instrumen_smk
TRANSCRIPT
INSTRUMENINSTRUMENEVALUASI DIRIEVALUASI DIRI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI SEKOLAH NASIONAL
PROGRAM KEAHLIANPROGRAM KEAHLIANSEKOLAH MENENGAH KEJURUANSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
200 4
Evaluasi diri Tata Usaha Program Keahlian Menengah Pertama_ Badan Akreditasi Program Keahlian
1
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak Program Keahlian atas
tanggung jawab Ketua sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan
Program Keahlian dan data base untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1)
kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen program Keahlian; (3)
organisasi kelembagaan program Keahlian; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan;
(6) pembiayaan; (7) peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan
budaya program Keahlian.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang
diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.
Badan Akreditasi Sekolah Nasional.
PERNYATAAN KETUA PROGRAM KEAHLIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________________________________
Program Keahlian : ___________________________________________
Nama SMK : ___________________________________________
Alamat SMK : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Ketua Program Keahlian,
(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 0
MateraiRp.6000,-
DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :
4. Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan
:
8. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2
9. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2
10. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menumpang atau menyewa, berapa lama?
___________ tahun
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1
11. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menumpang atau menyewa, berapa lama?
___________ tahun
12. Nomor Sertifikat tanah
13. Visi Sekolah (jika ada)
14. Misi Sekolah (jika ada)
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2
DATA PROGRAM KEAHLIAN
1. Nama Program Keahlian :
2. Tahun Dibuka
3. Status Akreditasi / Tahun /
4. Visi Program Keahlian (jika ada)
5. Misi Program Keahlian (jika ada)
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1. Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum nasional. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
2. Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program dan/atau mata diklat selain kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
3. Program Keahlian memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4
4. Program Keahlian memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan, semesteran dan/atau block system.
Ya Tidak
5. Program Keahlian memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
6. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran sesuai dengan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.
Ya Tidak
7. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran.
Ya Tidak
8. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran, tuliskan mata diklat dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*
Mata Diklat Jenis Media, Alat Peraga dan/atau Alat Bantu Lain
a)
b)
c)
d)
e)
9. Program Keahlian memiliki bahan ajar (modul atau job sheet) yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
Ya Tidak
10. Guru menggunakan bahan ajar (modul atau job sheet) sebagai acuan dalam pembelajaran.
Ya Tidak
11. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran (penelitian tindakan).*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5
12. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di Dunia Usaha dan/atau Dunia Industri (DU/DI).
Ya Tidak
13. Jika Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di DI/DI, sebutkan nama DU/DI tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
14. Program Keahlian melaksanakan program remedial. Ya Tidak
15. Jika program Keahlian melaksanakan program remedial, tuliskan mata diklat dan materi yang diremedialkan!*
Mata Diklat Materi yang Diremedialkan
a)
b)
c)
d)
e)
16. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
17. Program Keahlian melaksanakan praktik Pendidikan Agama. Ya Tidak
18. Program Keahlian melaksanakan praktik sesuai dengan bidangnya.
Ya Tidak
19. Program Keahlian melaksanakan praktikum Komputer. Ya Tidak
20. Program Keahlian melaksanakan praktikum Bahasa Asing. Ya Tidak
21. Program Keahlian melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6
Jika ya, tuliskan kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
22. Program Keahlian melaksanakan praktik olah raga. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis praktik tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
23. Rata-rata kehadiran guru produktif adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
24. Rata-rata kehadiran guru normatif dan adaptif adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
25. Rata-rata kehadiran siswa adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
26. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.
Ya Tidak
27. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada Ketua Program Keahlian dan/atau Wakasek Kurikulum.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7
28. Program Keahlian melaksanakan uji kompetensi. Ya Tidak
29. Program Keahlian mempunyai kewenangan untuk melaksanakan uji kompetensi.*
Ya Tidak
30. Selain rapor, Program Keahlian menyampaikan hasil belajar dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua atau wali.*
Ya Tidak
31. Program Keahlian melakukan analisis kurikulum. Ya Tidak
32. Program keahlian melibatkan unsur SMK dan DU/DI yang relevan dalam melakukan analisis kurikulum.*
Ya Tidak
33. Program Keahlian memiliki kurikulum implementatif yang telah diverifikasi oleh DU/DI dan/atau Asosiasi Profesi.*
Ya Tidak
34. Program Keahlian memiliki peta keterkaitan kompetensi untuk program produktif dan program adaptif.
Ya Tidak
35. Guru produktif membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) atau Satuan Pembelajaran (SP) dan melaksanakan pembelajaran sesuai dengan SAP tersebut.
Ya Tidak
36. Program Keahlian memiliki sistem Kartu Rencana Studi (KRS) dan Kartu Hasil Studi (KHS).*
Ya Tidak
37. Program Keahlian memiliki minimal satu mata diklat yang diajarkan dengan menggunakan Bahasa Inggris sebagai pengantar.*
Ya Tidak
38. Program Keahlian mengelola kelas praktik secara individual.* Ya Tidak
39. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran praktik dengan mengacu pada tuntutan minimal kurikulum atau Standar Kompetensi Nasional.
Ya Tidak
40. Program Keahlian melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) selama minimal 4 bulan atau 800 jam.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8
41. Dalam melaksanaan pembelajaran praktik, siswa dan guru menggunakan kelengkapan kesehatan dan keselamatan kerja secara teratur.
Ya Tidak
42. Program Keahlian melakukan penilaian pada setiap akhir tahapan kompetensi.
Ya Tidak
43. Program Keahlian menggunakan sistem sertifikasi pada setiap uji kompetensi .*
Ya Tidak
44. Program Keahlian memiliki program Recognition of Prior Learning (RPL).*
Ya Tidak
45. Program Keahlian memiliki program Recognition of Current Competency (RCC).*
Ya Tidak
46. Program Keahlian memiliki data hasil evaluasi kemajuan belajar siswa secara lengkap.
Ya Tidak
47. Program Keahlian memiliki data evaluasi yang disertai penerbitan surat berharga (misalnya raport, skill pasport, sertifikat, dan Daftar Nilai Ujian Akhir Nasional).
Ya Tidak
48. Program keahlian memiliki Unit Produksi dan Jasa. Ya Tidak
49. Program Keahlian memiliki program pengembangan Unit Produksi dan Jasa.
Ya Tidak
Jika ya , sebutkan jenis program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
50. Program keahlian dalam melaksanakan proses produksi dan jasa melibatkan siswa dan guru.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9
51. Program keahlian memiliki modal usaha yang diperoleh secara swadaya.
Ya Tidak
52. Selain modal yang diperoleh secara swadaya, program keahlian juga memperoleh modal usaha dari pihak luar.*
Ya Tidak
53. Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa tidak mengalami penurunan.
Ya Tidak
54. Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa mengalami peningkatan.*
Ya Tidak
55. Program Keahlian mengalokasikan keuntungan hasil Unit Produksi dan Jasa untuk kegiatan praktik.
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
56. Program Keahlian memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat hasil uji kompetensi.
Ya Tidak
57. Program Keahlian memiliki dokumen kegiatan Unit Produksi dan Jasa dengan administrasi yang baik dan lengkap. Ya Tidak
58. Program Keahlian memiliki rencana program jangka panjang (misalnya 5 tahunan).*
Ya Tidak
59. Program Keahlian memiliki rencana program tahunan. Ya Tidak
60. Program Keahlian memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru.*
Ya Tidak
61. Program Keahlian memiliki program perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana.
Ya Tidak
62. Program Keahlian memiliki program perawatan dan perbaikan fasilitas (Maintenance and Repair).
Ya Tidak
63. Dalam program perencanaan jangka panjang dan tahunan, Program Keahlian memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*
Ya Tidak
64. Program Keahlian memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
65. Program Keahlian memiliki peraturan untuk memberikan sanksi terhadap pelanggaran Tata Tertib.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
66. Program Keahlian mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
67. Program Keahlian memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
68. Program Keahlian melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
69. Ketua Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.
Ya Tidak
70. Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan institusi pasangan.*
Ya Tidak
71. Program Keahlian melibatkan warga program Keahlian dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
Ya Tidak
72. Program Keahlian memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
73. Program Keahlian memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.
Ya Tidak
74. Program Keahlian melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program.
Ya Tidak
75. Program Keahlian memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program tindak lanjut tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13
76. Program Keahlian memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
77. Program Keahlian memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak
78. Program Keahlian memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.
Ya Tidak
79. Program Keahlian memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak
80. Program Keahlian memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
81. Program Keahlian memiliki surat ijin pembukaan program keahlian.
Ya Tidak
82. Program Keahlian memiliki bagan atau struktur organisasi.* Ya Tidak
83. Program Keahlian memiliki uraian tugas pokok dan fungsi untuk setiap anggota organisasi sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.*
Ya Tidak
84. Program Keahlian memiliki struktur organisasi Unit Produksi dan Jasa.
Ya Tidak
85. Program Keahlian memiliki mekanisme secara jelas dari struktur organisasi Unit Produksi dan Jasa.
Ya Tidak
86. Program Keahlian memiliki rincian tugas pengelola Unit Produksi dan Jasa secara jelas.
Ya Tidak
87. Program Keahlian menjalin kerjasama dengan institusi pasangan yang relevan.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15
88. Program Keahlian memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
89. Program Keahlian menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain untuk pengembangan program.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
90. Program Keahlian melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk pengembangan program.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. SARANA DAN PRASARANA
91. Program Keahlian memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.
Ya Tidak
92. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk praktik.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17
93. Jika Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk praktik, sebutkan jenisnya!.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
94. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk praktik, secara kuantitas mencukupi kebutuhan.
Ya Tidak
95. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk praktik, secara kualitas sesuai dengan standar.
Ya Tidak
96. Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan secara kuantitas mencukupi kebutuhan.
Ya Tidak
97. Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan secara kualitas mencukupi kebutuhan.
Ya Tidak
98. Program Keahlian memiliki tempat tersendiri untuk menyimpan bahan dan/atau peralatan praktik.
Ya Tidak
99. Program Keahlian memiliki Laboratorium Komputer yang standar.
Ya Tidak
100. Program Keahlian memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak
101. Program Keahlian memiliki jaringan listrik. Ya Tidak
102. Program Keahlian memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak
103. Program Keahlian memiliki jaringan internet.* Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18
104. Program Keahlian memiliki lapangan olah raga.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
105. Program Keahlian memiliki peralatan olah raga. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis peralatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
106. Program Keahlian memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sarana kesenian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19
107. Program Keahlian memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sarana peribadatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
108. Program Keahlian memiliki tingkat pemanfaatan fasilitas praktik sebesar 80 persen atau lebih (berdasarkan jumlah jam belajar).
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
109. Pelaksanaan perawatan dan perbaikan fasilitas sesuai dengan program.
Ya Tidak
110. Pelaksanaan pengembangan fasilitas sesuai dengan program. Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen sarana dan prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen sarana dan prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
V. KETENAGAAN
111. Jumlah guru normatif sesuai dengan kebutuhan. Ya Tidak
112. Jumlah guru adaptif sesuai dengan kebutuhan. Ya Tidak
113. Program Keahlian memiliki jumlah guru produktif sesuai dengan kebutuhan.
Ya Tidak
114. Jumlah guru normatif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
115. Jumlah guru adaptif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
116. Jumlah guru produktif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21
Tuliskan berapa persen! .................%
117. Jumlah guru normatif yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
118. Jumlah guru adaptif yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
119. Jumlah guru produktif yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
120. Guru produktif pernah mengikuti magang di DU/DI. Ya Tidak
121. Jumlah guru produktif yang memiliki pengalaman magang di DU/DI adalah 50 persen atau lebih.*
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
122. Program Keahlian mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
123. Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
124. Program Keahlian memiliki juru bengkel atau laboran atau tenaga khusus yang melayani praktik.
Ya Tidak
125. Program Keahlian memiliki tim Quality Assurance (QA).* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22
126. Program Keahlian memiliki tim Quality Control (QC).* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
127. Program Keahlian memiliki tim Maintenance and Repair (MR). Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! _______ orang.
128. Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.
Ya Tidak
129. Tiga puluh persen atau lebih guru produktif pada Program Keahlian memiliki sertifikat dari DU/DI atau asosiasi profesi.*
Ya Tidak
130. Terdapat satu orang atau lebih guru produktif yang memiliki sertifikat Test of English for International Communication (TOEIC) regional yang disyaratkan.
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk butir-butir pernyataan berikut ini, yang dimaksud dengan Program Keahlian dapat berarti sekolah dan/atau yayasan.
131. Dalam dua tahun terakhir, Program Keahlian memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak
132. Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program peningkatan mutu lembaga.
Ya Tidak
133. Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program Maintenance and Repair (MR).*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24
134. Program Keahlian mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
135. Program Keahlian menyediakan anggaran untuk program peningkatan kompetensi siswa.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________
136. Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________
137. Program Keahlian menerima dana bantuan dari institusi pasangan dan/atau DU/DI.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
138. Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan peningkatan kompetensi guru.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
139. Program Keahlian mengalokasikan dana untuk narasumber/guru tamu/konsultan.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
140. Program Keahlian melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25
141. Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.
Ya Tidak
142. Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.
Ya Tidak
143. Program Keahlian mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.
Ya Tidak
144. Pengelolaan keuangan dilaporkan kepada sekolah, yayasan dan/atau pemerintah.
Ya Tidak
145. Laporan pertanggungjawaban keuangan setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen pendanaan dan pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen pendanaan dan pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VII. PESERTA DIDIK
146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan melalui seleksi. Ya Tidak
147. Angka putus sekolah (drop out) di program Keahlian ini adalah nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.
148. Siswa yang mengulang di program Keahlian ini adalah nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.
149. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27
150. Program Keahlian mengirimkan siswa pada perlombaan keahlian.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
151. Program Keahlian memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa.*
Ya Tidak
Jika Program Keahlian memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
152. Program Keahlian menyelenggarakan program yang relevan dengan kebutuhan masyarakat.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28
153. Program Keahlian memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
154. Lulusan yang bekerja sesuai dengan keahliannya adalah sama dengan 50 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
155. Program keahlian mendapatkan pesanan dari DU/DI terhadap calon lulusannya.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen pada tahun berjalan! ..............%.
156. Program Keahlian melaksanakan bimbingan dan penyuluhan karir kejuruan.*
Ya Tidak
157. Jumlah siswa yang memperolah nilai 5,6 atau lebih pada ujian akhir nasional untuk mata diklat Matematika adalah sama dengan 50 persen atau lebih.
Ya Tidak
158. Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,0 atau lebih pada ujian akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Indonesia adalah sama dengan 50 persen atau lebih.
Ya Tidak
159. Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,01 atau lebih pada ujian akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Inggris adalah sama dengan 50 persen atau lebih.
Ya Tidak
160. Lulusan yang memiliki sertifikat uji kompetensi dari asosiasi profesi atau DU/DI selama dua tahun terakhir adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29
161. Lulusan yang memiliki sertifikat praktik kerja industri selama dua tahun terakhir adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak
162. Keberhasilan penelusuran lulusan selama dua tahun terakhir adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak
163. Rata-rata keterserapan lulusan selama dua tahun terakhir (bekerja/ mandiri, melanjutkan pendidikan) adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak
164. Lulusan yang bekerja di industri selama dua tahun terakhir ini adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak
165. Rata-rata masa tunggu kerja tamatan ini adalah sama atau kurang dari 1 tahun
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30
Tuliskan kelemahan atau kekurangan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
166. Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program.*
Ya Tidak
167. Program Keahlian memiliki wakil dalam kepengurusan Komite Sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
168. Program Keahlian melibatkan Komite Sekolah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program dan biaya untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.
Ya Tidak
169. Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.
Ya Tidak
170. Program Keahlian melaporkan pelaksanaan program dan biaya kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31
171. Orang tua ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.* Ya Tidak
172. Komite Sekolah ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan. Ya Tidak
173. DU/DI ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.* Ya Tidak
174. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan Program Keahlian.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
175. Pemakai lulusan memberikan umpan balik kepada program keahlian.
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran serta masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran serta masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA PROGRAM KEAHLIAN
176. Program Keahlian memiliki program kebersihan ruang kelas, ruang praktik, dan lingkungan.
Ya Tidak
177. Program Keahlian melaksanakan program kebersihan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
178. Program Keahlian memberikan perhatian secara khusus pada penanganan atau pengelolaan limbah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk perhatian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
179. Program Keahlian melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33
180. Program Keahlian melaksanakan program ketertiban dan kedisiplinan.
Ya Tidak
181. Program Keahlian menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.
Ya Tidak
182. Program Keahlian menerapkan budaya yang menjadi ciri khas program Keahlian. *
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
183. Program Keahlian memberikan kesempatan kepada warga program Keahlian untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.
Ya Tidak
184. Program Keahlian membangun hubungan yang harmonis sesama warga dan masyarakat sekitar.*
Ya Tidak
185. Program Keahlian memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34
Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen lingkungan dan budaya!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen lingkungan dan budaya!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35
BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki program Keahlian
No Jenis
Keberadaan Luas
( m2 )
Fungsi
AdaTidak
AdaYa Tidak
1.Ruang Ketua Program Keahlian
2. Ruang Guru
3. Ruang Tata usaha
4.Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite Sekolah
Ruang Bursa Kerja Khusus
8. Ruang OSIS
9. Ruang media dan alat bantu PBM
10. Ruang/Pos Keamanan
11. Aula/Gedung serba guna
12. Gudang
13. Kantin
14. Halaman sekolah
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 36
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan
4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 37
5. WC dan Kamar mandi
Peruntukan
KeberadaanLuas
(m2)Jumlah
Kondisi
Ada Tidak BaikTidak
baik
Kepala Sekolah/Ketua program Keahlian
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu
6. Laboratorium dan Ruang Praktik
Jenis lab/praktik
KeberadaanLuas (m2)
Penggunaan(Jam
/minggu)Jumlah
Kondisi Berfungsi
AdaTidak
adaBaik
Tidak baik
Ya Tidak
Laboratorium
BengkelStudio Layout ruang praktikRuang bahan praktikRuang alat-alat praktikRuang toolmanRuang khusus sesuai dengan program KeahliannyaRuang unit produksi/tempat kegiatanRuang media & alat-alat pembelajaranPrasarana khusus sesuai
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 38
karakteristik program KeahlianBahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah
7. Prasarana
Jenis
Keberadaan Berfungsi
Ya Tidak Ya Tidak
Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan
8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki program Keahlian !
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 39
9. Tenaga Guru *
No. NamaTempat/
TanggalLahir
Pendidikan
TerakhirSpesialisasi **
Jumlah Jam
Mengajar**
Pengalaman Status
Mengajar Industri relevan
PNS GTY GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer
10. Tenaga Non-Guru*
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40
No. NamaTempat/
tanggal lahir Pendidikan
terakhirBidang ilmu Staf bidang**
Lama bekerja**
Status
PTY PNS GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer
11. Anggaran Pendapatan Belanja Program Keahlian dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir
Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)
200..
200..
200..
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 41
12. Alokasi anggaran belanja program Keahlian pada tahun terakhir
No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Alat tulis Program Keahlian
2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus program Keahlian
9. Kegiatan komite program Keahlian
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain
TOTAL
13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja program Keahlian tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)
1. APBD Kab/Kota
2. APBD Provinsi
3. Orang tua siswa
4. APBN
5. Sumber lain
Total
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42
14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )
TahunJumlah Persentase siswa
diterima (%)calon siswa siswa diterima
200...
200...
200...
200...
15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
TahunKelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Total
L P L P L P L P L P
200...
200...
200...
200...
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
TahunKelas Total
I II III IV
200...
200...
200...
200...
Rata-rata
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 43
17. Jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, siswa yang melanjukan dan siswa yang bekerja. (data empat tahun terakhir)
Tahun Peserta Ujian
KelulusanMelanjutkan
(%)Bekerja (%)
Relevan Mandiri Lain-lain200...
200...
200...
200...
JumlahRata-rata
18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III IV
200...
200...
200...
200...
19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III
200...
200...
200...
200...
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44
20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Tahun Kelas I
( %)Kelas II
( %)Kelas III
( %)Kelas IV
( %)Keterangan
200...
200...
200...
200...
21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata diklat dalam empat tahun terakhir adalah :
a. Program Keahlian**
22. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
23. Prestasi guru
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004
No. Mata diklatNilai rata-rata NUN dalam
Tahun ajaran
200... 200... 200... 200...1.2.3.4.5.
45
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
24. Prestasi Sekolah/program Keahlian
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 46
DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No. Berkas/Dokumen Dilampirkan
1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2. Copy Surat Keputusan Pembukaan Program Keahlian Ya Tidak
3. Copy SAP Ya Tidak
4. Copy rekap hasil uji kompetensi Ya Tidak
5. Copy bagan/struktur organisasi Program Keahlian Ya Tidak
6. Copy data ketenagaan Program Keahlian Ya Tidak
7. Copy data Siswa Ya Tidak
8. Copy sertifikat prestasi Siswa Ya Tidak
9. Copy sertifikat prestasi Guru Ya Tidak
10. Copy sertifikat prestasi Program Keahlian/Sekolah Ya Tidak
11. Copy APBS 3 tahun terakhir Ya Tidak
12. Data Pendukung lainnya, sebutkan!...............................................................................................................................................................................
..............................,............................. 20....
Ketua Program Keahlian,
(____________________)
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 47