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Instrumentation et

Stérilisation

SIMONIN Claire Hôpital Saint Joseph

LO PRESTI Coralie Centre Hospitalier Martigues

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Partie I : Instrumentation

Les « grandes familles » d’instruments

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Un peu d’histoire

• Découverte des scalpels

(10 000 ans avant J.C)

• Hippocrate : création de la Médecine

(5ème siècle avant J.C)

• Chirurgie : discipline distincte au 18ème siècle

• 20ème siècle : invention de l’acier inoxydable

naissance des instruments à « invasion minimale »

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1. Fabrication des instruments

• Frappe à froid

• Usinage

• Assemblage

• Polissage

• Traitement thermique

• Finition de surface :

électrolytique, microbillage

• Passivation

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Zoom sur le polissage

5

Le Polissage :

Le polissage donne une

surface lisse qui rend

l’instrument résistant à la

corrosion.

Le fini peut être brillant ou

mat ; ce dernier réduit les

reflets lors des chirurgies.

Zoom sur l’électro-polissage

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2. Composition des instruments

2.1. L’acier inoxydable

1. L’acier inoxydable :• Composition

o Alliage fer Chrome

o + Nickel, cuivre, silicium…pour la résistance à la corrosion

• Très résistant aux tâches et à la corrosion

• Plusieurs sortes d’inox : flexible, dur, malléable

• Moins l’inox contient de carbone, plus il est résistant

(minimum12 % de carbone)

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2 groupes d’aciers inox

• Acier inoxydable austénitique :

o 25 % chrome, 25 % de Ni

o Moins dur que le martensitiqueo Utilisé :

• À fonction statique

• écarteurs, valves, spéculum

• Acier inoxydable martensitique :

o Contient plus de carbone

o + titane

o Plus dur, résiste à l’abrasiono Utilisé :

• Instruments coupants tranchants

• ancillaires d’orthopédie

• burins

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2.2. Carbure de tungstène

• Matériaux plus dur que l’acier

• porte-aiguilles, ciseaux, coupe-broches et pinces à plier ou à resserrer les fils ou PAD (pince à disséquer)

• Instruments de « prestige »

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2.3. Titanium

• Matériau biocompatible

• 2 fois plus léger que l’acier

• Réduit la fatigue de la main du chirurgien

• Utilisé

o les implants

o Vis

o Plaques

o microchirurgie

• Anodisation (couche d’oxyde)

• Anticorrosif, antimagnétique10


2.4. Chrome

• Ressemble à l’inox

• N’adhère pas à l’aimant

• Ne jamais stériliser

ensemble Inox et Chrome

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2.5. Aluminium

• 3 fois plus léger que l’acier

• Excellent conducteur thermique

• 7 familles d’alliages

• Anodisation de surface

• Stable à entre pH3 et pH9

• Ne jamais utiliser la soude NaOH

• Conteneurs, certains ancillaires…

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3. Les instruments chirurgicaux1. Les normes

Les instruments chirurgicaux répondent à des normes précises

Normes :NFS 90-450 : Instruments chirurgicaux - Pinces hémostatiques –

acier inoxydables – composition chimique et dureté

NFS 90-451: Instruments tranchants- acier inoxydables –

composition chimique et dureté

NFS 90-460 : Instruments chirurgicaux - Pinces hémostatiques

NFS 90-461 : Instruments chirurgicaux – pinces, passe-fils

et porte aiguilles

NFS 90-462 : Instruments chirurgicaux – couteaux, pinces à disséquer,

bistouris réutilisables, sondes

NFS 90-463 : Instruments chirurgicaux - ciseaux13

Quelque soit le type de chirurgie,

il y a une instrumentation de base pour :

- Inciser

- Ecarter

- Couper

- Faire l’hémostase

- Disséquer

- Clamper

- Suturer

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3. Les instruments chirurgicaux

1. Les manches de bistouris

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2. Les ciseaux

• Coupe les tissus, sutures, bandages

• Droits, courbés ou angulés

• Jeu de charnières lors ouverture

meilleure coupe

• A aiguiser régulièrement

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3. Les écarteurs

• Ecarter, exposer : tissus, muscles, os , lors de l’intervention

• Les écarteurs manuels sont retenus, les auto-statiques demeurent en

place par eux-mêmes.

• Différentes tailles : - petits pour retenir la peau,

- les plus gros pour retenir les muscles et organes

profonds

• On change fréquemment la position des écarteurs pour réduire les

traumatismes.

• Logique opératoire : Ouverture… exposition… exploration… dissection..

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Ecarteurs auto statiques

24

• Droites, recourbés ou angulées

• Saisir

• Disséquer les tissus, muscles, os

• Tenir

• Occlure un vaisseau

• Pinces emporte-pièces

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4. Les pinces


4. Les pinces

• Les pinces hémostatiques

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4. Les pinces

• Rongeurs

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• Exemple :

Maintenir en place

un plaque sur un os

avant sa fixation

définitive

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4. Les pinces• Pinces à disséquer

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PAD de Quenu(Griffes)

PAD de Debakey(Mors spécifique jamais de griffe)


5. Les portes aiguilles

• Servent à suturer

• Comme les pinces hémostatiques possèdent des mors plus épais et plus courts

• Plus l’aiguille est petite, plus le mors doit être petit

• Seuls les mors en tungstène soudés à l’argent sont remplaçables. Sont donc plus économique à long terme (reconnaissables par leurs anneaux dorés).

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Porte aiguilles pour suturer

PORTE AIGUILLES COURANTS :

Adapter le porte aiguille au diamètre de l’aiguille pour éviter la

dégradation du mors qui s’écarte. (le porte aiguille tourne !)

- Porte aiguilles Mayo Hegar

- Porte aiguille de micro chirurgie Castroviejo



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6. Les clamps

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Pinces à clamps :

Retenir les champs opératoires autour de l’incision

Clamps de Castaneda

Clamps de Debakey

Clamps de Satinsky


6. Les clamps

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7. Autres

Stylet ophtalmo

Très fin 1 à 2 mm (risque de perte et de casse +++)

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Stylets dilatateurs :

Servent à dilater (vaisseaux, conduits…)

Risque de mélange, sur les fins en ophtalmo risque de casse ou de perte.


7. Autres

37

TUBE

D’ASPIRATION

Aiguilles Trocarts


7. Autres

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Curettes / Rugines

Curette de Volkmann

Rugine de Farabeuf

Rugine de Joseph


7. Autres

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OSTEOTOMES

(Ciseaux burins)

Instruments tranchants faits pour couper inciser

(attention lors de la manipulation)


7. Autres

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4. Ancillaires

Définition

Elle regroupe l’instrumentation nécessaire à une chirurgie définie.

L’ancillaire se défini comme l’instrumentation spécifique indispensable à la pose de l’implant

correspondant.

Cet ancillaire est prêté par le laboratoire fournisseur

de l’implant.

(prêt pour un patient ou dépôt longue durée)

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Ancillaire pour prothèse de coude

4. Ancillaires

42

Partie II :

La stérilisation

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1. Définition

• Ensemble de méthodes et de moyens

• Elimination des micro-organismes

• Dispositifs médicaux parfaitement nettoyés

• Maintien de l’état stérile

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2. Les étapes

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Utilisation Bloc / Service

Pré - désinfection

Transport

Contrôle tri

Lavage - Désinfection

Contrôle

Conditionnement

Stérilisation

Contrôles

Transport

Stockage

Traitement des ATNC si nécessaire

3. Pré - désinfection

• Immédiatement après l’utilisation

• Matériel souillé

• Opération primordiale :

conditionne le résultat final du procédé de stérilisation

- Diminue la charge microbienne

- Protège le personnel

- Evite la contamination de l’environnement

- Facilite le nettoyage

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• Produits utilisés :

- Détergent – désinfectant

sans aldéhyde

• Matériels utilisés :

- Instruments en bon état

- Eau adoucie < 35°C

- Bacs gradués

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3. Pré-désinfection


• Le personnel

- blouse imperméable

- Masque

- Gants

- Lunettes de protection

- charlotte

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• La technique : immersion totale dans un bain

- Respect de la concentration

- Renouvellement toutes les 24 h ou quand visuellement souillé

- Ne pas mélanger plusieurs interventions

- Rinçage abondant à l’eau

- Traçabilité :

nature intervention

noms des instruments

heure de début et de fin de trempage

statut du patient

nom du ou des responsables49

4. Acheminement

• Conditions d’acheminement sans aucun risque

• Procédures établies

• Ramassage dans les services fait par :

- Équipe spécialisée

- Personnel de la stérilisation

- Gants

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4. Acheminement

Moyens utilisés :

• Chariots

• Sacs pour les déchets contaminés

• Conteneurs

• Gants

• Fiche traçabilité

• Au plus près de la pré désinfection

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5. Réception et Contrôle

• Pourquoi un contrôle ?

- Identifier les DM nécessitant un pré lavage manuel

ou à ultrason

- Contrôle adéquation fiche traçabilité et matériel reçu

- Assurer la traçabilité

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6. Lavage - Désinfection

• Préparation avant la stérilisation

• Obligatoire pour tout matériel devant être réutilisé.

• Toujours suivi d’un séchage avant le conditionnement

• Association mécanique + chimique + thermique

• Niveau de contamination minimum

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Nettoyage

Manuel Automatique

- Machine à laver par aspersion- Machine à laver à ultrasons- Machine à laver par immersion

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• Nettoyage manuel

- Matériel ne pouvant être lavé en machine

- Patients a risque ???

- Gants a manchettes longues

- Premier rinçage à l’eau froide (pistolet de lavage)

- Produit détergent

- Brosse douce

- Rinçage final avec eau adoucie

- Séchage

- limité

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• Lavage par aspersion

- Appelé aussi laveur - désinfecteur

- Principe du lave vaisselle

- Automatisé

- Aspersion d’eau – bras rotatifs

- Cuve en inox

- Chauffage par résistances électriques

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- Détergent, neutralisant, lubrifiant

- Eau adoucie pour lavage

- Eau osmosée pour le rinçage

- Suivi de la qualité physico chimique de l’eau

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Tenue :

- Tablier imperméable

- Lunette de protection

- Gants

- Masque, charlotte

Le non respect de la tenue est une non - conformité prise en compte en cas d’infection

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Phase de prélavage < 45°C

Phase de Lavage 50°C < > 70°C

Phase de Rinçage

Phase de Désinfectionthermique

65°C < > 95°C

Phase de Séchage < 110°C

Neutralisation


Action désinfectante obtenue pendant la phase de

rinçage par exposition à :

- 50 min à 80°C ou

- 16 min à 85°C ou

- 5 min à 90°C ou

- 1,6 min à 95 °C

- Obligatoire avant le conditionnement

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• Lavage par immersion

- Principe du lave linge

- Cuve en inox avec tambour rotatif

- Chauffage par résistances électriques

- Moteur assurant la rotation du tambour

- Alimentation en eau adoucie.

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• Machine à ultrasons

- Ce n’est pas un lavage

- Décolle protéines et particules

- Indispensable pour la micro chirurgie

- T°C < 45°C

- Renouvellement plusieurs fois dans la journée

- Dégazage

- rinçage

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7. Contrôle du lavage

• Contrôle du cycle

• Contrôle visuel

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8. Conditionnement

• Réalisé avant la stérilisation

• Assure le maintien de l’état stérile

• Intégrité du matériel

• Conditions aseptiques

• Accessoires des DM classes IIa

• Emballage primaire

• Emballage final

• Emballage secondaire

• Emballage de transport

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8. Conditionnement

• Différents types de conditionnements :

- Conditionnement réutilisable pour

stérilisation à la vapeur d’eau

- Conditionnement à usage unique pour

stérilisation à la vapeur d’eau

- Conditionnement pour stérilisation par

diffusion de péroxyde d’hydrogène et

phase plasma.

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8. Conditionnement

• Conditionnement réutilisable pour stérilisation à la vapeur d’eau :

- Niveau minimum de contamination

- Perméable a la vapeur

- Maintien état stérile

- Maintien caractéristiques produits

- Matériels : conteneurs

- durée de vie : 500 cycles

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8. Conditionnement• Contrôles

- Filtre

- Joint

- Fond et couvercle

+ tous les deux ans contrôle industriel

• Avantages

- Emballage de protection.

- Bien adapté à un ensemble d’instruments pour une intervention

- Gain de temps pour l’instrumentiste

• Inconvénients

- Limitation en poids pour une charge d’instruments (7 kg maximum)

- Investissement important (600 €)

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8. Conditionnement

• Conditionnement a usage unique pour stérilisation

à la vapeur d’eau

• Papier crêpé – papier crêpé renforcé

- Présenté en feuilles de dimensions normalisées.

- Doit toujours être utilisé en double épaisseur, assurant

le maintien de la stérilité

- Paquet fermé par du ruban adhésif (avec encre

jouant le rôle d’indicateur de passage)

- Pliage type enveloppe de courrier ou type pasteur

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8. Conditionnement

• Sacs, sachets et gaines

- Fermeture par soudure avec machine a

conditionnement automatique

- DM = 75 % de la surface

- Tests soudures tous les matins(seal check)

• Feuille en non tissé

- Frontière entre papier et tissu

- Pliage comme le papier crêpé

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8. Conditionnement

Règles d’étiquetage précises :

• Sur l’emballage primaire et secondaire

- Numéro de lot

- le mode de stérilisation

- Un témoin de passage

- les dimensions du sachet

- Péremption

- Mention « Vérifier l’intégrité de l’emballage ».

+ étiquette sur emballage secondaire pour dossier patient74

8. Conditionnement

• Conditionnement pour stérilisation par diffusion de

peroxyde d’hydrogène et phase plasma

- Sachet et gaine en plastique tyvek®

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9. Stérilisation à la vapeur d’eau

• Procédé de référence en milieu hospitalier

• Produits thermorésistants

• Association chaleur + eau : dénaturation protéique

• Température : pression < pression atmosphérique

• Autoclave

• 18 min 134°C

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9. Stérilisation à la vapeur d’eau

Hebdomadaire :• Test d’étanchéité

Quotidien :• Test de Bowie- Dick

Quotidiennement :

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Bowie dick

• « Stérilisé » et passage du rose au brun

• Confirme efficacité de la stérilisation

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Bowie Dick électronique

79

Bowie dick électronique

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A chaque cycle :

• Evacuation complète de l’air par des purges successives

• Témoins de passage ( stéri-point)

• Traçabilité = dossier de libération de charges

- Composition de la charge

- Date de stérilisation

- Numéro autoclave, cycle

- Diagramme stérilisation, bowie dick, témoins passage

- Signature opérateur

- Archivage 5 ans

- Contrôles règlementaires des autoclaves tous les

18 mois ou 500 cycles et tous les 10 ans

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10. Stérilisation par diffusion de

péroxyde d’hydrogène et phase plasma

• Procédé Sterrad®

• Matériel thermosensible : endoscope, plastiques

• Bactéricide, fongicide, sporicide, virucide

• Gaz état de plasma

• Capture électrons sur molécule, productions de

radicaux libres

• Formation eau et oxygène : non toxique

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peroxyde d’hydrogène et phase plasma

2 types de cycles

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Cycle 10075 min a 45°C

Cycle 50, 100S, 200Court ou long


péroxyde d’hydrogène et phase plasma

Avantages :

• Stérilisation basse température

• Utilisation extrêmement simple

• rapide

• Ne nécessite pas de désorption (absence de résidu toxique)

• Ne provoque pas d'endommagement des matériaux.

Inconvénients :

• Appareillage coûteux.

• Ne permet pas de traiter les objets comportant de la cellulose

: emballage en matière plastique ou non-tissé

• Ne permet pas de traiter des instruments métalliques de masse

importante dans des conteneurs

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11. Validation après stérilisation

• Intégrité sachet

• Soudures

• Indicateurs de passage

• Conteneurs conformes

• Gestion des non conformités par le pharmacien

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12. La distribution

• Enregistrement des DM délivrés

• Livrés dans emballage de transport

• Fiche d’attribution ??? Exemple ??

• Date de péremption : 5 ans

• Mais seul le pharmacien peut fixer les durées de stérilité

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13. Stockage

• Spécifique

• Abris de la lumière, humidité et contamination

• Ne pas mélanger les DM stériles et les DM non stériles

• Contrôles des dates de péremption

• Cadre de soins : responsable

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Cas particulier : Risque ATNC

• ESST : pathologies humaines et animales lentes

dégénératives du SNC

• Transmission par l’intermédiaire du matériel

Classement des patients selon le risque

• Catégorie n°1 : Patient sans caractéristique particulière

• Catégorie n°2 : Patient présentant des facteurs de

risque individuels de MCJ ou autre ESST

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• Ciculaire du 1er décembre 2011

• Procédure de traitement renforcée avec produits prionicides

• A Martigues : HAMO 100

- Utilisé en systématique dans le laveur désinfecteur

- Ne nécessite pas de neutralisant

- Utilisation possible lors du lavage manuel

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• Stérilisation avertie par le bloc

• Pré désinfection :

Bain HAMO 100 + mention statut

patient sur la fiche de traçabilité

• Double nettoyage manuel

HAMO 100

• Séquestration des DM jusqu’à

confirmation du diagnostic

• Si ATNC + : destruction

• Si ATNC - : autoclave puis

remis en circulation

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Merci pour votre attention

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