Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

Estudo de Caso

Isabel Milheiro

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INSTITUTO POLITCNICO DO PORTO

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE

DO PORTO

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO COMPEXO

ARTICULAR DO OMBRO:

ESTUDO DE CASO

CURSO DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

TERAPIA MANUAL ORTOPDICA

Aluna: Isabel Lusa Almeida Milheiro Costa

Orientador: Professor Doutor Paulo Carvalho

E-mail autor: isabel_milheiro86@hotmail.com

PORTO

Setembro, 2015

Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

Estudo de Caso

Isabel Milheiro

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RESUMO

Introduo: A articulao do ombro a maior e mais complexa do corpo humano,

possui caractersticas como cavidade glenide rasa e pouca coaptao com a cabea do

mero, o que a possibilita alcanar amplitudes que nenhuma outra articulao capaz

de alcanar, uma amplitude de movimento de 180 na flexo e abduo. Essa grande

amplitude gera uma alta instabilidade na articulao do ombro tornando propenso a

subluxao e luxao. O fisioterapeuta dever realizar uma correta avaliao e

interpretao dos sintomas e das alteraes posturais e biomecnicas do paciente com

instabilidade multidirecional do ombro. Objetivo: Realizao de uma breve reviso

atualizada desta temtica, visando a sua avaliao e reabilitao, bem como a aplicao

prtica dos mtodos de avaliao e tratamento num caso concreto, luz destes

conceitos. Mtodos: Aps a avaliao inicial, foi estabelecido um plano de tratamento

com a durao de quatro semanas. A interveno visou a diminuio da dor,

normalizao das alteraes articulares, reforo da musculatura enfraquecida, promoo

da estabilidade do complexo articular do ombro. Como instrumentos de avaliao foram

utilizados a END (escala numrica de dor), goniometria, teste muscular, diversos testes

adicionais de avaliao. Resultados: Ao final de quatro semanas de tratamento, houve

uma melhoria significativa nos ganhos de amplitude articular, fora muscular e correto

posicionamento da articulao. A dor e instabilidade articular foram controladas, at

que deixaram de existir. Concluso: Uma das patologias mais frequentes em

traumatologia a instabilidade do complexo articular do ombro. Essa instabilidade

explicada pela funo integral anormal dos estabilizadores estticos e dinmicos. Com

um programa de fisioterapia adequado, englobando exerccios de correo postural,

mobilizao com movimento, reforo muscular, e exerccios de reeducao

propriocetiva, a recuperao possvel e eficaz em casos de leso no ombro por

instabilidade multidirecional.

Palavras-chave: Instabilidade articular, ombro, reabilitao.

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ABSTRACT

Backgroud: The shoulder is the most complex joint of the human body, it has

characteristics such as plain glenoid cavity and poor coaptation with the humeral head.

This fact, makes this articular complex able to reach 180 of flextion and abduction.

This big range of motion, creates high instability making it more likely to dislocation

episodes. The physiotherapist should make an accurate evaluation of the symptoms, of

the postural alterations and the biomechanics of the patient with multidirecional

shoulder instability. Objective: Making a brief actualized review about this theme,

regarding its evaluation and rehabilitation, and also practice the evaluation and

treatment methods. Methods: After the initial assessment, was estabilished a treatment

plan for a period of four weeks. The intervention aimed the reduction of pain, the

normalization of joints, the strengthening of the muscles, promoting the shoulder

stability. The evaluation methods used were the END scale (numeric scale of pain),

goniometry, muscular test and several aditional tests for the shoulder articular complex.

Results: After four weeks of treatment, there was a big improvement regarding articular

range of motion, muscular strengh, and correct articular position. The pain and

instability were controlled, until they were completely gone. Conclusion: One of the

most frequent pathologies in trauma is the shoulders articular complex instability. That

instability is explained by the dynamic and static stabilizers total abnormal function.

With na proper and efficient physiotherapy program, including postural correction

exercices, mobilization with movement technics, muscular strengthening, and

proprioceptive exercices, its possible to achieve total rehabilitation in multidirectional

instability cases.

Key Words: articular instability, shoulder, rehabilitation.

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INTRODUO

O complexo articular do ombro (CAO) o elo funcional entre o membro superior e o

tronco. A sua anatomia permite uma enorme amplitude de movimento proximal, que

por sua vez, permite o posicionamento distal preciso da mo, criando os movimentos

grossos e finos. Contudo, o alto grau de mobilidade requer algum comprometimento da

estabilidade, condicionando um aumento da vulnerabilidade dessa articulao leso,

especialmente nas atividades dinmicas acima da cabea. (Prentice & Voight 2003;

Guerreiro & Matias 2007; Kisner & Colby 2007; Matias 2009).

O CAO composto por trs ossos: a omoplata, a clavcula e o mero. Estes esto

ligados entre si e ao tronco atravs da articulao gleno-umeral, da articulao

acromioclavicular, da articulao esternoclavicular e da articulao escapulotorcica. O

movimento dinmico e a estabilizao do complexo do ombro requer a funo integrada

de todas as quatro articulaes, caso o movimento normal esteja para ocorrer. Contudo,

a articulao gleno-umeral inerentemente instvel e a estabilidade depende do

funcionamento coordenado e sincronizado dos estabilizadores estticos e dinmicos.

(Prentice & Voight 2003; Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Guerreiro & Matias

2007; Matias 2009).

Sendo assim, e devido ao seu potencial de mobilidade ser intrinsecamente instvel, os

elementos estabilizadores dividem-se classicamente em estabilizadores estticos e

dinmicos:

Os ligamentos capsulares so estabilizadores estticos e s tm essa funo quando so

postos em tenso. Por outro lado, quando essa ao estabilizadora varivel, como

durante o alongamento at ao limite da sua deformao elstica, tornam-se ativos em

relao ao controle da translao. (Matias & Cruz 2004; Cartucho, Baptista & Sarmento

2007; Matias 2009). Os estabilizadores dinmicos provm primariamente da coifa dos

rotadores, do deltide e da longa poro do bicpete. Os tendes da coifa dos rotadores

fundem-se com a cpsula anterior e entre eles numa banda contnua a nvel da sua

insero distal. Esta estruturao anatmica leva a que o efeito da contrao isolada de

um dos tendes possa influenciar a insero dos tendes vizinhos. (Matias & Cruz

2004; Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Matias 2009).

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Os movimentos repetidos, posturas mantidas e traumatismos tm um papel fundamental

no desenvolvimento de disfunes de movimento. A forma como a instabilidade

multidirecional do CAO se desenvolve pode ocorrer segundo diversos mecanismos, tais

como: os movimentos normais, executados corretamente, mas com grande repetio; as

posies/posturas estticas inadequadas ou mantidas por longos perodos de tempo; os

movimentos repetidos executados em posturas desadequadas; o movimento anormal e o

traumatismo (Matias & Cruz 2004; Matias & Jardim 2009).

Em caso de instabilidade multidireccional do CAO, a histria subjetiva remete muito

frequentemente para um dos mecanismos de leso acima referidos. Salienta-se aqui a

importncia das posturas quer estticas, quer dinmicas.

Tendo recolhido os dados subjetivos, segue-se o exame objetivo e o diagnstico

diferencial assim de confirmar a suspeita de instabilidade. De facto, a avaliao fsica

uma das formas de diagnstico de instabilidade deste tipo de problema.

O tratamento conservador o mtodo de eleio para a teraputica da instabilidade no

traumtica e para a instabilidade adquirida. O seu objetivo consiste no aumento da

coaptao da cabea umeral na glenide e em normalizar o ritmo escapulo-torcico.

Deve sobretudo promover o fortalecimento dos msculos da coifa do rotadores e

escapulo-torcicos, otimizar os padres de ativao muscular, aumentar as cargas e

velocidade de execuo, aumentar a resistncia muscular, melhorar a tolerncia fadiga

e gradualmente progredir para amplitudes de maior instabilidade. Todos estes objetivos

visam recuperar a funcionalidade do CAO, tendo como propsitos as atividades de vida

diria e os gestos tcnicos profissionais e/ou desportivos, conseguindo deste modo a

reintegrao do sujeito no seu meio. (Cartucho, Baptista, & Sarmento 2007; Kisner &

Colby 2007)

O tratamento cirrgico pode ser encarado em alguns pacientes ao primeiro episdio de

luxao. a teraputica de eleio para a luxao recidivante traumtica unidireccional

e visa reparar a anatomia. Para esta abordagem necessrio estudar variadas

caractersticas da instabilidade, conhecer a atividade do sujeito, e saber quais as leses

resultantes da instabilidade (sseas, ligamentares, capsulares). Desta forma, possvel

decidir as tcnicas a serem utilizadas com o objetivo de reconstruir a estrutura

anatmica. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Kisner & Colby 2007)

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A artroscospia tem vindo a ser uma tcnica cirrgica bastante utilizada pois permite

uma visualizao e reparao direta da leso, com as vantagens de melhor recobro e

menor taxa de recidivas. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007)

Para tratamento deste caso em especfico, foi utilizado o mtodo conservador. A

preocupao inicial do programa de reabilitao dever ser minimizao da dor e da

inflamao associada ao movimento do CAO. A estimulao nervosa eltrica

transcutnea (TENS) de baixa frequncia alivia a dor ao aumentar a micro-circulao e

facilita a absoro dos depsitos calcificados do tecido contrtil. O ultra-som benfico

para aumentar o fluxo sanguneo e facilitar o processo de recuperao. (Kitchen &

Bazin 1996; Snider 2000; Canavan 2001)

A mobilizao no sentido de restaurao do eixo de rotao apropriado para articulao

gleno-umeral, optimizando a relao de comprimento/tenso do msculo a ser

estabilizado e restaurando o controlo neuromuscular do ombro, deve ser tambm

contemplada nesta fase inicial. (Comerford & Mottram 2001)

Enquanto o fisioterapeuta ajuda o paciente a recuperar a amplitude de movimento total,

uma zona segura de posicionamento dever ser obedecida (plano da escpula, entre 20

e 55 de abduo do ombro). (Comerford & Mottram 2001; Prentice & Voight 2003)

medida que a amplitude melhora, devemos progredir para um programa de exerccios

fora da zona de segurana iniciando, desta forma, o fortalecimento muscular especfico

e o trabalho propriocetivo dos estabilizadores locais e globais do CAO. Os exerccios de

controlo neuromuscular especficos no sentido de preparar a musculatura esttica e

dinmica do paciente para o retorno da sua atividade normal devem tambm ser

trabalhados conjuntamente. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Comerford &

Mottram 2001)

A anlise deste caso de instabilidade multidireccional do ombro, ser baseada na

compreenso das alteraes biomecnicas e desequilbrios musculares e ligamentares

encontrados neste paciente.

O objetivo deste estudo de caso descrever a avaliao e interveno neste paciente

com instabilidade multidireccional do ombro, salientando o processo de raciocnio

clnico desenvolvido ao longo do tratamento.

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DESCRIO DO CASO

Histria Clnica

O caso em estudo relativo a um indivduo de 26 anos, do sexo masculino, destro,

msico de profisso (violinista), que nos tempos livres joga futebol com os amigos.

Apresentou-se na fisioterapia no dia 2 de Maro de 2015 com queixas de dor e

instabilidade no ombro esquerdo.

Relativamente ao historial de leses, verificou-se que em 2012, aps acidente de viao,

foi encaminhado para o Hospital por dor localizada cintura escapular esquerda. Aps

realizao de meios complementares de diagnstico (radiografia), foi identificada uma

luxao anterior do ombro esquerdo. A luxao foi reduzida e o doente teve alta

hospitalar com indicao de repouso, imobilizao e anti-inflamatrios no esterides

(AINEs). No foi realizado qualquer tipo de fisioterapia.

Em Dezembro de 2014, devido a uma queda durante um jogo de futebol, o doente

sofreu novo episdio de luxao, foi encaminhado para o Hospital, tendo tido alta

mdica aps observao. Desde ento refere novos episdios de pequenas subluxaes

quando executa movimentos mais esforados no trabalho, incapacidade em realizar as

suas AVDs e dificuldade em dormir.

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Avaliao Inicial

A recolha de dados do exame subjetivo leva-nos imediatamente a pensar num problema

de disfuno circunscrita no ombro esquerdo devido aos episdios de traumatismo e s

luxaes constantes do ombro sem tratamento.

Figura 1. Avaliao inicial (Body Chart)

Legenda- Local da dor associada ao ombro esquerdo.

O paciente apresentou 7/10 na escala Numrica de dor (END) em repouso, que se

mantinha durante o dia e piorava a noite para 8/10.

Seguiu-se uma avaliao postural esttica (vista anterior, posterior, e lateral) na qual se

verificaram as alteraes posturais seguintes:

Apresenta um ligeiro desnvel do ombro esquerdo;

Ligeira protrao dos ombros mais acentuada no ombro esquerdo;

Ligeiro aumento da bscula anterior da omoplata esquerda;

ngulo lio-costal esquerdo aumentado.

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Tabela 1- Hipteses de diagnstico de Leso

A partir da histria subjetiva possvel levantar trs hipteses de diagnstico:

1. Tendinite do supra-espinhoso;

2. Conflito sub-acromial;

3. Instabilidade multidireccional do ombro.

Aps a realizao da avaliao postural avanou-se para o exame objetivo.

Hiptese de Diagnstico Dados que suportam a hiptese Dados que negam a hiptese

Fraturas sseas - Exames auxiliares de

diagnstico no hospital

Tendinopatia do supra-

espinhoso

Dor no brao

Dificuldade em dormir

Dor constante durante o dia

Histria de luxao anterior

Conflito Sub-acromial Dor na zona anterior do brao

Histria de luxao anterior

Dor constante durante o dia

Instabilidade Ombro (aps

sequelas de luxao anterior)

Histria de luxao em 2012

Novo episdio de luxao em

2014

Dor na zona anterior do brao

Dor que melhora aps o banho

Dor constante durante o dia

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Para o diagnstico diferencial das diferentes hipteses, o doente foi submetido aos

seguintes testes:

Teste de Hawkins

Figura 2. Teste de Hawkins (fonte: Matias & Jardim. 2009)

Teste de Neer

Figura 3. Teste de Neer (fonte: Matias & Jardim 2009)

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Teste de Aduo Horizontal

Figura 4. Teste de aduo horizontal (fonte: Matias & Jardim. 2009)

Yergason Test

Figura 5. Yergason test (fonte: Matias & Jardim. 2009)

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Teste de Apreenso Anterior

Figura 6. Teste de Apreenso Anterior (fonte: Cipriano 1999)

Teste de Rowe

Figura 7. Teste de Rowe (fonte: Cipriano 1999)

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Sulcus Sign Test

Figura 8. Sulcus Sign test (fonte: Matias & Jardim. 2009)

Relocation Test

Figura 9. Relocation Test (fonte Matias e Jardim 2009)

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Anterior Release Test

Figura 10. Anterior Release Test (fonte Matias e Jardim 2009)

Arm Drop Test

Figura 11. Arm Drop Test (fonte Matias e Jardim 2009)

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Painful Arc Test

Figura 12. Painful Arc Test (fonte Matias e Jardim 2009)

Tabela 2. Resultados dos Testes Adicionais realizados

Testes de Diagnstico Tendinite supra-

espinhoso

Conflito Sub-

acromial

Instabilidade

Multidirecional

T. Hawkins Negativo Negativo

T. Neer Negativo Negativo

T. Aduo Horizontal Negativo

Drop Arm Test Positivo Positivo

Yergason Test Negativo

Painful Arc Test Positivo

T. Apreenso Positivo

Relocation Test Positivo

Anterior Release Test Positivo

Sulcus Sign Test Negativo

T. Rowe Positivo

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Aps aplicao desta bateria de testes possvel descartar a hiptese da tendinite do

supra-espinhoso, atentos os resultados negativos obtidos. Por outro lado, a grande

quantidade de resultados positivos dos testes leva a crer que a patologia presente neste

caso a instabilidade multidireccional do ombro. A positividade de alguns testes

relativos a um possvel conflito sub-acromial est contrabalanada com outros testes

negativos. Devido a esta indefinio, a hiptese de um conflito sub-acromial

associado a um problema major de instabilidade no pode ser afastado.

No teste muscular do ombro (Kendall et al. 1993), verificou-se diminuio da fora em

movimentos funcionais, muito provavelmente devido debilidade dos msculos da

coifa dos rotadores, quando comparados com o membro no lesado.

Tabela 3. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

Teste Muscular

(02/03/2015)

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Bicipete 5 4

Tricipete 5 4

Trapzio Superior 5 3

Trapzio Mdio 5 3

Trapzio Inferior 5 4

Rotadores Mediais 5 4

Rotadores Laterais 5 4

Adbutores 5 4

Adutores 5 4

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Ao nvel da amplitude de movimento, o paciente apresenta grande limitao dolorosa na

abduo, flexo e rotaes da gleno-umeral esquerda.

Tabela 4. Avaliao das amplitudes passivas do ombro ( gonimetro universal)

Movimento Fisiolgico do

Ombro

02/03/2015

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Flexo 160 120

Extenso 55 50

Rotao Interna 70 55

Rotao Externa 90 60

Adbuo 175 140

Aduo 0 0

Quanto a avaliao perimtrica, esta no apresenta diferenas significativas quando

comparados com o membro contralateral. O despiste da cervical foi realizado e deu

negativo.

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Hiptese Clnica

A realizao do exame objetivo evidenciou, principalmente, um problema de

instabilidade do CAO, consistente com a histria subjetiva do doente. Nesta fase de

evoluo, difcil saber se as alteraes posturais j existiam ou se so consequentes de

padres de defesa/atitudes antlgicas aps o primeiro episdio traumtico de luxao da

articulao gleno-umeral. Contudo, legtimo supor, dado que os antecedentes do

paciente no revelam nada em contrrio, que as perdas de amplitudes articulares do

ombro e os dfices de fora muscular que controla esta regio, possam ser consequncia

da leso, associada a um longo perodo de evoluo.

Desta forma, o somatrio de todos os dados obtidos na avaliao do doente aponta

fortemente para um problema de disfuno do CAO, ou seja, a incapacidade de manter

centrada a cabea do mero na cavidade glenide durante o movimento como sequela

de luxao. (Snider 2000; Prentice & Voight 2003; Magarey e Jones 2003; Guerreiro &

Matias 2007)

Assim, optou-se pelo tratamento conservador, que visa aumentar a estabilidade da

cabea umeral na fossa glenide, proporcionando um correto ritmo escapulo-torcico.

Com esta abordagem procura-se resolver o principal problema do doente - a dor,

associado ao receio de futuras recidivas da luxao do ombro.

Espera-se, tambm, recuperar a funcionalidade plena do membro superior no seu dia-a-

dia.

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Tratamento

Identificado o problema, iniciou-se o tratamento com o objetivo de diminuir a dor e a

incapacidade funcional, melhorando a atividade muscular normal e, consequentemente,

as amplitudes articulares devolvendo a capacidade de estabilidade ao CAO. Prev-se

uma melhoria das capacidades funcionais, voltando a ser normais, num prazo mximo

de 12 semanas. (Prentice & Voight 2003; Gibson, et al. 2004; Kisner & Colby 2007;

Burns e Owens 2010).

Perante o quadro clnico apresentado, o objetivo geral foi a recuperao das atividades

funcionais do paciente. Como tal, a interveno foi fracionada, em funo dos objetivos

a curto e mdio/longo prazo.

A interveno foi realizada diariamente, durante o perodo de 4 semanas.

1 Semana

Na primeira semana de tratamento foi estabelecido como prioridade a diminuio da dor

e dos sinais inflamatrios.

Realizou-se TENS, massagem de relaxamento, ultrassons e crioterapia.

A crioterapia, fisiologicamente, controla o processo inflamatrio ao agir como

vasoconstritor e ao diminuir a atividade metablica induz tambm analgesia

aumentando o limiar de dor. (Canavan 2001; Prentice & Voight 2003).

Desta forma, aps a 1 semana de tratamento o paciente referiu, sobretudo, alvio dos

sintomas de dor durante o dia e noite (END 6).

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2 3 Semana

Ao longo destas duas semanas, os objectivos traados foram o ganho de amplitude

articular, ganho de fora muscular e trabalho de reeducao muscular.

A Mobilization With Movement (MWM) de Mulligan foi muito aplicada, e uma

tcnica que combina um movimento mantido de deslize numa articulao com um

movimento fisiolgico da mesma, quer seja executado pelo paciente ou passivamente

realizado pelo fisioterapeuta. A fora manual aplicada no deslize tem como funo

corrigir as falhas posicionais da articulao, permitindo assim restaurar um movimento

no doloroso na articulao que apresenta limitao por movimento. (Magarey e Jones

2004; Mulligan 2006; Vicenzino, Paungmali & Teys 2007).

Aps quinze tratamentos, o adequado recrutamento muscular permitiu que o doente no

referisse qualquer dor (END 0) mas apenas diminuio de fora e desconforto em

amplitudes finais de movimento. Os objetivos estipulados para este perodo de trs

semanas foram atingidos.

Tabela 5. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

Teste Muscular

18/03/2015

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Bicipete 5 5

Tricipete 5 5

Trapzio Superior 5 4

Trapzio Mdio 5 4

Trapzio Inferior 5 5

Rotadores Mediais 5 5

Rotadores Laterais 5 5

Adbutores 5 5

Adutores 5 5

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Tabela 6. Avaliao das amplitudes ativas (gonimetro universal)

Movimento Fisiolgico do

Ombro 18/03/2015

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Flexo 160 145

Extenso 55 55

Rotao Interna 70 70

Rotao Externa 90 80

Adbuo 175 169

Aduo 0 0

4 Semana

Na ltima semana de tratamento, seguiu-se o preconizado na literatura, ou seja, quando

a dor e a inflamao estiverem controladas, o tratamento deve dedicar-se reeducao

muscular progressiva para restaurar a funo completa, atravs de exerccios

teraputicos. (Snider 2000; Canavan 2001; Prentice & Voight 2003; Matias & Cruz

2004; Gibson, et al. 2004; Cartucho, Baptista, & Sarmento 2007; Kisner & Colby 2007)

No incio desta fase foi proposto ao doente a realizao de medidas antlgicas (gelo) e

alguns exerccios de reforo e de trabalho propriocetivo no domiclio para consolidao

de resultados e consciencializao da postura.

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Tabela 7. Plano de exerccios de interveno na 4 semana

Interveno Objetivo Exercicios Durao

(minutos)

Exerccios

teraputicos

propriocetivos

Aumentar fora dos

msculos locais e

globais do CAO,

melhorando assim a

funo do membro.

Melhorar as respostas

articulares do CAO

Exerccios pendulares com

braadeira 3kg (3 series,

20rep.);

Exerccios de mobilizao da

cintura escapular com bola (3

series, 20rep.);

Exerccio de prancha na Bola

(3 series, 30 segundos);

Exerccio de transferncia de

carga em prancha (3 series 20

rep.)

20

Correo

Postural

Promover o correto

alinhamento da postura

Aduo ativa das omoplatas

(3 series, 15 rep.);

Agarrar mos atras das costas

na diagonal (3 rep. 15

segundos);

Em frente ao espelho de

contolo postural verificar

alteraes e corrigi-las,

ganhando conscincia

corporal

10

Mulligan

MWM

Reposicionar Gleno-

umeral corretamente

Movimento acessrio antero-

posterior na cabeca do mero.

Paciente faz ativamente o

movimento fisiolgico de

flexo-extenso; aduo-

abduo. (3series, 10 rep)

5

Reeducao

Muscular

Progressiva

Reforar msculos

estabilizadores da

cintura escapular

Exerccios com elsticos

(figura 13)

3 serie, 15 rep. cada

20

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Figura 13. Exerccios de fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapular

Tabela 8. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

Teste Muscular

31/03/2015

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Bicipete 5 5

Tricipete 5 5

Trapzio Superior 5 5

Trapzio Mdio 5 5

Trapzio Inferior 5 5

Rotadores Mediais 5 5

Rotadores Laterais 5 5

Adbutores 5 5

Adutores 5 5

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Tabela 9. Avaliao das amplitudes ativas (gonimetro universal)

Movimentos Fisiolgicos do

Ombro

31/03/2015

Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

Flexo 160 156

Extenso 55 55

Rotao Interna 70 70

Rotao Externa 90 87

Adbuo 175 175

Aduo 0 0

Nesta fase os testes ortopdicos positivos para a instabilidade do ombro passaram a

negativos e a postura do paciente aproximou-se dos padres considerados normais. O

receio do paciente em realizar atividades fsicas diminuiu, levando a um aumento da sua

confiana na realizao das atividades da vida diria. A alta da fisioterapia ocorreu no

final da 4 semana sem qualquer tipo de limitao, com um conjunto de indicaes para

realizar em casa para manuteno dos resultados. A indicao de hidroterapia como

complemento da recuperao foi aconselhada.

Para a manuteno dos resultados e para evitar recidivas foi sugerido ao doente que

todos os dias ao deitar ou ao levantar efetue os exerccios teraputicos e durante o dia

esteja atento postura adotada.

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RESULTADOS E DISCUSSO

Num primeiro momento, parece pertinente referir que a escolha da metodologia de

avaliao, atravs dos testes ortopdicos abordados no exame fsico, se deveu ao facto

de estes terem caractersticas psicomtricas de validade e fiabilidade que permitiram

uma grande capacidade de diagnstico.

Em vrios estudos, testes como Painful Arc Test, Yergason Test, Neer Test, Drop Arm

Test, Teste de Aduo Horizontal e o Hawkins Test revelaram valores aceitveis de

validade e fiabilidade para o diagnstico de conflito sub-acromial. (Calis, et al. 2000;

Michener, et al. 2009; Cadogan, et al. 2010) .

No caso da instabilidade multidireccional do ombro, o Teste de Apreenso Anterior e o

Relocation Test, apresentam-se como os mais fiveis no diagnstico desta patologia

(Gross e Distefano 1997; Guanche e Jones 2003; Farber, et al. 2006; Burbank, et al.

2008).

Deste modo, podemos considerar que os testes aplicados permitiram identificar, com

alguma segurana, o diagnstico de instabilidade e aferir das repercusses da

interveno teraputica aplicada neste caso clnico.

A instabilidade multidirecional do ombro uma condio clnica definida por sintomas

de instabilidade em mais do que uma direo. Habitualmente, os doentes apresentam

frouxido ligamentar e podem estar envolvidos em atividades dirias que exigem

trabalho da articulao acima do nvel da cabea. Estes movimentos esto patentes

diariamente na profisso deste paciente. Em acrscimo a este fator de risco, o paciente

sofreu traumatismos de repetio (luxaes) no ombro em questo, afetando

significativamente a capacidade de estabilizao do todo o complexo ligamentar do

ombro.

A nvel biomecnico, para que o movimento normal possa ocorrer, tem de existir uma

funo integrada e sincronizada dos elementos estabilizadores estticos, dinmicos e de

todas as articulaes. Esta funo integrada e sincronizada muito possivelmente est

neste caso especfico alterada. De facto, a partir da avaliao, alguns dados permitem-

nos sustentar esta ilao. A postura com anteriorizao mais acentuada do ombro

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esquerdo leva a uma alterao dos eixos de movimentos e, consequentemente, a um

reajuste de toda a mecnica realizada pelas estruturas inertes e contratis, criando

sobressolicitaes de umas em detrimento de outras.

Esta nova organizao, submetida a movimentos de repetio das atividades dirias, e

associada a episdios de traumatismos de grande impacto, manifesta-se atravs de

movimentos limitados nas suas amplitudes funcionais e de uma diminuio da fora

muscular. Mais, a afeo da capacidade de estabilizao das estruturas inertes da

articulao gleno-umeral foi claramente evidenciada por uma bateria de testes

ortopdicos. Por ltimo, no podemos desprezar o papel da dor na totalidade do caso

clnico, que por si s, pode ser um fator limitador e impeditivo da realizao de algumas

manobras de avaliao (sobretudo nas amplitudes finais e na solicitao de fora

muscular isomtrica mxima).

O paciente foi informado que o tratamento inicial seria do tipo conservador, como tal,

foi aplicado um programa de fisioterapia, com o objetivo geral de recuperao da

funcionalidade do membro superior, mais especificamente do ombro. Ficou claro que,

em caso de falha deste programa, a soluo para a resoluo do problema poderia passar

pela cirurgia, no sendo de todo a vontade do doente. Neste caso clnico, apesar de o

paciente apresentar um grau de instabilidade considervel, conseguiu-se atravs do

plano de interveno aplicado recuperar a capacidade do CAO em manter a cabea

umeral no centro da glenide.

Atualmente, a efetividade das tcnicas aplicadas na reabilitao do ombro um tema

bastante discutvel, pois os Fisioterapeutas, na prtica clnica, usam habitualmente

vrios tipos de tratamento baseados em experincia emprica. Existem poucas

publicaes de normas a seguir na reabilitao do ombro, sendo que o tratamento muitas

vezes delineado com base em observao e opinio de especialistas.

Face complexidade da situao clnica de um caso de instabilidade articular do ombro,

muito dificilmente seriam realizados estudos com objetivo de aferir a eficcia de cada

manobra de interveno de forma isolada, indo indubitavelmente contra princpios

ticos subjacentes interveno. Por outro lado, as caractersticas clnicas de cada caso

condicionam a metodologia e objetivos de interveno mediante os dados da avaliao

recolhidos.

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- 28 -

Por ltimo, cada indivduo um todo, isto , com caractersticas fsicas prprias mas

tambm com vontades e motivaes variadas, inserido num determinado meio, por isso

tanto o tratamento, como os seus resultados, sero variveis de indivduo para indivduo

(Albright, et al. 2001).

Relativamente aos meios teraputicos, est descrito na bibliografia que os meios eletro-

fsicos como o gelo, a ionizao, o ultra-som e o TENS, tendem a ser usadas com

frequncia na recuperao de problemas do ombro mas muitas vezes com pouco efeito

teraputico (muitas vezes s apresenta efeito placebo). Contudo ainda no possvel

refut-las quanto sua efetividade especfica. Neste paciente, estes meios foram

utilizados e, na verdade, conseguiu-se reverter a sintomatologia dolorosa e inflamatria

que estava presente aquando do incio do tratamento, no sendo aqui possvel

determinar se esses meios tiveram uma ao eletroteraputica efetiva ou um efeito

placebo, como descrito anterior.

Grfico 1. Evoluo da dor ao longo do tratamento

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Avaliao Inicial Final 1 Semana Final 2 Semana Final 3 semana Final 4 Semana

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Vrios autores demonstram que, na patologia do ombro, o grande sucesso da

reabilitao centra-se na aplicao da terapia manual e dos exerccios teraputicos. Estes

exerccios teraputicos permitem recuperar a musculatura local e global necessria ao

controlo neuromuscular esttico e dinmico do CAO contribuindo na recuperao quase

total do paciente, podendo em diversos casos afastar um possvel tratamento cirrgico

(Green, Buchbinder e Hetrick 2003; Ainsworth e Lewis 2007; Bahu, et al. 2008).

De facto, os exerccios teraputicos aplicados neste caso especfico so concordantes

com a bibliografia pois tiveram bons resultados, revertendo os resultados da avaliao

inicial. De salientar que os testes realizados, mais concretamente o teste de apreenso

anterior, o relocation test, o anterior release test e o teste de Rowe, inicialmente

positivos tornaram-se negativos no fim do perodo de tratamento de 4 semanas.

Tais exerccios teraputicos tiveram como objetivos reforar a coifa dos rotadores para

melhorar a capacidade esttica e dinmica durante o movimento funcional do ombro,

aumentar a capacidade de coaptao da cabea do mero aquando do movimento para

haver um maior contato das superfcies articulares e, por sua vez, mais estabilidade,

exerccios propriocetivos para estimular os respetivos recetores de forma a conseguir

uma resposta mais rpida e efetiva durante os movimentos funcionais e situaes de

desequilbrios pr-lesivos e exerccios de consciencializao da postura, no intuito de

evitar conflitos das estruturas do ombro, combatendo a postura inicial ciftica com

ombros enrolados.

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Tabela 10. Evoluo da fora muscular (teste muscular) ao longo do tempo

Msculo Testado

Ombro esquerdo

1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana

Bicipete 4 5 5 5

Tricipete 4 5 5 5

Trapzio

Superior

3 4 4 5

Trapzio Mdio 3 4 4 5

Trapzio

Inferior

4 5 5 5

Rotadores

Mediais

4 5 5 5

Rotadores

Laterais

4 5 5 5

Adbutores 4 5 5 5

Adutores 4 5 5 5

Grfico 2. Evoluo das amplitudes articulares do ombro (gonimetro universal) ao longo do tempo

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana

Flexo

Extenso

Aduo

Abduo

Rotao Lateral

Rotao Medial

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Resta salientar, conforme est referido na bibliografia, que a reabilitao de casos de

instabilidade articular do ombro pode ir at as 12 semanas. Com este doente, a

interveno foi planeada e efetuada no decurso de 4 semanas.

Sublinha-se que a motivao e o desempenho do doente, quer na sesso de tratamento

quer fora desta, permitiram que a reabilitao fosse gradual e positiva em todo o

perodo, conseguindo desta forma evitar uma possvel interveno cirrgica.

CONCLUSO

Aps a concluso deste estudo de caso podemos aferir que uma disfuno do CAO um

problema que necessita uma anlise completa da funo do segmento. necessrio que

exista um equilbrio dos msculos globais do CAO para que o movimento possa ser

desprovido de disfuno. Os msculos estabilizadores locais e globais tm de ter um

alto nvel de sinergia e papel ativo de estabilidade funcional para que os msculos

responsveis pela mobilidade possam executar o movimento livre de problemas.

Apesar da interveno e dos resultados terem sido positivos e dadas as publicaes

cientficas sobre este tema reunirem consenso, no razovel, no entanto, generalizar

para a populao.

Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

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- 32 -

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ANEXO A DECLARAO DE CONSENTIMENTO

Declarao de Consentimento

Considerando a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial

(Helsnquia 1964; Tquio 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo

2000)

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO COMPLEXO

ARTICULAR DO OMBRO: ESTUDO DE CASO

Eu, abaixo-assinado,______________________________________________________

(nome completo do voluntrio), compreendi a explicao que me foi fornecida acerca

do meu caso clnico e da investigao que se tenciona realizar, bem como do estudo que

serei includo. Foi-me dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei

necessrias, e de todas obtive resposta satisfatria. Tomei conhecimento de que, de

acordo com as recomendaes da Declarao de Helsnquia, a informao ou explicao

que me foi prestada versou os procedimentos, bem como os objectivos do estudo e

ausncia de qualquer tipo de risco integridade, e ainda o direito de recusar a qualquer

altura a minha participao no estudo, sem que possa ter como efeito qualquer prejuzo.

Por isso, consinto que me seja aplicado o mtodo, o tratamento, ou o inqurito proposto

pelo investigador.

Data: _____/_____/2015

Assinatura do Voluntrio:

O Investigador Responsvel:

Nome:_________________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

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