instrumen nilem pkbm ronaa
TRANSCRIPT
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 1
INSTRUMEN NILEM PKBM
R O N A A
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 2
Form 1 : Profil Lembaga PKBM
Nama Lembaga : R O N A A
Alamat Lembaga : Jl. Yos Sudarso 81 15 Polos
RT/RW : 42 /16
Kelurahan : Metro Pusat
Kecamatan : Metro
Kota : Metro
Propinsi : Lampung
Kode Pos : 34111
No. Telepon : -
Fax : -
Mobile : 085279037243 / 085758327367
Weblog : www.pkbmronaa.blogspot.com
E-mail : [email protected]
Penanggung Jawab : AK. Fitrio Atmaja, S.PdI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
K T P : 1872011008800005
Pendidikan terakhir : Strata 1 ( S 1 )
Basis Program :
1. Pertanian
2. Pesisir
3. Seni dan Budaya
4. Kehutanan
5. Kewirausahaan
6. Anak Jalanan
7. Perbatasan/pulau terluar
8. Terpencil
9. Perdagangan
10. TKI Luar Negeri
11. Lembaga Pemasyarakatan
12. Keagamaan
13. Pendidikan Life Skill
6 13 5
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 3
Status Lembaga
Kepemilikan : 1) Negeri 2) Yayasan 3) Perusahaan
4) Lembaga Sosial Masyarakat 5) Kerja sama lembaga asing 6) Perorangan
7) Lainnya………………..(sebutkan)
Tahun berdiri : 10 Mei 2007 Nama Notaris : MGS. Edy Putra, SH
No Akte Notaris : 43 Tanggal : 31 Januari 2008 NPWP : 00.635.547.3 – 321.000
Perijinan Lembaga
Nomor Ijin Operasional : 07/pkbm.pls/2007 Tanggal : 10 Bulan : Mei Tahun : 2007
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Pendidikan Kota Metro
Klasifikasi Lembaga : 1) Nasional 2) Provinsi 3) Kabupaten/Kota
Status Akreditasi : 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi
Wilayah Geografis : 1) Pedesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan
5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 8) lainnya ………… (sebutkan)
6
2
2
3
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 4
Jenis Program Lembaga :
1) Taman Penitipan Anak (TPA)
2) Kelompok Bermain /Play Group (KB)
3) Taman Kanak-Kanak (TK)
4) Pendidikan Keaksaraan
5) Pendidikan Kesetaraan Paket A
6) Pendidikan Kesetaraan Paket B
7) Pendidikan Kesetaraan Paket C
8) Kursus dan Pelatihan
9) Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender
11) Bimbingan Belajar dan Konseling
12) PAUD
Jenis Kursus yang dilaksanakan :
1) Menjahit 12) Hantaran 23) Jurnalis 2) Tata Kecantikan Rambut 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian 3) SPA 14) Akuntansi 25) lainya…………………. 4) Komputer 15) Sekretaris 5) Perhotelan 16) Otomotif 6) Broadcasting 17) Tata Rias Penganten 7) Merangkai Bunga 18) Akupunkur 8) Elektronika 19) Pariwisata 9) Houskeeping 20) Baby Sitter 10) Jasa Boga 21) Bahas Inggris 11) Bahasa Jepang 22) Bahasa Arab
4 6 7 8 9 10 11 12
4 7 11
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 5
Form 2 : Kepengurusan
Ketua
Nama :
AK. Fitrio Atmaja, S.Pd
Nomor KTP :
1872011008800005
NPWP :
-
Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Nanas
RT / RW : 001 /001
Kelurahan/Desa : Margodadi
Kecamatan : Metro Selatan
Kabupaten/Kota : Metro
Provinsi : Lampung
Telp/HP :
085279037243 / 085758327367
E-mail :
Sekretaris
Nama :
Luminto Widiatmoko, S.Pd
Nomor KTP :
1872030305770002
NPWP :
-
Alamat : Jl. Halmahera
RT/RW : 003 / 001
Kelurahan/Desa : Ganjar Asri
Kecamatan : Metro Barat
Kabupaten/Kota : Metro
Provinsi : Lampung
Telp/HP :
085269084900
E-mail :
-
Bendahara
Nama :
Evi Kurniawati, SE
Nomor KTP
1872016110790001
NPWP :
-
Alamat : JL. AR. Prawiranegara
RT/RW : 24 / 10
Kelurahan/Desa : Metro
Kecamatan : Metro Pusat
Kabupaten/Kota : Metro
Provinsi : Lampung
Telp/HP :
-
E-mail :
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 6
Form 3 Rekap Tenaga Pendidik & Kependidikan
No Unsur Ketenagaan Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang)
Ket SMP SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah
1 Taman Penitipan Anak (TPA)
2 Kelompok Bermain /Play Group (KB) / PAUD 1 1
3 Taman Kanak-Kanak (TK)
4 Pendidikan Keaksaraan 1 1
5 Pendidikan Kesetaraan Paket A
6 Pendidikan Kesetaraan Paket B 7 7
7 Pendidikan Kesetaraan Paket C 7 7
8 Kursus dan Pelatihan 4 4
9 Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 4 4
10 Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 1 1
11 Bimbingan Belajar dan Konseling 1 2 3
12 Tenaga Kebersihan/dapur
13 Satpam
14 Supir (antar jemput)
15 Pengurus/Pengelola
16 Tenaga Adminstrasi 1 1
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 7
Form 4. Fasilitas
A. Lahan/Bangunan
B. Rincian Bangunan
LAHAN / BANGUNAN Jumlah Luas Satuan
Luas lahan/tanah 1 150 m2
Luas Bangunan 1 28 m2
RINCIAN BANGUNAN Jumlah Luas Satuan
Ruang Tamu 1 6 m2 Ruang
Ruang Sekretariat 1 6 m2 Ruang
Ruang Kantor Pengurus 1 6 m2 Ruang
Ruang Belajar Teori m2 Ruang
Ruang Praktek Keterampilan m2 Ruang
Ruang Bermain/Belajar m2 Ruang
Ruang Serbaguna m2 Ruang
Ruang Usaha/produksi m2 Ruang
Ruang Perpustakaan/TBM 1 28 m2 Ruang
Ruang Penjaga/satpam m2 Ruang
Ruang Ibadah m2 Ruang
Ruang Dapur/MCK 1 6 m2 Ruang
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 8
c. Sarana
SARANA Jumlah Satuan
Kursi tamu - set
Meja/kursi/lemari sekretariat 2 set
Meja/kursi/lemari kantor pengurus - set
Meja/kursi ruang belajar teori 10 set
Meja/kursi ruang keterampilan 2 set
APE PAUD - paket
Mesin tik manual 1 unit
Komputer 2 unit
Printer 2 unit
Mesin Faksimile / telp - unit
Alat keterampilan sesuai program 2 unit
Papan tulis 1 unit
Alat musik - unit
Buku ajar/modul -
a. PAUD - paket
b. Keaksaraan 30 paket
c. Paket A - paket
b. Paket B 25 Paket
c. Paket C 30 Paket
d. Keterampilan - Paket
e. Pendidikan Perempuan dan Gender 10 paket
Kendaraan operasional - unit
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 9
Form 5 Rekap Tenaga Pendidik
No
No. Induk
Nama
Tempat Tgl Jenis
Alamat
Pendidikan Tahun Status
Jabatan
Bidang
Sertifikat
Kegiatan
Ket Pendidik Jenis
Kursus Pendidik Lahir Lahir Kelamin Terakhir Lulus
(Tetap/Tdk Kompetensi
Program
Tetap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Sinta Asmarantaka Metro 9/2/1981 P Jl. Veteran No.33 Rt/Rw.7/3 Hadimulyo barat Metro Pussat DII PGTK 2006 PTT Tutor 1
2 Eni Musti'ah, S.Pd Tulungagung 5/5/1951 P Jl. Yos Sudarso 81 S1 2008 PNS Tutor 2
3 Sri Pringatin, S.Pd Tulungagung 21-08-1954 P Jl. Mawar 15 Polos S1 2004 PNS Tutor 6
4 TONY WIJAYA, S.Pd Metro 12/11/1975 L Jl. Lembayung 15 A S1 2008 PTT Tutor B. Indo 3
5 LUMINTO. W, S.Pd Gnjr agung 3/5/1977 L Jl. Kenanga Gjr Agung S1 PTT Tutor PPKn 3
6 AK FITRIO A, S.Pd Metro 10/8/1980 L Jl. Yos Sudarso S1 2003 PTT Tutor TIK 3 4, 6
7 DWI YULIANINGSIH, A.Md Metro 15-11-1981 P Rawasari Metro Timur S1 2003 PTT Tutor B. Inggris 3
8 EVI KURNIASIH, SE Magelang 21-10-1979 P Jl. AlamsyahRPN S1 2004 PNS Tutor IPA 3
9 SITI ROFI'AH, S.Pd Kota Bumi 03-05-1382 P Jl. Lembayung 15A S1 2005 PTT Tutor Matematika 3
10 IFTAKHUDIN, S.Pd Metro 1/5/1979 L 22 Hadimulyo S1 2003 PTT Tutor IPS 3
11 TONY WIJAYA, S.Pd Metro 12/11/1975 L Jl. Lembayung 15 A S1 2008 PTT Tutor B. Indo 4
12 LUMINTO. W, S.Pd Gnjr agung 3/5/1977 L Jl. Kenanga Gjr Agung S1 PTT Tutor PPKn 4
13 AK FITRIO A, S.Pd Metro 10/8/1980 L Jl. Yos Sudarso S1 2003 PTT Tutor TIK 4
14 BUDI PRASETYO, S.Pd Metro 15-11-1981 P Rawasari Metro Timur S1 2003 PTT Tutor B. Inggris 4
15 EVI KURNIASIH, SE Magelang 21-10-1979 P Jl. AlamsyahRPN S1 2004 PNS Tutor IPA 4
16 SITI ROFI'AH, S.Pd Kota Bumi 03-05-1382 P Jl. Lembayung 15A S1 2005 PTT Tutor Matematika 4
17 IFTAKHUDIN, S.Pd Metro 1/5/1979 L 22 Hadimulyo S1 2003 PTT Tutor IPS 4
Catatan : pilihan untuk kolom 14 dan 15
Jenis Program Jenis Kursus
1) P A U D 2) Pendidikan Keaksaraan 3) Pendidikan Kesetaraan Paket B 4) Pendidikan Kesetaraan Paket C 5) Kursus dan Pelatihan 6) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 7) Bimbingan Belajar dan Konseling 8) PKH LPd
1) Menjahit 12) Hantaran 23) Jurnalis 2) Tata Kecantikan Rambut 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian 3) SPA 14) Akuntansi 25) lainya… 4) Komputer 15) Sekretaris 5) Perhotelan 16) Otomotif 6) Broadcasting 17) Tata Rias Penganten 7) Merangkai Bunga 18) Akupunkur 8) Elektronika 19) Pariwisata 9) Houskeeping 20) Baby Sitter 10) Jasa Boga 21) Bahas Inggris 11) Bahasa Jepang 22) Bahasa Arab
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 10
Form 6. Rekap Peserta Didik
No Jenis Program Kursus Tahun Jumlah
Ket Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7
1 Taman Bermain (PAUD)
2010
1
2 Keaksaraan
2007
10
3 Keaksaraan
2009
10
4 Pemberdayaan Perempuan
2009
10
5 Keaksaraan
2010
10
6 Paket B
2006 7 13
7 Paket B
2009 21 4
8 Paket C
2009 27 8
9 KUM
2011
10
10
Teknisi Komputer 2011 10
11
Design Grafis 2011 7 3
12
Bahasa Jepang 2010 4
13
Komputer 2006 1
14
Menjahit 2006
1
15
Tata kecantikan 2006
1
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 11
Form 7. Rekap Peserta didik a. Program Kelompok Pembelajaran Paket B La Tahzan
No No
Nama Tempat Tgl. Lahir
L/P Alamat Pekerjaan Jenis Program yang diikuti
Ket Induk Tgl Bln Thn Program Kursus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
001 Ahmad Faidzin Metro 13 8 80 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 3
002 Arbi Sujana Metro 30 9 88 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
003 Arifin Ilham B. Hari 20 4 93 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
004 Boni Pranata Metro 2 1 94 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
005 Dewi Ratnasari Metro 3 6 95 P Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
006 Dwi Wahyuni Metro 10 5 93 P Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Warga Belajar 3
007 Fa'at Serang 21 6 64 L Jl. AR Prawiranegara 15 Kauman Metro Pegawai 3
008 Indra septian Metro 1 10 93 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
009 Irfan sumarno Metro 6 3 92 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
010 Juenaidi Metro 21 9 79 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
011 Karlani B. Hari 5 1 92 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
012 Muhammad Asef Saifullah Terate 24 2 73 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 3
013 Mulyadi Bakung Ilir 17 8 89 L Seputih jaya, kec. Gunung sugih Wiraswasta 3
014 Munir Metro 10 3 92 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
015 Nuryanto G. Agung 3 3 92 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
016 Purwanto Pisang Indah 8 8 77 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
017 Ricky Ardiansyah Metro 10 5 92 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 3
018 Romli Sopian Banten 15 2 80 L Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
019 Roni Metro 12 4 93 L Jl Jend Sudirman, Hadimulyo Barat Wiraswasta 3
020 Saiful Metro 2 6 93 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 3
021 Sefti Nurhayati Batanghari 22 9 1994 P 15 Kauman Gg. Manunggal Wiraswasta 3
022 Stefanus Wendi Sadam Husada G. Agung 4 12 92 L Ganjarasri 14/3 Wiraswasta 3
023 Sulaeman Metro 30 2 81 L Jl. Yos Sudarso Gg. Melati Wiraswasta 3
024 Tri Sudarwati Metro 25 2 93 P Jl. Mr Gele Harun 24 Metro Pusat Wiraswasta 3
025 Yulianto Metro 3 7 1990 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 3
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 12
b. Program Kelompok Pembelajaran Paket C Ronaa
No No
Nama Tempat Tgl. Lahir
L/P Alamat Pekerjaan Jenis Program yang diikuti
Ket Induk Tgl Bln Thn Program Kursus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 001 Ahmad Zainudin Metro 12 7 1988 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Buruh 4
2 002 Abdul Hasim Lumajang 10 5 1970 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
3 003 Adi Kurniawan Rejo Agung 5 12 1993 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Tidak bekerja 4
4 004 Ahmad Alfiansyah B. Hari 5 11 1995 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
5 005 Ahmad Faidzin Metro 13 8 1980 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
6 006 Ahmad Zainudin Metro 13 12 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Buruh 4
7 007 Ani Saria Serang 12 8 1983 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
8 008 Aris setiawan Metro 20 8 1992 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
9 009 Basuki Rahmat Kom. Putih 12 7 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
10 010 Citra Amelia Metro 25 6 1981 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Pengangguran 4
11 011 Dani Ariandriyanto Metro 1 1 1992 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
12 012 Darma Mulyadi Metro 11 10 1990 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
13 013 Dedi Ferdiansyah Metro 30 12 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
14 014 Eko Saputra Metro 18 4 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
15 015 Erwan Efendi Rejo Mulyo 10 3 1988 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
16 016 Fauzi Bumiratu 2 1 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
17 017 Galih Pratama Metro 31 3 1993 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
18 018 Gunardi Sumber Agung 30 8 1990 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
19 019 Hafidzoh Tangerang 11 11 1981 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
20 020 Hasan Nawawi L.Maringgai 11 5 1976 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
21 021 Herman Nur Cahyo Metro 5 11 1987 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
22 022 Isnu Destiyawanto G. Agung 20 12 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
23 023 Linda sari Metro 29 9 1978 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
24 024 M. Asep Saifullah Terate 24 2 1973 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
25 025 M. Mahsun Metro 22 8 1975 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
26 026 M. Reza Saputera Btanghari 18 10 1988 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
27 027 M. Yuslihul Umam Metro 4 6 1994 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
28 028 Masithah Kom. Putih 27 12 1982 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
29 029 Meta Rosiana Gunung Sugih 24 5 1990 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
30 030 Mu'alim Banyumas 3 11 1982 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 13
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
31 031 Muhammad Subari Mekarsari 16 6 1980 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
32 032 Mujirah Pekalongan 17 4 1976 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
33 033 Nasto Ganjar Agung 5 8 1983 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
34 034 Nawawi Ramadhan Serang 10 5 1971 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
35 035 Nopizer Gunung sugih 7 11 1977 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
36 036 Novan Saputra Metro 2 2 1994 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
37 037 Nurfatin Afiafah Metro 3 7 1993 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
38 038 Nurmansyah Tanjung Kari 2 1 1969 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
39 039 Nuryanti Anifah Pekalongan 31 5 1992 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
40 040 Parsaulian Sinaga Metro 20 9 1988 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
41 041 Ricky Ardiansyah Metro 10 5 92 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
42 042 Sahri Bumiratu 14 4 1987 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
43 043 Saiful Metro 2 6 93 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
44 044 Saripudin Bumiratu 19 9 1987 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
45 045 Suherman Sukorahayu 4 5 1987 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
46 046 Sulaeman Tangerang 25 6 1979 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
47 047 Suprihno Tempuran 16 6 1961 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
48 048 Surti Serang 12 12 1988 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
49 049 Taufik Mukrim Safangat Rejo Mulyo 26 7 1989 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
50 050 Tomi sanjaya B. Hari 5 3 93 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
51 051 Winda Maisari Metro 13 5 1993 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
52 052 Yulianto Metro 3 7 1990 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
53 053 Yuni Lestari Metro 23 6 1988 P Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
54 054 Zamroni Metro 13 7 1982 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 4
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 14
c. Program Pendidikan Kecakapan Hidup melalu Lembaga Pedidikan (PKH-LPd) 2011
No No
Nama Tempat Tgl. Lahir
L/P Alamat Pekerjaan Jenis Program yang diikuti
Ket Induk Tgl Bln Thn Program Kursus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
001 Bagus Fitria Argista Sidomukti 7 4 90 P Giriklopomulyo Menganggur 5
002 Budi Jamaludin Fa'ri Metro 13 11 78 L Ganjar Asri Metro Barat Wiraswasta 5
003 Dori Supono Teluk Betung 5 2 85 L Batanghari Menganggur 5
004 Firmansyahri Saptomulyo 9 5 91 L Saptomulyo Rt/Rw.XII/III Menganggur 5
005 Fitri Mayasari Metro 16 5 90 P Jl. Kunang 15 Kauman Warga Belajar 5
006 Irvan Zulizar Metro 17 7 97 L Jl. Lukman Tandjung - 22 Hadimulyo barat Menganggur 5
007 M. Ikromudin Wahab L. Maringgai 11 3 87 L Jl. Melati Kauman Metro Pusat Menganggur 5
008 Muhammad Ali Akbar Medan 10 11 81 L Jl. Teuku Umar 25 - 15 B Barat Menganggur 5
009 Muhammad Chanan Arzaqi Metro 7 3 93 L Jl. Melati Kauman Metro Pusat Menganggur 5
010 Muhammad Ikromudin Purwodadi 5 1 89 L Jl. Manunggal Gg Parkit 6 Menganggur 5
011 Muhammad Imadudin Arif L. Maringgai 7 7 85 L Jl. Melati Kauman Metro Pusat Wiraswasta 5
012 Muhammad Muinuddin Charizi L. Maringgai 15 1 91 L Jl. Melati Kauman Metro Pusat Menganggur 5
013 Muhammad Taqiyuddin Erfan L. Maringgai 16 10 88 L Jl. Melati Kauman Metro Pusat Menganggur 5
014 Pravita Sari Metro 8 4 91 P Tempuran 12 B Menganggur 5
015 Riki Hermawan Banjarrejo 17 12 86 L Banjarejo Kec. Batanghari Wiraswasta 5
016 Riko Mardiono Putra B. Tinggi 15 3 82 L 15 B Barat Metro Pusat Wiraswasta 5
017 Rudianto Kota Bumi 21 12 84 L Jl. Mulia No.06 Iringmulyo Metro Timur Wiraswasta 5
018 Septi ulandari Metro 9 9 91 P 15 Polos Kelurahan Metro Wiraswasta 5
019 Syaifudin Zuhrie Sribhawono 27 5 82 L Jl. AR Prawiranegara Gg. Manunggal 4 Wiraswasta 5
020 Tomi sanjaya B. Hari 5 3 93 L Jl. Diponegoro Gg. Merdeka II Rt/Rw.26/10 Hadimulyo Timur Wiraswasta 5
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 15
d. Program Keaksaraan Usaha Mandiri (KUM) Ronaa 2011
No No
Nama Tempat Tgl. Lahir
L/P Alamat Pekerjaan Jenis Program yang diikuti
Ket Induk Tgl Bln Thn Program Kursus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 001 EMAWATI Klaten 9 12 50 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
2 002 KASNITI Bogor 14 1 52 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
3 003 MARIYAM Magelang 6 3 49 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
4 004 NURUL'AINI Purbolinggo 19 7 60 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
5 005 SARTINAH Metro 3 11 70 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
6 006 SUIRAH Metro 22 11 58 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
7 007 SULIYAH Bekasi 30 9 50 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
8 008 SUMIYATI Metro 22 6 58 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
9 009 SUTARTI B. Lampung 14 2 71 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
10 010 TATI Metro 21 7 77 P Jl. Yos Sudarso. Gg. Melati. 15 Polos Metro Pusat Ibu Rumah Tangga 2
Jenis Program Jenis Kursus 1. P A U D 2. Pendidikan Keaksaraan 3. Pendidikan Kesetaraan Paket B 4. Pendidikan Kesetaraan Paket C 5. Kursus dan Pelatihan (PKH-LPd) 6. Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 7. Bimbingan Belajar dan Konseling
1. Menjahit 12) Hantaran 23) Jurnalis 2. Tata Kecantikan Rambut 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian 3. SPA 14) Akuntansi 25) lainya… 4. Komputer 15) Sekretaris 5. Perhotelan 16) Otomotif 6. Broadcasting 17) Tata Rias Penganten 7. Merangkai Bunga 18) Akupunkur 8. Elektronika 19) Pariwisata 9. Houskeeping 20) Baby Sitter 10. Jasa Boga 21) Bahas Inggris 11. Bahasa Jepang 22) Bahasa Arab
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 16
Form 8. Sarana dan Prasaranan Penunjang Program
Laboratorium :
Lab Bahasa : 1) Ada 2) Belum Ada
Lab. Komputer : 1) Ada 2) Belum Ada
Workshop : 1) Ada 2) Belum Ada
Lainnya : …………………………. 1) Ada 2) Belum Ada
Form 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi / Lembaga Lain
No Nama Instansi / Lembaga Bentu Kerjasama/Kemitraan Tahun Dukungan diperoleh
Barang Jasa Dana
0 1 2 3 4 5
1 LPBM Dharmawacana PKH LPd 2011 Kursus dan Pelatihan
2 STMIK Dharmawacana Pendidikan bersubsidi (beasiswa) 2011 Beasiswa Kulia Diploma III
bagi lulusan Program Pembelajaran
Paket C Ronaa
2
2
2
Instrument NILEM PKBM RONAA
Page | 17
Form 10 : Pengalaman dan Prestasi Pelatihan / Kursus yang pernah diikuti
No Jenis Pelatihan Penyelengara Pelatihan Lama Pelatihan Tahun Tempat Pelatihan
0 1 2 3 4 5
1 Pelatihan Tutor Keaksaraan BPKB, PKBM 7 hari 2008 BPKB, Balai Desa
2 Pelatihan Tutor Kesetaraan BPKB, PKBM 7 hari 2008 BPKB, Balai Desa
3 Pelatihan Pengelola PKBM PKBM 3 hari 2009 Balai Desa
4 Pelatihan Pengelola TBM PKBM 3 hari 2009 Balai Desa
Mengetahui, An. Kepala Dinas Pendidikan Kota Metro Kabid. Pendidikan Luar Sekolah Drs. Bambang Irawan, M.Pd NIP. 196304061986031012
Pusat Kegiatan Belajar Mayarakat (PKBM) RONAA Pengelola,
AK. Fitrio Atmaja, S.Pd