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Insuffisance rénale aiguë en réanimation
Actualités en Réanimation Novembre 2016
Dr. Laurent Bitker
Service de réanimation médicale Pavillon N – Pr. Laurent Argaud
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
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Le rein
• Homéostasie de l’organisme • Eau (AQP, ADH) • Equilibre acido-basique (HCO3-) • Electrolytes (K+, BPC) • Toxines urémiques (urée, ß2microglobuline,…)
AER 2016 AKI 2
Introduc)on
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Anatomie du néphron
AER 2016 AKI 3
CORTICALE
MEDULLAIRE
Introduc)on
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Une définition…
• Incapacité du rein à maintenir l’homéostasie corporelle
• Apparition rapide
Acute Kidney Injury (AKI)
AER 2016 AKI 4
Introduc)on
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…des conséquences
AER 2016 AKI 5
Introduc)on
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La classification RIFLE
AER 2016 AKI 6
Bellomo 2004 Crit Care
Introduc)on
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La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 7
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
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La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 8
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
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La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 9
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
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Epidémiologie
• A l’hôpital • Environ 2 à 4 AKI pour 1000 habitants • 5-10% de la population hospitalisée
• En réanimation • 30 à 50%
• Selon les définitions • Selon les pays • Selon les pathologies (sepsis >> neurochirurgie)
AER 2016 AKI 10
Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN
Singbartl 2012 Kidney Int
Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM
Linder 2014 AJRCCM
Epidémiologie
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Facteurs de risque • Age
• Comorbidités • Insuffisance rénale chronique (x 3) • HTA (x 1.7) • Diabète (x 1.7) • Insuffisance cardiaque, athérome (x 1.6)
• Motif d’admission • Urgence • Trauma, sepsis
AER 2016 AKI 11
Nash 2002 AJKD Cerda 2008
CJASN Hoste 2015 ICM
Epidémiologie
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AKI et mortalité
• The kidney attack
• Mortalité (30 à 60%) • OR ≥ 2.5 en hospitalisation conventionnelle • OR ≥ 2 en réanimation
• Augmente avec le stade de l’AKI • Maximum si dialysé aigü
AER 2016 AKI 12
Kellum 2002 CCM Murugan 2012 Kidney Int
Uchino 2005 JAMA Ali 2008 JASN
Hoste 2015 ICM
Epidémiologie
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AKI et mortalité
AER 2016 AKI 13
Bagshaw 2006 AJKD
Epidémiologie
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AKI et morbidité
AER 2016 AKI 14
Hoste 2015 ICM Metnitz 2002 CCM
Epidémiologie
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AKI et morbidité • Cardio-vasculaire/pulmonaire
• Myocardiopathie, hyperperméabilité capillaire pulmonaire
• Troubles hydro-électrolytique, équilibre acide-base • Déséquilibre glycémique, oligo-éléments
• Risque hémorragique, thrombopathie urémique
• Infection, inflammation/immunité
• Thérapeutiques, taux sériques
AER 2016 AKI 15
Singbartl 2012 Kidney Int Basile 2012 Compr Physiol
Klein 2008 Kidney Int Hassoun 2007 Am J Physiol Renal
Physiol
Epidémiologie
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Récupération rénale
AER 2016 AKI 16
Cerda 2008 CJASN
Epidémiologie
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Récupération rénale
• Risque de dialyse x 10 après AKI
• Conséquences : • Réhabilitation post-réanimation • Qualité de vie • Coûts de santé
• Suivi à long terme
AER 2016 AKI 17
Epidémiologie
Uchino 2005 JAMA Manns 2003 CCM Korkeila 2000 ICM
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Evaluer la fonction rénale
• Biomarqueur • Elévation en temps réel
• Production constante
• Filtré à 100% • Non réabsorbé • Non sécrété
• Peu onéreux
AER 2016 AKI 18
Biomarqueurs
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Estimer la fonction rénale • Diurèse (ml/kg/h)
• Créatinine plasmatique • Urée plasmatique
• Clairance de la créatinine
• Débit de filtration glomérulaire estimé • Cockroft, MDRD, CKD-EPI
• Débit de filtration glomérulaire réel • Inuline, isotopes (51Cr-EDTA), iohexol
AER 2016 AKI 19
Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care
Kirwan 2013 Crit Care Res Pract
Biomarqueurs
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La créatinine
• Production • Masse maigre
• Elimination • Filtration glomérulaire (95%) • Réabsorption tubulaire (~0%) • Sécrétion tubulaire (<5%)
AER 2016 AKI 20
Biomarqueurs
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Créatinine = 100 µmol/L
AER 2016 AKI 21
Biomarqueurs
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Créatinine = 100 µmol/L
AER 2016 AKI 22
Biomarqueurs
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Autres limites
AER 2016 AKI 23
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
10
8
120
65
Biomarqueurs
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Autres limites
AER 2016 AKI 24
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
+88 µmol/L/jour
10
8
120
65
Biomarqueurs
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Nouveaux biomarqueurs • Cystatine C • NGAL • KIM1 • HGF
• Détection précoce • Stratification du risque • Prédiction de la récupération
• Mesurés dans les urines…
AER 2016 AKI 25
Hirsh 2007 Pediatr Nephrol Mishra 2006 Pediatr
Nephrol
Biomarqueurs
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Etiologies de l’AKI
• Pré-rénale : fonctionnelle (20%) • Hypovolémie réelle ou relative
• Rénale : organique (70%) • Glomérulopathie • Atteinte microvasculaire • Atteinte tubulo-interstitielle
• Post-rénale : obstructive (10%)
AER 2016 AKI 26
E)ologies
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Causes pré-rénales = hypovolémie • Vraie • Déshydratation • Hémorragie
• Relative • Choc septique • Choc vasoplégique • Cirrhose décompensée • Insuffisance cardiaque gauche ou droite
• Médicaments : IEC/ARA2, AINS
AER 2016 AKI 27
Qs = 1200 ml/min 30% du DC
E)ologies
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Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 28
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
E)ologies
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Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 29
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
PTU < 1 G/j AlbU < 50%
HTA+++ HU+
E)ologies
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Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 30
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
PTU < 1 G/j AlbU < 50%
HU+
PTU > 1 G/j AlbU > 50%
HU+
E)ologies
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Causes post-rénales
• Niveau urétéral • Lithiases • Tumeurs (intrinsèque ou extrinsèque) • Malformations • Granulomatoses, FRP
• Niveau vésical • Tumeurs, caillots • Malformations, neuropathie
• Niveau sous vésical • HBP, valve
AER 2016 AKI 31
! Rein unique !
E)ologies
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AER 2016 AKI 32
E)ologies
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Néphrotoxicité
AER 2016 AKI 33
E)ologies
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Causes en réanimation • Intriquées
• ≥ 2 causes chez le patient de réanimation
• Choc septique • Pyélonéphrite obstructive • HTA sous IEC • Diarrhées
AER 2016 AKI 34
E)ologies
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Gestion diagnostique • Anamnèse, antécédents, ex. clinique, traitements • Signes extra-rénaux : hémoptysie, livedo,
éruptions,anémie, thrombopénie
• Echographie rénale, vésicale et de l’arbre urinaire • Ou TDM AP (sans injection)
• Ionogramme sanguin avec Ca2+ et P4+
• Bandelette urinaire++++ • Ionogramme urinaire + urée et créatinine
• Sur 24h ou sur échantillon • +/- CUQ, CUF et protéinurie (!ECBU)
AER 2016 AKI 35
Management
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Gestion thérapeutique (1)
• Prévention : iode, hémodynamique (PAM)
• Eviction des néphrotoxiques
• Thérapeutiques néphroprotectrices : BNA, anti-oxydants, NAC
• Adaptation des posologies médicamenteuses
AER 2016 AKI 36
Management
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Gestion thérapeutique (2) • Correction des troubles ioniques
• K+ : insuline-glucose, diurétiques hypoK, EER • pH : bicarbonates, EER • Ca2+ : hydratation, EER
• Correction de l’urémie • Hydratation • EER
• Contrôle volémique • Quid du patient oligurique? • EER
• Traitement étiologique
AER 2016 AKI 37
Management
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Conclusion
• Fréquence élevée • Morbi-mortalité sous-estimée
• Limites des biomarqueurs
• Etiologies intriquées, bilan séquentiel
• Enjeu de la prévention et de la néphroprotection
AER 2016 AKI 38
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AER 2016 AKI 39
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Identifier une insuffisance rénale chronique • Antécédents, interrogatoire, DFG en ville
• Morphologie des reins
• Hypocalcémie, hyperphosphorémie
• Anémie normocytaire
AER 2016 AKI 40
Matériels & Méthodes
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Biomarqueurs imparfaits
• Diurèse et RAU
• Créatinine et masse musculaire
• Clairance de la créatinine
• DFG et évolution aiguë
AER 2016 AKI 41
REF
Matériels & Méthodes
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Récupération rénale
AER 2016 AKI 42
Matériels & Méthodes
AK
I Outcom
e Severity Off RRT in ICU
AK
I Episode On RRT at 30-90 days:
(RIFLE – L)
eGFR < 60 ml/min (CKD 3-5) at 3 months: (AKD to CKD)
CKD 5 at 3 months: (RIFLE-E)
Figure 1 Time periods for renal recovery based on various study endpoints in the published literature. AKD, acute kidney disease [13];AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RIFLE-E, end-stage of of Risk, Injury, Failure, Loss,End-stage kidney disease criteria [1]; RIFLE-R, loss stage of Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease criteria; RRT, renalreplacement therapy.
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Etiologies de l’AKI
• Pré-rénal : fonctionnelle • Rapport NaU/KU • FeNA, FeU
• Rénal : organique • Protéinurie/albuminurie • Leucocyturie/hématurie • Hypothèses étiologiques
• Post-rénale : obstructive
AER 2016 AKI 43
Matériels & Méthodes
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Estimer la fonction rénale • Diurèse
• En ml/kg/h
• Créatinine plasmatique • en µmol/L
• Clairance de la créatinine
• Débit de filtration glomérulaire estimé • Cockroft, MDRD, CKD-EPI
• Débit de filtration glomérulaire réel • Inuline, isotopes (51Cr-EDTA), iohexol
AER 2016 AKI 44
Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care
Kirwan 2013 Crit Care Res Pract
Biomarqueurs
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Autres limites
AER 2016 AKI 45
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
10
8
120
65
Biomarqueurs