ingrijirea pacientilor.docx

170
2 42 Numai constatarea precisă a unui grup de simptome poate să stabilească un diagnostic de sărcină. În prezenţa hemoragiilor la o femeie gravidă, trebuie precizat dacă sângele vine din uter şi este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de sânge dintr-un uter gravid, fără că oul a suferit vreo atingere, prin simpla insuficienţă de secreţie a corpului galben. Se mai poate produce pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu. Dureri abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici intestinale apendiculare, nefrite sau hepatice. În primele două luni ale sarcinii, un diagnostic diferenţial greu de lămurit îi oferă sarcină extrauterină care după ce determină de la început o amenoree, se manifestă apoi prin dureri abdominale, pierderi de sânge persistente, mărirea uterului şi eliminarea de caduca. Prezenţa sau diferenţa unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul. Diagnosticul unui avort în curs de efectuare, nu se poate stabili decât prin examen local constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în cavitatea cervicală, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micşorat faţă de vârsta sarcinii. Examinarea micilor bucăţi ovulare se va face în apă, spre a descoperi bucăţi de caduca şi vilozităţi coriale; acest examen cere multă experienţă.

Upload: blondissella1

Post on 07-Jul-2016

372 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Ingrijirea pacientilor.docx

242

Numai constatarea precisă a unui grup de simptome poate să stabilească un diagnostic

de sărcină. În prezenţa hemoragiilor la o femeie gravidă, trebuie precizat dacă sângele vine

din uter şi este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din

hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de sânge dintr-un uter gravid, fără că oul a suferit

vreo atingere, prin simpla insuficienţă de secreţie a corpului galben. Se mai poate produce

pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu.

Dureri abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici

intestinale apendiculare, nefrite sau hepatice.

În primele două luni ale sarcinii, un diagnostic diferenţial greu de lămurit îi oferă

sarcină extrauterină care după ce determină de la început o amenoree, se manifestă apoi

prin dureri abdominale, pierderi de sânge persistente, mărirea uterului şi eliminarea de

caduca. Prezenţa sau diferenţa unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul.

Diagnosticul unui avort în curs de efectuare, nu se poate stabili decât prin examen local

constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în

cavitatea cervicală, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micşorat faţă de vârsta

sarcinii.

Examinarea micilor bucăţi ovulare se va face în apă, spre a descoperi bucăţi de caduca

şi vilozităţi coriale; acest examen cere multă experienţă.

Nu este întotdeauna uşor de precizat dacă expulsia oului a fost completă sau

incompetă.Chiar atunci când oul pare eliminat ăn întregime, este posibil ca bucăţi mari de

caduca sau cotiledoane să fie reţinute în uter. Pierderile de sânge în zilele care urmează avortul

constituie semnul cel mai sigur al retenţiei de resturi. Se adăuga semne locale ca: un col

moale, întredeschis, care permite pătrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraţie

intrauterină: corpul uterin mărit de consistenţă păstoasă, este dureros la presiune şi de mai

multe ori deviat.

E x a m e nu l g i n e c o l o g i c : lămureşte precis diagnosticul de retenţie. Diagnosticul de

infecţie post-avortum se stabileşte prin constatarea febrei, a fetidităţii şi a purulenţei lohiiloi, a

frisoanelor repetate şi a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un

Page 2: Ingrijirea pacientilor.docx

252

prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea şi morbidilitatea au

un procent mai ridicat.

Avortul cu retenţie este în proporţie de 40 - 50%.

Intervenţia medicală raţională asigură vindecarea.În cazurile cu retenţie, în care s-a

aşteptat eliminarea spontană a resturilor şi vindecarea în timp, complicaţiile trec de 40-60%,

cele mai multe se complică cu hemoragii, iar 5-10% se complică cu infecţii. Un număr

foarte

Page 3: Ingrijirea pacientilor.docx

262

redus se vindecă prin eliminarea sponatană a resturilor, iar în cele mai multe dau naştere la

complicaţii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburări menstruale, sterilitate secundară.

E v o l u ţie

Durata de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se efectuează rapid în

mai puţin de o oră, altele durează 5-6 ore şi chiar mai mult.

Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracţiilor uterine insuficiente,

rezistenţei colului sau a aderenţei membranelor. În avorturile incomplete, resturile ovulare

elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se organizează şi se formează polipi

placentari sau produc complicaţii hemoragice şi septice.

După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puţin abundentă, a

cărei durată este în raport cu vârsta sarcinii. Uterul involuează rapid şi poate fi considerat

vindecat după 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni şi după 14-15 zile pentru

avorturile de 5-6

luni.

Menstruaţia revine după 4 până la 6 săptămâni. La avorturile trecute de 3 luni

se observă o mărire a sânilor cu o secreţie lactată redusă, care dispare după 5-10 zile.

C o m p li c a ţii

Retenţia totală sau parţială de resturi ovulare poate să determine complicaţii imediate

sau tardive. Complicaţiile imediate sunt hemoragiile şi infecţiile.

He m o r a g iil e : pot să fie abundente (care persistă zile şi săptămâni), alteori ele sunt

dintr- o dată masive şi abundente, cu sânge rosu-viu, cu fenomene de anemie acută, stări

mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generală se alterează, iar

Page 4: Ingrijirea pacientilor.docx

272

nummarul de globule roşii scade mult. Mai frecvent se observă o alternanţă a pierderilor mici

cu pierderi abundente.

I n f e c ţiile

Sunt complicaţiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infectează

resturile şi produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rău mirositoare, abundente, febră

şi pulsul se ridică, uterul devine dureros, involuţia se opreşte. Forma clinică cea mai

frecventă este endometrita post-avortum, datorită infecţiei resturilor de caduca.

Infecţia se poate propaga la muşchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine.

Printre complicaţiile tardive ale avortului amintim:

- polipii placentari cu hemoragiile secundare;

Page 5: Ingrijirea pacientilor.docx

282

- metrita cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri mucoase,

uter subinvoluat, cervicită, eroziuni cervicale;

- sterilitate secundară.

1 .1 0 S IMP TO MA TO LO GIE

În majoritatea cazurilor, simptomele se succed în două perioade:

1. Perioada prodromică, numită ameninţare de avort;

2. Perioada de stadiu sau de efectuare;

În prima perioadă se întâlnesc 3 simptome importante:

- dispariţia semnelor obiective de sarcină;

- hemoragii;

- dureri.

Femeia care prezintă semne subiective de sărcina ca: greţuri, vărsături, tulburări

senzoriale, sâni măriţi şi dureroşi, observă dispariţia tuturor semnelor. Când avortul începe

prin dezlipirea oului, apar pierderi de sânge - de la pierderea unei cantităţi neînsemnate

repetată zilnic şi prelungită în curs de zile şi săptămâni, până la hemoragia subită şi foarte

abundentă cu alterarea gravă a stării generale, se pot întâlni toate formele intermediare.

Astfel, uneori pierderea începe printr-o serozitate sanghinolentă, care se colorează în

rosu-viu puţin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brună

asemănătoare cu drojdia de cafea. După ce dezlipirea oului continuă, hemoragia reîncepe

Page 6: Ingrijirea pacientilor.docx

292

sânge roşu în cantitate mai abundentă. De mai multe ori pierderile de sânge se produc brusc şi

sunt foarte abundente la început, însoţite de cheaguri mari cât oul sau portocală şi deternină o

stare de anemie pronunţată.

În perioada prodromică se produc şi dureri care sunt datorate contracţiilor uterine, ele

au caracter deosebit de cele ale travaliului de naştere, întrucât intensitatea lor este mod sediul

variabil în abdomenul inferior, în lombe sau perineu, se repetă la intervale neregulate.

De multe ori contracţiile dau o stare de indispoziţii care sunt însoţite de alte tulburări:

greţuri, vărsături, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.

Perioada prodromică se conturează cu perioada de stadiu în care hemoragiile şi durerile se

accentuează şi apar simptome obiective şi locale.

Page 7: Ingrijirea pacientilor.docx

303

Astfel, în avortul de două luni, pierderile de sânge sunt aproape continue şi oul

este eliminat de multe ori în întregime după mai multe ore de dureri lombare sau

abdominale însoţite de tenesme vezicale şi terminate prin colici expulsive.

La această vârsta se găsesc semne obiective manifestate: corpul uterului mărit de volum

este coborât, colul moale şi întredeschis, fundurile de sac sunt întinse şi dureroase, colul poate

fi alternativ, dur său moale, după cum se află în timpul sau între contracţii.

Orificiul extern deschis permite simţirea oului când tinde să fie eliminat; uneori oul se

află în parte în vagin, în parte în cavitatea cervicală.

În lunile a treia şi a patra, oul este de mărimea unui pumn chiar şi mai mare. Evoluţia

avortului se face mai lent. Contracţiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar piererile de

sânge şi cheagurile durează mai multe ore. Oul se dezlipeşte complet, forţează canalul cervical,

care va lua o formă de pâlnie, orificiul extern se deschide şi conţinutul uterului este expulzat în

întregime într-un timp.

Când oul se rupe în cursul travaliului abortiv, eliminarea se face în doi timpi. Se poate

că placenta şi membranele să nu se elimine, fie total sau parţial, în care caz rezultă retenăia de

resturi ovulare.

Semnele obiective la aceste vârste de sarcini sunt foarte lente; degetul pătrunde în

canalul cervical şi simte fie membranele, fie cheagurile, fie părţi fetale.

Dacă examenul este făcut la sfârşitul travaliului sau imediat după expulsia oului, colul

este scurtat, iar orificiul dilatat permite uşor pătrunderea a două degete.

Avorturile în cursurile lunilor a cincea şi a şasea, reproduc o naştere în proporţii

reduse, contracţiile sunt foarte dureroase; pierderile de sânge sunt foarte mici, iar expulsia se

face în doi timpi.În primul timp este expulzat fătul, iar în la doilea timp este expulzată

placenta.

Page 8: Ingrijirea pacientilor.docx

313

1 . 11C ONDU IT A ÎN A VOR TU L SP ON TA N

C o nd u ita p r o f il ac ti c ă

La consultaţiile preconcepţionale şi prenatale se vor depista şi îndepărta factorii cace ar

putea cauza avortul. În ceea ce priveşte incompetenţa cervico-istmică se va face cerclajul

colului uterin în cursul lunii a treia, deci înaintea producerii accidentului respectiv.

În incompetenţele traumatice se poate încerca un tratament chirurgical înainte de

apariţia unei sărcini.

C o nd u ita c u r a t i v ă

Page 9: Ingrijirea pacientilor.docx

323

Conduita curativă este în funcţie de faza de evoluţie a avortului.

În iminenţa de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se adminisează

medicaţie sedativă cu acţiune calmantă pentru contracţiile uterine; scobutil, papaverină,

derivaţi fenotiazonici, mialgin.

După depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai

deosebite punând avortul hormonal şi cel prin incompetenţa cervico-istmică.

În incompetenţa istmo-cervicală se va aplica o metodă de încercuire a colului uterin şi

strângerea lui.

C o n d u ita în a v o r t u l î n ev o l u ţ i e .

Este o urgenţă obstetrică, fiindcă în majoritatea cazurilor hemoragia este mare şi poate

determina stări grave de anemie şi şoc.În mediu nespitalicesc conduita constă în masarea

strânsă a vaginului; administrarea unei medicaţii hemostatice (dacă hemoragia impune acest

lucru) şi expedierea cât mai urgentă a cazului spre o maternitate. În mediul spitalicesc

conduita diferă după vârsta sarcinii.

- În avortul ovular (luna a l-a şi a Il-a) se face chiuretajul cavităţii uterine.

- În avortul embrionar (luna a IlI-a şi IV-a) dacă hemoragia este importantă, evacuează

sarcina, mai întâi cu pensă şi apoi cu chiureta. Dacă hemoragia este redusă se aşteaptă până

când s-a produs expulsia embrionului, după care se extrage placenta cu chiureta.

- În avortul fetal (luna a V-a şi a Vl-a) se urmăreşte expulsia mai întâi a fătului, apoi

a placentei, după care se face un control al cavităţii uterine cu chiureta.

C o nd u ita în a v o r t u l i n c o m p l e t

- În mediul nespitalicesc se face masarea vaginului şi expedierea cazului la spital.

Page 10: Ingrijirea pacientilor.docx

333

- În maternităţi se practică chiuretajul uterin.

1 .12 CON DU ITA OB STE TR IC A LĂ

În situaţia în care în cavitatea uterină există elemente ovulare, iar hemoragia este

redusă se aşteaptă 6-12 ore timp în care se aplică tratamentul medical. După acest interval de

timp se vacuează conţinutul cavităţii uterine indiferent de răspunsul bolnavei la terapeutică

medicală.

În situaţia în care avortul se manifestă prin hemoragii abundente, se efectuează

chiuretajul uterin de la început. Dacă resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente şi

infectate, iar muşchiul uterin compromis, se face histerectomie şi protecţie cu

antibiotice.

Page 11: Ingrijirea pacientilor.docx

343

Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesită acţiuni din partea asistenţei medicale

şi medul în care acestea pot fi influenţate prin condiţiile existente permanent sau ocazional.

Să ajutăm bolnavul în funcţiile sale său să-i asigurăm condiţiile care-i permit:

1. să respire normal şi să aibă o bună circulaţie;

2. să mănânce şi să bea în limitele normale;

3. să elimine pe toate căile;

4.să se mişte şi să menţină o bună postură (mers, aşezat, culcat sau trecere de la o

poziţie la alta);

5. să doarmă şi să se odihnească;

6. să aleagă îmbrăcămintea necesară, să se îmbrace şi să se dezbrace singur;

7. să păstreze temperatura în limitele normale prin îmbrăcăminte adecvată modificând

temperatura mediului înconjurător.

8. să păstreze curăţenia corporală, o aparenţă decentă şi să-şi protejeze tegumentele;

9. să evite riscul de acomodare a bolnavului în mediul său cât şi riscul ca acesta să fie

cauza accidentării altora;

10. să comunice cu alte persoane pentru a-şi exprima emoţiile, nevoile, temerile;

1 1 . să-şi practice religia;

12. să aibă o ocupaţie care să-i dea sentimentul de a fi util;

13. să practice diferite forme de recreare;

Page 12: Ingrijirea pacientilor.docx

353

14. să înveţe, să descopere sau să-şi satisfacă curiozitatea care conduce la dezvoltarea

normală şi sănătate

Page 13: Ingrijirea pacientilor.docx

Am ales aceasta tema deoarece dezvoltarea biologică este neîntreruptă şi se realizează

fără a fi nevoie o intervenţie ulterioară cauzativă, trebuie spus că noua entitate constituie un

nou individ uman care din clipa conceperii îşi urmează ciclul sau mai bine zis curba sa vitală.

Autogeneza embrionului are loc în aşa fel încât faza succesivă nu o elimină pe precedenta, ci

o absoarbe şi o dezvoltă conform unei legi biologice individualizate şi controlate. Chiar dacă

nu poate fi recunoscută figura urnană, există sute de mii de celule musculare care fac să bată o

inimă primitivă; există zeci de milioane de celule nervoase care se adună în circuite şi se

dispun pentru a forma sistemul nervos al unei persoane anume. In acest sens dispare distincţia

dintre fiinţa umană şi fiinţa umanizată, una separată de cealalată de apariţia figurii urnane; sau

cealaltă obiecţie care se afirmă privind distincţia dintre ontogeneză şi filogeneză.

Această teorie, plecând de la o anumită interpretare a evoluţionismului, ar vrea să

susţină faptul că în formarea individului s-ar parcurge şi concentra istoria evoluţiei formelor

de viaţă din lume, în a cărei istorie fiinţa umană apare ultima şi umanizarea este precedată de

forme de viaţă vegetală sau animală. In embrion şi în dezvoltarea lui nu se află nici o clipă un

dinamism biologic de tip vegetal sau de cel al unei fiinţe nediferenţiate, de o specie diferită.

Intregul, care va apărea la sfârşit (dacă prin sfârşit se înţelege naşterea sau viaţa adultă), este

deja prezent cauzal şi genetic, la început chiar în sens individual.

NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI

REPRODUCĂTOR FEMININ

36 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 14: Ingrijirea pacientilor.docx

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin participarea a orga două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naşterii.

Diferenţierea sexuală este prezentă incă din momentul fecundării oului, dar diferenţierea intersexuală somatopsihică are loc lent în timpul copilariei şi se realizează după pubertate ca urmare a activităţilor gonadelor. În copilarie, hormonii sexuali secretaţi în cantităţi reduse contribuie, impreuna cu ceilalţi hormoni, la creşterea şi dezvoltarea armonioasă a organismului, iar după pubertate, aceşti hormoni secretati în cantităţi crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, întreţin functia sexuală.Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de complexă, gonadele având atat functia de a produce gameti (ovule şi spermatozoizi) cât şi pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activităti asupra organelor genitale şi asupra întregului organism, asigură condiţii optime pentru reproducere.

Aparatul reproducător feminin este format dintr-o parte externă-vulva - şi un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului reproducător feminin.

37 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 15: Ingrijirea pacientilor.docx

Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strînsa interdependenţa cu starea hormonala, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezintă deschiderea în afara organelor genitale .

Este constituită din: - muntele lui Venus

- labiile mari- labiile mici - clitorisul - himenul - glandele Bertholin- glandele Skene- bulbii vestibulari - glandele anexe regionale- perineul

La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei pubiene, acoperită, de la pubertate cu păr. Este bogat în ţesut grăsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uşor proeminent şi o consistenţă moale de „perniţă”.

Labiile mari : sunt pliuri cutano-mucoase constituite din fibre musculare şi ţesut grăsos şi conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faţa externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe faţa externă şi glande sudoripare a căror funcţie debutează la pubertate.

Anatomic se unesc şi formează comisura anterioara, extremităţile posterioare se unesc, la fel intre ele şi formează comisura posterioară . Contine un bogat plex venos care în cazuri de traumatisme produce hemoragie profundă şi hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din ţesut conjunctiv şi fibre musculare, printre care se găsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă glande sebacee şi eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoşi, separati printr-un sept incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă denumită „gland”, prevazută cu un fren.

Himenul: Obturează partial orificiul vaginal şi este format din ţesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

38 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 16: Ingrijirea pacientilor.docx

Forma orificiului himenal poate fi:

-semilunară-circulară -cribiformă-septată-fibriată

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele două laturi ale extremităţii inferioare a vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formaţi la randul lor din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt aşezate parauretral şi se deschid pe părţile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali şi profunzi şi de ganglionii femurali superficiali şi profunzi.

Perineul : Este o formaţiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavaţia osoasă a bazinului.

Organele genitale externe :

-vaginul-uterul - corp

- istm

- col (cervixul)

-trompe - portiunea intersţionala - portiunea istmica

- portiune ampulara

-ovarele Organele genitale interne :

- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului şi anexele sale în timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul nasterii, cand peretii sai pot veni în contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea să revina la dimensiunile obisnuite.

39 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 17: Ingrijirea pacientilor.docx

La femeile în varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus în jos şi dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm şi diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul în partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului şi în buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte şi de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important în marirea suprafetei de contact în timpul actului sexual şi în mentinerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa vaginala se modifica în raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, în special cu secretia de estrogeni.

Vaginul în partea de sus se continua cu colul uterin iar în partea de jos se deschide în vulva. In partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezica şi uretra.

UTERUL

Este organul în care nideaza şi se dezvolta produsul de conceptie şi care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat în regiunea pelviana, pe linia mediana şi reprezinta raporturi anatomice:

- anterior – cu vezica urinara- posterior – cu rectul- inferior – se continua cu vaginul- superior – cu organele intestinale şi colonul- lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza şi 3 cm în portiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul şi colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete şi doua margini.

40 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 18: Ingrijirea pacientilor.docx

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm şi pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale şi colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite şi în raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine şi se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.

- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata şi rotunjita, concava sau rectilinie la fetite şi net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este în contact cu ansele intestinale şi colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar şi sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde şi utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin şi reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust şi mai putin voluminos decat corpul şi are forma unui butoias cu doua fete convexe şi doua margini groase şi rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia să divizand colul în portiune supra şi subvaginala.

- Portiunea supravaginala vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt în raport cu baza ligamentelor largi şi spatiul pelvio-rectal superior.

- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm şi este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

- Portiunea intravaginala proemina în vagin ca un con cu varful rotunjit şi centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta şi rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

41 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 19: Ingrijirea pacientilor.docx

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate în partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, în partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

- Partea interstitiala situata în grosimea peretelui uterin.- Istmul care continua partea interna şi are o lungime de 3 – 4 cm.- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate

10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene şi arterele uterine.

Ovarele

42 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 20: Ingrijirea pacientilor.docx

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina şi în acelasi timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate în cavitatea în cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.

Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm şi grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian şi lombo-ovarian, precum şi prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine şi din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund în ovar la nivelul hilului.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea şi sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.

In realitate sunt mai multe cicluri, care converg şi se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin şi endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar şi ciclul genital.

Ciclul endometrial:

Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata în doua straturi cu caracteristici anatomice şi evolutive diferite:

- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari şi a corionului.

- Stratul superficial, numit şi functional, care prezinta importante modificari în cursul ciclului menstrual.

Ciclul menstrual se poate imparti în 3 faze: proliferativa, secretorie şi menstruala.

43 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 21: Ingrijirea pacientilor.docx

Faza proliferativaSpre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat

hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza în zilele 25 – 27, tot acum stroma se micsoreaza în grosime prin resorbtia edemului.

Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.

Faza menstrualaDureaza în medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm în grosime şi se

elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

Ciclul vaginuluiIn mod normal mucoasa vaginala, la femei în plina activitate sexuala are patru

zone de celule care se modifica în cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt: - zona superficiala- zona intermediara

- zona parabazala

- zona bazala

In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste şi atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea şi cele din zona intermediara, care se stratifica şi cresc în volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor şi proliferarea lor.

Continutul celular în glicogen creste în aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).

44 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 22: Ingrijirea pacientilor.docx

Ciclul vaginuluiIn mod normal mucoasa vaginala, la femei în plina activitate sexuala are patru

zone de celule care se modifica în cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt: - zona superficiala- zona intermediara

- zona parabazala

- zona bazala

Celulele se turtesc şi sunt eliminate în placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.

Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor şi o crestere a acidofilei şi aindicelui picnotic.

Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se

plicaturizeaza şi se elimina în cantitate foarte mare. Ov o g e n e z a - constă într-o serie de

transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de

ovul matur. Celula germinativă primordială are un număr complet (diploid) de cromozomi

(44 somatici şi 2 sexuali XX). Ea se divide formând ovogonii, iar prin diviziune mitotică a

acestora rezultă ovocitele de ordinul I.

În momentul ovulaţiei se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celulă mare - ovocitul II şi primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, în trompa uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divide şi devine oul fecundabil cu numărul de cromozomi redus la jumătate (22 + x) şi al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter şi dacă nu a fost fecundat este eliminat cu secreţiile uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a douăzeci şi patra zi a ciclului începe să degenereze, se cicatrizează. Dacă ovulul a fost fecundat, corpul galben persistă, are o activitate endocrină intensă în primul trimestru al sarcinii

NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE

45 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 23: Ingrijirea pacientilor.docx

Definiție  Fecundaţia sau fertilizarea reprezintǎ fenomenul prin care spermatozoidul fuzioneazǎ cu

ovocitul matur, producând oul sau zigotul, începutul unui nou individ;

Fecundația şi nidațiaFenomenele care preced fecundaţia :

a. maturaţia celulei sexuale feminine – ovulul - care devine apt pentru a fi

fecundat : are loc reducerea num00ǎrului de cromozomi la jumǎtate, de la 46 ( cât are

ovocitul de gradul I), la 23 formându-se ovocitul de gradul II – secundar. Acest proces

are loc deja din viaţa intrauterinǎ, se opreşte la naştere şi în copilǎrie şi se reia la

pubertate, cu fiecare ciclu menstrual. Ovulul matur este o celulǎ de 150-200 de

microni ( cea mai mare celulǎ din organism),

b. maturaţia celulei sexuale masculine – spermatozoidul – care devine apt

pentru a fecunda ovulul . Evoluţia spermatogenicǎ, de la spermatogonie la

spermatozoid apreciatǎ în timp de 74 de zile ( Heller şi Clermont, 1963), se face în

tubii seminiferi în valuri ceea ce îi asigurǎ continuitatea. Spermatogonia devine

spermatidǎ sau spermatocit primar cu 46 de cromozomi care se vor reduce la jumǎtate

printr-o mitozǎ reducţionalǎ şi se vor forma doi spermatociţi secundari, fiecare cu câte

23 de cromozomi. În stadiul final spermatozoidul este o celulǎ de 60 microni, având

un cap (cea mai voluminoasǎ care conţine nucleul cu cromozomii, deci materialul

genetic), gâtul sau colul (partea flexibilǎ între cap şi piesă intermediarǎ) , piesă

intermediarǎ (reprezentând centrala energeticǎ a spermatozoidului) şi coada (o piesǎ

lungǎ şi subţire care conferǎ mobilitate spermatozoidului). Un lichid spermatic normal

are o cantitate de 2-5,5 ml / ejaculat, de culoare opalescentǎ, lactescentǎ, neomogen,

cu un miros specific datoritǎ sperminei şi un pH alcalin. Existǎ un numǎr de 40-250

milioane spermatozoizi/ cm cub, dintre care forme normale peste 80%, forme

degenerate sub 20%. La temperatura camerei 60-90% sunt mobili cu mobilitate

maximǎ la 1-4 ore. Se poate congela lichidul spermatic la – 79 º C şi se pǎstreazǎ activ

indefinit ( pentru fertilizare în vitro mai ales).

c. Ovulaţia şi captarea ovulului - punerea în libertate a ovulului matur de

cǎtre un folicul ovarian se face sub influenţa secreţiei hormonale ( când hormonul LH

ajunge la un vârf maxim), el este apoi captat de pavilionul trompei uterine prin 3

fenomene importante : motilitatea specificǎ a trompei, dependentǎ de un echilibru

46 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 24: Ingrijirea pacientilor.docx

hormonal estrogeno-progestativ ( estrogenii mǎresc peristaltismul tubar, adicǎ

contracţiile musculare, iar progesteronul îl diminuǎ) ; curentul lichidian în direcţia

peritoneu - trompǎ rezultat din absorbţia lichidului existent în mod normal aici de cǎtre

trompa uterinǎ, ceea ce explicǎ de ce trompa poate culege un ovul chiar din ovarul

contralateral ; procese biologice umoral-hormonale necesare supravieţuirii şi

transportului ovular. Estrogenii şi progesteronul creazǎ mediul favorabil de dezvoltare

al oului. Sursele de energie variazǎ pe mǎsurǎ ce dezvoltarea progreseazǎ. La început,

oul utilizeazǎ doar piruvatul sau oxal acetatul, apoi glucoza şi proteinele ( aminoacizi),

toate furnizate de secreţiile tubare reglate de hormonii menţionaţi. În aceste secreţii se

gǎsesc inclusiv enzimele necesare digestiei proteinelor şi lipidelor ;

d. Acuplarea sau copulaţia: act prin care lichidul seminal ce conţine

milioane de spermatozoizi, este depus în organele genitale feminine, respectiv în vagin

şi un numǎr destul de neînsemnat pe regiunea cervicalǎ ;

e. un complex de fenomene biologice care condiţioneazǎ ascensiunea

spermatozoizilor spre treimea externǎ a trompei - locul fecundaţiei unde întâlnesc

ovulul apt fecundaţiei.

Ascensiunea spermatozoizilor este favorizatǎ de secreţia unor hormoni ( vasopresinǎ şi

ocitocinǎ), motilitatea nervoasǎ a tractului genital declanşatǎ de orgasm, prostaglandinele

( hormoni) resorbite din lichidul spermatic, etc. În vagin viabilitatea spermaticǎ ( mai ales la

mijlocul ciclului când pH-ul este cel mai scǎzut), este limitatǎ la câteva ore. Primele momente

ale ascensiunii sunt legate de calitatea spermatozoizilor dar şi de o serie de componente ale

lichidului spermatic cu rol în activarea spermatozoizilor .

Pǎtrunderea în cǎile superioare se face rapid : astfel în maxim 3 minute ei ajung deja în

uter iar la 5 minute se aflǎ deja în trompele uterine dacǎ existǎ mediu prielnic şi tubele nu sunt

înfundate. Spermatozoizii ascensioneazǎ în orice fazǎ a ciclului menstrual dar mijlocul

ciclului, în perioada ovulaţiei, este mult favorizatǎ ascensiunea lor de cǎtre vâscozitatea

redusǎ a glerei cervicale.

În aceastǎ fazǎ existǎ o concentraţie maximǎ a estrogenilor, un pH alcalin maxim. În

schimb progesteronul produce obstacole în ascensiunea spermatozoizilor : creşte vâscozitatea

glerei cervicale care devine impermeabilǎ, acesta fiind de fapt unul din efectele contraceptive

ale progesteronului ! Motilitatea spermatozoidului este necesărǎ pentru ascensiunea lui dar

47 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 25: Ingrijirea pacientilor.docx

mai ales pentru fecundaţie. În timpul orgasmului uterul are mişcǎri de coborâre şi aspiraţie a

lichidului spermatic.

Foarte importantǎ este însǎ motilitatea trompelor uterine în ascensiunea

spermatozoizilor, motilitate condiţionatǎ hormonal aşa cum am arǎtat mai sus. În glera

cervicalǎ spermatozoizii au supravieţuit şi 7 zile iar în tuba uterinǎ s-au gǎsit spermatozoizi

viabili dupǎ 85 de ore de la însǎmânţare, dar motilitatea nu se suprapune fecunditǎţii, aceasta

din urmǎ scade în 24-48 de ore. O mare parte din spermatozoizi sunt fagocitaţi (« înghiţiţi »)

de cǎtre leucocite, astfel dupǎ 10-12 ore de le contactul sexual apare un numǎr mare de

leucocite în canalul cervical. Astfel, spermatozoizii pot constitui un material antigenic

( femeia creazǎ anticorpi împotriva spermatozoizilor şi îi distruge) - cauza sterilitǎţii în

infertilitǎţi imunologice !

Fenomenele care preced nidaţia :

48 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 26: Ingrijirea pacientilor.docx

a) Transportul oului : acesta rǎmâne în 1/3 externǎ a trompei uterine

(ampulǎ) aproximativ 72 de ore, dupǎ care începe sǎ migreze spre uter. La sfarşitul

zilei a 3-a este în fazǎ de morulǎ, având 8-16 celule, când ajunge la cavitatea uterinǎ.

Trecerea oului prin trompǎ ( 3-4 zile ) este favorizatǎ de cǎtre secreţia hormonilor

estrogeni care cresc peristaltismul, adicǎ contracţiile trompelor uterine şi grǎbesc

transportul oului spre uter ; la transportul oului contribuie mult nişte cili ai mucoasei

trompelor precum şi lichidul secretat la acest nivel, unele prostaglandine( hormoni),

etc.În timpul trecerii prin trompǎ oul se hrǎneşte prin schimburi nutritive de la acest

nivel ( glicogen care se descompune în aminoacizi şi glucide ).

b) Oprirea oului: în condiţii necorespunzǎtoare, respectiv concentraţie

mare de estrogeni , sterilet , etc. oul poate fi expulzat.

c) Orientarea oului : la femeie se pǎstreazǎ filogenetic situarea oului pe

linia medianǎ a uterului ;

d) Adeziunea : oprit la un anumit nivel al tubului uterin, oul nu se

implanteazǎ imediat, el stǎ lipit de endometru, înconjurat de lichidul secretat de cǎtre

glandele mucoasei uterine ( endometriale), timp de 3-4 zile, timp în care evoluţia lui

continuǎ de la stadiul de morulǎ la blastocist – în a 6-a, -7-a zi de la fecundaţie.

Aceastǎ ataşare la mucoasǎ înainte de implantare, este un fenomen fizico-chimic

realizat prin alcalinizarea mediului local. Prin alcalinizare, respectiv creşterea pH-ului

local învelişul oului devine lipicios, aderent, fenomen demonstrat şi « în vitro ».

În orice loc al traseului pe care îl urmeazǎ oul spre uter pot apare « condiţii

neprielnice », adicǎ abortive, care sǎ ducǎ la expulzia lui, de fapt la avort ! Acest lucru se

poate întâmpla când este o concentraţie mare de hormoni estrogeni şi asta se întâmplǎ în

urma consumului de contraceptive hormonale combinate sau doar cu estrogen(când îl numim

avort hormonal) sau dacǎ în uter existǎ un sterilet care atât d. p. d. v. mecanic va împiedica

nidaţia cât şi datoritǎ hormonilor ataşaţi de el (avort hormonal şi mecanic) ! Cum acţioneazǎ

cele douǎ metode contraceptive şi mai ales abortive asupra oului şi îl avorteazǎ este descris

mai jos.

49 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 27: Ingrijirea pacientilor.docx

Etapele nidației :

Penetraţia : oul pǎtrunde printr-o zonǎ redusǎ a endometrului unde va cǎpǎta legǎturile

vasculare necesare hrǎnirii « hemotrofe », adicǎ prin intermediul sângelui , pânǎ la acest

moment el hrǎnindu-se « histiotrof », adicǎ prin intermediul secreţiilor. Zona de penetrare se

vindecǎ şi embrionul încorporat în mucoasă uterinǎ determinǎ o modificare a aspectului

mucoasei la acest nivel care devine o parte din viitoarea placentǎ.

Rǎspândirea : se referǎ de fapt la invazia endometrului ;

Fuziunea trofoblastului (placentei) cu mucoasă uterinǎ : nucleii a douǎ ţesuturi diferite,

respectiv a copilului şi al mamei, împart aceeaşi citoplasmǎ fǎrǎ a produce un rejet cum se

întâmplǎ la un transplant al unui ţesut strǎin. Existǎ în mod paradoxal o toleranţǎ imunologicǎ

a mamei faţa de un ţesut strǎin !

Migraţia : Blastocistul migreazǎ prin mucoasă uterinǎ, vor fi erodate vasele sanguine

materne iar primele conexiuni cu vasele sanguine se petrec la aproximativ 10-14 zile de la

fecundaţie.

Oprirea invaziei : Stabilirea unui echilibru între şi mediul matern opresc invazia

endometrului, pH-ul mediul se normalizeazǎ, etc.

În condiţii prielnice are loc nidaţia, realizându-se un echilibru perfect între copil şi

mamǎ care nu îl va respinge, deşi este un ţesut « strǎin » d.p.d.v.histologic.

Tot în acest timp se avorteazǎ majoritatea embrionilor implantaţi prin metoda

fertilizǎrii în vitro.

50 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 28: Ingrijirea pacientilor.docx

Avortul hormonal produs de către pilula contraceptivă, cu estrogen sau combinată

(estrogen şi progesteron), este provocat de reacţiile pe care le produc aceşti hormoni la

nuvelul trompelor uterine şi a uterului :

distrofia, respectiv uscarea mucoasei uterine (în special pilulele minidozate),

prin atrofia glandelor şi al arterelor spiralate care hrǎnesc embrionul dupǎ nidaţie ;

distrofia mucoasei trompelor uterine: nu se mai secretă substanţele necesare

hrănirii oului în cele 3 zile de migrare prin trompe;

încetinirea transportului oului prin inhibarea mişcǎrilor peristalticii trompelor

uterine ; oul nu va ajunge la timp şi se va usca , deci va fi avortat.

Antihormonul RU 486 acţioneazǎ în acest interval de timp dupǎ concepţie dar el îşi

prelungeşte acţiunea abortivǎ pânǎ la 49 de zile ! Acest RU 486 de fapt blocheazǎ hormonul

progesteron de care are nevoie copilul şi placenta care îl hrǎneşte şi astfel se va « usca »

placenta, se va desprinde de pereţii uterini iar copilul timp de 48 de ore moare . Modificǎrile

pe care le produce sunt urmǎtoarele :

la mucoasă uterinǎ : separǎ placenta de embrion ( corionul de trofoblast), rupe

practic copilul de sursă lui de hranǎ ;

la nivelul musculaturii uterine : provoacǎ contracţii uterine, favorizând

eliminarea embrionului ;

la nivelul colului uterin : îl înmoaie şi îl dilatǎ , asemenea unei pregǎtiri pentru

un avort ( sau naştere) ;

Trebuie menţionat faptul cǎ este posibilǎ distrugerea embrionului pânǎ la vârsta de 49

de zile, deci o lunǎ şi jumǎtate.

Steriletul de asemenea acţioneazǎ în acest interval de timp, deci dupǎ concepţie,

eliminând copilul, adicǎ produce un avort mecanic şi hormonal. Steriletul acţioneazǎ în felul

urmǎtor :

modificǎrile produse sunt biochimice ( inflamatorii, vasculare, de sângerare ) ,

traumatice ( atrofia, adicǎ uscarea mucoasei uterine), mecanice ( ocupǎ cavitatea uterinǎ şi nu

are loc oul pentru nidaţie), imunologice ( scade toleranţa uterului la prezenţa ovulului

fecundat, a blastocistului), hormonale ( produse de progesteron);Toate aceste modificǎri fac

endometrul impropriu nidǎrii, blastocistul, negǎsind un mediu propice implantǎrii şi astfel

este eliminat.

51 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 29: Ingrijirea pacientilor.docx

Efectul contraceptiv al D.I.U. este minor, astfel mediul nefavorabil acţioneazǎ şi

asupra :

a.) spermatozoizilor, constatându-se modificǎri calitative, ei fiind “captaţi” de cǎtre

endometrul inflamat şi ajung doar într-o cantitate redusǎ în trompe; de asemenea cuprul are un

efect toxic asupra spermatozoizilor,

b.) a mucusului cervical care este îngroşat decǎtre progesteron, împiedicând astfel

înaintarea spermatozoizilor ;

c.) a trompelor uterine, perturbând şi încetinind migrarea spermatozoizilor spre

treompe;

Efectul abortiv este realizat şi prin

a.) modificǎrile ovulului fecundat de cǎtre mediul hormonal şi inflamator de la nivelul

mucoasei uterine, eliminându-l ;de asemenea cuprul are un efect toxic şi asupra oului,

b.) modificǎrile de la nivelul trompelor uterine prin scǎderea contracţiilor acestora şi

astfel se încetineşte drumul oului cǎtre uter, oul murind, practic se usucǎ, neavând suficientǎ

hranǎ şi în cele din urmǎ este avortat.

c.) modificǎrile hormonale şi inflamatorii de la nivelul mucoasei uterine, descris mai

sus.

sarcină extrauterinǎ :minim 3/100 femei/an!

Pregătirea mucoasei uterine

Pregǎtirea mucoasei uterine pentru implantarea embrionului se face începând din

momentul ciclului menstrual astfel :

- dupǎ fecundare, mucoasă uterinǎ se pregǎteşte acum de implantare .Astfel au

loc mai multe modificǎri la nivelul endometrului : creşte secreţia unor hormoni

necesare implantǎrii ( gonadotrofine coriale), hormoni care vor forma aşa zisul « corp

galben de sarcinǎ » care va secreta hormoni estrogeni şi progesteron absolut necesari

implantǎrii ;

- în continuare mucoasă uterinǎ sub influenţa hormonilor estrogen şi progesteron

(secretaţi de corpul galben de sarcinǎ), secretǎ şi proteine, enzime, prolactinǎ, etc.

toate indispensăbile protecţiei, nutriţiei şi implantǎrii embrionului ;

52 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 30: Ingrijirea pacientilor.docx

- în timpul implantǎrii au loc şi procese imunologice : toleranţa copilului de

cǎtre mamǎ, embrionul fiind considerat ca o « grefǎ », dar secretul acestei toleranţe

imunologice încǎ nu a putut fi elucidat ; se crede cǎ existǎ o relativǎ supresie a

rǎspunsului imun din partea mamei.

Modificǎrile descrise de la nivelul endometrului în vederea implantǎrii embrionului

dupǎ fecundare NU mai au loc în cazul utilizǎrii contraceptivelor, a pilulei de a doua z, a

antihormonului RU 486 sau dacǎ în uter este un sterilet ! Acţiunea lor a fost descrisǎ anterior.

Endometrul devine sub acţiunea lor un mediu impropriu implantǎrii, motiv pentru care

embrionul va fi eliminat.

OBSTETRICĂ

Sarcina poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor

procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.

Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se necesităţilor

dezvoltării produsului de concepţie. Modificări adaptative se înregistrează şi în timpul naşterii

şi lehuziei.

Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi locale (uter, ovare, trompe, glandă mamară

Modificări cardio-circulatorii

Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină

În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative impuse de puerperalitate funcţia

circulatorie este cel mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcină normală apar ca

răspuns anticipativ al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesele metabolice şi

nutriţionale ale produsului de concepţie.

53 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 31: Ingrijirea pacientilor.docx

Volumul sanguin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una din

modificările majore.

Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un

maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45% (1200 ml la primipare,

1500 ml la multipare, până la 2000 ml în sarcină gemelară). După naştere scade rapid cu 600-

800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afară sarcinii. În mecanismul hipervolemiei au

fost incriminaţi mai mulţi factori:

hormonii steroizi caracteristici sarcinii

scăderea tonusului vascular periferic

efectul postural (în trimestrul III)

factori individuali.

Volumul eritrocitar creşte mai lent şi mai puţin (circa 30%) şi se realizează prin

creşterea producţiei de eritropoietină. Eritropoietina este o glicoproteină produsă de rinichi şi

care are drept acţiune stimularea producerii eritrocitelor prin creşterea şi diferenţierea

celulelor precursoare. Este un factor major de creştere eritropoietică. În serul matern creşte

începând cu săptămâna a 8-a, ating un maxim la 20 săptămâni şi o scădere în ultimele

săptămâni.

Creşterea volumului sanguin este interpretată ca fenomen adaptativ:

necesităţi metabolice

protecţia fătului faţă de eventualitatea scăderii întoarceri venoase şi diminuarea

debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitată de uter

mecanism compensator faţă de pierderea sanguină de livrare.

modificări sanguine:

globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)

hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11g % sau mai puţin în trimestrul

III, traduc anemia)

hematocritul scade

globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm3, trimestrul II 10-11.000/mm3,

trimestrul III 10.000/mm3)

eritropoieza este crescută

54 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 32: Ingrijirea pacientilor.docx

apa totală este crescută

Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, scăzute

proteinele scăzute, lipidele crescute

glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă

Modificări locale

Uter

Din primul trimestru, uterul prezintă contracţii neregulate, nedureroase.

În trimestrul II, aceste contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton

Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni.

După săptămâna a 28-a istmul începe să se transforme în segment inferior. La nivelul

feţei anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. Înălţimea segmentului

este de 10-15 cm (limita inferioară este orificiul intern al colului, cea superioară este limita

decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului muscular, evident mai bine

reprezentat la nivelul corpului).

Importanţa segmentului inferior rezidă în faptul că această zonă reprezintă un

„amortizor" între corp şi col condiţionând efectele contractile ale corpului asupra colului.

Segmentul inferior participă la buna acomodare a prezentaţiei.

Colul uterin este supus unor modificări structurale şi funcţionale cunoscute sub

denumirea de maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa infiltratelor celulare

55 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 33: Ingrijirea pacientilor.docx

eozinofile şi neutrofile). Acest proces face posibilă dilataţia normală a colului în timpul naş-

terii, în procesul maturaţiei intervin mai mulţi factori: E, P, PG, RLX.

Ovarul

ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă

corpul progestativ, devenit gestativ, secretă E şi P până când această funcţie este

preluată de placentă

la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din

volumul ovarian total; ulterior, regresează

procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca

internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă

interstiţială.

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

Sarcină reprezintă o stare fiziologică dar poate fi marcată de riscuri atât pentru

mamă cât şi pentru făt.

Stabilirea diagnosticului de sarcină este un act medical important ce implică

responsabilitate şi competenţă. Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru

evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici sau chimici

teratogeni, rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (sarcină ectopică de exemplu),

asigurarea unei evoluţii favorabile a gestaţiei sub supraveghere.

Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei

prenatale de calitate.

Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează

diagnosticul corect şi orientează conduita. Examenele paraclinice completează

imaginea clinică.

56 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 34: Ingrijirea pacientilor.docx

Durata normală a gestaţiei la specia umană este cuprinsă între 259 şi 294 zile

(37-42 săptămâni, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul

concepţiei nu poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).

Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima

jumătate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În

a 2-a jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

Diagnosticul clinic de sarcină în primul trimestru

(primele 16 săptămâni)

Interogatoriul constituie debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de

vârsta sarcinii. În primul trimestru furnizează:

informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi

patologice, antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre

partener, istoric contraceptiv

informaţii importante pentru diagnostic :

amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.

Este un semn clinic valoros numai în condiţiile unei paciente cu

menstruaţii regulate şi care poate preciza cu exactitate data ultimei

menstruaţii. La femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe

care se poate conta.

Absenţa menstruaţiilor este determinată de secreţia crescută de E şi P,

produşi de corpul luteal.

Alţi factori ce pot determina amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic:

stări emoţionale, boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni

endocrine.

Există autori care susţin că în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea

mici hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că

sângerările în timpul sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen de

specialitate.

modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune

mamară, mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de

răspunsul ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină;

57 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 35: Ingrijirea pacientilor.docx

tulburări neuro-vegetative

- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără

legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit , de gust şi miros, preferinţe

alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente la

peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul 8-12

săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual precipitate de

mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12-14 săptămâni, persistenţa

lor după primul trimestru are semnificaţie patologică; exagerarea acestor simptome

poate fi un semn sugestiv pentru sarcină molară sau multiplă;

- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiunea uterului în

creştere asupra vezicii urinare);

- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă,

iritabilitate sau oboseală excesivă.

Inspecţia

faciesului poate constata discretă pigmentare la nivelul pomeţilor şi periorbitar

(debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru

de sarcină

sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sanguine induce angorjarea mamară

şi evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8-10 se remarcă

apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la stimulul

hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare

abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare

deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului

trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.

Palparea obstetricală

58 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 36: Ingrijirea pacientilor.docx

sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea

mameloanelor

uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe

linia mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin

măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul

creşte în sarcină cu cea 4 cm pe lună, încât la sfârşitul primului trimestru limita să

superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).

Examenul vaginal cu valvele

pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, constatată la inspecţia

vulvară înainte de plasarea valvelor

coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul

Jacquemier-Chadwick)

colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern

al colului circular la nulipare sau în fantă transversală la multipare.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (efectuat după

golirea prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante semne utile

pentru diagnostic:

colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (asemănată cu cea a

buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal în afară sarcinii, semnul Tarnier)

istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpu lui uterin în

raport cu colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei'):

corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta

sarcinii), cu modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o

formaţiune globuloasă (semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în

peretele uterin este asemănată cu cea într-un bloc de unt, semnul Bonnaire),

contractilă (de la 6 săptămâni, semnul Palmer); până în săptămâna a 10-a se mai

poate constata

alitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul unuia din

ele (semnul Piscaceck), interval după care creşterea uterină devine simetrică; uterul

59 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 37: Ingrijirea pacientilor.docx

gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului, spre

deosebire de situaţiile din afară sarcinii când uterul are tendinţa să alunece dintre

degetele examinatorului „ca un sâmbure de cireaşă" (semnul Holtzapfel).

Amenoreea şi semnele obiective, constatate prin examenul vaginal digital

combinat cu palparea abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de

diagnostic de sarcină în primul trimestru.

Dificultăţile de diagnostic sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de

faptul că uterul este încă un organ pelvin . Repetarea examenului la interval de 1-2

săptămâni poate aduce informaţii mai sigure. Erorile pot fi şi rezultatul unui examen

incomplet, rapid sau fară experienţă.

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este doar de proba bilitate,

diagnosticul diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Amenoreea de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi simptom:

amenoreea din prepubertate sau premenopauză (clasic numită „amenoree

hormonală"), explicată de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vârstă fertilă;

lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul este de volum, formă şi

consistenţă normale

amenoreea de lactaţie

amenoreea din stările de anorexie severă

amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelungite cu

fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive

orale

amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene,

uterovaginale.

60 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 38: Ingrijirea pacientilor.docx

Palparea uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată de:

fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracte ristic este

metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de

volum dar are contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile

în cazul fibromului de volum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu

degenerescenţă edematoasă care îi determină scăderea consistenţei

tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se

plasează pe linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă

şi consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină

anexita - formaţiune palpabilă laterouterin, sensibilă, cu tablou paraclinic

inflamator; lipsesc semnele de sarcină

sarcină ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur

imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot exista

semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale recente,

uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al stării de

gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa conţinutului

uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului

sarcină molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de

amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate,

uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale;

datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) şi examenul ecografic (imagini

veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru diagnostic

hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin datorită imperforaţiei

himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară

menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată

progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune);

suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; la inspecţia vulvară se con -

stată imperforaţia himeneală

hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, explicată prin obstrucţie

la nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum

şi dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col

cicatricial după diatermo-coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)

61 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 39: Ingrijirea pacientilor.docx

metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri,

metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret

mărit, foarte sensibil la palpare

globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii

de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este

obligatorie.

Simptomele generale trebuie diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom

premenstrual, sarcină „închipuită" (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcină.

Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul

corect de sarcină în primul trimestru şi poate elimina elementele de diagnostic

diferenţial.

Se utilizează - testele de sarcină:

biologice

imunologice

radioimunologice

ultrasonografia

radiografia conţinutului uterin

TESTELE DE SARCINĂ

Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la

bază demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană

(HCG) în serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările induse

tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; în

ultimul timp au fost înlocuite cu reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu

costuri reduse.

Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au

constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la animalele

de laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de procurarea 62 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 40: Ingrijirea pacientilor.docx

animalelor pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se obţin rezul tatele, în

prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric enumerăm:

reacţia Ascheim-Zondeck (foloseşte şoricelul femelă impuber la care se

urmăreşte, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariţia de folicului ovarieni

maturi)

reacţia Galli-Mainini (utilizează broscoiul Rana esculenta: în cazul prezenţei

HCG la concentraţii de 2.000-15.000 UI/1 în urina injectată în sacul limfatic dorsal

se pozitivează după 2-3 ore, obiectivat prin apariţia de spermatozoizi)

reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais (testează şoricelul mascul la care

veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari după injectarea urinii cu HCG)

reacţia Friedman-Broucha (foloseşte iepuroaica impuberă, apreciază apariţia

foliculilor ovarieni la 48 ore după injectare)

reacţia Reiprich (urmăreşte apariţia congestiei ovariene la şobolan femelă).

Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG

utilizând animalele de laborator.

Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea minimă de

gonadotrofină umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin

precise şi dificil de obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele cantitative sunt desuete.

Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei

polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizează aglutina rea directă sau indirectă a

hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.

Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-

3500 mU HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe teste

imunologice se pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.

Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli

imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea

lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).

Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce

prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.

Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din

această cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru

63 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 41: Ingrijirea pacientilor.docx

diagnosticul precoce de sarcină. Este o analiză importantă în cazul sarcinii ectopice

necomplicate (permite diagnosticul şi eventual tratamentul medical, conservator).

Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scăzute, de numai 2-4

mU HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util

pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.

În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai

importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60-65 zile după

concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rămân

crescute „în platou" până în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG

continuă să se reducă progresiv în trimestrele II şi III iar după 21-24 zile de la termi -

narea sarcinii revin la valorile din afară stării de gestaţie (5 mU/ml).

S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dispariţie a valorilor

HCG, după sarcină normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare

(sarcină molară, avort în trimestrul II).

Determinarea radiologică a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce

testează radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare

competitivă. Este posibilă determinarea unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU)

dar pot exista erori prin reacţie încrucişată cu LH.

Testele personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot pe reacţii

imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleaşi dezavantaje ale reacţiilor

încrucişate; în plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba

biologică (prima urină de dimineaţă). Testul pozitiv (sarcină prezentă) este indicat

printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare .

Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul

precoce, determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea sarcinii.

Tehnica este simplă şi relativ puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de

interpretat de profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din aceste

motive examinarea ultrasonografică este larg folosită.

În primul trimestru de sarcină ecografia are o valoare deosebită deoarece poate

pune în evidenţă elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când

examenul clinic nu aduce informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7-8

săptămâni, activitatea cardiacă poate fi detectată; la 9-11 săptămâni, în conturul

64 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 42: Ingrijirea pacientilor.docx

sacului ovular devine evident butonul embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi

vizualizată extremitatea cefalică a embrionului. La 13-14 săptămâni, ultrasonografia

poate identifica malformaţii letale grave (anencefalia).

Studiul morfologiei sacului ovular şi structurilor embrionare precum şi

urmărirea activităţii cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea

sarcinii şi normalitatea evoluţiei în timp.

Situaţii particulare precum sarcină gemelară, sarcină ectopică. Sarcină oprită în

evoluţie, sarcină molară, anomaliile de creştere sau de morfologie fetală, beneficiază

în mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.

Radiografia conţinutului uterin

Este extrem de rar utilizată în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al

razelor X asupra produsului de concepţie.

65 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 43: Ingrijirea pacientilor.docx

AVORTUL - DEFINIŢIE

Avortul este întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de concepție. În țara

noastră avortul este considerat întreruperea sarcinii înainte de 28 de săptămâni sau expulsia

unui produs de concepție cu o greutate mai mică de 1000 de grame. În SUA avortul este

definit ca terminarea nașterii înainte de 20 de săptămâni de gestație calculate după prima zi a

ultimei menstruații.

Studiul avortului spontan s-a extins în ultimii ani de la fenomenele gestației incipiente și

de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de genetică cromatiniană, de

morfobiologie a placentei, la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice

ale sarcinii și grefei de ou, pană la factorii de peristază. Cele mai multe statistici stabilesc o

proporție de 18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se

produc în primele 2 – 3 luni de sarcină.

Fazele avortului spontan în funcție de modul în care se desfășoară întreruperea sarcinii

sau cum se face evacuarea produsului de concepție, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi:

iminent, incipient, incomplet, complet.

Clasificare :Avortul spontan constă în întreruperea spontana, fără o intervenție voluntara.

Avortul provocat este produs în urma unor manevre voluntare de întrerupere a

sarcinii.

Avortul terapeutic este avortul provocat în scopul prevenirii unor consecințe

materne, eventual salvarea vieții, determinate de o boală care s-ar agrava sub influența

sarcinii.

Avortul precoce este avortul ce survine înainte de 12 săptămâni de gestație.

Avortul tardiv este avortul ce survine între 13 şi 28 de săptămâni de gestație.

În funcție de elementele clinice și ecografice care se găsesc, avortul spontan precoce

poate fii împărțit în doua categorii :

- oul clar - țesutul fetal nu este prezent atât la examenul ecografic, cât și la

examenul histologic ;

66 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 44: Ingrijirea pacientilor.docx

- moartea fetală precoce - țesutul fetal este prezent atât la examenul ecografic,

cât și la examenul histopatologic.

Diferențierea între aceste două tipuri de avort precoce este fundamentală, pentru că în

cazul absenței structurilor fetale cauza este mai mult ca sigur genetică, în timp ce prezența

țesutului fetal implică o varietate de cauze posibile.

Trebuie subliniat faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă

antecedente este de 15%. Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort

spontan în antecedente este de 20%, iar dacă a prezentat doua avorturi consecutive, acest risc

ajunge la 35%.

Frecvență

Frecvența avortului spontan variază în limite foarte largi. Mai mulți autori susțin că o

treime din sarcini sunt avortate. Cert este faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care

nu prezintă antecedente este de 15%. Incidența avortului spontan crește odată cu repetarea

acestuia, dar depinde și de alți factori. Astfel, riscul unui avort spontan la o femeie care a

prezentat un avort spontan în antecedente este de 20%, daca a prezentat două avorturi

consecutive acest risc ajunge la 35%, el fiind de 24% la primipare. Este însă greu de stabilit

corectitudinea acestor date, statisticile variind foarte mult.

ETIOLOGIE 

Cauzele care duc la apariția avortului spontan pot fii împărțite în :

1 cauze ovulare

2 cauze materne

3 cauze externe.

67 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 45: Ingrijirea pacientilor.docx

Cauze ovulare

Dintre cauzele ovulare cele mai importante sunt : anomaliile genetice, anomaliile

gameților, tulburările endocrine, anomaliile de placentație.

Anomaliile genetice

Anomaliile genetice sunt cele mai frecvente cauze ale avortului spontan. Zigotul

anormal apare ca urmare a unei anomalii în procesul de meioză, secundar superfecundatiei de

către doi spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale în absența diviziunii

citoplasmaticii.

Anomaliile cromozomiale cele mai frecvent întâlnite sunt : trisomnia autosomala,

triploidia, monosomnia X, teraploidia, rearanjarea structurală a cromozomilor.

Anomaliile gameților

Anomaliile morfofiziologice ale gameților determinate de diverși factori(fizici,

chimici,

infecțioși, metabolici) determină apariția unui produs de concepție neviabil care mai

apoi este expulzat.

Tulburările endocrine

O serie de interacțiuni hormonale asigură suportul necesar dezvoltării sarcinii.

Tulburările endocrine care pot fi acute responsabile de apariția avortului sunt :

deficiența progesteronică, deficiența tiroidiană, diabetul zaharat, hipersecreția androgenica.

Deficiența progesteronică reprezintă un actor etiologic responsabil pentru apariția

avortului spontan precoce, cunoscut fiind rolul progesteronului în menținerea deciduei, deci și

în nutriția produsului de concepție.

Diagnosticul deficitului de corp galben în timpul sarcinii se poate face numai în urma

dozării progesteronului seric (sau a 17-hidroxiprogesteronului, substanță produsă în

exclusivitate de corpul galben). Dacă secreția de progesteron a corpului galben este

insuficientă, endometrul este deficitar pregătit pentru nidație.

Dezvoltarea deficitară a trofoblastului produce o mica cantitate de HCG care

determina dezvoltarea insuficientă a corpului galben, iar producția de estrogeni și progesteron

va fi insuficientă în vederea menținerii unei decidue normale.

Anomaliile de placentație

În timpul formării placentei normale arteriolele spiralate suferă modificări adaptive

caracterizate prin pierderea structurii musculoelastice normale a peretelui arterial și înlocuirea

68 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 46: Ingrijirea pacientilor.docx

cu un material fibrinoid ce conține celule trofoblastice. Absența acestor modificări fiziologice

sunt frecvent asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.

Cauze materne

O tulburare locală sau generală în organismul femeii poate determina tulburări în nidația

oului sau în evoluția lui. Cauzele materne responsabile de apariția avortului spontan pot fii

împărțite în cauze locale și cauze generale.

Cauze locale

Cauzele locale sunt reprezentate de afecțiuni uterine și afecțiuni anexiale.

Afecțiunile uterine responsabile de apariția avortului spontan sunt: anomaliile

anatomice ale uterului, endometritele, incontinența cervicoistmică, modificări anatomice ale

miometrului.

Anomaliile uterine congenitale, cum ar fii uterul septat, uterul bicorn, sunt asociate cu

avorturile spontane precoce, datorita vascularizației deficitare către produsul de concepție

când nidația se face la nivelul septului sau datorită incontinenței cervicoistmice frecvent

asociate cu aceste anomalii.

Anomaliile uterine dobândite, cum ar fi sinechia uterina, se caracterizează prin

obliterarea cavității uterine secundare țesutului de fibroză care se formează, dezvoltarea

embrionului fiind imposibilă datorită endometrului atrofic care înconjoară aceste aderențe.

Endometritele împiedica nidarea și dezvoltarea oului grefat.

Incontinența cervicoistmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nașteri

anterioare determină deschiderea cavitații uterine, ruperea membranelor și expulsia

produsului de concepție.

Modificările anatomice ale miometrului (fibromul, insuficienta dezvoltare a

miometrului) pot determina fie anomalii în dezvoltarea oului prin compresiune și lipsă

extensibilității, fie o excitabilitate crescută prin distensie.

Afecțiunile anexiale care pot determina apariția avortului sunt: inflamațiile anexiale sau

tumorile anexiale.

Cauze generale

Cauzele generale materne responsabile de apariția avortului sunt :

Bolile infecțioase determină întreruperea sarcinii prin : moartea produsului de concepție,

leziuni placentare sau ale mucoasei uterine, hipertermie.

69 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 47: Ingrijirea pacientilor.docx

Infecțiile duc la apariția avortului, fie prin cale ascendenta(mycoplasma

hominis,ureoplasma urealyticum, streptococi grup B, escherichia coli)fie pe cale

hematogena(parvovirus, virusul varicelo-zosterian virusul rubeolei, toxoplasma gondii,

virusul herpetic, treponema palidum, listeria monocytogenes, chlamydia trachomatis,

mycoplasma hominis).

Bolile endocrine materne responsabile de apariția avortului sunt: disfuncții tiroidiene,

diabetul, hiperandrogenismul, disfuncții ale glandelor suprarenale.

Deficiența tiroidiana (hipotiroidia) sau excesul hormonilor tiroidieni (hipertiroidia) pot

fi responsabile în anumită cazuri de avorturile repetate.

În ceea ce privește diabetul exista încă controverse cu privire la rolul diabetului

insulino-dependent în apariția avortului spontan. Unele cercetări evidențiază faptul că diabetul

nu este cauză de avort spontan precoce. Alți autori sunt de părere ca diabetul crește riscul de

avort spontan.

Hiperandrogenismul matern este o cauză rară de avort. Hipersecreția androgenică

produce o disfuncție de corp galben.

Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o hipersecreție de LH are un efect

negativ asupra corpului galben, avorturile spontane apărând mult mai frecvent la pacientele cu

această afecțiune.

Factori imunologici. Posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de concepție

este o explicație din ce în ce mai frecvent utilizată în special în cazul avorturilor spontane

recurente.

Sunt doua mecanisme care pot explica avortul imunologic:

Mecanismul autoimun este mecanismul prin care un răspuns celular sau umoral este

direcționat împotriva unei ținte de la nivelul gazdei. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpi

lupici anticoagulanți, anticorpi anticardiolipinici, anticorpii ce determina rezulte fals pozitive

la testele pentru sifilis) acționează asupra trombocitelor și endoteliului vascular determinând

distrugere vasculara, tromboza, distrucție placentară urmata de avort și moarte fetală.

Mecanismul alogenic consideră că embrionul uman este un transplant alogenic care este

tolerat de mama datorita unor mecanisme care împiedică respingerea fetală. Aceste

mecanisme sunt : factorii de histocompatibilitate, factori blocanți circulanți, factori supresori

locali, anticorpii antileucocitotoxici materni sau anti paterni. În avortul spontan recurent este

70 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 48: Ingrijirea pacientilor.docx

posibil ca aceste mecanisme să fie dezorganizate astfel încât mecanismul de rejet de grefa să

rămână activ.

Cauze externe

Factorii de mediu extern pot determina o serie de modificări în organismul gravidei, ce

pot determina moartea fetală sau care pot declanșa contracții uterine. Dintre acești factori

enumeram:

Carențele alimentare ;

Intoxicațiile exogene: saturnanismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de

droguri;

Traumatismele.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul următoarelor examene:

- examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune în evidentă dilatația colului

uterin sau a unor sângerări la nivelul vaginului

- măsurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umană) care pune

71 Îngrijirea pacientei cu avort.

Avortul spontan

Anomalii anatomice

Tulburări endocrineAnomalii

genetice

Factori imunologici

Infecția materna

Defecte ale placentei

Page 49: Ingrijirea pacientilor.docx

diagnosticul de sarcină; nivelul HCG va fi măsurat în decursul mai multor zile pentru a se

determina dacă sarcină mai este în evoluție

- ecografia abdominală inferioară, poate da o imagine clară despre bunul mers al sarcinii: daca

sacul amniotic este intact, daca fătul prezintă activitate cardiaca (daca sunt detectate bătăile

cardiace) sau se estimează vârsta fetală.

In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista cauzele și

de pune în evidentă agentul patogen responsabil de producerea avortului:

- detectarea serologică a anticorpilor antifosfolipidici

- efectuarea cariotipului pentru evidențierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor

- măsurarea nivelelor de hormoni

- histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice uterine.

ETAPELE AVORTULUI SPONTAN

Etapele avortului spontan sunt : amenințarea de avort, iminența de avort, avort în curs,

avort incomplet, avort reținut.

Amenințarea de avort

Se caracterizează prin:

- Pierderi mici de sânge roșu, care uneori pot persista zile sau săptămâni.

- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare,

asemănătoare celor de la menstruație sau dureri suprasimfizare.

- Prima data apare sângerarea şi apoi durerile abdominale.

72 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 50: Ingrijirea pacientilor.docx

- Colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile

amenoreei.

- Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestațional

şi a ecoului embrionar.

- Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml şi ale progesteronului

seric mai mare de 10 ng/ml demonstrează o sarcină în evoluție.

Iminenta de avort

 Se caracterizează prin :

- Sângerare abundenta cu sânge roșu, uneori cheaguri.

- Contracții uterine dureroase, frecvente şi intense.

- Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile

amenoreei.

Avortul în curs

Se caracterizează prin :

- Sângerare abundenta sau moderata.

- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.

- ștergerea colului şi dilatarea acestuia, uneori apariția în aria colului a unor parți

ovulare sau chiar expulsia produsului de concepție.

- Ruptura membranelor.

73 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 51: Ingrijirea pacientilor.docx

Avortul în curs se poate desfășura într-un timp (în primele doua luni, eliminându-se oul

în întregime) sau în doi timpi (în luna a treia sau a patra, realizându-se avortul incomplet).

Avortul incomplet : 

Consta doar în eliminarea embrionului, placenta şi resturile placentare rămânând în uter.

Se caracterizează prin :

- Sângerare abundenta cu cheaguri.

- Dureri colicative de intensitate redusă

- Colul cu orificiul extern deschis

- Uterul cu dimensiuni mai mici decât pe durata amenoreei.

În general, întotdeauna după avort spontan sunt reținute în uter fragmente placentare sau

membranare.

Avortul reținut : 

Consta în retenția produsului de concepție mort în uter pentru o perioada de  câteva

săptămâni (4-8 săptămâni sau mai mult). Se caracterizează prin :

- Dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.

- Stoparea creșterii în dimensiuni a uterului sau este mai mic decât vârsta

amenoreei

- Sângerarea vaginala poate să fie prezenta sau nu.

- Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reținut timp îndelungat cu macerație

embriofetala sau calcifiere.

Avortul spontan recurent (habitual) consta în trei sau mai multe avorturi spontane

consecutive.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu :

Sarcină extrauterina

Fibrom uterin

Mola hidatiforma sau cariocarcinom

Distrofie chistica ovariana

Metroragii disfuncționale

Cancer de corp sau de col.

74 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 52: Ingrijirea pacientilor.docx

COMPLICAȚIILE AVORTULUI

            Hemoragia poate să fie severa ducând la anemie și soc hemoragic. Dacă expulsia

oului este incompletă pot să apare complicații septice :

Endometrie

Endomiometrie

Troboflebita pelviana

Pelviperitonita

Soc septic.

Complicațiile tardive:

Inflamațiile cronice,

Sterilitatea,

Sinechia uterina.

TRATAMENT

            Profilaxia avortului constă în :

Depistarea precoce a gravidității

Dispensarizarea corecta a gravidelor

Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamații)

Tratarea deficientelor hormonale

Corectarea condițiilor de viață și muncă, de mediu extern

Activitate intensă de educație sanitară.

Măsuri imediate în faza de amenințare de avort.

75 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 53: Ingrijirea pacientilor.docx

Tratamentul trebuie să se adreseze cauzei. Dificultatea constă tocmai în depistarea

cauzei care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde și de forma clinică.

La amenințarea de avort și iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmărind să

diminuam contracțiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, și să asiguram un suport trofic

dezvoltării și funcției trofoblastului. Pentru anularea condițiilor uterine se recomanda repaos

la pat pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadon, B-mimetice de tipul

Duvalidan), inițial administrate injectabil în amestec litic (trei fiole de Papaverina, trei fiole de

Scobutil și o fiola de Diazepam administrate câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat

injectabil  în perfuzie endovenoasă. Ulterior, administrarea tocoliticelor se poate face oral.

Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteză cum ar

fi: caproat de 17 alfa hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron,

medroaxiprogesteron, alilestrenol. Acești derivați au rolul de a menține sarcină prin inhibarea

activității miometrului și simularea dezvoltării placentare. Medroaxiprogesteronul se poate

administra 2-4 comprimate pe zi în 2-3 prize. Gravibinonul (derivat de hidroxioprogesteron

caproat) se administrează fiole de 2 ml, de doua ori pe săptămâna, până la oprirea sângerării

iar în continuare câte una pe săptămâna. Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt

esențiale în dezvoltarea şi funcția corpului galben scăzând şi tonusul uterin, administrându-se

5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcină. Gonadotrofinele se

pot administra asociate cu progesteron.

Acest tratament se face după stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale intrauterine.

Ecografia transabdominală vizualizează sacul gestațional intrauterin la 5,5 săptămâni iar

ecografia transvaginală la 4,5 săptămâni. Nivelul seric de B HCG sub 1000 m U.I./ml este

caracteristic unei sarcini neviabile. Totodată nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este

asociat unei sarcini uterine neviabile, deci vizualizarea ecografica a unui sac gestațional

intrauterin dar cu B HCG mai mic de 1000m U.I. /ml şi cu progesteronul seric mai mic de 10

ng/ml semnifica o sarcină neviabila. Daca nu sunt posibile dozările hormonale atunci

ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmări aspectul sacului gestațional şi apariția

oului embrionar.

În cazul avortului în curs şi al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte

rar într-un timp. De cele mai multe ori, după expulsia produsului de concepție, rămân resturi

ovulare sau de membrane placentare care vor necesita golirea cavitații uterine prin chiuretaj.

76 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 54: Ingrijirea pacientilor.docx

În cazul avortului reținut se impune golirea cavității uterine prin chiuretaj, în cazul

sarcinilor mici (de prim trimestru), sau prin metode de inducție a avortului.

În cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, înainte de apariția

simptomelor de amenințare de avort sau chiar în afară sarcinii. Se vor corecta intoxicațiile

voluntare sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformațiile uterine

sau alte elemente de patologie uterina, se vor trata infecțiile cronice (sifilis, texoplasmoza,

listeroza, chlamidiaza). Se va corecta insuficienta cervicoistmica prin efectuarea cerclajului,

care restabilește un echilibru anatomic şi funcțional. Cerclajul se face în trimestrul doi, iar

uneori se practica în momentul în care sunt depistate modificări cervicale (cerclaj la cald).

Avortul terapeutic

Realizarea avortului se ace prin trei metode : evacuarea directa prin aspirație/chiuretaj,

evacuarea prin expulsia produsului de concepție ca urmare a contracțiilor uterine declanșate

medical, mica cezariană. Alegerea metodei se face în funcție de : vârsta sarcinii, de afecțiunea

care determina întreruperea sarcinii, de starea generala a femeii.

Evacuarea prin aspirație/chiuretaj

- impune dilatarea canalului cervical și se practică înainte de 12 săptămâni.

77 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 55: Ingrijirea pacientilor.docx

78 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 56: Ingrijirea pacientilor.docx

Inducerea medicală a avortului

Are la bază administrarea de substanțe ocitocice sau antiprogesteronice. Produsul de

concepție urmează să se expulzeze pe cale naturală. Se pot folosi următoarele metode :

administrarea de substanțe ocitocice de tipul ocitocinei sau prostaglandinelor, crearea unui

hidramnios artificial, stimularea zonei cervicoistmice prin inducerea de laminării concomitent

cu administrarea de substanțe ocitocice, administrarea de substanțe antiprogesteronice.

- Administrarea ocitocinei se face în perfuzie endovenoasă sau oral. În perfuzie

endovenoasă se realizează o soluție de 5UI în 500 ml glucoza 5% sau Ringer.

Preparatul oral se numește Sandopart și se administrează 1 comprimat ținut în spațiul

gingivolabil, repetându-se dupa 30 de minute, doza maxima fiind de 10 comprimate.

- Administrarea de prostaglandine de tipul PG E²α se poate face fie în perfuzie,

fie sub formă de ovule vaginale, fie sub formă de gel administrat printr-un cateter în

canalul cervical, fie injectat în cavitatea amniotică.

- Realizarea unui hidramnios se poate face prin injectarea intrauterină de ser

hipertonic clorurat, glucozat sau uree, aceasta determinând distensia uterului dar și

alterarea membranelor fetale, rezultând eliberarea de fosfolipaze care scindeaza acidul

arahidonic din membrane producându-se astfel prostaglandine.

- Introducerea de laminării sau sonde la nivelul zonei cervicoistmice determina

secreția de oxitocină.

- Administrarea de substanțe antiprogesteronice acționează blocând receptorii

progesteronici (Mifepristom sau RU 486) sau prin blocarea sintezei endogene de

progesteron (Epostan); se administrează înainte de 6 săptămâni (Mifepriston) sau

înainte de 4 săptămâni de la ultima menstruație(Epostan).

79 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 57: Ingrijirea pacientilor.docx

Mica cezariană

Este o metoda la care se recurge numai în anumite circumstanțe.

Pentru sarcină de vârstă gestațională mică se preferă evacuarea directă prin

aspirație/chiuretaj sau antiprogesteronice. Pentru vârsta gestațională avansată se preferă

celelalte metode.

După fiecare metodă pot apărea complicații. Evacuarea mecanică poate fi urmată de :

perforații, hemoragii, infecții. Oxitocina poate determina intoxicație cu apă, ruptura uterina,

decolare prematura de placentă.

Prostaglandinele pot determina : vărsături, diaree, bronhospasm, rupturi uterine,

hipotensiune. Injectarea intrauterină poate determina : hipernatremie, intoxicație cu apă,

tulburări de coagulare, necroze ale peretelui uterin, infecții, embolia amniotică.

AVORTUL PROVOCAT

Definiție

Avortul provocat este avortul care s-a produs ca urmare a unor manopere voluntare de

întrerupere a sarcinii, putând fi legal sau ilegal.

EtiologieAvortul provocat ilegal (delictual) determină moartea fătului în uter, folosindu-se o serie

de mijloace abortive. Procedeele abortive folosite sunt:

- Manevre indirecte: băi calde, reci, traumatismele, masajele, eforturile.

80 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 58: Ingrijirea pacientilor.docx

- Introducerea de substanțe în uter: alcool, apă cu săpun, etc

- Ingestia de substanțe cu efect ocitocic;

- Manevre abortive directe prin introducerea de: sonde, croșete,fusuri, etc.

Diagnostic

În urma acestor manevre se produce avortul septic. Acesta cuprinde trei stadii:

- Stadiul 1, în care infecția este limitată la conținutul uterin și endometru. Din

punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane, sângerare cu

sânge modificat fetid, uterul este dureros, mobil, consistența inegală anexele sunt

nepalpabile.

- Stadiul 2, în care infecția depășește endometrul și se difuzează către anexe,

parametre, ligamente largi. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare

febrilă, frisoane, uterul este sensibil la palpare, zonele anexiale sunt împăstate,

sensibile.

- Stadiul 3, în care infecția s-a extins la mica excavație pelvină, sau la întreaga

cavitate peritoneală. În această fază se instalează socul septic.

Complicațiile

Avortul provocat poate determina apariția unor complicații severe. Acestea sunt :

complicații comune complicații comune avorturilor și complicațiilor secundare manevrelor

abortive.

Complicațiile comune avorturilor provocate sunt : hemoragia, infecția (salpingite,

abcese pelvine, abcesul uterin, cangrenă uterină, flebite pelviene, tromboflelebite ale

membrelor inferioare sau superioare, pelviperitonite, peritonite generalizate, septicemia, șocul

endotoxic)

Complicațiile secundare manevrelor abortive sunt : moartea subită, embolia gazoasă și

embolia amniotică, infarctul uterin, perforația, intoxicațiile cu unele substanțe ca sublimatul

sau chinina, leziuni vaginale.

Complicațiile acute nespecifice sunt : insuficiența renală acuta, coagularea

intravasculară diseminată, insuficiența hepatică acută, insuficiența respiratorie acută.

Complicațiile tardive secundare avortului provocat sunt : sterilitate, tulburări

menstruale, sarcină extrauterină, avorturi habituale, izoimunizare Rh, etc.

81 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 59: Ingrijirea pacientilor.docx

AtitudineAtitudinea terapeutică este în funcție de stadialitatea avortului septic. Spitalizarea este

obligatorie.

În stadiul 1 antibioterapia va fi în funcție de rezultatul culturilor și antibiogramei,

asociindu-se două sau trei antibiotice. După tratamentul antibiotic, în primele 12-24 de ore se

poate efectua golirea cavității uterine cu condiția ca bolnava să nu prezinte febră, frisoane,

sângerare. Dacă apare sângerare abundentă chiuretajul cavității uterine se practică sub

protecția antibioterapiei intravenoase.

În stadiul 2 chiuretajul cavității uterine se face la 48-72 de ore de la introducerea

antibioterapiei, bolnava fiind afebrilă.

În stadiul 3 alături de intervenția chirurgicală (histerectomia totală) se urmărește și

tratamentul susținut al socului septic.

PARTICULARITĂŢILE SINDROMULUI POST-AVORT

Sindromul post-avort este determinat de incapacitatea femeii de a-şi exprima propriile

sentimente faţă de sarcină respectivă şi avort. De asemenea, femeia nu este capabilă să se

împace cu pierderea suferită şi să ajungă la o stare de linişte interioară. Sindromul post-avort

(Post Abortion Syndrome) reprezintă un ansamblu de reacţii comportamentale şi emoţionale

care apar la unele femei după ce acestea au avut experienţa unui avort. Respectivele reacţii

pot să apară fie imediat după intervenţie, fie după câţiva ani. Incapacitatea victimelor

sindromului post-avort de a-şi clarifica gândurile este susţinută de mai mulţi factori:

a) criza declanşată de sarcină respectivă

b) urgenţa cu care a trebuit să ia o decizie

c) absenţa unui sistem viabil pe care să se bazeze

d) secretele pe care le-a păstrat

e) absenţa recunoaşterii şi rezolvării pierderii suferite.

82 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 60: Ingrijirea pacientilor.docx

Simptome specifice sindromului post-avort:

Vinovăţia – pentru femeia care a ajuns să creadă, după avort, că a consimţit la uciderea

copilului ei nenăscut. Povara vinovăţiei este foarte mare. Multe femei consideră că toate

evenimentele nefericite pe care le-au trăit după avort au fost inevitabile pentru că "le meritau".

Neliniştea – femeile care au suferit un avort pot avea următoarele reacţii: încordare

(incapacitatea de a se relaxa, irascibilitate etc.), dezechilibre fizice (ameţeli, palpitaţii, dureri

de cap, tulburări stomacale, etc.), îngrijorare cu privire la viitor, dificultăţi de concentrare şi

somn agitat. Această nelinişte este generată, în mare parte, de conflictul dintre standardele

morale ale femeii şi decizia ei de a avorta.

Aplatizare afectivă – datorită tendinţei de a evita situaţiile în care pot fi vulnerabile, în

mod inconştient, vor depune eforturi pentru menţinerea emoţiilor la acelaşi nivel (fără suişuri

şi fără coborâşuri). Acest fapt ajunge să le afecteze percepţia de sine şi comportamentul în

raport cu ceilalţi.

Depresia şi gândurile de sinucidere – depresia se manifestă prin sentimente de tristeţe,

vinovăţie şi prin lipsă speranţei. O depresie mai gravă şi mai îndelungată se caracterizează

printr-un sentiment de inutilitate şi incapacitatea de a te bucura de ceva. Aceasta poate duce la

gânduri de sinucidere, dar puţine femei care au trecut printr-un avort ajung la stadiul de

depresie clinică.

Sindromul aniversării – simptomele sindromului post-avort se înmulţesc în preajma

"aniversării" datei avortului şi/sau a datei în care ar fi trebuit să se nască copilul avortat.

Retrăirea avortului – rememorarea unor secvenţe dureroase ale experienţei avortului,

fapt ce se produce în situaţii care seamănă, într-un fel sau altul, cu avortul (ex: examenul

ginecologic de rutină, zgomotul produs de un aspirator, etc.).

Preocuparea pentru a rămâne din nou însărcinată – încercarea de a înlocui copilul

avortat.

Anxietate în privinţa fecundităţii şi procreaţiei – temerea de a nu mai putea avea alţi

copii.

Comportament de evitare – apare, în special, în situaţiile ce implică prezenţa unor

femei însărcinate, a nou-născuţilor.

83 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 61: Ingrijirea pacientilor.docx

Incapacitatea de relaţionare adecvată cu proprii copii – fie o diminuare a

ataşamentului faţă de copii, fie o tendinţă de exagerare a implicării personale în viaţa copiilor.

Vinovăţia supravieţuirii – "Ori eu, ori bebeluşul, şi mă aleg pe mine."

Tulburări psihosexuale – actul sexual este resimţit ca fiind dureros şi/sau este evitat.

Tulburări de alimentaţie – îngrăşarea sau scăderea în greutate este o modalitate de

auto-protejare împotriva unei eventuale sarcini.

Crize bruşte, incontrolabile de plâns.

Comportamente autodegradante – provocarea în mod deliberat a suferinţei fizice sau

emoţionale, neglijarea propriei persoane din punct de vedere medical.

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

La fel ca sanatatea emotionala, mentala sau fizica, sanatatea sexuala contribuie si ea

intr-o proportie semnificativa la bunastarea sanatatii generale a organismului si la echilibrul

psihologic individual. Oamenii au dreptul sa se bucure de o sanatate sexuala desavarsita, ce

implica functionalitatea optima a aparatului reproducator.

Asadar, orice adult activ sexual trebuie sa cunoasca o serie de aspecte de baza care tin

de propria sanatate sexuala

84 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 62: Ingrijirea pacientilor.docx

- procesul fiziologic al contactului sexual, functionarea corecta a organelor genitale,

rolul si aspectul normal al secretiilor corporale, rezultatul copulatiei si declansarea

orgasmului.

- problemele legate de reproducere scopul principal al functiilor sexuale este acela de

reproducere, contactul sexual neprotejat conducand cel mai probabil la obtinerea unei sarcini;

este importanta cunoasterea metodelor de contraceptie si prevenirea necesitatii unei

intreruperi de sarcina, cu consecinte psihologice si fiziologice majore (in special la varste

fragede).

Tot la capitolul reproducerii intra si informatiile necesare despre conceptie, sarcina si

implicatiile ei, travaliu si nastere.

Este dificilă o evaluare a numărului de avorturi spontane care au loc în fazele precoce

pre-clinice: din unele studii se deduce că cel puţin 60% din zigoţii concepuţi nu urmează

evoluţia normală şi se pierd.

Avortul spontan se poate datora mai multor factori: cromozomici, endocrini, boli

infecţioase, afecţiuni dismetabolice, malformaţii ale traiectului genital, factori imunitari,

cauze psihologice. In majoritatea cazurilor acest avort constituie un episod izolat şi deseori nu

se cunoaşte etiologia.

In 3-5% din cazuri aceast eveniment se poate întâmpla de trei sau patru ori consecutiv,

configurând cadrul semiologic al avortului repetat spontan (ARS). ARS-ul poate interveni în

prima sau a doua etapă, dacă într-un cuplu în care partea feminină nu a avut naşteri la termen

sau înainte de termen, din care să rezulte copii în viaţă, sau a avut deja unul sau doi copii şi

apoi avorturi repetate.

Printre cauzele ARS-ului - care nu pot fi identificate întotdeauna cu multă uşurinţă -

putem aminti:

factori de mediu ( mediu de viaţă şi /sau de muncă);

factori cromozomici;

factori hormonali;

malformaţii, fibroame sau sinechii uterine (aderenţa anormală între ele a două

membrane seroase) endometrite;

85 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 63: Ingrijirea pacientilor.docx

infecţii (Ureaplasma Urealyticum; Mycoplasma Hominis; Chlamydia Trachomatis);

factori autoimunitari;

cauze psihice (de exemplu în mod conştient femeia poate dori un copil, dar în acelaşi

timp, în mod inconştient, îl refuză).

După identificarea cauzei este posibil să se intervină ori îndepărtând-o, ori oferind

sprijin pentru înlăturarea ei: în urma unor tratamente specifice a fost posibilă asistarea naşterii

unor fetuşi vii într-un procent superior celui existent în grupuri de pacienţi netrataţi.

Se naşte întrebarea legitimă dacă există o obligaţie morală în a evita sau nu avortul

spontan. Cine nu recunoaşte o astfel de obligaţie, susţine că dacă natura recurge la avort

pentru a menţine stabilitatea genetică eliminând embrionii cu malformaţii, nu se poate

înţelege de ce trebuie să se intervină pentru a împiedica acest lucru. Deci dacă este adevărat -

după cum s-a arătat deja - că erorile naturii nu trebuie repetate, este la fel de adevărat faptul că

dacă în natură există boli, aceasta nu înseamnă că fătul, expus ARS-ului, nu trebuie îngrijit la

fel ca cel care este deja născut : din acest motiv orice femeie şi cuplu, în momentul în care

bănuieşte că ar exista începutul unei sarcini, trebuie să apeleze la toate observaţiile care pot

reduce riscul unui avort spontan.

In cazul în care factorii de risc ţin de mediu, obligaţia de a inteveni priveşte nu numai

individul, ci întreaga societate. După constatarea necesităţii unei intervenţii trebuie precizat că

ea se va face cu mijloacele adecvate, evitând exagerarea terapeutică: ARS-ul se poate

prezenta atunci ca o consecinţă a unei incapacităţi patologice de continuarea a sarcinii şi deci

a insista cu terapii eroice poate avea semnificaţia unei exagerări terapeutice faţă de fetus,

pentru care momentul morţii - în acest caz - ar fi amânat doar cu câteva ore sau zile

86 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 64: Ingrijirea pacientilor.docx

PARTEA PRACTICĂ

87 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 65: Ingrijirea pacientilor.docx

Cazul 1I. Informații generale:

Nume:G

Prenume:A

Domiciliu:Galați

Sex: feminin

Vârsta: 23 ani

Mediul: rural

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: casnică

Grup sanguin:0I, RH(+)

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 4 camere salubre, bine încălzite

- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prajiți, sosurile,

băuturile acidulate;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale

de 2 ori pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: vizionează programele TV, iese în oraș cu familia.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 18.04.2013

Data externării: 25.04.2013

Numărul de spitalizare: 7 zile

Spitalul de Urgență” Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării:

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;

- dureri pelvi-abdominale;

- amețeli, lipotimie, febră (T=38,70C);

- Cefalee;

II. Informații medicale:

88 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 66: Ingrijirea pacientilor.docx

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 14 ani

- menarha: la 13 ani

- nașteri:2

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile,

fără dureri.

Situație clinică la internare: T.A-90/50mmHg; AV-100 pulsații/min; R-21resp/min; T-

38,7; Talia-1.65m; Greutatea:70kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente palide

Mucoase: mucoase palide

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:21 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-90/50mmHg;AV-100 pulsații/min.

- artere periferice-pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

89 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 67: Ingrijirea pacientilor.docx

Aparat uro-genital:

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri

Limite senzoriale:

- pacienta poartă ochelari;

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală.

Mobilitate: amețeli, lipotimie

Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi

Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.

- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;

- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Ex. biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

- Amilazemie-150U/l;

- TGO-38U/L;

- TGP-30U/L;

- Na - 285 mg/100 ml;

- K- 2,5 mEq/l.

Ex. hematologice:

VSH           1h= 17 mm                                          

2h= 24mm                      

Hemoglobină= 10,25 mg/l                

Hematocrit= 34,5%                           

Grupa sanguină= 0I                          

Leucocite= 9500/mm3                       

Examen sumar de urină + sediment

90 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 68: Ingrijirea pacientilor.docx

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Examen ecografic: uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare

importante  în perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate,

ecoreflectogene. Mica lama lichidiana în Douglas (exudat inflamator).

Istoricul bolii:

Pacienta în vârsta de 23 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare

abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie,

febra(T=38,70C), Cefalee;

Antibiograma din secreția vaginala: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclina,

Cloramfenicol, Ampicilina, Eritromicina.

Diagnostic de internare: Avort luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie

abundentă.

GRAD DE DEPENDENŢĂ :

Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor

nevoi :

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a a bea şi a mânca

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale

Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a învăţa

91 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 69: Ingrijirea pacientilor.docx

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenții Evaluare

1. A

respira și a avea o

bună circulație

P - Circulație

inadecvată

E – boala manifestată

S - P= 100/min. şi

TA= 90/50 mm Hg

Ca G.A. să prezinte

o circulație adecvată în

decurs de 2 zile

a) Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.

Asigur un microclimat favorabil:

Umiditate 40%

Căldură 18-200C

Luminozitate

Cameră aerisita

b) Monitorizez și notez în foaia de observație de

3х1/zi. Tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația.

Ora 12:

TA=95/60 mm Hg

P= 95/min.

Ora 16:

TA=95/65 mm Hg

P= 93/min.

G.A. prezintă o

circulație adecvată,

tegumente normal

colorate.

92 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 70: Ingrijirea pacientilor.docx

Ora 20:

TA=100/70 mm Hg

P= 85/min.

Ora 12:

TA=110/75 mm Hg

P= 80/min.

Ora 16:

TA=115/80 mm Hg

P= 74/min.

Ora 20:

TA=120/80 mm Hg

P= 65/min.

c) La indicația medicului recoltez analizele de

urgență (Gr sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie).

d) Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.

e) La indicația medicului montez perfuzie cu

sânge izogrup izoRh și perfuzie cu Glucoză 5% flacoane II și

vitaminele B1 și C.

93 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 71: Ingrijirea pacientilor.docx

f)După o oră se efectuează chiuretajul uterin.

2. A evia

pericolele

P - metroragie

abundentă

E - din cauza bolii și a

procesului inflamator

manifestat.

S - Eliminarea

vaginală inadecvată

Ca G.A. să-și

diminueze sângerarea în

decurs de o oră.

1.La indicația medicului montez perfuzia .

2.Pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul

uterin în scop hemostatic.

3.Efectuez toaleta locală cu apă și săpun.

4.Poziționez pacienta pe masă ginecologică

5.Pregătesc trusă pentru chiuretaj.

6.Testez pacienta daca nu este alergica la Xilina 1%

(anestezicul local utilizat).

7.Explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării

chiuretajului pentru redobândirea sănătății sale.

8.După chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație

scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros

9.Administrez tratamentul prescris de medic:

ser fiziologic 500ml

Glucoză 5% 1000 ml

Vit. C 5 ml f I

Vit. B1 f I

Vit. B12 f I

Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22

Pacienta și-a

redus sângerarea

94 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 72: Ingrijirea pacientilor.docx

Penicilina 2х1.000.000

Ergomet fiole 2х1 6-18

Paracetamol tablete 3х1 6-14-22

Sânge izogrup izoRh 500 ml

10. Urmăresc cu atenție și alte eventuale

eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal

11. Urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea

urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros= specific.

12. Scurgerile vaginale:

Cantitate= moderată

Aspect= cremos

Miros= specific

Alte eliminări:

Vărsături= 0

Transpirații=difuze

Tranzit intestinal= prezent

3. A  se

recreea

P - durere acută.

E - proces inflamator

S - exacerbarea

verbală a durerii

Ca pacienta să-și

exprime diminuarea durerii

în decurs de 2 ore.

Explic pacientei cauzele durerii.

Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate,

durată, frecventă, factori care cresc intensitatea:

- intensitate medie

- localizare abdominală

- factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul,

stresul, efortul

- factori care scad intensitatea: poziția antialgică DD și

interzicerea efectuării oricărei mișcări.

Pacienta afirmă

că durerea este acum

mai mult ca o jenă.

TA=110/85

Puls=78/min.

R=17R/min.

95 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 73: Ingrijirea pacientilor.docx

Asigur un climat de înțelegere empatică, liniște, căldură,

umiditate.

Stimulez pacienta să se exprime asupra experienței

dureroase pe care o trăiește.

Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii.

Determin pacienta să practice o respirație abdominală 5-

10 minute după administrarea medicației (Algocalmin la

indicația medicului).

Administrez medicația indicată de medic: Penicilina

2х1.000.000 la ora 6-18.

Informez pe G.A. asupra evoluției durerii, a diminuării

și toleranței și acțiunii medicamentului.

Ajut pe G.A. în activități zilnice la nevoie, pentru ai

permite să-și conserve energia.

Asigur un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit.

Asigur o poziție cât mai confortabila în pat pentru

diminuarea durerii, ajut pacienta în activitatea zilnică:

alimentație, hidratare, igienă, mobilizare și progresiv las

persoana să le îndeplinească singură.

O ajut pe G.A. în deplasările sale la nevoie.

4. A-ți

menține

temperatura în

limite normale.

P - Hipertermie

E - din cauza

Ca pacienta să fie

afebrila în termen de 2 zile.

Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apă pe

calorifer.

În timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții,

masaje, învelire cu pătura suplimentară.

G.A. prezintă o

temperatură în limite

normale.

96 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 74: Ingrijirea pacientilor.docx

procesului inflamator

S- manifestată prin

transpirații, frisoane și

T=38,70C

Schimb lenjeria de pat și corp de câte ori este nevoie.

Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi.

Feresc pacienta de curenții de aer.

Urmăresc atent îndeplinirea orarului zilnic de hidratare.

Urmăresc regimul alimentar al pacientei.

Realizez raportul ingestia-excreta

Măsor și notez în foaia de observație temperatura

axilara la 3 ore:

- ora 9            38,50C

- ora 12          380C

- ora 19          37,50C

- ora 9            37,70C

- ora 12          37,30C

- ora 19          36,90C

Administrez la indicația medicului, tratamentul

medicamentos antipiretic, antiinflamator.

Explic pacientei importanta măsurării zilnice a

temperaturii și voi stimula pacienta să și-o măsoare notându-și și

astfel implicând-o în procesul de îngrijire.

5. A-ți

practica religia

P - autoacuzare,

exprimare a remușcărilor și a

regretelor.

Ca pacienta să își

exprime dizolvarea

sentimentului de

culpabilitate în 2 zile.

Explorez cu G.A. cauzele sentimentului sau de

culpabilitate.

Identific cu pacienta factorii precipitanți ai

sentimentului de culpabilitate.

Păstrez o atitudine nejudecantă.

Pacienta și-a

exprimat sentimentul

de culpabilitate.

97 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 75: Ingrijirea pacientilor.docx

E - boala

S- Sentiment de

culpabilitate

Asigur pacienta de disponibilitatea noastră toata ziua.

Explic pacientei că starea să poate duce la disperare,

tristețe, dezapreciere personală.

Fac cu G.A. tehnici de relaxare.

Sugerez pacientei să fie realistă cu ea însăși.

Explic lui G.A. că iertarea este foarte importantă

sănătății mentale și implicit asupra celei fizice.

Determin pacienta să se gândească la posibilitățile reale

de rezolvare a problemei.

6. A învăța P – neliniste

E - boala

S - Lipsă cunoștințelor

referitoare la boala să din

cauza neaccesibilității la

informație

Ca G.A. să posede

cunoștințe legate de boala

să într-o zi.

Identific împreună cu G.A. motivul neaccesibilității la

informație (mediul rural).

Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se

aplică, regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitară de

îngrijire, orarul secției, regulamentul de ordine interioară.

Procur și las pacientei informații scrise despre boala să.

Explic lui G.A. consecințele nefaste ale manevrelor

abortive utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de

specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se de

păstrarea secretului profesional.

Prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la

noi în tara (sterilet, pilula, prezervativ, abstinentă, metoda

calendarului, metode chirurgicale).

Descriu toate aceste metode enumerând avantajele și

dezavantajele utilizării acestora, precum și procentul lor de

Pacienta poate

să dea explicații

despre boala să.

98 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 76: Ingrijirea pacientilor.docx

eficacitate.

 Ajut pacienta să își aleagă un mijloc de contracepție

(contraceptive orale).

7. A

comunica

P - retragere

E - neadaptare la o

situație

S - Comunicarea

ineficace la nivel afectiv

manifestată prin plâns.

Ca G.A. să își

exprime emoțiile,

incertitudinile pe perioada

spitalizării.

Ajut pe G.A. să își definească clar situația care i se pare

că îi dă probleme (pacienta îmi mărturisește ca aceasta sarcină nu

este conceputa cu soțul sau).

Utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se

focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi că

ar reacționa soțul, familia daca ar ști”).

Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l

presupune situația: soțul sau este plecat să lucreze în sudul țării

de 2 luni, și nu știe ce să facă: să-i spună totul și riscă din partea

soțului o reacție violentă; să se comporte ca și cum nu s-ar fi

întâmplat nimic.

Identific împreună cu pacienta o modalitate prin care ea

să se poată gândi la o soluție.

Sugerez lui G.A. să discute cu altă pacientă cu probleme

similare.

Comunic cu G.A. non verbal (atingerea mâinii, privire

în ochi, mimică) în timpul chiuretajului.

Pacienta

comunică eficient cu

echipa de îngrijire.

8. A

dormi, a te odihni

P – Insomnie

E - sentimentului de

Ca G.A. să doarmă

noaptea fără întreruperi în

decurs de 2 zile. 

Situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să

sugereze ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea.

Explorez cu pacienta problema să, semnele stării sale

G.A. are un

somn odihnitor fără

întreruperi.

99 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 77: Ingrijirea pacientilor.docx

culpabilitate

S - oboseală diurnă.

depresive, voi facilita exprimarea emoțiilor.

Sugerez o tehnica de relaxare: relaxare totală și control

mintal a musculaturii într-o liniște perfectă în întuneric.

Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric,

aerisire, liniște).

Sugerez lui G.A. să folosească obișnuințele habituale de

inducere a somnului (ușor masaj al tâmplelor).

Sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul

(citit, muzică, plimbat, lapte cald).

Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate să

nu fie greu digerabile.

9. A te

alimenta, hidrata

P – inapetenţă

E – slabiciune

S – bolnava este

slabită

Ca G.A. să se

alimenteze, hidrateze

singură într-o zi.

Evaluez limitele persoanei pentru  a se alimenta/hidrata

și în funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate

să înghită, știe să se servească singură cu tacâmuri, ia singură

cana de lichid dar obosește, efort ce o determina să renunțe la

mișcare/băutură.

Poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru

alimentația pasivă.

Protejez patul și pacienta cu mușama și aleză).

Servesc regimul semisolid.

Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici

bine mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie

mecanică).

Am grija ca pacienta să primească regimul indicat de

G.A. se

alimentează, singură

fără dificultate.

100 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 78: Ingrijirea pacientilor.docx

medic (hipercaloric).

Urmăresc și notez în foaia de observație curba

ponderala (zilnic).

Efectuez bilanțul hidric (zilnic).

Urmăresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.

- Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul

- Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuzie

- Ora 12=200 ml supă de carne strecurată, alimentație

pasivă

- Ora 15=cu 150 ml lapte

- Ora 17=200 ml apă minerală

- Ora 20=200 ml suc de fructe.

10. A te

mișca și avea o

bună postură

Dificultate de a se

mișca din cauza asteniei sau

potențiale complicații -

tromboembolii, atrofii.

Ca pacienta să se

mobilizeze conform stării

de sănătate.

Poziționez bolnava după manevra chirurgicala în poziția

Trendelemburg.

Supraveghez starea zilnică a tegumentelor.

Stimulez pacienta să se mobilizeze activ în pat.

Efectuez masajul membrelor inferioare în sensul

circulației venoase pentru a preveni tromboflebitele și edemele.

Pacienta se

deplasează singură.

11. A fi

curat, îngrijit

P – dezinteres

E – starea depresiva

Ca pacienta să își

execute îngrijirea igienică

personală pe parcursul

internării.

Urmăresc și notez zilnic în foaia de observație culoarea

și aspectul tegumentelor. Apreciez că pacienta prezintă un risc

mediu de a face escare.

Toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială

Pacienta își

execută singură

îngrijirile de igienă.

101 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 79: Ingrijirea pacientilor.docx

S – igiena personala. a parților murdare în timpul schimbărilor).

Frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau

schimbărilor în pat; pudrare în pat.

Ajut pacienta în realizarea toaletei organelor genitale.

Schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este

nevoie.

12. A te

îmbrăca,

dezbrăca

P – dezinteres

E – starea depresivă

S – pacienta refuya să

se schimbe

Ca pacienta să își

recapete interesul pentru

ținută, a se îmbrăca și

dezbrăca în termen de o zi.

Sugerez lui G.A. să exprime verbal sau în scris în

fiecare zi sentimentele pozitive despre ea însăși.

Sugerez pacientei să își procure îmbrăcăminte amplă,

ușor de îmbrăcat.

Efectuez cu pacienta zilnic exerciții de stimulare

motrică, care să îi dezvolte abilitatea de a se îmbrăca,

planificarea unui orar zilnic de exerciții active.

Practic zilnic cu G.A. exerciții de refortificare a

mușchilor și de relaxare.

Pacienta își

exprimă interesul

pentru  ținută.

13. A fi

util, a te realiza

P - dificultate în a-și

asuma rolul de soție

E - starea depresivă

S – pacienta refuza să-

şi indeplineasca rolul

Ca pacienta să își

accepte implicațiile legate

de rolul sau în decurs de 2

zile.

Utilizez ascultarea activă pentru ca pacienta să își

exprime percepțiile sale asupra responsabilităților impuse de

rolul sau (de soție).

Utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune

întrebări pacientei care îi vor permite să reflecteze la

posibilitățile care există, la soluțiile realiste care ar exista.

Discut cu pacienta despre implicațiile rolului sau față de

Pacienta își

acceptă implicațiile

legate de rolul sau.

102 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 80: Ingrijirea pacientilor.docx

soț, copii, familie, societate.

Caut și analizez cu G.A. cauzele dificultății sale de

abordare a rolului de soție în situația dată (sarcină nedorită,

concepută în afară căsătoriei).

Identific cu pacienta forțele sale și potențialul fizic de

care dispune pentru a-și asuma rolul.

Evaluez cu pacienta semnele stării sale depresive: față

tristă, oboseală, dezinteres față de ținuta vestimentară.

Explorez cu G.A. modalitățile de rezolvare a

problemelor care ar putea accentua starea depresivă (prezența

soțului).

Implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.

103 Îngrijirea pacientei cu avort.

Page 81: Ingrijirea pacientilor.docx

Cazul 2

I. Informații generale:

Nume:C

Prenume:R

Domiciliu: Galați

Sex: feminin

Vârsta: 26 ani

Mediul: urban

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: profesoara

Grup sanguin: AB IV, Rh (-)

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 5 camere salubre, bine încălzite

- pacienta fumează 20 de țigarete pe zi, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile,

băuturile acidulate, bea 2-3 cafele pe zi;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale

de 2 ori pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: are o viață foarte activa, îi plac excursiile, îi place să

citească, îi plac foarte mult florile, îi place marea.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 11.09.2013

Data externării: 18.09.2013

Numărul de spitalizare: 7 zile

Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării:

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;

- dureri pelvi-abdominale;

- amețeli,

- ușoară lipotimie,cefalee;

104

Page 82: Ingrijirea pacientilor.docx

II. Informații medicale:

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 15 ani

- menarha: la 13 ani

- nașteri:1

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4 zile,

fără dureri.

Situație clinică la internare: T.A-100/60mmHg; AV-80 pulsații/min; R-18resp/min; T-

36,7; Talia-1.60m; Greutatea:60kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: ușor alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente reci şi umede

Mucoase: mucoase palide şi umede

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:18 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-100/600mmHg;AV-80 pulsații/min.

- artere periferice-pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

Aparat uro-genital:

105

Page 83: Ingrijirea pacientilor.docx

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri

Limite senzoriale:

- acuitate vizuala normala;

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală.

Mobilitate: amețeli, lipotimie

Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi

Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.

- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;

- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Ex. biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

-Amilazemie-160U/l;

-TGO-37U/L;

- TGP-25U/L;

- Na - 275 mg/100 ml;

- K- 2,65 mEq/L.

Ex. hematologice:

VSH           1 h =16 mm

       2 h=22 mm

Grupa sanguină=AB IV, Rh (-)

Hemoglobină=9,75 mmol/l

Hematocrit=33%

Leucocite=8300/mm3

Examen sumar de urină + sediment

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Istoricul bolii:

106

Page 84: Ingrijirea pacientilor.docx

Pacienta în vârsta de 26 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare

abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, Cefalee;

Diagnostic de internare: Avort luna a III-a incomplet efectuat.

GRAD DE DEPENDENŢĂ :

Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor

nevoi :

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a a bea şi a mânca

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale

Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a învăţa

107

Page 85: Ingrijirea pacientilor.docx

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiectiv Intervenții Evaluare

1.A

evita

pericolele

P - metroragie

abundentă

E - din cauza

bolii și a procesului

inflamator manifestat.

S - Eliminarea

vaginală inadecvată

h=8

C.R. să nu

mai sângereze

în decurs de o

oră.

Pregătesc psihic pe C.R. pentru chiuretajul uterin cu scop

hemostatic.

Explic pe scurt tehnica și îi voi cere acordul.

Pregătesc fizic pacienta în vederea chiuretajului:

- Poziționare pe masă ginecologică

- toaleta locală cu apă și săpun

- testare la Xilina 1%

Pregătesc trusă pentru chiuretaj.

Urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile

vaginale: cantitate, aspect, miros:

- Cantitate= moderată

- Aspect= sânge roșu și cheaguri

- Miros= fără

Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări: vărsături,

transpirații, tranzit intestinal:

- Vărsături= 0

- Transpirații= difuze

- Tranzit intestinal= prezent

Diureză= 2 l/zi.

h=9

Pacienta și-

a redus

sângerarea (după

chiuretaj).

 

2. A P - durere h=8 Evaluez caracteristicile durerii: h=9

108

Page 86: Ingrijirea pacientilor.docx

se recreea acută.

E - proces

inflamator

S - exacerbarea

verbală a durerii

C.R. să își

diminueze

durerea în

decurs de o oră.

localizare= etajul abdominal inferior

intensitate= moderat/ crescută

durata= 1-2 minute

frecvența= regulate

factori care cresc intensitatea: activitatea,

ortostatismul

factori care scad intensitatea: repausul, poziția

antalgică

Stabilesc schema apariției și diminuării durerii

pentru a regrupa îngrijirile.

Relaxare       Durere            Relaxare

2-3 min.        1-2 min.     2-3 min.

Observ poziția de protecție adoptata: ghemuit cu

mâinile presând în regiunea dureroasă.

Plasez pacienta în poziția antalgică.

Evaluez gradul anxietății ce însoțește durerea

(anxietate dureroasă).

Fac pe C.R. să se exprime asupra experienței

dureroase pe care o trăiește.

Învăț pacienta să practice o respirație abdominala

timp de 5-10 minute.

Furnizez informații pacientei succint și în termeni

Durerea

cedează după

administrarea

antialgicelor.

109

Page 87: Ingrijirea pacientilor.docx

simpli, informând-o asupra evoluției durerii.

Explic starea să, diagnosticul pus de medic, faptul

că sarcină este compromisă, că sângerarea nu se va opri decât după

chiuretajul uterin prin care se scot resturile placentare sau ovulare

și că durerile pot înceta după o oră de la chiuretaj (progresiv).

Ajut pe C.R. în deplasările sale.

Supraveghez  funcțiile vitale (TA, P, T, R),

sângerarea prin vagin.

Explic pacientei necesitatea repausului fizic.

La indicația medicului voi administra antialgice.

3. A

respira și a

avea o bună

circulație

P - Circulație

inadecvată

E – boala

manifestată

S - P= 80/min.

şi TA= 100/60 mm

Hg

Ca C.R. să

prezinte o

circulație

adecvată în

decurs de o zi.

Asigur un microclimat favorabil: umiditate,

căldură, luminozitate, cameră aerisită.

Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.

Monitorizez și notez în foaia de observație P şi TA

de 3х1 pe zi:

h=8

 TA=100/65; P=80

h=12

 TA=110/70; P=79

h=18

Tegumente

normal colorate,

C.R. prezintă o

circulație

adecvată.

110

Page 88: Ingrijirea pacientilor.docx

 TA=120/80; P=75

Învăț pe C.R. să practice o tehnică de relaxare

(respirație abdominală 5-10 min./zi).

Aplic lui C.R. tehnici de favorizare a circulației:

exerciții active, pasive, masaje.

Alterarea

respirației din cauza

durerii manifestată

prin polipnee.

h=8

Ca C.R. să

îți diminueze

polipneea în

decurs de o oră.

Asigur lui C.R. un microclimat optim în sală de

chiuretaj și în salon (umiditate, căldură, luminozitate, aerisire).

Urmăresc și măsor respirațiile pacientei.

Explic lui C.R. să respire lent, profund și pe nas.

Învăț pacienta să-și controleze respirația, să practice

exerciții respiratorii timp de2 minute, la interval de10 minute.

Supraveghez colorația mucoaselor, unghiilor,

ritmul, frecvența și calitatea respirației.

Dau pacientei explicații clare și simple privind

respirația și în timpul intervenției.

h=9

Pacienta

prezintă o

respirație de 18

r/min.

4. A te

alimenta,

hidrata

P – inapetenţă

E – slabiciune

S – bolnava este

slabită

h=9

Ca C.R.

să-și exprime

diminuarea

grețurilor în

decurs de 30

minute.

Liniștesc pacienta din punct de vedere psihic și nu o

părăsesc în timpul vărsăturilor.

Așez pe C.R. în D.L. în timpul vărsăturilor.

Ajut pe C.R. să-și clătească gura după vărsături.

Învăț pacienta să respire profund în timpul

grețurilor.

La nevoie dau pacientei lichide negazoase și bucăți

Pacienta nu

mai prezintă

vărsături și nici

grețuri.

111

Page 89: Ingrijirea pacientilor.docx

de gheață.

Protejez patul cu mușama și aleză.

La nevoie spăl fața pacientei și îi pun o compresă

rece pe frunte.

Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și o golesc

frecvent.

5. A te

mișca, a-ți

menține o

bună

postură.

Refuz de a face

activități fizice din

cauza durerii.

h=9

Ca C.R. să

se ridice singură

din pat în decurs

de o oră.

Permit pacientei să-și exprime senzațiile dureroase.

Evaluez caracterele durerii post intervenție.

Informez pe C.R. că durerea se va diminua și va

dispărea în totalitate în decurs de o oră.

Asigur pacientei un microclimat adecvat (liniște,

căldură, lumină discretă).

Instalez pacienta într-o poziție antalgica (ghemuit

în decubit lateral drept).

h=10

Pacienta se

deplasează

singură.

6. A

comunica

P - retragere

E - neadaptare

la o situație

S -

Comunicarea

h=9

Ca C.R.

să-și exprime

diminuarea

anxietății în

decurs de o oră.

Explorez împreuna cu pacienta cauzele anxietății:

manevra chirurgicală, „va fi următoarea sarcină normală?”

Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut.

Ofer informații clare asupra îngrijirilor viitoare.

Descriu programul secției legat de investigație și

tratament.

h=10

Pacienta

comunica eficient

cu echipa de

îngrijire.

112

Page 90: Ingrijirea pacientilor.docx

ineficace la nivel

afectiv

Ajut pacienta să-și descopere anxietatea.

Creez pacientei un climat de înțelegere empatică.

Răspund la toate întrebările lui C.R.

Explorez cu C.R. metodele de soluționare a

problemelor care cauzează anxietatea: dispariția durerii la o oră

după chiuretaj.

Ajut pacienta să utilizeze mijloace de diminuare a

anxietății: tehnici de relaxare.

7. A

învăța

P – neliniste

E - boala

S - Lipsă

cunoștințelor

referitoare la boala să

din cauza

neaccesibilității la

informație

Ca

pacienta să

învețe să-și

gestioneze

sănătatea în

decurs de o zi.

Identific ceea ce C.R. trebuie să învețe:

o       boala să (avort incomplet)

o       chiuretajul uterin (descriere, consecințe)

o       masuri de prevenire

o       recomandări în convalescentă

o       comportament ulterior pentru obținerea unei

sarcini normale.

Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte (posedă

noțiuni sumare).

Dau pacientei explicații simple fără detalii inutile:

la indicația medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui să

efectueze un tratament cu antibiotice și antiinflamatorii, va trebui

să respecte repausul fizic și sexual timp de 3 săptămâni după

chiuretaj, și să evite o sarcină timp de 4 luni de la chiuretaj,

Pacienta

poate să dea

explicații despre

boala să.

113

Page 91: Ingrijirea pacientilor.docx

depistarea unei viitoare sarcini cât mai precoce și urmărirea

acesteia împreună cu ginecologul, evitarea îmbolnăvirilor

ulterioare.

Verific cum a recepționat pacienta informația prin

întrebări simple, deschise.

Să folosească mijloace contraceptive adecvate pe

perioada cât trebuie să evite sarcină.

114

Page 92: Ingrijirea pacientilor.docx

Cazul 3I. Informații generale:

Nume:L

Prenume:A

Domiciliu: Galați

Sex: feminin

Vârsta: 17 ani

Mediul: urban

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: elevă

Grup sanguin: 0 I, Rh (+)

Stare civilă: necăsătorită

Condiții de locuit: locuiește cu mama să într-un apartament cu 3 camere, bine încălzit

- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile,

băuturile acidulate;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale

de 2 ori pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: în timpul liber iese cu prietenii, ascultă muzică, merge la

cinematograf.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 16.01.2013

Data externării: 17.01.2013

Numărul de spitalizare: 1 zile

Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere

II. Informații medicale:

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 13 ani

- menarha: la 12 ani

- nașteri:0

78

Page 93: Ingrijirea pacientilor.docx

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 3-5 zile, fără

dureri.

Situație clinică la internare: T.A-110/70mmHg; AV-85 pulsații/min; R-21resp/min; T-

36,5; Talia-1.65m; Greutatea:65kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: ușor alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente reci şi umede

Mucoase: mucoase palide şi umede

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:21 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-110/70mmHg;AV-85 pulsații/min.

- artere periferice - pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

Aparat uro-genital:

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

79

Page 94: Ingrijirea pacientilor.docx

Ex .biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

-Amilazemie-155U/l;

-TGO-25U/L;

- TGP-25U/L;

- Na - 335 mg/100 ml;

- K- 4 mEq/L.

Ex. hematologice:

VSH           1 h =9 mm

       2 h=18 mm

Grupa sanguină=0I, RH(+)

Hemoglobină=13 mmol/l

Hematocrit=42%

Leucocite=7000/mm3

Examen sumar de urină + sediment

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Diagnostic de internare: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere

GRAD DE DEPENDENŢĂ :

Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor

nevoi :

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a a bea şi a mânca

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale

Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a învăţa

80

Page 95: Ingrijirea pacientilor.docx

Nevoia afectată Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenții Evaluare

1.A evita

pericolele

P - durere acută.

E - proces

inflamator

S - exacerbarea

verbală a durerii

h=8

Ca L.A. să accepte

fără frică manevra

chirurgicală în decurs de

2 ore.

        Identific împreună cu pacienta natura,

intensitatea și cauzele fricii: manevra chirurgicală,

reacția mamei.

        Situez intervenția într-un climat de

înțelegere empatică.

        Asigur pacienta de prezența mea în

preajma să.

        Familiarizez pe L.A. cu etapele

desfășurării chiuretajului uterin, dau explicații

scurte, asupra îngrijirilor programate.

        Ajut pe L.A. să-și caute o metodă

adecvată pentru a-și controla frica: relaxare,

prezența mea, discuții, obiecte semnificative.

        Favorizez contactul cu persoane care

au avut aceleași probleme.

       Supraveghez funcțiile vitale 2х1 pe zi.

h=9

Pacienta

acceptă fără frică

manevra

chirurgicală.

h=9

Durerea se

diminuă după

administrarea

81

Page 96: Ingrijirea pacientilor.docx

antialgicelor.

2. A elimina P - metroragie

abundentă

E - din cauza bolii

și a procesului

inflamator manifestat.

S - Eliminarea

vaginală inadecvată

Ca pacienta să nu

mai sângereze în decurs

de o zi.

        Asigur liniștea și repausul pacientei.

        Protejez patul cu mușama și aleză.

        Aplic pansament absorbant și îl

schimb la nevoie.

        Observ pierderile de sânge: cantitate,

aspect, eventuale resturi ovulare.

        Măsor și supraveghez funcțiile vitale

2х1 pe zi.

        Sfătuiesc pe L.A. să-și mențină o

igienă riguroasă a organelor genitale pentru a evita

infecțiile.

        Învăț pacienta tehnici de relaxare.

        Administrez medicamentele

recomandate de medic: sedative – Extraveral,

calmante – Algocalmin, tranchilizante – Diazepam.

L.A. nu mai

prezintă sângerare.

3.A respira P - tahipnee R= 21

r/min.

E – anxietate

S – alterarea

respiraţiei

h=8

Ca L.A. să-și

diminueze tahipneea în

decurs de o oră.

        Asigur lui L.A. un microclimat optim

în sală de chiuretaj și în salon (umiditate, căldură,

luminozitate, aerisire).

        Urmăresc și măsor respirațiile

h=9

Pacienta are

o respirație de 18

resp/min.

82

Page 97: Ingrijirea pacientilor.docx

pacientei.

        Explic lui L.A. să respire lent și pe

nas.

        Învăț pacienta să-și controleze

respirația, să practice exerciții respiratorii timp de 2

minute, la interval de 10 minute.

       Supraveghez colorația pielii,

mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecvența și calitatea

respirației.

        Dau pacientei explicații clare și simple

privind respirația și în timpul intervenției.

4. A te

alimenta, hidrata

P – inapetenţă

E – slabiciune

S – bolnava este

slabită

Refuz de a se

alimenta, hidrata din

cauza stării depresive

manifestată prin faptul

că nu vrea să mănânce.

h=8

Ca L.A. să-și

reducă senzația de greață

și vărsături în decurs de

30 minute.

Ca pacienta să-și

exprime acceptul de a

bea şi mânca în decurs de

o zi.

        Liniștesc pacienta din punct de vedere

psihic și nu o părăsesc în timpul vărsăturilor.

        Așez pe L.A. în D.L. în timpul

vărsăturilor.

        Ajut pe L.A. să-și clătească gura după

vărsături.

        Învăț pacienta să respire profund în

timpul grețurilor.

        La nevoie dau pacientei lichide

negazoase și bucăți de gheața.

h=8,30

L.A. își

exprimă

diminuarea

senzației de rău.

L.A. se

alimentează,

hidratează normal.

83

Page 98: Ingrijirea pacientilor.docx

        Protejez patul cu mușama și aleza.

        La nevoie spăl fața pacientei și îi voi

pune o compresă rece pe frunte.

        Las o tăviță renală la îndemâna

pacientei și o golesc frecvent.

        La indicația medicului administrez

antiemetice (supozitoare Emetiral).

        Poziționez pacienta într-o poziție

comodă pentru o alimentație pasivă.

        Protejez patul și pacienta cu mușama

și aleza.

        Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu

înghițituri mici bine mestecate pentru a ușura

efortul de digestie.

        Am grija ca pacienta să primească

regimul indicat de medic.

        Urmăresc și notez în foaia de

observație greutatea zilnic, întocmind curba

ponderală.

5. A adormi, a

te odihni

P – Insomnie

E - sentimentului

Ca L.A. să adoarmă

fără treziri în decurs de o

zi.

        Învăț pacienta să practice tehnici de

relaxare, exerciții respiratorii 10 minute înainte de

L.A. doarme

odihnitor noaptea.

84

Page 99: Ingrijirea pacientilor.docx

de culpabilitate

S - oboseală

diurnă.

culcare.

        Ofer lui L.A. o cană de lapte cald

înainte de culcare, o baie caldă.

        Identific cu pacienta nivelul și cauza

anxietății.

        Sugerez lui L.A. să practice ritualuri

ce pot induce somnul: citit, muzica. Cântat.

        Explic pacientei ca înainte de culcare

alimentele consumate să nu fie greu digerabile și nu

în cantitate mare.

6. A comunica P - retragere

E - neadaptare la

o situație

S - Comunicarea

h=8

Ca L.A. să-și

exprime diminuarea

anxietății în decurs de o

oră.

        Explorez împreuna cu L.A. cauza

anxietății sale: îi este teamă că va fi izolată de

prieteni, că mama să nu o va înțelege.

        Răspund la toate întrebările pacientei

pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut.

        Identific împreuna cu L.A. raportul

dintre nivelul anxietății și diferiți factori

declanșatori.

        Respect tăcerile și plângerile pacientei,

care-i permit să ia contact cu sentimentele sale.

        Explorez cu L.A: metodele de

soluționare a problemei care cauzează anxietate: o

h=9

L.A.

comunică eficient

cu echipa de

îngrijire.

85

Page 100: Ingrijirea pacientilor.docx

asigur că acest chiuretaj este secret profesional și ca

mama să nu va afla daca ea nu dorește acest lucru.

        Exersez cu L.A. tehnici de relaxare a

mușchilor pelvini, explicându-i că aceasta relaxare

permite dilatarea mai facila a colului uterin fără

durere.

7. A-ți practica

religia

P - autoacuzare,

exprimare a

remușcărilor și a

regretelor.

E - boala

S- Sentiment de

culpabilitate

Ca pacienta să-și

exprime dispariția

sentimentului de

culpabilitate în decurs de

1 zi.

        Încurajez pacienta să-și exprime

sentimentele în legătură cu problema să.

        Planific împreuna cu L.A: activități

care să-i dea sentimentul utilității.

        Pun în legătură cu persoane dorite,

apropiate.

        Administrez la nevoie medicație

antidepresiva la indicația medicului.

Pacienta și-a

exprimat dispariția

sentimentului de

culpabilitate.

8. A învăța P – neliniste

E - boala

S - Lipsă

cunoștințelor referitoare

h=8

L.A. să posede

cunoștințe legate de

boala să într-o zi.

        Identific ceea ce L.A. trebuie să

învețe: boala să (Ab la cerere), chiuretaj uterin

(descriere şi consecințe), masuri de prevenire,

recomandări în convalescență.

        Evaluez ceea ce știe despre aceste

h=9

Pacienta

poate să dea

informații despre

boala să.

86

Page 101: Ingrijirea pacientilor.docx

la boala să din cauza

neaccesibilității la

informație

subiecte (poseda noțiuni sumare).

        Prezint pacientei posibilitățile de

contracepție utilizate la noi în tara (sterilet, pilula,

prezervativ, abstinentă, metoda calendarului,

metode chirurgicale).

        Descriu toate aceste metode

enumerând avantajele şi dezavantajele utilizării

acestora, precum şi procentul lor de eficacitate.

        Ajut pacienta să-și aleagă un mijloc de

contracepție.

        Verific cum a recepționat pacienta

informația prin întrebări simple.

87

Page 102: Ingrijirea pacientilor.docx

TEHNICI FOLOSITE

Injecția intramusculară

Injecția musculară reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase în țesutul

muscular. Această cale de administrare permite o acțiune rapidă prin absorbția în circulația

sistemică. Administrarea intramusculară este aleasă atunci când pacientul nu poate înghiți

medicație orală, când este prea iritantă gastric.

Deoarece țesutul muscular are mai puțini senzori nervoși permite administrarea de

substanțe iritante.

Locul de injectare trebuie ales cu multă grijă, se va face și în funcție de constituția fizică

a pacientului. Se evită zonele cu edeme, iritații, semne din naștere, echimoze. Injecțiile

intramusculare sunt contraindicate pacienților care prezintă tulburări ale mecanismelor de

coagulare, după terapii antitrombotice, în timpul unui infarct miocardic.

Injecția intramusculară se efectuează prin tehnică sterilă.

Materiale necesare:

• medicația prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie

• seruri pentru dizolvat

• seringa

• ac

• mănuși

• comprese

• alcool 70%

Medicația prescrisă trebuie să fie sterilă. Seringa și acul trebuie alese adecvat ( pentru

injecția intramusculară acul trebuie să fie mai lung , în funcție de țesutul adipos al pacientului,

de locul ales pentru injecție, și cu un calibru potrivit pentru vâscozitatea substanței de

injectat).

Pregătirea echipamentului:

• se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, colorație , aspect

• se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării primei doze

• dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza

88

Page 103: Ingrijirea pacientilor.docx

indicată, scoțând aerul din seringă. Apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare

intramusculară

• dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează capacul de

cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se scoate aerul și se schimbă  acul cu

cel pentru injecția intramusculară

• tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este următoarea: se dezinfectează

capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea

cantitate echivalentă cu doza care trebuie extrasă din flacon, se atașează apoi la acul din flacon

și se introduce aerul, se întoarce flaconul și seringa se va umple singură cu cantitatea necesară

• alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie făcută cu grijă. Acest loc

poate fi mușchiul deltoid ( se poate localiza foarte ușor pe partea laterală a brațului, în linie cu

axila), mușchiul dorsogluteal (poate fi ușor localizat împărțind imaginar fesă cu ajutorul unei

cruci, rezultând patru cadrane. Cadranul superior și exterior este mușchiul căutat), mușchiul

ventrogluteal (poate fi localizat prin linia imaginară ce trece prin extremitatea superioară a

șanțului interfesier) și mușchiul de pe fața antero-externă a coapsei( vastus lateralis).

Administrarea:

- se confirmă identitatea pacientului;

- se explică procedura pacientului

- se asigură intimitate

- se spală mâinile, se pun mănușile

- se va avea în vedere să se rotească locul de injectare daca pacientul a mai făcut recent

injecții intramusculare

- la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul de administrare

uzuală fiind fata supero-externa a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei

- se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare

- se stimulează zona de injectare prin tamponări ușoare

- se șterge cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare

- se lasă pielea să se usuce

- se fixează și se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante

- se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează pacientul că urmează să

simtă o înțepătură, se recomanda să nu își încordeze mușchiul

- se introduce printr-o singura mișcare, repede , acul prin piele , țesut subcutanat, pana în

mușchi

- se susține seringa cu cealaltă mână, se aspira pentru a verifica daca nu vine sânge.

89

Page 104: Ingrijirea pacientilor.docx

Dacă apare sânge, se va retrage acul și se va relua tehnica

- daca la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite

mușchiului să se destindă și să absoarbă gradat medicația

- după injectare se retrage acul printr-o singură mișcare, brusca, sub același unghi sub

care a fost introdus

- se acoperă locul puncționării cu un pad alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta

distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci când este contraindicat, cum ar

fi la administrarea de fier)

- se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa

eventualele sângerări sau reacții locale

- daca sângerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata în caz de echimoze

- se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute de ora

administrării

- nu se va recapișona acul

- se vor arunca materialele folosite în recipientele specifice de colectare

Considerații speciale:

- la pacienții care au tratament îndelungat intramuscular se va ține o evidenta clara a

zonelor de injectare pentru a le roti

- la pacienții anxioși se poate ține gheata câteva secunde pe zona de injectare înainte de

administrare, pentru a anestezia întrucâtva locul

- se încurajează pacientul întotdeauna să relaxeze mușchiul pentru ca injectarea într-un

mușchi încordat este dureroasă

- injecția intramusculara poate distruge celule musculare determinând astfel creșteri ale

nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeași creștere poate

indica un infarct miocardic. Pentru a diferenția cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor

musculare specifice inimii ( CK-MB) și a lactodehidrogenazei. La pacienții care necesita o

monitorizare atenta a CK şi CK-MB se va schimba modul de administrare medicamentoasă

din intramuscular în intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus

- din cauza unui țesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut în vedere că la

pacienții vârstnici absorbția medicamentului are loc mult mai rapid

Complicații:

- injectarea accidentala de substanțe iritative în țesutul subcutanat datorita alegerii unui

ac inadecvat sau unei tehnici greșite de administrare. Aceasta poate determina apariția unui

90

Page 105: Ingrijirea pacientilor.docx

abces

daca locul de injectare nu se rotește ci se fac injecții repetate în același loc, aceasta

poate conduce la o slabă absorbție a medicamentului și , implicit, la scăderea eficientei

acestuia.

Spălătura vaginală

Definiţie. Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid – apă sau

soluţie medicamentoasă – în vagin, care după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă

canulă.

Scop: terapeutic

- Îndepărtarea conţinutului vaginal ( produse normale sau patologice ), dezlipirea

axudatelor patologice de pe mucoasă:

- Dezinfecţia locală înaintea intervenţiilor chirurgicale;

- Calmarea durerilor;

- Reducerea proceselor inflamatorii.

Pregătiri:

Materiale:

- protecţie: - paravan, prosoape:

- traversă, muşama;

- învelitori de flanelă.

- Sterile: - canulă vaginală:

- irigator, vată

- Nesterile: - stativ pentru irigator;

- bazinet

- Medicamente: - 2 l soluţie medicamentoasă ( apă oxigenată, soluție de cloramină )

Pacienta:

o Psihic: - se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.

o Fizic: - se izolează patul pacientei cu paravan;

- se protejează patul cu muşama şi aleză

- se aşează pacienta în poziţie ginecologică;

- se introduce bazinetul sub bazinul pacientei;

- se spală organele genitale cu apă şi săpun;91

Page 106: Ingrijirea pacientilor.docx

- se acoperă regiunea vulvei cu un strat subţire de vaselină

(pentru spălături calde ).

Execuţie:

- începe cu spălarea şi dezinfectarea mâinilor

- se adaptează canula la tubul irigatorului, se elimină aerul;

- se aşează irigatorul la 50 – 70 cm înălţime faţă de simfiza pubiană;

- se verifică temperatura soluţiei;

- se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula o

dată cu curentul de lichid până la fundul de sac posterior al vaginului;

- se spală foarte bine fundul de sac posterior şi apoi se plimbă canula pe toată suprafaţa

vaginului;

- se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se pensează tubul şi se depune în

tăviţa renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

- se usucă regiunea genitală cu vată şi prosoape;

- se îndepărtează materialele folosite;

- se ajută să se îmbrace pacienta;

- se aşează comod în pat;

- se aeriseşte salonul.

Pregătirea produsului pentru laborator:

- se examinează lichidul de spălătură, care poate conţine: flacoane de mucus, puroi,

cheaguri de sânge.

- Se trimite la laborator la solicitarea medicului.

MEDICAMENTE FOLOSITE

Xilină

Compoziție

Soluția 1%: 1 fiola de 5 ml conține 0,05 g (10 mg/ ml) clorhidrat de lidocaină (pentru uz

cardiologic), 1 fiola de 10 ml conține 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină, 1 fiola de 20

ml conține 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 2%: 1 fiola de 2 ml conține 0,04 92

Page 107: Ingrijirea pacientilor.docx

g (20 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 4%: 1 fiola de 2 ml conține 0,08 g (40 mg/ml)

clorhidrat de lidocaină.

Forma de prezentare

Cutii cu 50 fiole de 20 ml soluție 1%; cutii cu 100 fiole de 10 ml soluție 1% şi cutii cu

10 fiole de 5 ml soluție 1% (pentru uz cardiologic), cutii cu 100 fiole de 5 ml soluție 1%; cutii

cu 10 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml

soluție 4%.

Indicații

Utila pentru obținerea tuturor tipurilor de anestezie locală, infiltrație epidurală, caudală,

spinală, superficiala. Folosita în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare

asociate infarctului miocardic și pentru controlul fibrilației ventriculare - în resuscitarea

cardio-pulmonară - în general la pacienții care nu au răspuns la cardioversie și adrenalina).

Contraindicații

Alergie la xilină sau alte anestezice amidice, insuficiență hepatică și renală, miastenie,

asociere cu anticoagulante, soc hipovolemic, insuficiență cardiacă, hipotensiune arteriala,

hipovolemie, bloc cardiac, bradicardie.

Precauții

Se administrează cu prudentă și în doze mici în insuficienta hepatică gravă, infarct acut

de miocard, insuficiență respiratorie și la cei cu antecedente convulsive.

Reacții adverse

Uneori somnolență, amețeli, rareori reacții alergice, foarte rar hipertermie maligna.

Interacțiuni medicamentoase, incompatibilități în soluție

Toxicitatea xilinei injectate pe cale intravenoasă este crescuta de cimetidina,

propranolol. Xilina accentuează apneea produsă de succinilcolina. Cu ocitocicele produce

hipertensiune severa și prelungită. Incompatibila în soluție cu bicarbonat de sodiu, soluții

alcaline, trometamol.

Mod de administrare

Anestezie: Anestezie percutanată de infiltrație: soluție 1% în doze de 5-300 mg.

Anestezie tronculara: nervii intercostali 30 mg soluție 1%; paracervical 100 mg soluție 1% de

fiecare parte, repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluție 1%;

nervul rușinos 1 mg soluție 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluție 4%. Blocarea

nervilor simpatici: pentru nervii cervicali 50 mg soluție 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg

93

Page 108: Ingrijirea pacientilor.docx

soluție 1%. Anestezie epidurala: lombar 250-300 mg soluție 1% pentru analgezie, 200-300

mg soluție 2% pentru anestezie; toracic 200-300 mg soluție 1%; anestezie caudală în

obstetrica 200-300 mg soluție 1% pentru anestezie epidurală continuă, doza maximă nu

trebuie repetata la intervale mai mici de 90 minute. Rahianestezie: soluție 4%, 50-100 mg.

Antiaritmic: În resuscitarea cardiopulmonară, pentru controlul fibrilației ventriculare, în

general la pacienții care nu răspund la cardioversie și adrenalină, doza unica de 100 mg i.v.;

daca nu apare răspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea tehnicii de

defibrilare sau alte antiaritmice. In alte cazuri xilina se administrează ca doza de atac, urmată

de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp în injecție i.v., 25 - 50 mg/minut; daca

efectul nu apare în 5 minute, se poate repeta pană la doza maxima de 200-300 mg într-o ora.

Perfuzia i.v. continuă începe, de obicei, în cursul încărcării cu 20-50 mcg/kg corp cu o rată de

1-4 mg/minut pana la maximum 200-300 mg într-o ora. Rareori este necesar să continue

perfuzia mai mult de 24 de ore.

Acțiune farmacoterapeutică

Anestezic local de tip amidic, larg folosit în injecții și aplicare locala pe mucoase.

Instalarea efectului se face rapid și anestezia se obține în câteva minute, în funcție de locul

administrării. Durata medie de acțiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului și durata de

acțiune sunt crescute de adăugarea unui vasoconstrictor, iar absorbția în circulație la locul

injectării este încetinita. Antiaritmic încadrat în clasă Ib, utilizat în tratamentul tahiaritmiilor

ventriculare.

Condiții de păstrare

La adăpost de lumină, căldură și umiditate.

Metoclopramid

Compoziție

Un comprimat conține 10 mg clorhidrat de metoclopramidă; o fiola de 2 ml conține 10 mg

clorhidrat de metoclopramida.

Acțiune terapeutica

Antivomitiv prin acțiune centrala (creste eliberarea de acetilcolina, antagonist al

dopaminei), metoclopramida acționează direct asupra chemoreceptorilor zonei reflexogene

adiacenta centrului vomei și diminuează sensibilitatea nervilor viscerali ce transmit

impulsurile de la intestin la centrul vomei. Produsul creste tonusul sfincterului inferior al 94

Page 109: Ingrijirea pacientilor.docx

esofagului, favorizează golirea stomacului prin stimularea peristaltismului gastric, mărirea

lumenului tubului digestiv (începând cu antrul piloric și încheind cu ileonul terminal) și

relaxarea sfincterului piloric.

Indicații

Greața și vărsături: postoperatoriu, în cazul bolii de iradiere sau provocate de medicamente;

sughit, esofagita de reflux, staza gastrica, dispepsie, flatulenta, migrene; facilitarea tubajului

duodenal și endoscopiei; examen radiologic gastrointestinal; anestezie în urgente (inclusiv în

sarcină), în scopul evacuării conținutului gastric.

Doze și mod de administrare

Adulți: 1/2-1 comprimat de 3-4 ori/zi.

În situațiile acute se injectează intramuscular sau intravenos câte o fiola de 1-3 ori/zi,

funcție de situație. Copii: 1/2 din doza adultului.

Contraindicații

Alergie la procaina, procainamida, metoclopramida; feocromocitom (risc de accidente

hipertensive grave), hemoragie gastrointestinală, obstrucție mecanica sau perforație

intestinală; diskinezie tardivă la pacienți aflați sub tratament cu neuroleptice.

Masuri de precauție

Se evită sau se recomandă deosebită prudență la administrarea în psihoze, epilepsie

(intensifică și mărește frecventa crizelor) și în insuficiența renală sau hepatică, parkinsonism.

Consumul de alcool este contraindicat în timpul administrării de metoclopramid.

Sarcină și alăptare: nu se administrează în sarcină și alăptare, doar în caz de urgenta (vezi

indicații).

Efecte asupra capacității de conducere auto sau de exploatare a altor mașini: se evita

95

Page 110: Ingrijirea pacientilor.docx

administrarea metoclopramid la conducătorii auto și la persoanele cu profesii ce impun

performanțe psihomotorii riguroase.

Reacții adverse

Somnolență, stare de oboseală, amețeli și uneori: cefalee, insomnie, agitație, constipație

sau diaree, meteorism; fenomene extrapiramidale (îndeosebi la copii și tineri): spasme faciale,

mișcări involuntare, torticolis, simptome care de regula cedează la întreruperea tratamentului;

diskinezie tardivă în cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree, galactoree,

ginecomaștie, hiperprolactinemie.

NO-SPA Comprimate 40 mg

Prezentare farmaceutica: comprimate 40 mg, soluţie injectabilă 20 mg/ml, fiole

drotaverinum.

Actiune terapeutica: Drotaverina, un derivat de isochinolină, este un agent spasmolitic ce

acţionează direct pe musculatura netedă. Acţiunea antispastică se exercită prin legarea să pe

suprafaţa celulelor musculaturii netede şi modificarea permeabilităţii şi potenţialului lor de

membrană. Inhibiţia enzimei fosfodiesteraza, creşterea în consecinţă a nivelului de AMPc şi

creşterea iniţială a captării calciului în celulă sunt, de asemenea, implicate în mecanismul de

acţiune. Efectul este mai puternic decât cel al papaverinei, absorbţia să este mai rapidă şi

legarea de proteinele serice mai mică. Avantajul sau faţă de papaverină constă în faptul că nu

produce efecte adverse de tip hiperpneic după administrarea pe cale parenterală. Este eficientă

în cazul spasmelor musculare de tip neuronal sau muscular. Efectul relaxant al drotaverinei

asupra muşchiului neted este independent de tipul de inervaţie vegetativă; este în mod egal

eficientă asupra muşchilor netezi ai tractului gastrointestinal, biliar, urogenital şi sistemului

vascular. Datorită efectului sau vasodilatator, îmbunătăţeşte irigarea sanguină a ţesuturilor.

Este legată în cantitate mică de albumină şi de alfa- şi beta-globulinele din plasmă. Este

absorbită rapid atât după administrarea parenterală, cât şi după administrarea orală. Atinge

concentraţiile maxime în ser după 45 - 60 minute de la administrarea orală. Drotaverina este

metabolizată în ficat. Timpul sau biologic de înjumătăţire este de 16 - 22 ore. Este eliminată

complet din organism după 72 ore, 30% prin urină şi circa 50% prin fecale. Este excretată în

96

Page 111: Ingrijirea pacientilor.docx

principal sub forma metaboliţilor săi şi nu poate fi identificată în urină în formă nemodificată.

Traversează bariera placentară.

Indicaţii: Spasme ale musculaturii netede în afecţiuni cu origine biliară: colecistolitiază,

colangiolitiază, colecistită, pericolecistită, colangită, papilită. Spasme ale musculaturii

tractului urinar: nefrolitiază, ureterolitiază, pielită, cistită, tenesme vezicale. Ca adjuvant: în

spasme ale musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric şi duodenal, gastrită,

enterită, colită, spasmul cardiei şi pilorului, sindromul colonului iritabil, constipaţie spastică şi

meteorism, pancreatită); în boli ginecologice (dismenoree, anexită, dureri atroce în timpul

travaliului, contracţii tetanice uterine, avort iminent); în dureri de cap de origine vasculară

(migrene).

Contraindicaţii: Insuficienţă hepatică, renală şi cardiacă severe.

Mod de administrare: Doza uzuală pentru adulţi este de 40 - 240 mg zilnic (2 - 4 ml

de 1 - 3 ori) s.c. sau i.m.,sau 120 - 240 mg (1 - 2 comprimate de 3 ori pe zi) per os. În cazul

unor colici acute, se administrează 40 - 80 mg (2 - 4 ml) i.v. Pentru copii între 1 - 6 ani, doza

zilnică este 40 - 120 mg (câte 1/2 - 1 comprimat de 2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80 - 200 mg (1

comprimat de 2-5 ori pe zi).

Efecte adverse: Dureri de cap, ameţeală, greaţă, palpitaţii, hipotensiune.

Interacţiuni medicamentoase: Levodopa (scăderea efectului antiparkinsonian, agravarea

rigidităţii şi a tremorului). Precauţii: Trebuie administrat cu grijă în caz de hipotensiune.

Medicamentul va fi administrat parenteral numai pacienţilor aflaţi în poziţie culcată. Poate

provoca tulburări gastrointestinale la pacienţii suferinzi de intoleranţă la lactoză (datorită

conţinutului de lactoză al comprimatului).

Formă de prezentare: Cutii cu 20 comprimate. Cutii cu 5 sau 25 fiole 40 mg/2 ml.

BIBLIOGRAFIE

1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu – „ Ginecologie” , Editura Naţional97

Page 112: Ingrijirea pacientilor.docx

2. Crişan N.; Nanu D. – „ Ginecologie”, Editura Ştiinţă şi tehnică, 1997, Bucureşti

3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu – „ Anatomia şi fiziologia omului”, Editura

Universăl, 2001, Bucureşti

4. Niţulescu Vasile – „ Obstetrică – Ginecologie în practica medicului de faminie”, Editura

Didactică şi pedagogică, 2002, Bucureşti

5. Pricor Mihai – „Curs de obstetrică şi ginecologie”, Editura European 2001, Iaşi

6. Titircă Lucreţia – „Ghid de nursing cu tehnici”, Editura Viaţa medicală Românească,

2008, Bucureţti

7. Titircă Lucreţia- „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”,

Editura Viaţa medicală romanescă, 2008, Bucureşti

8. Vertej Petrache – „ Ginecologie” , Editura All, Bucureşti

9. www.corpul- uman.com

10. www.ginecologie.ro

98

Page 113: Ingrijirea pacientilor.docx