inolyn pandjaitan rs pgi cikini - myeloma indonesia...sel plasma dalam sumsum tulang: ≥10% atau...
TRANSCRIPT
Inolyn Pandjaitan
RS PGI Cikini
Multiple myeloma (MM) adalah kanker darah (limfosit B sel plasma) – berasal dari sumsum tulang.
Sumsum tulang adalah bagian yang soft, seperti spons, ditemukan di bagian tengah tulang - dimana sel-sel darah diproduksi.
Sel plasma: sel yang berfungsi memproduksi antibodi
MM sel plasma, berubah menjadi sel myeloma (bersifat kanker).
Sel myeloma memproduksi antibodi dalam jumlah besar (immunoglobulin) = protein monoklonal (protein M) dan juga bagian antibodi (rantai ringan atau protein Bence-Jones).
Sel-sel kanker ini banyak jumlahnya dan menghambat produksi sel-sel darah dan antibodi normal di sumsum tulang.
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org
NCCN guidelines for patients 2018
NCCN guidelines for patients 2018
Sel-sel myeloma dapat menyebabkan sel lain (osteoklast) menghancurkan bagian padat dari tulang dan menyebabkan lesi osteolitik tulang melemah risiko tulang patah ↑
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
American Cancer Society:
Lebih dari 90,000 orang dengan MM
MM: kanker darah kedua terbanyak setelah limfoma
non Hodgkin.
Lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.
Lebih sering pada usia tua.
Lebih banyak pada orang kulit hitam (black
Americans) daripada kulit putih (White Americans).
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Belum diketahui.
Kemungkinan ada hubungan dengna penurunan sistem imun, paparan bahan kimia, paparan radiasi – tapi tidak ada hubungan yang bermakna.
MM bisa didapat pada pasien tanpa fakor risiko.
MM bisa disebabkan oleh berbagai faktor secara bersamaan.
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal. Darah
Anemia (sel darah merah
menurun)
Leukosit rendah infeksi
Gangguan pembekuan darah
Ginjal
Penurunan fungsi ginjal
Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
DARAH
• Sel myeloma yang terus bertambah dapat
mempengaruhi produksi sel-sel darah lainnya di
sumsum tulang
• Penurunan sel darah putih risiko infeksi ↑
• Penurunan sel darah merah anemia (60%)
• Penurunan trombosit gangguan pembekuan
darah
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal. Darah
Anemia (sel darah merah
menurun)
Leukosit rendah infeksi
Gangguan pembekuan darah
Ginjal
Penurunan fungsi ginjal
Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
• Kelebihan protein M (Ig) dan kalsium (Ca)
dalam darah meningkatkan kerja GINJAL
(kerja ginjal: menyaring darah).
• Jumlah urin yang diproduksi ginjal dapat
menurun dan dapat terjadi penurunan fungsi
ginjal.
• Lebih dari 50% pasien mengalami penurunan
fungsi ginjal selama perjalanan penyakitnya.
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal.
Ginjal
Penurunan fungsi ginjal
Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
Sel myeloma menyebabkan kerusakan TULANG melalui 2
cara:
• Sel myeloma berkumpul membentuk massa di sumsum
tulang merusak struktur normal tulang.
• Sel myeloma menghasilkan zat kimia yang mempengaruhi
proses perbaikan dan pertumbuhan tulang
Pengrusakan tulang menyebabkan kadar kalsium dalam
darah meningkat harus diterapi secepatnya
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
Stadium awal: tidak ada gejala.
Gejala dapat tersamar, tidak spesifik.
Nyeri tulang
Letih (fatigue)
Lemah (weakness)
Infeksi
Perdarahan, kebiruan di kulit
Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
Bila ada peningkatan kalsium atau gangguan fungsi ginjal:
Peningkatan/ penurunan jumlah urin
Peningkatan rasa haus
Cepat lelah, sangat lemah
Perubahan kesadaran
Mual dan muntah
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan urin
Pemeriksaan pungsi dan biopsi sumsum tulang
Pemeriksaan radiologi: foto roentgen, MRI, CT-scan, PET-scan
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Darah perifer lengkap Seberapa jauh sel
myeloma menmpengaruhi
produksi sel-sel darah
yang normal
Anemia? Leukosit rendah?
Trombosit rendah?
Profil kima darah (albumin
kalsium, LDH, ureum,
kreatinin)
Mengeathui fungsi ginjal,
hati, dan ada tidaknya
destruksi tulang
Kadar yang tidak normal
menandakan adanya
gangguan ginjal, hati dan
destruksi tulang.
2-mikrogloulin Mengetahui konsentrasi
protein yang menandakan
stadium myeloma
Konsentrasi yang tinggi
menandakan MM stadium
lanjut
Antibodi (IgG, IgA) Mengetahui jumlah IgG
atau IgA yang diproduksi
berlebihan oleh sel
mieloma
Konsentrasi tinggi
menandakan adalnya sel
myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Serum elektroforesis
protein
Mendeteksi adanya dan
konsentrasi berbagai
protein, termasuk protein
yang diproduksi oleh sel
myeloma (protein M)
Konsentrasi tinggi
menandakan penyakit
stadium lanjut
Imunofiksasi
elektroforesis
Mengidentifikasi protein
antibodi abnormal dalam
darah
Untuk klasifikasi pebyakit
Serum rantai ringan Mengukur konsentrasi
rantai ringan yang
diproduksi oleh sel
myeloma (kappa /a
lambda)
Konsentrasi tinggi/ rasio
abnormal menandakan
adanya myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Urinalisis Mengetahui fungsi ginjal Temuan abnormal
menandakan adanya
gangguan fungsi ginjal
Protein urin 24 jam Mengetahui adanya
protein Bence Jones
(rantai ringan myeloma)
Adanya protein Bence
Jones menandakan adanya
myeloma, konsentrasi
tinggi menandakan
stadium lanjut
Protein urin elektroforesis Menentukan adanya dan
konsetrasi protein dalam
urin: protein M, protein
Bence Jones
Adanya protein M atau
protein Bence Jones
menandakan myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Foto roentgen (bone
survey, MRI, CT, PET)
Mengetahui perubahan
pada struktur tulang,
jumlah dan ukuran tumor
di tulang
Banyaknya/ adanya
perubahan di tulang
menandakan adanya
myeloma
Biopsi sumsum tulang Menentukan jumlah dan
persentase sel normal dan
sel kanker plasma dalam
sumsum tulang
Adanya sel myeloma
mengkonfirmasi diagnosis
Analisis sitogenetik Mengetahui jumlah dan
jenis mutasi
Jenis mutasi dapat
menentukan tingkat
agresifitas MM
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): precursor myeloma
Smoldering myeloma: tidak ada gejala
Myeloma aktif: simtomatik
C: Calcium elevation (> 11.5 mg/L or ULN)
R: Renal dysfunction (serum creatinine > 2 mg/dL)
A: Anemia (Hb < 10 g/dL or 2 g < normal)
B: Bone disease (lytic lesions or osteoporosis)
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Klasifikasi MM:
Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): precursor myeloma M protein dalam darah <3 g/dL
Sel plasma dalam sumsum tulang: <10%
Tidak ada gangguan sel B lain
Tidak ada CRAB
Risiko progresifitas menjadi kanker: 1% per tahun
Smoldering myeloma: tidak ada gejala M protein dalam darah >3 g/dL atau M protein dalam urin ≥500
mg/24 jam
Sel plasma dalam sumsum tulang: 10% – 60%
Tidak ada CRAB
Risiko progresifitas menjadi kanker: 10% per tahun (5 tahun I), kemudian 5%/ tahun
Myeloma aktif: simtomatik Sel plasma dalam sumsum tulang: ≥10% atau plasmasitoma (tumor
yang terdiri atas sel-sel plasma)
Ada CRAB Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Sistem stadium yang lama: Durie-Salmon
Hb
Jumlah lesi tulang
Konsentrasi kalsium dalam darah
Konsentrasi protein M
Sistem stadium saat ini: International Staging System for Myeloma
Stadium Kriteria
I 2-M < 3.5 mg/L dan albumin > 3.5 g/dL dan
Tidak ada abnormalitasi DNA yang risiko tinggi
dan LDH normal
II Bukan stadium I dan III
III 2-M > 5.5 mg/L dan
Adanya abnormalitas DNA risiko tinggi (del(17p),
t(4;14), t(14:16)) atau LDH tinggi
Tatalaksana mempertimbangkan hal-hal berikut:
Usia dan keadaan umum pasien
Hasil pemeriksaan penunjang (termasuk sitogenetik)
Gejala dan komplikasi penyakit
Terapi myeloma sebelumnya
Gaya hidup pasien, pandangan pasien, preferensi pasien
Karakteristik penyakit pasien, harapan paisen
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Menghancurkan seluruh penyakitnya Membutuhkan terapi agresif efek
samping berat lebih banyak
Mencegah kerusakan ke organ lain
dalam tubuh dengan mengontrol
penyakitnya
Dicapai dengan terapi yang
digunakan pada umumnya, ada efek
samping, tapi biasanya dapat
ditoleransi
Mempertahankan performans normal
dan kualitas hidup selama mungkin
Dapat dengan terapi minimal
Bebas nyeri dan gejala lainnya,
mengatasi efek samping
Terapi suportif
Tatalaksana myeloma dalam remisi Terapi jangka panjang Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Terapi MM dan kelompoknya
Obat imunomodulator (IMiDs)
• Lenalidomide
• Pomalidomide
• Thalidomide
Histone Deacetylase inhibitor
• Panobinostat
Antibodi monoklonal
• Daratumumab
• Elotuzumab Inhibitor proteasome
• Bortezomib
• Carfilzomib
• Ixazomib
Kemoterapi
• Doxorubicin
• Melphalan
• Cyclophosphamide
Steroid
• Dexamethasone Transplantasi sumsum tulang
• Kemoterapi dosis tinggi dan
transplantasi sumsum tulang
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Kerusakan struktur
tulang
• Kalsium dan vitamin D
• Olahraga yang sesuai
• Terapi bisfosfonat
• Intervensi radioterapi
• Intervensi bedah ortopedi
Anemia • Suplementasi besi, asam folat, vitamin b12
• Eritropoietin
• Transfusi darah
Infeksi Pencegahan
• Vaksin flu dan pneumonia
• Antijamur, antivirus, antibiotik
Terapi
• Granulocyte colony stimulating factor
• Antibiotik, antijamur
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Gangguan fungsi
ginjal
• Hidrasi cukup
• Hindari obat-obat antiinflamasi yan gmenggaggu fungsi
ginjal
• Dialisis jika gangguan fungsi ginjal berat
Nyeri Pengobatan anti nyeri (morfin bila dibutuhkan)
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
NATURAL HISTORY OF MULTIPLE MYELOMA
MGUS or
smoldering
myeloma
Asymptomatic Symptomatic
ACTIVE
MYELOMA
M P
rote
in (
g/L
)
20
50
100
1. RELAPSE
2. RELAPSE
REFRACTORY
RELAPSE
First-line therapy
Plateau
remission
Second-line
therapy
Third-line
therapy
Clinical Care Options Oncology. Optimal Treatment of Newly Diagnosed Multiple Myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Multiple myeloma adalah kanker darah (sel plasma)
Gejala dan tandanya tidak spesifik: nyeri tulang, fatigue, mual, muntah.
Diagnosis MM berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang.
Klasifikasi MM: MGUS, smoldering MM, dan myeloma aktif
Stadium berdasarkan ISS for myeloma (stadium I-III)
Pengobatan mempertimbangkan berbagai aspek, tujuan, terdiri atas terapi definitive dan terapi suportif