Ungureanu Paula-Ioana

AMG-I-C

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LARINGITA

Organ impar si median situat vertical in regiunea anterioara a gatului, laringele este portiunea intiala, diferentiala a conductului laringo-traheo-bronsic si se constituie punctual de unire al cailor aeriene superioare cu cele inferioare.

Proiectat pe coloana cervicala, la nivelul vertebrei 5-6 (mai sus la nou nascut) si avand forma unui trunchi de piramida triunghiulara, cu baza in sus, catre faringe, continuindu-se cu traheea, laringele este constituit dintr-un scelet vibro-cartilaginos acoperit cu mauschi si captusit cu o membrane mucoasa.

INGRIJIREA

PACIENTULUI CU LARINGI

TA

NOŢIUNI GENERALEDefiniţieLaringitele acute sunt inflamaţii ale mucoasei laringiene, au o etiologie poliformǎ şi un aspect simptomatic variabil, survin rareori izolat, de obicei integreazǎ într-un tablou inflamator mai larg rino-faringo-laringo-traheobronşic.

Etiologie:Etiologia variazǎ în funcţie de formele antomo-chimice ale laringitelor acute.O clasificare a factorilor etiologiei cuprinde:1. Factorii favorizanţi.2. Factorii predispozanţi.3. Cauze determinante.

Simptomatologie

Semnele bolii sunt: raguseala, jena in gat, dureri locale usoare. Se asociaza tusea, oboseala, semen generale de tipul febrei moderate. Leziunile sunt simetrice, afectand ambele corzi vocale cu prezenta secretiilor. La copii, debutul este precedat de o simpla jena in gat u o usoara febra si tuse iritativa, care poate imbraca insa si forme mai grave.

Clasificare

Laringita poate fi de mai multe tipuri:

Laringita acuta simpla este de tip cataral (raguseala, tuse iritativa, usor latratoare fara dispnee), se insoteste de o congestive difuza a coroanei laringiene, precum si a corzilor vocale, cu stare generala neafectata.

Laringitele acute sufocante sunt insa intens dispneizante, au o evolutie dramatica, constituie urgente, O.R.L. si necesita interventii terapeutice rapide.

Laringita striduloasa ( falsul crup difteric) se caracterizeaza printr-o inflamatie intensa insotita de edem la coroana laringiana si in hipofaringe.

Spasmul laringian (glotic) este determinat de inflamatia accentuate si determina dispnee intensa. Criza apare brusc, in plina noapte, cu sufocare, respiratie sacadata, zgomotoasa, siflanta, voce ragusita, stinsa, tuse latratoare si tiraj suprasternal. Criza poate ceda spontan in 20- 30 de minute, dar se poate repeta.

Laringita supraglotica se caracterizeaza prin congestive, inflamatie si edem localizate pe epiglota care se tumefiaza, determinand obstructive. Debutul se manifesta in contextual unei viroze respiratorii. Dispneea – symptom dominant – se instaleaza progresiv si relative rapid si este acompaniata de tiraj suprasternal si cornaj. Copilul este agitat, anxios, cu o voce voalata (infundata), examinarea indirecta a laringelui se face cu dificultate, laringofibroscopia arata o epiglota ingrosata, tumefiata, albicioasa, cu un edem alb, moale, difuz.

Laringita acuta subglotica a copilului are de asemenea o etiologie virala. Edemul inflamator viral se localizeaza insa sub corzile vocale (subglotic) determinand obstructia lumenului traheal. Debutul este brusc, starea generala este intens afectata, evolutia este rapida si grava. Apar complicatii bronho-pulmonare care necesita intubarea copilului sau traheostomia sau spirarea permanenta a secretiilor. In lipsa unei interventii rapide, moartea survine in cateva minute.

Tratament

Alimentatie 6x150 ml MilupaAmpicilina 150 ml la 8 oreAerosoli: la 6 ore {Adrenalina 0.5 ml + ser fizioloic 2 mlSirop patlagina 2,5 ml la 12 oreParacetamol 1 supozitor la 6 ore interrectalIbuprofen (nurofen) 2,5 ml la 12 oreAlgocalmin ½ supozitor la nevoieImpachetari hipotermiceAtmosfera umeda si calda

Compresa calda in jurul gatuluiHemisuccinat 25 g (1 jum de fiola) la 6 oreLinex baby 1 plic la 6 orePauza vocala

CLASIFICARE

Varietatea laringitelor acute face dificilǎ clasificarea lor dupǎ un criteriu strict.Cele principale se descriu în urmǎtoarea succesiune: laringita acutǎ a copilului; laringita cataralǎ; edemul laringian acut; laringita flegmonoasǎ; laringitele acute din bolile infuzo-contagioase virale şi generale şilaringitele din unele boli generale; laringita cronicǎ cataralǎ; laringita cronicǎ profesionalǎ; laringita pahidermicǎ roşie; laringita cronicǎ pahidermicǎ albǎ; laringita cronicǎ atropicǎ uscatǎ; laringita cronicǎ a copilului.

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII

Evoluţia laringitei acute diferǎ de la o formǎ clinicǎ la alta.Astfel, evoluţia laringitei catarale este de obicei benignǎ fenomenelefuncţionale şi fizice retrocedând în 4-5 zile. Chiar dacǎ procesul cataral se poate extinde şi la arborele traheobronşic, dând o traheobronşitǎ descendentǎ, prognosticul rǎmâne favorabil, acestǎ uşoarǎ complicaţie vindecându-se dupǎ câteva zile. Mai neplǎcutǎ este însǎ cronicizarea laringitei determinatǎ de persistenţa factorilor etologici favorizanţi.

Evoluţia laringitei acute edematoase este variabilǎ în raport cu precocitatea diagnosticului şi a tratamentului, cu virulenţa agentului patogen şi cu puterea de rezistenţǎ a organismului individului. Ea poate varia de la 5 la 7 zile terminându-se prin vindecare în cazurile precoce şi corect tratate, sau se poate prelungi sǎptǎmâni sau chiar luni de zile dacǎ masivitatea infecţiei, tratamentul insuficient şi lipsa de apǎrare a organismului au permis extinderea procesului edematos la întregul arbore traheobronşic şi instalarea unor complicaţii grave ca bronhopneumonia.

Evoluţia laringitei striduloase este tipicǎ.

Dupǎ debutul zgomotos foarte alarmat pentru familie, accesul de sufocare tratat sau chiar netratat cedeazǎ în mai puţin de o orǎ şi copilul ostenit din criza prin care a trecut, adoarme liniştit dar uşorul sforǎit care îi însoţeşte somnul dovedeşte prezenţa obstrucţiei care nerezolvatǎ mai poate sǎ favorizeze în nopţile urmǎtoare reapariţia unor crize similare.

Evolutia laringitei cronice cataralǎ evolueazǎ lent cu perioade de ameliorare prin tratament adecvat pe toatǎ durata vieţii. Este aşadar odatǎ constituitǎ cvasi-incurabilǎ şi prognosticul este descurajator în special pentru cântǎreţ.

Complicatii

Complicaţiile laringitei acuteApar ca urmare a netratǎrii acestora la timp sau tratamentul incorect dar şi a lipsei de apǎrare a organismului supus infecţiilor repetate determinate de agenţi patogeni.Locale– se pot produce infectarea altor organe din vecinatate (bronsite,pneumonii, otite,sinuzite, meningite)-se pot produce insamantari la distanta cu streptococi (streptococulramane cantonat la nivelul amigdalelor si elimina toxine, care afecteaza aparatul renal-glomerulonefrita post-streptococica,

afecteaza endocardul, miocardul, pericardul - reumatism, sau poliartrite reumatoide - R.A.A.)

Complicatiile in laringita cataralǎComplicaţiile apar la boli cu o stare generalǎ alteratǎ sau dupǎ boli infecţioase - febra tifoida, tifos exantematic. Ele sunt produse prin extinderea inflamaţiilor în straturile submucoase unde determinǎ edeme, abcese, flegmon. De obicei acestea sunt determinate deinfecţiile streptocoase. La copii apare un edem subglotic.

Complicaţiile laringitei edematoase acute• bronhopneumonia, care este frecvent semnalatǎ şi comportǎ unpronostic sever;• laringo-traheobronşita membranoasǎ care deşi se întâlneşte rareori este însǎ foarte gravǎ, bolnavii care au necesitat traheostomie prezentând uneori cicatrici stinozate.

Complicaţiile generale sunt urmarea extinderii procesului toxiinfecţiilor la alte organe. Se pot întâlni suprarenalite, miocardite ce determinǎ decompensǎricardiace sau edem pulmonar alteori toxiinfecţioase, hepatice şi renale, paralizii.

Prognosticul este rezervat în laringita acutǎ, el este variabil în funcţie de:

forma clinicǎ; stadiul de dezvoltare; starea anterioarǎ a organismului; complicaţiile ce apar în timpul evoluţiei; vârsta bolnavului – prognosticul cel mai grav este la copii sub

2 ani de asemenea în cazurile cu fenomene toxice, generale (gripa) şi în cele în care intervine suprainfecţia sau stafilococul patogen.

Prognosticul grav–mai ales la sugar si copilul mic se întâlneşte şi în stadii înaintate de faringitǎ distructivǎ când se instaleazǎ o perturbare gravǎ a funcţiilor centrilor nervoşi ca urmare a hipoxiei.

Exitusul survine în primul acces dispneic care este egal moarte precoce reflexǎ cât şi tardiv prin expulzarea posibilitǎţilor reacţionale dupǎ câteva ore de luptǎ intensǎ sau sincopǎ.

Crizele de spasm laringian ce apar cu ocazia acceselor de tuse, cu Cianoza copilului sunt fenomene grave ce impun interventia rapida a medicului.

Febra, paloarea, tahicardia, uneori pulsul filiform, alteori starea de prostratie, adinamia copilului epuizat ce lupta sa invinga obstacolul respirator laringian completeaza tabloul acestei laringite dramatice. Internarea de urgenta a copilului in spital este obligatorie, antibioticele fiind asociate cu administrarea de preparate de cortizon, sedative, antispastice,aerosoli, oxigen.

La nevoie, intubatia orotraheala sau operatia de traheotomiesunt necesare pentru salvarea vietii copilului pana la cedarea leziuniior edematoase din zona subglotica.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LARINGITA

Asigurarea condiţiilor de spitalizareMucoasa laringelui este mai sensibilǎ la factori nocivi de mediu extern, de aceea aerul din camera bolnavului trebuie sǎ fie proaspǎt şi curat, umed şi prea cald. Temperatura aerului cea mai potrivitǎ pentru cei cu afecţiuni laringiene este de 18-20°C, iar umiditatea 50%.

Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continuǎ, dacǎ temperature permite sau împrospǎteazǎ aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor, timp în care pacienţii vor fi bine înveliţi.Bolnavii ce prezintǎ boli cu caracter infecţios vor fi amplasaţi separat,evitându-se mai ales asocierea cu persoanele care mai au şi alte boli.

Asigurarea repausului fizic şi psihicRepausul fizic este obligatoriu şi indispensabil în perioada acutǎ apoialterneazǎ cu un efort dozat în funcţie de stadiul bolii şi starea bolnavului.

AlimentareaVa fi adaptat perioadei de evoluţie a bolii.În perioada febrilǎ regimul hidro-zaharat, iar când fenomenele acute

dispar se va trece la o alimentaţie echilibratǎ.

În perioada febrilǎ regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte, suc de fructe) sau alimente lichide (supǎ de legume cu orez şi griş).

Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative• Temperatura – se urmǎreşte cu atenţie. Se mǎsoarǎ dimineaţa şiseara şi se noteazǎ în funcţie de temperaturǎ.Febra se combate cu antipiretice. Se aplicǎ comprese sau împachetǎri reci.• Pulsul – se mǎsoarǎ de 2-3 ori/zi.Înainte ca pulsul sǎ fie mǎsurat pacientul va sta în repaus timp de 15 minute.Valoarea va fi în funcţie de vârstǎ, stǎri patologice şi fiziologice.• Tensiunea arterialǎ – valoarea depinde de vârstǎ.• Respiraţia – se mǎsoarǎ numǎrând mişcǎrile de expansiune atoracelui prin inspecţie sau se aşeazǎ palma pe peretele toracic.• Se mai urmǎresc eliminǎrile de materii fecale şi urinǎ. Bolnavultrebuie sǎ aibǎ scaune şi diurezǎ normale. În caz de constipaţie seefectueazǎ clisme uleioase, se administreazǎ purgative.

• Bolnavul va trebui sǎ aibǎ micţiuni fiziologice, diureza sǎ fie înfuncţie de vârstǎ, de cantitatea de lichide ingerate, de starea denutriţie.Recoltarea produselor biologice şi patologice Se recolteazǎ în mod steril sânge venos şi capilar, în vedereacercetǎrii: calcemiei, glicemiei, VSH, hemoleucogramǎ, probele hepatice.

Seringile şi acele trebuie sǎ fie sterile, iar recipientele în care s-a fǎcut recoltarea trebuie sǎ fie curate. La indicaţia medicului se administreaza tratament de urgenţǎ.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu laringita

Rolul propriu

Masor si notez in foaia de tmperatura functiile vitale ale pacientului. Realizez bilantul ingesta-excreta: monitorizarea lichidelor (lapte, ceai) si pierdute prin urina si scaune pe 24 ore ( cantarirea pamprsului, urmarirea numarului si consistenta scaunlor). Distragerea atentiei prin joc. Tapotaj toracic pentru favorizarea eructatiei. Asigur pozitia antalgica. Asigur conditiile de mediu, dezinfectat, luminos, cu spatiu suficient, evitarea curentilor de aer, lenjerie curata, sterilizata.

Rolul delegat

Administrez aerosoli conform indicatiilor medicului. Recoltez sange pentru analize de laborator (ionograma, uree creatinina, ASTRUP, glicemie, calciu si magneziu). Abord venos periferic cu branula pentru administrarea tratamentului medicamentos pe cale inter-venosa. Administrez lichidele si sarurile minerale pe cale intervenoasa pe injectomat la indicatiile medicului. Fortificarea organismului cu suplimente vitaminice.

Descrierea unei tehnici

Recoltarea exudatului faringiana) Scop:Un exudat faringian este un examen care identifica prezenta unei infectii bacteriene, fungice, sau virale la nivelul regiunii faringiene (gatul).b) Materiale

- sterile: tampon steril, spatula- de protectie: manusi chirurgicale si masca

c) tehnica propriu-zisa:

Pacientul pregatit in prealabil pentru recolta printr-un post de minimum 4 ore si fara efectuarea toaletei bucale, se aseaza pe scaunul de recoltare cu capul reflectat pe spate si in fata unei surse de iluminat. Asistenta medicala desfileteza dopul tamponului steril pentru recoltarea exudatului rupand eticheta care atesta sterilitatea acestuia, invita pacientul sa deschida larg gura, respirand adanc, apasa baza limbii cu un apasator steril, de unica folosinta si are astfel acces la peretele posterior al faringelui, la amigdale si pilieri pe care le sterge prin miscari de rotire, insistand asupra zonelor eritematoase purulente sau cu false membrane. Retrage apoi cu grija tamponul, pentru a nu-l contamina cu flora microbiana din cavitatea bucala si il introduce in tub. Asistenta noteaza pe eticheta tubului de exudat numarul de inregistrare a pacientului, apoi aseaza tubul in stativ.

EXAMENE CLINICE ŞI PARACLINICE

La fiecare organ în parte examenul cuprinde interogatoriul asupratulburǎrii subiective, examenul fizic şi funcţional şi o serie de examene delaborator.

INTEROGATORIULExamenul laringelui va începe prin interogatoriul (în cazul copilului apǎrinţilor acestora) asupra tulburǎrii subiective şi funcţionale pe care le poate manifesta acest organ, rǎguşeala (disfonie), dispnee, tuse, disfagie, precum şi asupra modului în care au apǎrut şi evoluat aceste tulburǎri

EXAMENUL OBIECTIV al organului fonator cuprinde: inspecţia, palpare şi examenul endocavitar (laringoscopia indirectǎ şi directǎ) completate cu controlul funcţiilor laringelui.

INSPECŢIA are un rol important în stabilirea modului cum se

efectueazǎ mişcǎrile active ale laringelui, ştiindu-se cǎ în mod normal

laringele se ridicǎ în timpul inspiraţiei, coborârea lui în acest moment

fiziologic va indica prezenţa unui obstacol endolaringian.

PALPAREA este importantǎ pentru depistarea unei laringopatii cuajutorul cǎruia se pune în evidenţǎ prezenţa sau absenţa mişcǎrilor pasive ale laringelui; în mod normal laringele, fixat între policele şi indexul examinatorului se poate mobiliza uşor în plan transversal producându-se un sunet caracteristic.

LARINGOSCOPIAAcest examen se poate efectua fie cu ajutorul oglinzii laringiene(laringoscopia indirectǎ) fie cu ajutorul unui tub rectiliniu care deprimǎ puternic baza limbii şi face posibilǎ inspecţia directǎ a laringelui (laringoscopia directǎ).

Laringoscopia indirectǎExamenul cu oglinda laringoscopicǎ este investigaţia cea mai simplǎ şimai uşor suportatǎ de cǎtre bolnavi. La aceasta sunt necesare:• un reflector frontal;• sursǎ luminoasǎ;• oglinda laringoscopicǎ

• un vas cu apǎ caldǎ;• comprese sterile.

Bolnavul în poziţie şezând cu corpul uşor aplecat înainte şi cu capul în uşoarǎ extensie. Se cere bolnavului sǎ deschidǎ larg gura şi sǎ scoatǎlimba al cǎrei vârf învelit cu o compresǎ se va trage uşor de cǎtre examinator cu mâna stângǎ. În felul acesta se mǎreşte vizibilitatea asupra laringelui. În mâna dreaptǎ examinatorul ţine oglinda laringoscopicǎ pe care o introduce în orofaringe.

Dacǎ pacientul respirǎ liniştit şi nu îşi contractǎ muşchii laringelui înoglindǎ va apǎrea imaginea rǎsturnatǎ a coroanei laringiene cu toate elementele ei: epiglota, aritenoizi.

Laringoscopia forţatǎAceastǎ metodǎ se practicǎ cu un apǎsǎtor de limbǎ special care are

capǎtul îndoit şi bilobat prevǎzut cu douǎ croşete butonate.

Laringoscopia directǎ: directoscopia se practicǎ cu o aparaturǎ şi uninstrument special:- tubul spatulǎ a lui Chevallier-Jackson;- spatule laringiene ce se adapteazǎ la transformator.

Laringoscopia directǎ este metoda cu ajutorul cǎreia putem observa directaspectele cavitǎţii laringiene. Se foloseşte îndeosebi la copiii sub 5 ani.

Poziţia: culcat pentru copii, şezând pentru adulţi.Copilul este culcat în decubit dorsal cu umerii imobilizaţi, alt ajutorţinându-i capul în hiperextensie. Examinatorul introduce în gura copiluluispatula, cu care va apǎsa limba şi va pune în evidenţǎ epiglota pe care o vaîncǎrca pe spatulǎ descoperind lungimea laringelui.

Ca accidente ale laringoscopiei direct, ruperea incisivilor, lezarea buzeisuperioare, a mucoasei de la baza limbii. De asemenea tulburǎri asfixice,sincope respiratorii sau cardiace.

EXAMENUL FUNCŢIONALPrin examenul funcţional se va face o analizǎ finǎ a vocii cântate şi avorbirii controlând urmǎtorii factori: mişcarea respiratorie, mişcarea corziivocale prin laringostroboscopie.

Oglinda

Stroboscoapele permit sincronizǎri sau diferenţieri de fazǎ mişcǎrile corzilor vocale ale cǎror vibraţie sunt recepţionate de un microfon pus în legǎturǎ cu stroboscopul.

Alt medic are rolul de a poziţiona corect bolnavul în timpul acestorinvestigaţii, de a ajuta medicul servindu-l cu materiale necesare şi susţinând pacientul în poziţia corespunzǎtoare.

EXAMENUL DE LABORATORExamenul microbiologic şi imunologic

a) Prezenţa unei secreţii nazale,a unui exudat faringian sau laringo-traheo-bronşic impune examenul bacteriologic. Examenul virusologic al secreţieilaringo-traheo-bronşic va fi trimis la laboratoare specializate. Necesare sunt şi examenele serologice (reacţiile Bordet-Waserman,ASLO şi reacţiile de neutralizare faţǎ de diferiţii virusuri), intradermoreacţiile(la tuberculina sau la diverşi alergeni r. Shick) şi cercetarea diferitelor deficient imunitare prin examenul histoimunologic, precum şi dozarea de imuniglobuline.

b) Examenele hematologice sunt de extremǎ importanţǎ şi uneori de urgenţǎ; leucograma pentru depistarea şi controlul unui focar supurativ

profund, hemograma, determinarea numǎrului de trombocite, timpul de coagulare şi sângerare, VSH.Examenul biochimic al sângelui utile în unele cazuri sunt glicemia –pentru depistarea unui diabet decompensat, calcemia, fosfataza alcalinǎ,colesterolomia, probele hepatice, electroforeza.c) Examenul radiologic:- radioscopii, radiografii, arteriografia,limfografia, radioscopia pulmonarǎ. Se pot practica în diferite incidente, simplesau cu substanţǎ de contrast.

c) Examenul histopatologic

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LARINGITA ACUTA

Dacǎ existǎ leziuni infiltrative vegetante a cǎror origine nu poate fiprecizatǎ chimic trebuie practicatǎ biopsia regiunii respective cu o pensǎadecvatǎ dupǎ o prealabilǎ anestezie cu soluţie de xilinǎ 1-2 %. În cazul în care caracterul hemoragic al ţesutului infiltrativ nu permitebiopsierea lui, examenul histopatologic se va efectua prin producereabiopuncţiei.

e) Alte examene:- examenul de urinǎ;

- examenul copraparazitologic;- EKG;- scintigrafie

Externarea pacientului

Plan de recuperare: S-a conştientizat pacientul asupra modului de viaţǎ şi de muncǎ dupǎexternare, instruindu-l cu privire la regulile şi condiţiile pe care acesta trebuie sǎ le aplice şi sǎ le respecte.Astfel alimentaţia raţionalǎ în care sǎ se limiteze, consumul decondimente şi alimente alergizante, consolidarea generalǎ prin viaţa în aer liber, exerciţii fizice care modificǎ structura funcţionalǎ şi mǎreşte capacitatea de apǎrare a organismului.Pacientul trebuie sǎ aibǎ un regim de viaţǎ ordonat, sǎ evite frigul,umezeala, curenţii de aer rece, schimbǎrile atmosferice bruşte, ce au rol nociv în producerea inflamaţiilor cǎilor aeriene. Trebuie sǎ evite stresul, contactul cu persoanele bolnave.De asemenea s-a explicat importanţa continuǎrii tratamentului prescris demedic.Revenirea la control peste 7 zile.