INSCRIPTION 2021-2022

Numéro de licence saison précédente :………………………………………………..

NOM : ………………………………………………………………………………………Prénom :……………………………………………………………………

Date de naissance : ………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................

Code postal : …………………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………

Téléphone :……………………………………………Email : ………………………………………………………………………………………………………..

Règlement de la cotisation : Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP

Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP

Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP

Chèque à l’ordre de BFQH

Votre objectif pour la saison 2021/2022 : …………………………………………………………………………………………………………..……….

Tarifs 2021/2022: Ecole de sport : 80 euros (licence + assurance + tee-shirt)

- de 16ans et féminine nouvel adhérent : 130 euros Option tee-shirt club : 15 euros

Adultes +de 16ans nouvel adhérent : 150 euros Option tee-shirt club : 15 euros

Joindre à l’inscription :

1/ Le certificat médical d’aptitude à la pratique de la boxe française, Musculation, Fitness, ou le passeport dûment

rempli.

2/ L’autorisation des parents pour les moins de 18 ans.

3/ Deux photos

4/ Protocole sanitaire et règlement intérieur signé avec nom et prénom en toutes lettres.

J’autorise le club à publier des photos où je pourrais figurer, pour alimenter son site internet, ou son facebook ou

toute communication du club : Signature

Retrouvez nous sur www.savate-hellemmes.fr ou sur facebook BF hellemmes quinquinnoiseBoxe

Française Quinquin’oise - Entraînements : Centre de loisirs Gustave Engrand - 208 rue Faidherbe - 59260 HELLEMMES

FOCKENOY Frédéric ( Secrétaire/Entraîneur ): 06.10.80.32.08