PROYEK : .

Supplier Beton : Lokasi :

Tgl Pemeriksaan : Jam:

Tgl. Rencana Pengecoran : Jam:

Bagian Pengecoran

Volume Pengecoran : . . . . . . . . . .m Mutu Beton : K 300 /slump 2cm

Additive/waterproofing integral : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dosis : . . . . . . . . . . . .

Jenis Pengecoran Ready Mix

Jenis Struktur Tangga Kolom Balok Plot Plot

Benda Uji : Kubus

Jumlah Benda Uji : . . . . . . . . . .pcs

Tgl :

Jam:

TS D R D R D R

I PERSIAPAN

1 Mobil Crane

2 Bucket

3 Concrete Pump

4 Vibrator

II BEKISTING

1 Kondisi Material Bekisting Bagus

2 Dimensi

3 Penggunaan form oil

4 Delatasi

5 Elevasi

8 Kelurusan (Horizontaly & Verticality)

9 Scaffolding

10 Posisi stop cor sesuai standart

11 Kebersihan

III PEMBESIAN

1 Diameter tulangan utama

2 Diameter tulangan pembagi

3 Diameter tulangan sengkang

4 Jarak tulangan utama

5 Jarak tulangan sengkang

6 Ikatan tulangan

7 Panjang Penyaluran

8 Panjang Penjangkaran

9 Selimut Beton

10 Stek

Catatan : Tanda tangan

1. Bag. Cor :

2. Bag. Bekisting :

3. Bag. Besi :

Kesimpulan : Siap dicor Diterima

Diterima dengan catatan

Ditolak

Yang menyetujui,

Pengawas Lapangan

( )

( SPV) ( QC )

Keterangan : 1 D = Diterima

R = Revisi

TS = Tidak Disyaratkan

2 Beri tanda pada bag. yang dipilih

3 Lampiran gambar jika diperlukan

( SM )

INSPEKSI PEKERJAAN PEMBETONAN

Manajemen Konstruksi Owner : PT. . . . . . . . . . . .

No Jenis Pekerjaan

Pemeriksaan

Keterangan

Tgl Pengecoran :

Jam :

Yang mengajukan,

Kontraktor

No. Dokumen : Revisi : Tanggal berlaku :