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INSUFFISANCE CARDIAQUE
I/ Définition
Etat pathologique au cours duquel le coeur est dans l'incapacité d'assurer
un apport sanguin approprié aux besoins de l'organisme.
Insuffisance cardiaque gauche : – inaptitude du coeur à gauche à assurer un débit circulatoire suffisant aux
besoins périphériques : congestion pulmonaire (stase de sang au niveau
des poumons)
Insuffisance cardiaque droite : – inaptitude du coeur droit à assurer l'évacuation du sang veineux provenant
de tout l'organisme vers la circulation pulmonaire : congestion veineuse
II/ Epidémiologie
✔ Fréquente : 500 000 à 1 000 000 de malades en France
✔ Grave : mortalité de 50% à 5 ans
✔ Important problème de santé publique : la prévalence de l'insuffisance cardiaque
croit avec le vieillissement de la population
III/ Physiopathologie
débit cardiaque = FC * VES1 (5 à 6 l/ mn au repos)
le VES dépend de 3 facteurs :
– pré- charge
– post- charge
– contractilité myocardique
1 VES = Volume d'Ejection Systolique
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les mécanismes responsable de l'insuffisance cardiaque :
– augmentation de la pré- charge
– augmentation de la post- charge
– diminution de la contractilité myocardique
les mécanismes d'adaptation :
– tachycardie sinusale (stimulation du SN Sympathique)
– rétention hydro sodée (action du Système Rénine- Angiotensine-
Aldostérone)
– dilatation du VG ou du VD– hypertrophie des parois du VG ou du VD
IV/ Début de l'insuffisance cardiaque
Lorsque ces mécanismes compensateurs sont dépassés, la diminution du
débit cardiaque entraîne :
une augmentation de la pression télédiastolique du VG
vaso- constriction artériolaire et veineuse
stase veineuse en amont du VD
V/ Clinique1. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque gauche
La dyspnée+++ :
– Classification de la NYHA :
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OAP
pâleur cutané, marbrures, oligurie
turgescence jugulaire, hépatomégalie, oedèmes des membres inférieurs
✔ Stade 1 = dyspnée pour des efforts importants
✔ Stade 2 = dyspnée anormale, qui apparaît pour des efforts dits « ordinaires »
✔ Stade 3 = dyspnée qui apparaît pour des efforts mineurs / limitation importante
de l'activité physique
✔ Stade 4 = dyspnée de repos / toute activité impossible
– Habituellement :
➢ l'évolution du stade 2 vers le stade 4 se fait très lentement
– Définitions :
~ orthopnée = dyspnée de décubitus
~ dyspnée paroxystique = dyspnée évoluant très rapidement, en quelques
dizaines de minutes (voire en quelques minutes)
Les autres symptômes respiratoires :
– toux en quinte nocturne (décubitus) :✗ traduit un oedème péri- bronchique
✗ oblige le malade à s'asseoir (équivalent d'orthopnée)
– grésillement laryngé (en inspiration) :• prémisse d'un OAP
– hémoptysie :
➔ expectorations mousseuses, roses saumonées
➔ contexte de dyspnée paroxystique (OAP)
Les signes généraux (hypodébit / stade avancé) :
– asthénie
– amaigrissement
– anorexie
– fatigabilité à l'effort
– troubles des fonctions supérieures : confusion, altération de la mémoire,
insomnie, anxiété
2. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque droite
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Une hépatalgie d'effort :
– sensation de gêne de l'hypocondre droit ou de l'épigastre à l'effort
– qui disparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'effort
– à un stade très avancé de l'insuffisance cardiaque droite, ces douleurs
peuvent- être permanentes
Des oedèmes des membres inférieurs :
– traduisent la rétention hydro- sodée
– siégeant au niveau des parties déclives (membres inférieurs) mais aussi
au niveau des lombes / fesses/ cuisses chez les sujets alités
– caractéristiques = ils sont blancs, mous, indolores, symétriques, bi-
latéraux, prennent le godet
3. Signes physiquesLes signes cardiaques :
– très grande variabilité+++
– tachycardie fréquente
– TA normale ou basse
– à l'auscultation = bruit de galop (rythme à 3 temps)2 / souffle d'insuffisance
mitrale fonctionnel / souffle lié à une cardiopathie valvulaire causale
Les signes pulmonaires : – variabilité qui dépend de la stabilisation de l'insuffisance cardiaque
– râles crépitant (traduisent la présence d'eau au niveau des alvéoles
pulmonaires / OAP)
– épanchement pleural (le murmure vésiculaire est diminué à l'auscultation,
matité à la percussion) : se retrouve en cas d'insuffisance cardiaque
sévère
Les signes extra cardio- pulmonaire (périphérique) :– insuffisance cardiaque droite =
✔ turgescence jugulaire (témoigne de l'augmentation de la Pression Veineuse
Centrale)
✔ hépatomégalie (consistance normale, lisse, régulière, douleurs++ à la palpation)
✔ oedèmes des membres inférieurs
2 Normalement on entend 2 temps (boum, tah), là on en entend 3 (boum, tah, tah)
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✔ ascite
– insuffisance cardiaque gauche = signes d'hypodébit
➢ vasoconstriction cutanée (pâleur et froideur)
➢ diminution de la TA, avec pincement de la différentielle
VI/ Etiologies1. De l'insuffisance cardiaque gauche
cardiopathie ischémique (40% des causes) :
– à l'occasion d'une crise d'angor (rare)
– insuffisance ventriculaire aigue de l'IDM aigu
– insuffisance ventriculaire gauche chronique à distance d'un IDM
cardiomyopathie dilatée primitive (30% des causes) :
– cause génétique, familial
– coeur « mou » qui se contracte pas bien
cardiopathie valvulaire (10% des causes) :
✗ insuffisance ventriculaire gauche
– rétrécissement aortique
– insuffisance aortique
– insuffisance mitrale
✗ insuffisance cardiaque gauche sans insuffisance ventriculaire gauche
– rétrécissement mitral
✗ dysfonctionnement prothétique (thrombose, ...)
cardiopathie hypertrophique (10% des causes) :
– post- hypertensive (l'HTA est la cause de l'hypertrophie)
cardiopathie hypertrophique obstructive ou non (5% des causes) :
– familial
autres causes plus rares (5% des causes)
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2. De l'insuffisance cardiaque droitecauses cardiaques :
➔ insuffisance ventriculaire gauche+++
➔ rétrécissement mitral
➔ péricardite constrictive (signes d'insuffisance ventriculaire droit + signes
d'insuffisance ventriculaire gauche)
➔ valvulopathie du coeur gauche
causes pulmonaires :
– pathologie qui aboutit à une HTA pulmonaire
✗ insuffisance respiratoire chronique obstructive (bronchite chronique, asthme, ...)
✗ insuffisance respiratoire chronique restrictive (cyphoscoliose, obésité morbide,
fibrose pulmonaire, ...)
✗ embolie pulmonaire
✗ HTA pulmonaire primitive
VII/ Examens complémentaires
A/ La radiographie pulmonairecardiomégalie
signes de congestion pulmonaire :
– dilatation des veines lobaires supérieures
– oedème interstitiel
– oedème alvéolaire (image floconneuse / eau dans les alvéoles
pulmonaires)
Ce qui se verra dépendra de l'atteinte du patient et du stade de l'insuffisance
cardiaque.
B/ L'ECG
pas de signe spécifique d'insuffisance cardiaque
mais éléments évocateurs :
– tachycardie sinusale
– signes témoignant d'une cardiopathie sous- jacente
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C/ L'échocardiographie
Examen fondamental+++, systématique :
– permet la visualisation de toutes les structures cardiaques (sauf les artères
coronaires) et analyse la contractilité et la relaxation des ventricules
✔ diagnostique étiologique+++
– on mesure la Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche (= FEVG)
➢ FEVG = (Volume Télédiastolique – Volume Télésystolique) / Volume
Télédiastolique ; chiffre normal = 60%
– mesure du débit cardiaque
✗ index cardiaque normal = 3 litres / m / m2
– mesure de la pression artérielle pulmonaire en cas d'insuffisance
tricuspide
➔ PA pulmonaire systolique < 35 mmHg = HTA pulmonaire mod r eé é
➔ PA pulmonaire systolique > 35 et < 45 mmHg = HTA pulmonairemoyenne
➔ PA pulmonaire systolique > 45 mmHg = HTA pulmonaire s v reé è
D/ Le cathétérisme cardiaque objectif essentiel =
– rechercher une atteinte coronarienne ou
– surveiller l'évolution d'une coronaropathie
mesure dynamique des pressions pulmonaires
E/ L'épreuve d'effort
évaluation fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque
mesure de la VO 2 max = meilleur indice pronostic de l'insuffisance cardiaque
– V02 max chez un adulte normal = 30- 50 ml/kg/mn
– V02 max entre 20 et 30 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque moyenne
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– V02 max entre 15 et 20 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque sévère
– V02 max < 15 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque grave avec imminence du
recours à une transplantation cardiaque
Mais attention : il y a des différences selon l'âge et le sexe de la personne.
VIII/ Evolution, complications1. Evolution
Poussées d'insuffisance cardiaque aigue sur un fond d'insuffisance cardiaque
chronique, jusqu'à l'insuffisance cardiaque terminale
2. Complications
accidents thrombo- emboliques pulmonaires
accidents thrombo- emboliques systémique
globalisation de l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque droite +
insuffisance cardiaque gauche)
IX/ Ttt de l'insuffisance cardiaque
a) D marches administrativesé
✔ affection générant une prise en charge à 100% (liste des 30 maladies)
✔ mise en invalidité
b) Les diff rentes phases du ttté
1. Ttt étiologiqueen cas d'insuffisance cardiaque gauche :
– lorsqu'il est possible = pontage aorto- coronaire
– remplacement valvulaire
dans le cadre de l'insuffisance cardiaque droite :
– le ttt étiologique est fondamental
– stabilisation de la maladie pleuro- pulmonaire causale
2. Ttt préventif des poussées d'insuffisance cardiaque aigue
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éducation du malade = règles hygiéno- diététique :
– restriction sodée = 5g de sel /j
– boisson = eau non gazeuse, sauf Perrier
– activité physique quotidienne, mais sans atteindre le seuil de la dyspnée
restriction hydrique :
– 500 à 750 ml d'eau / j = rarement nécessaire
vaccination anti- grippale
ttt de toute infection
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3. Ttt de fond = contrôle de l'état d'insuffisance cardiaqueBut = optimiser les conditions de travail du coeur :
– en diminuant sa charge de travail
– en améliorant sa contractilité
Les médicaments : ➢ les vasodilatateurs =
– diminution de la pré- charge et/ou de la post- charge
– IEC : Lopril
– ARA II : Cozaar
– Dérivés nitrés : Risordan
➢ les digitaliques =– Digoxine
– effet inotrope +
– effet chronotrope – au repos
➢ les bêta bloquants =
– Cardensiel+++, Kredex
– diminution de l'activité sympathique
– effet vaso- dilatateur, augmentation de la FEVG
– indications = ttt de l'insuffisance cardiaque stable de stade 2 et 3 (surtout pas en
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IV).
➢ les médicaments inotropes =– amines sympathomimétiques
– Dopamine, Dobutrex
– inhibiteurs des phosphosdiésterases (Corotrope) : ttt hospitalier
Moyens de surveillance :➔ clinique =
– insuffisance cardiaque gauche : auscultation pulmonaire
– insuffisance cardiaque droite : pesée (oedèmes)
– dans tous les cas : diurèse et TA
– Attention : toujours se méfier de ne pas dépasser l'objectif : déplétition hydro-
sodée trop importante = risque d'insuffisance rénale
➔ biologie = – fonction rénale
– kaliémie
– natrémie
– BNP : Brain Natriuritic Peptide = protéine natriurétique qui indique l'état
congestif / agit au niveau du rein pour faire uriner / on la retrouve quand le coeur
est dépassé
4. Ttt non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque avancéestimulation cardiaque multistes : technique très importante
assistance circulatoire mécanique :
– contre- pulsions par ballonnet intra- aortique
– coeur artificiel
transplantation cardiaque :
– ttt anti- rejet lourd
– peut rester 10 ans en place, après il est nécessaire de le changer
– peu de donneur
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