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Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro: Estudo de Caso Isabel Milheiro - 2 - INSTITUTO POLITÉCNICO DO PORTO ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO PORTO INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO COMPEXO ARTICULAR DO OMBRO: ESTUDO DE CASO CURSO DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA Aluna: Isabel Luísa Almeida Milheiro Costa Orientador: Professor Doutor Paulo Carvalho E-mail autor: [email protected] PORTO Setembro, 2015

Author: hoangliem

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  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

    Estudo de Caso

    Isabel Milheiro

    - 2 -

    INSTITUTO POLITCNICO DO PORTO

    ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE

    DO PORTO

    INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO COMPEXO

    ARTICULAR DO OMBRO:

    ESTUDO DE CASO

    CURSO DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

    TERAPIA MANUAL ORTOPDICA

    Aluna: Isabel Lusa Almeida Milheiro Costa

    Orientador: Professor Doutor Paulo Carvalho

    E-mail autor: [email protected]

    PORTO

    Setembro, 2015

  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

    Estudo de Caso

    Isabel Milheiro

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    RESUMO

    Introduo: A articulao do ombro a maior e mais complexa do corpo humano,

    possui caractersticas como cavidade glenide rasa e pouca coaptao com a cabea do

    mero, o que a possibilita alcanar amplitudes que nenhuma outra articulao capaz

    de alcanar, uma amplitude de movimento de 180 na flexo e abduo. Essa grande

    amplitude gera uma alta instabilidade na articulao do ombro tornando propenso a

    subluxao e luxao. O fisioterapeuta dever realizar uma correta avaliao e

    interpretao dos sintomas e das alteraes posturais e biomecnicas do paciente com

    instabilidade multidirecional do ombro. Objetivo: Realizao de uma breve reviso

    atualizada desta temtica, visando a sua avaliao e reabilitao, bem como a aplicao

    prtica dos mtodos de avaliao e tratamento num caso concreto, luz destes

    conceitos. Mtodos: Aps a avaliao inicial, foi estabelecido um plano de tratamento

    com a durao de quatro semanas. A interveno visou a diminuio da dor,

    normalizao das alteraes articulares, reforo da musculatura enfraquecida, promoo

    da estabilidade do complexo articular do ombro. Como instrumentos de avaliao foram

    utilizados a END (escala numrica de dor), goniometria, teste muscular, diversos testes

    adicionais de avaliao. Resultados: Ao final de quatro semanas de tratamento, houve

    uma melhoria significativa nos ganhos de amplitude articular, fora muscular e correto

    posicionamento da articulao. A dor e instabilidade articular foram controladas, at

    que deixaram de existir. Concluso: Uma das patologias mais frequentes em

    traumatologia a instabilidade do complexo articular do ombro. Essa instabilidade

    explicada pela funo integral anormal dos estabilizadores estticos e dinmicos. Com

    um programa de fisioterapia adequado, englobando exerccios de correo postural,

    mobilizao com movimento, reforo muscular, e exerccios de reeducao

    propriocetiva, a recuperao possvel e eficaz em casos de leso no ombro por

    instabilidade multidirecional.

    Palavras-chave: Instabilidade articular, ombro, reabilitao.

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    Isabel Milheiro

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    ABSTRACT

    Backgroud: The shoulder is the most complex joint of the human body, it has

    characteristics such as plain glenoid cavity and poor coaptation with the humeral head.

    This fact, makes this articular complex able to reach 180 of flextion and abduction.

    This big range of motion, creates high instability making it more likely to dislocation

    episodes. The physiotherapist should make an accurate evaluation of the symptoms, of

    the postural alterations and the biomechanics of the patient with multidirecional

    shoulder instability. Objective: Making a brief actualized review about this theme,

    regarding its evaluation and rehabilitation, and also practice the evaluation and

    treatment methods. Methods: After the initial assessment, was estabilished a treatment

    plan for a period of four weeks. The intervention aimed the reduction of pain, the

    normalization of joints, the strengthening of the muscles, promoting the shoulder

    stability. The evaluation methods used were the END scale (numeric scale of pain),

    goniometry, muscular test and several aditional tests for the shoulder articular complex.

    Results: After four weeks of treatment, there was a big improvement regarding articular

    range of motion, muscular strengh, and correct articular position. The pain and

    instability were controlled, until they were completely gone. Conclusion: One of the

    most frequent pathologies in trauma is the shoulders articular complex instability. That

    instability is explained by the dynamic and static stabilizers total abnormal function.

    With na proper and efficient physiotherapy program, including postural correction

    exercices, mobilization with movement technics, muscular strengthening, and

    proprioceptive exercices, its possible to achieve total rehabilitation in multidirectional

    instability cases.

    Key Words: articular instability, shoulder, rehabilitation.

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    INTRODUO

    O complexo articular do ombro (CAO) o elo funcional entre o membro superior e o

    tronco. A sua anatomia permite uma enorme amplitude de movimento proximal, que

    por sua vez, permite o posicionamento distal preciso da mo, criando os movimentos

    grossos e finos. Contudo, o alto grau de mobilidade requer algum comprometimento da

    estabilidade, condicionando um aumento da vulnerabilidade dessa articulao leso,

    especialmente nas atividades dinmicas acima da cabea. (Prentice & Voight 2003;

    Guerreiro & Matias 2007; Kisner & Colby 2007; Matias 2009).

    O CAO composto por trs ossos: a omoplata, a clavcula e o mero. Estes esto

    ligados entre si e ao tronco atravs da articulao gleno-umeral, da articulao

    acromioclavicular, da articulao esternoclavicular e da articulao escapulotorcica. O

    movimento dinmico e a estabilizao do complexo do ombro requer a funo integrada

    de todas as quatro articulaes, caso o movimento normal esteja para ocorrer. Contudo,

    a articulao gleno-umeral inerentemente instvel e a estabilidade depende do

    funcionamento coordenado e sincronizado dos estabilizadores estticos e dinmicos.

    (Prentice & Voight 2003; Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Guerreiro & Matias

    2007; Matias 2009).

    Sendo assim, e devido ao seu potencial de mobilidade ser intrinsecamente instvel, os

    elementos estabilizadores dividem-se classicamente em estabilizadores estticos e

    dinmicos:

    Os ligamentos capsulares so estabilizadores estticos e s tm essa funo quando so

    postos em tenso. Por outro lado, quando essa ao estabilizadora varivel, como

    durante o alongamento at ao limite da sua deformao elstica, tornam-se ativos em

    relao ao controle da translao. (Matias & Cruz 2004; Cartucho, Baptista & Sarmento

    2007; Matias 2009). Os estabilizadores dinmicos provm primariamente da coifa dos

    rotadores, do deltide e da longa poro do bicpete. Os tendes da coifa dos rotadores

    fundem-se com a cpsula anterior e entre eles numa banda contnua a nvel da sua

    insero distal. Esta estruturao anatmica leva a que o efeito da contrao isolada de

    um dos tendes possa influenciar a insero dos tendes vizinhos. (Matias & Cruz

    2004; Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Matias 2009).

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    Os movimentos repetidos, posturas mantidas e traumatismos tm um papel fundamental

    no desenvolvimento de disfunes de movimento. A forma como a instabilidade

    multidirecional do CAO se desenvolve pode ocorrer segundo diversos mecanismos, tais

    como: os movimentos normais, executados corretamente, mas com grande repetio; as

    posies/posturas estticas inadequadas ou mantidas por longos perodos de tempo; os

    movimentos repetidos executados em posturas desadequadas; o movimento anormal e o

    traumatismo (Matias & Cruz 2004; Matias & Jardim 2009).

    Em caso de instabilidade multidireccional do CAO, a histria subjetiva remete muito

    frequentemente para um dos mecanismos de leso acima referidos. Salienta-se aqui a

    importncia das posturas quer estticas, quer dinmicas.

    Tendo recolhido os dados subjetivos, segue-se o exame objetivo e o diagnstico

    diferencial assim de confirmar a suspeita de instabilidade. De facto, a avaliao fsica

    uma das formas de diagnstico de instabilidade deste tipo de problema.

    O tratamento conservador o mtodo de eleio para a teraputica da instabilidade no

    traumtica e para a instabilidade adquirida. O seu objetivo consiste no aumento da

    coaptao da cabea umeral na glenide e em normalizar o ritmo escapulo-torcico.

    Deve sobretudo promover o fortalecimento dos msculos da coifa do rotadores e

    escapulo-torcicos, otimizar os padres de ativao muscular, aumentar as cargas e

    velocidade de execuo, aumentar a resistncia muscular, melhorar a tolerncia fadiga

    e gradualmente progredir para amplitudes de maior instabilidade. Todos estes objetivos

    visam recuperar a funcionalidade do CAO, tendo como propsitos as atividades de vida

    diria e os gestos tcnicos profissionais e/ou desportivos, conseguindo deste modo a

    reintegrao do sujeito no seu meio. (Cartucho, Baptista, & Sarmento 2007; Kisner &

    Colby 2007)

    O tratamento cirrgico pode ser encarado em alguns pacientes ao primeiro episdio de

    luxao. a teraputica de eleio para a luxao recidivante traumtica unidireccional

    e visa reparar a anatomia. Para esta abordagem necessrio estudar variadas

    caractersticas da instabilidade, conhecer a atividade do sujeito, e saber quais as leses

    resultantes da instabilidade (sseas, ligamentares, capsulares). Desta forma, possvel

    decidir as tcnicas a serem utilizadas com o objetivo de reconstruir a estrutura

    anatmica. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Kisner & Colby 2007)

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    A artroscospia tem vindo a ser uma tcnica cirrgica bastante utilizada pois permite

    uma visualizao e reparao direta da leso, com as vantagens de melhor recobro e

    menor taxa de recidivas. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007)

    Para tratamento deste caso em especfico, foi utilizado o mtodo conservador. A

    preocupao inicial do programa de reabilitao dever ser minimizao da dor e da

    inflamao associada ao movimento do CAO. A estimulao nervosa eltrica

    transcutnea (TENS) de baixa frequncia alivia a dor ao aumentar a micro-circulao e

    facilita a absoro dos depsitos calcificados do tecido contrtil. O ultra-som benfico

    para aumentar o fluxo sanguneo e facilitar o processo de recuperao. (Kitchen &

    Bazin 1996; Snider 2000; Canavan 2001)

    A mobilizao no sentido de restaurao do eixo de rotao apropriado para articulao

    gleno-umeral, optimizando a relao de comprimento/tenso do msculo a ser

    estabilizado e restaurando o controlo neuromuscular do ombro, deve ser tambm

    contemplada nesta fase inicial. (Comerford & Mottram 2001)

    Enquanto o fisioterapeuta ajuda o paciente a recuperar a amplitude de movimento total,

    uma zona segura de posicionamento dever ser obedecida (plano da escpula, entre 20

    e 55 de abduo do ombro). (Comerford & Mottram 2001; Prentice & Voight 2003)

    medida que a amplitude melhora, devemos progredir para um programa de exerccios

    fora da zona de segurana iniciando, desta forma, o fortalecimento muscular especfico

    e o trabalho propriocetivo dos estabilizadores locais e globais do CAO. Os exerccios de

    controlo neuromuscular especficos no sentido de preparar a musculatura esttica e

    dinmica do paciente para o retorno da sua atividade normal devem tambm ser

    trabalhados conjuntamente. (Cartucho, Baptista & Sarmento 2007; Comerford &

    Mottram 2001)

    A anlise deste caso de instabilidade multidireccional do ombro, ser baseada na

    compreenso das alteraes biomecnicas e desequilbrios musculares e ligamentares

    encontrados neste paciente.

    O objetivo deste estudo de caso descrever a avaliao e interveno neste paciente

    com instabilidade multidireccional do ombro, salientando o processo de raciocnio

    clnico desenvolvido ao longo do tratamento.

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    DESCRIO DO CASO

    Histria Clnica

    O caso em estudo relativo a um indivduo de 26 anos, do sexo masculino, destro,

    msico de profisso (violinista), que nos tempos livres joga futebol com os amigos.

    Apresentou-se na fisioterapia no dia 2 de Maro de 2015 com queixas de dor e

    instabilidade no ombro esquerdo.

    Relativamente ao historial de leses, verificou-se que em 2012, aps acidente de viao,

    foi encaminhado para o Hospital por dor localizada cintura escapular esquerda. Aps

    realizao de meios complementares de diagnstico (radiografia), foi identificada uma

    luxao anterior do ombro esquerdo. A luxao foi reduzida e o doente teve alta

    hospitalar com indicao de repouso, imobilizao e anti-inflamatrios no esterides

    (AINEs). No foi realizado qualquer tipo de fisioterapia.

    Em Dezembro de 2014, devido a uma queda durante um jogo de futebol, o doente

    sofreu novo episdio de luxao, foi encaminhado para o Hospital, tendo tido alta

    mdica aps observao. Desde ento refere novos episdios de pequenas subluxaes

    quando executa movimentos mais esforados no trabalho, incapacidade em realizar as

    suas AVDs e dificuldade em dormir.

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    Avaliao Inicial

    A recolha de dados do exame subjetivo leva-nos imediatamente a pensar num problema

    de disfuno circunscrita no ombro esquerdo devido aos episdios de traumatismo e s

    luxaes constantes do ombro sem tratamento.

    Figura 1. Avaliao inicial (Body Chart)

    Legenda- Local da dor associada ao ombro esquerdo.

    O paciente apresentou 7/10 na escala Numrica de dor (END) em repouso, que se

    mantinha durante o dia e piorava a noite para 8/10.

    Seguiu-se uma avaliao postural esttica (vista anterior, posterior, e lateral) na qual se

    verificaram as alteraes posturais seguintes:

    Apresenta um ligeiro desnvel do ombro esquerdo;

    Ligeira protrao dos ombros mais acentuada no ombro esquerdo;

    Ligeiro aumento da bscula anterior da omoplata esquerda;

    ngulo lio-costal esquerdo aumentado.

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    Tabela 1- Hipteses de diagnstico de Leso

    A partir da histria subjetiva possvel levantar trs hipteses de diagnstico:

    1. Tendinite do supra-espinhoso;

    2. Conflito sub-acromial;

    3. Instabilidade multidireccional do ombro.

    Aps a realizao da avaliao postural avanou-se para o exame objetivo.

    Hiptese de Diagnstico Dados que suportam a hiptese Dados que negam a hiptese

    Fraturas sseas - Exames auxiliares de

    diagnstico no hospital

    Tendinopatia do supra-

    espinhoso

    Dor no brao

    Dificuldade em dormir

    Dor constante durante o dia

    Histria de luxao anterior

    Conflito Sub-acromial Dor na zona anterior do brao

    Histria de luxao anterior

    Dor constante durante o dia

    Instabilidade Ombro (aps

    sequelas de luxao anterior)

    Histria de luxao em 2012

    Novo episdio de luxao em

    2014

    Dor na zona anterior do brao

    Dor que melhora aps o banho

    Dor constante durante o dia

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    Para o diagnstico diferencial das diferentes hipteses, o doente foi submetido aos

    seguintes testes:

    Teste de Hawkins

    Figura 2. Teste de Hawkins (fonte: Matias & Jardim. 2009)

    Teste de Neer

    Figura 3. Teste de Neer (fonte: Matias & Jardim 2009)

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    Teste de Aduo Horizontal

    Figura 4. Teste de aduo horizontal (fonte: Matias & Jardim. 2009)

    Yergason Test

    Figura 5. Yergason test (fonte: Matias & Jardim. 2009)

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    Teste de Apreenso Anterior

    Figura 6. Teste de Apreenso Anterior (fonte: Cipriano 1999)

    Teste de Rowe

    Figura 7. Teste de Rowe (fonte: Cipriano 1999)

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    Sulcus Sign Test

    Figura 8. Sulcus Sign test (fonte: Matias & Jardim. 2009)

    Relocation Test

    Figura 9. Relocation Test (fonte Matias e Jardim 2009)

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    Anterior Release Test

    Figura 10. Anterior Release Test (fonte Matias e Jardim 2009)

    Arm Drop Test

    Figura 11. Arm Drop Test (fonte Matias e Jardim 2009)

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    Painful Arc Test

    Figura 12. Painful Arc Test (fonte Matias e Jardim 2009)

    Tabela 2. Resultados dos Testes Adicionais realizados

    Testes de Diagnstico Tendinite supra-

    espinhoso

    Conflito Sub-

    acromial

    Instabilidade

    Multidirecional

    T. Hawkins Negativo Negativo

    T. Neer Negativo Negativo

    T. Aduo Horizontal Negativo

    Drop Arm Test Positivo Positivo

    Yergason Test Negativo

    Painful Arc Test Positivo

    T. Apreenso Positivo

    Relocation Test Positivo

    Anterior Release Test Positivo

    Sulcus Sign Test Negativo

    T. Rowe Positivo

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    Aps aplicao desta bateria de testes possvel descartar a hiptese da tendinite do

    supra-espinhoso, atentos os resultados negativos obtidos. Por outro lado, a grande

    quantidade de resultados positivos dos testes leva a crer que a patologia presente neste

    caso a instabilidade multidireccional do ombro. A positividade de alguns testes

    relativos a um possvel conflito sub-acromial est contrabalanada com outros testes

    negativos. Devido a esta indefinio, a hiptese de um conflito sub-acromial

    associado a um problema major de instabilidade no pode ser afastado.

    No teste muscular do ombro (Kendall et al. 1993), verificou-se diminuio da fora em

    movimentos funcionais, muito provavelmente devido debilidade dos msculos da

    coifa dos rotadores, quando comparados com o membro no lesado.

    Tabela 3. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

    Teste Muscular

    (02/03/2015)

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Bicipete 5 4

    Tricipete 5 4

    Trapzio Superior 5 3

    Trapzio Mdio 5 3

    Trapzio Inferior 5 4

    Rotadores Mediais 5 4

    Rotadores Laterais 5 4

    Adbutores 5 4

    Adutores 5 4

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    Ao nvel da amplitude de movimento, o paciente apresenta grande limitao dolorosa na

    abduo, flexo e rotaes da gleno-umeral esquerda.

    Tabela 4. Avaliao das amplitudes passivas do ombro ( gonimetro universal)

    Movimento Fisiolgico do

    Ombro

    02/03/2015

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Flexo 160 120

    Extenso 55 50

    Rotao Interna 70 55

    Rotao Externa 90 60

    Adbuo 175 140

    Aduo 0 0

    Quanto a avaliao perimtrica, esta no apresenta diferenas significativas quando

    comparados com o membro contralateral. O despiste da cervical foi realizado e deu

    negativo.

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    Hiptese Clnica

    A realizao do exame objetivo evidenciou, principalmente, um problema de

    instabilidade do CAO, consistente com a histria subjetiva do doente. Nesta fase de

    evoluo, difcil saber se as alteraes posturais j existiam ou se so consequentes de

    padres de defesa/atitudes antlgicas aps o primeiro episdio traumtico de luxao da

    articulao gleno-umeral. Contudo, legtimo supor, dado que os antecedentes do

    paciente no revelam nada em contrrio, que as perdas de amplitudes articulares do

    ombro e os dfices de fora muscular que controla esta regio, possam ser consequncia

    da leso, associada a um longo perodo de evoluo.

    Desta forma, o somatrio de todos os dados obtidos na avaliao do doente aponta

    fortemente para um problema de disfuno do CAO, ou seja, a incapacidade de manter

    centrada a cabea do mero na cavidade glenide durante o movimento como sequela

    de luxao. (Snider 2000; Prentice & Voight 2003; Magarey e Jones 2003; Guerreiro &

    Matias 2007)

    Assim, optou-se pelo tratamento conservador, que visa aumentar a estabilidade da

    cabea umeral na fossa glenide, proporcionando um correto ritmo escapulo-torcico.

    Com esta abordagem procura-se resolver o principal problema do doente - a dor,

    associado ao receio de futuras recidivas da luxao do ombro.

    Espera-se, tambm, recuperar a funcionalidade plena do membro superior no seu dia-a-

    dia.

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    Tratamento

    Identificado o problema, iniciou-se o tratamento com o objetivo de diminuir a dor e a

    incapacidade funcional, melhorando a atividade muscular normal e, consequentemente,

    as amplitudes articulares devolvendo a capacidade de estabilidade ao CAO. Prev-se

    uma melhoria das capacidades funcionais, voltando a ser normais, num prazo mximo

    de 12 semanas. (Prentice & Voight 2003; Gibson, et al. 2004; Kisner & Colby 2007;

    Burns e Owens 2010).

    Perante o quadro clnico apresentado, o objetivo geral foi a recuperao das atividades

    funcionais do paciente. Como tal, a interveno foi fracionada, em funo dos objetivos

    a curto e mdio/longo prazo.

    A interveno foi realizada diariamente, durante o perodo de 4 semanas.

    1 Semana

    Na primeira semana de tratamento foi estabelecido como prioridade a diminuio da dor

    e dos sinais inflamatrios.

    Realizou-se TENS, massagem de relaxamento, ultrassons e crioterapia.

    A crioterapia, fisiologicamente, controla o processo inflamatrio ao agir como

    vasoconstritor e ao diminuir a atividade metablica induz tambm analgesia

    aumentando o limiar de dor. (Canavan 2001; Prentice & Voight 2003).

    Desta forma, aps a 1 semana de tratamento o paciente referiu, sobretudo, alvio dos

    sintomas de dor durante o dia e noite (END 6).

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    2 3 Semana

    Ao longo destas duas semanas, os objectivos traados foram o ganho de amplitude

    articular, ganho de fora muscular e trabalho de reeducao muscular.

    A Mobilization With Movement (MWM) de Mulligan foi muito aplicada, e uma

    tcnica que combina um movimento mantido de deslize numa articulao com um

    movimento fisiolgico da mesma, quer seja executado pelo paciente ou passivamente

    realizado pelo fisioterapeuta. A fora manual aplicada no deslize tem como funo

    corrigir as falhas posicionais da articulao, permitindo assim restaurar um movimento

    no doloroso na articulao que apresenta limitao por movimento. (Magarey e Jones

    2004; Mulligan 2006; Vicenzino, Paungmali & Teys 2007).

    Aps quinze tratamentos, o adequado recrutamento muscular permitiu que o doente no

    referisse qualquer dor (END 0) mas apenas diminuio de fora e desconforto em

    amplitudes finais de movimento. Os objetivos estipulados para este perodo de trs

    semanas foram atingidos.

    Tabela 5. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

    Teste Muscular

    18/03/2015

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Bicipete 5 5

    Tricipete 5 5

    Trapzio Superior 5 4

    Trapzio Mdio 5 4

    Trapzio Inferior 5 5

    Rotadores Mediais 5 5

    Rotadores Laterais 5 5

    Adbutores 5 5

    Adutores 5 5

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    - 22 -

    Tabela 6. Avaliao das amplitudes ativas (gonimetro universal)

    Movimento Fisiolgico do

    Ombro 18/03/2015

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Flexo 160 145

    Extenso 55 55

    Rotao Interna 70 70

    Rotao Externa 90 80

    Adbuo 175 169

    Aduo 0 0

    4 Semana

    Na ltima semana de tratamento, seguiu-se o preconizado na literatura, ou seja, quando

    a dor e a inflamao estiverem controladas, o tratamento deve dedicar-se reeducao

    muscular progressiva para restaurar a funo completa, atravs de exerccios

    teraputicos. (Snider 2000; Canavan 2001; Prentice & Voight 2003; Matias & Cruz

    2004; Gibson, et al. 2004; Cartucho, Baptista, & Sarmento 2007; Kisner & Colby 2007)

    No incio desta fase foi proposto ao doente a realizao de medidas antlgicas (gelo) e

    alguns exerccios de reforo e de trabalho propriocetivo no domiclio para consolidao

    de resultados e consciencializao da postura.

  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

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    - 23 -

    Tabela 7. Plano de exerccios de interveno na 4 semana

    Interveno Objetivo Exercicios Durao

    (minutos)

    Exerccios

    teraputicos

    propriocetivos

    Aumentar fora dos

    msculos locais e

    globais do CAO,

    melhorando assim a

    funo do membro.

    Melhorar as respostas

    articulares do CAO

    Exerccios pendulares com

    braadeira 3kg (3 series,

    20rep.);

    Exerccios de mobilizao da

    cintura escapular com bola (3

    series, 20rep.);

    Exerccio de prancha na Bola

    (3 series, 30 segundos);

    Exerccio de transferncia de

    carga em prancha (3 series 20

    rep.)

    20

    Correo

    Postural

    Promover o correto

    alinhamento da postura

    Aduo ativa das omoplatas

    (3 series, 15 rep.);

    Agarrar mos atras das costas

    na diagonal (3 rep. 15

    segundos);

    Em frente ao espelho de

    contolo postural verificar

    alteraes e corrigi-las,

    ganhando conscincia

    corporal

    10

    Mulligan

    MWM

    Reposicionar Gleno-

    umeral corretamente

    Movimento acessrio antero-

    posterior na cabeca do mero.

    Paciente faz ativamente o

    movimento fisiolgico de

    flexo-extenso; aduo-

    abduo. (3series, 10 rep)

    5

    Reeducao

    Muscular

    Progressiva

    Reforar msculos

    estabilizadores da

    cintura escapular

    Exerccios com elsticos

    (figura 13)

    3 serie, 15 rep. cada

    20

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    - 24 -

    Figura 13. Exerccios de fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapular

    Tabela 8. Avaliao dos msculos responsveis pela funo esttica e dinmica do ombro

    Teste Muscular

    31/03/2015

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Bicipete 5 5

    Tricipete 5 5

    Trapzio Superior 5 5

    Trapzio Mdio 5 5

    Trapzio Inferior 5 5

    Rotadores Mediais 5 5

    Rotadores Laterais 5 5

    Adbutores 5 5

    Adutores 5 5

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    - 25 -

    Tabela 9. Avaliao das amplitudes ativas (gonimetro universal)

    Movimentos Fisiolgicos do

    Ombro

    31/03/2015

    Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

    Flexo 160 156

    Extenso 55 55

    Rotao Interna 70 70

    Rotao Externa 90 87

    Adbuo 175 175

    Aduo 0 0

    Nesta fase os testes ortopdicos positivos para a instabilidade do ombro passaram a

    negativos e a postura do paciente aproximou-se dos padres considerados normais. O

    receio do paciente em realizar atividades fsicas diminuiu, levando a um aumento da sua

    confiana na realizao das atividades da vida diria. A alta da fisioterapia ocorreu no

    final da 4 semana sem qualquer tipo de limitao, com um conjunto de indicaes para

    realizar em casa para manuteno dos resultados. A indicao de hidroterapia como

    complemento da recuperao foi aconselhada.

    Para a manuteno dos resultados e para evitar recidivas foi sugerido ao doente que

    todos os dias ao deitar ou ao levantar efetue os exerccios teraputicos e durante o dia

    esteja atento postura adotada.

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    - 26 -

    RESULTADOS E DISCUSSO

    Num primeiro momento, parece pertinente referir que a escolha da metodologia de

    avaliao, atravs dos testes ortopdicos abordados no exame fsico, se deveu ao facto

    de estes terem caractersticas psicomtricas de validade e fiabilidade que permitiram

    uma grande capacidade de diagnstico.

    Em vrios estudos, testes como Painful Arc Test, Yergason Test, Neer Test, Drop Arm

    Test, Teste de Aduo Horizontal e o Hawkins Test revelaram valores aceitveis de

    validade e fiabilidade para o diagnstico de conflito sub-acromial. (Calis, et al. 2000;

    Michener, et al. 2009; Cadogan, et al. 2010) .

    No caso da instabilidade multidireccional do ombro, o Teste de Apreenso Anterior e o

    Relocation Test, apresentam-se como os mais fiveis no diagnstico desta patologia

    (Gross e Distefano 1997; Guanche e Jones 2003; Farber, et al. 2006; Burbank, et al.

    2008).

    Deste modo, podemos considerar que os testes aplicados permitiram identificar, com

    alguma segurana, o diagnstico de instabilidade e aferir das repercusses da

    interveno teraputica aplicada neste caso clnico.

    A instabilidade multidirecional do ombro uma condio clnica definida por sintomas

    de instabilidade em mais do que uma direo. Habitualmente, os doentes apresentam

    frouxido ligamentar e podem estar envolvidos em atividades dirias que exigem

    trabalho da articulao acima do nvel da cabea. Estes movimentos esto patentes

    diariamente na profisso deste paciente. Em acrscimo a este fator de risco, o paciente

    sofreu traumatismos de repetio (luxaes) no ombro em questo, afetando

    significativamente a capacidade de estabilizao do todo o complexo ligamentar do

    ombro.

    A nvel biomecnico, para que o movimento normal possa ocorrer, tem de existir uma

    funo integrada e sincronizada dos elementos estabilizadores estticos, dinmicos e de

    todas as articulaes. Esta funo integrada e sincronizada muito possivelmente est

    neste caso especfico alterada. De facto, a partir da avaliao, alguns dados permitem-

    nos sustentar esta ilao. A postura com anteriorizao mais acentuada do ombro

  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

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    - 27 -

    esquerdo leva a uma alterao dos eixos de movimentos e, consequentemente, a um

    reajuste de toda a mecnica realizada pelas estruturas inertes e contratis, criando

    sobressolicitaes de umas em detrimento de outras.

    Esta nova organizao, submetida a movimentos de repetio das atividades dirias, e

    associada a episdios de traumatismos de grande impacto, manifesta-se atravs de

    movimentos limitados nas suas amplitudes funcionais e de uma diminuio da fora

    muscular. Mais, a afeo da capacidade de estabilizao das estruturas inertes da

    articulao gleno-umeral foi claramente evidenciada por uma bateria de testes

    ortopdicos. Por ltimo, no podemos desprezar o papel da dor na totalidade do caso

    clnico, que por si s, pode ser um fator limitador e impeditivo da realizao de algumas

    manobras de avaliao (sobretudo nas amplitudes finais e na solicitao de fora

    muscular isomtrica mxima).

    O paciente foi informado que o tratamento inicial seria do tipo conservador, como tal,

    foi aplicado um programa de fisioterapia, com o objetivo geral de recuperao da

    funcionalidade do membro superior, mais especificamente do ombro. Ficou claro que,

    em caso de falha deste programa, a soluo para a resoluo do problema poderia passar

    pela cirurgia, no sendo de todo a vontade do doente. Neste caso clnico, apesar de o

    paciente apresentar um grau de instabilidade considervel, conseguiu-se atravs do

    plano de interveno aplicado recuperar a capacidade do CAO em manter a cabea

    umeral no centro da glenide.

    Atualmente, a efetividade das tcnicas aplicadas na reabilitao do ombro um tema

    bastante discutvel, pois os Fisioterapeutas, na prtica clnica, usam habitualmente

    vrios tipos de tratamento baseados em experincia emprica. Existem poucas

    publicaes de normas a seguir na reabilitao do ombro, sendo que o tratamento muitas

    vezes delineado com base em observao e opinio de especialistas.

    Face complexidade da situao clnica de um caso de instabilidade articular do ombro,

    muito dificilmente seriam realizados estudos com objetivo de aferir a eficcia de cada

    manobra de interveno de forma isolada, indo indubitavelmente contra princpios

    ticos subjacentes interveno. Por outro lado, as caractersticas clnicas de cada caso

    condicionam a metodologia e objetivos de interveno mediante os dados da avaliao

    recolhidos.

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    - 28 -

    Por ltimo, cada indivduo um todo, isto , com caractersticas fsicas prprias mas

    tambm com vontades e motivaes variadas, inserido num determinado meio, por isso

    tanto o tratamento, como os seus resultados, sero variveis de indivduo para indivduo

    (Albright, et al. 2001).

    Relativamente aos meios teraputicos, est descrito na bibliografia que os meios eletro-

    fsicos como o gelo, a ionizao, o ultra-som e o TENS, tendem a ser usadas com

    frequncia na recuperao de problemas do ombro mas muitas vezes com pouco efeito

    teraputico (muitas vezes s apresenta efeito placebo). Contudo ainda no possvel

    refut-las quanto sua efetividade especfica. Neste paciente, estes meios foram

    utilizados e, na verdade, conseguiu-se reverter a sintomatologia dolorosa e inflamatria

    que estava presente aquando do incio do tratamento, no sendo aqui possvel

    determinar se esses meios tiveram uma ao eletroteraputica efetiva ou um efeito

    placebo, como descrito anterior.

    Grfico 1. Evoluo da dor ao longo do tratamento

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    Avaliao Inicial Final 1 Semana Final 2 Semana Final 3 semana Final 4 Semana

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    - 29 -

    Vrios autores demonstram que, na patologia do ombro, o grande sucesso da

    reabilitao centra-se na aplicao da terapia manual e dos exerccios teraputicos. Estes

    exerccios teraputicos permitem recuperar a musculatura local e global necessria ao

    controlo neuromuscular esttico e dinmico do CAO contribuindo na recuperao quase

    total do paciente, podendo em diversos casos afastar um possvel tratamento cirrgico

    (Green, Buchbinder e Hetrick 2003; Ainsworth e Lewis 2007; Bahu, et al. 2008).

    De facto, os exerccios teraputicos aplicados neste caso especfico so concordantes

    com a bibliografia pois tiveram bons resultados, revertendo os resultados da avaliao

    inicial. De salientar que os testes realizados, mais concretamente o teste de apreenso

    anterior, o relocation test, o anterior release test e o teste de Rowe, inicialmente

    positivos tornaram-se negativos no fim do perodo de tratamento de 4 semanas.

    Tais exerccios teraputicos tiveram como objetivos reforar a coifa dos rotadores para

    melhorar a capacidade esttica e dinmica durante o movimento funcional do ombro,

    aumentar a capacidade de coaptao da cabea do mero aquando do movimento para

    haver um maior contato das superfcies articulares e, por sua vez, mais estabilidade,

    exerccios propriocetivos para estimular os respetivos recetores de forma a conseguir

    uma resposta mais rpida e efetiva durante os movimentos funcionais e situaes de

    desequilbrios pr-lesivos e exerccios de consciencializao da postura, no intuito de

    evitar conflitos das estruturas do ombro, combatendo a postura inicial ciftica com

    ombros enrolados.

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    - 30 -

    Tabela 10. Evoluo da fora muscular (teste muscular) ao longo do tempo

    Msculo Testado

    Ombro esquerdo

    1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana

    Bicipete 4 5 5 5

    Tricipete 4 5 5 5

    Trapzio

    Superior

    3 4 4 5

    Trapzio Mdio 3 4 4 5

    Trapzio

    Inferior

    4 5 5 5

    Rotadores

    Mediais

    4 5 5 5

    Rotadores

    Laterais

    4 5 5 5

    Adbutores 4 5 5 5

    Adutores 4 5 5 5

    Grfico 2. Evoluo das amplitudes articulares do ombro (gonimetro universal) ao longo do tempo

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana

    Flexo

    Extenso

    Aduo

    Abduo

    Rotao Lateral

    Rotao Medial

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    - 31 -

    Resta salientar, conforme est referido na bibliografia, que a reabilitao de casos de

    instabilidade articular do ombro pode ir at as 12 semanas. Com este doente, a

    interveno foi planeada e efetuada no decurso de 4 semanas.

    Sublinha-se que a motivao e o desempenho do doente, quer na sesso de tratamento

    quer fora desta, permitiram que a reabilitao fosse gradual e positiva em todo o

    perodo, conseguindo desta forma evitar uma possvel interveno cirrgica.

    CONCLUSO

    Aps a concluso deste estudo de caso podemos aferir que uma disfuno do CAO um

    problema que necessita uma anlise completa da funo do segmento. necessrio que

    exista um equilbrio dos msculos globais do CAO para que o movimento possa ser

    desprovido de disfuno. Os msculos estabilizadores locais e globais tm de ter um

    alto nvel de sinergia e papel ativo de estabilidade funcional para que os msculos

    responsveis pela mobilidade possam executar o movimento livre de problemas.

    Apesar da interveno e dos resultados terem sido positivos e dadas as publicaes

    cientficas sobre este tema reunirem consenso, no razovel, no entanto, generalizar

    para a populao.

  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

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    Isabel Milheiro

    - 32 -

    BIBLIOGRAFIA

    Ainsworth, R, e JS Lewis. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of

    the rotator cuff: a systematic review. Br J Sports Med, 2007: 200-210.

    Albright, J, et al. Philadelphia Panel Ecidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected

    Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. Physical Therapy, 2001: 1719-1730.

    Bahu, MJ, N Trentacosta, GC Vorys, AS Covery, e CS Ahmand. Multidirectional instability: evaluation

    and treatment optins. Clin Sports Med, 2008: 671-689.

    Burbank, Km, JH Stevenson, GR Czamecki, e J Dorfman. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and

    diagnosis. Am Fam Physician, 2008: 453-460.

    Burns, TC, e BD Owens. Management of shoulder instability in in-season athletes. Phys Srortsmed,

    2010: 55-60.

    Cadogan, A, M Laslett, W Hing, P Mcnair, e M Williams. interexaminer reliability of orthopaedic

    special tests used in the assessment of shoulder pain. Manual Therapy, 2010.

    Calis, M, K Akgun, M Birtane, I Karacan, e F Tuzun. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in

    subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000: 44-47.

    Canavan, Paul K.l. Reabilitao em Medicina Esportiva. 1. Editora Manole, 2001.

    Cartucho, A., N. Baptista, e M. Sarmento. Conceitos Actuais Sobre a Instabilidade do Ombro. Revista

    Portuguesa de Fisioterapia no Desporto 1 (2007): 28-37.

    Cartucho, A., N. Baptista, e M. Sarmento. Conceitos Actuais Sobre a Instabilidade do Ombro. Revista

    Portuguesa de Fisioterapia no Desporto 1 (2007): 28-37. Cipriano, Joseph J. Manual Fotogrfico de

    Testes Ortopdicos e Neurolgicos. 3. Brasil: Manole, 1999.

    Comerford, M., J., e S., L. Mottram. Functional Stability re-training: principles and strategies for

    managing mechanical dysfunction. Montagem por Hardourt Publishers. Manual Therapy, 2001: 6(1), 3-

    14.

    Farber, AJ, R Castillo, M Clough, M Bahk, e EG McFarland. Clinical assessment of three common tests

    fot traumatic anterior shoulder instability . J Bone Joint Surg, 2006: 1467-1474.

    Gibson, K., A. Growse, L. Korda, E Wray, e JC Macdermid. The effectiveness of rehabilitation for

    nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. J Hand Therapy, 2004: 229-242.

    Grant, HJ, A Arthur, e DR Pichora. Evaluation of interventions for rotator cuf pathology: a systematic

    review. J Hand Ther, 2004: 274-299.

    Green, S, R Buchbinder, e S Hetrick. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database

    Syst Rev, 2003.

    Gross, ML, e MC Distefano. Anterior Release test. A new test for occult shoulder instability. Clin

    Orthop Relat Res, 1997: 105-108.

    Guanche, CA, e DC Jones. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy, 2003: 517-523.

    Guerreiro, M., e R. Matias. Anlise Tridimensional da Posio Inicial da Omoplata em Indivduos

    Assintomticos. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto, 2007: 17-24.

    Hubbard, Tricia J., e Craig R. Denegar. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury?

    J. Athl. Train 39 (3) (Jul-Sep. 2004): 278-279.

    Kisner, C., e Colby L. A. Therapeutic Exercise - Foundations and Techniques. 5. F. A. Davis Company,

    2007. Kitchen, Sheila, e Sara Bazin. Electroterapia de Clayton. 10. Editora Manole, 1996.

    Ludewig, P, e Jonathan Reynolds. The Associations of Scapular Kinematics and Glenogumeral Joint

    Pathologies. Journal of Orthopedic Sports Physical Therapy, 2009: 90-100.

  • Instabilidade Multidirecional do Complexo Articular do Ombro:

    Estudo de Caso

    Isabel Milheiro

    - 33 -

    Magarey, M, e M A Jones. Clinical Evaluation, diagnosis and passive management of the shoulder

    complex. Journal of Physiotherapy , 2004: 55-66.

    Magarey, M. A., e M. A. Jones. Dynamic evaluation and early management ot altered motor control

    around the shoulder complex. Manual Therapy, 2003: 195-206.

    Matias, R. Disfunes do Quadrante Superior - Estabilidade Dinmica e Disfunes do Movimento.

    IPS -Escola Superior de Sade, 2009.

    Matias, R., e E. Cruz. Essfisionline 1 (1) (Novembro 2004).

    Matias, R., e M. Jardim. Interveno da Fisioterapia nas Disfunes do Movimento do Quadrante

    Superior. rea Disciplinar de Fisioterapia ESS-IPS., 2009.

    Michener, LA, MK Walsworth, Doukas WC, e Murphy KP. Reliability and diagnosis accuracy of 5

    physical examination tests and combination of test for subacromial impingement. Arch Phys Med

    Rehabilitation, 2009: 1898-1903.

    Mulligan, B. Manual Therapy, NAGS, SNAGS, MWMS, etc. 2006.

    Prentice, E. W., e L. M. Voight. Tcnicas em Reabilitao Musculoesquelticas. Artmed Editora, 2003.

    Snider, K. Robert. Tratamento das Doenas do Sistema Musculuesqueltico. Editora Manole, 2000.

    Vicenzino, B., A. Paungmali, e P. Teys. Mulligan's Mobilization - With Movement, Posicional Faults

    and Pain Relief: Concepts from a Critical Review of Literature. Manual Therapy 12 (2007): 98-108.

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    - 34 -

    ANEXO A DECLARAO DE CONSENTIMENTO

    Declarao de Consentimento

    Considerando a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial

    (Helsnquia 1964; Tquio 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo

    2000)

    INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO COMPLEXO

    ARTICULAR DO OMBRO: ESTUDO DE CASO

    Eu, abaixo-assinado,______________________________________________________

    (nome completo do voluntrio), compreendi a explicao que me foi fornecida acerca

    do meu caso clnico e da investigao que se tenciona realizar, bem como do estudo que

    serei includo. Foi-me dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei

    necessrias, e de todas obtive resposta satisfatria. Tomei conhecimento de que, de

    acordo com as recomendaes da Declarao de Helsnquia, a informao ou explicao

    que me foi prestada versou os procedimentos, bem como os objectivos do estudo e

    ausncia de qualquer tipo de risco integridade, e ainda o direito de recusar a qualquer

    altura a minha participao no estudo, sem que possa ter como efeito qualquer prejuzo.

    Por isso, consinto que me seja aplicado o mtodo, o tratamento, ou o inqurito proposto

    pelo investigador.

    Data: _____/_____/2015

    Assinatura do Voluntrio:

    O Investigador Responsvel:

    Nome:_________________________________________________________________

    Assinatura:_____________________________________________________________

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