CUPRINS

Capitolul I : INTRODUCERE

Capitolul II : SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Capitolul III : NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESFRE FIBROMUL UTERIN

1. Definiţie 2. Etimologie3. Generalităţi4. Etiopatogenie 5. Morfopatologie6. Simptomatologie 7. Investigaţii clinice şi de laborator8. Diagnosticul fibromului uterin 9. Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin 10. Complicaţiile fibromului uterin11. Tratamentul fibromului uterin 12. Impactul psihologic al histerectomiei13. Pregătirea preoperatorie14. Îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale15. Îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Capitolul IV : METODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

Capitolul I

INTRODUCERE

Viaţa oricărui om poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă instalată brusc sau insidios

care-l duce intr-o situaţie critică ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu promptitudine şi competenţă.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte ca o stare de bine psihic, social, de echilibru,

reprezintă o reacţie autonomă şi trăită în realitate. Este capacitatea de a se adapta la un mediu în continuă

schimbare, capacitatea de a creşte, a îmbătrâni şi a-şi aştepta moartea în limişte.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează bolnavii din punct de vedere

somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a

recupera în timp util persoana bolnavă.

Asistenta medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, vocea pentru cel prea slab ca să

vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate

şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu tact, înţelegere,

delicateţe şi atenţie.

Am ales acest subiect, considerând că profilaxia şi tratarea afecţiunilor ginecologice, precum şi

ocrotirea mamei şi copilului sunt cele mai importante. Am fost impresionată de numărul destul de

mare de femei care suferă de afecţiuni ginecologice şi de dorinţa lor de a avea copii. De aici derivă

sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale şi de noi depinde rezolvarea cu succes a

problemelor, deseori vitale, pe care le ridică ginecologia şi obstetrica.

Îngrijire acordate unei bolnave operate de fibrom uterin sunt multiple. Pentru a efectua operaţia

şi a acorda bolnavei îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care cadrele

medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacienta preoperator şi de a preveni

complicaţiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a bolnavei şi îngrijirile acordate.

Se spune că suntem tot atât de tineri ca şi credinţa noastră. Crezul meu este acela al profesiei,

de a dărui sfaturi şi înţelegere celor sănătoşi, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe aceştia din urmă

să depăşească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în familie şi societate.

Capitolul II

SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Trecand si eu prin experienta unei interventii chirurgicale de acest gen, inţeleg ce înseamnă

suferinţa şi mai ales ce înseamnă viaţa, de aceea consider problemele de îngrijire trebuie bine cunoscute

şi stapânite deoarece de aplicarea lor corectă şi promptă depinde vindecarea bolnavilor şi evitarea sau

prevenirea complicaţiilor.

Am ales să vin în sprijinul femeilor cu probleme genitale, atât ca femei cat şi din prisma

problemelor pe care le ridică educaţia sanitară cât şi profilaxia.

Lucrarea de faţă se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai întalnite afecţiuni genitale feminine:

fibromul uterin, tumora benignă cu incidenţă crescută care afectează o categorie largă de femei.

Am ales să aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi însuşi cunoştinţe noi despre afecţiunile

aparatului genital feminin, despre fibromul uterin în principal, cât şi pentru aprofundarea cunoştinţlor

dobândite anterior.

Scopul acestei lucrări este acela de a scoate în evidenţă multitudinea îngrijirilor acordate

bolnavelor operate de fibrom uterin. Medicul specialist nu poate să acţioneze singur în vederea obţinerii

succesului scontat. Pentru a efectua operaţia şi a acorda bolnavei îngrjirile corespunzătoare este nevoie

de o echipă completă în care cadrele medii au un rol important. Actul operator necesită o pregătire

minuţioasă, preoperator şi apoi urmărirea atentă a stării de sănătate.

Capitolul III

NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN

1. Definiţie

Fibromul uterin este o tumoare benignă format din ţesut muscular neted de tip miometrial şi din

ţesut conjunctiv.

este cea mai comună tumoră benignă umană şi cea mai frecventă;

se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar prezintă şi o

componentă conjunctivă, de unde şi denumirea de fibrom;

a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca şi „pietre ale uterului”.

2. Etimologie

Fibro (greacă) = fibră + oma (greacă) = umflătură

3. Generalităţi

Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi

Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca “pietre ale uterului”. Hipocrate

descrie cazul unei femei de 60 de ani, care după ce a prezentat dureri abdominale a eliminate prin vagin

o “piatră” (fibrom calcifiat)

Incidenţă: se apreciază că 20% dintre femeile de peste 35 de ani au fibrom uterin cunoscut. Fibomul

uterin este de trei ori mai frecvent la femeile negrese datorită unei predispoziţii genetice.

Numarul fibroamelor este variabil, uneori se întâlneşte un singur nodul fibromatos în uter, dar pot fi şi

mai mulţi nodule fibromatoşi (polifibromatoză)

Vârsta: în mod obişnuit fibromul uterin apare la o vârstă tânară, dar de obicei nu produce simptome,

până la 30-45 de ani. După menopauză fibroamele prezente involuează, iar altele nu mai cresc.

Antecedentele patologice şi bolile associate fibromului: asocierea fibromului cu tulburări cardiac, HTA

este interpretată difeit. Pentru unii autori, asocierea este o simplă coincidenţă, din cauza răspândirii mare

a bolilor cardiace şi fibromului la aceeaşi vârstă. Alţi autori atribuie fibromului uterin un rol în apariţia

bolilor cardio-vasculare. De asemenea se discută existenţa triadei: fibrom uterin – HTA – obezitate, ca

un sindrom bine individualizat. Creşterea în greutate este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea

fibromului uterin.

4. Etiopatogenia

Majoritatea opiniilor indică originea tumorii în elementele musculare ale uterului, părerea diferă însă

dacă tumora se dezvoltă în fibrele muscular proprii miometrului sau din musculature pereţilor musculari.

- Originea celulelor generatoare ale tumorii:

a) Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naştere din celulele muscular netede tinere însă

incomplete diferenţiate, dar făcând parte din elementele normale ale muşchiului uterin.

b) Originea vasculară a fibromului uterin este susţinută iniţial de Klebs, care consider reţeaua vasculară

drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, în sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine

descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, în care aspectul histopatologic arată o dispunere ordonată

a nucleelor sub efectul dezvoltării şi creşterii celulelor tumorale în jurul vaselor.

- Etiologia fibromului uterin

Există mai multe teorii:

Teoria hormonală: apariţia fibromului datorită tulburărilor hormonale; Nitherspoon emite teoria

hiperfoliculinemiei, stabilind o legătură de cauzalitate între formarea chistelor ovariene cu secreţie

crescută de estrogen şi hiperplazia de endometru cu care se asociază frecvent fibromul uterin.

Fibromul uterin se dezvolta cu precădere în perioada de activitate ovarian, creşte în timpul sarcinii, după

tratamente cu Clomifen, contraceptive şi regresează după menopauză.

Teoria genetică: existenţa unei gene care prin diverse mutaţii ar duce la constituirea formaţiunii tumorale.

Teoria musculară: apariţia fibromului ca o roliferare a ţesutului muscular şi conjunctiv vascular

Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind consecinţa unor resturi embrionare localizate

perivascular, care se multiplică formând aglomerari concentric de fibre musculare netede la periferia

cărora proliferează ţesutul conjunctiv.

Teoria neurofibromatozei: explică apariţia fibromului utrin în cadrul unui proces de neurofibromatoză

generalizată. Fibromul uterin se dezvoltă de obicei între 30-45 de ani fiind foarte rar întâlnit înainte de 25

de ani. Nu apare niciodată înaite de pubertate sau după menopauză. În timpul sarcinii fibromul creşte în

dimensiuni din cauza modificărilor hormonale.

5. Morfopatologia

- Tipuri de localizări

Fibromul uterin se prezinta ca o farmaţiune tumorală unică sau cel mai adesea multiplă, de dimensiuni

variabile se distinge de ţesuturile din jur şi modifică forma uterului. Localizarea fibromului uterin este

variată în raport cu diferite segmente ale uterului sau ale muşchiului uterin:

Localizarea corporeală – cea mai frecventă, sediul tumorii putând fi fundic, peretele anterior sau

posterior uterin. Situaţia tumorii localizată pe peretele posterior antrenează o retroversie uterină fixă

foarte dureroasă.

Localizarea cervical – este mai rară, coexistând cu fibromioamele corpului. Sediul poate fi supra vaginal,

se situează anterior sub peritoneu comprimând vezica şi uretra, alteori posterior sau lateral între foiţele

ligamentului larg realizănd fibroame uterine intraligamentare. Sediul intravaginal interesează mai ales

buza anterioară a colului.

Localizarea subperitoneală (fibromioamele subseroase) pot fi sesile modificând mai mult sau mai puţin

conturul uterului, sau pediculate, când pot torsion sau chiar rupe.

Localizarea în plin miometru – intramural sau interstiţiale, când sunt de dimensiuni mici nu modifică

conturul uterului, dar când cresc în volum produc o marire a uterului ce devine neregulat, nodular.

Fibromul uterin submucos – se dezvoltă sub endometru, deşi este mai puţin frecvent are o mare

importanţă clinic prin sângerările pe care le dertermină. Prin dispoziţia submucoasă deformează mai

mult sau mai puţin cavitatea uterină, iar uneori dezvoltă un pedicul, devenind liber de cavitatea uterină, în

această formă sub efectul contracţiilor uterine tinde să se elimine prin col realizând: fibromul submucos

uterin pediculatîn stare născândă.

- Numarul şi dimensiunile

Nodulii fibromatoşi au numar şi dimensiuni variabile: cei mici pot fi microscopic sau de 1-2 mm; cei

mari pot atinge dimensiuni variabile – gigantic care pot ajunge până la mărimea unui uter gravid la

termen şi greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult.

Tumorile colului sunt solitare, în schimb la nivelul corpului sau multiplii nodului tumorali.

- Consistenţa fibromului

Consistenţa nodulilor este fermă, culoarea este albă-cenuşie sau rozată dupa gradul de vascularizare şi

prezintă diverse modificări în caz de necrobioză sau alte degenerescenţe. Când nodulul este proaspăt

secţionat se pot vedea benzile muscular ce se intersectează sau sunt sub forma

unor vârtejuri. La femeile în vârstă se găsesc fibromioame calcificate a căror duritate este ca si a osului.

- Transformări structural ale fibromului uterin

Fibromul poate fi sediul unor transformări degenerative benign ce survin ca urmare a unor modificări

circulatorii sau după tratamentul cu doze crescute de progestative.

Degenerescenţa calcară: fibroamele devin dense, durere, de culoare albă-sidefie. În zonele cu necrobioză

se depune calciu şi nodulii devin devin duri şi grei ca nişte pietre; se întâlneşte numai după menopauză la

intervaluri relativ mari

Degenerescenţa osoasă: mecanismul de producer nu este bine cunoscut

Degenerescenţa edematoasă: produsă prin blocarea circulaţiei venoase de întoarcere, este mai frecventă

in sarcină şi lauzie. Fibromul creşte brusc în volum, este mai moale, dar nu este dureros. Pe secţiune are

zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase.

Necroza aseptic: este o complicaţie produsă prin ocluzia arterial a tumorii. Clinic se manifestă prin

alterarea stării generale, febră, apetit diminuat, greţuri, balonare abdominal. Tumoarea creşte în vplum,

devine mai moale şi sensibilă , iar pe secţiune este de culoare roşie închisă, vişinie.

Necroza septică: se întâlneşte cel mai frecvent în localizări submucoase pediculate. La examenul vaginal,

nodulul este de culoare brun-verzuie-negricioasă cu zone facelate şi cu miros fetid. Este prezentă

alterarea stării generale a bolnavei, dar de intensitate variabilă.

Transformarea malign – cu incidenţă controversată, se manifestă clinic prin creşterea şi înmuierea

tumorii şi apariţia unor metroragii suggestive mai ales în postmenopauză.

Degenerarea grasă – este rară şi apare sub două aspect: ca sechelă sau concomitant cu stadiile avansate

ale distrofiei hialine, când vacuolele de grăsime apar în cellule sau alteori se prezintă ca un ţesut adipos

cu celule rezultate din metoplazia celulelor muscular.

Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuată după naştere, în timpul alăptării şi după instalarea

menopauzei până la dispariţia prin citoliza celulelor muscular miomatoase.

6. Simptomatologie

Fibromul uterin se manifestă foarte variat, în funcţie de numărul, mărimea şi localizarea tumorilor.

- Fibromul asimptomatic : Evidenţiat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de

rutină sau descoperit în timpul explorării chirurgicale a prlvisului.

- Hemoragiile uterine : Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu

fibrom uterin. Sângerările uterine se prezintă foarte variat clinic. Explicaţia lor este dată de

vascularizaţia crescută a uterului, mărimea cavităţii uterine şi de o deficienţă în contracţia musculară

pentru a asigura hemostaza. În ordinea frecvenţei se întâlnesc :

- Menoragia: hemoragia menstruală – reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristică formă de sângerare

la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruaţiile devin progresiv

mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, sfârşind cu o serozitate

rozacee.

- Menometroragiile: sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până la menstruaţia

următoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22% din cazuri.

- Metroragiile: Sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin între menstruaţii,

discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros.

- Hidroreea : În perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu exacerbări. Leucoreea se

întâlneşte sub formă hidroreică. Hidroreea constă într-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al cărei

cantitate poate ajunge până la 1 litru/ 24h. Pioreea – sau pierderi purulente – pot releva câteodată un

polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banală nu este un semn de fibrom.

- Leucoreea :

- abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul uterin secreţia cervicală este filantă,

translucidă sau murdară când se însoţeşte cu endocervicită şi/sau endometrită

- în obstrucţiile canalului cervical pot fi prezente descărcări intermitente de conţinut seropurulent,

sangvinolent de tip vomică uterină.

- Fibroamele dureroase : Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai mult decât un fibromiom

banal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii unei

tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile au caractere diferite :

- dureri cu caracter colicativ, spasmodic – reflectă contracţiile uterine ce tind să excludă din cavitatea

uterină un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei

particulare, atunci când fibromiomul constituie un obstacol în evacuarea sângelui menstrual; femeia

acuză o jenă pelviană sau veritabile dureri lombo-abdominale, însoţite de o sângerare redusă, urmată

apoi de cheaguri, care sfârşesc criza dureroasă;

- dureri intense cu caracter lanciant – însoţite de semne de iritaţie peritoneală, vîrsături, subocluzie –

survin în cazul fibroamelor intracapsulare;

- dureri cu caracter de crampe sfâşietoare – iar când se adaugă febră, frisoane, leucocitoză, se

constituie semnul supuraţiei şi abcedării unui nodul fibromiomatos.

Creşterea rapidă a unui fibrom uterin se însoţeşte de o stare de tensiune hipogastrică. Inclavarea

unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri în membrele

inferioare, prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului.

- Perceperea masei tumorale . În hipogastru sau abdomen de către bolnavă este posibilă atunci când

tumoarea a depăşit micul bazin.

- Tulburări funcţionale ale organelor de vecinătate

În funcţie de mărimea şi localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet asupra organelor vecine,

generând o serie de simptome „de împrumut”.

Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase.

Tulburări vezicale:

- apar tulburări micţionale;

- polakiuria( micţiuni mai frecvente) cu caracter diurn;

- retenţia de urină : se întâlneşte mai rar, se manifestă mai ales premenstrual, rareori ia aspect de

retenţie acută.

Compresiunea colorectală : în general sunt puţine – tensiune, constipaţie, ocluzie mecanică.

Compresiunea venoasă :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei infecţii

latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi creează condiţiile apariţiei flebitelor spontane.

Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce:

- hidroureter

- hidronefroză

7. Investigaţii clinice şi de laborator

- Investigaţii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie.

- Investigaţii de laborator:

Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ, TH, TS), VSH,

grupa sanguină, Rh.

Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie.

Examen de urină: urocultură, test de sarcină.

Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.

- Examinări complementare:

histerometria: permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtată prin

noduli submucoşi intracavitari;

chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;

histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu o substanţă

de contrast lipo- sau hidrosolubilă;

radiografia simplă: evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuşii rotunjite;

flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelvine, utilizând calea

endouterină de injectare a substanţei de contrast;

examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia tumorilor, excluzând o

sarcină; dă detalii asupra situaţiei fibromului, depistează leziuni asociate şi permite supravegherea

tratamentului;

examen colposcopic şi citologic;

histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

celioscopia;

cistografia;

clisma baritată.

8. Diagnosticul fibromului uterin

- Diagnosticu pozitiv : se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi pe cele ale examenului

ginecologic.

- Diagnosticul diferenţial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaşte uşor prin examen clinic, dar procesul de

diagnosticare trebuie să aibă în vedere şi alte stari fiziologice şi patologice ce determină marirea

uterului:

sarcina – în care oprirea menstruaţiei şi nu sângerarea este semnul cel mai important, iar examenul

vaginal ne arată caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracţii); reacţiile

biologice de sarcină elimină această posibilitate;

sarcina extrauterină sau hematocelul;

cancerul de col uterin – apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea este fără legătură cu

menstruaţia neregulată;

inflamaţiile şi tumorile anexiale;

chist vegetant;

chist dermoid;

tumori chistice de ovar – solid fibrom de ovar;

uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se întâlneşte la femeile multipare (în apropierea

menopauzei), manifestându-se cu menstruaţii neregulate, însoţite de balonări şi dureri abdominale; la

examenul clinic uterul este mărit, forma neregulată, dur, cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;

adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepăşind o sarcină de 12 săptămâni şi apare la

femeile tinere;

uterul malformat;

pelviperitonita statică.

9. Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin

Fibroamele au evoluţie lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 şi 50 de ani este momentul

critic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaţiile sunt mai frecvente în

această perioadă a vieţii.

Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un proces minim de

involuţie datorită transformării ţesutului miomatos în ţesut fibros.

Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera şi care involuează

involuntar la menopauză. Când intervin complicaţii în evoluţia tumorii, prognosticul este mai

rezervat. Când se asociază calcinomuri de col uterin sau când intervenţia chirurgicală se efectuează la

femeie, manifestat pe un teren mai puţin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există şi

un risc operator crescut.

10. Complicaţiile fibromului uterin

Complicaţiile fibromului uterin se împart în patru categorii:

- Complicaţii locale

infecţioase : apar în fibromul submucos, iar apariţia unei infecţii se traduce prin semnele ei

caracteristice : febra, durerea, alterarea atării generale; fibromul infectat, rar întâlnit, se măreşte în

volum şi devine mai moale;

complicaţiile anexiale: pot fi acute sau cronice;

endometrita (inflamaţia endometrului) este însoţită de mărirea cavităţii uterine şi deformare, se

manifestă cu leucocitoză şi uşoară hipertermie şi se exteriorizează sub formă de leucoree;

necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu dureri pelvine de tip

exploziv, însoţite de pierderi roşcate; polipul devine friabil şi sângerează la atingere;

hemoragiile : apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un simptom şi poate deveni şi o

complicaţie prin repetare, mult mai des decât prin abundenţă; uneori pot fi foarte abundente,

necesitând o intervenţie chrurgicală de urgenţă;

complicaţii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a unui fibrom, ocluzie

intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);

complicaţii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil şi tratamentul este chirurgical);

degenerescenţele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistică, degenerare ficoza coloidală şi

calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară şi foarte gravă); degenerările

maligne pot fi atunci când fibroamele cresc rapid şi se însoţesc de metroragii.

11.2 Complicaţii generale

aparatul respirator : apar semne de suferinţă prin reducerea capacităţii sale, datorită tumorilor

voluminoase care ridică diafragmul;

aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaţii, dispnee paroxistică, tahicardie, HTA, edem,

flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;

aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenţie urinară, hidronefroză, fenomene datorate compresiunii

prin dezvoltarea tumorii;

obezitatea : este frecventă şi este un factor defavorabil când este vorba de un act chirurgical;

tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităţilor organice de a-şi regla hemoragia) explică în parte

pericolul trombogenozei fibroamelor.

11.3 Complicaţii obstetricale

sterilitate;

la asocierea cu sarcina pot apărea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului

( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombo-

sciatice) şi chiar, în cazul fibroamelor mari, avorturi, naşteri premature, inserţii joase ale placentei

11.4 Complicaţii postoperatorii

flebotromboze : sunt complicaţii majore, manifestate adesea prin embolie pulmonară;

ocluzii postoperatorii;

peritonite ;

complicaţii urinare, specifice histerectomiei totale, când este vorba de o fistulă uretro-vaginală sau

fistulă vezico- vaginală.

11. Tratamentul fibromului uterin

- Tratamentul profilactic :

se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale metabolice. Un scop

important este întreţinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcăturilor hormonale şi

combaterea sindromului de congestie pelvină. În perioada de activitate genitală a femeii, măsurile

profilactice se realizează treptat. Profilaxia fibromului uterin constă în :

la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcţiei genitale a femeii;

combaterea cauzelor de congestie pelvină şi a disfuncţiilor neuroendocrine;

atenţie în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;

stimularea natalităţii la vârstă tânără;

depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării şi a complicaţiilor prin

medicaţie decongestivă şi igienă riguroasă;

evitarea intervenţiilor chirurgicale timpurii şi repetate pe sfera genitală;

prevenirea recidivelor după operaţii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvină şi încărcăturile

hormonale, vor fi combătute;

pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic şi dispensarizarea cazurilor cu risc de

îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale, intervenţii chirurgicale genitale, sterilitatea

primară, pubertatea patologică);

supravegherea tumorilor depistate şi tratate.

12.2 Tratamentul curativ

tratament farmacodinamic cu decongestionante;

ca măsură de urgenţă se aplică tratamnt medicamentos pentru oprirea imediată a hemoragiilor sau

pentru prevenirea repetării lor;

tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice

deosebite, necomplicate , în preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii bolnavei şi

contraindicaţii de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este

combaterea hemoragiei; se administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin – în injecţii i.m., o fiolă

la 12 ore. Când există hemoragii mari, se pot administra şi i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra şi

per os, o fiolă la 6 ore.

Oxistinul are efect rapid şi de scurtă durată – se poate administra i.v. diluat în 20ml glucoză, dar

se poate administra şi i.m.

Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat (1 – 2

fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).

Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanţă, trebuie înlăturat

cu progestativ asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ în

zilele 20, 23 şi 26 ale ciclului menstrual, pe cale orală sau parenterală. Poate fi asociat cu androgeni,

un singur progestativ doar. La întreruperea tratamentului există pericolul de noi şi abundente

hemoragii. Tratamentul este de lungă durată şi necesită controlul permanent al uterului. Antagoniştii

de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei şi are scop explorator şi

biopsic. Sunt foarte limitate indicaţiile : când bolnava refuză operaţia, când starea generală a bolnavei

nu permite intervenţia chirurgicală şi ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea

bolnavei şi pregătirea preoperatorie.

Tratamentul chirurgical are indicaţia atunci când bolnava prezintă un fibrom cu dimensiuni

mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinând o sângerare persistentă la tratamentul

medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune în cazul :

- fibromului mărit de volum;

- miomul este posterior şi antrenează tulburări de compresie;

- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;

- polipi intracavitari cu risc de infecţie;

- miomul compresiv sau dureros;

- când apare o creştere bruscă a unui fibrom care era mic;

- când hemoragia persistă peste 3 luni;

- când apar tulburări asociate secundare;

- înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea şi a trata avorturile

repetate;

- contextul psihologic şi social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectuează prin :

miomectomie, miometrectomie şi histerectomie. Operaţiile acestea se fac pe cale vaginală sau

abdominală. Calea de abordare se face în funcţie de volumul şi topografia fibromului. Mai nou, se

recurge la tehnici operatorii conservatoare – miomectomia, miometrectomia , care să păstreze intacte

sau să restaurezetoate funcţiile aparatului genital : gestativă, hormonală şi menstruală.

Miomectomia urmăreşte păstrarea integrităţii funcţiilor genitale şi statica organelor pelvisului,

extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu păstrarea uterului şi anexelor sale. Avantaje :

respectă endometrul, care este organ de recepţie hormonală prin care se asigură funcţionarea normală

a ovarelor; păstrează funcţia menstruală şi de gestaţie. Este indicată în tratamentul chirurgical al

fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicată în cazurile de preexistenţă a fibromului cu

cancerul genital, în afecţiuni acute şi subacute pelvi-genitale, în stări precanceroase ale colului, la

femei peste 45 de ani şi în cazul afecţiunilor cardiace grave.

Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavităţii uterine. Se extirpă nodulii

tumorali şi se face rezecţia unei porţiuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavităţii

uterine. Este indicată în polifibromatoza uterină.

Histerectomia constă în îndepărtarea uterului odată cu tumora fibromatoasă. Avantajele sunt :

prevenirea apariţiei cancerului genital, pierderea de sânge este mică şi complicaţiile sunt rare.

Indicaţiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere când nu doresc sarcină şi nici să-şi păstreze

menstruaţia şi în contraindicaţiile intervenţiei conservatoare. Histerectomia se împarte în subtotală

( se păstrează colul şi se efectuează la femeile tinere) şi totală ( se suprimă uterul în totalitate şi se

evită persistenţa unui pelvis dureros şi riscul degenerării maligne).

Tehnicile operatorii conservatoare prezintă ca avantaje : evitarea tulburărilor castrării, atenuarea

acestor tulburări la femei în pre- sau postmenopauză şi conservarea integrităţii fiziologice a femeii.

Contraindicaţiile acestor tehnici şi limitele conservării ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile

tinere, nu se lasă pe loc un ovar după 45 de ani, se evită concentrarea ovarelor fără trompe, asocierea

unui cancer genital care presupune lărgirea histerectomiei cu anexectomie.

12. Impactul psihologic al histerectomiei

Pierderea uterului şi dispariţia menstruaţiei reprezintă pentru unele femei pierderea vitalităţii şi a

încrederii de sine.

Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a apărea probleme psihologice

postoperatorii se colrelează cu o serie de factori în care se include indicaţia pentru histerectomie, starea de

discomfort a femeii preoperator, generată de prezenţa fibromului uterin, acomodarea şi comfortul marital

după operaţie, ca şi dorinţa de a avea copii.

Tulburările sexuale pot surveni după histerectomie în funcţie de efectuarea unei histrerectomii

totale sau subtotale.

S-au făcut câteva observaţii cum ar fi: libidoul nu a fost influenţat de tipul de interveţie, el

diminuându-se la pacientele de peste 45 ani şi la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu

histerectomie totală şi a rămas neinfluenţat la cele cu histerectomie subtotală.

13. Pregătirea preoperatorie

Se face în colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul specialist iar la nevoie cu sprijinul

medeicului cardiolog şi internist.

Pregătirea pentru intevenţie depinde pe de o parte de condiintevenţie depinde pe de o parte de condiţiile

generale ale femeii (vârstă, stare fizică) iar pe de altă parte de natura intervenţiei proiectate. Pentru ca

pregătirile pentru operaţie să fie complete sunt necesare următoarele evaluări:

Evaluarea psihologică – are o mare importanţă pentru că pe lângă anxietatea dată de intervenţia

chirurgicală în sine, se adaugă teama că fibromul uterin este o tumoră malignă. Ideea histerectomiei poate

avea un impact psihic nefavorabil declanşând complexe de inferioritate faţa de familie şi de societate. Este

indispensabilă o conversaţie asupra operaţiei, a scopurilor ei, a implicaţiilor asupra dinamicii vieţii sexuale

care nu se va schimba după intervenţie, iar că suprimarea menstruaţiei nu înseamnă defeminizare.

În luarea unei decizii terapeutice contează opţiunea femeii pentru a avea copii, evidenţiind rezultatele

intervenţiei conservatoare.

Evaluarea biologică – se face prin anamneză, examen clinic şi examen de laborator, adaptate la fiecare caz.

Se va stabili terenul pe care urmează sa se intervină, întrezarind eventualele dificultăţi de anestezie

operatorii sau postoperatorii. Astfel, vârsta înaintată, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice, isuficienţa

respiratorie, necesită informaţii suplimentare în cadrul examenelor de laborator funcţionale.

Aprecierea momentului operator – ţine seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual.

O intervenţie conservatoare se face după menstruaţie în schimb pentru histerectomie nu contează perioada

ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze recomandă operaţia la mijlocul ciclului când

leziunile sunt minime sau la începutul ciclului când este necesară confirmarea diagnosticului.

14. Îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale

Pregătirea propriu-zisă se realizează de către asistentă la indicaţia directă a medicului.

- în seara precedentă operaţia directă a medicului;

- în seara precedentă operaţiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn

odihnitor şi fără vise;

- pregătirea tubului digestiv se va face cu alimente fără reziduu, cu o săptămână înaintea

operaţiei, cu un laxativ uşor cu doua zile preoperator, iar în seara dinaintea operaţiei o clismă evacuatoare;

- pregătirea tegumentelor se va face cu o seară înainte prin radearea părului pubian, degresarea

tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregătite pentru histerectomie totală se face o spălătură vaginală

cu o soluţie antiseptică şi se introduce în vagin o meşă sterilă înainte de operaţie;

- nu se recomanda o spitalizare prelungită preoperator.

15. Îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale

Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând atât îngrijiri

autonome, cât şi delegate la indicaţia medicului. Alături de asistentă participă o întreagă echipă.

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi vindecarea completă a

bolnavei. În timpul operaţiei, asistenta pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavei, într-un

salon cu paturi puţine, cât mai izolat de zgomote; temperatura camerei să nu depăşească 20-22 ºC,

lumina să fie cât mai redusă; patul să fie cu lenjerie curată, prevăzut cu muşama şi aleză şi accesibil

din trei părţi.

Transportul bolnavei de la sala de operaţii se face cu căruciorul.

Asistenta medicală pregăteşte la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi şi ace sterile de unică

folosinţă, garou, alcool, tăviţă renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente ( cardiotonice,

analeptice, calmante) necesare în urgenţă.

În perioada postnarcotică, până la revenirea totală, bolnava se va supraveghea foarte atent, până

la apariţia reflexelor de deglutiţie, tuse. Bolnava este transportată din sala de operaţie cu o perfuzie

fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifica poziţia acului şi ritmul perfuziei,

supraveghind-o cu atenţie. După sosirea bolnavei în salon, asistenta va monitoriza permanent : TA,

pulsul, respiraţia şi faciesul pacientei, va nota în F.O. calitatea lor şi va raporta medicului orice

schimbare survenită. Monitorizarea funcţiilor vitale se va face până la revenirea completă a

conştienţei, deoarece pot apărea complicaţii ca : tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.

Poziţia pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru a se evita

înecarea cu vărsături şi a greţurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaţia prescrisă

postoperator şi, de câte ori este necesar, medicaţie calmantă prescrisă de medic.

Asistenta medicală va supraveghea bolnava, pe zile, până la externare. Imediat postoperator,

asistenta va urmări : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraţie,

puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plagă, combaterea

durerilor, rehidratarea şi reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentaţia.

În prima zi postoperator se urmăreşte pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga şi se

raportează medicului orice modificare în starea pacientei. Ca tratament, dacă este necesar, se

administrează cardio-tonice, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, săruri clorate şi glucozate. Se

continuă oxigenoterapia cu intermitenţă şi se combate durerea administrând analgezice. Alimentarea

se face prin regim hidric cu ceai amar în cantităţi moderate şi fracţionate, dacă s-a reluat tranzitul

intestinal.

În a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os şi va începe mobilizarea ei, pentru a produce o

stimulare a circulaţiei de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face mişcări pasive la

început şi apoi active ale membrelor inferioare.

În a treia zi alimentaţia se îmbogăţeşte treptat, trecându-se la supă strecurată, după primul scaun

se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se

scoate tubul de dren, dacă nu este productiv.

În a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaţia medicului, se administrează

o fiolă de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se completează alimentaţia cu carne

slabă şi piureuri de zarzavat. Se urmăreşte plaga operatorie şi se face mobilizarea mai intensă, se

permite deplasarea prin salon.

În a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta medicul să

scoată o parte din fire.

În a şasea zi se trece la o alimentaţie completă, variată, vitaminizantă.

În a şaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.

Externarea după operaţie se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicaţii.

16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Are în vedere cazurile asimptomatice, ţinute sub observaţie şi tratarea complicaţiilor, sechelelor

postchirurgicale.

Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic :

- necesită supravegherea continuă a evoluţiei lor, pentru aprecierea ritmului de creştere a fibromului;

- sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni şi la un an în cazurile

staţionare;

- evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă;

- evitarea exerciţiilor violente şi a situaţiilor de erotism sexual;

- respectarea repausului în perioadele menstruale.

Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor şi de aceea este nevoie de o

pregătire psihologică şi educaţională corespunzătoare. În această pregătire trebuie insistat pe

caracterul benign al tumorii, care are o evoluţie lentă cu risc neglijabil de cancerizare şi pentru care

menopauza reprezintă o formă naturală a vindecării.

Supravegherea cazurilor tratate hormonal :

- iniţierea tratamentului se face după un prealabil bilanţ lipidic şi glucidic, clinic şi general;

- supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, când se evaluează eficienţa

tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia;

- tratamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora creşte şi se ramoleşte;

- după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale în câteva luni.

Recuperarea bolnavei tratate chirurgical :

- recuperarea primară – vizează refacerea stării generale, corectarea anemiei şi a unor incidente

survenite în procesul de vindecare, precum şi o reintegrare familială şi socio-profesională;

- recuperarea secundară – în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este îndelungat,

impune supraveghere medicală, este costisitor şi nu întotdeauna cu eficienţă deplină.

Capitolul IV

METODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU

În îngrijirea pacientelor, asistenta medicală are sarcina să le supravegheze pentru a culege

toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestora, comunicând medicului toate

observaţiile.

În această lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate în Clinica Obstetrică –

Ginecologie I, Cluj-Napoca.

Pentru întocmirea planului de îngrijire, am folosit ca sursă de informare pacientele, echipa de

îngrijire, familiile şi foile de observaţie ale pacientelor.

Metode de lucru : comunicarea prin conversaţii, pentru culegerea datelor necesare cunoaşterii

problemelor pacientelor, a stării lor generale, a posibilităţilor şi imposibilităţilor satisfacerii nevoilor

lor personale. M-am folosit de anamneză, de examenul fizic şi de datele de laborator, precum şi de

diagnosticul medical.

După ce am avut toate datele necesare, le-am analizat şi am reuşit să stabilesc problemele de

sănătate ale pacientelor, atât sub aspect fizic, cât şi psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan

de îngrijire care a ajutat pacientele să se adapteze schimbărilor ce au intervenit în starea lor.

Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator,

am însoţit pacientele la examinările paraclinice şi le-am administrat medicaţia indicată de medic. În

paralel, le-am pregătit psihic pentru operaţie şi le-am susţinut din punct de vedere moral pe tot

parcursul internării.

Toate aceste metode şi mijloace de lucru se reflectă în capitolul următor, în care am prezentat

studiul celor 3 cazuri.

CONCLUZII

În urma elaborării lucrării de faţă, reiese că fibromul uterin este o boală ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, în activitatea noastră, noi, asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de o conduită corectă în îngrijirea şi educaţia bolnavelor. Astfel, responsabilităţile esenţiale ale asistentei medicale sunt de a promova păstrarea sănătăţii şi înlăturarea suferinţei. Respectul de viaţă, de demnitatea umană şi faţă de drepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iar aceasta nu trebuie să fie influenţată de considerente privind naţionalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul, opiniile politice sau statutul social. Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătatea individului, familiei şi colectivităţii, coordonându-şi activitatea împreună cu alte persoane ce muncesc în alte discipline din domeniul sănătăţii. Asistenta medicală are rolul de a observa modificările survenite pacientului, modificări care trebuie raportate medicului, notarea zilnică în foaia de observaţie a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice şi patologice, aplicarea măsurilor de tratament igieno – dietetic. Asistentei medicale îi revine datoria de a asigura condiţii favorabile, aerisirea zilnică a salonului, schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, de câte ori este necesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic. În studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noţiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N. Angelescu – „ Propedentica medico – chirurgicală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995

2. Dr. G. Baltă – „ Tehnici generale de îngrijirea bolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988

3. I. Negruţiu şi colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981