Instrucciones de Codificación

Modificador 25 Molina Healthcare de Puerto Rico (MHPR), de acuerdo a lo establecido por el contrato de ASES y las regulaciones del Center for Medicaid and Medicare Services (CMS), sigue las reglas del Correct Coding Initiative (CCI), las cuales responden a guías establecidas por la Asociación Médica Americana (AMA) en el Current Procedure Terminology (CPT), entre otros. Muchos procedimientos realizados por médicos cuentan con un cuidado inherente pre-procedimiento, intra-procedimiento y post-procedimiento. A estos efectos, este cuidado no debe reportarse en adición al procedimiento utilizando un código (CPT) de evaluación y manejo (E/M), salvo en ciertas circunstancias. El modificador 25, anejado a CPTs de E/M, detalla y especifica que un servicio de evaluación y manejo significativo y separable de un procedimiento quirúrgico fue brindado el mismo día de dicho procedimiento o servicio. Guías adicionales establecen que este servicio significativo y separable debe ser mucho más extenso que cualquier otro servicio provisto o en adición a cualquier cuidado que se considere parte del periodo pre-operativo y post-operativo asociado al procedimiento realizado. Si el servicio de E/M es facturado durante el período post-operatorio y el mismo no está relacionado con el procedimiento se debe facturar con el modificador 24. Estos modificadores deben ser añadidos a los códigos de E/M sólo si la circunstancia clínica justifica el uso de los mismos. No se debe añadir un modificador a un código de E/M únicamente para eludir un edito de CCI si las circunstancias clínicas no justifican su utilización. Al añadir el modificador 25 se entiende, que la documentación médica que apoya la utilización del mismo está disponible para evaluación. A estos efectos, MHPR urge a nuestros proveedores a incluir esta documentación junto con su reclamación para evaluación y pago, de considerarse apropiada la utilización del mismo, de acuerdo a lo documentado.

Fuentes:

Asociación Médica

Americana (AMA)

CMS

Current Procedural

Terminology (CPT)

Medicaid.gov

https://

www.medicaid.gov/

medicaid/program-

integrity/ncci/

index.html

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

Algunos ejemplos:

Ejemplo 1 - reclamación rechazada por ausencia de modificador 25:

Ejemplo 2 - reclamación rechazada por uso inadecuado (innecesario) de modificador 25:

Ejemplo 3 - reclamación aprobada por el uso correcto de modificador 25:

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 2/28/2017 99203 11 Denegado De acuerdo con las Guías de Correct Coding Initia-

tive (CCI), el código de servicio 99203 (columna 2)

está incluido en el pago del código Q0091

(columna 1) .

02 2/28/2017 Q0091 11 Pagado

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 2/28/2017 99212 11 25 Denegado De acuerdo con las Guías de CCI, no hay conflictos

para este código; el modificador no era necesario,

por lo que se podría interpretar como un intento

de anular una regla de codificación. Facturación

incorrecta.

02 2/28/2017 93000 11 Pagado

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 2/28/2017 99223 21 25 Pagado De acuerdo con las Guías de CCI, el código de ser-

vicio 99223 (columna 2) está incluido en el pago

del código 21206 (columna 1). Se verifica docu-

mentación, la cual apoya y evidencia una E/M a

parte del procedimiento quirúrgico. Facturación

correcta.

02 2/28/2017 21206 21 Pagado

En la publicación Coding with Modifiers, la AMA presenta el siguiente diagrama para asistir en la determinación de si la utilización del modificador 25 es apropiada o no.

Sí No

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

¿La documentación apoya que la condición del

paciente requería un servicio de E/M separado y

significativo, más allá de los servicios normales

del procedimiento?

¿La documentación en el expediente médico

apoya la circunstancia significativa?

Facture solo el procedimiento, sin el servicio de

E/M y el modificador 25.

No facture el servicio de E/M en adición del pro-

cedimiento.

Facture el servicio de E/M con el modificador 25.

¿En el servicio de E/M se tomó la decisión de

realizar una cirugía mayor?

Reemplace el modificador del servicio de E/M

por el modificador 57 (decision for surgery).

Facture el servicio de E/M con el modificador 25.

Instrucciones de Codificación

Modificador 59 Molina Healthcare de Puerto Rico (MHPR), de acuerdo a lo establecido por el contrato de ASES y las regulaciones del Center for Medicaid and Medicare Services (CMS), sigue las reglas del Correct Coding Initiative (CCI), las cuales responden a guías establecidas por la Asociación Médica Americana (AMA) en el Current Procedure Terminology (CPT), entre otros. Los editos de CCI identifican los códigos de servicios que usualmente no se facturan en conjunto para la misma fecha de servicio. Cada par de códigos están dispuestos en un formato de columna 1 (servicio principal) y columna 2 (servicio secundario). El código de la columna 2 generalmente no se paga con el código de la columna 1. En algunas ocasiones el proveedor puede facturar un servicio con códigos que tengan conflicto de CCI e incluir un modificador para eludir el edito y permitir el pago de los mismos. El modificador 59 se utiliza para identificar que un procedimiento y/o servicio es distinto o independiente de otro realizado el mismo día. El modificador 59 debe representar una sesión diferente, un procedimiento u cirugía diferente, distinta área anatómica u órgano, incisión o escisión por separado y/o una lesión distinta o por separada. El modificador debe adjuntarse al servicio secundario (columna 2) y la documentación médica debe demostrar que el servicio es distinto y/o separado del principal realizado el mismo día. En cambio, para facturar un servicio repetido para la misma fecha de servicio se debe utilizar los modificadores 76 ó 77, si aplica. El modificador debe ser añadido a los códigos de servicio sólo si la circunstancia clínica justifica el uso del mismo. No se debe añadir un modificador únicamente para eludir un edito de CCI si las circunstancias clínicas no justifican su utilización. Igualmente, no se debe añadir un modificador 59 a los códigos de E/M; favor ver Instrucciones de Codificación para el Modificador 25. MHPR urge a nuestros proveedores a incluir junto con su reclamación la documentación que apoya la utilización del modificador 59 para evaluación y pago, de considerarse apropiada la utilización del mismo, de acuerdo a lo documentado.

Fuentes:

Asociación Médica

Americana (AMA)

CMS

Current Procedural

Terminology (CPT)

DHHS

https://oig.hhs.gov/oei/

reports/oei-03-02-

00771.pdf

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

Algunos ejemplos:

Ejemplo 1 - reclamación rechazada por ausencia de modificador 59:

Ejemplo 2 - reclamación rechazada por uso inadecuado de modificador 59:

Ejemplo 2.a

Ejemplo 3 - reclamación aprobada por el uso correcto de modificador 59:

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 11/07/17 92928 21 Pagado De acuerdo con las Guías de Correct Coding Initiative

(CCI), el código de servicio 93458 (columna 2) está

incluido en el pago del código 92928 (columna 1) . 02 11/07/17 93458 21 Denegado

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 11/07/17 92928 21 59 Denegado De acuerdo con las Guías de Correct Coding Initia-

tive (CCI), el código de servicio 93458 (columna 2)

está incluido en el pago del código 92928

(columna 1). El modificador debe ser añadido al

código secundario (columna 2); facturación inco-

02 11/07/17 93458 21 Pagado

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 11/07/17 58573 21 59 Denegado El código de servicio con modificador 59 facturado

sin el procedimiento principal es incorrecto. Podría

interpretarse como un intento de anular una regla

Línea Fecha Código POS Mod Determinación Racional

01 11/07/17 92928 21 Pagado De acuerdo con las Guías de Correct Coding Initia-

tive (CCI), el código de servicio 93458 (columna 2)

está incluido en el pago del código 92928

(columna 1); se verifica documentación la cual

apoya y evidencia la distinción de los servicios.

Facturación correcta, factura pagada.

02 11/07/17 93458 21 59 Pagado

En la publicación Coding with Modifiers, la AMA presenta el siguiente diagrama para asistir en la determinación de si la utilización del modificador 59 es apropiada o no.

Sí No

Noviembre, 2017

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CPT copyright 2017 American Medical Association (AMA). All rights reserved. CPT is a registered trademark of the American Medical Association.

¿La documentación apoya que el servicio o

procedimiento es distinto/separable del servicio

principal realizado el mismo día?

¿La documentación en el expediente médico

apoya la circunstancia significativa?

Facture sólo el procedimiento principal

(columna 1).

No facture el servicio secundario (columna 2).

Facture el servicio con el modificador 59.

¿El servicio se repitió en la misma fecha de

servicio?

¿Fue realizado por el mismo proveedor? Utilice modificador 77.

Utilice modificador 76.