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INSUFFISANCE
CARDIAQUE
DU SUJET ÂGÉ
Capacité de Gériatrie
22/05/2015
Dr Olivier TOULZA
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Pourquoi cette augmentation ?
• Meilleure prise en charge des pathologies coronariennes
au long cours
• Survie de malades post SCA
• avec séquelles fonctionnelles à long terme
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Physio-pathologie
Le vieillissement cardiaque :
• Défaut de compliance – relaxation VG
• Baisse du remplissage actif
• Importance du remplissage passif
• Et donc rôle +++ de la systole auriculaire
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Signes cliniques
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes
au repos ou à l’effort et/ou de signes cliniques de congestion
Insuffisance cardiaque si :
présence de 2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs
McKee PA. N Engl J Med 1971;285:1441-1446
Critères majeurs
Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Turgescence jugulaire Râles crépitants pulmonaires Rapport cardiothoracique > 50 % Œdème pulmonaire à la radiographie thoracique
Critères mineurs
Œdème périphérique Toux nocturne Dyspnée à l’effort Hépatomégalie Épanchement pleural Tachycardie > 120 bat/min Perte de poids > 4.5 kg/5j sous traitement
Critères de Framingham
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Physio-pathologie
• Deux entités différentes :
• Ins cardiaque systolique classique
• Ins cardiaque à fonction systolique préservée
• Connaissance plus récente
• Plus spécifique du sujet âgé (65% des IC après 80 ans)
• Profil différent
• Traitement moins codifié
• Echocardiographie = examen clef !
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ECHOCARDIOGRAPHIE
• Examen le plus sensible et le plus spécifique
• Affirme le diagnostic
• Précise le type d’IC
• Retrouve l‘étiologie
• Doit être fait systématiquement
• Et répété si valvulopathie
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« systolique »
« diastolique »
Echographie
FE < 45%
FE > 50 %
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Comparaison IC à Fraction d’éjection préservée
vs IC Systolique
IC FEP IC Systolique
Terrain Age > 75 ans, sexe F
ATCD HTA, diabète
Age variable
ATCD Infarctus
Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive
Signes physiques
Facteur déclenchant
Galop télédiastolique
S.S. éjectionnel,
HTA
ICD rare
Poussée HTA
FA paroxystique
Galop protodiastolique
IM fonctionnelle
Hypotension
ICD fréquente
Non spécifiques
ECG HAG
HVG
IDM, BBG
Microvoltage
Radiographie RCT < 50 % RCT > 5O %
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BNP pour quoi faire ?
• Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée
• Surveiller l’évolution d’une IC en phase aigue (pronostic)
• Dépister une IC méconnue devant une asthénie
• Confirmer le diagnostic d’ ICFEP
• BNP ou NT-proBNP
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NT-proBNP : <300 ; 300-1800 ; >1800
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Etiologies de l’Insuffisance cardiaque systolique du sujet âgé
• I coronaire (total) 87% 80%
• HTA (total) 64% 77%
• I coronaire + HTA 53% 61%
• I coronaire isolée 26% 15%
• I coro + autre cardiopathie 8% 4%
• Valvulopathies 7% 8%
• CMNO idiopathique 8% 6%
• Inconnue 8% 8%
10 535 patients Hommes Femmes
Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421
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insuffisance cardiaque : étiologie , un modèle de pathologie en cascade
vieillissement d'organe
pathologie d'organe pathologie intercurrente
cp ischémique
cp hypertensive
valvulopathie
défaut d'adaptabilité à l'effort
anémie
fièvre
ACFA
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Insuffisance cardiaque et FA
• 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques
• Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA
Perte de la systole atriale :
- 15 à 30% de débit
Fibrillation
Auriculaire
Insuffisance
Cardiaque
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Pronostic de l’Insuffisance cardiaque
Eur Heart Failure Survey II, Eur Heart J 2009
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Traitement
• Phase aigue
• Au long cours
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Traitement de l’insuffisance cardiaque
• En phase aigue
• Oxygénothérapie,
• diurétiques
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• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique
?
• Patient sous diurétiques au préalable,
• Insuffisance rénale connue,
• Sévérité du tableau,
• Niveau tensionnel,
• Plateau technique et surveillance.
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Traitement de l’insuffisance cardiaque
• En phase aigue
• Oxygénothérapie,
• Diurétiques (Furosémide IV),
• Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE),
• Morphine 1 à 2 mg,
• … VNI
• Toujours rechercher une cause déclenchante
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• Prise en charge non médicamenteuse
• Sodium :
• pas de régime sans sel strict (<5g/j) (en dehors des épisodes de
décompensation)
• Éviter les aliments riches en sel
• Attention à la dénutrition (éducation thérapeutique, diététicienne)
• Boissons :
• Pas de restriction (1,5 l / j) (en dehors de toute hypoNa)
• Éviter boissons gazeuses, eaux minérales sodées
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• Au long cours
• IEC/ARA 2,
• Béta Bloquant,
• Anti aldostérone,
• Digoxine,
• Ivabradine
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Les IEC (et les ARA2)
• Chez tous les insuffisant cardiaques ! • Améliorent la fonction VG,
• Améliorent les symptômes,
• Diminuent les hospitalisations,
• Allongent la survie,
• Contre indications : • Sténose bilatérale des artères rénales,
• Insuffisance rénale sévère ; K > 5
• Surveillance biologique (fonction rénale) initiale puis tous les 6 mois ( créat quasi obligatoire, à tolérer jusqu’à 30%)
• Titration par palier de 3 à 4 semaines
Reco I-A
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Les BétaBloquants
• Dès le stade II (ou le post SCA),
• 4 molécules : • Bisoprolol (CARDENSIEL)
• Nébivolol (TEMERIT)
• Carvédilol (KREDEX)
• Métoprolol (SELOKEN)
• Mécanismes d’action : • S’opposent à l’hyperadrénergie
• Réduction de la consommation myocardique en oxygène
• Prévention des complications rythmiques
• Diminution des résistances périphériques
Étude SENIOR
Reco I-A
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• Contre-indications : • Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif)
• BAV 2 ou 3
• Bradycardie inférieure à 50-60/min
• Systolique<80 mmhg
• Instauration • Précoce,
• À faible posologie,
• Progressive (palier de 2 à 4 semaines)
• Diminution posologie en phase aiguë
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Les anti aldostérones
• Stade II III et IV
• Avec doses optimales IEC et BB
• Etude RALES (1999)
• Contre-indications
• Kaliémie > 5
• Insuffisance rénale
• 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem
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La Digoxine
• Soit en cas d’insuffisance cardiaque avec FA
• Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres
traitements (ou faute de mieux)
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Dig Study : Digoxine in Heart Failure
Dig Trial Eur Heart J 2006
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Les diurétiques
• Si signes de surcharge (poids)
• Adaptation de la posologie en fonction des signes
• Diurétique de l’anse
• Effets indésirables • Déshydratation
• Insuffisance rénale (hypovolémie)
• Hyponatrémie, hypokaliémie
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Ivabradine PROCORALAN
• Bradycardisant pur (inhibiteur canaux If)
• Indications :
- Traitement symptomatique de l'angor stable chronique
chez l'adulte coronarien en rythme sinusal
- dans l’insuffisance cardiaque :
patient symptomatique malgré ttt optimal (IEC/BB)
et avec FC > 70
• Étude SHIFT
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La resynchronisation
• Asynchronisme inter/intra ventriculaire
• PM multisite
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La resynchronisation chez le sujet âgé
• Asynchronisme inter/intra ventriculaire
• Amélioration qualité de vie et espérance de vie
• Indications : • Traitement médical optimal
• FEVG < 30%
• QRS larges (>120ms), rythme sinusal
• CRT-P (=pace) ou
CRT-D (=défibrillateur) ?
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Et pour l’ICFEP ?
• Pour l’ IC FEP (diastolique) :
• Traitement étiologique (HTA et FA),
• Pronostic qui reste mauvais
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Une forme particulière d’IC :
le Rétrécissement aortique
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donc
• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch
vers les traitements de l’ICC,
• Surveillance clinique,
• Attention iatrogénie, observance,
• Surveillance BES, créatininémie,
• Éviter diurétiques au long cours
• Toujours remettre en question l’aspect optimal du
traitement (inertie thérapeutique)