Informe Final Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú

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Informe Final Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Per: Gestin, Distribucin, Normatividad, Regulacin, Condiciones laborales y salariales y Formacin COORDINADOR DE PROYECTO: MIGUEL JARAMILLO BAANANTE CONSULTORES: GIOVANNI ESCALANTE GUZMAN PIERINA POLLAROLO GIGLIO ARTURO RUBIO DONNET ANALISTAS: SANDRO PARODI LUCA DEL CARPIO CSAR CANCHO RAMIRO MLAGA Agosto, 2006 1INDICE Glosario de trminos y acrnimos.......4 Resumen Ejecutivo.....7 1. Introduccin..11 2. Aspectos Conceptuales.13 3. Anlisis Institucional..23 3.1 El marco legal e institucional para la formacin de RHUS 3.2 Los regmenes laborales en el sector salud 3.2.1 El rgimen de carrera administrativa (DL 276) 3.2.2 Rgimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) 3.2.3 Regmenes de contratos 3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los 728 3.3. Conclusiones 4. Inventario Nacional...78 4.1 Oferta: aspectos metodolgicos 4.2 Oferta: resultados 4.3 Demanda: aspectos metodolgicos 4.4 Demanda: resultados 5. Anlisis Regional..135 5.1 Inventario de personal de la DISA Bagua 5.2 Auditora de personal de la DISA Bagua 5.3 Inventario de personal de la DISA Cusco 5.4 Auditora de personal de la DISA Cusco 5.5 Conclusiones de la Auditora 5.6 Proyecciones de demanda de RR HH 6. Anlisis Microregional.156 6.1 Disponibilidad 6.2 Competencias 7. Anlisis cualitativo...231 28. Conclusiones...268 9. Recomendaciones de polticas.272 Anexos: 1. Institucional 2. Sistematizacin de aspectos metodolgicos del estudio 3. Oferta 3Glosario de Trminos y Acrnimos ANR Asamblea Nacional de Rectores ASPEFAM Asociacin Peruana de Facultades de Medicina Auxiliares de la salud Trmino referido al personal con formacin menor a tres aos en un Instituto Superior Tecnolgico o un Centro Educativo Ocupacional. Realizan labores de apoyo bsicas en los establecimientos de salud CAFME Comisin para la Acreditacin de Facultades y Escuelas de Medicina Campos clnicos Es el espacio de prestacin de atencin de salud individual en una Sede Docente, para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de las competencias de un estudiante de pregrado. Capacidad resolutiva Conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento, infraestructura, organizacin, medicamentos, insumos y recursos humanos permiten resolver eficazmente las emergencias obsttricas, neonatales y las atenciones esenciales a los nios menores de cinco aos CEP Colegio de Enfermeros del Per CMP Colegio Mdico del Per Competencias Conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes que son aplicadas para resolver las emergencias obsttricas, neonatales y los problemas vinculados en la atencin del nio menor de cinco aos en los establecimientos FOE y FOB y que producen un desempeo superior. Competencias para la atencin de la gestante y del recin nacido Capacidades que el personal de salud debe poseer para atender una emergencia obsttrica. Se focalizar en la medicin de las competencias clnicas para la atencin de una emergencia obsttrica y neonatal as como las competencias esenciales para la atencin de nio menor de cinco aos. CONAFU Consejo Nacional para la Autorizacin de Funcionamiento de Universidades CONAREME Comit Nacional de Residentado Mdico COP Colegio de Obstetrices del Per COPREME Comit de Pregrado de Medicina Decreto legislativo 276 Ley de Bases de la Carrera Administrativa en Salud DIGEMIN Direccin General de Migraciones DINESST Direccin Nacional de Educacin Secundaria y Superior Tecnolgica, Ministerio de Educacin 4DISA/ DIRESA Direccin Regional de Salud Disponibilidad Presencia del personal de la salud - en el volumen, mezcla y capacidades suficientes - para atender las necesidades de salud de madres gestantes y nios recin nacidos las 24 horas del da, los 365 das del ao Emergencia obsttrica Problema crtico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera ms pronta posible ESSALUD Seguro Social de Salud Establecimiento CLAS Centros y/o Puesto de Salud que se encuentran bajo la modalidad de gestin compartida o co-gestin con participacin de la comunidad a travs de los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS). Una cuarta parte de los establecimientos de atencin primaria son CLAS. Establecimiento FONB Establecimientos habilitados para realizar actividades en el rea materna y perinatal, cuentan con personal profesional (mdico, obstetriz, enfermera), generalmente brindan atencin las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de rea para la atencin inmediata del recin nacido y cuentan con hospitalizacin. No cuentan con centro quirrgico (generalmente son Centros de salud). Establecimiento FONE Establecimientos que realizan actividades en el rea materna y perinatal que cuentan con personal profesional especializado (Gineco-Obstetra, Pediatra, Cirujano, Mdico Internista, Anestesilogo), brindan atencin especializada las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de rea para la atencin inmediata del recin nacido, cuentan con hospitalizacin y centro quirrgico (generalmente Hospitales). Historia clnica Documento mdico legal que registra los datos de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico brinda al paciente. Asimismo contiene la atencin de los mdicos y otros profesionales que intervengan en la atencin del paciente IDREH Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos IST Instituto Superior Tecnolgico Ley 23733 Ley universitaria Ley 27174 Antigua ley de acreditacin de facultades de medicina MINEDU Ministerio de Educacin MINSA Ministerio de Salud PAAG Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin PAR Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud 5Profesionales de la salud Trmino genrico utilizado para designar a todos aquellos trabajadores que cuentan con una formacin universitaria en ciencias de la salud y que realizan actividades asistenciales tales como mdicos, enfermeras, obstetrices, psiclogos, mdicos veterinarios, tecnlogos mdicos, odontlogos, bilogos e ingeniero-sanitarios PSBPT Programa de Salud Bsica para Todos Residentado mdico Programa de Segunda Especializacin en Medicina Humana que permite al profesional mdico desarrollar y obtener la especialidad a travs del aprendizaje en servicio, lo cual se encuentra normado por el Sistema Nacional de Residentado Medico (SINAREME), actuando como mximo organismo rector el Comit Nacional de Residentado Mdico (CONAREME), estando establecido por Ley (Decreto Supremo 008-88-SA y Resolucin Suprema 018-2004-SA) RHUS Recurso humano de la salud SERUMS Servicio Rural Urbano Marginal en Salud SIS Servicio Integral de Salud SNP Contratos por Servicios no personales Tcnicos de la salud Est referido al personal con formacin de tres aos en un Instituto Superior Tecnolgico y titulado a nombre de la nacin como profesional tcnico. Realiza labores de apoyo bajo la supervisin los profesionales de la salud 6Resumen Ejecutivo 1. El presente estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Per (RHUS) se enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD y tiene por objetivo general obtener la informacin sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS necesaria para formular polticas dirigidas a mejorar su asignacin, gestin y desempeo. El estudio se abord en tres niveles de anlisis: nacional, regional y micro-regional, a travs de una serie de instrumentos y sub-estudios. El anlisis nacional abarca la realizacin de un inventario nacional de RHUS, tanto por el lado de la oferta como de la demanda. El anlisis regional se focaliza en dos Direcciones Regionales de Salud (DISA), Bagua y Cusco, realizando un inventario regional de recursos humanos; y el anlisis micro regional abarca la evaluacin de la disponibilidad y competencias del personal en los establecimientos FONB y FONE de las DISA bajo estudio. Se complementa el estudio con un anlisis cualitativo, un anlisis institucional y recomendaciones de poltica en base a los hallazgos reportados. 2. El anlisis institucional sobre los aspectos de formacin muestra que la oferta est desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participacin ms activa del MINSA/IDREH que busque elevar la calidad y orientar la formacin de RHUS a travs de la acreditacin de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud, el SERUMS y la regulacin de las prcticas profesionales y el residentado. 3. El anlisis del marco normativo sobre Regmenes Laborales del sector encuentra una caracterstica que el Sector Salud comparte con el resto del sector pblico: no existe una poltica de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados. Si un objetivo importante de la poltica nacional de salud es el de incrementar los servicios de salud bsica hacia la poblacin rural y de extrema pobreza, las normas establecen, ms bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el rgimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislacin sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores pblicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeo, en beneficio de los usuarios, por otro lado. Las respuestas que dio el Sector durante la dcada anterior para dar atencin a la salud bsica y en zonas de pobreza (contratacin de personal por la modalidad de Servicios no Personales y por rgimen laboral privado 7a travs de los CLAS) no han sido sostenibles en el tiempo. La poltica de nombramientos, que responde a una necesidad ineludible de formalizar el empleo pblico, tiene implicancias en la disponibilidad y gestin de los servicios de salud lo que deber resolverse de manera integral con una propuesta de reforma del rgimen de empleo pblico. 4. El Inventario Nacional muestra que, para el quinquenio que estamos iniciando, la tasa anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prev un descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del anlisis, en el caso de los mdicos, sta llegar por debajo del 4% a fines de la dcada. Se espera una importante expansin de la oferta de profesionales de salud. por el lado de la demanda no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso. 5. Los resultados del Inventario Regional confirman la idea de que la informacin sobre recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las discrepancias entre los datos provistos por MINSA y aqullos de las DISA tienden a mostrar nmeros mayores para stas, lo que indica un problema de registros inadecuados en el MINSA. El problema, sin embargo, no termina aqu, puesto que tambin se han identificado diferencias significativas entre los reportes de la DISA y aqullos de los establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del caso anterior, las discrepancias, aunque en el agregado muestran cifras superiores para los reportes de las cabeceras de red, no lo hacen para cada establecimiento. El anlisis fue ms all, comparando la informacin de la DISA versus las de microrredes, incluyendo un cotejo persona por persona. Nuevamente, se encuentran discrepancias, no slo en cuanto a nmeros, sino tambin en cuanto a la identidad de los trabajadores. La conclusin general es que es imposible determinar con precisin cunta gente, dnde, y quines son los que trabajan en el Sector Salud. Ello se debe a la carencia de un sistema nacional de informacin actualizado que requiera de manera obligatoria las altas y bajas de personal. 6. Los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus recursos humanos revelan aspectos crticos para la mejora de la gestin de los servicios de salud orientados a madres y nios. En el tema de disponibilidad, una primera constatacin se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestin para ejercer un adecuado control de la disponibilidad. Un nmero importante de establecimientos carece de rol de turnos y registro de asistencia, y se observa una gran heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal mdico/obstetra/enfermero las 24 horas del da. En particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FONB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a 8la totalidad de sus turnos programados, reportndose, adems que cerca del 50% del personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos. 7. Los resultados del estudio de competencias sealan deficiencias a tomar en consideracin. El anlisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados en Cusco revela que slo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto reporta una baja auto percepcin para cuatro de las competencias: (1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realizacin de cesreas, independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos casos, slo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja autopercepcin en especial para tres competencias: 1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, y (3) realizacin de cesreas. El anlisis desagregado para diferentes categoras profesionales (mdicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, as como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la autopercepcin de competencias es baja para la atencin de enfermedades muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo. 8. Dada la distribucin del autoreporte, para poder realizar el anlisis de factores asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a ms competentes y menos competentes. Este anlisis indica que son los factores asociados positivamente con una mayor auto percepcin de pericia clnica en las ocho competencias tienen que ver con caractersticas personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su exposicin a una mayor variedad de emergencias obsttricas durante el ao previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. Tambin afecta el autoreporte de competencia el ser mdico u obstetra en contraste con enfermero. 9. La revisin de las historias clnicas, por otro lado, confirma el anlisis anterior, indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. As, por ejemplo, muy pocos de los casos de hemorragia obsttrica postparto, extraccin manual de la placenta y episiotoma fueron atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atencin de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto. 910. En lo que respecta al anlisis cualitativo, los resultados confirman la resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no est dispuesto a quedarse all indefinidamente. Sin embargo, la mayora est dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego seran reasignados a la ciudad. Tambin se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atencin es significativamente diferente del de aqullos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser ms jvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especializacin. As mismo, tpicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados. 11. Finalmente, en consistencia con los lineamientos de poltica de recursos humanos recientemente aprobados por el MINSA, las recomendaciones que se derivan de los resultados del estudio se concentran en tres temas: (1) formacin y capacitacin, (2) rectora y planificacin, y (3) carrera y condiciones laborales. En cuanto al primer tema, se sugiere regular de manera indirecta la formacin universitaria de RHUS; esto es, a travs de a) la acreditacin de facultades y escuelas de medicina y carreras vinculadas a la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los filtros para el ingreso al sector pblico: prcticas, serums y residentado. En cuanto a la formacin tcnica, se sugiere que el MINSA/IDREH tome un rol ms activo en la planificacin, regulacin y supervisin de la educacin tcnica, en coordinacin con la DINESST, del Ministerio de Educacin, participando en el proceso de revalidacin de IST, entre otros. As mismo, se sugiere incorporar al Plan Nacional de Capacitacin existente algunos elementos para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los recursos humanos del Sector, particularmente: un esquema de capacitacin con retroalimentacin basado en la alternancia del personal y un sistema de monitoreo y evaluacin individual que genere un sistema de informacin sobre competencias que alimente las decisiones de polticas de capacitacin y a la vez sirva de base para los procesos de certificacin y recertificacin. En cuanto al segundo tema, se sugiere afianzar el rol normativo fiscalizador del nivel nacional, la creacin de un sistema que consolide informacin de RHUS en todos los niveles de operacin. Tambin se plantean opciones que fomenten el inters de profesionales de la salud por trabajar en zonas apartadas. Finalmente, en el tercer tema se plantea la elaboracin de un proyecto de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales del sector, uniformizando los beneficios para todas las carreras e introduciendo elementos meritocrticos para el ingreso y ascenso, entre otros. 101 Introduccin El presente informe contiene los resultados del estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Per (RHUS) que, conforme a los trminos de referencia, se enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD. El objetivo general del estudio fue obtener la informacin sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS (formacin, distribucin, gestin, regmenes y condiciones laborales) necesaria para formular polticas dirigidas a mejorar su asignacin, gestin y desempeo. El estudio se abord en tres niveles de anlisis: nacional, regional y micro-regional. El objetivo del primero fue generar un inventario de RHUS, tanto por el lado de la oferta como de la demanda. En base a fuentes secundarias, se estim el volumen anual para las ocupaciones especficas y se hicieron proyecciones para los prximos cinco aos.1 El estudio regional en dos DIRESA seleccionadas (Cusco y Bagua) estim la demanda actual de RHUS sobre la base de fuentes locales contrastadas con las fuentes que maneja el MINSA de manera centralizada, y realiz proyecciones de la demanda (o requerimientos de personal) para los prximos cinco aos sobre la base de encuestas de hogares. Se analiz la brecha entre los requerimientos y la disponibilidad actual. El estudio a nivel micro-regional examin la disponibilidad efectiva de los RHUS que se desempean en un grupo determinado de establecimientos FONB y FONE de Cusco y Bagua. As mismo, se evalu la autopercepcin de competencias del personal y se examin la pericia clnica de los mismos a travs de una revisin de historias clnicas. Se hizo adems un anlisis de factores asociados a la disponibilidad efectiva y competencias necesarias para la atencin de la salud materna y neonatal y las necesarias para la atencin de la salud del menor de cinco aos. Estos estudios de campo fueron complementados con un estudio cualitativo de las percepciones de los RHUS sobre temas relacionados a la carrera en el Sector, el servicio en zonas apartadas y sus percepciones sobre el proceso de descentralizacin y otras posibles reformas. Finalmente, se realiz un anlisis institucional, que sistematiza el marco normativo que regula la formacin de RHUS y la carrera en el Sector Salud y examina cmo se implementa en la prctica. El documento se organiza en ocho captulos, adems de esta Introduccin. Primero se expone de manera muy breve los aspectos conceptuales tomados en consideracin para el diseo y ejecucin de la investigacin. Luego, en el Captulo 3 se presenta el anlisis 1 La intencin inicial del estudio era la de incluir los subsectores pblicos de las Sanidades de las Fuerzas Policiales y Armadas. Sin embargo, ello no fue posible debido a que no se recibi respuesta a nuestros reiterados pedidos de informacin 11normativo institucional sobre la formacin de RHUS y la carrera de servidores en el sector. Siguen tres captulos dedicados, respectivamente, al Inventario Nacional, que contiene la proyeccin del crecimiento de las ocupaciones especficas del sector salud, al Anlisis Regional en donde se examina la demanda actual y proyecciones de las DIRESA de Bagua y de Cusco y al Anlisis Micro regional de disponibilidad y competencias en Bagua y Cusco. Luego en el Captulo 7 se presenta el Anlisis Cualitativo. El Captulo 8 presenta las Conclusiones: el estudio aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones sobre la problemtica de los recursos humanos en el Sector Salud. Por ello, el documento finaliza con una seccin, Captulo 9, que propone una serie de recomendaciones y medidas de reforma a considerar en la perspectiva de asegurar calidad, competencia y disponibilidad en los recursos humanos para la atencin de la salud materno-infantil. 122 Aspectos conceptuales Segn los reportes del Ministerio de Salud, la situacin socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los ltimos aos producto de las inversiones en la infraestructura, en el saneamiento bsico, la introduccin de subsidios a la demanda, la dotacin del personal de salud y la organizacin de los servicios de naturaleza individual y de salud pblica. Muestra de ello son la evolucin favorable de los indicadores sanitarios. Sin embargo, existen evidencias preocupantes en las an persistentes elevadas razones de mortalidad materna y las tasas de mortalidad infantil a pesar de todos los avances realizados. Segn la Oficina General de Epidemiologa, durante el 2002, en el pas, se tena una razn de mortalidad materna de 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. La probabilidad de morir por causa materna durante la vida frtil, para el ao en referencia es 4.92 por mil MEF, es decir hay un riesgo de muerte materna de 1 por cada 203 mujeres en edad frtil. Para ese ao, 15 regiones del pas tenan una razn de mortalidad materna mayor al promedio nacional (163.9 por 100,000 nacidos vivos), todas las de la Sierra y Selva a excepcin de Ucayali, San Martn y dos de la Costa; las razones mas altas corresponden a Puno (323.1), Ayacucho (304.7), Hunuco (284.3) y Cajamarca (281.8). Las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en orden de importancia con 17%, la infeccin 13% y el aborto con 7%. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retencin de placenta causa ms de la mitad de los decesos (53%), le siguen: la atona uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta (7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectpico roto, ruptura del tero tienen frecuencias alrededor del 3%. En cuanto a las toxemias el 62% de las muertes maternas se deben a preeclampsia severa, mientras que las complicaciones por eclampsia producen el total de muertes maternas. Las muertes maternas estn relacionadas generalmente a las deficiencias en la calidad de atencin del parto, las cuales podran controlarse, incrementando las coberturas de atencin, el equipamiento adecuado y la capacitacin del personal, entre las estrategias ms importantes.2 En estas afirmaciones se encuentra uno de los factores crticos para el sistema de salud peruano: el recurso humano en salud (RHUS). De sus adecuadas competencias, motivacin, distribucin, produccin, productividad y calidad expresadas en un desempeo ptimo en el tiempo y lugar correctos depender que los servicios de salud puedan ser 2 OGE. Anlisis de la Situacin de Salud 2002. Per/MINSA/OGE-004/010 13eficientes y eficaces en la satisfaccin de la demanda en condiciones de accesibilidad, calidad tcnica y humana. El RHUS no es un mero factor de produccin, sino es una persona que tiene un potencial que debe ser desarrollado en su mxima expresin y poder brindar los servicios en las mejores condiciones, en cualquier punto del pas a travs de servicios de salud pblicos o privados, con los enfoques de derechos humanos en salud, interculturalidad, gnero y desarrollo humano estipulados por las instituciones del Sistema de Salud. El RHUS es tambin un campo de confluencia de las entidades formadoras (universidades e institutos superiores tecnolgicos), de los servicios de salud pblicos y privados, de los colegios profesionales y gremios, de los sindicatos, de los medios de comunicacin y la poblacin. El RHUS tiene una evolucin en este campo (o espacio). Por un lado, se tiene a la poblacin que demanda servicios educativos superiores universitarios y no universitarios (postulantes e ingresantes a estudios profesionales de ciencias de la salud y otras vinculadas) atrados por las posibles ventajas inherentes de ser un profesional de la salud. El ingresante recibir una formacin acorde a un perfil profesional que, en teora, responde a las necesidades y demandas sanitarias para luego certificarse como un profesional universitario o tcnico donde los colegios profesionales o el Ministerio de Educacin (en el caso de los egresados de un Instituto Superior Tecnolgico) tendrn injerencia en la habilitacin para la prctica profesional. A partir de all el profesional deber enfrentarse a la disyuntiva de buscar una opcin laboral inicindose principalmente con el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud en establecimientos del primer nivel de atencin. En este punto existe la primera confrontacin entre el perfil profesional con el que se form y la realidad de laborar en los servicios de salud que, muchas veces, exige un perfil ocupacional (laboral) diferente. Entonces, las instituciones a cargo de los servicios de salud debern capacitar y, muchas veces, formar a este personal aunque no exista una garanta de que permanecern por mucho tiempo en los establecimientos de salud. Luego los profesionales buscarn una especializacin (en particular los mdicos) a travs del entrenamiento en servicio (como los programas de residentado) para, posteriormente, ubicarse en un hospital pblico y complementar su labor en el sector privado y la docencia hasta su cesanta. Esta trayectoria profesional no es estable u homognea, estando llena de incertidumbres por lo que debera existir mecanismos reguladores y de gestin desde la formacin, el trabajo y los servicios. El Diagrama 2.1 esquematiza lo aqu sealado. 14Diagrama 2.1. Visin Sistmica del Campo de los RHUS FPoblacin demandante Colegios Sindicatos Ministerio Por lo expen un contformacinpersonalesdebe concservicios dgestin deintegrado retencin y De all qprofesionaprocesos f Ante un dorganiza y 3 Rvere M.Humanos N4 Escalante GHumanos en5 IDREH. Buente: Grade. Elaboracin propia (2006) InstitucionesFormadorasDeRHUSde servicios educativosFORMACINFORMACINInstitucionesProveedorasde Serviciosde SaludProfesionalesMINEDUCC TRABAJOTRABAJOESPECIALIZACINCAPACITACINRRGGRRGGPoblacin demandantede servicios de SaludGremiosAsociacionesdeTrabajoGGRRProcesos de GestinProcesos de RegulacinRCRCCC CertificacinRCRC Recertificacinresado previamente, la gestin de los RHUS se caracteriza por estar enmarcada exto cambiante y conflictivo donde influyen tres procesos sociales sustantivos: la de los recursos humanos, el trabajo en salud y la provisin de los servicios y no personales. El supuesto esencial es que la gestin de los recursos humanos iliar las necesidades y demandas de la poblacin, los requerimientos de los e salud y las necesidades y demandas del personal de salud. Por su naturaleza, la l RHUS es una funcin de la direccin estratgica a travs de un ciclo de de planificacin y polticas, organizacin, aprovisionamiento, retribucin, control.3, ,4 5ue los mecanismos reguladores como la certificacin y recertificacin de les de la salud y la acreditacin de las instituciones formadoras de RHUS sean undamentales e insustituibles. eterminado conjunto de necesidades y demandas de salud, el Estado promueve, conduce un sistema de salud, el cual requiere de diversos recursos tangibles e Planificacin Estratgica de los Recursos Humanos en Salud. Serie de Desarrollo de Recursos ro. 96. OPS. 1993 . & Frisancho A. Construyendo la Agenda para el Desarrollo y la Gestin de los Recursos Salud. Proyecto Generacin de Capacidades en el Ministerio de Salud. Lima Per 2001 ases para la Gestin Descentralizada de Recursos Humanos. Lima-Per 2004 15intangibles. El RHUS es el ms importante reiterando que debe estar bien motivado, ser competente, y estar racional y equitativamente distribuido en el espacio y el tiempo. Del concurso decidido del personal de salud dependern los resultados de los procesos de atencin de salud, siendo intermediarios entre la poblacin y los servicios de salud6. En tal sentido, la provisin de servicios de salud es una actividad intensiva en personal de salud con diferentes niveles y tipos de calificacin. De cmo se usen estos recursos humanos y cmo se combinan con otros insumos depender el volumen de servicios de salud que se ofrecen. Por otro lado, la demanda de mano de obra es una demanda derivada. Se demandan recursos humanos para salud, pues primero la poblacin demanda por los servicios de salud. De acuerdo a las caractersticas de los servicios que se demanden determinarn el tipo de recursos humanos que requiere un sistema de salud. En el mercado privado y pblico, dado cierto estado de la tecnologa, as como los precios relativos de diferentes tipos de recursos humanos y de otros insumos y bienes de capital, hay un nivel ptimo de recursos humanos de diferentes caractersticas que se asignan a la produccin de servicios de salud. De tal forma que la poblacin que requiere un servicio de salud, demanda una atencin en un establecimiento de salud. Por ello deber pagar un monto como justa compensacin por los servicios prestados en forma directa o a travs de los subsidios o esquemas de aseguramiento. La teora haca suponer que el mercado puede auto-regularse dejando cada vez menos espacio al Estado para establecer mecanismos regulatorios a fin de garantizar la equidad e igualdad de oportunidades de recibir una atencin de salud para todos los peruanos. Sin embargo, la prctica ha demostrado que existen diversas asimetras generadoras de imperfecciones e inequidades que el mercado, per se, no puede resolver, siendo indispensable el papel del Estado en la tarea de asegurar acceso a servicios bsicos de salud para todos los ciudadanos. La regulacin en salud establece reglas de juego esenciales para que las instituciones y los actores comprometidos en la formacin, la prctica profesional y los mercados laborales puedan funcionar adecuadamente, garantizando as que los habitantes recibirn una atencin de salud efectiva, eficiente y de calidad. Para establecer una regulacin adecuada es necesario obtener informacin sobre la situacin de la oferta de los recursos humanos, su disponibilidad y competencias, la demanda de los mismos generada por los servicios, as como una planificacin de recursos humanos consistente para un adecuado balance entre la oferta y demanda. 6 Escalante G. & Frisancho A. Op. Cit 16 Es indispensable remarcar que la gestin de los RHUS en salud (y, por ende, la planificacin) se desarrolla en un contexto cambiante de reformas tanto del estado como de los sectores sociales. De tal manera la descentralizacin y la modernizacin de estado son procesos que la influyen fuertemente. Bajo este marco, es necesario mirar simultneamente los problemas persistentes y emergentes en la gestin de los recursos humanos para un adecuado entendimiento de lo que se propone (Brito, 1999). Tabla 2.1. Diferencias entre la vieja agenda y la nueva agenda Vieja Agenda Nueva Agenda o Inequidades entre la disponibilidad, composicin y distribucin de la fuerza de trabajo o Insuficiente gestin y evaluacin del desempeo o Escasa gestin de los sistemas de compensacin e incentivos o Fragmentacin en los procesos de trabajo o Escaso impacto de las capacitaciones o Rigidez nomativa o Debilidad tcnica en la gestin de RHUS o Gestin pblica compleja de RHUS: co-existencia de diversos regmenes laborales para similares categoras ocupacionales o Gestin descentralizada de RHUS o Calidad y productividad de los RHUSRHUS o Flexibilidad laboral y sistemas de incentivos o Educacin permanente (continuada) o Trabajo en redes (equipos) o Gestin orientada a los usuarios o Planificacin, Polticas y Regulacin de RHUS Fuente: modificado de Brito, 1999. OPS-OMS. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. En cuanto a la planificacin, polticas y regulacin de los RHUS, los mercados pblicos de recursos humanos en salud observan ciertas particularidades. As, existen normas legales que regulan la contratacin, promocin y la terminacin de las relaciones laborales; los salarios se establecen por decisin poltica o va negociacin colectiva; entre otros. Por otro lado, en Per, como en otros pases, el Estado es el principal proveedor de servicios de salud para la mayora de la poblacin. Datos recientes indican que tan slo 1.5% de la poblacin tiene algn seguro de salud privado, 42% tiene algn seguro pblico (16% Essalud, 24% SIS y el resto Fuerzas Armadas), mientras que el resto de la poblacin no cuenta con un seguro de salud (ENAHO 2003). As, la atencin de salud de la poblacin est concentrada en el sector pblico. La planificacin de los recursos humanos es particularmente crtica en esta rea debido a que la produccin de personal calificado toma tiempo, particularmente la de mdicos y est a cargo de un nmero cada vez ms creciente de instituciones formadoras. Por otro lado, 17los servicios de salud deben responder a las crecientes, variadas y cambiantes demandas de la poblacin peruana. As mismo, en el Per la produccin de profesionales de salud est en gran medida en manos del sector pblico. La inversin de recursos en la formacin de nuevos profesionales debera, por tanto, establecer un adecuado balance entre la oferta de profesionales de la salud y las necesidades del pas en el campo de la salud. Habiendo sealado la importancia de una buena planificacin de los RHUS en salud, se propone un mtodo que combina los fundamentos de la salud pblica con el anlisis econmico. Se parte de una tipificacin de las necesidades y demandas de la poblacin que generar una capacidad de respuesta del sistema de salud a travs de sus redes de servicios. Existirn entonces diferentes opciones tecnolgicas. La opcin preferida para afrontar el perfil sanitario, depender de la disponibilidad y precio relativo de diferentes recursos humanos y otros insumos. En el caso del sector pblico, la restriccin presupuestal juega un rol clave en cuanto a esta eleccin. As, el problema consiste en determinar la manera socialmente ptima de enfrentar los principales problemas de salud y establecer el tipo de recursos humanos que se necesitan para esto en los diferentes niveles de atencin de manera equitativa. De tal forma que a mayor necesidad y demanda se otorgar mayor oferta de servicios (y por ende de recursos humanos). La localizacin de los recursos humanos calificados en salud en el Per es sumamente inequitativa, particularmente para las poblaciones rurales ms remotas y dispersas. El 63% del personal est concentrado en el 6.5% de la red de servicios asistenciales. As, en la prctica se prioriza el segundo y tercer nivel de atencin, cuando las necesidades estn mayormente en el primer nivel. Al nivel de los recursos humanos esto se traduce en una tendencia a la sobre-especializacin (Escalante 2001). Los esquemas de incentivos han tenido limitada efectividad para corregir esto por la alta rotacin en este tipo de puestos (Banco Mundial 1999). Las expectativas y posibilidades de desarrollo profesional, con sus demandas de especializacin, y la demanda de ingresos juegan un rol clave en las decisiones de localizacin de los mdicos. As mismo, la calidad de los servicios y la presencia de ammenities tambin tienen influencia. Las dificultades y el costo de transporte, por otro lado, afectan el acceso a servicios de salud especializados. As, las reas urbanas tienden a estar relativamente bien atendidas y las rurales no. Histricamente la transicin de mdicos itinerantes a estables est asociada a la reduccin de los costos de transporte (Starr 1982). Donde los costos de transporte son altos (localidades aisladas y sin vas de comunicacin modernas) la poblacin tiene las mayores dificultades para acceder a servicios de salud y mientras ms especializados los servicios mayores las dificultades. Las polticas para reducir las brechas de oferta y demanda deben orientarse a reformas en los mercados laborales y de formacin. En esta direccin, es crtico establecer cmo la regulacin del mercado de recursos humanos en salud genera incentivos para el 18comportamiento de los diferentes agentes que, a su vez, se traducen en estas brechas. Ligado a esto est el tema de las prcticas de gestin de los recursos humanos en el Sector Salud, que si bien estn delimitadas por la normativa, al mismo tiempo pueden reforzar los incentivos as como tambin, hasta cierto punto, reformularlos. En segundo lugar, es necesario entender cmo las seales de este mercado alimentan el mercado de formacin de profesionales y tcnicos, por un lado, y, por otro, cmo su propia regulacin moldea sus resultados. El Diagrama 2.2 muestra la articulacin de los diferentes factores en el anlisis de los recursos humanos en Salud y resume el marco conceptual para nuestro estudio. Se parte de una poblacin que tiene un conjunto de necesidades de salud. Una parte de estas necesidades son cubiertas por el sistema nacional de salud, sea por el sector privado o pblico (MINSA, Essalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas). Estas necesidades son aqullas para las cuales existe ya una demanda efectiva de servicios, que a su vez depende del nivel socioeconmico de los individuos. El sistema de salud produce atenciones para satisfacer esa demanda, lo que cierra el crculo del mercado de servicios de salud. Para producir estas atenciones el sistema demanda recursos humanos de diferente tipo. Que las demandas de RHUS sean satisfechas depende de la oferta de RHUS, la que a su vez tiene su origen en el mercado de formacin, as como en los flujos de salida o rotacin del sistema. A este nivel puede haber brechas originadas en problemas de informacin o en las reglas institucionales del mercado pblico de servidores de salud. En general, sin embargo, el grueso de la brecha no se genera a este nivel. 19Diagrama 2.2. Marco Conceptual del Estudio Mercado de Servicios de Salud Mercado de Recursos Humanos en Salud Las grandes brechas del sistema estn relacionadas a demandas potenciales o no atendidas. La atencin aqu en el corto y mediano plazo depende fundamentalmente de la cobertura pblica. Puesto de otra manera, las fallas de cobertura pblica generan necesidades no atendidas. Estas fallas se relacionan a factores tales como: polticas inadecuadas, problemas con el marco institucional, problemas en la organizacin de los servicios y en las polticas de RHUS. Comenzar a reducir esa demanda no atendida implica contar con RHUS adecuados, disponibles y competentes que pueden o no estar siendo producidos actualmente. El estudio analiza la fuerza de asociacin de los diversos factores que estaran relacionados por un lado con la disponibilidad de los RHUS; y por el otro, con las competencias de los mismos. MINSA Essalud FF. AA Privado Demanda Oferta Demanda Oferta Servicios RR HH Poblacin/ NSE / Necesidades Universidades Institutos, etc. Brechas: Brechas: - Mala distribucin de servicios - Problemas de informacin - Cambios patrn demogrfico - Reglas institucionales - Cambios patrn epidemiolgico - Restricciones presupuestarias - Barreras al acceso (NSE, culturales, geogrficas) - Procesos de reforma: Descentralizacin Reforma de polticas Sobre/sub oferta 20Diagrama 2.3. Factores que Influyen en la Disponibilidad Del RHUS Fuente: Grade. Elaboraci pia. 2006 n ProDisponibilidaddel Personalde SaludEstablecim ientosFOB y FOEGestinAdministracinDe RRHHPlanificacin RRHHSeleccinRRHHContratacinRRHHDistribucinRRHHEvaluacinRRHHDisponibilidadPotencialRetencinRRHHDisponibilidadEfectivaPermanenciaCondicionesfavorablesAccesibilidadal FOE y FOBMezcla delpersonalCond. VidaCond. TrabajoEquipamientoInsumos El estudio parte de dos premisas. La primera, graficada en el Diagrama 2.3, es que la disponibilidad del RHUS depende de la capacidad de gestin del RHUS, de las condiciones laborales y de vida del personal de salud, de la mezcla de personal y de la disponibilidad potencial y efectiva que garantizan la permanencia del RHUS en establecimientos FOE y FOB, asumiendo que han sido debidamente equipados, cuentan con una infraestructura y dotacin de insumos necesarios para mantener sosteniblemente su capacidad resolutiva. La segunda es que las competencias del RHUS dependen de la formacin previa, de la capacitacin y de la experiencia en la prctica clnica principalmente como se expresa en el Diagrama 2.4 Diagrama 2.4. Factores que Influyen en las Competencias del RHUS 21Competedel Personde SalEstablecimFOB y FConocimientosActitudesActualizacinpermanenteFormacinCapacitacinHabilidadesConstanciaEn la Prctica ClnicaDisponibilidadde infraestructura,Medicamentos eInsumosMotivacinViviendaSalarioSaludFamiliaContinuidadEn la demandaTanto la disponibilidad y las competencias del RHUS tienen como contexto clave el marco institucional que estable las polticas, las normas y los aspectos de la regulacin inherentes al campo de los RHUS. En tal sentido, la siguiente seccin estar dedicada a este aspecto. 223 Anlisis institucional: regulaciones laborales en el Sector Salud Del anlisis de la normatividad vigente as como de las entrevistas a los actores claves en la gestin del Recursos Humanos en Salud (RHUS), se concluye que el sector adolece an de problemas de rectora y gestin, tanto en la etapa de formacin, como en el desarrollo de la carrera. La normativa vigente no constituye un instrumento de gestin de los RHUS acorde con polticas sectoriales definidas. Por ello debe ser reformada. El marco normativo es un conjunto fragmentado y disperso de normas de diverso origen y objetivos superpuestos que no fueron conciliados en un solo proceso. Por un lado, las presiones gremiales y sindicales han logrado leyes y reglamentos que conceden beneficios y garantas sin considerar o hacer explcitos los costos y su impacto en el servicio. A este grupo de normas pertenecen las leyes especficas para cada profesin de la salud y las ltimas leyes que ordenan el nombramiento de los contratados. Por otro lado, la necesidad del equilibrio fiscal ha dado lugar a sucesivas normas de austeridad presupuestaria que, con prohibiciones, suspensiones y recortes, modificaron sustancialmente estos regmenes laborales, pero de manera implcita y poco transparente. Y el propsito de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios de salud sin afectar los beneficios y reglas existentes se tradujo en normas de excepcin para ciertas reas o instituciones. A este enfoque promotor se debe, por ejemplo, la aplicacin del rgimen laboral privado a los CLAS y la utilizacin de la figura de los contratos por servicios no personales. Estas medidas tuvieron efectos positivos en el corto plazo pero no fueron sostenibles a largo plazo. Estos problemas se muestran en mayor o menor medida en todo el sector pblico, excepto en instituciones relativamente pequeas y modernas dentro del Estado. Es por ello que la reforma del empleo pblico en general se encuentra actualmente en discusin. A inicios del ao 2004 se aprob la Ley Marco del Empleo Pblico7, que estableci los lineamientos y principios generales para el desarrollo de un rgimen de carrera orientado a la profesionalizacin de los servidores y funcionarios pblicos. Sin embargo, poco de esta ley tiene impacto concreto. La verdadera reforma slo ser posible luego de la aprobacin de las leyes complementarias que esta norma ha previsto, dentro de las cuales est la nueva ley de carrera del servidor pblico y la ley del sistema de remuneraciones8. Despus de meses de discusin y cambios en comisiones del Congreso, los proyectos presentados por el 7 Ley 28175, publicada el 19 de febrero del 2004 8 Las otras son las de funcionarios pblicos y empleados de confianza, la de gestin del empleo pblico y la de incompatibilidades y responsabilidades 23Ejecutivo fueron unificados en uno solo, que aparentemente ser discutido y aprobado antes del final de la presente legislatura. A la fecha de redaccin del presente informe, el Poder Ejecutivo y el Congreso estn intentando elaborar un texto que permita su aprobacin sin observaciones del Ejecutivo. No se sabe an si esta nueva ley ser de aplicacin al personal asistencial del sector salud9. En un inicio el proyecto del Congreso exclua a todos los regmenes especiales de carrera pero declaraba que las nuevas normas tendran aplicacin en todo lo que no se oponga a las especiales. En otro momento se las excluy por completo. Cualquiera que sea el desenlace, la nueva norma debera ser tomada en cuenta como una gua para la reforma completa de los regmenes laborales del sector salud. Por su parte, el Sector Salud ha producido iniciativas orientadoras para una reforma en el rea de RHUS. El documento del Minsa Lineamientos de Poltica Sectorial para el Periodo 2002-2012 10 se refera a la la ausencia de una poltica de desarrollo de recursos humanos como una de las debilidades del sector, y declar como punto de partida la promocin y profesionalizacin de la gestin de los recursos humanos con la aplicacin de un sistema de mritos, el respeto a la lnea de carrera, remuneraciones idneas y fomento de la solidaridad en el desempeo y en la organizacin para brindar un servicio de calidad y respeto al usuario. Recientemente, en consenso con prestadores, formadores, colegios profesionales, gremios y diversos actores en el campo de la salud, el sector elabor los Lineamientos de la Poltica de Recursos Humanos, que han sido aprobados recientemente por Resolucin Ministerial11. Los ocho lineamientos, que responden a un diagnstico de la situacin de los Recursos Humanos en Salud se refieren a la formacin, la planificacin estratgica, la gestin descentralizada, la gestin de procesos para el desarrollo de capacidades del personal, la valoracin de los agentes comunitarios, el impulso de un nuevo marco normativo laboral, el mejoramiento de condiciones de trabajo y la concertacin y negociacin en las relaciones laborales. Los Lineamientos, expuestos en trminos bastante generales, son una gua orientadora para la adopcin de polticas y la formulacin de propuestas para una reforma legislativa que resulta impostergable. Este informe tiene dos secciones. La primera examina las normas que regulan la formacin de RHUS, en el nivel tcnico y universitario, su aplicacin y las facultades del Estado para regular la oferta y calidad de los servicios de formacin en relacin a las necesidades de la 9 Si fuera as, continuaran en vigencia la estructura de las carreras y los beneficios especiales, que son los aspectos que generalmente contienen las leyes de carrera, pero todos los aspectos regulados por el Decreto Legislativo 276, que se examina ms adelante, seran sustituidos por la nueva ley. Por ello, el nuevo marco normativo tendra efectos sobre las carreras de la salud en la regulacin de los procesos administrativos, gestin del empleo, incompatibilidades y prohibiciones y otros que tendrn que ser precisados por las normas reglamentarias. 10 Lineamientos de Poltica Sectorial para el Periodo 2002-2012 y Fundamentos para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio 2001-2006-2012. Noviembre 2001 11 Resolucin Ministerial 1007-2005-Minsa, del 30 de diciembre del 2005. 24poltica nacional de salud. La segunda presenta la normativa sobre los distintos regmenes laborales a los que se encuentra sujeto el personal del sector salud y su vigencia en la realidad: el Rgimen de Carrera regulado por el Decreto Legislativo 276 y leyes especiales; el Rgimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) y los regmenes de contratos. En esta seccin se incorpora consideraciones respecto de la organizacin y funcionamiento de las distintas instancias del Estado en lo pertinente a la regulacin y gestin de los RHUS. Se analiza tambin las normas sobre los recientes procesos de nombramiento de profesionales que se encontraban en la condicin de contratados y bajo el rgimen del sector privado y las consecuencias de ello. 3.1. El marco legal e institucional para la formacin de Recursos Humanos en Salud Los recursos humanos en salud se forman en las universidades y en los institutos superiores tcnicos. De acuerdo a lo dispuesto por la Ley de Carrera Administrativa, pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Profesionales12 quienes tienen ttulo profesional o grado acadmico emitido por una institucin universitaria. Quienes han seguido estudios en los institutos tcnicos pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Tcnicos. La regulacin del campo de la formacin de RHUS ha sido siempre un tema de preocupacin para el Minsa. Los Lineamientos de poltica sectorial para la dcada 2002-2012 declararon que, en relacin a los RHUS, el Minsa se orientara al crecimiento planificado de la formacin de personal de salud y a la priorizacin de la formacin de mdicos generales integrales con capacidad para desenvolverse con eficiencia en cualquier lugar del pas y principalmente en los primeros niveles de atencin. Igualmente, los Lineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud aprobados en diciembre del 2005 identifican a la formacin como un problema relacionado a las competencias de los Recursos Humanos. Se precisa en el diagnstico la oferta masiva de formacin de pregrado en salud inducida por amplia demanda, el aumento de la demanda por especializacin como mecanismo de insercin en mejores condiciones en el mercado laboral, el aumento excesivo de oferta de formacin tcnica en salud como negocio privado, la desregulacin de la formacin profesional y acreditacin parcial y la desregulacin de la formacin tcnica en salud. Como poltica, los lineamientos establecen los criterios en los que debe basarse la formacin de recursos humanos: el 12 La Ley de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud, Ley 23536, reconoce 11 profesiones de la salud (llamadas lneas de carrera): Mdico cirujano, dentista, qumico farmacutico, obstetriz, enfermero, mdico veterinario, bilogo, siclogo, nutricionista, ingeniero sanitario y asistencia social. La Ley 23728 agreg a los tecnlogos mdicos. Estos, que tambin deben contar con ttulo universitario y ser colegiados, se desempean en las siguientes reas: terapia fsica y rehabilitacin, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, laboratorio clnico y anatoma, patologa, radiologa y optometra. 25modelo de atencin integral de salud, el perfil demogrfico, el sociocultural y epidemiolgico de la poblacin, tomando en cuenta las particularidades regionales y locales. Esta seccin presenta las normas que regulan los campos de formacin tcnica y profesional y analiza las posibilidades del Estado para regular su oferta y calidad en cumplimiento de los lineamientos de poltica expresados. 3.1.1 Los Institutos Superiores Tecnolgicos Los institutos superiores tcnicos -pblicos y privados- (IST) son centros que imparten cursos de una duracin de dos a cuatro aos. Estn regulados por el Decreto Supremo 014-2002-ED, una normativa que busc ordenar y racionalizar estas actividades despus de la apertura de la dcada de los noventa, que result en un crecimiento explosivo y desordenado de instituciones de educacin superior no universitaria. Un reciente estudio sobre la materia13 muestra que, de las 175 carreras tcnicas ofrecidas por los IST, diez estn vinculadas a la salud: anestesiologa, optometra, prtesis dental, tcnica en farmacia, enfermera tcnica, fisioterapia y rehabilitacin, laboratorio clnico, radiologa, mantenimiento de establecimientos de salud y cosmetologa dermatolgica. Estas carreras son ofrecidas por 372 de los 942 IST registrados (de los cuales slo funcionan regularmente 549). La carrera tcnica ms ofrecida es la de enfermera tcnica (53% de la oferta). La mayor parte de IST son privados. Sin embargo, los que ofrecen la carrera de enfermera tcnica son mayoritariamente pblicos (44%), lo que demuestra que tambin el Estado contribuy en buena medida a la explosin de oferta de este tipo de educacin, sin ninguna planificacin y comprometiendo recursos pblicos. El siguiente cuadro muestra a modo de ejemplo estas caractersticas en la Regin Amazonas: de los 10 IST registrados y en funcionamiento, nueve ofrecen la carrera de enfermera tcnica, y ocho de ellos son pblicos. Tabla 3.1 Institutos Superiores Tcnicos autorizados en la Regin Amazonas 13 Giovanni Escalante y Manuel Nez Vergara. Situacin de la Oferta de Formacin de Tcnicos Asistenciales en Salud en el Per. 2005. www.idreh.gob.pe/observatorio/consultorias 26Gestin Nombre del Centro Carreras Revalidacin1 BAGUA Secretariado, Computacin, Enfermera tcnica, Mecnica automotriz NO 2 GUSTAVO EDUARDO LANATTA Agropecuaria, Enfermera tcnica NO 3 LONYA GRANDE Computacin, Enfermera tcnica NO 4 PERU-JAPON Secretariado, Computacin, Electrnica, Enfermera tcnica, Laboratorio clnico, Mecnica automotriz SI 5 SEOR DE GUALAMITA Agropecuaria, Construccin civil, Enfermera tcnica NO 6 RODRIGUEZ DE MENDOZA Administracin, Enfermera tcnica NO 7 TSAMAJAIN Agropecuaria, Enfermera tcnica NO Pblicos 8 UTCUBAMBA Agropecuaria, Contabilidad, Computacin, Enfermera tcnica NO 9 Cibernet Utcubamba Computacin NO Privados 10 JOHN DEWEY Contabilidad, Secretariado, Enfermera tcnica NO Fuente Ministerio de Educacin, Unidad de Formacin Profesional14. Elaboracin propia Los IST se caracterizan por el bajo nivel de exigencia en la admisin (84% de los postulantes), lo que es un indicador de la baja calidad de esta formacin. Escalante y Nez han encontrado que existe un desfase entre el perfil de los egresados y las posibilidades insercin laboral, especialmente en lo que se refiere a enfermera tcnica y laboratorio clnico: dado que el mercado laboral tiene ahora muy pocos mecanismos para nuevos ingresos, la presin por contar con un puesto laboral es muy alta (). El mercado laboral en salud est siendo ganado por profesiones universitarias15. Por ello, estas carreras cortas ya no seran pertinentes para el sistema sanitario peruano. A pesar de ello, la propaganda de muchos IST sugiere la perfecta equivalencia entre las carreras profesionales no universitarias con las de rango universitario. El estudio tambin muestra que no existen mecanismos para el reconocimiento o la revalidacin de los estudios tcnicos estudios para optar por los estudios universitarios: una persona que invierta tres aos en estudiar en un IST tendr que postular a una universidad iniciando desde cero si desea una profesin universitaria. 14 http://dinesst.minedu.gob.pe/centros.asp 15 Op. cit pag 7 27Los IST se encuentran bajo la rectora del Ministerio de Educacin (Minedu), a travs de la Direccin Nacional de Educacin Secundaria y Superior Tecnolgica (Dinesst). Es tarea de esta Direccin Nacional regular, supervisar y evaluar las actividades desarrolladas por los centros de educacin ocupacional y los institutos superiores tecnolgicos. Los nuevos IST, pblicos o privados deben ser autorizados por resolucin ministerial16, previo proceso en el que se evala la pertinencia de las carreras propuestas para las necesidades del entorno productivo y social as como la infraestructura y equipamiento del centro. La Dinesst aprueba el perfil profesional y el plan curricular de las carreras profesionales. Con el apoyo de la cooperacin internacional, la Dinesst ha realizado esfuerzos por mejorar la calidad de la educacin superior tcnica. Organiz un sistema de Normalizacin y Certificacin de Competencias Laborales17 y estableci un sistema de Certificacin y Revalidacin de los ISTs existentes, a fin de exigir su adecuacin a las regulaciones contenidas en el Decreto Supremo 014-2002-ED. El ao 2003 se inici el proceso de revalidacin de IST, que busc la pertinencia de las carreras y el cumplimiento de estndares esenciales en cuanto a infraestructura, equipamiento y disponibilidad de docentes idneos. A la fecha, de los ms de 900 centros, slo han sido revalidados 70. En la regin Amazonas, por ejemplo, puede apreciarse en el cuadro anterior que slo uno de los diez IST fue revalidado. El marco normativo establece la cancelacin automtica del registro de las carreras y centros no revalidados. Sin embargo, muy pocos han sido cancelados (25) y slo porque no se encontraban en funcionamiento. A todos los dems se les ha concedido un plazo de adecuacin. El cierre de institutos no revalidados encuentra oposicin en los interesados y sectores de la opinin pblica, por lo que el Ministerio de Educacin no continu avanzando en este proceso. Adems, la Dinesst produce reglamentos que regulan la gestin de los ISTs pblicos y privados en cuanto a procesos de admisin, matrcula, traslado, evaluacin, prcticas profesionales, titulacin e informacin que deben brindar a los estudiantes, as como en cuanto a aspectos administrativos Como lo sealan Escalante y Nez, en los procesos de elaboracin de normas y de fiscalizacin no participa el MINSA, y es por ello que su investigacin reporta la ausencia de un marco regulatorio armnico y concordado entre el Minsa y el Minedu18 y recomienda establecer un espacio de articulacin entre el Minsa y el Minedu y las instituciones de salud, los institutos tecnolgicos, los organismos pblicos y la comunidad 16 Los IST que ofrecen cursos de siete u ocho semestres deben ser autorizados por Decreto Supremo 17 Por Resolucin Vice Ministerial 085-03-ED se aprob el Catlogo Nacional de Ttulos y Certificaciones 18 Op. cit. pag. 1 28con el fin de desarrollar, regular y normar la formacin tecnolgica no universitaria; en este proceso, el IDREH debe ser un protagonista fundamental19. En consecuencia, el marco normativo para los ISTs es relativamente adecuado y la instancia pblica encargada de la rectora tiene un plan consistente y realiza esfuerzos por ordenar y racionalizar el sector y mejorar la calidad de este tipo de educacin. Lo que se requiere es desarrollar una mayor capacidad institucional en los rganos encargados de la fiscalizacin. El Minsa y el IDREH disponen de un mbito amplio de intervencin en las regulaciones de este sector y, en coordinacin con la Dinesst, podra asumir un mayor control de los ISTs que ofrecen carreras vinculadas a la salud. 3.1.2 Las Universidades El marco legal sobre las universidades es antiguo y ha sido objeto de sucesivas reformas parciales y puntuales. Desde la aprobacin de la Ley universitaria, en 198320, se ha modificado sus artculos sobre los procesos de creacin de nuevas universidades, estudios y grados, rganos de gobierno, docentes, estudiantes, rgimen econmico y otros. No obstante, se ha mantenido la ratificacin de docentes, la representacin estudiantil, la libertad de ctedra y la gratuidad de las universidades pblicas. Este marco normativo, resultado tanto de las presiones sociales como de los intereses polticos y de las restricciones fiscales, ha permitido que existan actualmente 82 universidades, 35 pblicas y 47 privadas21. En 1980 existan slo 35 universidades, 25 pblicas y 10 privadas, con una matrcula total de 257 mil alumnos. Hoy son ms de 504 mil matriculados22. La expansin de las universidades ha sido acompaada por la declinacin de la calidad docente y de la investigacin: slo un 14% de docentes tiene el grado de doctor y aunque no existe informacin detallada sobre la actividad de investigacin, en el Science citation Index del Institute for Scientific Information aparece el Per con 228 publicaciones registradas en el 2000, en tanto que Colombia figura con 734, Chile con 2,282 y Brasil con 12,89523 Las universidades pblicas y privadas son autnomas en todo aspecto. Cada una aprueba su propio estatuto y se gobierna de acuerdo a l, organiza su sistema acadmico, econmico y administrativo; administra sus bienes y rentas, elabora su presupuesto y aplica sus fondos24. Ni el Ministerio de Educacin ni ninguna otra entidad pblica tiene competencias para 19 Op. cit. pag 2 20 Ley 23733, del 17 de diciembre de 1983 21 En la prctica, el nmero es mayor, pues muchas de ellas han crecido a travs de filiales, sedes descentralizadas y otras figuras que les permitieron establecer centros en otras localidades. 22 Oficina de Coordinacin Universitaria. La Universidad en el Per. Razones para una reforma universitaria. Informe 2005. Ministerio de Educacin 23 Op. cit. pag 17 24 Ley 23733, artculo 4 29disear polticas y orientar la gestin de las universidades financiadas por el Estado. La Asamblea Nacional de Rectores (ANR) es ms una instancia de coordinacin cuya presidencia la ejerce ahora el rector de una universidad privada. Como resultado de la carencia de polticas sobre educacin superior, las universidades son islas inconexas. Cada institucin decide por su cuenta qu carreras ofrecer y su currculum. Las universidades pblicas son autnomas pero dbiles. A medida que se creaban ms universidades pblicas por razones polticas se diluan los recursos fiscales entre todas las existentes. Las remuneraciones de los docentes cayeron y se redujeron los recursos para la investigacin. Las universidades pblicas han tratado de resolver el problema a travs de los recursos directamente recaudados, lo que no necesariamente es lo ms eficiente y lo mejor para alumnos y docentes. La declinacin de las universidades pblicas y la fuerte demanda de la poblacin por una oferta de educacin superior de ms fcil acceso dio origen al crecimiento incontrolado de las universidades privadas en la ltima dcada. La siguiente cita extrada de un documento publicado por el Ministerio de Educacin25, resume la situacin general de las universidades del pas: Nuestras universidades difieren grandemente en calidad acadmica, tamao, perfil estudiantil, perfil profesional e infraestructura, de tal manera que la categora educacin superior peruana slo tiene sentido para referirse a una heterogeneidad extrema. Un aspecto que reviste particular gravedad, pues implica un fracaso social y econmico de gran magnitud, es la profunda brecha que se observa entre la cantidad y la calidad de los egresados que las universidades lanzan al mercado de trabajo y la capacidad y necesidad de la actual economa de absorberlos de alguna manera. Las deficiencias anotadas sobre la generalidad de universidades no son ajenas a las carreras vinculadas a la salud. Tambin se ha producido un incremento explosivo de facultades de medicina (ahora son 28) y otras profesiones de la salud con la consecuente heterogeneidad, prdida de la calidad y ausencia de polticas orientadoras.26 Desde hace unos aos, el Ministerio de Educacin, a travs de su Unidad de Coordinacin Universitaria, est proponiendo una reforma integral orientada a elevar el nivel acadmico de las universidades, hacerlas ms pertinentes a las necesidades del pas y elevar la 25 Op. cit. pag 16 26 A fines del ao 2005 apareci la RS 032-2005-SA, Bases para la celebracin de convenios entre el MINSA, los Gobiernos Regionales y las Facultades y Escuelas de ciencias de la salud y la RM 945-2005/MINSA. Ambas normas son importantes para la futura regulacin del mercado de formacin en Salud y sern analizadas en detalle en el siguiente informe. 30produccin cientfica. Se ha propuesto la creacin de un Consejo Nacional de la Educacin Superior como instancia de definicin de polticas y seguimiento de su cumplimiento; la creacin de un sistema de evaluacin, acreditacin y certificacin de la educacin superior; el rediseo de la carrera docente, entre otras medidas. El proyecto de ley sobre la acreditacin sido discutido en el Congreso y est prxima su aprobacin. Sin embargo, estas medidas son o insuficientes o poco factibles. La acreditacin aprobada por la ley 28740 es voluntaria y no se aprecian los incentivos que tendran las universidades para someterse a ella, ms all del prestigio que pueden obtener27. La propuesta de creacin de una instancia reguladora y supervisora para regular la oferta y asegurar una alta calidad acadmica es poco viable, por lo menos en el corto plazo, debido a la previsible defensa de la autonoma universitaria extrema que plantearn las instituciones afectadas. Por ello, si el sector salud desea lograr resultados en cuanto al objetivo de la regulacin de la formacin universitaria de las carreras de la salud, debe recurrir a otras instancias y canales. A continuacin se discute cuatro instancias que podran ser mejor orientadas a estos objetivos y reforzadas en su efectividad: la acreditacin de facultades de medicinas, el internado en Pre-grado Salud, el Serums y la segunda especializacin. La acreditacin de facultades y escuelas de medicina La Asociacin Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM, tuvo la iniciativa para la acreditacin de la carrera de medicina. La Ley 27154, de 1999, cre el sistema de acreditacin obligatoria de facultades o escuelas de medicina humana, con el fin de garantizar la calidad e idoneidad de la formacin acadmica profesional de los mdicos cirujanos. La Ley 27154 y su reglamento28 aprobaron los estndares mnimos para la acreditacin de Facultades de Medicina cada cinco aos y encargan la realizacin del proceso a la CAFME (Comisin para la Acreditacin de Facultades y Escuelas de Medicina), presidida por el Ministerio de Salud. Adems del Ministerio de Salud, integran la CAFME un representante de cada una de las siguientes instituciones: Ministerio de Educacin, Asamblea Nacional de Rectores (elegido entre los ex Decanos de las Facultades de Medicina de las Universidades del Per); Consejo Nacional para la Autorizacin de Funcionamiento de Universidades (CONAFU) y Colegio Mdico del Per. La CAFME est adscrita al Ministerio de Salud con autonoma tcnica y administrativa. 27 Puede concluirse que slo las mejores universidades se someteran a la evaluacin. En otros pases, slo las universidades acreditadas reciben recursos pblicos y otras ventajas. 28 Decreto Supremo 05-2000-SA, del 28 de diciembre de 2000 31 De acuerdo a las normas, el sistema debe evaluar diversas reas: organizacin acadmica, currculo acadmico, procedimientos de admisin, plana docente, prevencin de riesgos de salud, evaluacin de las competencias adquiridas, metodologas de evaluacin y medicin del aprendizaje, organizacin administrativas, servicios acadmicos complementarios y la infraestructura fsica y equipamiento. La CAFME ha realizado evaluaciones de todas las carreras de medicina que se ofrecen en el Per29. De acuerdo a la informacin de la Unidad de Coordinacin Universitaria del MINEDU, los resultados hasta la fecha son los siguientes: Tabla 3.2 Resultados del proceso de acreditacin de facultades y escuelas de medicina Facultades de medicina que ya cuentan con egresados: 7 (4 pblicas y 3 privadas) cumplen con todos los estndares mnimos 11 no han obtenido conformidad y deben levantar objeciones dentro de plazo Facultades de medicina que an no tienen egresados: 6 cumplen con estndares. Sern acreditadas luego de egresar su primera promocin 3 en proceso de adecuacin 1 no cumple. CAFME ha pedido a ANR suspensin de ingreso de nuevos alumnos Fuente: Unidad de Coordinacin Universitaria del Minedu Debera resultar satisfactorio que slo una facultad haya sido rechazada en el proceso de acreditacin. Por el contrario, ello es un indicador del fracaso del sistema de acreditacin y de la necesidad de reformular los estndares y los procesos de verificacin. Dado que fue la primera experiencia en materia de acreditacin, el proceso efectuado no tena referentes buenos sobre los estndares ms importantes. Se enfatiz los requisitos de orden material. Se exigi el cumplimiento de, por ejemplo, metros cuadrados de rea de clase por alumno y computadoras por alumno, aspectos definitivamente importantes, pero de ninguna manera suficientes para asegurar la adecuada formacin de un mdico. No se incluy indicadores sobre la disponibilidad y calidad de los docentes y tampoco sobre el ratio postulantes/ingresantes. Ello permite que una facultad privada de Lima ofrezca 100 vacantes para 98 postulantes. Se sabe que en una recientemente creada universidad los alumnos han recibido un volante que ofrece una recompensa de cien soles por presentar a un postulante. Tambin hay cuestionamientos acerca del proceso de verificacin. Un miembro de CAFME inform que sospechaba que varias universidades alquilaron 29 Informe sobre el proceso de Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina, comunicado N 002-CAFME-2003 32computadoras para exhibirlas en la inspeccin. Por todo ello, el hecho de que una facultad haya sido acreditada no indica en absoluto que brinde educacin de buena calidad. El sistema se encuentra prximo a ser reformado. La reciente ley 28740 cre un sistema de acreditacin para todo el sistema educativo, en sus niveles bsico, educacin superior tcnica y educacin superior universitaria. Un organismo pblico del sector educacin, el SINEACE, ser el rgano rector de este sistema, al que se integrar la CAFME. Debe considerarse que la acreditacin general creada por la ley 28740 tiene el carcter de voluntaria. Sin embargo, ello no significa que la acreditacin de las escuelas y facultades de medicina haya perdido su carcter obligatorio, pues la ley que la cre, la Ley 27154, no ha sido derogada. Por ello, independientemente del hecho de que la CAFME se deba integrar al sistema del SINEACE, es importante insistir en la extensin de la acreditacin obligatoria a todas las facultades y escuelas de profesiones vinculadas a la salud y mejorar los estndares y metodologas de evaluacin. Las prcticas acadmicas Los estudiantes de profesiones vinculadas a la salud30 deben realizar de manera obligatoria prcticas pre profesionales, denominadas docencia en servicio, en establecimientos de salud reconocidos como Sede Docente. La demanda por puestos de prcticas, llamados campos clnicos, ha ido en aumento debido al incremento de facultades y escuelas, principalmente privadas. Ello dio origen a una fuerte competencia y rivalidad entre las universidades por colocar a sus alumnos los establecimientos de salud del Estado, especialmente en los considerados como mejores por su infraestructura y prestigio. Si los estudiantes no logran un campo clnico, no habrn satisfecho uno de los requisitos para obtener el grado de bachiller. En ese sentido, esta exigencia funciona como un filtro, por lo que debe ser regulado de manera adecuado. Hasta el ao 2004, la asignacin de campos clnicos para las prcticas pre profesionales se realizaba por convenios entre los establecimientos de salud y las universidades. En estos convenios se incluyeron compromisos de inversin en infraestructura y desarrollo de investigaciones. Los estudiantes de universidades del Estado y algunas entidades gremiales denunciaron el fenmeno del copamiento de las universidades privadas, con el acuerdo de las jefaturas de los establecimientos y su personal mdico. Como respuesta a la escasez, se cre el Comit de Pregrado de Medicina, COPREME, con el fin de ordenar la asignacin de campos clnicos31. Esta institucin es presidida por el IDREH pero tiene su sede en la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM. Es notoria la ausencia de Essalud y de las sanidades de las fuerzas armadas en este sistema. Actualmente, 30 Todas las incluidas en la Ley 25336 y modificatorias 31 Resolucin Ministerial 804-2004-Minsa, del 13 de agosto del 2004 33las vacantes de los establecimientos del Minsa se asignan por consenso al interior del COPREME, mientras que Essalud y las sanidades continan hacindolo por convenios, fuera de la regulacin. Por ello, muchos consideran que el problema no se ha resuelto pues no se han establecido los criterios y procedimientos claros para asignar un bien escaso. En octubre del 2005 se cre el Sistema Nacional de Articulacin Docencia-Servicio e Investigacin en Pregrado de Salud32 con la finalidad de coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigacin en los servicios de salud. El sistema incluir no slo a la profesin mdica, sino a todas las relacionadas con la salud (el COPREME continuar funcionando como uno de sus comits). La norma prev el establecimiento de un comit, que, aunque numeroso33, no incluye otra vez a Essalud y sanidades de las fuerzas armadas. La presidencia se ejerce en forma alternada, un ao el Jefe del IDREH y el siguiente el Presidente de ASPEFAM. La norma tambin determina ciertas consideraciones que deben ser tomadas en cuenta por el SINAPRES cuando apruebe las normas y procedimientos para la definicin del nmero y distribucin de campos clnicos. Establece como criterios para la prioridad en la distribucin los siguientes: i) Las universidades pblicas de la regin, las universidades privadas de la regin y las universidades pblicas y privadas de las otras regiones integrantes de la macro-regin; ii) Antigedad de la institucin formadora; iii) presencia de Profesores Ordinarios de la entidad formadora en la Sede Docente; iv) inversin en infraestructura dentro de la Sede Docente; y otros. Recientemente, el MINSA aprob34, con el nombre de Bases de cooperacin docente asistencial entre el Minsa, Gobiernos Regionales y Universidades normas ms especficas sobre las condiciones que deben cumplir los acuerdos entre los establecimientos de salud y las universidades para las prcticas pre profesionales y residentado. Se establece que en cada Sede Docente debe constituirse un sub-comit responsable de la programacin, supervisin y evaluacin de este servicio. La programacin debe determinar el nmero total de alumnos en funcin de los procesos de evaluacin y acreditacin institucionales y de los campos clnicos desarrollados por el SINAPRES, con sujecin a la disponibilidad de recursos. Existirn convenios-marco de una duracin de cuatro aos entre el Ministerio de Salud, el Gobierno Regional y las Universidades, que deben contar con la opinin favorable del IDREH. Cada direccin regional de salud, Instituto Especializado u Hospital formalizar 32 Decreto Supremo 021-2005-SA, del 21 de octubre del 2005 33 Son once los miembros del Comit: el Jefe del IDREH, el Director General de Salud de las Personas del Minsa, el Director General de Gestin de Recursos Humanos del Minsa, un representante de las Direcciones Generales de Salud del pas, un representante de los hospitales Sedes Docentes, el presidente de ASPEFAM, el presidente de la Asociacin Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermera, ASPEFEEM, el Presidente de la Asociacin de Facultades y Escuelas de Obstetricia (ASPEFOBST), un representante elegido por un ao entre las asociaciones representativas de las facultades y escuelas de Farmacia y Bioqumica, Odontologa y Tecnologa Mdica, un representante de los estudiantes, perteneciente a una facultad de ciencias de la salud. 34 Resolucin Suprema 032-2005-SA, publicada el 1-12-06 y 2-12-06 34un convenio especfico con una Universidad, por un plazo de tres aos, renovables. En este caso, tambin ser necesaria la opinin favorable del IDREH. Los convenios entre las Sedes Docentes Esta norma es un primer paso para la regulacin de la docencia en servicio hacia el objetivo de poner la formacin de recursos humanos en funcin de las necesidades y prioridades sanitarias del pas. Se mantienen las instancias de participacin y concertacin entre los actores interesados en este servicio, pero se fortalece el rol del IDREH al dar a esta institucin el dicho final para la aprobacin de los convenios. El SERUMS El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud fue creado en 1981 por la ley 23330, con el fin de asignar a zonas rurales y de pobreza a nuevos profesionales graduados en ciencias de la salud. Los nuevos profesionales seleccionados son contratados por un ao, y deben ser asignados a zonas no servidas adecuadamente. Este servicio no remunerado en zonas rurales y de pobreza a cargo de los nuevos profesionales no es obligatorio pero es un requisito indispensable para ocupar cargos en entidades pblicas, ingresar a los programas de segunda especializacin profesional y recibir del Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o perfeccionamiento. Adems, los participantes del SERUMS reciben una bonificacin por haber prestado servicios en zona de frontera o de menor desarrollo segn una categorizacin de establecimientos aprobada por el Ministerio de Salud35. La bonificacin consiste en un puntaje adicional para los concursos para ingresar a la carrera pblica o para los Programas de Segunda Especializacin.36 Por todo ello, este programa tiene una alta demanda de parte de los graduados. La sede central del Ministerio de Salud determina cada ao, segn la disponibilidad presupuestal, el nmero de vacantes para todo el pas. Este ao se ha previsto un total de 1,610 plazas37, que sern sorteadas entre los postulantes a nivel nacional. Existen iniciativas para sustituir el sorteo por exmenes: tiene que haber un programa de incorporacin de los mejores profesionales formados en las universidades peruanas a travs de verdadero examen, un examen para la incorporacin38. El sorteo como mecanismo de 35 Artculo 45 del Reglamento SERUMS aprobado por Decreto Supremo 00-97-SA 36 Los establecimientos son clasificados en Categoras A, B, C y D, para las que corresponden bonificaciones de 15, 10, 5 y 0 puntos respectivamente. 37 892 para centros del Minsa, 543 para EsSalud, 233 para Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional y 32 de instituciones privadas. 38 Augusto Meloni Navarro. Regulacin en grupos profesionales y tcnicos a nivel del sector salud. IDREH, 2005 35asignacin de las plazas no permite utilizar el SERUMS como un instrumento para elevar la exigencia acadmica de los profesionales admitidos al sector pblico. En ausencia de un sistema que permita regular a las universidades, el examen como requisito para ingresar al SERUM es una buena opcin, aunque incompleta, de regulacin. No slo se establecera una valla de calidad para ingresar al sector pblico (no debe olvidarse que las plazas son remuneradas, la mayor parte con recursos pblicos), sino tambin se creara un medio de informacin para los estudiantes y alumnos acerca de la calidad que brindan las universidades. La segunda especialidad Diversas leyes especiales de carrera hacen referencia a la segunda especializacin39, pero slo est regulada y en funcionamiento la segunda especializacin de mdicos. Estos estudios no son obligatorios, pero es una va de ingreso a la carrera pblica abierta por la Ley de trabajo mdico: la segunda especializacin tambin implica acceso al Escalafn y su asignacin se efectuar de acuerdo a los requerimientos de los centros asistenciales40. Por ello, tambin existe una alta demanda por parte de los profesionales para participar en los estudios de especializacin. En el ao 2005 se programaron 943 plazas para ms de 2,400 mdicos egresados. Segn la definicin de las normas41, los mdicos residentes son profesionales que realizan estudios de post grado bajo la modalidad de docencia en servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Mdico. La segunda especializacin de los mdicos es regulada a nivel nacional por el Comit Nacional de Residentado Mdico (Conareme), de acuerdo a las Normas Bsicas del Sistema Nacional de Residentado Mdico42 y los convenios que celebran los establecimientos de salud con las Universidades (aprobados por resolucin suprema del MINSA). El Conareme es actualmente presidido por el Presidente de ASPEFAM43 y la secretara tcnica funciona en el local de esa institucin. El Conareme es competente para aprobar las disposiciones complementarias y procedimientos que permitan la aplicacin de las Normas Bsicas del Sistema Nacional de Residentado Mdico y formular las recomendaciones relativas al planeamiento curricular en las diversas especialidades. 39 Hacen referencia a la especializacin: la ley del trabajo del cirujano dentista, la ley del trabajo de la Enfermera, la Ley de trabajo de la obstetriz y la Ley del tecnlogo mdico. Existen cursos de especializacin para enfermeras y obstetrices que est siendo impulsados casi exclusivamente por las entidades formadoras. 40 Ley del trabajo mdico, decreto legislativo 559, artculo 15. 41 El Residentado est regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolucin Suprema 018-2004-SA 42 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las instituciones donde se realizan programas de Residentado mdico y del Colegio Mdico. 43 Las instituciones miembros del Comit son: ASPEFAM, IDREH, Ministerio de Salud, Sanidad Naval, Sanidad Fuerza Area, Sanidad Militar, Sanidad Policial, Essalud, Colegio Mdico, Asamblea Nacional de Rectores, Universidades que cuentan con facultades de medicina: Villarreal, San Marcos, San Antonio Abad, de Ica, San Agustn, Catlica Santa Mara, Cayetano Heredia, San Martn de Porras. 36De acuerdo con sus atribuciones, el Conareme autoriza las sedes de Residentado y aprueba en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede, buscando el consenso entre las propuestas presentadas por las instituciones prestadoras y las universidades. Cada ao se convoca un concurso para graduados que ya hayan cumplido con el servicio SERUMS. Existen varios tipos de vacantes: las libres, a las que pueden postular los profesionales que no trabajan para una institucin del sector pblico; las de destaque, ofrecidas a los mdicos que ya tienen vnculo laboral con el Estado; y las cautivas que slo pueden ser ocupadas por mdicos que pertenecen a la Sanidad de las Fuerzas Policiales y Militares. Las vacantes libres pueden estar financiadas por el propio establecimiento o por el sector privado (una universidad) a travs de una beca. La decisin del nmero y tipo de vacantes se toma al interior del Conareme, tomando en cuenta las pretensiones de los comits hospitalarios o de servicios de salud y de las principales universidades. Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres aos, una figura creada por el Reglamento del DL 27644. Deben tambin matricularse en una de las universidades autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor acadmica y de servicio. Transcurrido el tiempo de formacin, estos profesionales obtienen su grado de especializacin. Si el residente ocup una vacante libre y el establecimiento lo desea y tiene recursos propios, continuar la relacin con el profesional en el rgimen de contratado-276 o en la modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De esta manera, en la prctica, la especializacin se ha convertido en una etapa casi obligatoria para que los mdicos ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor complejidad del sector pblico. El CONAREME es el encargado de regular todos lo concerniente al residentado mdico y el IDREH uno de sus principales actores en materia de conduccin. El MINSA y Essalud son los principales financiadores directos de las plazas, pero las Universidades son las principales decisoras en el nmero y tipo de especialidades. Este es otro aspecto de disonancia entre las necesidades y demandas de los servicios con los intereses de las Universidades y las demandas de los mdicos por especialidades que pueden ser rentables pero no estrictamente necesarias para los mbitos descentralizados. Dado que es el Estado quien financia el costo del residentado, este mecanismo, a travs de la definicin del nmero y perfiles de las vacantes, podra ser tambin utilizado para 44 Los seleccionados que ya se estn desempeando en el sector salud como nombrados son destacados por su lugar de origen, que le contina pagando la remuneracin. Al finalizar el programa, stos deben regresar a su lugar de origen por un tiempo similar al de su formacin. (artculo 16 de RS 018-2004-SA) 37orientar la formacin de mdicos hacia las necesidades definidas por las polticas nacionales de salud. La reciente aprobacin de la Resolucin Suprema 032-SA, reseada en el punto referido a las prcticas pre profesionales, tambin es de aplicacin al residentado. ES de esperar que esta norma constituya tambin en ese caso el primer paso para regular de manera ms efectiva este servicio. 3.1.3 Conclusiones sobre las posibilidades de regulacin de la oferta y la calidad de la formacin El marco legal sobre la educacin superior tcnica permite al Minsa/Idreh, en coordinacin con la Dinestt del Minedu, participar en la planificacin, regulacin y supervisin. La participacin del sector salud en el proceso de revalidacin de IST, que actualmente se encuentra detenido, podra contribuir a neutralizar la resistencia que el cierre de los centros educativos deficientes genera entre alumnos, padres de familia y opinin pblica en general, alentada por los promotores y propietarios de tales instituciones. En el mbito universitario, la legislacin no ofrece espacio alguno para la planificacin, regulacin y menos an la supervisin de la formacin. Sin embargo, en el rea de la salud, el IDREH y el MINSA pueden aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma, promover una mayor exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las necesidades establecidas por la poltica nacional de salud. En la regulacin de esas instancias ha primado la ms conciliacin de intereses diversos (asociacin de universidades, facultades de medicina y otras, pblicas y privadas, establecimientos de salud) que la bsqueda de la calidad de los recursos humanos y la congruencia con las polticas nacionales de salud. En estas instancias, el sector, a travs del MINSA/IDREH, debe fortalecer su rol regulador por ser el responsable de las polticas nacionales de salud y de recursos humanos. 383.2. Los regmenes laborales en el sector salud 3.2.1 El rgimen de carrera administrativa (DL 276: Ley de Bases de la Carrera Administrativa) El personal asistencial y administrativo del sector salud al que se le denomina nombrado est incluido en la carrera pblica regulada de manera general por el Decreto Legislativo 27645. Dentro de esa carrera, al personal profesional se le aplica la ley 2353646 y otras leyes especiales para cada profesin. En el texto legal, el rgimen de carrera es un sistema jerarquizado al que los servidores deberan ingresar, previo cumplimiento de requisitos y a travs de un concurso pblico, al nivel ms bajo del grupo ocupacional correspondiente para ir ascendiendo a lo largo de su vida profesional, durante la cual gozan de estabilidad en su puesto de trabajo. El DL 276 establece tres grupos ocupacionales: Profesionales, Tcnicos y Auxiliares. Los primeros deben contar con ttulo profesional o grado acadmico reconocido por la ley universitaria. Los Tcnicos son servidores con formacin superior incompleta o capacitacin tecnolgica. A los Auxiliares se les exige educacin secundaria solamente. La pertenencia a uno de los tres grupos ocupacionales no est dada por el solo hecho de tener un ttulo o diploma. El servidor debe haber postulado expresamente para ingresar en l. Por eso es factible que un servidor que cuenta con ttulo universitario se desempee como Auxiliar. Las leyes especiales Los profesionales del sector salud llamados nombrados se encuentran dentro de la carrera administrativa del DL 276 pero son beneficiados por las normas especiales que se empezaron a dar a partir de 1982. La primera fue la Ley 23536, que inicialmente comprenda slo a los profesionales que prestaban servicios asistenciales, pero la Ley 2372847 incluy a todos los profesionales del sector segn la siguiente definicin: estn comprendidos todos los Profesionales del Campo de la Salud dedicados a funciones tcnicas, administrativas, asesores y docentes a tiempo completo en los rganos Centrales y Regionales, Alta Direccin de los Ministerios o Instituciones Pblicas e IPSS. 48 45 El Decreto Legislativo 276, Ley de Bases de la Carrera Administrativa del Sector Pblico, sustituy en 1982 a la ley de Escalafn y Servicio Civil, Ley 11377, que se aplicaba a todos los servidores pblicos. Esta ley es conocida como la ley de carrera 46 La ley 23536, del 24/12/82, Ley Carrera de Profesionales de la Salud 47 Del 6/12/83 48 Segundo prrafo del artculo 2 de la ley 23728 39Posteriormente se aprobaron leyes especiales para varias de las doce profesiones (denominadas lneas de carrera)49 que contienen beneficios adicionales especficos.50 La primera fue la del trabajo mdico (DL 559), norma que se aplic parcialmente, pues, aunque fue aprobada en 1990, se reglament 11 aos despus. A partir del 2002 se suceden leyes para enfermeras (27669), obstetrices (Ley 27853), odontlogos (Ley 27878) y tecnlogos mdicos (Ley 28456). Cabe sealar que estas leyes especiales estn diseadas para ser de aplicacin a todo el universo de los profesionales comprendidos aunque se desempeen en el sector privado51, pero el mayor impacto se ha manifestado en el sector pblico. Por su parte, los Tcnicos y Auxiliares obtuvieron tambin una ley especial (Ley 28561)52. Tabla 3.3 Regulacin de los Grupos Ocupacionales y profesiones dentro de la Ley de Carrera Pblica Grupos Ocupacionales Clases dentro de un Grupo Ocupacional Leyes de Profesiones especiales Ley del Trabajo Mdico DL 559 (marzo 90) Ley del trabajo de la enfermera Ley 27669 (febrero 02) Ley del trabajo de la obstetriz Ley 27853 (octubre 02) Ley del trabajo del cirujano dentista Ley 27878 (diciembre 02) Profesionales de la salud Ley 23536 (12/82) Aplicable a todos los: Mdico Cirujano Cirujano Dentista Qumico Farmacutico Obstetriz Enfermero Tecnlogo mdico Slo si son asistenciales: o Mdico Veterinario o Bilogo o Siclogo o Nutricionista o Ingeniero Sanitario o Asistenta Social Ley del trabajo del tecnlogo mdico Ley 28456 (enero 05) Profesionales: Ttulo universitario Otros Profesionales: slo 276 49 Segn el Artculo 6 de la Ley 23536, estas profesiones de la salud son las siguientes: Mdico Cirujano, Cirujano Dentista, Qumico Farmacutico, Obstetriz y Enfermero. Adems, se incluyen las siguientes profesiones, slo si laboran en el campo asistencial de la Salud Pblica: Mdico Veterinario, Bilogo, Siclogo, Nutricionista, Ingeniero Sanitario, Asistenta Social. Posteriormente se incluy como profesin al tecnlogo mdico. 50 Ver el Anexo que contiene un cuadro comparativo de beneficios 51 En lo que no fuera incompatible con el rgimen laboral privado, segn el texto que se repite casi de manera uniforme en todas ellas. 52 Esta ley comprende a tcnicos y auxiliares que desarrollan actividades en los servicios de Enfermera, Obstetricia, Laboratorio, Farmacia, Rayos X, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Nutricin, Odontologa y cualquier otro servicio asistencial del sector salud. 40Asistenciales: Ley 28561 Tcnicos: Estudios tcnicos Otros: slo DL 276 Asistenciales: Ley 28561 Auxiliares Otros: slo DL 276 A continuacin se examinan los aspectos ms importantes del rgimen de carrera en el sector salud: el ingreso, la estructura de la carrera, los ascensos, los cambios de grupo ocupacional o lnea de carrera, las evaluaciones del desempeo, la asignacin en el puesto y movilidad horizontal, remuneraciones, jornada laboral y beneficios, procesos disciplinarios y trmino de la carrera. En cada uno de los rubros, se examina primero la normativa general, el DL 276 y las normas modificatorias y luego las especificaciones contenidas en las leyes de carrera. Ingreso a la carrera De acuerdo a las leyes y reglamentos, el ingreso a la carrera por nombramiento a cualquier grupo ocupacional se realiza previo concurso. As lo dispone el DL 276, que establece como uno de los requisitos para el ingreso presentarse y ser aprobado en el concurso de admisin.53 Asimismo, la Ley de Carrera de Profesionales de la Salud, Ley 23536, hace referencia al concurso para el ingreso a la carrera54, lo que es ratificado por la ley del Mdico Cirujano. La evaluacin est a cargo de la entidad que corresponda55. La Ley Marco del Empleo Pblico ha ratificado como norma general para todo el sector pblico el concurso, excepto para los funcionarios de libre remocin, empleados de confianza y un porcentaje limitado de directivos56. Tambin segn esta norma, el concurso es convocado y conducido por cada entidad pblica. A diferencia del sector educacin, en donde la ley de carrera docente fomentaba el ingreso por las zonas ms apartadas57 para despus de unos aos movilizar al personal a zonas urbanas a travs de reasignaciones (poltica que no se cumpli en la prctica, sin embargo), las normas del sector salud no establecen el ingreso obligatorio a travs de zona rural. Slo 53 DL 276, artculo 12, literal d). 54 Ley 23536, artculo 10. 55 Reglamento de Ley 23536 56 Segn la nueva clasificacin que entrar en vigencia una vez que se aprueben las leyes complementarias de esta ley, el personal del sector pblico ser: Funcionario Pblico (son las autoridades de eleccin popular directa, los funcionarios de nombramiento y remocin regulados por ley especial y los funcionarios de libre nombramiento y remocin); Empleado de confianza; y Servidor Pblico. Este ltimo grupo se clasifica en Directivo Superior, Ejecutivo, Especialista y de Apoyo. 57 El artculo 34 de la Ley 24029 establece que se ingresa por nombramiento en el primer nivel en zonas rurales o urbanas de menor desarrollo relativo 41la Ley del Mdico Cirujano seala que el ingreso de los mdicos se realiza en los establecimientos de salud de menor complejidad58. En cuanto a la oportunidad del ingreso, el reglamento del DL 276 dispone que dos veces al ao se convoque a concurso de ingreso a la Administracin Pblica. Las instituciones deberan determinar las plazas vacantes y designar una Comisin de Concurso (con la Oficina de Personal como secretara tcnica) para evaluar postulantes y resolver los reclamos por los resultados. Ninguna de estas disposiciones (ingreso por concurso convocado peridicamente para las plazas de establecimientos de menor complejidad) se ha cumplido con regularidad desde la vigencia de estas normas. Ao a ao, las leyes de presupuesto incorporaron normas de austeridad que restringan los nombramientos. Durante algunos aos, las plazas vacantes del sector salud slo podan ser cubiertas previa autorizacin del Ministerio de Economa y Finanzas. Esto, entre otros factores que se analizan ms adelante, contribuy a la utilizacin de otras modalidades de ingreso de personal. La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 permiti el nombramiento de personal profesional y asistencial en el sector salud, pero bajo ciertas condiciones, establecidas por la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Slo procede el nombramiento cuando existe plaza presupuestada, y previa opinin favorable de la Oficina de Presupuesto de la Unidad Ejecutora respectiva.59 Si la entidad considera que se requiere personal adicional al presupuestado, el titular de la entidad, previa opinin favorable de su Oficina de Presupuesto sobre la viabilidad presupuestal, propone las modificaciones al Presupuesto Analtico de Personal (PAP)60 para ser autorizadas en el presupuesto del siguiente ejercicio. Formalmente no existe prohibicin para nuevos nombramientos, pero es raro que se autorice el incremento de plazas. Lo que ha ocurrido en la prctica es que las plazas presupuestadas se mantuvieron sin mayor alteracin y el incremento de personal se canaliz a travs de otras modalidades. En los establecimientos de menor complejidad se recurri a los contratos SNP financiados por el Programa de Salud Bsica para Todos o el PAAG, o al rgimen laboral privado en el caso de los CLAS (ver puntos 3 y 5). Adems, debe considerarse que antes de convocar a 58 Artculo 15 del DL 559 59 Tercera Disposicin Transitoria de la ley 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Se entiende por plaza presupuestada el cargo contemplado en el Cuadro para Asignacin de Personal (CAP) que cuente con el financiamiento debidamente previsto en el Presupuesto Institucional dentro del Grupo Genrico de Gasto vinculado al concepto de personal y obligaciones sociales, conforme al Presupuesto Analtico de Personal (Numeral 3 de la segunda disposicin transitoria de la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto) 60 Numeral 1 y 2 de la segunda disposicin transitoria de la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. 42un concurso de ingreso las entidades deben realizar procesos internos para resolver solicitudes de cambio de grupo ocupacional y reasignaciones. Por todo ello, los concursos anuales para incorporacin de personal al rgimen de carrera han sido muy raros. El ingreso de los mdicos En el caso especfico de los mdicos, debe considerarse el Residentado como va de ingreso a la carrera, pues la Ley de trabajo mdico abre la posibilidad de ingreso sin concurso a travs de la Segunda Especializacin: la segunda especializacin tambin implica acceso al Escalafn y su asignacin se efectuar de acuerdo a los requerimientos de los centros asistenciales61. Segn la definicin de las normas62, los mdicos residentes son profesionales que realizan estudios de post grado bajo la modalidad de docencia en servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Mdico. Como se ha explicado en la seccin anterior, la segunda especializacin es regulada por el Comit Nacional de Residentado Mdico (Conareme)63, que autoriza las sedes de Residentado y aprueba en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede. La seleccin se realiza por concurso. Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres aos, una figura creada por el Reglamento del DL 27664. Deben tambin matricularse en una de las universidades autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor acadmica y de servicio. Transcurrido el tiempo de formacin, estos profesionales obtienen su grado de especializacin. Si el residente ocup una vacante libre y el establecimiento lo desea y tiene recursos propios, continuar la relacin con el profesional en el rgimen de contratado-276 o en la modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De esta manera, en la prctica la especializacin se ha convertido en una etapa casi obligatoria para que los mdicos ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor complejidad del sector pblico. Estructura de la carrera El DL 276 establece una estructura de carrera distinta para cada grupo ocupacional. Para los Profesionales, estableci ocho niveles; para los Tcnicos, diez y para los Auxiliares, 61 Ley del trabajo mdico, decreto legislativo 559, artculo 15. 62 El Residentado est regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolucin Suprema 018-2004-SA 63 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las instituciones donde se realizan programas de Residentado mdico y del Colegio Mdico. 64 Los seleccionados que ya se estn desempeando en el sector salud como nombrados son destacados por su lugar de origen, que le contina pagando la remuneracin. Al finalizar el programa, stos deben regresar a su lugar de origen por un tiempo similar al de su formacin. (artculo 16 de RS 018-2004-SA) 43siete. Estos niveles de carrera se superponen en una escala de 14 niveles remunerativos. La Ley 23536 estableci para los Profesionales una estructura de nueve niveles, que deba ser reglamentada para cada una de las distintas profesiones segn la formacin profesional, calidad de atencin y relacin de dependencia profesional. El puntaje de la profesin de mdicos cirujanos es el mximo: 100 por formacin profesional (por cursar 14 semestres acadmicos); 100 por el nivel de complejidad; y 100 por dependencia (por tener autonoma absoluta). Para las enfermeras se estableci una carrera de cinco niveles, que se iniciaba en el cuarto y terminaba en el octavo nivel. Las leyes especiales tambin introdujeron disposiciones sobre la estructura en cuanto a nmero y el tiempo mnimo de permanencia en cada nivel para cumplir con el requisito de antigedad para el ascenso. Se aplica la ley ms especfica. Tabla 3.4 Estructura de las carreras profesionales Grupo Nmero de Niveles Tiempo mnimo de permanencia en cada nivel Profesional Otros 276 8 3 Ley 23536 Variable segn profesin 4 Mdicos 5 5 Enfermeras 8 3 Obstetrices 5 5 Dentistas 5 5 Tecnlogos 8 3 Tcnicos 10 2 y 3 Auxiliares 7 2,3 y 4 Ascensos Segn el texto de la ley, el ascenso a niveles superiores no es automtico. Adems del transcurso de tiempo, el servidor debe cumplir requisitos en cuanto a su calificacin profesional y competir en un concurso interno para las vacantes que se abran. La Ley 23536 especific los criterios de evaluacin para el ascenso: calificacin profesional, evaluacin personal, experiencia en el trabajo y tiempo mnimo de permanencia en el nivel de carrera. El reglamento de esta ley dispone que cada ao se realice un Concurso de Ascenso, siempre que exista la vacante y la disponibilidad presupuestal. Cabe sealar que la carrera es por niveles y no por cargo; por ello, los ascensos no implican necesariamente un cambio de funcin. 44Sin embargo, estas regulaciones no se aplicaron nunca desde que fueron aprobadas. Las leyes de presupuesto no prohibieron explcitamente los ascensos, pero los impedan. Las normas requieren que cualquier reajuste o incremento remunerativo sea autorizado por decreto supremo del Ministerio de Economa y Finanzas. Dado que los ascensos implican un incremento remunerativo, stos deberan ser autorizados por el MEF65. Los incrementos remunerativos han sido tradicionalmente aprobados o para mantener el poder adquisitivo en pocas de inflacin o como respuesta a presiones gremiales. As, se acumularon muchos aos de congelamiento, lo que fue parte de los reclamos sindicales de los ltimos cuatro aos. Descongelamiento: ascensos por antigedad El Reglamento de la ley del trabajo mdico, aprobado en julio del 200166 resolvi el problema del congelamiento de la carrera con el ascenso automtico. La primera disposicin transitoria orden la incorporacin de los mdicos al escalafn de la carrera tomando en consideracin solamente el tiempo de servicio acreditado a julio del 2001: Tabla 3.5 Ascensos de mdicos por antigedad Niveles Tiempo Nivel 1 Hasta cinco aos de servicios Nivel 2 de 5 aos un da, hasta diez aos Nivel 3 de 10 aos un da, hasta quince aos Nivel 4 de 15 aos un da, hasta veinte aos Nivel 5 ms de 20 aos Cabe notar que la ley del trabajo mdico, aprobada en 1990, incluy tambin una disposicin transitoria parecida, por la cual se incorpor al escalafn a los mdicos segn sus aos de servicios. Y aos antes, la ley 23536 de carrera de profesionales de salud, de 1983, haba incluido una disposicin similar (Por sta nica vez los profesionales de la salud sern ubicados en Escalafn en funcin a su tiempo de servicios, en un lapso no mayor de 60 das). Esto indica que tambin en los aos setentas y ochentas los ascensos estuvieron congelados.67 65 Las directivas a travs de las cuales el MEF instruye a todos los organismos del sector pblico sobre cmo formular el presupuesto anual, indican que en materia de remuneraciones, las previsiones para el siguiente ao deben formularse sobre la base de la planilla de junio. 66 Decreto Supremo 024-2001-SA 67 Este proceso tambin se hizo con las enfermeras: el DS 006-2004-SA (29-4-2004) dispuso por nica vez la incorporacin en los niveles remunerativos de carrera a las enfermeras nombradas o contratadas dentro de la Ley N 23536 tomando en consideracin slo los aos de servicios. Y tambin se realizar con las obstetrices. 45 Parecida situacin se present con los enfermeros, debido a que la Ley de Trabajo de la Enfermera(o), modific la escala de la carrera de esta profesin. Antes de esta ley, los enfermeros se sujetaban a la escala establecida por la Ley 23536 (desde el nivel IV hasta el nivel VIII), lo que se cambi por los ocho niveles ms altos del DL 276. Para adecuar los niveles de los enfermeros en funciones a la nueva normativa, el Decreto Supremo N 006-2004-SA68 dispuso la incorporacin de los enfermeros nombrados en los niveles remunerativos de carrera tomando en consideracin por nica vez slo los aos de servicios acumulados hasta esa fecha, segn la siguiente tabla: Tabla 3.6 Ascensos de enfermeros por antigedad Niveles anteriores (Ley 23536) Equivalencia a Nuevos niveles Tiempo de servicios IV 10 hasta 5 aos V 11 entre 5 y 10 VI 12 entre 10 y 15 VII 13 entre 15 y 20 VIII 14 ms de 20 Los dentistas tambin fueron ascendidos a travs de un proceso similar. El reglamento de la ley del trabajo de los dentistas69 dispuso adecuar los niveles remunerativos de los dentistas por nica vez en funcin al tiempo de servicios. Por su parte, el Reglamento de Ley del trabajo de las obstetras dispuso la creacin de una comisin especial en cada unidad ejecutora para adecuar los niveles de carrera de estas profesionales. En este caso se estableci que la adecuacin deba tomar en cuenta el tiempo de servicios, calificacin profesional y evaluacin del desempeo. Sin embargo, las presiones gremiales por la ubicacin sin evaluacin por una nica vez70 resultaron en la expedicin de un decreto supremo que elimina el proceso de evaluacin71. Las normas sobre tecnlogos mdicos no traen ninguna disposicin acerca de reubicacin en niveles. 68 29 de abril de 2004 69 Decreto Supremo 016-2005-SA 70 El Comunicado del Colegio de Obstetrices del Per 028-CN-COP-2004 informa a los afiliados con mucho detalle acerca de todas las gestiones realizadas. En: www.colegiodeobstetricesdelperu.org/com/com028.htm (revisado el 10-7-05) 71 Decreto Supremo 004-2005-SA, publicado el 13 de enero del 2005 46El procedimiento regular para los ascensos Superados los procesos extraordinarios de adecuacin de los niveles, se supone que entrarn en vigencia las regulaciones sobre el ascenso de profesionales, a menos que una norma presupuestaria suspenda los ascensos. El Reglamento de la ley del trabajo mdico desarrolla este proceso y dispone que en cada establecimiento deba constituirse un comit de ascensos encargado de establecer la lista de mdicos aptos para el ascenso. Estos comits deben reunirse en marzo de cada ao y estn integrados por dos representantes de la Direccin del establecimiento y un representante del Cuerpo mdico donde lo hubiere. Igual disposicin se repite en el reglamento de la ley de obstetrices. El reglamento de la ley del trabajo mdico desarrolla algunos criterios que se deben tomar en cuenta para el ascenso: tiempo de servicio (35%), calificacin profesional (35%) y evaluacin (30%). Los mdicos deben obtener un puntaje mnimo de setenta puntos para ascender. Segn el reglamento de la ley de carrera administrativa, la calificacin profesional representa el potencial laboral, y se expresa en los estudios de formacin, la capacitacin y la experiencia, lo que implica una valoracin de los ttulos y certificados que acrediten la participacin en cursos, trabajo en docencia, produccin cientfica, publicaciones y distinciones. As, mientras el criterio ms importante para el ascenso es la antigedad, el desempeo slo pesa un 30%. Cambio de grupo ocupacional y de lnea de carrera Otra forma de moverse en la carrera es el Cambio de Grupo Ocupacional, lo que es posible cuando el servidor ingres a un grupo ocupacional inferior pero contaba con (o ha obtenido posteriormente) un ttulo que lo califica para un grupo ms elevado (profesionales que ocupan plaza de tcnicos o tcnicos que ocupan plaza de auxiliares). El reglamento del DL 276 establece condiciones y requisitos para que proceda esta medida: se efecta teniendo en consideracin las necesidades institucionales y los intereses del servidor. Procede a peticin expresa, previa existencia de vacante en el nivel al cual se postula72. Se aprecia que no es obligatorio para la administracin pblica aceptar todas las solicitudes de cambio de grupo ocupacional. Primero debe existir una vacante, y luego debe realizarse una evaluacin del solicitante, en la que se considera el tiempo de permanencia en su nivel de carrera, su capacitacin y su desempeo laboral. Igualmente, existen profesionales de una lnea de carrera que ocupan plazas que corresponden a otra profesin (enfermeras que han estudiado medicina, por ejemplo). 72 Reglamento DL 276, artculo 60 47Por la misma razn de que los ascensos estuvieron restringidos durante ms de una dcada, los cambios de grupo ocupacional y cambios en la lnea de carrera tambin estuvieron prohibidos por las leyes de presupuesto. Segn el Director Ejecutivo de Recursos Humanos, existen numerosos servidores que se encuentran ocupando plazas que corresponden a un grupo ocupacional inferior o a una carrera diferente, lo que ha ocasionado presiones gremiales. El reciente Decreto Supremo 018-2005-SA, que fue parte de las respuestas del Poder Ejecutivo a la huelga de enfermeras, ha autorizado la implementacin de plazas en el Presupuesto Analtico de Personal para hacer posible estos cambios. Entre los requisitos y condiciones que ha previsto este reglamento, sin embargo, no figura una evaluacin del desempeo profesional. Para el grupo Profesionales, basta contar con un ttulo o grado reconocido por la Ley Universitaria, estar habilitado por el colegio profesional y haber efectuado el SERUMS. Para Tcnicos, se exige un Diploma o Certificado que acredite la formacin tcnica, concordante con lo dispuesto en el DS 03-98-ED. Evaluaciones del desempeo El Decreto Legislativo 276 y la ley de carrera de profesionales de la salud sealan que el personal est sujeto a evaluaciones peridicas, y se refieren a stas como un procedimiento inscrito dentro del sistema de ascensos. As, el artculo 19 del DL 276 seala que Peridicamente y a travs de mtodos tcnicos, debern evaluarse los mritos individuales y el desempeo en el cargo, como factores determinantes de la calificacin para el concurso de ascenso. La ley de carrera de profesionales de la salud define la evaluacin (artculo 18) como el proceso integral sistemtico y continuo de apreciacin valorativa de las actitudes y rendimientos del profesional, segn lo determine el reglamento. El reglamento de esta ley va ms all y atribuye una consecuencia mayor a la evaluacin: El servidor que en dos semestres sucesivos no alcance puntaje aprobatorio en el proceso de evaluacin ser separado de la carrera por insuficiencia profesional (artculo 51), pero esta disposicin nunca ha sido aplicada. Por otro lado, las leyes especiales de las profesiones de la salud, cuando se refieren a evaluaciones solo lo hacen en relacin a los procesos de ascenso. El Reglamento de la ley del trabajo mdico establece el procedimiento de evaluacin. Se indica que est a cargo del jefe inmediato superior y que el resultado podr ser impugnado ante el Comit de Evaluacin (constituido por dos representantes del establecimiento y uno de los mdicos). Igual disposicin contiene el reglamento de la ley de obstetrices. En la prctica, segn informacin obtenida en la entrevista con el Director Ejecutivo de Recursos Humanos, en los establecimientos de salud se realizan evaluaciones semestrales de desempeo laboral segn lo dispuesto por la RM 386-91-SA. Las realizan los jefes inmediatos y son ratificadas o variadas por el superior del establecimiento. En su opinin, 48estas evaluaciones no reflejan la aplicacin de criterios objetivos; los superiores cambian con facilidad las evaluaciones de los jefes inmediatos, ya sea por amistad o para evitar problemas. Por todo ello, las evaluaciones que se realizan actualmente no seran de mayor utilidad. La Jefa de Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco coment que en su institucin todos los servidores se ponen a la defensiva frente a las evaluaciones porque las asocian con persecucin y con los despidos de la dcada del 9073. Por eso a los jefes inmediatos no les gusta hacerlas y no las hacen: todo lo arreglan entre ellos. El Director de Recursos Humanos de Bagua/Chachapoyas manifest que no se hacan evaluaciones en los establecimientos de la jurisdiccin. En conclusin, las evaluaciones de desempeo no se realizan en todos los establecimientos; y cuando se realizan, no tienen mayor utilidad o consecuencias. Asignacin en el puesto y movilidad horizontal en la carrera El acto por el cual se determinan las funciones que debe desempear un servidor nombrado se denomina asignacin. A partir de esa asignacin, el servidor se moviliza vertical (ascensos) y horizontalmente dentro de la administracin pblica. La movilizacin horizontal se da a travs de diversas las figuras que a continuacin se resean, definidas y reguladas por el DL 276: Tabla 3.7 Asignacin al puesto y movilidad horizontal Acciones administrativas Definicin Condiciones Designacin Desempeo de cargos directivos o de confianzaAl trmino del cargo, servidor regresa a sus funciones en la entidad de origenRotacin Reubicacin del servidor dentro de la entidad Requiere de consentimiento de servidor slo si implica cambio del lugar habitual de trabajo. Reasignacin Desplazamiento permanente de una entidad a otra Procede en el mismo grupo ocupacional, slo si existe plaza vacante no cubierta en el concurso de ascenso. Destaque Desplazamiento temporal a otra entidad A pedido de la entidad de destino y del servidor (justificado por razones de salud o unidad familiar). No debe exceder de un ejercicio presupuestal, pero puede renovarse. 73 El Decreto Ley 26093, de 1992, orden la realizacin de evaluaciones semestrales en todas las entidades del sector pblico. Los no aprobados en pruebas tipo examen de ingreso deban ser cesados por causal de excedencia. La norma se derog en el 2001. Muchos fueron los despedidos que lograron posteriormente su reincorporacin porque los despidos fueron considerados irregulares. 49Permuta Desplazamiento simultneo y permanente de dos servidores por acuerdo mutuo Servidores deben ser un grupo ocupacional y nivel de carrera iguales, la misma especialidad o realizar funciones en cargo compatibles o similares. Encargo Ocupacin temporal de puesto en ausencia de titular Slo procede para funciones compatibles, con nivel superior al servidor encargado. Comisin de servicios Desplazamiento temporal: mximo 30 das cada vez Para realizar funciones relacionadas al nivel de carrera, grupo ocupacional y especialidad. Transferencia Reubicacin del servidor de manera permanente Tiene carcter excepcional. Slo por fusin, desactivacin, extincin o reorganizacin Hay que notar que toda accin administrativa que implique un cambio permanente del lugar de desempeo debe contar con el consentimiento del servidor, a excepcin de la Transferencia y la Comisin de Servicios. Los reasignaciones y destaques merecen especial atencin, pues son los mecanismos que permiten a los servidores salir de las zonas rurales. Hay mucha presin por parte de los profesionales por obtener su reasignacin o destaque a zonas urbanas. Desde 1992 estas modalidades de desplazamiento de personal estuvieron restringidas. El Decreto Ley 25957 prohibi las reasignaciones y limit el nmero de destacados al 5% del total del personal nombrado y contratado de cada entidad. El objetivo de esta medida era limitar el poder de decisin de las entidades pblicas respecto de movimientos de personal que indirectamente ocasionaran la necesidad de nuevas contrataciones. Durante la dcada de los ochenta fue comn que los servidores asignados a zonas apartadas obtuvieran su reasignacin o destaque a zonas urbanas, en muchos casos gracias a influencias polticas y favores econmicos. La restriccin, sin embargo, no resolvi el problema de fondo la falta de una poltica respecto de movimientos de personal que cautelara adecuadamente la provisin del servicio y la carrera del servidor- y, por ello, no hizo ms que contener temporalmente las presiones. La ley 27557, de noviembre de 2001, elimin las restricciones sin que hasta la fecha se haya aprobado una normativa que ordene los criterios y procedimientos para aprobar estas solicitudes. Las reasignaciones y destaques son aprobados por distintas instancias. Para Lima y Callao, se encuentra en vigencia la Resolucin Ministerial 701-2004/Minsa, que deleg facultades en materia de acciones de personal. Las entidades que deciden sobre reasignaciones, rotaciones, permutas, destaques y comisiones de servicios dependen del nivel del funcionario involucrado: 50Tabla 3.8 Delegacin de facultades sobre acciones de personal en Lima y Callao Nivel del funcionario afectado Instancia de decisin De F-3 hacia arriba Direcciones de Salud (DISAS) e institutos especializados Igual o menor a F-2 Direcciones de las redes de salud y hospitales constituidos como unidades ejecutoras Para regiones no existe una regulacin especfica como la reseada para Lima y Callao, pero, aparentemente, las regiones estn tomando como referencia dicha resolucin ministerial y la aplican. Las regiones no reciben mayores instrucciones y lineamientos para procesar las reasignaciones. A diferencia del sector Educacin, el Ministerio de Salud no ha aprobado normativa reciente sobre estos procesos. La Directora de Recursos Humanos de la Diresa Cusco aplica una resolucin ministerial de 1991, que aprob el Reglamento de Reasignaciones, Permutas y Rotaciones de los Trabajadores del Ministerio de Salud. Esta norma establece como causas que justifican un pedido de reasignacin: el inters personal, unidad familiar, razones de salud y evacuacin. La eliminacin de las restricciones para reasignaciones y destaques junto a la descentralizacin de las decisiones est alentando una mayor presin por parte del personal nombrado en zonas apartadas para obtener su traslado a zonas urbanas. De acuerdo a lo informado por la Directora de Recursos Humanos de la Diresa Cusco, en esa regin existe un nmero importante de mdicos nombrados en plazas de zonas rurales desde hace muchos aos. Su reasignacin a zonas urbanas se hizo ms difcil a partir de la ley de nombramientos porque el efecto de esta norma fue el de copar las plazas urbanas con contratados. As, muchos mdicos obtuvieron su nombramiento sin haber pasado nunca por una zona apartada. Esto ocasion mucho malestar entre los nombrados de zonas rurales, quienes reclaman y presionan por una solucin. La Diresa design una comisin (conformada por la asesora legal de la Diresa, la Directora de Recursos Humanos, los jefes de personal de las redes y representantes de los servidores) que est estudiando el problema y, aparentemente, recomendara una rotacin masiva. Se ha determinado el nmero de mdicos que desea su reasignacin y el plan consistira en nombrarlos en la ciudad progresivamente: cada ao un 15%. Esta solucin, sin embargo, requiere de la ampliacin de nuevas plazas en la ciudad y del ingreso de nuevos contratados para las zonas apartadas. Segn la funcionaria, la Regin Arequipa se encuentra estudiando una medida similar. Por otro lado, en relacin a los destaques, de acuerdo a lo referido por el Director Ejecutivo de Administracin de Recursos Humanos del Ministerio, existe actualmente un nmero considerable de profesionales que se desempea como destacado en zonas urbanas 51y hasta en Lima y Callao, estando su plaza pagada en la regin de origen. A las motivaciones conocidas que impulsan al personal a movilizarse hacia zonas ms urbanas (mayores comodidades y oportunidades de educacin para su familia e inters personal por superacin en la carrera) se ha sumado una motivacin econmica, pues en las zonas urbanas los profesionales obtienen pagos superiores por productividad. Las presiones por regularizar los destaques ya se han puesto en marcha. Existe en el Congreso un proyecto de Ley que propone la reasignacin automtica de los servidores de los sectores salud y educacin que se encuentren destacados por ms de dos aos. Jornada laboral, remuneraciones y beneficios Jornada laboral El DL 276 no establece una jornada mxima para los servidores pblicos, por lo que se aplicaba el principio general de la jornada de ocho horas diarias establecido en la Constitucin. Leyes posteriores, aprobadas generalmente durante crisis fiscales para compensar de alguna manera a los servidores por el deterioro de sus remuneraciones, redujeron la jornada. En algn momento se fij en 5 horas diarias. Actualmente, las entidades pblicas consideran vigente el Decreto Legislativo 800, que la estableci en 7:45 horas cada da. La ley de las profesiones de la salud 23536 tampoco fijaba una jornada diferente. Fue su reglamento el que estableci la regla de las 36 horas semanales, 150 horas al mes, incluyndose en este nmero las guardias diurnas y nocturnas La ley del mdico cirujano, DL 559, precis para esta profesin el beneficio de la jornada reducida: seis horas diarias de corrido, equivalentes a 36 semanales o 150 mensuales. Las leyes de enfermeras y obstetrices repiten la regla de las 36 horas semanales, y la de los dentistas copian la de los mdicos. La de los tecnlogos hacer referencia a la norma general de las profesiones de la salud. Actualmente, todos los servidores asistenciales del sector salud nombrados en el rgimen del DL 276 se sujetan a la jornada de 6 horas diarias, 36 semanales o 150 mensuales. En la prctica su jornada es mayor, pues todos tratan de ser asignados a guardias diurnas y nocturnas, que son pagadas por separado, como se examina ms adelante. La jornada diaria (regular ms guardias) no puede exceder de doce horas, salvo situaciones extraordinarias. Remuneraciones El rgimen remunerativo de los trabajadores administrativos y asistenciales del sector salud se enmarca en el sistema establecido por el DL 276, que contiene un captulo denominado Sistema nico de Remuneraciones. Adems, las leyes especiales de carrera reconocen 52beneficios adicionales a los reconocidos por el DL 276. Por otro lado, se han otorgado complementos y retribuciones remunerativos de distinta modalidad que han buscado mantener o elevar el poder adquisitivo del personal. En esta seccin se presenta los conceptos remunerativos y otros pagos que reciben los servidores asistenciales del sector salud. Como ocurre en todo el sector pblico, el rgimen de remuneraciones es complejo y poco transparente. Est formalmente vigente la estructura creada por el DL 276, pero con numerosas modificaciones y aadiduras. El Sistema nico de Remuneraciones (SUR) tena como principios ms importantes la homologacin y la retribucin por antigedad, pero el sistema nico no estuvo en plena vigencia nunca. La vocacin por la homologacin fue obstaculizada por la dispersin de remuneraciones que ya exista antes de la expedicin del DL 276, y luego la hiperinflacin y la crisis fiscal obligaron a la adopcin de medidas que lo desordenaron an ms. La necesidad de incrementar las remuneraciones sin multiplicar el gasto fiscal por efecto del aumento de conceptos atados al bsico (como la personal, por ejemplo) y por efecto de la nivelacin con las pensiones del rgimen del decreto ley 20530, determin que se instalara la prctica de otorgar asignaciones, bonificaciones y dems conceptos de diverso tipo y naturaleza. Como resultado de ello, en la estructura de la remuneracin que percibe el trabajador las asignaciones, incrementos y dems pesan ms que los conceptos originalmente diseados por el DL 276 y los previstos por las leyes especiales. Una buena parte de los ingresos de los servidores pblicos no est afecta a impuestos y aportes a la seguridad social. Por otro lado, las leyes especiales de carrera disponen beneficios adicionales que en algunos casos son similares y en otros muy distintos (ver cuadro comparativo). Por todo ello, el sistema de remuneraciones es catico y no funciona como un instrumento de gestin de recursos humanos. El Sistema nico de Remuneraciones organiza las remuneraciones en tres bloques: el haber bsico, las bonificaciones y los beneficios. El sistema, que pretenda la homologacin de todas las remuneraciones del sector pblico, prohiba pagar al servidor pblico otros conceptos no previstos en esta norma. El Haber Bsico es un monto establecido por Decreto Supremo74. Debido al proceso hiperinflacionario de los ochenta, las sumas fijadas por ltima vez para todo el sector pblico (en 1989, por Decreto Supremo 028-89-PCM) se redujeron a cifras minsculas (S/. 74 Segn la norma original, el haber bsico deba ser fijado cada ao con la aplicacin de un ndice, denominado Unidad Remunerativa Pblica (URP), y que se distribua en los 14 niveles remunerativos. Posteriormente, se derog la URP y se estableci como mecanismo de fijacin de los niveles remunerativos un monto fijo para cada uno de los niveles. 530.07 para el nivel ms alto). Slo en el 200175 se elev este concepto a S/.50 y nicamente para los trabajadores que perciben una remuneracin total inferior a S/.1,250. El Haber Bsico sirve de base para otro concepto de pago, la bonificacin personal que se presenta ms adelante. Durante y despus del periodo hiperinflacionario el Estado otorg incrementos remunerativos en varias oportunidades. En 1986 varios de ellos fueron unidos en un solo concepto, que se denomina Remuneracin Reunificada, concepto que existe hasta hoy y que fue reajustado por ltima vez en 1991, por el Decreto Supremo 051-91-PCM. El monto ms alto de este concepto es alrededor de S/.35. La Remuneracin Reunificada junto al Haber Bsico conforman la Remuneracin Principal, que es base de clculo de otro beneficio, la Compensacin por Tiempo de Servicios que se otorga cuando el servidor cesa. La Ley de la carrera de los profesionales de la salud estableci un ndice remunerativo diferente al dispuesto por el DL 276, pero posteriormente esto tambin fue modificado, por Decreto Supremo 051-91-PCM, que se explica ms adelante. Las bonificaciones segn el DL 276 son solo tres: la personal, la familiar y las diferenciales para compensar por caractersticas especiales del desempeo. La bonificacin personal est vinculada a la antigedad. Segn el diseo del DL 276, la bonificacin personal deba tener un peso importante en la remutacin: 5% adicional sobre el haber bsico por cada quinquenio de tiempo de servicios, con un mximo de ocho quinquenios. De esta manera, los servidores obtenan incrementos remunerativos solo por razn de antigedad. Esta bonificacin fue congelada hasta hoy, al mantenerse el haber bsico en niveles poco significativos. El DL 276 no estableci el monto ni la forma de clculo de la bonificacin familiar. El DS 051-91-PCM estableci S/. 3.00 mensuales por cuatro miembros de familia a cargo del trabajador y 0.50 por cada miembro adicional. Las bonificaciones diferenciales son dos: por cargo con responsabilidad directiva o por condiciones de trabajo excepcionales. Estas bonificaciones fueron reemplazadas por una Bonificacin Especial creada por el Decreto Supremo 051-91-PCM: el 35% de la Remuneracin Total Permanente para los Funcionarios y Directivos. Los beneficios segn el DL 276 eran solo tres: la asignacin por aos de servicios, los aguinaldos de Fiestas Patrias y Navidad, y la compensacin por tiempo de servicios. La asignacin por aos de servicios es un monto que se otorga por una sola vez al servidor que cumple 25 aos de servicios (dos remuneraciones) y e treinta aos (tres remuneraciones). Tambin se calcula sobre la Remuneracin Principal. Los aguinaldos 75 Decreto de Urgencia 105-2001 54son montos que se otorgan cada ao por decreto supremo con ocasin de las fiestas patrias y navidad. Adems, l La Compensacin por Tiempo de Servicios se paga al cese: el 50% de la remuneracin por los primeros 20 aos de servicios y 100% por los siguientes, hasta un mximo de 30. Al final del periodo hiperinflacionario, el Decreto Supremo N 051-91-PCM estableci en forma transitoria las normas reglamentarias para determinar los niveles remunerativos de los funcionarios, directivos y servidores y estableci la estructura de cargos de los funcionarios y directivos de la Administracin Pblica a nivel nacional y para todos los sectores. Esta norma cre el concepto de la Remuneracin Total Permanente para el clculo de otros beneficios. La RTP comprende los siguientes conceptos: remuneracin principal, bonificacin personal, bonificacin familiar, bonificacin por refrigerio y remuneracin transitoria por homologacin. Posteriormente se fueron dictando nuevamente numerosas normas para incrementar las remuneraciones a travs de asignaciones, incrementos generales, incrementos sectoriales, algunos con carcter remunerativo y afectos a descuentos y otros no. Conceptos especiales para los servidores asistenciales de la salud Bonificaciones por el trabajo de guardia El Trabajo de Guardia es definido como la actividad realizada por necesidades del servicio, comprendiendo actividades mltiples y/o diferenciadas a las realizadas en jornadas ordinarias, sin exceder de 12 horas76. El trabajo de guardia es obligatorio para los servidores asistenciales profesionales y no profesionales77 menores de 50 aos de edad. Aunque se cumple dentro de la jornada recibe una remuneracin compensatoria. La ley 2816778 da un tratamiento nico a las bonificaciones por guardias hospitalarias ordinarias y establece una escala para cada tipo de guardia: diurna ordinaria, nocturna ordinaria, diurna ordinaria en domingos y feriados y nocturna ordinaria en domingos y feriados. La escala no slo incluye a mdicos, enfermeras, obstetrices y otros profesionales, sino tambin a los tcnicos y auxiliares. La escala de pagos por guardias ordinarias aprobada por ley, que implic un incremento importante en el gasto en remuneraciones del sector salud, es la siguiente: 76 Ley 234536, artculo 8 77 La Ley 23721 incluy a los no profesionales 78 Del 28 de enero del 2004 55Tabla 3.9 Monto de bonificaciones segn grupo Ocupacional Grupo ocupacional Diurna Nocturna Diurna en domingos y feriados Nocturna en domingos y feriados Otros profesionales 59.70 79.60 99.50 119.40 Profesionales: mdicos, enfermeros y obstetrices 44.03 58.70 73.38 88.05 Tcnicos 36.67 47.56 59.45 71.34 Auxiliares 34.71 46.28 57.85 69.42 Fuente: Ley 28167 Segn lo sealado por los entrevistados, en promedio, el personal realiza diez guardias mensuales y excepcionalmente 12. Si es as, un profesional podra recibir como mnimo por este concepto S/.440 al mes (si todas sus guardias son diurnas) hasta S/.880 (si todas son nocturnas. Dado que la realizacin de guardias incrementa significativamente la remuneracin, los servidores desean realizar el mayor nmero posible. Ello depende del rol de guardias que disee el jefe del establecimiento y de la asignacin presupuestaria con que cuente. En realidad, las bonificaciones por el trabajo de guardia han funcionado como un mecanismo para incrementar las remuneraciones. Homologacin de los mdicos con Essalud La Ley del trabajo mdico dispuso en 1990 una gradual nivelacin de las remuneraciones de los mdicos del sector salud con las remuneraciones del entonces Instituto Peruano de Seguridad Social, hoy ESSALUD. Para cumplir con tal disposicin se cre el concepto Nivelacin IPSS, aunque las remuneraciones no se llegaron a igualar durante toda la dcada. En los ltimos aos se ha avanzado de manera significativa hacia la homologacin. Es un tema que ha estado presente en los conflictos laborales del sector. Ahora es un beneficio reclamado tambin por otras profesiones. Este criterio de fijacin de remuneraciones debera ser revisado, puesto que las fuentes de financiamiento son completamente distintas. Bonificaciones por trabajo en zonas de menor desarrollo Diversas leyes establecen beneficios adicionales para los profesionales que se desempean en zonas de menor desarrollo, con definiciones diversas. La Ley 23536 establece una bonificacin especial para personal que labore en zonas de menor desarrollo. La ley de enfermeras reconoce como derecho percibir una bonificacin mensual por realizar funciones en zonas de menor desarrollo y fronteras. La Ley de tecnlogo mdico es ms 56 57amplia: bonificacin adicional mensual en zonas de menor desarrollo y fronteras y lugares con prevalencia de enfermedades infectocontagiosas. En la prctica, estas bonificaciones no se han implementado porque no existe una reglamentacin que defina los criterios para determinar un lugares de menor desarrollo o de frontera o de prevalencia de enfermedades infecto contagiosas. La norma reglamentaria es necesaria para limitar el beneficio a las zonas que verdaderamente requieren de una compensacin. Si se aplicara el criterio de frontera de manera amplia, las enfermeras de la ciudad de Tacna, una ciudad que cuenta con todos los servicios, facilidades de acceso y buenas condiciones climticas, obtendran el beneficio. Los criterios para la bonificacin deberan orientarse ms a la dificultad de acceso y la falta de servicios, que son los factores que ms desalientan a los profesionales para desempearse en esos lugares. Por ello, ms que zonas de menor desarrollo debera optarse por zonas de condiciones difciles. Para implementar estas bonificaciones se requerira tambin de una base de datos que defina las localidades especficas que cumplen con las caractersticas establecidas. Esa base de datos debe ser actualizada pues las condiciones son cambiantes. Una carretera asfaltada, por ejemplo, puede convertir una localidad rural en una localidad muy cercana a una capital de departamento. Bonificacin por riesgo de contaminacin Slo en el caso de la Ley de tecnlogo mdico se incluye una bonificacin adicional mensual por riesgo de contaminacin debido a su exposicin a agentes infecciosos qumicos y fsicos. Esta bonificacin no ha sido implementada pues tambin requiere de reglamentacin. Los Incentivos Los servidores asistenciales, nombrados y contratados del rgimen del DL 276, perciben este tipo de beneficios que han sido definidos de la siguiente manera: no tienen naturaleza remunerativa, no son pensionables y no son base de clculo para los incrementos79. Estos pagos pueden ser de muy distinto orden: asistencia alimentaria: por ejemplo, algunos entregan una bolsa de vveres de un valor equivalente a S/.300 aproximadamente; otros ofrecen refrigerio durante la jornada laboral de un valor promedio de S/. 150. asistencia educativa: capacitacin o perfeccionamiento 79 Beneficio regulado por el Decreto de Urgencia 032-2002, el DU 046-2002 y la Resolucin Ministerial 223-2003-SA 58 asistencia familiar: servicios de salud, medicinas y asistencia social brindados por el establecimiento diversos pagos en dinero: por responsabilidad directiva, especializacin y coordinacin de equipos de trabajo y los pagos por productividad, conocidos como AETAS (Asignacin Extraordinaria por Trabajo Asistencial). El beneficio ms importante son las AETAS. Es un pago adicional de S/. 30 por da hasta un tope de 22 das al mes (S/.660 en total). Todos, mdicos, enfermeras, obstetrices, tcnicos, etc perciben igual monto por cada AETA; lo que vara es el nmero de AETAs que se les reconoce. El personal de los centros hospitalarios pblicos que tienen mejores clientes recibe un mayor nmero de AETAS. Asi, en Lima los mdicos perciben hasta 22 AETAS mensuales; en el interior del pas, hasta 9 (S/. 270). Las enfermeras en el interior del pas perciban menos de cuatro AETAS mensuales. Luego de la huelga de setiembre del 2004 el Gobierno Nacional asegur la transferencia de recurso del Tesoro para financiar por lo menos cuatro AETAS mensuales para las enfermeras. Ninguno de estos beneficios est relacionado al desempeo del servidor. Slo se exige cumplir una hora de trabajo adicional a la jornada legal y puntualidad. La posibilidad de que se otorguen o no, y su valor no dependen de los mayores esfuerzos o mejores resultados del servidor, sino de la disponibilidad presupuestaria. El Tesoro Pblico financia slo una parte de estas bonificaciones y el resto depende de los recursos propios del establecimiento (RDR). Mientras ms posibilidades tiene el establecimiento de cobrar por sus servicios (generalmente en zonas urbanas en mejor situacin econmica relativa), ms recursos podr destinar a estos beneficios. El hecho de que una parte significativa de la remuneracin dependa de los recursos propios crea incentivos en el personal para generarlos e incrementarlos. Ello puede crear obstculos al acceso de los ms pobres a los servicios de salud. La estructura de la remuneracin real De las normas y prcticas informales examinadas resulta una estructura remunerativa difcil de establecer, dada la variabilidad de los conceptos. En el caso de una enfermera que se desempea en Lima, la remuneracin podra ser la siguiente: Remuneracin mensual fija. Sumando todos los conceptos previstos como mensuales en el DL 276, normas modificatorias e incrementos remunerativos, este monto vara, dependiendo del nivel en que el profesional se encuentre (cinco), 939 y 999 soles mensuales 59 Guardias hospitalarias. Si se considera que la enfermera ha obtenido en la programacin de guardias diez hospitalarias al mes, de un monto promedio de S/. 65 cada una (asumiendo que el rol de guardias le asigne un nmero igual de cada uno de los cuatro tipos de guardia), obtendra S/.665 adicionales Bonificaciones. Si se asume que el establecimiento entrega mensualmente una canasta de alimentos valorizada en S/.300 y sirve refrigerio durante la jornada de un valor de S/. 150, y que el establecimiento tiene recursos suficientes para 22 ETAS (S/. 660), entonces habr obtenido por estos conceptos una suma adicional de S/.1110. En total, la profesional del ejemplo percibira aproximadamente S/. 2,750 mensuales. Es importante destacar que en esta estructura salarial no existen conceptos de importancia vinculados ni al mrito ni al desempeo. Este sistema de remuneraciones debe ser revisado y discutido para construir un sistema ms formal, ordenado y a la vez flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigedad sino el mrito y el buen desempeo. Tabla 3.10 Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del sector salud Profesionales Salud 23536 Mdico Enfermera Obstetriz Dentista Tecnlogo Jornada asistencial No contiene norma. ElReglamento: 36 horassemanales o 150 mensuales 6 horas diarias de corrido, 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia 36 horassemanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia 36 horassemanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia Igual a mdicos Igual a profesionales de la salud Trabajo deGuardia Obligatorio para menores de 50 aos de edad. Nopuede exceder de 12 horas Se paga una bonificacin por guardia Se paga una bonificacin por guardia* Puede extenderse hasta 24 horas Las guardias son remuneradas Puede extenderse hasta 24 horas Se paga bonificacin por guardia Igual a 23536 Igual a profesionales Guardia extraordinaria/ Horas extraordinarias ** Cuando lajornada laboral supere las 150 horas mensuales, el excedente se El tiempo de trabajo que excede lashoras establecidas se considera El tiempo de trabajo que excede las horas establecidas se considera horas extraordinarias, Se aplicanormatividad vigente para los profesionales de la salud 60 61 considera como guardia extraordinaria, remuneradas horas extraordinarias, remuneradas remuneradas *La regulacin sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableci una nueva escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para mdicos, enfermeros, obstrices y otros profesionales de la salud. ** Actualmente se considera que este aspecto tambin es regulado por la ley 28167, por lo que no se aplican pagos por guardias extraordinarias Profesionales Salud 23536 Mdico Enfermera Obstetriz Dentista Tecnlogo Descanso remunerado -- Sobretasa de 100% por trabajo en das no laborables, no sustituido condescanso Sobretasa de100% por trabajo en das no laborables, nosustituido condescanso Sobretasa de100% por trabajo en das no laborables, no sustituido con descanso Igual a 23536 Licencias con goce de haber Para especializaciny capacitacin oficializada Para especializacin Para ejercicio de cargos Para especializacin Para cargos Para ejercicio de cargos Para ejercicio de cargos Atencin de salud Exmenes de saludpreventiva cada seis meses Exmenes de salud preventiva cada seis meses Exmenes de saludpreventiva cada seis meses Cargos Unidad Orgnica de Enfermera. Cargo Unidad Orgnica de Obstetricia. Unidad Orgnicade tecnologa 62 de direccin ocupado por enfermera Cargo de direccin ocupado por obstetriz mdica. Cargo de direccin ocupado por Tecnlogo Trabajo deriesgo 10 das de descanso adicional cada seis meses, para quienes trabajen con radiacin Pliza de seguro complementario de trabajo de riesgo Bonificacin porriesgo de contaminacin Trabajo enzonas depobreza Bonificacin especial por desempeo en zonas de menor desarrollo 30 das de trabajo en establecimiento de nivel superior para mdicos que se desempean en establecimientos de poca complejidad o perifricos Bonificacin mensual por trabajar en zonas de menor desarrollo y fronteras Bonificacinmensual por trabajo en frontera, lugares de menor desarrollo o con prevalencia de enfermedades infectocontagiosas Otros o Ao sabtico o Nivelacin con IPSS Procesos disciplinarios De acuerdo a lo dispuesto por el DL 276, los servidores pueden ser sancionados, segn la gravedad de la falta, con amonestacin, suspensin, cese temporal y destitucin. Las primeras son impuestas, verbalmente o por escrito, por el jefe de personal. Las ms graves, cese temporal y destitucin, slo pueden ser aplicadas despus de un proceso administrativo, llevado a cabo por una comisin permanente de procesos administrativos disciplinarios. Segn el reglamento del DL 276, integran esta comisin tres personas: un miembro designado por el titular de la entidad, el jefe de personal y un representante de los servidores de la entidad. En el procedimiento, el servidor tiene derecho a presentar su descargo por escrito y oralmente y presentar las pruebas que crea conveniente. La comisin har investigaciones, solicitar informes y recomendar la sancin. El titular de la entidad debe decidir la sancin a aplicar. El afectado podr presentar los recursos de impugnacin segn la Ley del Procedimiento Administrativo General. Este sistema de faltas, sanciones y procesos administrativos es el instrumento para el establecimiento de disciplina al interior de las entidades. De acuerdo a la informacin recogida, la disciplina en muchos establecimientos de salud es relajada, especialmente en lo que se refiere a ausentismo e incumplimiento de horarios. La encuesta a autoridades de establecimientos muestra que la medida disciplinaria preferida es la amonestacin verbal. Llama la atencin el bajo nmero de procesos administrativos disciplinarios. Por ejemplo, en el Hospital Regional de Cusco, slo se realiz un proceso administrativo durante todo el ao, que se inici a propuesta de la jefatura inmediata por una reincidencia en abandono del servicio. El servidor recibi la sancin de suspensin por 15 das. El director del hospital Antonio Lorena de esa ciudad relat con frustracin la imposibilidad de sancionar a un grupo de servidores que robaba y negociaba las medicinas del departamento de Farmacia. Incluso reciba denuncias de los usuarios. Sin embargo, la autoridad sinti no tener la capacidad para probar el robo. Ese y otros graves comportamientos recibieron como sancin solamente la rotacin a otro puesto: es lo nico que est en mis manos, indic el funcionario. Por su parte, el Director de Recursos Humanos de la Regin Amazonas confirm tambin que cada ao se realiza un buen nmero de procesos administrativos, pero que rara vez stos terminan en sanciones, puesto que stas son tpicamente revocadas en el nivel del gobierno regional. Es comn que se atribuya la falta de sanciones a la complejidad de los procesos administrativos. Si se considera que el proceso administrativo disciplinario regulado por el Reglamento de la Ley de Carrera Administrativa ya descrito no parece ser tan complejo, se concluye que esa afirmacin esconde la falta de capacidad gerencial y el temor a actuar. El proceso es complejo para las autoridades no familiarizadas con aspectos legales o que no cuentan con el apoyo tcnico legal y contable- para sostener y probar un caso. El Director 63de Recursos Humanos de la Regin Amazonas atribuy la laxitud administrativa explcitamente a la falta de decisin y liderazgo de las autoridades de los establecimientos. Un temor real que desalienta a las autoridades a actuar es la amenaza de ser objeto de una accin penal por abuso de autoridad que pueda interponer un servidor afectado. El temor es fundado porque conocen o han experimentado por s mismos situaciones de este tipo. Es ya comn que, especialmente en el sector educacin, las autoridades sean denunciadas y deban ir a rendir su manifestacin primero ante el fiscal, y si ste presenta la causa penal, ante el juez penal, lo que resulta inquietante para personas ajenas a los medios judiciales. Abogados especializados en sta rea manifiestan que si los funcionarios denunciados contaran con buen patrocinio legal, la accin penal no causara ese temor. Por lo general, tales acciones no prosperan. En muchos casos el fiscal decide no proseguir, y si lo hace, en la mayora de veces el trmite penal se detiene despus de realizada la declaracin del denunciado, si es que existe un trmite administrativo o civil en marcha. Instituciones del sector pblico que cuentan con mayor capacidad de gestin, como el Indecopi, resolvieron este problema con un acercamiento institucional al Ministerio Pblico y Poder Judicial para establecer criterios a considerar por los fiscales y jueces para abrir la causa penal contra un funcionario de dicha entidad. En contraste, el sector salud no ofrece un respaldo a sus funcionarios y no ha tomado ninguna accin respecto de este problema. Finalmente, es importante mencionar otra razn que explica la falta de aplicacin de sanciones en los establecimientos de salud que tambin fue mencionada: el espritu de cuerpo motiva a las autoridades a considerar como correcto solucionar los problemas con sus colegas verbalmente, de manera que el caso no trascienda. Segn el Director de Recursos Humanos de la Regin Amazonas, no hay disciplina en los establecimientos porque los mdicos se ponen de acuerdo entre ellos para no aplicar sanciones. Trmino de la carrera El Decreto Legislativo 276 establece que la carrera termina por fallecimiento, renuncia, cese y destitucin. Las causas justificadas para el cese definitivo de un servidor son: el lmite de edad de setenta aos; la prdida de la nacionalidad; la incapacidad permanente fsica y mental; y la ineficiencia o ineptitud comprobada para el desempeo del cargo. No existe una causal que permite ceses por reorganizacin o racionalizacin. La causal por ineficiencia o ineptitud comprobada se refiere al desempeo del servidor y es la va indicada para separar al personal incompetente y elevar la calidad del servicio brindado por las entidades pblicas. En la prctica esta causal no se aplica. El reglamento del DL 276 aadi que esta causal slo procede si el servidor ha sido sancionado en dos oportunidades por la misma causal como reiterante o reincidente, con suspensin de treinta 64das o cese temporal. El servidor debe ser sometido a una investigacin por parte de una junta investigadora integrada por un servidor del mismo grupo ocupacional, nivel de carrera y especialidad; el jefe de personal; y un funcionario designado por el titular de la entidad. De esta manera, una causal que se refiere a la capacidad de desempeo fue convertida en causal de tipo disciplinario, con un largo proceso similar al que se sigue para la aplicacin de medidas disciplinarias, y completamente desvinculada de procesos regulares de evaluacin del desempeo. En el caso de los profesionales de la salud, el reglamento de la ley 23536 interpret la referida norma del DL 276 acerca de la ineficiencia o ineptitud y atribuy a la evaluacin consecuencias vinculadas al cese: El servidor que en dos semestres sucesivos no alcance puntaje aprobatorio en el proceso de evaluacin ser separado de la carrera por insuficiencia profesional (artculo 51). Sin embargo, como se ha sealado anteriormente, esta disposicin nunca ha sido aplicada. Algunos interpretan que la norma ha sido derogada tcitamente por normas posteriores y otros que la aplicacin de la norma es imposible por cuanto no las normas reglamentarias de tal disposicin no han sido expedidas. En sntesis, a pesar de que la ley ha previsto la causal del cese por ineficiencia o ineptitud, debido a la reglamentacin inadecuada y a la carencia de un verdadero sistema de evaluaciones peridicas que funcione, el Estado slo puede disponer el trmino de la carrera de un servidor por destitucin debido a razones disciplinarias. 3.2.2 Rgimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) Durante la dcada de los noventa se difundi en el sector pblico la aplicacin del rgimen laboral del sector privado, conocido como DL 728 como respuesta a varias necesidades. Una de ellas fue la de evadir los costos de la nivelacin con las pensiones del rgimen del DL 20530 y las complejidades del sistema nico de remuneraciones. Adems, en el sector salud en particular, la aplicacin de este rgimen fue motivada por el inters de contratar de manera flexible y rpida personal adicional para los centros de primer nivel de atencin y de este modo ampliar significativamente la cobertura del servicio. En el sector salud, se encuentran bajo este rgimen los trabajadores de la Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud, del Sistema Integrado de Salud y hasta antes de los nombramientos, de los CLAS. En este rgimen, el concurso pblico para el ingreso no es obligatorio, pero muchas entidades s los realizaban para incorporar personal nuevo80. Igualmente, aunque no existe 80 Actualmente es obligatorio el concurso, cualquiera que sea el rgimen laboral, por mandato de la Ley Marco del Empleo Pblico y el artculo 5, inciso f) de la ley de presupuesto para le ejercicio 2005 65una estructura de carrera estandarizada, la mayor parte de entidades pblicas en las que este rgimen es aplicable han desarrollado su propia estructura de progresin. Adems de la contratacin regular a plazo indeterminado, ste rgimen permite los contratos por perodo determinado con una duracin mxima de cinco aos. El manejo del personal en trminos de desplazamientos es ms flexible que en la carrera pblica, y la estabilidad laboral est limitada por causales disciplinarias, de capacidad y de organizacin institucional. Sin embargo, este rgimen resulta ms favorable al trabajador en trminos de beneficios (ver cuadro comparativo). El personal que se encuentra regulado por este rgimen goza de una serie de beneficios adicionales a la remuneracin: 30 das de vacaciones pagadas al ao, dos remuneraciones cada ao por concepto de gratificaciones y una remuneracin por concepto de Compensacin por Tiempo de Servicios. Reciben proteccin legal frente a los despidos arbitrarios (existe un procedimiento previo al despido en el que el trabajador tiene derecho a presentar descargos y los despidos no fundamentados en una causal prevista por la ley son indemnizados) y estn cubiertos por la seguridad social. Estos beneficios tambin se aplican al personal sujeto a contrato de plazo fijo. La aplicacin de este rgimen tena sentido en el marco del desarrollo del modelo CLAS. En este modelo, se transfiri la gestin de centros de primer nivel de atencin a entidades locales, con personera de Derecho Civil. El MINSA cede en uso los establecimientos del primer nivel de atencin a los Comits de Gestin Compartida directamente o a travs de los gobiernos regionales y sus respectivas DIRESAs suscribiendo un contrato de gestin con la activa participacin de los gobiernos locales. En convenio, el MINSA se compromete a transferir fondos en partidas genricas como subvencin social. Con ello, los CLAS podran continuar contratando al personal en el rgimen privado con las inherentes ventajas de la flexibilidad, estababilidad y proteccin social. Los modelos de cogestin impulsados desde los CLAS han estimulado una activa participacin de la poblacin y han producido valiosas lecciones aprendidas dada su naturaleza de asociaciones civiles sin fines de lucro. En ese esquema, el contratado poda ser mejor remunerado que el personal de carrera para compensarlo por las condiciones del lugar de trabajo y por la falta de estabilidad. El personal sujeto a este rgimen contratado por los CLAS se desempeaba en los establecimientos junto a personal sujeto a otros regmenes. Con el transcurso de los aos, sin embargo, las remuneraciones del personal de carrera se fueron incrementando, a travs de bonificaciones y pagos por productividad hasta prcticamente igualar o superar a las del personal 728. 66Como consecuencia de las leyes de nombramiento que se analizan en el punto 5 del presente informe, ste rgimen se encuentra en vas de desaparicin de los CLAS. Tabla 3.11 Comparacin de regmenes laborales Decreto Legislativo 276 y leyes especiales 728 Jornada legal: Profesionales: 6 horas diarias Otros: 7:45 horas diarias 8 horas diarias Horas extras: Profesionales: se pagan Guardias Otros: no horas extras Se pagan con premio de 50% de remuneracin total Trabajo en das feriados: Profesionales: guardias ms elevadas Otros: no Trabajo en da feriado sin descanso sustitutorio el doble Vacaciones: 30 das por ao Derecho a acumular hasta dos perodos Vacaciones no gozadas se pagan No indemnizacin por no gozarlas No se compensan vacaciones truncas Igual 30 das Acumulacin slo por acuerdo Vacaciones no gozadas se pagan Indemnizacin por no gozar vacaciones Vacaciones truncas se compensan Gratificaciones por Navidad y Fiestas Patrias: Monto de aguinaldo lo establece el MEF Un sueldo completo Compensacin por Tiempo de Servicios: Una remuneracin por ao, sobre Remuneracin Principal Una remuneracin por ao. Se deposita por partes en entidad financiera. Seguro de vida: No Si, a los cuatro aos de servicios Causas para el cese: disciplinarias y por ineficiencia o ineptitud (stas ltimas no se aplican en la prctica) Despido por causa justa (disciplinarias o por incapacidad); y Despido sin expresin de causa, con pago de indemnizacin Procedimiento para destitucin: proceso administrativo a cargo de una Comisin Permanente de procesos disciplinarios, con un representante de servidores Procedimiento: comunicacin a trabajador para presentar descargos, salvo falta flagrante En despidos por capacidad: plazo de 30 das para que trabajador se corrija Posibilidad de reposicin, si el trabajador gana su reclamacin contra la resolucin de cese o destitucin No hay posibilidad de reposicin, salvo despido nulo (sindicalistas, embarazadas y otros) No hay indemnizacin por despido Indemnizacin por despido arbitrario: 1 remuneracin, con tope de 12 673.2.3 Regmenes de contratos El sector salud ha sido el sector con mayor nmero de personal contratado: profesionales de la salud (mdicos y no mdicos), tcnicos, auxiliares y tambin servidores administrativos fueron incorporados al servicio sin pertenecer a la carrera, bajo distintas figuras y con financiamiento de fuentes diversas. Los tipos de contratos son los siguientes: o Contratados bajo el reglamento del DL 276 o Contratados por Servicios No Personales (SNP): financiados con recursos del Tesoro Pblico financiados con recursos directamente recaudados por cada entidad financiados con recursos del SIS financiados con recursos aportados por la municipalidad Los contratos del reglamento del DL 276 El DL 276 no permita la contratacin temporal para labores de naturaleza permanente. Esta disposicin se justificaba porque la contratacin temporal fue tradicionalmente la va para ingresar al sector pblico no por mritos demostrados en un concurso sino por favores polticos y burocrticos. Durante dcadas, los contratados que haban ingresado al sector pblico sin ninguna evaluacin conseguan tras un tiempo leyes de regularizacin que los incorporaban a la carrera. El DL 276 pretendi terminar con los contratados para labores de naturaleza permanente: su artculo 15 prohiba la renovacin de contratos para realizar labores de naturaleza permanente por ms de tres aos, aadiendo que pasado ese plazo el servidor que haya venido desempeando tales labores podr ingresar a la Carera Administrativa, previa evaluacin favorable y siempre que exista la plaza vacante. El reglamento del Decreto Legislativo 27681 regul los contratos temporales dirigidos exclusivamente, en principio, al desempeo de funciones de carcter temporal como los trabajos para obra determinada, los proyectos especiales y los reemplazos de personal permanente. Sin embargo, incorpor una excepcin a la prohibicin establecida en el artculo 15 del DL 276: por mxima necesidad debidamente fundamentada por la 81 Decreto Supremo N 005-PCM-90 68autoridad competente82 y se reiter la disposicin que permitira la regularizacin: transcurrido el plazo mximo del contrato (tres aos) la incorporacin del servidor a la carrera administrativa constituye el derecho reconocido y la entidad gestionar la provisin y cobertura de la plaza correspondiente, al haber quedado demostrada su necesidad. La excepcin abierta por el reglamento del DL 276, aunque restrictiva, permiti el mantenimiento de la prctica del ingreso por contrato para labores de naturaleza permanente. Esta regulacin ha sido fuente de toda clase de manejos dentro del sector pblico. Por su parte, las leyes de presupuesto incluyeron todos los aos la prohibicin de contratar personal por esta va, con ciertas excepciones entre las que se encontraban los profesionales y el personal asistencial del sector salud83. Por ello, el nmero de servidores contratados en el sector salud se increment y se cre entre ellos una gran expectativa por el nombramiento. Estas expectativas crecieron con la expedicin de la Ley 24041, que dispuso que los servidores pblicos contratados para labores de naturaleza permanente que tuvieran ms de un ao de servicios continuos no pueden ser cesados ni destituidos. As, de manera indirecta se les dio a los contratados el estatus implcito de nombrados. El Tribunal Constitucional ha aplicado esta ley y ha declarado fundadas numerosas acciones de amparo presentadas por servidores contratados que solicitan su reincorporacin despus de haber sido cesados. As, el efecto de la Ley 24041 es el reconocimiento de la estabilidad para los contratados a quienes no se les renueva su contrato y demandan judicialmente su reincorporacin. La presin gremial por los nombramientos de estos servidores es fuerte y est amparada por una ley y por las referidas resoluciones del Tribunal Constitucional. Existen ya en el Congreso varios proyectos de ley dirigidos al nombramiento automtico. Por lo tanto, es previsible que ello ocurra en el corto o mediano plazo. Los Servicios no Personales El mayor nmero de contratados se encuentra bajo el rgimen de Servicios no personales. Esta fue una creacin improvisada para superar las la rigidez que imponan las restricciones presupuestarias a los nuevos nombramientos y solucionar de manera pronta la falta de recursos humanos. Se decidi permitir estos contratos de plazo fijo. En algunos casos se seala que la base legal de estos contratos es el Cdigo Civil. En otros, la ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. En cualquiera de los dos casos, en estos 82 Artculo 39 del reglamento del DL 276 83 La Ley de Presupuesto para el ejercicio 2006, Ley 28652, incluye al personal profesional y asistencial del sector salud entre las excepciones a la prohibicin de ingresos por contrato (artculo 8, literal b), pero mantiene el requisito de existir una plaza presupuestada. 69contratos no existe una relacin laboral formal, por lo que no se generan derechos como jornada mxima de trabajo, estabilidad, vacaciones, etc. Sin embargo, los servidores sujetos a estos contratos deben cumplir horarios e, inclusive, muchos cumplen responsabilidades directivas. Los contratos son renovados peridicamente, en algunos casos cada tres meses, en otros anualmente y slo si existe plaza presupuestada vacante. Durante la dcada de los noventa, las necesidades de personal en el sector crecieron gracias a diversos programas de focalizacin del gasto, como el Programa de Salud Bsica Para Todos (PSBPT), los CLAS, y el programa de equipos itinerantes en zonas remotas, ELITES. Esos programas recurrieron a la figura de los Contratos de Servicios no Personales, que s eran autorizados por las leyes de presupuesto. En cierto modo, este rgimen tuvo la ventaja de constituir un mecanismo transitorio expeditivo para cubrir necesidades de personal en una poca en la que se requera urgentemente llevar servicios de salud a zonas de extrema pobreza. Adems, inicialmente este personal estaba mejor remunerado que el personal de carrera. La mayor parte de personal que prestaba servicios bajo esta modalidad era financiado por el PAAG, pero establecimientos de mayor complejidad de atencin tambin tienen personal SNP al que financian con recursos directamente recaudados (RDR). El personal SNP del PAAG se desempea en las zonas de pobreza extrema. Al igual que en la aplicacin del rgimen laboral del sector privado, la intencin tambin era remunerar ms al SNP que al nombrado para compensarlo por la zona de trabajo y la falta de estabilidad, diferencia que fue desapareciendo. Se ha recogido informacin acerca de la alta rotacin de este personal. Segn lo referido en diversas entrevistas, dado que al profesional de la salud no le gusta permanecer mucho tiempo en zonas apartadas, al poco tiempo busca su cambio a una zona ms urbana, y si no lo logra, deja el puesto. Aunque el vnculo contractual era entre el profesional y la DISA, el PAAG tena una importante funcin de fiscalizacin en materia de personal. El PAAG reciba reclamos sobre el trabajo de los mdicos y profesionales (especialmente asistencia) e investigaba. En el desarrollo de sus actividades de supervisin, el PAAG detect la existencia de personal que, habiendo sido contratado para desempearse en zonas de extrema pobreza, se desempeaba en zonas urbanas y en establecimientos de segundo y tercer nivel de atencin. El procedimiento usual en esos casos era el de suscribir un acta de compromiso con la DISA para que el personal retorne a servir a la poblacin objetivo. Muy pocas veces se tuvo que aplicar sanciones, que consistieron en la suspensin temporal del financiamiento. El problema de la movilizacin de recursos humanos hacia zonas urbanas es un tema 70crtico en un programa de salud bsica. As, los SNP funcionaron como vlvula de escape para la rigidez que imponan tanto las normas de presupuesto como las de carrera. Esta solucin improvisada a una emergencia debi haber sido sustituida progresivamente por otro rgimen que armonizara mejor los derechos de los servidores con los objetivos del sector. A lo largo de ms de diez aos, se fue acumulando un nmero importante de trabajadores que aspiraban a condiciones menos precarias de empleo. Ello se fue agravando a medida que se reducan las diferencias remunerativas entre ellos y los nombrados. Como nunca se discuti, propuso ni estudi una alternativa distinta a la incorporacin de estas personas al rgido rgimen de carrera, era previsible que las presiones por el nombramiento tuvieran xito. Segn las leyes, esta modalidad est en vas de desaparicin hacia futuro. La Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, Ley 28411, ha establecido como principio orientador la incorporacin paulatina en los Cuadros para Asignacin de Personal, sin demandar recursos adicionales al Tesoro Pblico, de los trabajadores que vienen ejerciendo labores de carcter permanente y propio de la entidad, bajo la modalidad de contratados o de servicios no personales. La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 estableci que los contratos de servicios no personales y/o de locacin de servicios slo pueden ser celebrados para funciones de carcter temporal y eventual, lo que significa que no se puede recurrir a los SNP para actividades o funciones equivalentes a las que desempee el personal incluido en el Cuadro de Asignacin de Personal. Se permiti, sin embargo, la prrroga sucesiva y sin lmite de los contratos que se encontraban vigentes al 31 de diciembre de 2003 y tambin el reemplazo del personal que prestaba servicios a esa fecha. La ley de presupuesto para el ejercicio 2006 ha ratificado tales disposiciones84. As, el personal y las plazas SNP existentes se mantienen, pero est prohibido contratar nuevo personal a plazo fijo adicional al existente para desempear labores permanentes. Por otro lado, casi todo el personal mdico que se encontraba como contratado ha sido incorporado ya a la carrera (ver punto 5 del presente informe). Sin embargo, todava existe un nmero importante de servidores que se encuentra en esta situacin, presionando por su nombramiento. Segn declaraciones de la Ministra de Salud, existen actualmente 26,780 personas que se desempean como contratadas (rgimen 276 o SNP): casi 11,000 de ellas en regiones y 15,789 en Lima. Tabla 3.12 Monto de Bonificaciones segn Grupo Ocupacional Grupo Ocupacional Regiones Lima Mdicos, obstetrices, dentistas, tecnlogos mdicos y enfermeras 261 1,008 84 Ley 28652, artculo 8, literal d y Primera Disposicin Transitoria) 71Otros profesionales 3,182 3,346 Tcnicos 5,349 8,834 Auxiliares 2,188 2,612 Total 10,980 15,800 Sin embargo, en la prctica no parece que esta modalidad vaya a desaparecer. Los establecimientos cuentan con recursos directamente recaudados y con recursos procedentes del SIS que desean aplicar a gastos de personal. En tales casos, la figura utilizada siempre es la contratacin por SNP. Tambin es importante sealar que existe personal que presta servicios en el sector salud bajo la modalidad SNP que ha sido contratado por las municipalidades. No se conoce la magnitud de este grupo, pero aparentemente es creciente. Por un lado, muchos gobiernos locales se estn interesando por mejorar los servicios de salud en sus jurisdicciones. Por otro lado, en determinadas regiones, ello es cada vez ms factible dado el incremento de la capacidad de gasto de los gobiernos locales debido a recursos adicionales que perciben por el canon y otros conceptos. Se recogieron referencias a este tipo de personal en las visitas a Bagua y Cusco. El director de la Red Sur de Cusco, por ejemplo, seal que la red suscribe convenios con municipalidades para incrementar el personal asistencial: Se hacen contratos de personal y los financian las municipalidades. Los hay en 18 jurisdicciones. El personal contratado por esta va est pendiente de su pase al rgimen 276. Esto es un indicador de que se est abriendo una nueva va alternativa para ingresar al servicio. El personal no tiene vnculo laboral con el Minsa, Diresa o programa financiado por el Gobierno Nacional, pero mantiene expectativas por pertenecer a la carrera. 3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los 728 Debido a las fuertes presiones gremiales, a partir del ao 2001 se inici un proceso de nombramientos masivos en distintas etapas. El nombramiento significa la incorporacin al rgimen de carrera del DL 276, a pesar de que este rgimen ser sustituido por uno nuevo que se encuentra en discusin. Las iniciativas y discusiones parlamentarias sobre las leyes de nombramiento del personal de salud se manejaron al margen de la discusin sobre la reforma del empleo pblico. La Ley 27438, del 2 de marzo del 2001, autoriz al Ministerio de Salud y dems instituciones del sector a nombrar al personal asistencial (profesional, tcnico y auxiliar) que se encontraba trabajando en condicin de contratado en plazas orgnicas presupuestadas. Para el cumplimiento de esta ley, se designaron comisiones regionales, subregionales y de organismos pblicos descentralizados, con la participacin de representantes de la federacin mdica, encargadas de identificar las plazas ocupadas por contratados y evaluar a quienes las ocupaban. La evaluacin consisti simplemente en la verificacin de 72documentos presentados por los contratados respecto al cumplimiento de los requisitos establecidos por la ley: nacionalidad peruana, haber realizado el SERUMS, no tener antecedentes judiciales o policiales, no haber sido sancionados y haber cumplido por lo menos dos aos de servicios continuos o cuatro acumulativos o un ao de servicios en zona de frontera. La Ley 28220, del 7 de mayo de 2004, orden efectuar el nombramiento de los mdicos cirujanos que a la fecha de la ley estaban prestando servicios como contratados, bajo cualquier modalidad, durante dos aos continuos o cuatro no consecutivos en los ltimos diez aos. La diferencia entre este proceso y el anterior reside en que el nombramiento poda efectuarse aunque la plaza no estuviera presupuestada. Para ello, la ley autoriz la implementacin de los cargos y plazas en el Cuadro para la Asignacin de Personal (CAP) y Presupuesto Analtico de Personal (PAP). La frase condicin de contratados bajo cualquier modalidad determin que se incluyera a contratados del rgimen 276, SNPs y tambin mdicos de los CLAS que laboraban bajo el rgimen laboral privado. De la misma manera, la Ley 28498, del 17 de abril del 2005, orden efectuar el nombramiento de los profesionales no mdicos. Posteriormente, el Congreso aprob un nuevo proyecto de ley para beneficiar con nombramiento a los contratados no profesionales del sector salud, el que fue observado por el Ejecutivo. El proceso de nombramiento de lo mdicos ha culminado. Se nombraron en total 3,067 mdicos en todo el pas. Para ello, se form una comisin nacional y luego comits regionales que verificaron el cumplimiento formal de requisitos exigidos para el nombramiento. Durante el ao 2006 se realizar el nombramiento de los profesionales no mdicos, segn lo dispuesto por la Ley 28229, en un proceso similar al de los mdicos. Los nombramientos han sido reclamados por sindicatos y colegios profesionales. La opinin pblica y algunos lderes de opinin los percibe como una medida adecuada que resuelve injusticias y formaliza la situacin de muchos que se desempeaban en el servicio por aos, trabajando ms que los nombrados sin percibir los beneficios que stos gozaban. Sin embargo, los nombramientos implican costos importantes para la gestin de recursos humanos que no fueron debidamente evaluados, especialmente en lo que se refiere a la disponibilidad de personal en zonas apartadas. En primer lugar, el nombramiento ha hecho ms rgida la actual distribucin del personal, en perjuicio de los mdicos que se desempeaban en las zonas apartadas y de sus establecimientos. Se crearon nuevas plazas urbanas para los mdicos contratados, cuando existan solicitudes de mdicos nombrados en plazas rurales que durante muchos aos no lograba obtener su cambio. La Directora de Recursos Humanos de la Diresa del Cusco 73seal que la ley de nombramientos agrav el problema de la inmovilidad de los mdicos nombrados de zonas rurales: Ellos solicitaban su cambio desde hace mucho tiempo, pero no haba plaza urbana disponible para ellos. Vienen los nombramientos, y resulta que muchos contratados que nunca haban pasado por zonas apartadas, con menos aos de servicio incluso que los nombrados, obtienen una mejor plaza en la ciudad85. Esto ocasion un gran malestar, y por eso es que ahora estn presionando por su reasignacin. En su opinin, est bien que se nombre al personal, pero se ha debido de dar flexibilidad a la autoridad para hacer un concurso para esas plazas y dar oportunidad a los mdicos de zonas apartadas. Un segundo impacto tiene que ver con la jornada laboral. Los contratados cumplan jornadas mayores a las seis horas diarias establecidas para el personal nombrados, por lo que la formalizacin generar mayores necesidades de personal. Los establecimientos estn contratando nuevo personal para cubrir estas deficiencias, ya sea con recursos directamente recaudados o con recursos del SIS. Por ello, no es factible que se erradique la figura de los contratados o de los SNP. Se generar una nueva promocin de contratados que en el futuro presionar por su nombramiento. De hecho, en la regin Cusco han ingresado 200 nuevas personas durante el ao 2005. Cabe sealar, sin embargo, que tambin se recogi la informacin acerca de que en los CLAS ms pequeos el directorio del establecimiento est exigiendo al mdico que pas al estatus de nombrado a continuar trabajando las 10 horas que trabajaba con anterioridad. Otro problema tiene que ver con la administracin y fiscalizacin. Los programas ms afectados sern el PAAG y los CLAS. Formalizados los nombramientos, no existe ninguna conexin entre el PAAG y los profesionales. Los recursos que financian esas plazas se transfieren directamente al presupuesto regional. Por ello, el PAAG ya no tendr facultades ni instrumentos de fiscalizacin. Esto corresponder a las oficinas regionales de recursos humanos. El impacto mayor, sin embargo, estar en la capacidad del establecimiento para mantener la disciplina y exigencia. En general, los funcionarios entrevistados durante esta investigacin coincidan en sealar que los contratados eran ms disciplinados y se mostraban ms dispuestos a viajar a zonas del interior y a hacer trabajo adicional. Por ejemplo, la Jefa de Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco hizo durante la entrevista repetidas referencias a las diferencias entre los SNP y nombrados. Los primeros son ms puntuales, ms cumplidores. Los seores mdicos ya estn seguros en su puesto y se preocuparn menos. En los CLAS, si bien los despidos no eran comunes mientras este personal se 85 Una norma reglamentaria (el DS 006-2005-SA) aclar que el nombramiento de los mdicos deba ser en el establecimiento o dependencia en el que el profesional desempeaba sus servicios como contratados. Cabe sealar que la Ley 28220 no fue tan explcita, por lo que el reglamento pudo haber sido ms flexible. 74encontraba bajo el rgimen laboral privado, la sola existencia de la posibilidad legal de un despido determinaba una mejor disposicin. El proceso de nombramientos es ya irreversible, lo que hace ms necesario an que antes la modificacin de las leyes de carrera. La informacin sobre el cambio de comportamiento de los profesionales a partir del nombramiento ser til para el planteamiento de propuestas de reformas al rgimen de carrera. 3.3. Conclusiones El anlisis del marco normativo y la informacin recogida permiten elaborar algunas conclusiones: 1. El MINSA/IDREH muestran gran preocupacin por la planificacin y regulacin de la formacin de Recursos Humanos en salud. Las facultades para participar activamente en la planificacin, regulacin y supervisin de la oferta de servicios de educacin son diversas segn se trate de la educacin superior tcnica o de la educacin universitaria. En el primer caso, el MINSA/IDREH cuenta con atribuciones para regular y supervisar la calidad en coordinacin con el Ministerio de Educacin. Una participacin activa del MINSA podra fortalecer la labor del Ministerio de Educacin en el proceso de IST, que actualmente se encuentra detenido. En el mbito universitario, la legislacin no ofrece espacio alguno para la planificacin, regulacin y menos an la supervisin debido a las disposiciones legales que garantizan la autonoma universitaria, a menos que se produzca una reforma legislativa en esos aspectos, lo que resulta poco probable. Sin embargo, en el rea de la salud, el IDREH y el MINSA pueden aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma, promover una mayor exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las necesidades establecidas por la poltica nacional de salud. 2. En relacin al rgimen laboral, el marco normativo existente es fragmentado, desordenado y poco transparente. Consiste en una carrera profesional (con diversas e innecesarias variantes segn la profesin) cuyas disposiciones claves nunca se cumplieron en la realidad (especialmente en lo relacionado a ingresos por concursos, ascensos y evaluaciones). Se suma a ello las leyes de presupuesto, normas de excepcin, iniciativas del congreso que responden a presiones sindicales y prcticas administrativas diversas, todo lo cual ha desnaturalizado lo que pudo haber sido un rgimen de carrera profesional basada en el mrito. 753. Ese conjunto de normas est desconectado del objetivo de incrementar los servicios de salud bsica hacia la poblacin rural y de extrema pobreza. Las normas establecen, ms bien, los incentivos contrarios. El pago de suplementos remunerativos denominados productividad de diverso monto, pero siempre ms alto en los establecimientos ubicados en ciudades ms grandes, aade un incentivo mayor a los ya conocidos (comodidades, oportunidades de educacin para la familia, y oportunidades de desarrollo profesional) para hacer todo lo posible por dejar las zonas rurales. Los mecanismos de destaques y reasignaciones, manejados de manera descentralizada y sin orientaciones actualizadas, facilitan en los hechos la movilidad de los profesionales desde zonas rurales hacia las zonas urbanas. Existen muchos profesionales destacados que se desempean en un lugar distinto al de su plaza. Esto est generando presiones gremiales por la regularizacin de este personal, es decir, su nombramiento en los lugares donde trabajan. 4. El rgimen de carrera que se tiene en la actualidad es incompleto. Carece de elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislacin sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores pblicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeo, en beneficio de los usuarios, por otro lado. As: Est en vigencia la estabilidad absoluta, pues el personal tiene garantas que impiden un traslado no consentido; el cese por razones disciplinarias es complicado por procedimientos previos que las entidades no saben manejar; y el cese por incompetencia profesional es prcticamente imposible. No han estado en vigencia el concurso pblico de mritos para el ingreso. La constante ha sido el ingreso sin concurso, como contratados, para despus incorporarse a la carrera gracias a una ley de nombramientos. En el caso especial de los mdicos, s puede decirse que el ingreso a travs del Residentado es un procedimiento competitivo, pero, por otra parte, alienta una excesiva especializacin no concordante con el objetivo de ampliar y mejorar los servicios de salud bsica. Tampoco existieron los ascensos previa evaluacin. Los ascensos automticos, basados nicamente en la antigedad, ordenados por ley han sido la norma y no la excepcin. 76 No se realizan evaluaciones del desempeo de manera general. Algunos establecimientos los cumplen formalmente, pero los resultados de tales documentos no son confiables ni tienen mayor utilidad. Los procesos tcnicos de personal relacionados los desplazamientos no toman en cuenta las necesidades del servicio y su aplicacin no est siendo adecuadamente supervisada. Los procedimientos para el establecimiento de la disciplina son complejos y muy formales. Las autoridades no los aplican con la frecuencia debida o por espritu de cuerpo o por temor a que las sanciones sean impugnadas por el afectado y ser ellos objeto de denuncias penales por abuso de autoridad. Por ello, prefieren resolver las situaciones de carcter disciplinario en el mbito verbal. 5. El rgimen de remuneraciones es desordenado, poco transparente y no contiene los incentivos necesarios para alentar al personal a trabajar en zonas apartadas y para fomentar el buen desempeo. En la estructura salarial no existen conceptos de importancia vinculados al mrito ni al desempeo. Este sistema de remuneraciones debe ser revisado y discutido para construir un sistema ms formal, ordenado y a la vez flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigedad sino el mrito y el buen desempeo. 6. El proceso de formalizacin del empleo en el sector salud consisti en la incorporacin del personal a un rgimen que requiere de una profunda reforma. El proceso alcanz innecesariamente a los trabajadores sujetos al rgimen laboral privado de los CLAS, que no se encontraban en una situacin de precariedad, sino protegidos por un rgimen laboral adecuado. Se debi evaluar con cuidado las implicancias de estos nombramientos para la calidad de los servicios de salud y se soslay las evidentes ventajas de la aplicacin del rgimen laboral del sector privado a los CLAS, un rgimen que garantiza estabilidad laboral, beneficios sociales y otros incentivos en un marco de flexibilidad regulada. 7. El sector debe formular una propuesta de reforma de los regmenes laborales del personal asistencial que incluya a todas las profesiones y fortalecer su rol normativo y supervisor a nivel nacional. El nuevo marco normativo debera estar orientado no slo a garantizar derechos de los servidores, sino tambin a asegurar una gestin moderna y eficiente de los servicios de salud en beneficio de la poblacin. Esta propuesta debe considerar los objetivos de la poltica de salud y tambin su viabilidad fiscal. 774. Nivel nacional: inventario de recursos humanos 4.1 Estimacin de la oferta actual y proyecciones: aspectos metodolgicos Se producir, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para trabajar en el sector salud del pas para las diferentes especialidades que involucra. Por las caractersticas de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes que detalladas), el nmero de caractersticas que se puede considerar para cada individuo es limitado. Especficamente, se considerar informacin sobre la edad, sexo, especialidad profesional, antigedad en la carrera y localizacin geogrfica de los recursos humanos en salud. Esto permitir tener no slo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el sector, sino, adems, realizar anlisis de su composicin por especialidades, gnero y edad, as como de su distribucin geogrfica. En segundo lugar, se realizarn proyecciones de la oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los prximos cinco aos. Esto se realizar a partir de la informacin del mercado de formacin. Aqu nuevamente el anlisis se enfocar en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones ms importantes en trminos de las prioridades sanitarias. Definiciones y especialidades a ser consideradas en el anlisis Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una formacin acadmica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definicin engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades tcnicas de la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su exclusin es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera profesional. Sumada a esta situacin, las personas con formacin para realizar labores administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales, tcnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una formacin que les permite desempearse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores de la economa. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusin en el presente 78estudio desnaturalizara los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidi no considerarlos. Para el anlisis de las profesiones de la salud se priorizar aquellas especialidades ms importantes, tanto en trminos cuantitativos como cualitativos, en funcin al modelo de atencin integral de salud, con nfasis en el binomio madre-nio. Asimismo, dentro de la profesin mdica, se considerarn como subcategoras las grandes reas de especializacin, y se considerar como una subcategora adicional al resto de especializaciones dentro de la profesin. Para el caso de los tcnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades de educacin tcnica (cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia.) sern considerados como una nica categora, la de Tcnicos en salud. El listado de categoras profesionales y tcnicas a considerarse se presenta en la siguiente Tabla 4.1. Tabla 4.1. Categoras profesionales y tcnicas a considerarse Profesiones Especialidades General Medicina interna Pediatra Gineco-obstetricia Ciruga general Anestesiologa Mdicos Medicina integral / familiar Otras especialidades Enfermeras/os Obstetras Odontlogos Tecnlogos mdicos Nutricionistas Qumico farmacuticos Psiclogos Tcnicos Oferta actual de RRHH en salud La estimacin del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional consiste en determinar la disponibilidad de personas con formacin para trabajar en el Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencion lneas arriba, por el tipo de fuentes de informacin que permiten la configuracin del inventario, el anlisis de este inventario de recursos humanos se centrar en aspectos relativos a la edad, sexo, especialidad profesional, antigedad en la carrera y localizacin geogrfica. Las 79profesiones de la salud consideradas para el inventario sern aquellas indicadas anteriormente en la Tabla 4.1. Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesin y especialidad mdica ser estimada y analizada individualmente. La razn para seguir esta estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregacin, debido a que por el grado de especializacin de cada profesin y especialidad, la sustitucin entre diferentes profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los mdicos especialistas pueden desempearse como mdicos generales, pero debido que el presente estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos en las distintas especialidades, se considerar a cada especialidad mdica de forma separada en la elaboracin del inventario de recursos humanos. De esta forma se contar con estimaciones de la oferta para cada una de las ochos especialidades mdicas detalladas en el Tabla 4.1 y tambin de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco profesiones de la salud consideradas en adicin a los mdicos. Las fuentes de informacin que se usarn para la estimacin de la oferta a nivel nacional para el caso de los profesionales de la salud sern los registros administrativos de los respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable estar inscrito en el respectivo colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas, tpicamente no son muy detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado los registros administrativos de profesionales colegiados son: - Colegio Mdico del Per - Colegio de Obstetrices del Per - Colegio de Odontlogos del Per - Colegio de Enfermeros del Per - Colegio de Tecnlogos Mdicos del Per - Colegio de Nutricionistas - Colegio de Qumico farmacuticos - Colegio de Psiclogos del Per La informacin provista por los gremios permitir contar con una aproximacin del nmero de profesionales de la salud, aunque se tendrn que realizar ajustes a las 80estimaciones de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defuncin por grupos de edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las defunciones se considerar las tasas nacionales por grupos de edad. Para el caso de los tcnicos de la salud, se considerar a todas las especialidades como una nica categora, agregndose la oferta de cada una de las especialidades tcnicas para formar una oferta global de tcnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de tcnicos en la salud como: ==71iespecitec LORH donde constituye la oferta total de tcnicos de la salud, representa la oferta de tcnicos en cada una de las siete especialidades de la salud a ser consideradas: cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia. tecORH especiLDebido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formacin que permita aproximar el nmero de personas que han culminado estudios tcnicos en especialidades de la salud, se usar informacin proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, las misma que cuenta con representatividad departamental. La informacin de la ENAHO 2004 servir para estimar el nmero de tcnicos en especialidades de la salud, as como su distribucin espacial, aunque estas desagregaciones se encontraran condicionadas a la existencia de un nmero adecuado de observaciones para cada mbito que permita realizar inferencias a los niveles deseados. Proyeccin de la oferta de RRHH en salud La proyeccin de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implica la simulacin de escenarios para los prximos cinco aos, mbito temporal considerado en el presente estudio. Considerando la duracin de los estudios de los profesionales y tcnicos, y el mbito temporal para el que se realizarn las proyecciones, se seguirn estrategias distintas tanto para los profesionales y como para los tcnicos de las especialidades de la salud. 81Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones mdicas), dado que los estudios de pre-grado tienen una duracin de entre 5 y 6 aos, es posible afirmar que la futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los prximos 5 aos estar conformada por la actual oferta ms las promociones que en los prximos aos se incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como: ititititit SalientessIngresanteAspirantesLL ++= 1 6,1=i donde el superndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el Tabla 4.1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesin i en el ao t ; es la oferta de recursos humanos del ao inmediatamente anterior en la profesin i ; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan al mercado laboral en el ao t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan tambin al mercado laboral y que consiguen un empleo; y es el nmero de personas de la profesin i que formaba parte de la oferta laboral del ao inmediatamente anterior, pero que abandona el mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilacin o defuncin. itLitL 1itAspirantesitsIngresanteitSalientes La informacin que se usar para la realizacin de las proyecciones para el caso de la oferta de las profesiones de la salud del ao inmediatamente anterior ( ), ser en el primer ao la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo ser tomada del clculo realizado para el ao previo. La informacin de Aspirantes e Ingresantes ser extrada de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de facultades de medicina, enfermera y obstetriciaitL 11, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los prximos aos son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarn al mercado laboral en los prximos aos. Ms especficamente, se recoger informacin de alumnos matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que las categoras Ingresantes y Aspirantes sern consideradas de manera conjunta, debido a que a travs de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las categoras, ya que no se reporta informacin de empleo. La proyeccin considerar asimismo, las tasas de desercin en la formacin universitaria de las profesiones de la salud, 1 Asociacin Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociacin Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermera (ASPEFEEN) y Asociacin de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Per (ASPEFOBST) 82para evitar sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa tambin ser tomada de los registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades. Para el caso de las especialidades de la profesin mdica, la estrategia ser similar, aunque la informacin de Ingresantes y Aspirantes se tomar de los registros administrativos de la Comisin Nacional de Residentado Mdico (CONAREME), dependencia encargada de organizar y supervisar los programas de segunda especializacin. Tambin en este caso se considerar informacin de matriculados de los programas de residentado mdico. Para proyectar el nmero de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se considerarn las tasas de defuncin por grupos de edad, con el fin de estimar el nmero de profesionales que dejan de ejercer la profesin. As tambin, se usar una edad de jubilacin normativa de 65 aos. Un aspecto normativo que merece tomarse en consideracin es la condicin que tiene el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categoras de contratacin (nombramiento, contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la prctica, esta norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economa. Si bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de recursos humanos de salud del pas, se espera que haya algunas diferencias. Por este motivo, adems de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizarn proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideracin informacin de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de SERUMS equivalente. Para estimar la oferta futura de tcnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se considerar informacin del censo de Institutos Superiores Tecnolgicos realizado en el 2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras tcnicas es de tres aos calendario, se espera con dicha informacin poder realizar una estimacin fiable del nmero de ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los tres aos siguientes a la encuesta. Para los aos restantes del horizonte temporal considerado en las proyecciones del presente estudio, se analizar las tendencias de la 83formacin de recursos humanos en carreras tcnicas de la salud y en base a dicha informacin se proyectar los escenarios para los aos siguientes. El efecto de la emigracin Un factor que puede afectar el volumen de la oferta de profesionales es la migracin. En general, la migracin es un fenmeno que ha venido creciendo en importancia en las ltimas dos dcadas. Se estima que hacia 1992 haba milln y medio de peruanos residiendo en el exterior. Entre 1993 y 2004 se gener un saldo neto de salidas de 1321,227 personas segn la Direccin General de Migraciones (DIGEMIN). Un anlisis de las entradas y salidas al extranjero de los profesionales de la salud en los ltimos seis aos (2000-2005) en base a datos oficiales provistos por DIGEMIN muestra un saldo emigratorio neto positivo. En el caso de los mdicos totalizaran 11,716 emigrantes (salidas superiores a los retornos), mientras que en el caso de las enfermeras 10,189. Estos datos deben ser examinados cuidadosamente antes de ser admitidos como fiel reflejo de la realidad. Por un lado, conceptualmente es difcil de admitir que en un quinquenio hayan emigrado ms de la cuarta parte del stock de mdicos peruanos. Ms an, en los pases desarrollados el ejercicio de la profesin mdica est fuertemente regulado, por lo que existen barreras efectivas para que un mdico que ha estudiado en el Per pueda ejercer dicha profesin en los potenciales pases receptores. En el caso de Estados Unidos, existen barreras tales que un mdico con licencia para ejercer en un estado no puede ejercer en el estado vecino. Estas barreras son bastante ms dbiles en el caso de las enfermeras, caso en el que, por lo dems, hay flujos migratorios organizados con entidades que conectan la demanda en el exterior con centros de formacin en el Per. Por otro lado, hay factores que podran llevar a sobreestimar los flujos netos de migracin. En primer lugar, los mdicos suelen viajar con mucha mayor frecuencia al extranjero para seguir cursos o especializaciones que pueden durar dos aos o ms. En segundo lugar, la informacin relativa a la ocupacin del viajero puede venir de dos fuentes. Uno, a travs de la tarjeta que el viajero llena al momento de registrarse para abordar o luego de descender del avin. En este caso, no hay ninguna verificacin o medio para controlar la veracidad de la informacin que registra el viajero. As mismo, segn personal de DIGEMIN, cuando hay mucha afluencia de viajeros de llegada, lo que es frecuente en las noches, las tarjetas no se acaban de llenar y no se presta atencin a la informacin de ocupacin. Dos, a travs de 84la informacin de profesin consignada en el pasaporte. Esta tampoco est sujeta a verificacin. Adems, tpicamente se esperara que, en ausencia de mecanismos de verificacin, un individuo interesado en migrar al exterior consigne como profesin alguna con prestigio como mdico o ingeniero. En este sentido, es posible que una sobrestimacin en el nmero de mdicos que salen del pas para no volver podra explicar al menos parte de los saldos migratorios. La importancia de este tema amerita un estudio en profundidad que, a travs de un anlisis ms desagregado de los datos, permita verificar la validez de las cifras o proponer estimados alternativos. A la espera de este estudio, se ha procedido a realizar un clculo adicional que considera el efecto de la emigracin tal como est descrita por las cifras oficiales, tanto en la oferta actual como en las proyecciones. Para esto se procedi de la siguiente manera. Para recalcular las proyecciones restamos a cada ao la cifra de emigrantes. Como en el ao 2001 hubo una recarnetizacin en el Colegio Mdico, slo restamos para el ao 2003 a los que salieron en 2002 y 2003, de all en adelante restamos los que salen cada ao, sumando los nuevos profesionales y restando los que se jubilen. No es posible incorporar los flujos migratorios a la proyeccin de las especialidades mdicas, pues no se dispone de ese detalle de informacin para los datos de emigrantes. Seguidamente se presentan los resultados, comenzando con las estimaciones sin considerar migracin, tanto de la oferta actual como de las proyecciones. Luego se presentan los estimados incorporando la emigracin que reflejan los datos oficiales. 4.2 Resultados: la oferta actual de recursos humanos para el Sector Salud La estimacin del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional consisti en determinar la disponibilidad de personas con formacin para trabajar en el sector salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencion lneas arriba, por el tipo de fuentes de informacin que permitieron la configuracin del inventario, el anlisis se centr en aspectos relativos a la edad, sexo, especialidad profesional y localizacin geogrfica. Las profesiones y especialidades tcnicas de la salud consideradas para el inventario fueron aquellas indicadas anteriormente en la Tabla 4.1. 85Profesionales de la salud Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesin y especialidad mdica fue estimada y analizada individualmente. La razn para seguir esta estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregacin, debido a que por el grado de especializacin de cada profesin y especialidad, la sustitucin entre diferentes profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los mdicos especialistas pueden desempearse como mdicos generales, pero debido que el presente estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos en las distintas especialidades, se considerar a cada especialidad mdica de forma separada en la elaboracin del inventario de recursos humanos. Es por esto que se cuenta con estimaciones de la oferta para cada una de las seis especialidades de medicina humana mencionadas en la Tabla 4.1. Asimismo, se cuenta con estimaciones de la oferta para cada una de las siete profesiones adicionales consideradas, adems de medicina humana. Las fuentes de informacin que se usaron para la estimacin de la oferta a nivel nacional para el caso de los profesionales de la salud fueron los registros administrativos de los respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable estar inscrito en el respectivo colegio profesional, aunque si bien estas fuentes son comprehensivas, tpicamente no son muy detalladas. Los estimados por profesin se presentan a continuacin en la Tabla 4.2. 86Tabla 4.2. Resumen de la oferta de recursos humanos en profesiones de la salud y especialidades de medicina humana Profesiones Especialidades Nmero Medicina Humana 40,971 Medicina interna 1,260 Pediatra 1,751 Gineco-obstetricia 1,853 Ciruga general 1,326 Anestesiologa 878 Medicina integral / familiar 56 Enfermera 41,932 Obstetricia 6,854 Odontologa 17,662 Tecnologa mdica 2,146 Nutricin 3,091 Psicologa 8,724 Fuente: Colegios profesionales de las distintas especialidades. Elaboracin propia i. Medicina Humana Para la realizacin del inventario de profesionales en medicina humana en el pas se solicit informacin al Colegio Mdico del Per (CMP, en adelante) sobre los registrados en dicha institucin. Es de esperarse que la informacin provista por el CMP sea un buen reflejo del nmero real de profesionales existentes, toda vez que para el ejercicio legal de la medicina se requiere estar registrado en el colegio profesional local. La informacin provista por el CMP se encontraba actualizada al 2001, ao en que se realiz la ltima recarnetizacin de sus asociados, e incluye las inscripciones hasta el mes de diciembre 2003.2 Las variables provistas por el CMP incluan la edad, la localidad de residencia, la universidad donde se cursaron estudios de pre-grado, y el Consejo Regional al cual se encuentra adscrito el profesional. De acuerdo a la informacin provista por el CMP, y considerando como edad prctica de jubilacin los 75 aos de edad, se identific que en el pas hay un total de 40,971 mdicos cirujanos profesionales3. La edad promedio de los mdicos cirujanos es de 44.4 aos y la 2 La razn por la que no se nos pudo brindar informacin ms actualizada es que los nuevos registros no se incorporan automticamente a la base de datos. 3 El trmino edad prctica de jubilacin se refiere a la edad en que los mdicos dejan de ejercer su profesin, es decir, cuando dejan de constituir parte de la oferta de recursos humanos. sta difiere de la edad formal de jubilacin debido a que los mdicos pueden seguir ejerciendo su profesin de forma independiente (en 87desviacin estndar de la edad es de 12.4 aos. La distribucin por edades se puede apreciar en el Grfico 1. Grfico 4.1. Distribucin de los mdicos cirujanos por edades 4,4506,8145,455 5,216 4,9265,6473,2582,0381,445 1,72201,0002,0003,0004,0005,0006,0007,000Menos de30 aosDe 30 a34 aosDe 35 a39 aosDe 40 a44 aosDe 45 a49 aosDe 50 a54 aosDe 55 a59 aosDe 60 a64 aosDe 65 a69 aosDe 70 a75 aos Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia Sobre la localidad de residencia de los mdicos cirujanos, la mayor parte de ellos se localiza en el departamento de Lima, que concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cusco y Piura. Los dems departamentos cuentan con menos de mil profesionales. Grfico 4.2. Distribucin de los mdicos cirujanos por departamentos 3,4982,3331,6971,198 1,086 1,057 872 820 617 526 501 424 352 327 246 230 186 94701,0002,0003,0004,0005,000Lima y CallaoArequipaLa Libertad IcaLambayequeCuscoPiuraDesconocidoJuninPunoAncashLoretoTacnaCajamarcaHuanucoExtranjeroAyacuchoMoqueguaOtros dptos.24,054 Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia consultorios particulares) cuando abandonan cargos como empleados en instituciones de salud, como hospitales o clnicas. 88Por otra parte, los mdicos inscritos en el CMP provienen de 22 universidades peruanas y de universidades de otros pases. Casi la tercera parte de los mdicos cirujanos cursaron sus estudios de pre-grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El siguiente grupo en importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior, que en realidad constituyen un aglomerado de muchas universidades de diferentes pases, tanto de Amrica Latina como de otras regiones. A continuacin siguen seis universidades peruanas que aportan ms de 2,000 profesionales cada una de ellas (en total representan casi el 50% de egresados), y finalmente un grupo de 15 universidades que aportan menos de mil profesionales cada una o el 11% de los profesionales en conjunto. Grfico 4.3. Distribucin de los mdicos cirujanos por universidad de origen Extranjero4,306U. N. de San Agustin4,194U. N. Federico Villarreal4,138U. N. de Trujillo3,133U. N. San Luis Gonzaga2,870U. P. Cayetano Heredia2,832Otras universidades3,864 Desconocida694U. P. San Martin de Porres2,402U. N. Mayor de San Marcos12,538 Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia Para el caso de los profesionales formados en universidades del extranjero, para la mayor parte de ellos no se tiene informacin de la universidad especfica de origen. Sin embargo, para el grupo que s tiene reportada la universidad de pregrado (casi la tercera parte), las universidades de Bolivia y Argentina muestran la mayor participacin como formadoras de mdicos. Otros 26 pases se reportan como lugar de estudios de pre-grado. 89Grfico 4.4.Pas de estudios de pre-grado de los mdicos cirujanos formados en el extranjero Bolivia651Argentina277Otros A.Latina188 Asia3Europa83 Norteamrica8No reportada3,096 Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia Especialidades de Medicina Humana Los datos provistos por el CMP incluan tambin informacin sobre las distintas especializaciones con las que cuentan los mdicos profesionales. Sin embargo, esta informacin presenta un problema de sub-reporte, debido a que no existe la obligatoriedad de registrar la especializacin en el CMP. En caso de hacerlo, esta declaratoria le permite al profesional tener dicha especializacin en su registro en el CMP, para cualquier consulta que quiera realizar alguna entidad o particular, pero no constituye requisito indispensable para el ejercicio de su profesin en dicha especialidad. Asimismo, debe considerarse que existen profesionales que han obtenido dos, tres y hasta cuatro especialidades. Para efectos de la informacin presentada en la presente seccin se considerar cada especializacin como si fueran personas distintas. El nmero de profesionales por especialidad considerada se puede apreciar en el Grfico 4.5. 90Grfico 4.5. Especialidades mdicas 27,2457,3001,8531,7511,3261,260878560 500 1,000 1,500 2,000 2,500Sin EspecialidadOtras EspecialidadesGineco ObstetriciaPediatraCiruga GeneralMedicina InternaAnestesiologaMedicina Integral / Familiar Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia Adicionalmente, la informacin provista permita conocer el perfil etario del grupo autorreportado como especialista. En este grupo se puede apreciar que la mayor concentracin de profesionales se encuentra en el grupo etario de los 50 a los 54 aos de edad para todas las especialidades consideradas. Grfico 4.6. Especialidades mdicas por grupos de edad 050100150200250300350400450Menos de 30aosDe 30 a 34aosDe 35 a 39aosDe 40 a 44aosDe 45 a 49aosDe 50 a 54aosDe 55 a 59aosDe 60 a 64aosDe 65 a 69aosDe 70 a 75aosAnestesilogos Ciruga General Gineco / ObstetriciaMedicina Integral / Familiar Medicina Interna Pediatra Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia 91Al considerar la distribucin espacial de los mdicos con especialidades, se puede apreciar una fuerte concentracin de los mismos en Lima, de acuerdo a los reportes de residencia del Colegio Mdico del Per. Los porcentajes de especialistas que residen en Lima son altos para todas las especialidades, oscilando entre el 59% para los especialistas en Ciruga General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar. En orden de importancia le siguen departamentos con niveles de ingresos relativamente altos, para el promedio nacional, como son Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque. A continuacin, se encuentran departamentos con menores niveles de ingresos en general, y situados en zonas de ms difcil acceso. Si se considera que dentro de cada departamento aun debe existir una fuerte concentracin en la residencia de los especialistas hacia los conglomerados urbanos, se puede afirmar que existe una considerable desigualdad en la disponibilidad de mdicos con especialidad de los departamentos ms ricos, frente a los ms pobres y de ms difcil acceso. Sin embargo, esta desigualdad no necesariamente implica un problema de asignacin, en la medida en que las especialidades mdicas se asocian a capas de atencin ms complejas, tpicas de hospitales de mediano y gran tamao de conglomerados urbanos importantes. 92Tabla 4.3. Especialistas mdicos por departamentos y especialidad Departamento Aneste-silogos Ciruga General Gineco / ObstetriciaMedicina Integral / Familiar Medicina Interna Pediatra Otras especia-lidades Lima 588 786 1,221 42 888 1,166 5,457 Arequipa 72 96 113 2 82 129 487 La Libertad 53 92 101 1 84 120 300 Ica 34 45 46 - 32 44 109 Lambayeque 26 46 52 1 34 51 209 Cusco 10 25 40 3 18 31 121 Piura 19 42 50 2 22 32 120 Junin 10 26 31 - 21 23 83 Puno 3 18 25 1 6 15 59 Ancash 7 31 32 1 10 29 65 Loreto 9 11 20 1 11 22 60 Tacna 11 23 18 - 15 19 61 Cajamarca 5 10 12 - 4 12 26 Huanuco 1 11 15 1 9 7 26 Ayacucho 3 5 11 - 2 7 9 Moquegua 6 13 12 - 5 12 32 Huancavelica 3 1 3 - - 1 3 San Martin 2 9 14 - 2 5 10 Cerro de Pasco 4 6 5 - 1 3 10 Ucayali 4 11 7 - 5 8 17 Apurimac - 3 4 1 2 2 4 Tumbes 1 4 5 - 3 6 5 Madre de Dios - 4 3 - - - 3 Amazonas 3 4 5 - 1 1 1 Desconocido 1 1 1 - 1 1 5 Extranjero 3 3 7 - 2 5 18 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300Fuente: Colegio Mdico del Per. Elaboracin propia Por otra parte, al analizar la universidad de origen de la que provienen los especialistas mdicos, puede identificarse a las universidades ms grandes del pas como aquellas que presentan mayores porcentajes de egresados con especialidad. Este fenmeno podra explicarse por los criterios de asignacin de las vacantes en los concursos de Residentado. 93Tabla 4.4. Especialistas mdicos egresados por universidad Universidad de Origen Total Sin especialidadCon especialidad Porcentaje de egresados con especialidad U. Nac. Mayor de San Marcos 12,881 6,554 6,327 49%U. Nac. Federico Villarreal 4,202 2,420 1,782 42%U. Nac. de Trujillo 3,201 1,854 1,347 42%U. Part. Cayetano Heredia 2,900 1,821 1,079 37%U. Nac. de San Agustin 4,260 2,730 1,530 36%U. Nac. San Luis Gonzaga 2,897 2,252 645 22%U. Nac. San Antonio Abad 503 423 80 16%U. Nac. de Piura 419 369 50 12%U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 491 447 44 9%U. Part. San Martin de Porres 2,402 2,210 192 8%U. Catolica de Santa Maria 750 701 49 7%U. Nac. del Altiplano 222 215 7 3%U. Nac. De La Amazonia Peruana 193 187 6 3%U. Nac. De Cajamarca 255 252 3 1%U. Nac. del Centro 266 266 - 0%U. Nac. Faustino Sanchez Carrin 232 232 - 0%U. Part. Antenor Orrego 142 142 - 0%U. Peruana de Los Andes 64 64 - 0%U. Priv. de Tacna 142 142 - 0%U. Priv. San Juan Bautista 93 93 - 0%U. Priv. San Pedro 65 65 - 0%U. Ricardo Palma 29 29 - 0%Desconocida 697 657 40 6%Extranjera 4,363 3,120 1,243 28%Total 41,669 27,245 14,424 35% ii. Enfermeras/os Para la especialidad de enfermera, se solicit informacin al Colegio de Enfermeros del Per (CEP, en adelante) sobre los matriculados en la institucin. El CEP facilit informacin sobre el nmero de inscritos en la institucin y su distribucin espacial, de acuerdo al Consejo Regional de suscripcin. Asimismo, gracias a un Censo realizado por el CEP a sus agremiados, se pudo conocer informacin adicional sobre los profesionales de esta especialidad. Este Censo, fue realizado en el 2001, y cubri a 21,820 matriculados de los 35,119 inscritos en el CEP en ese momento (62%). Con informacin de este censo se pudo conocer que la mayora de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante menor porcentaje de hombres (5.3%). Asimismo, se pudo conocer la distribucin por edades de las enfermeras, las que muestran una mayor concentracin en los grupos de edad entre 25 y 55 aos. 94Grfico 4.7. Enfermeras por grupos etareos 1.3%24.4%26.7%22.9%11.7% 10.9%2.2%0%5%10%15%20%25%30%Menores de25 aosEntre 25 y34 aosEntre 35 y44 aosEntre 45 y54 aosEntre 55 y64 aosMs de 64aosSin datos Fuente: Censo Nacional de Enfermeras(os) del Per - CEP 2001 Al analizar la distribucin de las enfermeras a escala nacional y considerando la localidad de registro como la de residencia, se observa que ms de la mitad de las mismas residen en Lima Metropolitana. Le siguen en importancia los departamentos de Arequipa y La Libertad, aunque con participaciones mucho menores que la de Lima. Los departamentos de menores ingresos y ubicados en zonas de ms difcil acceso (Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Pasco, Cajamarca, Apurmac) muestran participaciones muy pequeas dentro de la distribucin espacial de las enfermeras. Grfico 4.8. Enfermeras por Consejo Regional de inscripcin 2,6382,5372,2321,2351,1291,0501,4784,4953,70821,430Lima Metropolitana Arequipa La Libertad JunnCusco Lambayeque Huanuco PiuraPuno Otros Consejos Reg. Fuente: CEP. Elaboracin propia 95iii. Obstetrices Para la especialidad profesional de obstetricia, se solicit informacin al Colegio de Obstetrices del Per (COP, en adelante), y se obtuvo informacin sobre el nmero de profesionales de esta especialidad matriculados en el COP, sus edades, su distribucin por sexo y localidad de residencia al momento de inscribirse al COP, as como la universidad de estudios de pregrado. El nmero total de obstetras y obstetrices inscritos en el COP es de 6,854 matriculados, considerando como edad de jubilacin a los 65 aos. La distribucin por gneros es bastante desigual, ya que el 92% de los profesionales son del gnero femenino, y el restante 8% son del gnero masculino. La distribucin por edades muestra que las obstetrices son en su mayora menores de 35 aos, contando con un considerable grupo de profesionales de menos de 30 aos. Esta composicin por edades permite suponer que la oferta de profesionales para los prximos muy probablemente se incremente, en la medida que las nuevas egresadas de la profesin sean un nmero mayor que las obstetrices que salgan del mercado de trabajo por jubilacin u otras razones. Grfico 4.9. Obstetrices por rango de edad 3,0961,756567 608 327 204 175 12105001,0001,5002,0002,5003,0003,500Menos de30 aosDe 30 a34 aosDe 35 a39 aosDe 40 a44 aosDe 45 a49 aosDe 50 a54 aosDe 55 a59 aosDe 60 a65 aos Fuente: COP. Elaboracin propia La informacin provista por el Colegio de Obstetrices del Per tambin indicaba la universidad de origen de los inscritos. Al analizar esta informacin se observa que la Universidad de San Marcos es la de mayor proporcin de egresados, pero seguida de una universidad particular (San Martn de Porres) y de universidades de fuera de Lima. La presencia de las dos universidades ms importantes en volumen de egresados en esta profesin explicara la concentracin de estos profesionales en la capital del pas. La 96categora Otras universidades agrupa un total de 12 universidades ubicadas en todo el pas que aportan menos de 200 egresados cada una de ellas de forma individual. Grfico 4.10. Obstetrices por universidad de origen 922 859487 445 441 425299 288 242 236 228 2141,2614584902004006008001,0001,2001,400U. Nac. Mayor de San MarcosU. de San Martin de PorresU. Nac. Hermilio ValdizanU. Nac. San Cristobal de HuamangaU. Privada Antenor OrregoU. Catolica de Santa MariaU. Part. de ChiclayoU. Privada Cesar VallejoU. Privada de San PedroU. Peruana Los AndesU. Nac. de San MartinU. Andina Nestor Caceres VelasquezOtras UniversidadesDesconocidaExtranjera Fuente: COP. Elaboracin propia La distribucin de las obstetrices en el mbito nacional muestra tambin una clara concentracin en Lima y Callao, frente a las dems regiones del pas. En este caso, existe una cierta correlacin entre los departamentos con mayor poblacin de obstetrices (La Libertad, Hunuco, Arequipa, Lambayeque) y la localizacin de las universidades ms importantes de la especialidad (U. P. Antenor Orrego, U. N. Hermilio Valdizn, U. C. de Santa Mara, U. P. de Chiclayo). Grfico 4.11. Obstetrices por localidad de residencia 2,109572 458 429 312 306 274 247 183 177 169 148 143 101 94 22890405001,0001,5002,0002,500Lima y CallaoLa LibertadHuanucoArequipaLambayequeJuninAncashAyacuchoSan MartinCusco PunoPiuraCajamarcaTumbesTacnaOtros departamentosDesconocido Fuente: COP. Elaboracin propia 97iv. Odontlogos La informacin de los odontlogos fue solicitada al Colegio Odontolgico del Per (COdP, en adelante). El COdP facilit un listado de matriculados en su institucin, que permita estimar con el nmero de odontlogos existentes en el pas. Asimismo, la informacin facilitada permita conocer la distribucin de los odontlogos por gnero, la universidad de estudios de pre-grado y la regin en la que residan los profesionales de esta especialidad al momento de registrarse en el COdP. El nmero de odontlogos matriculados en el COdP es de 17,662. Su distribucin por gneros muestra una mayor presencia de hombres (60.4%) frente a las mujeres (39.6%) en la profesin. Grfico 4.12. Odontlogos por universidad de origen 4,1973,3492,6241,909 1,837868 844 229 210 132 90 42 14 8 67805001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,500U. Nac. Mayor de San MarcosU. San Luis Gonzaga de IcaU. Part. San Martin de PorresU. Nac. Federico VillarrealU. Catolica de Santa MariaU. Inca Garcilaso de La VegaU. Part. Cayetano HerediaU. Peruana de Los AndesU. Andina del CuscoU. Nac. de TrujilloU. Nac. del AltiplanoU. Los AngelesU. Privada de TacnaExtranjera Fuente: COdP. Elaboracin propia La universidad que cuenta con el mayor nmero de egresados es la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, seguida de la Universidad San Luis Gonzaga, localizada fuera de Lima (Ica). Otras cinco universidades participan en porcentajes menores aunque aun considerables, estando cuatro de ellas situadas en Lima Metropolitana, y una de ellas en Arequipa. Las dems universidades aportan pocos profesionales al total nacional. Cabe mencionar que 678 profesionales han recibido formacin en universidades del extranjero, desconocindose ms detalles sobre la formacin profesional de dicho grupo. 98Grfico 4.13. Odontlogos por localidad de residencia en el registro 10,0592,290 1,658 755 478 432 425 199 1,34902,0004,0006,0008,00010,000Lima Ica Arequipa Callao LaLibertadJunin Cusco Piura Otrosdptos. Fuente: COdP. Elaboracin propia El anlisis al nivel de localidad de residencia, considerando como tal a la localidad declarada en el momento del registro al Colegio Odontolgico, muestra una amplia concentracin de profesionales de la especialidad en Lima. Esta concentracin puede encontrar su correlato en el considerable nmero de universidades que forman odontlogos en la capital. El segundo departamento con mayor participacin es Ica, precisamente donde se encuentra la segunda universidad con ms egresados del pas. A continuacin se encuentran otros departamentos que cuentan con al menos 200 profesionales, seguidos de una categora que agrupa los dems departamentos del pas, cada uno con menos de 200 profesionales, sumando en conjunto 1,349. v. Tecnlogos mdicos El Colegio de Tecnlogos Mdicos del Per facilit informacin sobre los matriculados en su institucin, as como la distribucin por edades y la universidad de origen de sus agremiados. El nmero total de tecnlogos mdicos en el pas es de 2,146 profesionales. Al analizar la informacin por edades, puede apreciarse que la mayora de profesionales son personas con menos de 35 aos, lo que guarda estrecha relacin con los recientes avances en tecnologa mdica y la necesidad cada vez mayor de especialistas en el uso de instrumental clnico complejo. 99Grfico 4.14. Tecnlogos mdicos por grupos de edad 612 601283228 189127 95 110100200300400500600700Menos de30 aosDe 30 a 34aosDe 35 a 39aosDe 40 a 44aosDe 45 a 49aosDe 50 a 54aosDe 55 a 59aosMs de 60aos Fuente: CTMP. Elaboracin propia La mayor parte de especialistas de la profesin han sido formados en Lima Metropolitana, en las universidades de San Marcos y Federico Villarreal. Adems de estas dos universidades, tambin participa con un considerable porcentaje del total de egresados la Universidad Particular de Chiclayo. Las otras cuatro universidades que forman profesionales en la especialidad aun participan de porcentajes reducidos en el total de egresados. Esta concentracin de la formacin debe tener influir en que la mayora de profesionales de la especialidad residan en Lima Metropolitana, lo que tambin se justificara con el perfil de la labor de los tecnlogos mdicos, asociado a capas complejas de atencin. Grfico 4.15. Tecnlogos mdicos por universidad de origen 90177034756447301002003004005006007008009001,000U. Nac.FedericoVillarrealU. Nac.Mayor DeSan MarcosU. Part. DeChiclayoU. PrivadaSan PedroU. Part.CayetanoHerediaU. RicardoPalmaExtranjero Fuente: CTMP. Elaboracin propia 100vi. Nutricionistas Para el caso de los nutricionistas, la base de datos del Colegio de la especialidad, contena informacin muy bsica sobre sus agremiados (nombre, y consejo regional de inscripcin). El Colegio de Nutricionistas, concientes de la necesidad de contar con informacin de mayor calidad sobre sus agremiados, se encuentra en la actualidad en un proceso de digitalizacin de las fichas de inscripcin de los colegiados. El nmero de total de agremiados es de 3,091 profesionales, y casi las dos terceras partes de ellos se encuentran registrados en Lima. Tabla 4.5. Nutricionistas por Consejo Regional de inscripcin Fuente: CNP. Elaboracin propia Consejo Regional No. de Nutricionistas Porcentaje I Piura 198 6.4% II Trujillo 230 7.4% IV Lima 1,984 64.2% VI Arequipa 503 16.3% VII Puno 169 5.5% Sin informacin 7 0.2% Total 3,091 100.0% vii. Psiclogos Para el caso de la especialidad profesional de psicologa, se solicit un reporte de matriculados al Colegio de Psiclogos del Per (CPP). El CPP facilit un listado de los agremiados, as como informacin sobre la edad y la universidad de estudios de pregrado de los inscritos. Se considera como edad de jubilacin los 75 aos. De acuerdo a informacin provista por el CPP, puede existir un considerable nmero de profesionales de la especialidad que no se encuentran inscritos en el CPP, debido a que la colegiatura no constituye un requisito indispensable para el ejercicio de la profesin. Sin embargo, este hecho no invalida el presente anlisis, toda vez que esta profesin est considerada como especialidad de la salud por el programa de SERUMS. Esto implica que cualquier profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo cualquier modalidad de contratacin) debe previamente haber realizado su inscripcin en el CPP y haber realizado el SERUMS. 101El nmero de psiclogos inscritos en el Colegio de la profesin es de 8,724. Al clasificar a los inscritos por grupos de edad, se pueden apreciar que el mayor porcentaje de participacin lo alcanza el grupo entre 40 y 44 aos, seguidos de los grupos de 35 a 39 aos y de 30 a 34 aos de edad. Grfico 4.16. Psiclogos por grupos de edad 6461,5511,823130 19 103939381,3231,89102004006008001,0001,2001,4001,6001,8002,000Menosde 30aosDe 30a 34aosDe 35a 39aosDe 40a 44aosDe 45a 49aosDe 50a 54aosDe 55a 59aosDe 60a 64aosDe 65a 69aosDe 70a 75aos Fuente: CPP. Elaboracin propia Al analizar del centro de formacin profesional, nuevamente se aprecia una considerable concentracin en centros de formacin situados en Lima Metropolitana, ya que 7 de las 8 universidades con mayor nmero de egresados de la profesin se ubican en la capital. La nica universidad no capitalina de esta lista es la Universidad Nacional San Agustn de Arequipa. Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentracin de profesionales de la psicologa residiendo en Lima. 102Grfico 4.17. Psiclogos por universidad de origen 2,2171,428951 921 859 806 376 372 225 180 111 84 14 1 73 10605001,0001,5002,0002,500U. Part. Inca Garcilaso de La VegaU. Part. San Martin De PorresU. Nac. Federico VillarrealU. Part. Ricardo PalmaU. Nac. Mayor De San MarcoU. Nac. Hermilio ValdizanU. Andina Del CuscoU. Part. Cayetano HerediaU. Cesar VallejoU. De LimaU. Nac. San Luis GonzagaExtranjeroDesconocida Fuente: CPP. Elaboracin propia 4.2.1 Tcnicos de la salud Para el anlisis de los tcnicos en especialidades de la salud, se consider a todas las especialidades como una nica categora, agregndose la oferta de cada una para formar una oferta agregada de tcnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de tcnicos en la salud como: ==71iespecitec LORH donde constituye la oferta total de tcnicos de la salud, representa la oferta de tcnicos en cada una de las siete especialidades de la salud que fueron consideradas: cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia. tecORH especiLDebido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formacin que permita aproximar el nmero de personas que han culminado estudios tcnicos en especialidades de la salud, se us informacin proveniente de las Encuesta Nacional de Hogares 2004 (periodo Enero-Diciembre) para estimar el nmero de tcnicos de la salud4. Para poder 4 Se consider a aquellas personas que declararon tener educacin superior tcnica completa y como empleo principal o secundario (actual o anterior) el de Dentistas Auxiliares y Ayudantes de Odontologa (cdigo 347 103conseguir desagregaciones de este estimado, sin embargo, se contaba con muy pocas observaciones, por lo que se recurri a la estrategia de integrar esta base de datos con las Encuestas Nacional de Hogares de los periodos 2001-IV trimestre, 2002-IV trimestre y 2003 Octubre-Noviembre-Diciembre. La informacin de la base integrada de las ENAHOs permiti estimar la distribucin departamental de los tcnicos en salud, as como la participacin por gneros y distribucin por grupos etareos, aunque para el periodo 2001 2004. El nmero total de tcnicos en salud estimado de acuerdo a la ENAHO 2004 fue de 65,072 personas, con un intervalo de confianza (al 95%) que iba de 52,567.33 a 77,576.83. La edad promedio de los tcnicos en salud para el ao 2004 fue de 35.9 aos y su distribucin es como indica la Tabla 4.6. La Tabla 4.7 presenta la distribucin espacial de los tcnicos de la salud, de acuerdo a las proporciones identificadas para el periodo 2001-2004. Tabla 4.6. Distribucin por grupos etreos de los tcnicos en salud Edad Nmero1 Porcentaje Hasta 25 aos 11,732 18.03% Entre 26 y 30 aos 12,390 19.04% Entre 31 y 35 aos 11,706 17.99% Entre 36 y 40 aos 10,542 16.20% Entre 41 y 45 aos 7,971 12.25% Entre 46 y 50 aos 4,737 7.28% Entre 51 y 55 aos 1,887 2.90% Entre 56 y 60 aos 859 1.32% Entre 61 y 65 aos 1,067 1.64% Ms de 65 aos 2,180 3.35% Total 65,072 100% 1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004 Fuente: ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre, ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic. en la ENAHO), Fisioterapeutas y Ergoterapeutas (cdigo 348), Asistentes Farmacuticos (cdigo 351), Personal de Enfermera de nivel medio tcnico (cdigo 352) y Tcnicos de Salud y Laboratorio Clnico (cdigo 356). 104Tabla 4.7. Distribucin departamental de los tcnicos en salud Departamento Nmero Porcentaje Amazonas 475 0.73% Ancash 1,178 1.81% Apurmac 924 1.42% Arequipa 3,390 5.21% Ayacucho 807 1.24% Cajamarca 1,288 1.98% Callao 1,620 2.49% Cusco 937 1.44% Huancavelica 358 0.55% Hunuco 950 1.46% Ica 1,594 2.45% Junn 2,779 4.27% La Libertad 2,154 3.31% Lambayeque 2,388 3.67% Lima 31,371 48.21% Loreto 2,291 3.52% Madre de Dios 605 0.93% Moquegua 501 0.77% Pasco 469 0.72% Piura 4,008 6.16% Puno 1,802 2.77% San Martn 1,575 2.42% Tacna 605 0.93% Tumbes 377 0.59% Ucayali 618 0.95% Total 65,072 1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004 Fuente: ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre, ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic. 4.3 Proyeccin de la oferta de RRHH en salud El siguiente anlisis que se realiz para las especialidades de la salud fue la proyeccin de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional. Esta estimacin implicaba la simulacin de escenarios para los prximos cinco aos, mbito temporal considerado en el presente estudio. Considerando la duracin de los estudios de los profesionales y tcnicos, y el mbito temporal para el que se realizarn las proyecciones, se seguirn estrategias distintas tanto para los profesionales como para los tcnicos de las especialidades de la salud. Proyeccin de los profesionales de la salud La futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los prximos 5 aos estar conformada por la actual oferta ms los profesionales que en los prximos aos se 105incorporen al mercado laboral, menos los profesionales que abandonen el mercado de trabajo. Formalmente esto puede ser expresado como: ititititit SalientessIngresanteAspirantesLL ++= 1 6,1=i donde el superndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en la Tabla 4.1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesin i en el ao t ; es la oferta de recursos humanos del ao inmediatamente anterior en la profesin i ; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan al mercado laboral en el ao t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan tambin al mercado laboral y que consiguen un empleo; y es el nmero de personas de la profesin i que formaba parte de la oferta laboral del ao inmediatamente anterior, pero que abandona el mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilacin o defuncin. itLitL 1itAspirantesitsIngresanteitSalientes La informacin que se us para la realizacin de las proyecciones para el caso de la oferta de las profesiones de la salud del ao inmediatamente anterior ( ), fue en el primer ao la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada del clculo realizado para el ao previo. La informacin de Aspirantes e Ingresantes se tom de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, ya que se asume que los Ingresantes y Aspirantes de los prximos aos son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarn al mercado laboral en los prximos aos, considerando que las profesiones de la salud toman como mnimo cinco aos de estudios. La informacin que se consider fueron los registros de ingresantes, alumnos matriculados y egresados para el periodo 1993-2003 por universidad. Lamentablemente, esta informacin presentaba vacos para algunos aos (la informacin del ao 2004 an no se haba recogido), criterios y universidades, por lo que la prediccin se realiz sobre el periodo 2004-2010. Para la prediccin se tom como punto de partida la informacin de matriculados del ao 2003. itL 1 Para el clculo de la prediccin en s mismo se construyeron dos ratios. El primero (Rat_mat) fue el promedio simple del ratio de matriculados en el periodo t+1 frente a matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003, lo que constituye una medida del nmero de estudiantes que siguen matriculados en el ao siguiente. Formalmente este ratio puede ser expresado como: = +++=20021999 11151_t ttttEgresadososMatriculadsIngresanteosMatriculadmatRat 106 Grficamente este ratio representa: Ao t Ao t+1Rat_matEgresadosIngresantesMatriculadosIngresantesMatriculados El segundo ratio que se construy (Rat_egres) fue el promedio simple del ratio de egresados en el periodo t+1 frente a matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003. Este ratio representa el porcentaje de estudiantes que egresan de la universidad y se convierten en mano de obra a la espera de ser contratados. Formalmente el ratio puede ser expresado como: =+=20021999151_t tttsIngresanteosMatriculadEgresadosegresRat Grficamente este ratio representa: 107Ao t Ao t+1 Rat_egresEgresadosIngresantes IngresantesMatriculados Matriculados Ambos ratios se calcularon para mbitos que consideraban especialidades, tipo de universidad (pblica o privada) y localizacin geogrfica (Lima o resto del Per), y los valores obtenidos se usaron para imputar sobre la base de la informacin existente para el ao 2003 los valores de los aos siguientes. En algunos casos no se contaba con informacin para el ao 2003, por lo que la inferencia se realiz desde el ao 2002. Para el caso de algunos mbitos en los que no se contaba con los ratios, se us el promedio por especialidad y tipo de universidad. Adicionalmente se consider como nmero de ingresantes en cada universidad al promedio mvil de los ltimos cinco aos de dicha universidad. Con estas estimaciones previas se construy para cada ao entre el 2005 y el 2010 estimaciones del nmero de egresados y matriculados por ao, lo que formalmente se expresa como: ( ) egresRatsIngresanteosMatriculadEgresados ttt _*1 =+ ( )[ ] =++ +=ttiittt sIngresantematRatEgresadososMatriculadosMatriculad411 51_* Para proyectar el nmero de Salientes del mercado de trabajo, se us una edad de jubilacin normativa de 75 aos para mdicos, odontlogos y psiclogos; y de 65 aos para obstetras, enfermeros, tecnlogos mdicos y nutricionistas. Los resultados de las proyecciones se presentan a continuacin. 108Tabla 4.8. Proyeccin de profesiones de la salud 2005-2010 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Mdicos 35,969 36,165 36,007 36,533 37,018 37,597 38,147 38,671Variacin - - 196 -158 526 485 579 550 524Enfermeras/os 38,217 38,366 37,596 37,400 37,348 37,348 37,410 37,508Variacin - - 149 -770 -196 -52 0 62 98Obstetras 6,089 6,780 7,377 8,159 9,067 10,089 11,262 12,601Variacin - - 691 597 782 908 1,022 1,173 1,339Odontlogos 16,516 17,051 17,634 18,349 19,070 19,836 20,595 21,352Variacin - - 535 583 715 721 766 759 757Tecnl. mdicos 2,026 2,394 2,728 3,133 3,555 3,987 4,427 4,871Variacin - - 368 334 405 422 432 440 444Nutricionistas 3,004 3,196 3,389 3,597 3,806 4,017 4,229 4,442Variacin - - 192 193 208 209 211 212 213Psiclogos 8,724 9,696 10,602 11,444 12,250 13,031 13,795 14,530Variacin - - 972 906 842 806 781 764 735 Para el caso de las especialidades de la profesin mdica, la estrategia fue similar, aunque la informacin de Ingresantes y Aspirantes se tom de los registros administrativos de la Comisin Nacional de Residentado Mdico (CONAREME), dependencia encargada de organizar y supervisar los programas de segunda especializacin. Una diferencia en la metodologa aplicada fue que se consider como egresados del Programa de Residentado a todos los alumnos que eran admitidos en el mismo, toda vez que las tasas de abandono de los programas pueden considerarse como insignificantes. La informacin provista por el CONAREME inclua los postulantes admitidos para los aos 2002, 2003 y 2004. Tomando como duracin de los residentados un periodo de tres aos, estos estudiantes representan nuevos especialistas que se incorporan en los aos 2005, 2006 y 2007 respectivamente. Para completar la serie de ingresos se tom el promedio de los tres aos anteriores. Las salidas se estimaron considerando como edad de jubilacin los 75 aos. Los resultados de la proyeccin a nivel nacional se presentan en la Tabla 4.9 109Tabla 4.9. Proyeccin de mdicos especialistas 2005-2010 Especialidad 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Anestesiologa 878 928 986 1,011 1,057 1,102 1,136 Variacin - 50 58 25 46 45 34 Ciruga general 1,326 1,388 1,442 1,491 1,542 1,584 1,626 Variacin - 62 54 49 51 42 42 Gineco-obstetricia 1,853 1,925 2,001 2,078 2,153 2,224 2,302 Variacin - 72 76 77 75 71 78 Med. integral / fam. 56 70 81 97 111 125 140 Variacin - 14 11 16 14 14 15 Medicina interna 1,260 1,345 1,435 1,503 1,581 1,656 1,734 Variacin - 85 90 68 78 75 78 Otras espec. 7,300 7,727 8,121 8,479 8,876 9,249 9,617 Variacin - 427 394 358 397 373 368 Pediatra 1,751 1,844 1,923 1,997 2,078 2,151 2,224 Variacin - 93 79 74 81 73 73 Total 14,424 15,937 16,672 17,249 18,059 18,711 19,394 Variacin 803 762 667 742 693 688 Fuente: CONAREME y CMP. Elaboracin propia Un aspecto normativo que merece tomarse en consideracin es la condicin que tiene el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categoras de contratacin (nombramiento, contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la prctica, esta norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economa. Si bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de recursos humanos de salud del pas, se espera que haya algunas diferencias. Esto representa que el nmero de ingresantes a la oferta laboral de profesionales de la salud que enfrenta el Estado, puede ser regulado por l mismo, a travs de su programa de SERUMS. En la medida en que la decisin de las vacantes por especialidad del programa de SERUMS dependen del IDREH, puede resultar inadecuado realizar proyecciones de variables sobre las que se tiene plena capacidad discrecional. Sin embargo, se realiz este ejercicio, con el fin de ver los escenarios futuros si se siguen las tendencias de los ltimos aos en la asignacin de vacantes del SERUMS. Las proyecciones consideraron el programa de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de SERUMS equivalente y se proyectaron usando la metodologa de medias mviles (considerando 5 rezagos). Los resultados se presentan en la Tabla 4.10, junto con las 110proyecciones de egresados del ao inmediatamente anterior (calculado previamente sobre la base de la informacin de la ANR), para poder apreciar cmo se comportan conjuntamente. Tabla 4.10 Proyeccin de SERUMS y egresados de universidades Profesiones 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Mdicos SERUMS 1,600 1,476 1,553 1,637 1,653 1,584 1,580 ANR (t-1) 1,959 1,698 1,867 1,826 1,920 1,891 Enfermeras/os SERUMS 1,832 1,511 1,593 1,723 1,683 1,669 1,636 ANR (t-1) 1,963 1,380 1,527 1,671 1,723 1,785 Obstetras SERUMS 1,078 886 948 1,005 1,013 986 968 ANR (t-1) 1,092 1,130 1,220 1,346 1,460 1,611 Odontlogos SERUMS 725 699 704 731 718 715 714 ANR (t-1) 1,056 1,039 1,084 1,090 1,135 1,128 Tec. mdicos SERUMS 48 114 104 99 98 93 102 ANR (t-1) 414 412 437 454 464 472 Nutricionistas SERUMS 150 124 125 140 132 134 131 ANR (t-1) 230 232 233 234 236 237 Psiclogos SERUMS 402 309 340 372 366 358 349 ANR (t-1) 972 906 842 806 781 764 Fuente: IDREH y ANR a. Proyeccin de los tcnicos de la salud Para la estimacin de los egresados de ISTs en especialidades de la salud, se recurri al Censo Escolar realizado por el MINEDU en el 2004, que cubri los Institutos Superiores Tecnolgicos en el pas. En dicha base de datos se dispona por un lado de informacin del nmero de estudiantes matriculados por especialidad y por ciclo a junio del 2004, es decir, al ciclo 2004-I. Adems se contaba con los resultados acadmicos (aprobados, desaprobados, retirados, fallecidos.) para los estudiantes de todas las especialidades de manera conjunta en los semestres 2003-I y 2003-II. Finalmente, se contaba tambin con informacin de matriculados y retirados para los semestres 2003-I y 2003-II desagregados slo al nivel de especialidades tcnicas (es decir, todos los ciclos juntos). Con la informacin disponible se construy una base que detallara por ciclos, el nmero de matriculados en cada IST en las especialidades de la salud. Para esto, se identific el nmero global de estudiantes de especialidades de la salud matriculados en los semestres 2003-I y 2003-II, y usando las proporciones de cada resultado acadmico (que sumados daban el nmero total de matriculados), se calcul qu porcentaje de los matriculados en cada IST corresponden a las especialidades de la salud. Este porcentaje fue luego usado, 111para inferir el nmero de aprobados, desaprobados, retirados, fallecidos y matriculados por ciclo para las especialidades de la salud en los semestres 2003-I y 2003-II, ya que se dispona de esta informacin, aunque de manera global para todas las especialidades. Considerando que adems se contaba con informacin de matriculados por ciclo y por especialidad para el primer semestre del 2004, se procedi a construir tasas de promocin por ciclo (tanto del 2003-I al 2003-II como del 2003-II al 2004-I). Con las tasas de promocin por ciclo y por instituto, se construyeron promedios por ciclo y por departamento, que luego fueron usados para la proyeccin de matriculados y para la proyeccin de egresados (aprobados del sexto ciclo). Se consider, adems, como ingresantes en cada ciclo, al promedio de las ltimas dos temporadas anteriores, vale decir, 2003-1 y 2004-1 para el 2005-1, y 2003-2 y 2004-2 para el 2005-25. Con todo lo anterior, se construyeron proyecciones al nivel de cada IST del nmero de matriculados por semestre. Esta proyeccin, por la misma caracterstica de la base de datos, se realiz a nivel de semestres. Los resultados fueron despus colapsados al nivel anual. Considerando como inventario de tcnicos de la salud las 65,072 personas estimadas en el 2004, la proyeccin es como se presenta en la Tabla 4.11. Tabla 4.11.Proyeccin de tcnicos en especialidades de la salud 2005-2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nacional 65,072 81,955 98,109 113,388 128,979 144,455 160,033Incremento 16,883 16,154 15,279 15,591 15,476 15,578Fuente: ENAHO 2004 (Enero Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboracin propia b. Proyecciones considerando las cifras de emigracin disponibles Como se discuti en la seccin metodolgica (4.1), un factor que puede afectar el volumen de la oferta de profesionales es la migracin. A continuacin se presentan las proyecciones de oferta considerando los datos oficiales de emigracin, segn la DIGEMIN. 5 Para el 2004-2, se consider el mismo nmero de ingresantes del 2003-2. 112 Tabla 4.12.Proyeccin de tcnicos en especialidades de la salud 2005-2010 considerando el efecto de la emigracin segn cifras oficiales. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Mdicos 35,969 36,165 36,007 36,533 37,018 37,597 38,147 38,671 Variacin - - 196 -158 526 485 579 550 524 Enfermeras/os 38,217 38,366 37,596 37,400 37,348 37,348 37,410 37,508 Variacin - - 149 -770 -196 -52 0 62 98 Obstetras 6,089 6,780 7,377 8,159 9,067 10,089 11,262 12,601 Variacin - - 691 597 782 908 1,022 1,173 1,339 Odontlogos 16,516 17,051 17,634 18,349 19,070 19,836 20,595 21,352 Variacin - - 535 583 715 721 766 759 757 Tecnl. mdicos 2,026 2,394 2,728 3,133 3,555 3,987 4,427 4,871 Variacin - - 368 334 405 422 432 440 444 Nutricionistas 3,004 3,196 3,389 3,597 3,806 4,017 4,229 4,442 Variacin - - 192 193 208 209 211 212 213 Psiclogos 8,724 9,696 10,602 11,444 12,250 13,031 13,795 14,530 Variacin - - 972 906 842 806 781 764 735 Conclusiones Medicina Humana La oferta de profesionales de la especialidad de Medicina Humana, de acuerdo a los registros de los colegios profesionales, sin considerar el efecto de la emigracin, sumaba 40,971 mdicos cirujanos a nivel nacional a diciembre 2003. Si consideramos las cifras oficiales de emigracin la cifra es 35,969. La edad promedio de los mdicos cirujanos es de 44.4 aos y la mayora son menores de 55 aos. El departamento de Lima concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cusco y Piura. Los dems departamentos cuentan con menos de mil profesionales. Casi la tercera parte de los mdicos cirujanos cursaron sus estudios de pre-grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El siguiente grupo en importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior. Otras seis universidades peruanas que aportan ms de 2,000 profesionales cada una y un grupo de 15 universidades aportan el 11% de los profesionales en conjunto. 113 Sin considerar el efecto de la emigracin, para el ao 2010 se espera que hayan 53,997 mdicos cirujanos (31% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 38,671 (7% adicional). Puede existir una subestimacin del nmero total de especialistas entre los mdicos cirujanos, debido a que no existe la obligacin legal de registrarse como tal para ejercer la especialidad. La especialidad de Medicina Integral / Familiar cuenta con apenas 86 especialistas registrados. Ninguna de las otras especialidades consideradas sobrepasa los 2,000 especialistas. El grupo de edad que concentra ms profesionales, para todas las especialidades, es el situado entre los 50 y 54 aos de edad. Fuerte concentracin de especialistas en Lima (entre 59% para los especialistas en Ciruga General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar). En orden de importancia le siguen Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque. Las universidades ms grandes del pas son aquellas que presentan mayores porcentajes de egresados con especialidad. Sin considerar la posible emigracin, para el ao 2010 se espera que la oferta de todas las especialidades se haya incrementado en un 34% en conjunto (Anestesiologa en 29%, Ciruga general en 23%, Gineco-obstetricia en 24%, Medicina integral / familiar en 150%, Medicina interna en 38%, Otras especialidades en 32%, y Pediatra en 27%). Enfermera La oferta de enfermeras en el mbito nacional est compuesta por 35,119 profesionales inscritas en el CEP. La mayora de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante menor porcentaje de hombres (5.3%). La distribucin por edades de las enfermeras muestra una mayor concentracin en los grupos de edad entre 25 y 55 aos. Ms de la mitad de las enfermeras residen en Lima Metropolitana (51%). Le siguen en importancia los departamentos de Arequipa y La Libertad, aunque con participaciones mucho menores que la de Lima Sin considerar el efecto emigracin, para el 2010 habrn 53,802 enfermeras en el pas (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 37,508 (2% menos). Obstetrices La oferta de obstetrices en el mbito nacional est compuesta por 6,854 profesionales inscritas en su Colegio Profesional. El 92% de los profesionales son mujeres, y el restante 8% son hombres. 114 Las obstetrices son en su mayora menores de 35 aos, contando con un considerable grupo de profesionales de menos de 30 aos (oferta de profesionales con tendencia a incrementarse). La distribucin de las obstetrices en el mbito nacional muestra tambin una clara concentracin en Lima y Callao, frente a las dems regiones del pas. Existe correlacin entre los departamentos con mayor poblacin de obstetrices (Lima, La Libertad, Hunuco, Arequipa, Lambayeque) y la localizacin de las universidades ms importantes de la especialidad (U. N. M. San Marcos, U. P. San Martn de Porres; U. P. Antenor Orrego, U. P. Csar Vallejo; U. N. Hermilio Valdizn; U. C. de Santa Mara, U. P. de Chiclayo). Sin considerar el efecto emigracin, para el ao 2010 se espera que haya 16,490 obstetrices en el pas (140% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 12,601 (106% adicional). Odontlogos El nmero de odontlogos matriculados en el COdP es de 17,662. Su distribucin por gneros muestra una mayor presencia de hombres (60.4%) frente a las mujeres (39.6%) en la profesin. Las universidades con el mayor nmero de egresados son la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad San Luis Gonzaga. Le siguen en importancia cuatro universidades de Lima Metropolitana, y una de Arequipa. Las localidades que concentran el mayor nmeros de odontlogos son Lima (57%) e Ica (13%). Para el ao 2010 se espera que el total de profesionales en Odontologa alcance los 25,320 (43% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 21,352 (29% adicional). Tecnlogos Mdicos El nmero total de tecnlogos mdicos en el pas es de 2,146 profesionales. La mayora de profesionales son personas con menos de 35 aos. La mayor parte de especialistas de la profesin han sido formados en Lima Metropolitana (U. N. M. San Marcos y U. N. Federico Villarreal) y en Chiclayo (Universidad Particular de Chiclayo). Es de esperarse que la mayora de profesionales de la especialidad residan en Lima Metropolitana. Sin considerar la emigracin para el ao 2010 se estima que habr 5,275 tecnlogos mdicos en el pas. (145% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 4871 (140% adicional). 115 Nutricionistas La base de datos del Colegio de la especialidad contena informacin muy bsica sobre sus agremiados (nombre y consejo regional de inscripcin). El nmero de total de agremiados es de 3,091 profesionales. Casi las dos terceras partes de ellos se encuentran registrados en Lima. Sin considerar la emigracin, se espera que para el ao 2010 hayan 4,731 nutricionistas en el pas (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigracin habrn 4,442 (47% adicional). Psiclogos Todo profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo cualquier modalidad de contratacin) debe previamente haber realizado su inscripcin en el CPP y haber realizado el SERUMS. El nmero de psiclogos inscritos en el Colegio Profesional es de 8,724. La mayor concentracin por grupos de edad lo alcanza el grupo entre 40 y 44 aos, seguido de los grupos de 35 a 39 aos y de 30 a 34 aos de edad. Considerable concentracin de centros de formacin en Lima Metropolitana (7 de las 8 universidades con mayor nmero de egresados) Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentracin de profesionales de la psicologa residiendo en Lima. Para el ao 2010 se contar con 14,530 psiclogos en el pas. (66% adicional) Tcnicos en Salud Se considera: cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia. Segn la Encuesta Nacional de Hogares 2004 (periodo Enero-Diciembre) el nmero total de tcnicos en salud fue de 65,072 personas (intervalo de confianza al 95% de 52,567.33 a 77,576.83). La edad promedio de los tcnicos en salud para el ao 2004 fue de 35.9 aos. La gran mayora de tcnicos son menores de 40 aos. Fuerte concentracin en el departamento de Lima (48%). Para el ao 2010 el nmero de tcnicos en salud alcanzar los 160,033 (145% adicional). SERUMS De continuar la actual tendencia de asignacin de plazas por especialidad para el SERUMS, se espera que para el ao 2010 las plazas asignadas cubran los siguientes porcentajes de egresados del ao anterior: o Medicina Humana: 84% 116o Enfermera 92% o Obstetricia 60% o Odontologa 63% o Tecnologa mdica 22% o Nutricin 55% o Psicologa 46% 4.4 La demanda de recursos humanos del Sector Salud La informacin ms completa sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud en el momento actual proviene de las planillas de MINSA, Essalud y Sanidad de las FF AA y PP. Sin embargo, se debe considerar tambin aquel personal que se contrata por fuera de la planilla, a travs de los servicios no personales (SNP). La principal fuente para esto es el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG). La siguiente Tabla 4.13 resume las fuentes de informacin con las que se ha contado para este anlisis, a la vez que identifica aquellas a las que todava no se ha tenido acceso. Tabla 4.13. Recojo de informacin para Inventario de RR. HH. DEMANDA Status Entidad responsablePersona encargada Comentarios MINSA Lima Nombrados Contratados Entregada Oficina de Estadstica e Informtica Walter Castillo SNP (1er Nivel Atencin) Entregada PAAG MINSA Regiones Nombrados Contratados Entregada Oficina de Estadstica e Informtica Walter Castillo SNP (1er Nivel Atencin) Entregada PAAG Essalud Nombrados Contratados Entregada IDREH Ricardo Zuiga Sanidad FF. AA. Y PP. Falta IDREH Ricardo Zuiga Personal del MINSA afirma no tener esta informacin 117Debe tenerse en cuenta que la estimacin de los recursos humanos necesarios para atender las necesidades de la poblacin, implica un conocimiento certero en relacin al nmero y caractersticas de los recursos humanos con el que est funcionando el sistema actualmente. Al respecto, cabe mencionar que la informacin que maneja el nivel central y que se recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.6 Esto implica una dificultad insalvable para la produccin de proyecciones y, por consiguiente para el anlisis de brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificacin de los problemas con la informacin, se implementar un enfoque de auditora de las cifras de personal en las dos regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub seccin referida al nivel regional del anlisis. El Inventario de la demanda de los recursos humanos en salud se realiz sobre la base de las planillas del MINSA y de ESSALUD. La informacin contenida en estas planillas de pago corresponde a los trabajadores con un vnculo laboral directo con estas entidades. Ni las cifras del MINSA ni las de ESSALUD incluyen trabajadores contratados por servicios no personales (SNP). Estos trabajadores, que tambin se incluyen en nuestro anlisis se encuentran dentro de los registros del Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG) del MINSA, e incluyen a trabajadores financiados por el Programa Salud Bsica para Todos y de los CLAS (establecimientos de administracin compartida con la comunidad) y contratados por servicios no personales y el rgimen privado (DL 728 para el caso del CLAS). La informacin est actualizada al mes de agosto de 2005 en el caso del MINSA, a junio de 2005 en el de ESSALUD y a noviembre de 2004 en el caso del PAAG. Analizaremos los datos de cada institucin separadamente y presentaremos finalmente un consolidado de los resultados para todo el Sector. El sub sector del que no se tiene informacin es el de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, que representa una porcin ms bien pequea del total sectorial. 4.4.1 MINSA Sobre la informacin de base La base de datos de la planilla del MINSA incluye a 65,535 trabajadores detallados segn nombre, cdigo de establecimiento, programa, subprograma, tipo de relacin laboral, ubicacin geogrfica, remuneracin, asignacin por guardias, sexo, fecha de nacimiento, grupo ocupacional y cargo. Esta base de datos carece de libros de cdigos y presenta 6 Ver Ayuda memoria del Comit Tcnico, en el Anexo 1. 118inconsistencias que deterioran su utilidad como una herramienta para la gestin de los recursos humanos. Un primer ejemplo de estas deficiencias es que no es posible ubicar administrativamente y geogrficamente a cada trabajador. El contenido de los campos de departamento, provincia y distrito de la base no coincide con el de ubicacin geogrfica del INEI. Ms an, hay 2830 casos en los que el contenido del campo departamento presenta un nombre, un nmero o est en blanco. La informacin del cdigo del establecimiento resulta ser ms confiable, pero no se dispone del nombre del establecimiento. Para superar esta deficiencia empleamos una base de establecimientos de salud pero tampoco es posible ubicar geogrficamente a todos los establecimientos. En esos casos recurrimos a los campos de ubicacin geogrfica de la base tratando de consistenciar su contenido con los nombres de los programas y subprogramas. As, encontramos que algunos de los profesionales del SERUMS aparecen localizados en el lugar de inscripcin y no en el que efectivamente se desempean. Otro ejemplo de estas deficiencias de la base es que en el 15% de los registros la informacin del campo de grupo ocupacional y la del de cargo era inconsistente. Como la informacin del cargo era mucho ms detallada se le dio prioridad a sta sobre la del grupo ocupacional. Con todo, la calidad de la informacin en esta base era superior a las primeras bases de datos que nos proporcion MINSA. Originalmente recibimos trabajamos con las nminas del personal nombrado de Lima (Direccin salud I Callao, Direccin salud II Lima Sur, Direccin salud III Lima Norte, Direccin salud IV Lima Este, Direccin salud V Lima Ciudad). Se nos entreg adems de una base unificada para toda Lima, pero que presentaba inconsistencias con la otra base. Buscando comprobar la uniformidad entre las bases se procedi a unir cada direccin de salud (de ahora en adelante LIMA) y compararla con la base unificada. En efecto, se encontr que LIMA contena mayores observaciones que la base unificada. Depurando la data y eliminando observaciones como vacantes, bloqueados y suspendidos result al final que la base LIMA era de menor tamao que la unificada. Revisando la base Unificada que supuestamente no contena errores se encontraron nombres como vacantes y bloqueados. Luego de depurar ambas bases se lleg a comparar ambas y tener una final para Lima. Cuando finalmente tuvimos acceso a la base de planillas de MINSA preferimos trabajar con sta, pues tena ms campos, como contratados, nombrados y SERUM, era ms uniforme y tena cobertura nacional. Tampoco se encontraron esta vez observaciones con nombres como vacantes, bloqueados y suspendidos. 119Resultados Siguiendo los criterios metodolgicos, el anlisis se ha concentrado en las profesiones y especialidades mdicas ms relevantes en funcin al modelo de atencin integral en salud, con nfasis en el binomio madre-nio. La Tabla 4.14 presenta el tamao de la planilla desagregado por profesiones y especialidades. Como se observa los grupos de tcnicos, mdicos y enfermeras constituyen los ms numerosos de la fuerza laboral en el MINSA. El nmero de mdicos representa poco ms la cuarta parte del total de las categoras consideradas, superando largamente al de enfermeras. Los tcnicos asistenciales es el grupo ms grande y representa el 44% de dicho total. Tabla 4.14. Resumen de la planilla de MINSA segn profesiones de la salud y especialidades de medicina humana. Profesiones Especialidades Nmero Porcentaje Medicina Humana General 5714 Medicina interna 1422 Pediatra 721 Gineco-obstetricia 521 Ciruga general 421 Anestesiologa 313 Medicina integral/familiar 57 Otras especialidades 1766 Total Medicina Humana 10935 27.3% Enfermera(o)s 6874 17.1% Obstetras 2110 5.3% Odontlogos 963 2.4% Tecnlogos mdicos 513 1.3% Nutricionistas 264 0.7% Qumico farmacutico 389 1.0% Psiclogos 343 0.9% Tcnicos asistenciales 17725 44.2% TOTAL 40116 100.0% Nota: La diferencia cifra total de trabajadores de MINSA (65,535) se explica por funcionarios (1,181), otro profesionales de la salud, auxiliares asistenciales, servicio profesional no asistencial, servicio tcnico no asistencial y servicio auxiliar no asistencial. Fuente: MINSA. Elaboracin propia. 120La Tabla 4.15 expresa la naturaleza predominantemente femenina de la fuerza laboral en el MINSA, a excepcin de los mdicos que son mayoritariamente varones (72%) mientras que la gran mayora de las enfermeras, obstetras y tcnicos asistenciales son mujeres. Tres de cada cuatro trabajadores asistenciales considerados en la planilla del MINSA son mujeres. Por otro lado, hay muy pocos enfermeros u obstetras varones. Esta es evidencia clara de segregacin ocupacional, esto es, el fenmeno que resulta en la concentracin de hombres en ciertas ocupaciones y de las mujeres en otras. Tabla 4.15. Resumen de la planilla de MINSA segn profesiones de la salud y especialidades de medicina humana segn sexo. Profesiones Especialidades Mujeres Hombres Medicina Humana General 1549 4165 Medicina interna 441 981 Pediatra 268 453 Gineco-obstetricia 94 427 Ciruga general 65 356 Anestesiologa 139 174 Medicina integral/familiar 19 38 Otras especialidades 437 1,329 Total Medicina Humana 3,012 7,923 Enfermera(o)s 6,471 403 Obstetras 1,949 161 Odontlogos 368 595 Tecnlogos mdicos 317 196 Nutricionistas 240 24 Qumico farmacutico 306 83 Psiclogos 234 109 Tcnicos asistenciales 13,356 4,369 TOTAL 26,253 13,863 Fuente: MINSA. Elaboracin propia Respecto a la distribucin por edades de los trabajadores sorprende la alta concentracin de trabajadores en el rango de 40 a 49 aos, tal como se observa en la Tabla 4.16. En caso de las profesiones diferentes de los mdicos este rango en algunos casos ms que duplica a los grupos etareos contiguos. Por otro lado, entre los mdicos existe mayor uniformidad entre los grupos de 30-39 y 40-49. Una hiptesis preliminar para explicar esto es el hecho que el reciente proceso de nombramientos se concentrado en el grupo de mdicos, permitiendo incorporar a la planilla a ms profesionales menores de 40 aos. 121Tabla 4.16. Resumen de la planilla de MINSA segn profesiones y grupos etareos (porcentajes) Profesiones 29 o menos30-39 40-49 50-59 60 o masTotal Medicina Humana 7.4 32.0 31.9 24.2 4.5 100 Enfermera(o)s 6.0 18.4 49.2 25.2 1.1 100 Obstetras 8.9 23.6 45.4 20.5 1.7 100 Odontlogos 8.2 19.7 38.4 25.7 8.0 100 Tecnlogos mdicos 3.3 20.1 56.5 19.3 0.8 100 Nutricionistas 8.0 15.2 51.1 25.4 0.4 100 Qumico farmacutico 9.8 20.1 38.1 25.2 6.9 100 Psiclogos 9.4 15.8 43.6 28.7 2.6 100 Tcnicos asistenciales 1.6 22.6 47.1 24.7 4.1 100 Total 5.0 24.4 42.7 24.4 3.6 100 Fuente:MINSA. Elaboracin propia. La Tabla 4.17 muestra que entre las especialidades mdicas se observa ms variabilidad a travs de los grupos etareos. As, por ejemplo, entre los mdicos internistas predominan los menores a 40 aos, mientras que entre los pediatras y otras especialidades predomina el rango de 40-49 aos. As mismo, en algunas especialidades como gineco-obstetricia y anestesiologa la participacin de los rangos de 40-49 y 50-59 es pareja. Como se podra esperar, dada la estructura de la carrera, entre mdicos generales y cirujanos generales predominan aqullos menores de 40 aos. Tabla 4.17. Resumen de la planilla de MINSA segn especialidades mdicas y grupos etareos (porcentajes) Profesiones 29 o menos 30-39 40-49 50-59 60 o mas Total General 9.4 35.1 32.2 20.0 3.2 100 Medicina interna 17.5 58.6 12.9 9.4 1.6 100 Pediatria 0.1 18.6 42.4 33.0 5.8 100 Gineco-obstetricia 0.0 13.1 39.5 38.4 9.0 100 Cirugia general 4.0 18.1 29.5 40.6 7.8 100 Anestesiologia 0.0 14.4 40.3 39.3 6.1 100 Medicina integral/familiar 0.0 14.0 33.3 38.6 14.0 100 Otras especialidades 0.1 18.7 38.6 34.6 8.1 100 Total 7.4 32.0 31.9 24.2 4.5 100 Fuente:MINSA. Elaboracin propia 122Cuando se analiza la distribucin geogrfica de los profesionales de la salud del MINSA, resalta la alta concentracin en el departamento de Lima, tal como se observa en la Grfico 4.18 En el caso de los mdicos tambin se observa un patrn similar (ver Grfico 4.19). Grfico 4.18.Trabajadores de la salud de MINSA por cada 10000 habitantes segn departamento. 37.634.030.423.320.419.517.5 17.4 16.8 16.414.0 13.7 13.312.4 12.3 11.8 11.4 11.3 11.0 10.99.8 9.1 8.97.8 7.10.05.010.015.020.025.030.035.040.0MADRE DE DIOSTACNAMOQUEGUAICALIMACALLAOSAN MARTINAREQUIPAUCAYALIJUNINTUMBESAPURIMACAYACUCHOCUSCOLA LIBERTADAMAZONASANCASHHUANCAVELICAPUNOPASCOHUANUCOPIURALAMBAYEQUELORETOCAJAMARCA Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboracin propia Grfico 4.19. Mdicos de MINSA por cada 10000 habitantes segn departamento. 7.16.36.1 6.05.7 5.6 5.63.7 3.63.0 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.4 2.41.9 1.81.6 1.50.01.02.03.04.05.06.07.08.0LIMAMADRE DE DIOSMOQUEGUACALLAOTACNAICAAREQUIPALA LIBERTADTUMBESHUANCAVELICAAPURIMACUCAYALIAMAZONASHUANUCOAYACUCHOCUSCOPASCOSAN MARTINLAMBAYEQUEANCASHJUNINPUNOLORETOPIURACAJAMARCA Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboracin propia 123Segn el mbito geogrfico en el que se desempean los profesionales de la salud (rural o urbano), se observa una concentracin en las reas urbanas (Tabla 4.18). La definicin de indicador de mbito se obtuvo del ndice de urbanidad por distrito (segn los clculos que emplea el programa Foncomun), definindose como rural a un distrito si ms de 50% de la poblacin vive en reas rurales. Salvo el caso de los cirujanos generales, prcticamente todos los mdicos se hallan en las reas urbanas. En otras palabras, no existen mdicos especialistas en las reas rurales. En las otras profesiones de la salud tambin se observa esta concentracin en las reas urbanas. Esto est asociado al hecho de que los hospitales y centros de salud ms grandes se concentran en las reas urbanas. En contraste, los ms representados en las reas rurales sean los tcnicos asistenciales. Tabla 4.18. Resumen de la planilla del MINSA segn mbito geogrfico Profesiones Especialidades Rural Urbano Medicina Humana General 1022 4692 Medicina interna 6 1,416 Pediatra 6 715 Gineco-obstetricia 9 512 Ciruga general 41 380 Anestesiologa 1 312 Medicina integral/familiar 1 56 Otras especialidades 4 1,762 Total Medicina Humana 1,100 9,835 Enfermera(o)s 730 6,144 Obstetras 325 1,785 Odontlogos 142 821 Tecnlogos mdicos 3 510 Nutricionistas 12 252 Qumico farmacutico 27 362 Psiclogos 4 339 Tcnicos asistenciales 3,464 14,261 TOTAL 5,807 34,309 Fuente:MINSA. Elaboracin propia Como se desprende de la Tabla 4.19 segn el rgimen contractual, la mayor parte (91%) de los profesionales de la salud en la planilla del MINSA se encuentran nombrados. La excepcin son los mdicos internistas en los cuales el 78% son contratados. Ntese que, por definicin, la planilla no incluye a los trabajadores SNP. Buena parte de ellos estn contratados va el PAAG, lo que se analiza ms adelante. 124Tabla 4.19. Resumen de la planilla del MINSA segn rgimen contractual, profesin y especialidad Profesiones Especialidades Nomb. Cont. Serum Medicina Humana General 4970 157 587 Medicina interna 314 1,108 - Pediatra 713 8 - Gineco-obstetricia 514 7 - Ciruga general 390 10 21 Anestesiologa 310 3 - Medicina integral/familiar 57 - - Otras especialidades 1,751 15 - Total Medicina Humana 9,019 1,308 608 Enfermera(o)s 6,181 237 456 Obstetras 1,785 113 212 Odontlogos 804 53 106 Tecnlogos mdicos 477 22 14 Nutricionistas 225 18 21 Qumico farmacutico 322 20 47 Psiclogos 272 18 53 Tcnicos asistenciales 17,246 479 - TOTAL 36,331 2,268 1,517 Fuente:MINSA. Elaboracin propia 4.4.2 ESSALUD La planilla de ESSALUD incluye a 35,154 trabajadores detallados segn cdigo de dependencia principal, establecimiento, programa, subprograma, actividad, subactividad, rgimen contractual, ubicacin geogrfica, nombre, sexo, fecha de nacimiento y un descriptor del cargo ocupado. Esta base de datos no tiene las inconsistencias que presenta la de MINSA, pero tiene dos deficiencias. La primera es la falta de un libro de cdigos pues, por ejemplo, los registros no cuentan con el cdigo del establecimiento. Esto fue superado empleando una base de establecimientos actualizada a diciembre de 2004. La segunda deficiencia importante es que la base no desagrega las especialidades de los profesionales mdicos, tal como s se pudo hacer en el caso de MINSA Un primer resultado que se aprecia en la Tabla 4.20 es que en trminos absolutos el personal asistencial de ESSALUD (20,691) es la mitad del de MINSA (40,116). 125Proporcionalmente, hay ms enfermeras y menos tcnicos asistenciales en ESSALUD que en MINSA. Otra cifra que llama la atencin es el reducido nmero de obstetras en ESSALUD tanto en cifras absolutas como en proporcin al nmero de mdicos. En ESSALUD hay un obstetra por cada 7.5 mdicos, mientras que en MINSA esa cifra es 5.16. Tabla 4.20. Resumen de la planilla de ESSALUD segn profesin y sexo Profesiones Mujeres Hombres TOTAL PORCENTAJE Medicina Humana 1,869 4,937 6,806 33% Enfermera(o)s 6,757 345 7,102 34% Obstetras 860 58 918 4% Odontlogos 227 309 536 3% Tecnlogos mdicos 507 464 971 5% Nutricionistas 212 22 234 1% Qumico farmacutico 172 68 240 1% Psiclogos 158 78 236 1% Tcnicos asistenciales 2,867 781 3,648 18% TOTAL 13,629 7,062 20,691 100% Fuente: ESSALUD. Elaboracin propia El nmero de profesionales de la salud segn grupos etareos se muestra ms homogneamente distribuido en el caso de ESSALUD que en el de MINSA, tal como se puede apreciar en la Tabla 4.21. Tabla 4.21. Resumen de la planilla de ESSALUD en porcentaje segn profesiones y grupos etareos. Profesiones 29 o menos 30-39 40-49 50-59 60 o mas Total Medicina Humana 5.6 29.8 32.8 26.4 5.4 100 Enfermera(o)s 4.7 38.7 36.9 19.0 0.7 100 Obstetras 4.7 36.0 37.6 19.8 2.0 100 Odontlogos 12.7 33.5 28.8 18.3 6.7 100 Tecnlogos mdicos 6.1 44.9 35.8 11.9 1.3 100 Nutricionistas 2.1 36.3 38.9 22.7 0.0 100 Qumico farmacutico 4.6 24.3 41.0 25.1 5.0 100 Psiclogos 0.4 28.6 43.2 26.1 1.7 100 Tcnicos asistenciales 7.7 34.9 22.8 28.9 5.7 100 TOTAL 5.7 34.9 33.0 23.0 3.4 100 Fuente: ESSALUD. Elaboracin propia 126 La distribucin geogrfica de los profesionales de las categoras objeto del anlisis muestra una marcada concentracin en Lima y Callao, incluso superior a la observada en MINSA, ya que aqu se hallan el 47% de los trabajadores asistenciales de ESSALUD, mientras que en el caso de MINSA era el 39%. La distribucin por departamentos se puede apreciar en la Grfico 4.20. Grfico 4.20.Trabajadores de la salud de ESSALUD por cada 10000 habitantes segn departamento. 13.8 13.812.511.911.110.59.59.16.25.85.1 4.9 4.6 4.6 4.43.7 3.5 3.5 3.43.0 3.0 3.0 2.7 2.41.90.02.04.06.08.010.012.014.016.0AREQUIPACALLAOLIMALAMBAYEQUEPASCOICATACNAMOQUEGUALA LIBERTADMADRE DE DIOSCUSCOPIURATUMBESJUNINANCASHUCAYALIPUNOHUANUCOAPURIMACAMAZONASSAN MARTINLORETOAYACUCHOHUANCAVELICACAJAMARCA Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboracin propia En el caso de los profesionales mdicos ese patrn de concentracin se mantiene, pues el 46% de los profesionales mdicos se encuentran en Lima y Callao, mientras que en MINSA era el 39%. 127Grfico 4.21. Mdicos de ESSALUD por cada 10000 habitantes segn departamento. 4.94.84.23.6 3.53.1 3.02.62.41.7 1.6 1.6 1.61.4 1.41.1 1.0 0.9 0.8 0.8 0.80.7 0.7 0.6 0.60.01.02.03.04.05.06.0AREQUIPACALLAOLIMAICALAMBAYEQUEMOQUEGUAPASCOTACNALA LIBERTADMADRE DE DIOSCUSCOANCASHTUMBESPIURAJUNINAPURIMACPUNOHUANUCOUCAYALIAMAZONASLORETOAYACUCHOSAN MARTINHUANCAVELICACAJAMARCA Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboracin propia Como se detalla en la Tabla 4.22, a diferencia del caso de MINSA, en ESSALUD la mayor parte de los profesionales de la salud tienen un vnculo laboral bajo el rgimen privado (DL 728) puesto que Essalud es una insitucin pblica de derecho privado interno con capacidad para utilizar este rgimen. De all que 56% de los profesionales de la salud bajo contrato a plazo indeterminado. Los profesionales del SERUMS se encuentran dentro de la categora de trabajadores con contrato a plazo fijo. 128Tabla 4.22. Resumen planilla ESSALUD Profesiones NombradosContrato Especial Contrato a plazo indeterminadoContrato a plazo fijo (+ SERUM) Total Medicina Humana 2,197 0 3,738 871 6,806Enfermera(o)s 2,757 0 4,223 122 7,102Obstetras 459 0 425 34 918Odontlogos 198 1 256 81 536Tecnlogos mdicos 252 0 680 39 971Nutricionistas 117 0 117 0 234Qumico farmacutico 100 0 136 4 240Psiclogos 98 0 137 1 236Tcnicos asistenciales 1,606 0 1,983 59 3,648TOTAL 7,784 1 11,695 1,211 20,691Fuente: ESSALUD. Elaboracin propia Nota: En la base de datos de ESSALUD no haba personal asignado a 13 postas mdicas que estaban inventariadas a diciembre de 2004 por ESSALUD. Estas postas tampoco tenan personal asignado a diciembre de 2004 segn la memoria anual del propio ESSALUD. 4.4.3 PAAG La base de datos del PAAG est formada por 45,887 contratos desde el primero de enero de 2000 hasta fines de noviembre de 2004. Luego de noviembre de 2004 el personal de este programa que no fue nombrado pas a depender de la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA. El nmero de trabajadores en estos contratos vara de 1 a 18, abarcando casi todas las profesiones materia de este estudio. Estos contratos pueden ser en la modalidad de 12 horas, 10 horas, 8 horas, 6 horas SERUM 12 horas. En todas las cifras siguientes no se han considerado los trabajadores no asistenciales, los que a noviembre de 2004 sumaban 3043 trabajadores. La evolucin desde comienzos de 2000 hasta fines de 2004 del nmero de mdicos, enfermeras, obstetras y tcnicos asistenciales se puede apreciar en el Grfico 5. 129Grafico 4.22. Evolucin mensual del nmero de profesionales de la salud del PAAG desde enero de 2000 a noviembre de 2004 05001000150020002500300035002000m12000m32000m52000m72000m92000m112001m12001m32001m52001m72001m92001m112002m12002m32002m52002m72002m92002m112003m12003m32003m52003m72003m92003m112004m12004m32004m52004m72004m92004m11MesesPersonalMdicos Enfermeras Obstetras Tecnicos Asist. Como es bien conocido, el PAAG ha tenido un mayor nfasis en las zonas rurales, particularmente en el caso de enfermeras y obstetras, tal como se aprecia en la Tabla 4.23 que muestra los profesionales contratados a noviembre de 2004. Tabla 4.23. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004 segn mbito geogrfico y categora profesional Profesiones Rural Urbano Total Medicina Humana 837 1037 1,874 Enfermera(o)s 1,381 1034 2,415 Obstetras 1068 887 1,955 Odontlogos 153 218 371 Tecnlogos mdicos 4 0 4 Nutricionistas 1 0 1 Psiclogos 0 2 2 Tcnicos asistenciales 1,673 1321 2,994 Total 5,117 4,499 9,616 Segn la modalidad del contrato, se observa que la mayor parte de los profesionales de la salud est en la categora de servicios no personales por 6 horas, que agrupa al 47% de los trabajadores (Tabla 4.24). 130Tabla 4.24. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004 segn tipo de contrato y categora profesional Profesiones SERUM 12h SNP 6h SNP 8h SNP 10h SNP 12h Total Medicina Humana 23 839 172 445 395 1,874Enfermera(o)s 9 995 314 373 724 2,415Obstetras 14 882 220 282 557 1,955Odontlogos 0 212 35 65 59 371Tecnlogos mdicos 0 3 0 0 1 4Nutricionistas 0 1 0 0 0 1Psiclogos 0 0 0 0 2 2Tcnicos asistenciales 0 1,678 489 700 127 2,994Total 46 4,610 1,230 1,865 1,865 9,616 Cuando se analiza la distribucin de los profesionales de la salud y los mdicos segn el departamento no se observa el mismo patrn de concentracin en Lima y Callao, pues slo el 11.4% del total de los profesionales de la salud y 28% de los mdicos del PAAG se encuentran en estas circunscripciones. No obstante, Lima sigue predominando sobre el resto de regiones del pas Grfico 4.23. Distribucin de los profesionales de la salud del PAAG por cada 10000 habitantes segn departamento. 18.49.2 9.08.67.9 7.9 7.77.06.25.6 5.54.9 4.74.3 4.0 3.9 3.8 3.7 3.6 3.4 3.1 3.12.31.6 1.20.02.04.06.08.010.012.014.016.018.020.0 131Grfico 4.24. Distribucin de los profesionales mdicos de PAAG por cada 10000 habitantes segn departamento 1.51.41.3 1.3 1.3 1.31.1 1.11.01.0 0.90.9 0.8 0.80.8 0.8 0.70.7 0.7 0.7 0.70.5 0.50.50.40.00.20.40.60.81.01.21.41.6PASCOTACNAMOQUEGUATUMBESMADRE DE DIOSAREQUIPAHUANCAVELICAAMAZONAS ICACAJAMARCAAPURIMACPIURAAYACUCHOHUANUCOANCASHCUSCOJUNINLAMBAYEQUELA LIBERTADSAN MARTINLORETOCALLAOPUNOLIMAUCAYALI 4.4.3 La demanda agregada de RR HH en el Sector Salud Finalmente, se resumen los hallazgos de este captulo en las siguientes tablas que muestran el total de recursos humanos actualmente empleados en el sector, obtenidos a partir de las fuentes centralizadas en MINSA y ESSALUD. Como se dijo en la introduccin, en este resumen sectorial los nicos datos faltantes son los del sub sector de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. A partir de diciembre de 2004 el personal del PAAG pas a depender de la Direccin General de Salud de las Personas. En febrero de 2006 la informacin actualizada del personal contratado por SNP, CLAS y por el Programa de Salud Bsica para Todos se adjunta a la informacin de la planilla para tener un cuadro ms completo de la demanda de RRHH en Salud. Para mantener la comparabilidad, la cifra del PAAG no incluye los 3043 trabajadores no asistenciales. 132Tabla 4.25. Nmero de profesionales de la salud segn profesiones y fuente Profesiones MINSA SNP+CLAS+Salud Bsica/MINSA1/ESSALUD TOTAL Medicina Humana 10,935 1066 6,806 18,807Enfermera(o)s 6,874 4,582 7,102 18,558Obstetras 2,110 2715 918 5,743Odontlogos 963 702 536 2,201Tecnlogos mdicos 513 527 971 2,011Nutricionistas 264 125 234 623Qumico farmacutico 389 492 240 1,121Psiclogos 343 188 236 767Tcnicos asistenciales 17,725 10,563 3,648 31,936TOTAL 40,116 20,960 20,691 81,767Nota: 1/ Se ha usado est informacin para evitar la doble contabilidad, puesto que los datos de PAAG son a diciembre 2004. Tabla 4.26. Nmero de profesionales de la salud segn departamento y fuente Departamento MINSA MINSA (PAAG) ESSALUD TOTAL Amazonas 460 359 117 936 Ancash 1190 349 456 1,995 Apurimac 572 332 144 1,048 Arequipa 1980 898 1,575 4,453 Ayacucho 821 339 165 1,325 Cajamarca 967 953 258 2,178 Callao 1582 132 1,122 2,836 Cusco 1451 458 603 2,512 Huancavelica 506 220 106 832 Huanuco 719 451 253 1,423 Ica 1551 264 697 2,512 Junin 1785 402 505 2,692 La Libertad 1894 358 956 3,208 Lambayeque 968 336 1,301 2,605 Lima 15955 963 9,753 26,671 Loreto 690 378 262 1,330 Madre De Dios 346 169 53 568 Moquegua 487 138 145 770 Pasco 290 204 296 790 Piura 1482 768 794 3,044 Puno 1370 392 433 2,195 San Martin 1174 252 199 1,625 Tacna 932 248 262 1,442 Tumbes 268 108 89 465 Ucayali 676 145 147 968 TOTAL 40,116 9,616 20,691 70,423 133Tabla 4.27. Nmero de mdicos segn departamento y fuente de la informacin. Departamento MINSA MINSA (PAAG) ESSALUD TOTAL AMAZONAS 104 41 32 177 ANCASH 248 80 169 497 APURIMAC 122 39 44 205 AREQUIPA 637 147 564 1,348 AYACUCHO 157 52 42 251 CAJAMARCA 199 131 81 411 CALLAO 485 44 390 919 CUSCO 296 88 191 575 HUANCAVELICA 134 47 29 210 HUANUCO 188 59 66 313 ICA 376 67 237 680 JUNIN 258 81 153 492 LA LIBERTAD 575 104 375 1,054 LAMBAYEQUE 269 74 386 729 LIMA 5518 359 3,301 9,178 LORETO 156 59 72 287 MADRE DE DIOS 58 12 16 86 MOQUEGUA 97 21 49 167 PASCO 67 39 80 186 PIURA 253 140 229 622 PUNO 232 64 120 416 SAN MARTIN 168 45 44 257 TACNA 156 39 72 267 TUMBES 69 25 30 124 UCAYALI 113 17 34 164 TOTAL 10,935 1,874 6,806 19,615 1345. Anlisis regional 5.1 Inventario de Personal DISA Bagua El inventario de personal a nivel regional surge de la recoleccin y revisin de la informacin de recursos humanos que manejan las DISA (de Bagua y Cusco). Para realizar un recojo de informacin sistemtico se elabor una ficha de recoleccin de datos que fue aplicada de manera censal. En el Anexo II Sistematizacin de la metodologa del estudio se presenta el formato de esta ficha y el alcance de su aplicacin. As, la base de datos recolectada en la DISA Bagua reporta un total de 409 trabajadores distribuidos en 18 microredes.7 Tal como se puede observar en la Tabla 5.1 la microred que concentra la mayor proporcin de personal es Bagua Grande con cerca del 15%. Le siguen en importancia las microrredes de Nieva, Galilea, Imaza y Naranjitos, todas con porcentajes que bordean el 7%. Las microrredes de Copalli y el Milagro son las que tienen menos personal en sus zonas. En ningn caso sobrepasan el 3% del total de personal. Lo que uno esperara es que las microrredes del primer grupo son las que deberan mostrar mayores discrepancias en la informacin que se mantiene en los diferentes niveles del sistema. Tabla 5.1. Total de personal DISA Bagua segn informacin regional Microred Frecuencia % Alto Amazonas 18 4.4 Aramango 22 5.4 Bagua 19 4.6 Bagua Grande 62 15.1 Cajaruro 19 4.6 Huampani (Cenepa ) 24 5.9 Chiriaco 16 3.9 Copallin 12 2.9 Cumba 28 6.8 Galilea 32 7.8 Imaza 29 7.3 Jamalca 15 3.7 La Peca 23 5.6 7 A fin de facilitar la interpretacin se ha obviado que los hospitales en estricto no pertenecen ni son microredes. 135Lonya Grande 16 3.9 Milagro 10 2.4 Naranjitos 29 7.1 Nieva 35 8.5 Total 409 100 Fuente: Informacin de Personal Regional-DISA BAGUA Al desagregar la informacin segn la especialidad del personal se puede identificar que los tcnicos asistenciales conforman el grupo ms numeroso de empleados. Esto se debe a que en los puestos de salud, en especial los ms alejados, lo comn es encontrar a dicho personal como el nico empleado en el establecimiento. Asimismo, es posible corroborar que entre los profesionales de la salud los mdicos son los ms numerosos. Tabla 5.2. Especialidad del personal DISA Bagua segn informacin regional Especialidad Frecuencia % Mdicos 67 16.3 Enfermeras 50 12.2 Obstetras 43 10.5 Tcnicos Asistenciales 212 51.7 Otros profesionales de la salud 20 4.9 Auxiliar Asistencial 2 0.5 Servidor Tcnico No Asistencial 15 3.7 Total 409 100 Fuente: Informacin de Personal Regional-DISA BAGUA La siguiente tabla muestra informacin desagregada de la especialidad del personal que labora en cada microred. El hospital Bagua Grande y el Gustavo Lanatta concentran la mayor cantidad de profesionales mdicos cada uno con aproximadamente el 18% del total en la DISA Bagua. Un dato que sorprende ms bien es que en el hospital de Bagua se registra solamente una enfermera y un obstetra, cuando uno podra esperar un mix de personal mejor balanceado. El Hospital de Bagua Grande tiene la mayor concentracin tanto de obstetras y de enfermeras. 136Tabla 5.3. Personal desagregado por microrredes y especialidad, segn informacin regional Microrred Md. Enfer. Obst. Tc. Otros prof. Salud Aux. asist. Ser tec. no asist. Total Alto Amazonas 1 3 3 10 0 1 0 18 Aramango 2 5 1 12 1 1 0 22 Bagua (Lanatta) 12 1 1 3 2 0 0 19 Bagua Grande 12 9 6 30 4 0 1 62 Cajaruro 4 1 3 10 1 0 0 19 Huampani 1 1 1 21 0 0 0 24 Chiriaco 2 3 1 10 0 0 0 16 Copallin 1 1 3 7 0 0 0 12 Cumba 5 6 2 13 2 0 0 28 Galilea 3 2 3 10 0 0 14 32 Imaza 6 3 3 16 1 0 0 29 Jamaica 2 2 2 9 0 0 0 15 La Peca 4 3 2 11 3 0 0 23 Lonya Grande 1 2 4 7 2 0 0 16 Milagro 1 1 1 7 0 0 0 10 Naranjitos 4 4 5 15 1 0 0 29 Nieva 6 3 2 21 3 0 0 35 Total 67 50 43 212 20 2 15 409 Fuente: Informacin de Personal Regional-DISA BAGUA 5.2 Auditoria del Personal DISA Bagua La auditora de las cifras de personal consisti en contrastar la informacin de recursos humanos obtenida de los diferentes niveles del sistema. Para ello, adems del recojo de informacin a nivel central y a nivel de DISA, se recolect y revis la informacin de personal que manejan las cabeceras de redes y microrredes de Cusco y Bagua. Los datos fueron recogidos directamente, de manera censal, en cada nivel. Para realizar un recojo de informacin sistemtico se elabor una ficha de recoleccin de datos que puede verse en el Anexo II. En base a este anlisis, puede decirse que la informacin de personal que se mantiene en los diferentes niveles del sistema de salud muestra considerables discrepancias. En general, a medida que la informacin se recolecta en los niveles inferiores del sistema, se encuentra 137una mayor cantidad de personas empleadas. En efecto, comparando la informacin del personal de la DISA BAGUA que maneja el MINSA a nivel central versus lo que reporta la misma DISA, se encuentra un sub-reporte del 57% de parte del MINSA. En otro nivel de anlisis, al comparar la informacin del personal de la Red Condorcanqui, que reporta la propia red, versus la informacin que la DISA Bagua mantiene sobre dicha red, se encuentra un sub-reporte de aproximadamente 20% de parte de la DISA. A diferencia de la primera comparacin, donde en todos los casos el nivel central sub-reportaba, en este caso las discrepancias entre la informacin de la DISA y la red va en ambos sentidos, es decir, para algunos establecimientos es la red la que sub-reporta personal. Sin embargo, a nivel global es la DISA quien reporta menos trabajadores en dos de las tres microredes de Condorcanqui. Finalmente, se realiz un tercer nivel de comparacin: la informacin a nivel de DISA versus la informacin que reportan las microrredes. Para este ejercicio, el equipo de campo de GRADE entrevist a los encargados de personal de las microrredes de Lonya Grande y Chiriaco, adems del hospital Bagua Grande. Esta informacin luego se compar persona a persona con la base de datos que reporta la DISA Bagua encontrndose diferencias en ambos sentidos. Por un lado, un 35% del personal reportado en la DISA Bagua no fue reportado por las microrredes, mientras que un 28% del personal reportado por estas ltimas no se pudo ubicar en la base de datos de la DISA (28%). Cabe mencionar que estas discrepancias en el nmero de personas se da en el caso de los establecimientos ms grandes. En casi todos los casos de los puestos de salud el nombre de la persona encargada coincide en las dos bases. 5.2.1 Anlisis al primer nivel: Informacin Central vs. Informacin de DISA Este primer nivel de anlisis tiene como objetivo conciliar los datos provistos por el inventario nacional del capitulo 4 con los datos recolectados en la DISA Bagua. El anlisis se enfoca a todo el personal de la DISA. Cabe mencionar que el anlisis busca comparar los totales agregados a nivel de microrred. Esto impone una limitacin ya que cabe la posibilidad que los totales entre el nivel central y el regional puedan coincidir pero no tenemos la certeza que las personas en ambas fuentes de informacin sean las mismas. 138En la tabla 5.4 se presenta los totales de personas que arroja el inventario nacional. Los totales nos reflejan que existen considerables diferencias respecto a lo que reporta la DISA. Como se recuerda, segn la informacin de la DISA, en su jurisdiccin se encuentran empleadas un total de 409 personas, mientras que el nivel central reporta 177. El sub-reporte alcanza de esta manera aproximadamente al 57%. Tabla 5.4. Personal de la DISA BAGUA segn Inventario Nacional Microred Frecuencia % Alto Amazonas 1 0.6 Aramango 3 1.7 Bagua 77 43.5 Bagua Grande 37 20.9 Cajaruro 3 1.7 Huampani 6 3.4 Chiriaco 3 1.7 Copallin 2 1.1 Cumba 5 2.8 Galilea 6 3.4 Imaza 7 4.0 Jamaica 2 1.1 La Peca 3 1.7 Lonya Grande 4 2.3 Milagro 1 0.6 Naranjitos 4 2.3 Nieva 13 7.3 Total 177 100 Fuente: Inventario Nacional-GRADE Existen sub-reporte del nivel central para cada una de las microredes. Las microrredes que mayor subreporte presentan son el Hospital Bagua (58 personas), Galilea (26), el hospital Bagua Grande (25) y Naranjitos (25). Por otro lado, las microrredes con menor sub-reporte son Copallin y el Milagro con 10 y 9 personas respectivamente. En el grfico siguiente se puede observar las discrepancias para todas las microrredes. Los valores a la izquierda del cero indican que la informacin de la regin reporta ms personal que el nivel central. 139Grfico 5.1: Discrepancias en N de personas entre Inventario Nacional e Informacin Regional-microredes -25 -20 -15 -10 -5 0MilagroCopallinLonya GrandeJamalcaChiriacoCajaruroAlto AmazonasCenepaAramangoLa PecaNievaImazaCumbaNaranjitosBagua GrandeGalilea Fuente: Inventario Nacional-GRADE/Informacin Disa Bagua 5.2.2. Anlisis al segundo nivel: Informacin de la DISA vs. Red Condorcanqui Al comparar la informacin de personal que maneja la red Condorcanqui con la informacin de la DISA tambin se encuentran diferencias, aunque stas no son tan elevadas como las reportadas para el primer nivel de anlisis. Las discrepancias llegan en trminos porcentuales al 20% y en trminos absolutos a un total de 23 personas. Dentro de la red se identifican diferencias absolutas para 2 de las 3 microredes. Salvo para el caso de Nieva, las microrredes de Galilea y Huampani tienen menos personal en la base de datos regional (Ver tabla 5.5). 140Tabla 5.5. Personal de la Red Condorcanqui segn fuente de informacin Informacin de la DISA Informacin de Red Microred Frecuencia % Frecuencia % Galilea 32 35.2 39 34.2 Huampani 24 26.8 40 35.1 Nieva 35 38.5 35 30.7 Total 91 100 114 100 Dado que la red tiene un nmero manejable de establecimientos es posible mostrar esta informacin grficamente. A continuacin, para cada microred de Condorcanqui se presentan las discrepancias al nivel de establecimiento. Los valores a la izquierda del 0 indican que la Red Condorcanqui reporta ms personal que la base de datos de la DISA, mientras que valores positivos indican que la DISA reporta ms personal que la red. Grfico 5.2: Discrepancias en microred Galilea Grfico 5.3: Discrepancias en microrred Huampani -10 -5 0YutupisSan Rafael-6 -4 -2 0 2TeeshWawaimTuwag EntsaShamatak GrandeShaimKusu PagataBuchigkimPampaentsaKusu NumpatkaimKusu KubaimCangaMamayaqueHuampamiAchuimKandungosCucuasaChapizaYujagkimVilla GonzaloSoledadPapayacuHuabalGuayabalGalileaAyambisAlto YutupisAitaminganazaCaterpizaBelenCh 141Grfico 5.4: Discrepancias en microrred Nieva -2 -1 0 1kingkisYumingkusTayunsaPutuyakatkayamasUrakusaTunduzaSeasmiSaasaPagkintsaJuan Velasco AlvaradoIpakumaCiro AlegriaCachiacoAlto CanampaPumpushatNapurukaNievaLos grficos muestran dos resultados interesantes. Por un lado, las discrepancias a este nivel van en ambos sentidos, es decir, para ciertos establecimientos la DISA es la que sub-reporta, tal es el caso de Belen en Galilea, mientras que en otros establecimientos como en Chapisa de la misma microred Galilea sub-reporta la red. El mismo patrn se presenta en las dems microredes de Condorcanqui. Por otro lado, la mayor parte de las discrepancias, en trminos absolutos es explicada por unos pocos establecimientos. De los tres grficos presentados, claramente los establecimientos de Belen y Achuim son los que mayor discrepancia presentan. A continuacin se identifican las discrepancias entre las tres fuentes de informacin utilizadas hasta el momento. El sub-reporte del MINSA respecto la informacin de la DISA, para el caso de la Red Condorcanqui, alcanza el 73%, una proporcin considerablemente ms alta que el promedio estimado para toda la DISA. El sub-reporte del nivel central respecto la informacin provista por la propias microrredes es aproximadamente el 78%. En la Tabla 5.6 se presenta un detalle diferenciando por microrredes. Tabla 5.6. Personal de la Red Condorcanqui segn diversas fuentes Informacin Central Informacin Regional Informacin de Red Microred Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Galilea 6 24 32 35.2 39 34.2Huampani 6 24 24 26.8 40 35.1Nieva 13 52 35 38.5 35 30.7Total 25 100 91 100 114 100 1425.2.3 Anlisis al tercer nivel: Informacin de la DISA vs. microrredes Hasta el momento slo se ha presentado comparaciones entre los totales de personal ya sea a nivel de DISA, microred y establecimientos, sin embargo una comparacin ms precisa del personal debera cotejar cada nombre reportado por las diversas fuentes. Esta seccin presenta dicho ejercicio para el caso de dos microrredes y un hospital. Personal de GRADE recogi informacin de personal del hospital Bagua Grande y las microrredes Lonya Grande y Chiriaco. Esta informacin luego se contrast persona a persona con la base de datos de la DISA Bagua. Los resultados muestran que las dos fuentes reportan diferente personal. Mientras que para la DISA se encuentran empleados 64 personas en las dos microrredes y el hospital, stos reportan un total de 57 persona. Esto podra llevar a decir que hay una diferencia de 7 personas entre ambas fuentes, sin embargo, al unir la informacin por el nombre de las personas se encuentra que slo 41 personas coinciden en ambas bases. As, se identifican discrepancias en ambos sentidos. Hay 16 personas que reportan las microrredes y no aparecen en los registros de la DISA y al mismo tiempo hay 23 personas que segn la DISA estn laborando en las microrredes pero que estas ltimas no las reportan. Diagrama 5.1. Diagrama de coincidencias y discrepancias en nmero total de personal Info. Microred Info. DISA 41 23 16 Una hiptesis podra ser que las discrepancias estn sesgadas hacia el personal que no es nombrado, dado que tienen contratos flexibles y una mayor movilidad, dificultando as que los diferentes niveles mantengan la misma informacin. La siguiente Tabla 5.7 muestra algunos indicios en lnea con esta hiptesis. Del total del personal que report las microrredes y que no fue posible ubicar en la base de datos de la DISA, el 73.3% se 143encuentra trabajando sin ser nombrado. Se puede aducir que este porcentaje est sobreestimado puesto que en los establecimientos mucho ms gente se encuentra trabajando bajo modalidades contractuales y, por ende, es ms probable que haya ms personas no nombradas dentro del grupo que no coincide. Para limpiar este posible sesgo se procedi a estimar dentro de cada categora de condicin laboral, la proporcin de personas que no se ubicaron en la base de la DISA. Se encontr que la probabilidad de que la persona que no es nombrada no sea ubicada en la base de la DISA es casi el doble que la de los nombrados (21.4 versus 38%). Esto indica que, efectivamente, el problema es mayor entre los contratados. Vale advertir, en todo caso, que estos resultados no deben considerarse concluyentes debido al tamao de la muestra analizada. Una hiptesis alternativa es que las diferencias sean explicadas por personal en condicin de destaque. La informacin recogida de los propios establecimientos permite verificar qu tanto sustento hay para esta idea. Lo que se encuentra es que tan slo 4 de un total de 34 nombrados (de los 57 profesionales que los establecimientos reportan laborando) estn en condicin de destacados. De estos solamente, solamente 1 no ha sido identificado en las bases de la DISA. En consecuencia, si bien este es un factor a considerar, explica slo una parte pequea (1 de 16) de la discrepancia encontrada. Tabla 5.7. Condicin laboral del personal que no se ubic No ubicados en base DISA Total base campo No ubicados/N campo Condicin Laboral Frec. % Frec. % Serum Equivalente 1 6.7 1 - Nombrado 3 20.0 14 21.4 Contratado 11 73.3 29 37.9 Total 15 100.0 5.3 Inventario de personal - DISA Cusco La base de datos recolectada en la DISA Cusco reporta un total de 3137 trabajadores, de los cuales 80 son reportados como destacados en otras circunscripciones. De los 3057 que si son reportados como asignados fsicamente a la DISA Cusco, 1118 se encuentran en hospitales o en establecimientos que no pertenecen a ninguna microrred. Finalmente, los 144restantes 2004 se reparten en 37 microrredes. Las microrredes Santa Ana y Techo Obrero son las que concentran la mayor proporcin del personal, mientras que de las restantes slo Yauri, Urcos, Yanaoca y Santo Toms superan el 3%. Tabla 5.8. Personal de la DISA CUSCO por microred Microred Frecuencia % Accha 22 1.1Acomayo 26 1.3Anta 53 2.6Belempampa 54 2.7Calca 51 2.5Colquemarca 23 1.1Combapata 52 2.6El Descanso 36 1.8Huancarani 34 1.7Kamisea 32 1.6Kiteni 44 2.2Kosipata 19 0.9Limatambo 22 1.1Maranura 52 2.6Ocongate 42 2.1Pampaphalla 42 2.1Paruro 24 1.2Paucartambo 39 1.9Pisac 41 2Pomacanchi 26 1.3Pucyura 33 1.6Quellouno 35 1.7Quimbiri 1 0San Jeronimo 55 2.7San Sebastian 58 2.9Santa Ana 300 15Santo Tomas 69 3.4Siete Cuartones 41 2Techo Obrero 248 12.4Urcos 87 4.3Urubamba 45 2.2Velille 18 0.9Wanchaq 39 1.9Yanaoca 70 3.5Yanatile 40 2Yauri 106 5.3Yaurisque 25 1.2Total 2004 100Fuente: Informacin de Personal Regional-DISA CUSCO 145Al desagregar la informacin segn especialidad se puede observar que, al igual que en el caso de la DISA Bagua, el personal ms numeroso en las microrredes es el de los tcnicos asistenciales, mientras que entre los profesionales el grupo ms numeroso es el de las enfermeras. Tabla 5.9. Personal de la DISA CUSCO por especialidad Especialidad Frecuencia % Mdicos 236 11.8 Enfermeras 358 17.9 Obstetras 229 11.4 Tcnicos asistenciales 625 31.2 Otros profesionales de la salud 113 5.6 Auxiliares asistenciales 36 1.8 Trabajadores no asistenciales 407 20.3 Total 2,004 100 Fuente: Informacin de Personal Regional-DISA CUSCO 5.4 Auditoria del Personal de la DISA Cusco. 5.4.1 Anlisis al primer nivel: informacin del Nivel Central versus DISA La informacin del personal de la DISA Cusco proporcionada por el nivel central del MINSA slo involucra al personal nombrado. Por ello muestra sistemticamente un subreporte del personal que realmente se desempea en los establecimientos, pues no incorpora al personal bajo contrato. As, mientras que de acuerdo a los datos del nivel central existen 1552 profesionales y tcnicos asistenciales, de acuerdo a la DISA Cusco esta cifra alcanza 2227. No obstante, esta no es la nica causa de discrepancias. En efecto, al comparar los datos de nombrados de ambas fuentes se encuentra que tampoco coinciden, reportando para la red Cusco Sur el nivel central 187, mientras que la DISA 214. Tabla 5.10. Personal Nombrado de la Red CUSCO SUR por especialidad Especialidad Inf. Regional Inf. Central Mdicos 33 29Enfermeras 44 38Obstetras 20 17Odontlogos 6 4Tcnicos asistenciales 111 99Total 214 187 146La informacin proporcionada por la DISA Cusco est desagregada por red y por hospitales. En general, no se encuentra adecuadamente organizada y los datos de cada red u hospital presentan formatos diferentes. La informacin relativa al tipo de contrato, el financiamiento y la condicin de personal destacado no ha sido reportada para todas las redes u hospitales. La informacin aparentemente no ha sido organizada y trabajada al nivel de la DISA, aparentemente fue slo recopilada sin mayor procesamiento o sistematizacin. En esta primera etapa se comparar la informacin del inventario nacional del captulo 4 con los datos recolectados al nivel de la DISA Cusco, desagregado por microred. Segn la informacin del nivel central del MINSA, no hay personal asignado a las microrredes Belempampa, Combapata, El Descanso, Pampahalla, Velille, Wanchaq, Yanaoca y Yauri. Por el contrario en la informacin de la DISA no se reporta personal para la microrred Pichari. En general la informacin central subestima el personal de las microrredes, salvo para el caso de tres de ellas: Pichari, Quimbiri y Techo Obrero, tal como se aprecia en el grfico 5.5. En total, la diferencia neta es de 751 trabajadores no reportados por la informacin del Nivel Central. Grfico 5.5: Discrepancias segn microred -100 -50 0 50 100Techo ObreroQuimbiriPichariParuroKosipataUrubambaAcomayoLimatamboPomacanchiColquemarcaYaurisqueAcchaVelilleQuellounoAntaYanatilePucyuraPisacKamiseaHuancaraniOcongatePaucartamboMaranuraCalcaSan JeronimoKiteniEl DescansoWanchaqSanto TomasSiete CuartonesPampaphallaUrcosSan SebastianSanta AnaCombapataBelempampaYanaocaYauri 1475.4.2 Informacin a nivel de DISA versus informacin de la microred Cuando se compara la informacin de la DISA con la de la propia microrred se encuentra que en general la informacin de ambas fuentes no coincide. En este caso se puede contrastar la identidad de las personas. Se eligi al azar a las microrredes Urcos y Yauri comparndose nominativamente a los trabajadores reportados segn ambas fuentes de informacin, resumindose las discrepancias en los diagramas 5.2 y 5.3. Diagrama 5.2: Discrepancias en la microrred Urcos Diagrama 5.3: Discrepancias en la microrred Yauri Para encontrar las posibles causas de estas diferencias tabulamos las discrepancias por modalidad de contrato y por categora profesional, encontrndose que se repartan homogneamente entre contratados y nombrados, y que en su mayora correspondan a mdicos y tcnicos asistenciales. En la siguiente Tabla 5.10 se aprecian las discrepancias para la microrred Urcos. 148Tabla 5.11. Discrepancias en la Microrred Urcos por modalidad de contrato y categora profesional Condicin Laboral No ubicados Total Nro. Ubicados/ en base DISA Base Microrred Nro.Microrred Frec. % Frec % Nombrado 7 47 37 19 Contratado 7 47 40 18 No se puede determinar 1 7 2 Total 15 100 79 Categora Profesional No ubicados Total Nro. Ubicados/ en base DISA Base Microrred Nro.Microrred Frec. % Frec % Mdicos 4 27 12 42 Enfermeras 0 0 15 7 Obstetras 0 0 13 8 Tcnicos asistenciales 4 27 32 16 Total 8 53.3 72 Categora Profesional No ubicados Total Nro. Ubicados/ en base Microrred Base DISA Nro.DISA Frec. % Frec % Mdicos 4 29 11 36 Enfermeras 1 7 18 6 Odontlogos 3 21 4 75 Tcnicos asistenciales 6 43 27 22 Total 14 100 5.5 Conclusiones de la auditoria de personal La principal conclusin del anlisis es que no existe consistencia en la informacin en los diferentes niveles del MINSA, de manera que permita conocer en forma precisa el total de personal que se encuentra laborando en sus establecimientos. Al analizar la informacin que mantienen los diferentes niveles del Ministerio se encuentran que sta en ningn caso coincide. En general, se ha encontrado que a medida que se avanza hacia los niveles de organizacin ms altos del MINSA, se tiende a sub-reportar el nmero de personal. As, el sub-reporte del MINSA respecto a la DISA Bagua es de 57%, a su vez la DISA Bagua sub-reporta en 20% el personal de la Red Condorcanqui. Si se compara el MINSA versus la Red 149Condorcanqui el sub-reporte del nivel central alcanza aproximadamente un 78%. En el caso de Cusco la discrepancia entre la informacin de MINSA con la de la DISA Cusco es de 23% y la de la DISA con la de la microred Urcos es 19%. A pesar que los niveles ms altos en trminos globales sub-reportan, las discrepancias van en ambos sentidos. Para ciertos establecimientos el nivel mas bajo el MINSA es el que sub-reporta personal. En efecto al comparar la DISA versus la Red Condorcanqui, sta ltima sub-reporta en 10 microredes. En el anlisis ms detallado se compara persona a persona entre lo que reporta la microred de Lonya Grande, Chiriaco y el Hospital Bagua Grande, en el caso de Bagua, y las microrredes de Urcos y Yauri en Cusco. Los resultados muestran nuevamente considerables discrepancias y en ambos sentidos. Qu explica estas discrepancias en la informacin provista por los diferentes niveles del sistema? La evidencia presentada sugiere que el problema est asociado particularmente a las modalidades contractuales diferentes del nombramiento. Los destaques, en contraste, parecen jugar aqu un rol muy limitado. La razn de fondo de las discrepancias es la falta de un sistema de informacin que integre y actualice de manera permanente la informacin de los establecimientos, independientemente de la condicin de nombrados o no de los profesionales. Puesto que las modalidades de contratacin y las fuentes de financiamiento son diversas y diferentes de la DISA, parece claro que no toda la informacin se reporta a sta. Este contexto permite una serie de prcticas informales, de las cuales se tiene tan slo evidencia anecdtica, y que se traducen en movilidad no adecuadamente reportada de personal entre establecimientos. En este sentido, se puede afirmar que el Sector Salud carece actualmente de un sistema de informacin que le permita conocer con exactitud cuestiones tan bsicas para la gestin de sus recursos humanos como cunto personal emplea y cules son sus caractersticas. En este sentido, una reforma fundamental es la generacin de un sistema de informacin de recursos humanos que permita un registro completo del personal contratado, independiente del tipo de contrato usado. Sobre esto volvemos en el captulo de recomendaciones de polticas. 5.6 Proyecciones de demanda de Recursos Humanos. Realizar proyecciones sobre la demanda de recursos humanos para una regin tiene sentido en funcin de metas de salud que se quieren cumplir. Siendo las metas en el caso de este 150estudio referidas a salud materno-infantil, un primer paso til para la elaboracin de escenarios es analizar el balance entre recursos humanos y resultados de salud en la regin objetivov.g., Bagua o Cuscoy otras regiones comparables. En esta direccin, como paso previo para la proyeccin de la demanda de RRHH en la DISA Bagua es til comparar el volumen y la distribucin de los profesionales del sector con aqullos de otras DISA similares, como la DISA Amazonas. Debemos tambin comparar esas cifras con departamentos similares, tomando en cuenta que el centro de la atencin se encuentra en el binomio madre-nio. Luego compararemos tambin los resultados sanitarios. Distribucin desigual de los recursos humanos al interior del departamento de Amazonas. Lo primero que se advierte es que hay una distribucin desigual de los recursos humanos al interior del departamento de Amazonas. En la Tabla 5.12 se presenta para cada provincia la poblacin total, la poblacin de cero a cinco aos, la de mujeres en edad frtil as como los respectivos porcentajes de estas poblaciones respecto de la total. Las provincias ms pobladas en el departamento son Utcubamba, Bagua y luego Chachapoyas. En Condorcanqui existe un gran porcentaje (22%) de la poblacin en el rango de cero a cinco aos. Tabla 5.12 Estimados de Poblacin Objetivo Provincia Poblacin de 0 a 5 Mujeres de 15 a 49 Total Chachapoyas 6,079 12% 12,698 26% 49,040 Bagua 10,931 15% 18,063 24% 74,190 Bongar 3,036 12% 5,883 24% 24,643 Condorcanqui 10,474 22% 9,910 21% 46,890 Luya 7,045 14% 10,553 21% 49,300 Rodrguez de Mendoza 3,078 12% 5,877 23% 25,616 Utcubamba 16,193 14% 28,135 24% 118,284 Total Amazonas 56,836 15% 91,119 23% 387,963 Para la DISA BAGUA, que comprende las provincias de Bagua, Condorcanqui y Utcumba, se dispone de informacin proporcionada por la DISA Bagua sobre el personal mdico, enfermeras y obstetras que trabajan nombrados y bajo la modalidad de servicios no 151personales (SNP), mientras que para las otras provincias las cifras reales de personal estn subestimadas pues slo se tienen datos sobre el personal con vnculo directo con el MINSA. Esta informacin est consignada en la Tabla 5.13 Tabla 5.13 Distribucin de la poblacin por edades de Amazonas segn provincias de acuerdo al censo de 2005 Provincia Med. Enf. Obs.Poblacin de 0 a 5 Mujeres de 15 a 49 Poblacin Total Ratio1 Ratio2Chachapoyas 34 30 7 6,079 12,698 49,040 55.91 6.93Bagua 27 16 11 10,931 18,063 74,190 29.90 3.64Bongar 8 4 2 3,036 5,883 24,643 23.80 3.25Condorcanqui 10 6 6 10,474 9,910 46,890 22.20 2.13Luya 16 4 3 7,045 10,553 49,300 21.79 3.25Rodrguez Mendoza 8 2 1 3,078 5,877 25,616 18.72 3.12Utcubamba 30 28 26 16,193 28,135 118,284 29.86 2.54DISA BAGUA 67 50 43 37,598 56,108 239,364 28.52 2.80Total Amazonas 56,836 91,119 387,963 Ratio1: (Mdicos+Enfermeras+Obstetras) por cada 10,000 mujeres de 15 a 49 aos. Ratio2: Mdicos por cada 10,000 habitantes. Las provincias de la DISA BAGUA tienen la mayor parte de la poblacin del departamento pero el personal mdico se concentra en la provincia de Chachapoyas. Debido a ello, slo en la provincia de Chachapoyas se alcanza una ratio (6.93) de mdicos similar a la del departamento de Lima (ver Tabla 5.9. En las otras provincias slo se alcanza la mitad de esta cifra. La demanda de servicios de salud materno-infantil Un determinante clave a considerar para hacer una proyeccin apropiada de la demanda de recursos humanos para salud materno-infantil es la demanda de servicios de salud. La demanda futura de recursos humanos debera estar en funcin de la mayor demanda de atenciones. Para examinar la evolucin de la demanda de servicios se ha usado informacin de las encuestas nacionales de hogares para los aos 2001 a 2004. El siguiente Grfico 5.6 muestra la consulta a algn establecimiento de salud, dada alguna condicin de morbilidad o accidente. Como se puede observar, no hay mayor variacin entre los aos 2001 y 2003; 152mientras que en el ao 2004 se observa un ligero descenso. Estos datos sugieren que en ausencia de polticas que incentiven la demanda de servicios de salud entre las mujeres en edad frtil o reduzcan las barreras que la limitan, se debe esperar una tendencia estacionaria en la demanda de servicios de salud. En este escenario el principal determinante del cambio en la demanda de servicios de salud ser el crecimiento de la poblacin de mujeres en edad frtil. Grfico 5.6. Consultas de mujeres en edad frtil condicionada a morbilidad 43.0 42.9 41.732.737.641.043.640.70.010.020.030.040.050.060.02001 2002 2003 2004Amazonas Cuzco Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2001, 2002, 2003 y 2004 Escenarios para proyectar la demanda de mdicos En base a datos del ratio de mdicos por poblacin8 y considerando la normatividad tcnica para la asignacin de los RHUS, se pueden construir los siguientes escenarios: Primer escenario: Este es el ms sencillo y se basa en que nada cambia en los prximos cinco aos. Este ciertamente no es escenario deseable, ya que se debe realizar esfuerzos para mejorar la situacin de la salud materno-infantil. Sin embargo, es un escenario til como lnea de base contra la cual comparar escenarios alternativos ms sugerentes para la discusin de medidas de polticas. Este escenario se ha construido de la siguiente manera. Segn el INEI, la tasa de crecimiento poblacional para el departamento de Amazonas en el quinquenio 2000-2005 8 Empleando la planilla de MINSA se calcul el nmero de mdicos por cada 10,000 habitantes, para cada departamento. 153fue 2%. Bajo el supuesto que esa tasa se mantenga en el siguiente quinquenio y manteniendo la razn profesional de salud/poblacin tenemos que el personal debera aumentar en un 10.4%. (1.02 elevado a la 5). En la DISA BAGUA eso significa que en cinco aos se necesitarn solamente 7 mdicos, 5 enfermeras y 5 obstetras adicionales. Segundo escenario: Toma en cuenta slo el crecimiento poblacional de la poblacin y se realiza bajo el supuesto de que se busca que las provincias de la DISA BAGUA alcancen la razn entre mdicos por cada 10,000 habitantes de la provincia de Chachapoyas o del departamento de Madre de Dios. De crecer la poblacin de la DISA BAGUA a una tasa de 2% anual, para 2010 la poblacin de la DISA BAGUA sera de 264,277 habitantes. Para que por cada 10,000 habitantes hubiese 6.5 mdicos al cabo de 5 aos debera haber 183 mdicos en la DISA BAGUA. Ello implicara aumentar cada ao el nmero de mdicos de la DISA en 23 nuevos mdicos. Ntese que actualmente hay slo 67 mdicos en toda la DISA. Parece entonces poco viable mejorar la salud matero-infantil por esta va y se deben pensar soluciones ms realistas. Escenario 3 Un tercer escenario consiste en considerar un aumento progresivo en el nmero de profesionales para adecuarse a las normatividad de los establecimientos FONB y FONE, tomando en cuenta el crecimiento vegetativo de la poblacin, de modo que para 2011 se cumpla cabalmente la adecuacin. Segn la Resolucin Ministerial 1142-2004 MINSA del 26 de Noviembre de 2004, los establecimientos deben ser categorizados segn su capacidad resolutiva. Tanto los establecimientos FONB y FONE deben tener capacidad de atencin las 24 horas. Los establecimientos FONB deben tener personal profesional (un equipo conformado por un mdico, un obstetra y una enfermera). Sabemos adems que cada profesional est obligado a permanecer un mximo de 150 horas mensuales y que cada mes tiene un aproximado de 720 horas. Por tanto, cada establecimiento necesitara un mnimo de 5 equipos para poder cumplir la norma, bajo el supuesto de que un rol de turnos adecuado los distribuye de manera ptima. 154Es importante que un establecimiento disponga de un nmero suficiente de profesionales. El volumen de atenciones observado en la base del SIS es en realidad el resultado de la interaccin entre la oferta y la demanda, si hubiese una oferta exigua (lo que podra ocurrir si es que no se dispone del numero de profesionales de la salud acorde a la normatividad FON) la cantidad observada de emergencias atendidas sera menor a la que se observara si hubiese un nivel adecuado de personal. En otras palabras, la falta de personal puede desalentar la demanda de servicios. Para la DISA Bagua se observa que los establecimientos categorizados como FONB no tienen el personal suficiente para alcanzar dicha capacidad resolutiva. Para cubrir la brecha se necesitara 54 profesionales adicionales, de los cuales 17 seran mdicos. Tabla 5.14 Brecha en la adecuacin a la normatividad FONB en la DISA BAGUA DISA BAGUA Profesionales Brecha Total Brecha Establecimientos FONB Med Enf Obs Tec Med Enf Obs Tec Med+Enf+Obs C.S. CHIRIACO 2 3 1 3 3 2 4 2 9 C.S. GALILEA 1 1 1 3 4 4 4 2 12 C.S. HUAMPAMI 1 1 1 3 4 4 4 2 12 C.S. LONYA GRANDE 1 1 2 3 4 4 3 2 11 C.S. NIEVA 3 1 1 2 2 4 4 3 10 Total 8 7 6 14 17 18 19 11 54 Fuentes: DISA BAGUA, elaboracin propia. Para el caso de la DISA Cusco, si bien todos los establecimientos FONE tienen un nmero adecuado de profesionales, no todos los establecimientos FONB podran cumplir con el nmero de profesionales requerido por la normatividad. La siguiente tabla resume la distribucin de los profesionales en los establecimientos FONB, la brecha de profesionales de la salud es de 86, de los cuales 26 son mdicos. 155Tabla 5.15 Brecha en la adecuacin a la normatividad FONB en la DISA CUSCO DISA CUSCO Profesionales Brecha Total BrechaEstablecimientos FONB Med Enf Obs Tec Med Enf Obs Tec Med+Enf+ObsCS La Quebrada 3 2 1 4 2 3 4 1 9CS Maranura 2 4 2 1 3 1 3 4 7CS Paruro 2 3 1 7 3 2 4 0 9CS Pucyura 3 3 2 3 2 2 3 2 7CS Quellouno 2 3 3 6 3 2 2 0 7PS Descanso 2 2 2 1 3 3 3 4 9CS Kiteni 3 4 4 7 2 1 1 0 4CS Paucartambo 3 3 3 5 2 2 2 0 6CS Pisac 3 3 3 6 2 2 2 0 6CS Yanaoca 3 4 2 4 2 1 3 1 6PS Techo Obrero 4 2 2 1 1 3 3 4 7CS Calca 4 4 4 8 1 1 1 0 3CS Santo Tomas 5 4 3 0 0 1 2 5 3CS Urcos 6 4 5 9 0 1 0 0 1CS Urubamba 6 5 3 8 0 0 2 0 2CS Yauri 5 6 5 9 0 0 0 0 0Total 56 56 45 79 26 25 35 21 86Fuente: DISA CUSCO, elaboracin propia. En la DISA Cusco hay un total de 252 mdicos en los establecimientos FONB y FONE, mientras en los establecimientos ms pequeos hay 95 mdicos, faltando 26 mdicos para que los establecimientos FONB puedan cumplir la normatividad. Todo ello totalizara 373 mdicos. Asumiendo que la proporcin de mdicos por habitante se mantenga constante y que la poblacin de Cusco creciese a un 1.2% anual, para 2011 deberan haber 406 mdicos en la DISA Cusco. Ello representa un aumento neto de 8 mdicos cada ao. Bajo supuestos similares en la DISA Bagua: que la poblacin crece a una tasa de 2% anual; que hay 67 mdicos y que hacen falta 17 mdicos para que los establecimientos FONB cumplan la normativa, el nmero de mdicos debera aumentar todos los aos en algo mas de tres para que en 2011 se alcance un total de 90 mdicos y se mantenga una similar densidad mdica pero se cumpla la normatividad en los establecimientos FONB. 1566. Anlisis microregional: disponibilidad y competencias 6.1 Anlisis de Disponibilidad La disponibilidad efectiva del personal de la salud en establecimientos pblicos -en el volumen, mezcla y capacidades suficientes- para atender las necesidades de la poblacin ha sido objeto de diversos estudios en los ltimos aos. La literatura internacional coincide en sealar que si bien la falta de disponibilidad es un problema crnico en muchos pases, comnmente ste no es medido adecuadamente. En este sentido, gran parte de los estudios recientes se han abocado a desarrollar diversas metodologas de medicin de la disponibilidad, desarrolladas casi exclusivamente en el campo1, que han incluido la realizacin de visitas sorpresas a los establecimientos, el desarrollo de visitas semanales peridicas en un lapso de tiempo significativo a personal pre-identificado, la aplicacin de encuestas a pacientes y mdicos, entre otros.2 Desde ya se puede inferir que la disponibilidad efectiva del personal de salud depende de muchos factores. Se ha argumentado inclusive que muchas de las razones que impiden una disponibilidad efectiva son legtimas o necesarias: por ejemplo, la necesidad del trabajador rural de viajar a la ciudad para recoger su pago, o la necesidad del establecimiento de enviar personal a obtener medicamentos del hospital ms cercano. Una gran cantidad de factores asociados a la disponibilidad, sin embargo, estaran ms relacionados con caractersticas personales y profesionales del individuo as como a la ausencia de procedimientos de control adecuados para monitorear la disponibilidad efectiva. En este sentido, habido el incentivo por parte de los profesionales de la salud de obtener mayores ingresos a travs de una prctica privada, o simplemente para ofrecer un servicio menor al contratado, los instrumentos de gestin, monitoreo y sancin de la disponibilidad se convierten en aspectos clave para lograr una mayor disponibilidad efectiva. En este nivel de anlisis se busca medir la disponibilidad efectiva del personal asistencial de salud en los establecimientos FOB y FONE de Cusco y Bagua en el rea de salud materno perinatal, en base a los instrumentos de gestin utilizados por los propios establecimientos. Posteriormente, se compararn estos resultados con informacin recolectada en el campo a 1 Como se presume que existe una relacin directa entre el nivel de disponibilidad y la calidad de los instrumentos de control utilizados para medirla, si se sospecha de bajos niveles de disponibilidad, probablemente el instrumento de control primario sea parte del problema y no est reflejando los niveles efectivos de disponibilidad. 2 Chaudhury (2004), Banerjee, Deaton and Duflo (2004), Giedon, Morales and Acosta (2001), entre otros. 156travs de encuestas al personal de salud y a los encargados de los establecimientos; y se determinarn los factores asociados a dicha disponibilidad. 6.1.1 Definicin de disponibilidad y unidades de anlisis El objetivo primordial bajo estudio es determinar si los establecimientos FONE y FOB del rea de intervencin de PARSALUD cuentan con personal profesional disponible para atender las necesidades de salud de madres gestantes y nios recin nacidos las 24 horas del da, los 365 das del ao. As, un establecimiento tendr disponibilidad efectiva si: 1,4,..,1min,.....,24,...,1 mnssnm Nsemanasemanagodolunes Donde N viene a representar el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros que se encuentran en el establecimiento a la hora m, el da n en la semana s del mes. Este indicador exige que por lo menos un mdico, obstetra o enfermero se encuentre en el establecimiento durante cada una de las horas del mes. Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de anlisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la disponibilidad de personal, que toma como unidad de anlisis la asistencia efectiva de cada personal programado para dicho turno. As, en un establecimiento habr disponibilidad programada si: 1,4,..,1min,.....,24,...,1 mnssnm NTsemanasemanagodolunes Donde NT es el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar disponibles durante la hora m, el da n en la semana s del mes. Este indicador exige que debiera estar programado por lo menos un mdico, obstetra o enfermero para cada una de las horas del mes. Adicionalmente, habr disponibilidad de personal si: mnsmnsmns NTNANT = ,1 157Donde NA es el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado en la hora m, el da n en la semana s del mes que efectivamente asistieron al establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los mdicos, obstetras amados para un turno determinado, hayan asistido al mismo. dos por los propios establecimientos entre los que destacan el rol de turnos y los registros de caractersticas y uso de dichos instrumentos. n estos casos los roles son tambin refrendados por los jefes de las reas respectivas. En tres casos, d, visitas especficas, entre otros. Adicionalmente, algunos establecimientos consignan fechas especficas de capacitaciones y comisiones de servicios asignadas al personal. y/o enfermeros progr6.1.2 Instrumentos El presente estudio se basa en los instrumentos de gestin de la disponibilidad utilizaasistencia. Se analiza por ello la existencia, Cusco: Rol de turnos Los 20 establecimientos bajo anlisis cuentan con roles de turnos mensuales. En la mayora de los casos, el documento aparece firmado por el jefe del establecimiento y el jefe de personal. En algunos casos, ste es adems refrendado por el jefe de la microrred o gerente CLAS. En dos casos no se registra ninguna firma. En los establecimientos ms grandes (FONE y algunos FOB), el rol de turnos se establece por rea y/o departamento. Eel instrumento es tambin refrendado por un encargado del control de la asistencia. De manera general, se observan turnos dentro y fuera del establecimiento. Los turnos dentro del establecimiento se dividen principalmente en maana y tarde, y guardias diurnas y nocturnas. Los turnos fuera del establecimiento indican la programacin de una serie de actividades como guardias comunitarias, trabajo en comunida 158Tabla 6.1: Descripcin del rol de turnos por establecimiento Cusco, mes de noviembre Establecimiento Rol de Turnos Por rea Obs Firma Turnos dentro del establecimiento C.S. Urcos si no Digitado JESTABLE, JPERS M, T, GD, MT, GN C.S. Santo Toms si no Digitado JESTABLE MT, M, T, MN, N C.S. Paruro si no Digitado JESTABLE, JPERS M, T, MT, G C.S. Paucartambo si no Digitado JESTABLE, JPERS M, T, GD, MG C.S. Urubamba si no Digitado SIN FIRMA M, T, D, G, P=M, TP=T C.S. Calca si no Digitado JMICRORED M, T, D, MT, TN, N, T*=T, MT*=MT, MP=M C.S. Quebrada si no Digitado JESTABLE, JPERS M, T, GD, GN, MP=M C.S. Pisac si no Digitado JESTABLE, JPERS M, T, GD, 12, GN, MP=M, 8M=M, 8T=T, 10=MT C.S. Yauri si si Digitado GCLAS, JESTABLE, JPERS M, T, GD, MT, N C.S. Yanaoca si no Ilegible JPERS, ACA n.a. P.S. El Descanso si no Digitado JMICRORED, JESTABLE, JPERS, ACA* M, T, D, G P.S. Techo Obrero si no Digitado JMICRORED, JESTABLE, JPERS, ACA* M, T, D, GN, MRM, MGN, GD, GN, 6 C.S. Maranura si no Digitado FIRMA SIN SELLO M, G, TP, T, PM, MT C.S. Kiteni si no Digitado JMICRORED M, G, T, PM, MT C.S. Pucyura si no Digitado SIN FIRMA M, T, MT C.S. Quellouno si no Manual JPERS M, T, MT Hospital Regional si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA n.a. Hospital A. Lorena si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA n.a. Hospital Sicuani si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA M, T, GN, TP, GD, 18 Hospital Quillabamba si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA , G, GH. G+, MT, GD, GO, GN, M Fuente: Establecimientos, rol de turnos mes de noviembre *ACA: rea de Control de Asistencia Un factor a destacar es la falta de uniformidad en la nomenclatura de turnos utilizada a nivel de establecimiento (inclusive cuando se comparan establecimientos de la misma red). Si bien los turnos maana, tarde, guardia diurna y guardia nocturna tienen una definicin muy similar en casi todos los establecimientos (normalmente de 08:00 14:00; 14:00 15920:00; 08:00 20:00; y 20:00 08:00, respectivamente), las nomenclaturas difieren (guardia diurna es, por ejemplo, GD, MT, G, o D dependiendo del establecimiento; mientras que guardia nocturna es GN, G, G+ o N;). Adicionalmente, cada establecimiento tiene definidas una serie de nomenclaturas para describir otro tipo de turnos (8 10 horas trabajadas en el da) o las actividades fuera de los establecimientos; inclusive se usan diferentes nomenclaturas para indicar la programacin de comisiones de servicio, capacitaciones, compensaciones, permisos, licencias y productividad. Esta situacin no slo dificulta la lectura del documento y entorpece un estudio comparativo entre establecimientos, sino que lleva a que el documento sea indescifrable cuando no se cuenta con una leyenda clara sobre la nomenclatura utilizada o se omite la descripcin de algunos trminos (lo cual sucede a menudo, inclusive en algunos casos, no se proporciona una leyenda). Sobre el uso del instrumento, segn informacin obtenida de la encuesta de gestin realizada, 18 de 20 establecimientos reportan que cuentan con procedimientos pre-establecidos cuando alguien del personal no puede cumplir con el turno programado (aunque no se detalla cules son estos procedimientos). Adicionalmente, los 20 establecimientos afirman la existencia de sanciones para el personal que injustificadamente deja de cumplir su turno. Entre las sanciones ms usadas, 10 centros mencionan que le llaman la atencin personalmente a aquel que ha incumplido el turno, y slo 7 reportan que le descuentan de su ingreso las horas no asistidas. Tabla 6. 2: Uso del rol de turnos, Cusco Preguntas relacionadas a la Gestin de Turnos Encuesta de Gestin Frecuencia % Existe algn procedimiento pre-establecido cuando alguien del personal no puede cumplir con el turno programado? Si 18 90% No 2 10% Total 20 100% Existe algn tipo de sancin para el personal que injustificadamente deja de cumplir su turno? Si 20 100% Total 20 100% Cules son las sanciones ms usadas? Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas 7 35% Se escribe un memorando y se archivo en su currculo 3 15% Se le llama la atencin personalmente 10 50% Total 20 100% Fuente: Encuesta de Gestin 160Cusco: Registros de asistencia Los 20 establecimientos analizados cuentan con algn tipo de registro de asistencia. El instrumento, sin embargo, dista mucho de ser homogneo. Se utilizan, entre otros, tarjetas, hojas personales de asistencia y libros comunes. En particular, resalta la ausencia de un proceso sistemtico de registro: las horas muchas veces se consignan manualmente, a veces slo aparece la firma del personal sin consignar la hora o muchas veces estas horas son ilegibles. En algunos casos, tambin los registros estn incompletos (no pudiendo obtenerse informacin para todo el personal bajo estudio). Tabla 6.3: Descripcin de registros de asistencia por establecimiento Cusco, mes de noviembre Establecimiento Registro de asistencia Obs Tipo de instrumento Ingreso de horas E/S Informe o Resumen Asistencia Papeletas justificacinC.S. Urcos Si incompleto Tarjeta Marcada No No C.S. Santo Toms Si ok Tarjeta Marcada Si No C.S. Paruro Si ok Tarjeta Marcada No No C.S. Paucartambo Si ok Hoja Manual Si No C.S. Urubamba Si incompleto Libro Manual Si No C.S. Calca Si incompleto Tarjeta Marcada Si No C.S. Quebrada Si ok Hoja Manual Si No C.S. Pisac Si ok Tarjeta Marcada Si No C.S. Yauri Si ok Tarjeta Manual Si Si C.S. Yanaoca Si ok Tarjeta Marcada Si Si P.S. El Descanso Si ok Hoja y Libro Manual No Si P.S. Techo Obrero Si ok Hoja Manual No No C.S. Maranura Si ok Hoja Manual No No C.S. Kiteni Si ok Tarjeta Manual No No C.S. Pucyura Si ok Libro Manual No No C.S. Quellouno Si ok Tarjeta Manual No No Hospital Regional No* No Hospital A. Lorena Si incompleto No Hospital Sicuani Si ok Si Hospital Quillabamba Si incompleto No *No fue proporcionada informacin para noviembre Fuente: Establecimientos, registros de asistencia e instrumentos complementarios Otra caracterstica saltante de los registros de asistencia revisados es que incluyen variadas observaciones y/o justificaciones a la inasistencia, consignando entre otros: comisin de servicios, capacitacin, taller, gestin en banco, traslado de paciente o recojo de 161medicamentos. Si bien en algunos casos, se adjuntan papeletas de justificacin firmadas por el jefe inmediato, en la mayor parte de stos, no existe una justificacin formal que valide dicha observacin. Adems, en 8 casos, se ha obtenido del establecimiento un informe de asistencia mensual en el cual se consigna el resumen de asistencia del personal. Este informe describe el total de horas trabajadas por el profesional o tcnico, el detalle de sus inasistencias y tardanzas injustificadas, as como la descripcin de las inasistencias y tardanzas justificadas. Sobre el uso del registro, 18 de 20 establecimientos indican que efectan sanciones por las tardanzas del personal. Entre las sanciones ms usadas, 12 establecimientos reportan descontar del ingreso el tiempo de tardanza y 4 que se le llama la atencin personalmente. Tabla 6.4: Uso del registro de asistencia, Cusco Preguntas relacionadas al registro de asistencia Encuesta de gestin Frecuencia % Llevan un libro diario de asistencia? Si 10 50% No 10 50% Total 20 100% Existe algn tipo de sancin por las tardanzas del personal? Si 17 89.47% No 2 10.53% Total 19 100% Cules son las sanciones ms usadas? Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas 11 64.71% Se escribe un memorando y se archivo en su currculo 1 5.88% Se le llama la atencin personalmente 4 23.53% Otros 1 5.88% Total 20 100% Fuente: Encuesta de gestin Bagua: Rol de turnos y registros de asistencia En Bagua se ha estudiado siete establecimientos. La informacin obtenida es muy heterognea, presentndose adems inconveniencias en el recojo de la informacin. La Tabla 6.5 recoge la existencia y principales caractersticas del rol de turnos y registro de asistencia para cada establecimiento. 162Tabla 6.5: Bagua, Descripcin de Rol de turnos y registro de asistencia Establecimiento Rol de turnos Meses Reg. de asist.Mes Obs Reg. entrada /salida C.S. Chiriaco No Si Set, Oct Se consigna horas Si H. A. I. Bagua Grande Si Set, Oct Si Set No H. A. II. Bagua Si Set, Oct Si Set, Oct Registro manual No C.S. Nieva Si Set, Oct Si Set Registro manual No Huampami No No No Galilea No No No Lonya Grande No No No Fuente: Establecimientos C.S. Nieva: en este Centro de Salud no existe un rol de turnos para el personal. Slo proporcionaron un rol de guardias nocturnas para el mes de setiembre. Las asistencias se consignan de manera informal, sin ningn registro de entrada y salida de horas. Hospital de Apoyo I SANTIAGO APOSTOL (Bagua Grande): reporta rol de turnos y formato de asistencia. Sin embargo, no cuenta con un registro exacto de las entradas y salidas diarias del personal. Hospital de Apoyo II GUSTAVO LANATA LUJAN (Bagua Chica): este establecimiento report rol de turnos y hojas de asistencia. No se reportan sin embargo las horas de entrada y salida del personal de turno. Tampoco se indica las horas cubiertas por cada turno. C.S. Lonya Grande, C.S. Galilea y C.S. Huampani: en estos centros de salud no se report ni rol de turnos ni registros de asistencia. Cabe resaltar que el C.S. Galilea slo cuenta con 3 personas (1 mdico, 1 obstetra y 1 tcnico en enfermera); mientras que el C.S. Huampami cuenta slo con 4 personas (1 mdico, 2 obstetras y 1 enfermero). En el caso de Lonya Grande no pudo obtener ningn documento ya que el director del centro de salud se encontraba de viaje y el personal a cargo no tena orden de entregar ningn documento. C.S. Chiriaco: este centro tampoco reporta rol de turnos pero s un registro de asistencia firmado por cada trabajador al ingresar al establecimiento. Si bien el registro de asistencia se consigna por horas, no existe control sobre las entradas y salidas diarias del personal. 1636.1.3 Anlisis de disponibilidad Cusco: Disponibilidad programada Para realizar este estudio se ha partido de los tres turnos bsicos definidos dentro de los establecimientos: maana M (de 8:00am a 02:00pm) tarde T (de 02:00pm a 08:00pm) noche N (de 08:00pm a 08:00am). Si bien en la gran mayora de establecimientos se sigue esta estructura, para algunos establecimientos se ha tenido que simplificar la estructura existente (por ejemplo, los turnos 8M, 8T referidos a 8 horas trabajadas en la maana y tarde, respectivamente, han sido contabilizados como turnos M y T, respectivamente; o el turno 10 referido a 10 horas trabajadas durante el da, ha sido contabilizado como MT o 12 horas corridas de 8am a 8pm). Los casos as tratados son reducidos y se precisan en las notas que acompaan a las tablas presentadas ms adelante. El anlisis se basa en la programacin de turnos de 15 establecimientos FOB y 2 hospitales3 durante el mes de noviembre. Se consigna exclusivamente los turnos del personal asistencial de salud en las especialidades de medicina, obstetricia y enfermera.4 En base a los criterios planteados, se ha procesado la programacin de turnos de 138 profesionales de 15 establecimientos FOB y 81 profesionales de los hospitales de Quillabamba y Sicuani. La Tabla 6.6 resume el nmero de registros procesados por establecimiento. 3 La programacin de turnos remitida por el CS Yanaoca result ilegible y por tanto qued fuera del anlisis. El Hospital Regional proporcion informacin completa slo hasta octubre y el Hospital Antonio Lorena no proporcion informacin completa. 4 Para ello, se utiliz los listados de personal proporcionados por el mismo establecimiento durante el trabajo de campo (que indican la especialidad del personal). Cabe resaltar que en gran medida los listados de personal coinciden con el personal programado en los roles de turnos. Sin embargo, tambin existen algunos establecimientos, mayormente FOB (se indican especficamente ms adelante) que incluyen en su programacin de turnos a personal interno y ad honorem que no est oficialmente registrado en el establecimiento. Para efectos del anlisis, stos tambin han sido considerados. 164Tabla 6.6: Total de registros de turnos analizados por establecimiento Establecimiento Registros Establecimiento Registros C.S. Urcos 15 Hospital Regional 0 C.S. Santo Toms 13 Hospital A. Lorena 0 C.S. Paruro 5 Hospital Sicuani 50 C.S. Paucartambo 9 Hospital Quillabamba 31 C.S. Urubamba 13 Total FONE 81 C.S. Calca 12 C.S. Quebrada 6 Total FOB y FONE 219 C.S. Pisac 11 C.S. Yauri 15 C.S. Yanaoca 0 P.S. El Descanso 6 P.S. Techo Obrero 7 C.S. Maranura 6 C.S. Kiteni 7 C.S. Pucyura 7 C.S. Quellouno 6 Total FOB 138 El anlisis realizado confirma inmediatamente que con excepcin de CS Paucartambo, el resto de establecimientos FOB no programa personal especializado en salud materno perinatal las 24 horas del da, y por lo tanto no tiene disponibilidad programada. Destaca en este sentido, la ausencia de disponibilidad programada durante el turno nocturno. Ntese que, de acuerdo a la encuesta realizada a los encargados de la gestin de estos establecimientos, todos reportaron atender 24 horas al da los siete das de la semana. 165Tabla 6.7: Nmero de turnos sin disponibilidad programada por establecimiento # de turnos sin personal Establecimiento Total Maana Tarde Noche Calca 7 0 0 7 Pisac 16 0 0 16 La Quebrada 46 6 15 25 Descanso 32 0 2 30 TechoObrero 7 0 0 7 SantoTomas 1 0 0 1 Sauri 3 0 0 3 Kiteni 11 0 0 11 Maranura 22 0 0 22 Quellouno 30 0 0 30 Pucyura 30 0 0 30 Paruro 23 0 5 18 Paucartambo 0 0 0 0 Urcos 1 0 0 1 Urubamba 15 0 0 15 Si se agrega la programacin del personal de los 15 establecimientos FOB por tipo de turno y se analizan las frecuencias del nmero de profesionales asignados por turno, se ver adems que mientras los turnos maana y tarde cuentan, en promedio con 5.0 y 3.4 profesionales, el turno noche, cuenta en promedio con 0.6 profesionales, registrndose adems que en el 48% de los turnos, no se cuenta con personal asignado. 166Grfico 6.1: Turnos programados en los 15 establecimientos FOB durante Noviembre (frecuencia) 0501001502002500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12# de turnosMaana Tarde Noche Sin embargo, tambin puede apreciarse que existe una relacin inversa entre el nmero de turnos sin personal programado por establecimiento y la cantidad total de personal mdico, obstetra y enfermero por establecimiento. Grfico 6.2: Turnos sin personal programado vs Total personal por establecimiento PaucartamboUrcosSantoTomasYauriTechoObreroCalcaKiteniUrubambaPisacMaranuraParuroPucyuraQuellounoDescanso La Quebrada51015Total personal0 10 20 30 40 50Nmero de turnos sin personal 167Por otro lado, al analizar las fluctuaciones en el promedio de profesionales asignados por turno (M, T, N) en el transcurso del mes, se observa en los turnos maana y tarde una cierta tendencia a la baja durante los das feriados y fines de semana. Grfico 6.3: Nmero promedio de profesionales programados por tipo de turno, mes de noviembre 0.01.02.01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 1415 1617 18 1920 21 2223 24 2526 2728 29 303.04.05.06.07.0Maana Tarde Noche En cuanto a los establecimientos FONE, se observa que ambos hospitales tienen disponibilidad programada. El nmero de profesionales asignados por turno, sin embargo, se reduce significativamente en el turno nocturno y durante los fines de semana y feriados. En este sentido, para este grupo debiera adems realizarse un anlisis de disponibilidad que considere la demanda de salud materno perinatal registrada (si bien ambos hospitales programan al menos 1 profesional por turno, el nmero de profesionales asignado podra ser insuficiente para atender la demanda efectiva). 168Grfico 6.4: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Sicuani Hospital Sicuani0510152025301 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 1516 17 18 19 2021 22 23 24 2526 27 28 29 30Maana Tarde Noche Grfico 6.5: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Quillabamba Hospital Quillabamba1505101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 3020Maana Tarde Noche al mdico, obstetra y enfermero de los establecimientos FOB y FONE, slo se haya podido cruzar informacin para 91 profesional de 14 establecimientos FOB que cuentan con Cusco: Disponibilidad efectiva y disponibilidad de personal La ausencia de un proceso sistemtico para el registro de asistencia en los establecimientos limita significativamente el anlisis de disponibilidad efectiva y de disponibilidad de personal que se basa en dicho instrumento. As, la presencia de registros incompletos (no se pudo ubicar registros de asistencia para todo el personal programado en turno), entre otras limitaciones, condujeron a que de los 219 registros de turnos obtenidos de person 169registro de asistencia vlido.5 Por otro lado, la falta de registros completos para todo el personal condujo adems a que no pueda calcularse el indicador de disponibilidad efectiva para ningn establecimiento (sin la totalidad de personal por establecimiento bajo estudio onibilidad ya que puede que erso rios turnos no atendidos). Sin embargo, s es posible calcular un indicador de disponibilidad de personal, aunque xclusivamente referido al personal que cuenta con ambos registros (turnos y asistencia). 0 el personal i no estuvo presente durante su turno t es para atender las necesidades de salud maternas perinatales, cuando el personal no asiste a su turno programado por haber realizado una actividad justificada por el establecimiento (taller, comisin de servicios, capacitacin, entre otros) se considera que el personal no asisti a su turno. Disponibilidad de personal As, bajo los supuestos mencionados, se analiz los 91 registros obtenidos de 14 establecimientos FOB segn el detalle que se observa en la Tabla 6.8. no es posible determinar si los establecimientos ofrecen dispp l que no cuenta con registro de asistencia haya cubierto vanaeDicho anlisis (de disponibilidad de personal) considera la asistencia del personal a cada turno asignado en trminos dicotmicos donde: Ati = 1 el personal i estuvo presente durante su turno t Dado que el objetivo de los indicadores de disponibilidad es medir si en trminos prcticos hubo personal disponible en el establecimiento en cada hora del m 5 Especficamente, no se cont con informacin adecuada para los hospitales bajo anlisis. 170Tabla 6.8: Total de registros analizados por establecimiento Establecimiento # de registros Calca 10 Pisac 9 La Quebrada 2 Descanso 4 Techo Obrero 5 Santo Toms 12 Yauri 13 Kiteni 4 Maranura 1 Pucyura 1 Paruro 5 Paucartambo 3 Urcos 9 Urubamba 13 Total 91 A nivel de cada profesional, se observa que slo 19 de los 91 profesionales bajo estudio ofrecen disponibilidad, es decir, cubrieron efectivamente cada uno de sus turnos asignados durante el mes de noviembre. Dentro de los no disponibles, se calcul adems el nivel de dicha disponibilidad (% de turnos asistidos), obtenindose que un 19% asiste a menos del 40% de sus turnos, mientras que un 48% del personal estara asistiendo a menos del 80% de sus turnos asignados. Tabla 6.9 Nivel de disponibilidad del personal Disponibilidad Frecuencia Porcentaje Acumulado Menor a 40% 17 18.68 18.68De 40 a 60% 7 7.69 26.37De 60 a 70% 10 10.99 37.36De 70 a 80% 10 10.99 48.35De 80 a 90% 15 16.48 64.84De 90 a 99% 13 14.29 19.12100% 19 20.88 100.00Total 91 100.00 171A nivel de establecimientos, se observ que el establecimiento que cuenta con mayor nivel de disponibilidad de personal efectiva es el CS Yauri, cuyo personal entrevistado tiene un promedio de asistencia efectiva de 98%, siguiendo los establecimientos La Quebrada y Calca con 90% y 88% en promedio respectivamente. El establecimiento con peor grado de disponibilidad efectiva es el Puesto de Salud Techo Obrero con un 43%.6Bagua: Anlisis de disponibilidad En base a los instrumentos existentes ya presentados anteriormente se analiza los tres turnos bsicos definidos dentro de los establecimientos. Por las diferentes o heterogneas nomenclaturas que existen en cada establecimiento y por la falta de datos e informacin se tuvo que simplificar a la estructura siguiente para cada establecimiento: Maana M (de 07:00am a 13:00pm) Tarde T (de 13:00pm a 19:00pm) Noche N (de 19:00pm a 07:00am). Patrones identificados en base a registros de asistencia Con el reporte de asistencia del Centro de Salud de Nieva se ha elaborado un patrn para el mes de septiembre, el que se presenta en el Grfico 6.7. Este patrn presenta la asistencia de personal en sus turnos respectivos. Este anlisis se ha centrado en Mdicos, Gineclogos, Obstetras, Enfermeras y Tcnicos de Enfermera. Se han aislado las comisiones de servicio, la capacitacin oficial y das libres. Se puede observar que los fines de semanas (domingos) son los das de mayor ausentismo. 6 No se toma en cuenta el Centro de Salud Pucyura que cuenta con una disponibilidad efectiva de 23% debido a que cuenta con slo una observacin. 172Grfico 6. 6: Patrn de asistencia del personal de C.S. Nieva ASISTENCIA DEL PERSONAL DEL C.S. NIEVA012345678NUMERO DE PERSONAL91 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DIAS (SET)PERSONALSimilarmente, en el Hospital de Apoyo I SANTIAGO APOSTOL (Bagua Grande) uno de los establecimientos ms grande de la Regin, se observa incluso ms ntidamente que la asistencia del personal disminuye los fines das domingos (Ver Grfico). Esto podra estar relacionado a que se programan menos turnos para esos das, como sugiere la informacin del hospital Gustavo Lanatta que se presenta ms abajo. Grfico 6. 7: Patrn de asistencia del personal, Hospital Santiago Apostol PERSONAL DE H.A I SANTIAGO APOSTOL ( Bagua Grande)0246810121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DIAS (SET)NUEMEROS DE PERSON14APERSONAL Turnos y asistencia La info cotejar los turnos asignados con la asistencia efectiva. En los siguientes grficos se analiza la disponibilidad de los mdicos con respecto a los turnos que le correspondan en el mes de setiembre (solo se tenia disponible la asistencia para ese mes). Notamos que las rmacin obtenida para el hospital Gustavo Lanatta de Bagua Chica permite 173inasistencias son las mayores en el turno de la tarde, stas comprenden los siguientes rubros: horas administrativas, consultorios externos y productividad. En el turno noche notamos seguidamente que los mdicos programados son mayores que los mdicos disponibles en el establecimiento En el turno diurno si se nota cierta uniformidad entre asistencias y turnos. Grfico 6.8: Turnos vs Asistencia, Mdicos, Hospital Gustavo Lanatta TURNOS VS. ASISTENCIA (MEDICOS)0246810121 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29DIAS (SETIEMBRE)NRO. PERSONALTURNO DIURNO ASIST. DIURNO ASISTENCIA VS. TURNO (MEDICO)012341 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29DIAS (SETIEMBRE)NRO. PERSONALTURNO TARDE ASIST. TARDE PERSONAL VS. ASISTENCIA (MEDICOS)01234561 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29DIAS (SETIEMBRE)NRO. PERSONALTURNO NOCHE ASIST. NOCHE 174Conclusiones preliminares de la medicin de la disponibilidad en base a instrumentos de gestin En el anlisis presentado en las secciones anteriores, destaca: (i) La falta de idoneidad e los instrumentos de gestin de la disponibilidad en los establecimientos de Cusco y Bagua, la cual limita el anlisis de medicin de la disponibilidad. En especial, en Bagua, no se puede hablar de indicadores de disponibilidad en base a instrumentos de gestin; (ii) La ausencia de disponibilidad programada en 14 de los 15 establecimientos FOB del Cusco analizados. Es decir, no se estaran programando turnos, en especial los nocturnos, con personal especializado para atender las necesidades de salud materna perinatal las 24 horas del da segn los requerimientos de PARSALUD; (iii) La ausencia de disponibilidad de personal para 72 de los 91 profesionales bajo estudio. Es preocupante que para casi la mitad del personal entrevistado la disponibilidad sea menor a 80% y que para casi un 20% sea menor al 40%. (iv) De la escasa informacin que se puede rescatar para Bagua se identifica un patrn en la asistencia que indica reduccin en la disponibilidad los das domingos. As mismo, cotejando turnos y asistencias en el hospital Lanatta se encuentra que son los turnos de la tarde en los que se observa un mayor ausentismo, incluyendo falta de disponibilidad total en muchos de ellos. 6.1.4 Estudio de factores asociados a la disponibilidad Metodologa De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es funcin de una variable latente de disponibilidad , y se determina como sigue: *iDDi = 1 el personal i asisti a (todos) sus turnos asignados, si 0* i D (1) 0 el personal i no asisti a algn turno asignado, en otro caso 175Esta variable de disponibilidad, endgena o dependiente, se asume que se ve afectada por una serie de factores exgenos que tienen que ver con las caractersticas personales del profesional de salud, sus caractersticas laborales y profesionales, y variables institucionales, que incluye caractersticas del establecimiento. Empricamente el modelo se especifica de la siguiente manera: ijjijijij ZYXD ++++= .. (2) Donde el vector X recoge las caractersticas personales del profesional, el vector Y sus caractersticas laborales y profesionales, y un vector Z las variables institucionales, que incluye caractersticas del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen principalmente sobre la base de la informacin recolectada en la encuesta: * Caractersticas personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se prev que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera que el personal mayor sea ms responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su dedicacin al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja. * Caractersticas laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especializacin del profesional, esperndose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. As mismo, la experiencia (medida en aos) influir negativamente, por las mismas razones que la edad. * Factores institucionales y caractersticas de establecimiento: en el primer caso se busca evaluar cmo las normas que gobiernan la asignacin de los recursos humanos afectan la disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperndose que los profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables, muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.7 En el segundo 7 Una de las razones detrs tendra que ver con que los primeros quieren conservar y extender los trminos de su contrato y en ltima instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica tambin que existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la prctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005). 176caso, se evalan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de atencin, total personal, distancia del establecimiento al hospital ms cercano, entre otros. En el Anexo IV se presenta el detalle de las variables, su operacionalizacin y las fuentes de datos de donde provienen. Los datos y criterios de anlisis Como se indic previamente, el anlisis de factores asociados a la disponibilidad cruza informacin sobre la disponibilidad del personal de la salud obtenida de los instrumentos de gestin de los establecimientos, con informacin recogida en el trabajo de campo sobre las caractersticas personales y profesionales del personal de la salud, factores institucionales y del establecimiento. Dado que estas fuentes no ofrecen informacin exhaustiva para cada establecimiento y que se requiere adems un cruce preciso de la informacin que permita una integracin adecuada de los registros, de este proceso ha resultado la reduccin de la muestra de estudio a slo 54 observaciones, la totalidad para el Cusco, segn el siguiente detalle mostrado en la Tabla 6.10. Tabla 6.10 Total de registros analizados por establecimiento Nombre del Establecimiento Nro. registros analizados CS Urubamba 12 CS Calca 9 CS Pisac 8 CS Urcos 5 CS Santo Tomas 5 CS Paucartambo 2 CS Paruro 2 CS Kiteni 2 CS Quebrada 1 CS Maranura 1 PS Techo Obrero 4 PS Descanso 3 Total 54 Se haba indicado adems que la variable endgena estara representada por una variable dicotmica que asignara el valor 1 en caso de que el profesional haya asistido a todos su turnos programados y 0 en cualquier otro caso. Al analizar la variable de disponibilidad, sin embargo, se observa que del total de 54 observaciones slo son disponibles en el sentido estricto 7 profesionales. Dado que este nmero reducido no es til para llevar a 177cabo el anlisis de factores asociados, se redefini esta variable en el sentido que indica la Tabla 6.11. Los resultados del anlisis se presentan en base a este indicador. Tabla 6.11: Indicador alternativo de disponibilidad Indicador Disponibilidad Nmero de Personal Nivel de disponibilidad >= 0.8 1 19 Nivel de disponibilidad < 0.8 0 35 Total 54 Resultados El anlisis de los factores asociados consta de dos mtodos. Se procede primero a una aproximacin univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba estadstica, test de medias, para ver el grado de asociacin con la variable que discrimina a los disponibles de los no disponibles. Posteriormente, se implementa un anlisis multivariado, la estimacin de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta identificar de manera conjunta el grado de asociacin de las variables. Anlisis Univariado Caractersticas personales y profesionales Las caractersticas personales y profesionales de los encuestados que muestran una diferencia estadsticamente significativa se muestran en la Tabla 6.12. Como era previsible, mayor edad est asociado positivamente con el hecho de ser disponible. Lo mismo sucede con una mayor experiencia en el sector salud y con tener ms aos de experiencia laborando en el establecimiento actual. Con relacin a las especialidades, considerando el tamao de la muestra, podra decirse que los mdicos son menos disponibles (el nivel de confianza llega al 88% vs el 90% mnimo requerido). Cabe recordar, sin embargo, que hasta el momento solamente se est evaluando la asociacin con la disponibilidad variable por variable. Puede darse el caso, esperable por cierto, que en el anlisis multivariado ms adelante la asociacin significativa con la edad por ejemplo pueda ser anulada por los aos de experiencia o viceversa, puesto que ambas van en la misma direccin. 178Tabla 6.12 Variables Personales y Profesionales Medias y porcentajes Caractersticas No Disponible Disponible Test de Medias Hombre (%) 42.86 26.32 0.237 Edad en aos cumplidos 33.6 37.8 0.025** Nacido en Cusco (%) 57.14 73.68 0.237 Aos de estudio Vocacin (%) 82.86 94.74 0.222 Especialidad Mdico (%) 48.57 26.32 0.116* Especialidad Enfermera (%) 28.57 36.84 0.541 Especialidad Obstetra (%) 22.85 36.84 0.282 Experiencia en el sector salud (aos) 6.9 12.7 0.002*** Experiencia en el establecimiento (aos) 1.1 3.0 0.026** (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4% Variables institucionales y de los establecimientos En este grupo, ninguna de las dos variables analizadas: modalidad de contratacin (nombrado u otro) y tamao del establecimiento (medido en trminos de personal) presenta diferencias significativas. Tabla 6.13 Variables institucionales y del establecimiento % de profesionales Caractersticas No Disponible Disponible Ttest Nombrado (%) 31.43 42.11 0.442 Nmero de personal asignado al establecimiento 11.4 11.2 0.813 (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4% Anlisis multivariado de los factores asociados Aunque el anlisis univariado es til para mostrar el grado de asociacin de una variable respecto de otra, no basta para aseverar dicha relacin si es que sta no se pone a prueba en conjuncin con otras variables que tambin se presumen relacionadas/asociadas con la variable de inters. Esta seccin aborda dicha cuestin a travs de la implementacin de un modelo de estimacin logit. 179La Tabla 6.14 presenta las variables que se han incorporado para la estimacin del modelo presentado y sus respectivos estadsticos descriptivos. Tabla 6.14 Estadsticos descriptivos de variables incluidas en el anlisis Variable Obs Prom Std. Dev.Min Max Disponible 54 0.35 0.48 0 1 Edad en aos 54 35.07 6.61 25 52 Obstetriz 54 0.28 0.45 0 1 Aos en el establecimiento 54 1.77 3.11 0 18.3 Experiencia en el sector salud (aos) 54 8.90 6.80 0 42.3 Nacido en Cusco 54 0.63 0.49 0 1 Vocacin 54 0.87 0.34 0 1 Nombrado 54 0.35 0.48 0 1 La Tabla 6.15 muestra los resultados del anlisis economtrico. Entre las variables de caractersticas personales la nica que se encuentra cerca de estar significativamente asociada a la disponibilidad es el lugar de nacimiento en Cusco. El signo indica que el haber nacido en el mismo departamento donde se trabaja tiene un efecto positivo en la disponibilidad. Dentro de la categora profesional destaca la especialidad de obstetriz: stas tienen mayor disponibilidad que las otras dos profesiones. Finalmente, una mayor experiencia en el sector salud afecta positivamente la disponibilidad. Tabla 6.15 Resultados de estimacin logit Variables Efecto MarginalCoef. P> IzI Edad 0.017 0.080 0.258 Obstetriz 0.369 1.621 0.047** Aos en el establecimiento 0.048 0.224 0.232 Experiencia en el sector salud 0.022 0.102 0.094* Nacido en Cusco 0.233 1.171 0.172 Vocacin 0.122 0.634 0.632 Nombrado -0.030 -0.141 0.866 Constante -6.602 0.014 N observaciones 54 Log likelihood -25.9 Pseudo R2 = 0.26 Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%. 1806.2 Competencias: aspectos conceptuales y metodolgicos 6.2.1 Definicin del concepto de competencia Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer bien las cosas. Un trabajador competente es aqul est preparado para conocer y analizar su realidad, enfrentar problemas especficos y desempearse satisfactoriamente8. Por ello se entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten a un trabajador de salud desempearse adecuadamente en su vida y mbito laboral. Las competencias integran tres tipos de saberes: Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques Habilidades: procedimientos, tcnicas y formas de ejecutar acciones especficas Actitudes: la vivencia de ciertos valores. Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en varios mbitos organizacionales o institucionales, as como pblicos o grupos profesionales. 9 6.2.2 La evaluacin de las competencias La evaluacin de competencias es un proceso de bsqueda de evidencias requeridas a fin de establecer si el desempeo del personal de salud cumple con una norma de competencia. As, se establece el grado de competencia del personal de salud en funcin a la norma. Para la evaluacin se puede utilizar varios instrumentos: la observacin del desempeo, las evidencias del producto de atencin y/o la auto-valoracin del profesional. En vista de que el Ministerio de Salud an no posee perfiles laborales por competencias para cada una de las profesiones ni normas de competencias para la atencin materno-perinatal e infantil, ha sido necesario adaptar la metodologa utilizando para ello las Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. El estudio toma en consideracin las siguientes premisas: Medicin de la auto valoracin de la competencia de los profesionales que laboran en los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las competencias esenciales para la atencin materna as como para los nios menores de cinco aos 8 Bolaos, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud OEGS. Metodologa para la Formulacin de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de Atencin. Mimeo 9 Luis Ruiz. De la Realidad a las Disciplinas: Estructuracin de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la Fuerza de Trabajo. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000 181 Revisin de historias clnicas para verificar su calidad a cargo de mdicos especialistas en auditora 6.2.3 Diseo del estudio de las competencias Luego del anlisis exploratorio de la informacin, se opt por un estudio de tipo no experimental de corte transversal o llamado de prevalencia, en la cual se midi simultneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, as como el estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los establecimientos FOE y FOB del mbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua durante el ao 2004. De esta manera, el estudio transversal otorga informacin sobre la frecuencia y principales caractersticas de los profesionales de la salud que son o no son competentes, as como qu factores estn asociados a la caracterstica de competente. 6.2.4 Descripcin del problema de estudio En el Per, la mortalidad materna no est disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para una adecuada atencin materno-infantil estn apoyando una serie de iniciativas para enfrentar este hecho. Desde la dcada del 90 los servicios han sido fortalecidos a travs del mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotacin permanente de medicamentos e insumos, capacitacin y entrenamiento al personal de salud en atencin obsttrica y neonatal as como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos de sangre. Sin embargo, hay una condicin esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud estn a cargo de personas. De all, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias. Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las competencias del personal de salud al ser elementos crticos que contribuyen directamente con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares muestran la existencia de factores que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en el siguiente Diagrama 6.1. 182Diagrama 6.1. Factores de influencia sobre competencias Planificacin RRHH 6.2.5 Determinao Factores queo Competenciao Capacidad re Definicin operacio Factores: aspectcompetencias delos mbitos del P Competencias: cque son aplicadvinculados en laFONB y que proDisponibilidaddel Personalde SaludEstablecimientosFOB y FOEGestinAdministracinDe RRHHSeleccinRRHHContratacinRRHHDistribucinRRHHEvaluacinRRHHDisponibilidadPotencialRetencinRRHHDisponibilidadEfectivaPermanenciaAccesibilidadal FOE y FOBMezcla delpersonalCond. VidaCond. TrabajoDisponibilidadFamilia CondicionesfavorablesEquipamientoInsumos Competenciasdel Personalde SaludEstablecimientosFOB y FOEConocimientosActitudesActualizacinpermanenteFormacinCapacitacinHabilidadesConstanciaEn la Prctica Clnicade infraestructura,Medicamentos eInsumosMotivacinViviendaSalarioSaludContinuidadEn la demandade atencin cin de las Variables del Estudio afectan a las competencias en el personal de salud s del personal de salud solutiva de los establecimientos FONE y FONB nal de trminos os que afectan de manera positiva o negativa en la disponibilidad y las l personal de salud que atiende en los establecimientos FONE y FONB de ARSALUD onjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes as para resolver las emergencias obsttricas, neonatales y los problemas atencin del nio menor de cinco aos en los establecimientos FONE y ducen un desempeo superior. 183 Capacidad Resolutiva: el conjunto integrado de equipamiento, infraestructura, organizacin, medicamentos, insumos y recursos humanos, todos ellos, en pleno funcionamiento permiten resolver eficazmente las emergencias obsttricas, neonatales y las atenciones esenciales a los nios menores de cinco aos. Emergencias Obsttricas: problema crtico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera ms pronta posible Emergencia en el nio menor de 5 aos: problema crtico en salud que amenaza la vida de la persona en esta etapa de la vida y que debe ser resuelta de la manera ms pronta posible Competencias para la atencin de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el personal de salud requiere para atender una emergencia obsttrica.10 Por la naturaleza del estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el equipo tcnico de PARSALUD y el Comit Tcnico de seguimiento del estudio, se focalizar en la medicin de las competencias para la atencin de las emergencias obsttricas y aquellas para los (las) menores de cinco aos que, por sus caractersticas, se les denominar pericia clnica. A continuacin se detallan las ocho competencias. Es de resaltar que las seis primeras son necesarias en los establecimientos FONB y las ocho en los FONE. C1 Administracin de antibiticos por va parenteral C2 Administracin de oxitcicos por va parenteral C3 Administracin de anticonvulsivos por va parenteal en casos de pre-eclampsia y eclampsia C4 Extraccin manual de la placenta C5 Extraccin de restos o productos retenidos en el tero C6 Asistencia instrumental del parto vaginal C7 Operaciones quirrgicas (cesreas) C8 Transfusiones sanguneas Competencias para la atencin del nio menor de cinco aos: en este caso se toma en cuenta las competencias que permiten resolver situaciones crticas o de riesgo tales como: C1 Manejo integral de la rehidratacin oral y parenteral 10 Segn el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (Artculo 77), "Se entiende por emergencia mdica o quirrgica toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, rgano o una funcin de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. 184C2 Administracin oral y parenteral de medicamentos C3 Intervenciones quirrgicas de urgencia C4 Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia C5 Transfusiones sanguneas Como se observa, estn siendo consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender las emergencias en menores de cinco aos. Ntese que en el caso de la competencia intervenciones quirrgicas de urgencia ser necesaria una mayor capacidad resolutiva (hospital). Adems, existen otras condiciones necesarias para que el trabajador de salud pueda recibir adecuadamente a la gestante y al nio menor de cinco aos, efectuar un registro correcto de sus datos e historia clnica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis, examen fsico completo, solicitar e interpretar los exmenes auxiliares del caso para tomar una decisin adecuada y oportuna de acuerdo a la condicin y la dolencia. Los datos se recolectaron mediante dos procedimientos: - Aplicacin de un cuestionario de los profesionales de la salud que determina la autopercepcin de su competencia - Realizacin de una revisin de procedimientos en los casos de emergencia materna reportados en las historias clnicas Bajo este marco ser identificada la capacidad del personal profesional de los establecimientos FONB y FONE mediante las siguientes definiciones operativas: El personal profesional tiene pericia clnica FONE, Pfoec=1, cuando 1,8, ,1 = ... ii C , es decir, autoreporta capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que 1=iC , si en la autoevaluacin de las capacidades, el personal obtiene una calificacin entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificacin eficiente.11 ., Cd El personal profesional tendr pericia clnica FONB, Pfobc=1, cuando 1,..1 = ii , es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras competencias. Igual que en el caso anterior, 1,6=iC , si en la autoevaluacin de las capacidades, el personal obtiene una calificacin entre buena (4) y excelente (5), entre un ngo del uno al cinco, siendo (1), una calificacin deficiente. ra 11 El detalle se presenta a continuacin 185Del anlisis de las bases de datos del SIS es posible observar que los establecimientos FONE y FONB del Cusco atendieron 1117 casos de emergencia durante el ao 2004 y ntre Enero y Marzo de 2005 atendieron un total de 210 (Tabla 6.16). Las emergencias que ms frecuen Tabla 6.16. Cusco: Nmero de Emergencias Maternas 04 005 etemente se atienden son Abortos, RPM y Pre-eclampsia. 20 2Tipo de Frec. % Frec. % 1EmergenciaAborto 306 27.4 08 51.4 RPM 234 2 2 2 15.2 1 2 11.4 14ndimiento 1a Uterina Total 1,117 100.0 210 100.0 n con las de la DISA Cusco. Las mergencias ms comunes son Aborto, Pre-eclampsia y RPM (ver Tabla 6.17). La sepsis, sin embargo, es Para el ao 2004, 940 0.9 24 11.4 Pre-eclampsia 27 0.3 32Sepsis 03 9.2 4Hemorragia 98 8.8 1 5.2 Desgarro 81 7.3 4 1.9 Eclampsia 4 3.9 4 1.9 Despre 8 1.6 2 1.0 Ruptur 5 0.4 1 0.5 Shock 1 0.1 0 0.0 Fuente: elaboracin propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco Como era de esperarse Bagua presenta menores casos de emergencias, esto debido en gran parte a que atienden a una menor poblacin. Sin embargo, en trminos relativos las emergencias ms frecuentes guardan una cercana relacie ms importante en Bagua que en Cusco. Tabla 6.17. Bagua: Nmero de Emergencias Maternas Tipo de Emergencia 2004 2005 Frec. % Frec. % Aborto 96 43.6 34 42.0 Sepsis 32 14.5 19 23.5 Preclampsia 27 12.3 3 3.7 RPM 23 10.5 12 14.8 Hemorragia 18 8.2 8 9.9 Eclampsia 9 4.1 2 2.5 Desprendimiento 7 3.2 2 2.5 Desgarro 7 3.2 1 1.2 Ruptura Uterina 1 0.5 0 0.0 Total 220 100.0 81 100.0 186profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando adems un comportamiento bimodal en la exposicin a los casos de emergencia, como se muestra en la siguiente Tabla 6.18. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de profesionales: aquellos expuestos a mayor nmero de casos de emergencias obsttricas y otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el grupo que no tuvo ninguna atencin de emergencias en el ao 2004 no podr realizarse una revisin de las historias clnicas. Por esta razn y tambin con el fin de tener una medida adicional independiente se ampli el cuestionario para medir la autopercepcin con preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los procedimientos de la encin de las emergencias obsttricas. tificar la fuerza de asociacin de los factores sealados con las competencias del personal. Tabla 6.18. ergencias por los Profesionales de la Salud Alguna Emergencia Freq. Peat Una vez determinada la situacin de las competencias se procedi a un anlisis univariado y luego multivariado para iden Frecuencia de Atencin de las Emrcent 0 1 7 81.38 1100 6551 5.43 2 29 3.09 3 21 2.23 4 5 11141.17 1.49 6 a 10 16 1.71 11 a 15 7 1.82 16 a 20 21 a 30 740.75 0.44 30 a ms Total 9405 0.55 Fuente: elaboracin propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco. de la atencin de una emergencia obsttrica y neonatal, el ual se presenta a continuacin: di las siguientes emergencias obsttricas (si lo izo seale el nmero estimado de casos) A fin de recolectar la informacin necesaria para la construccin de los indicadores se dise preguntas relacionadas con la percepcin de las competencias del equipo del personal directamente encargadoc Durante el ao 2004, seale si usted atenh 187Tabla 6.19. Formato de pregunta para encuesta Condicin S No Nmero Hemorragias en la gestante Sepsis puerperal Eclampsia Pre-eclampsia Aborto Retencin Placentaria Atona Uterina Ruptura Uterina Durante el ao 2004, seale los procedimientos que usted realiz para la atencin de las emergencias obsttricas (si lo hizo seale el nmero estimado de procedimientos) Tabla 6.20. Formatos de pregunta para encuesta Condicin S No Nmero Transfusiones sanguneas Pruebas cruzadas Legrados Uterinos Extraccin Manual de la Placenta Administracin de Sulfato de Magnesio Cesreas Aplicacin de Forceps Administracin de Oxitocina Calificacin De acuerdo a su profesin seale su capacidad actual para Muy Limitada Limitada Regular Buena ExcelenteLa administracin de antibiticos por va parenteral 1 2 3 4 5 La administracin de oxitcicos por va parenteral 1 2 3 4 5 La administracin de anticonvulsivos por va parenteal en casos de pre-eclampsia y eclampsia 1 2 3 4 5 La extraccin manual de la placenta 1 2 3 4 5 La extraccin de restos o productos retenidos en el tero 1 2 3 4 5 La asistencia instrumental del parto vaginal 1 2 3 4 5 La realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas) 1 2 3 4 5 Efectuar transfusiones sanguneas 1 2 3 4 5 Este tem incorpor en la encuesta realizada en unos 30 establecimientos FONE y FONB de Cusco y Bagua. La idea fue contar con informacin sobre la autoevaluacin de la 188competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las caractersticas del entrevistado para determinar los factores asociados a la autopercepcin de la pericia clnica. Luego, se realiz una ulterior verificacin a travs de una revisin de las historias clnicas en los establecimientos FONE y FONB de todas aquellas emergencias obsttricas atendidas el ao 2004 y 2005. Para tal efecto se utiliz una matriz de anlisis de la pericia clnica que se muestra en la siguiente Tabla 6.21. Tabla 6.21. Pericia Clnica para la Atencin de la Gestante Pericia Clnica Indicador de proceso Si el caso requera el procedimiento Indicador de resultado Nivel de competencia Fuente de datos Administracin de antibiticos por va parenteral en sepsis puerperal Procedimiento de aplicacin correcta en dosis, intervalo y duracin Remisin de la sepsis puerperal Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP 2000 Administracin de oxitcicos por va parenteral Procedimiento correcto de oxitocina en dosis, intervalo y duracin en la tercera fase del parto Manejo activo de la tercera fase del parto Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Administracin de sulfato de magnesio por va parenteal en casos de pre-eclampsia o eclampsia Aplic correctamente sulfato de magnesio por va parenteral en dosis, intervalo y duracin Remisin de la pre-eclampsia Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Tratamiento estandarizado de la eclampsia Aplic correctamente el tratamiento completo en dosis, intevalo y duracin Remisin del cuadro de eclampsia Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Extraccin manual de la placenta Prodcimiento correcto de extraccin manual de la placenta Remisin total o parcial del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 Registro de Ciruga Extraccin de restos o productos retenidos en el tero Procedimiento correcto del legrado uterino Remisin total o particla del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP 2000 Registro de Ciruga Asistencia instrumental del parto vaginal Utilizacin del Vacuum extractor o Forceps cuando el caso lo amerita Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP2000 Registro de Ciruga Realizacin de Cesreas Nmero de cesreas con complicaciones por el procedimiento del total de cesreas realizadas Intervalo entre la realizacin de las cesreas Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP2000 Registro de Ciruga 189Aplicacin de transfusiones sanguneas Nmero de transfusiones con complicaciones por el procedimiento del total de transfusiones realizadas Intervalo entre la realizacin de transfusiones Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente SIP2000 Registro de Hemoterapia Los mdicos contratados para la revisin de historias clnicas son profesionales calificados y con experiencia en auditora de historias clnicas. As mismo, se elabor una gua de procedimientos conteniendo los estndares que son necesarios para la atencin de las emergencias obsttricas. Dicha gua instructiva para la implementacin de la revisin fue discutida con y aprobada por el Comit Tcnico del estudio. Esto asegur la objetividad en el anlisis de la historia clnica. 6.2.6 Factores asociados a las competencias en la atencin de las emergencias obsttricas Tal como se plante para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodolgica parte del uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso esta variable viene a ser variable dicotmica que identifica si personal tiene (1) o no (0) pericia clnica respecto a las competencias que se le exige debe tener. Donde Pij identifica la Pericia clnica del individuo j en el establecimiento j. Esta variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las ocho competencias, mientras los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las seis primeras. Esta variable dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exgenos que tienen que ver con las caractersticas personales y familiares del profesional de salud recogidas por el vector X, un vector Y que recoge sus caractersticas laborales y profesionales, un vector Z de variables institucionales y un vector G con caractersticas del rea geogrfica donde opera el establecimiento. Empricamente el modelo se especifica de la siguiente manera: jljjjljljl ZYX GP .. (8) +++++=Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificacin que para el caso del anlisis de la disponibilidad. As, se utilizarn las mismas variables y se incluir un grupo adicional para corroborar las siguientes hiptesis preliminares: 190* Factores Institucionales: La gestin del establecimiento es un importante factor a considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberan contar con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal para manejar las emergencias obsttricas y de los menores de cinco aos. Una temprana deteccin de las deficiencias podra implicar el destaque del personal para algn tipo de capacitacin y solucionar el problema. El estudio toma en cuenta la condicin del establecimiento de salud: si es FONE o FONB; si es puesto, centro de salud u hospital pues todos estas caractersticas estn relacionadas con la capacidad resolutiva y, por ende, con las competencias necesarias para la atencin de las emergencias obsttricas y en nios enores de cinco aos. Tambin se distingue a los profesionales que hayan realizado las mpasantas promovidas por PARSALUD, la duracin y la fecha en que fueron realizadas. * Caractersticas personales: Se verifica la posible asociacin entre la formacin profesional del personal y sus competencias. As, se distinguen a los profesionales que hayan recibido o cursado capacitacin (excluyendo el programa de pasanta de PARSALUD). Por ltimo, consideran los aos de experiencia en la prctica mdica y tambin la exposicin reciente seen la atencin de emergencias maternas. * Caractersticas del entorno: Por ltimo, se toma en cuenta el entorno donde los profesionales desempean sus labores. El nivel de demanda que deben atender se considera un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible que el personal haya asistido capacitacin o pasantas pero el hecho de estar destacados en zonas on poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron capacitados son n el Anexo 2 se presenta el detalle de las variables, su operacionalizacin y las fuentes de l el parto vaginal y 4) la realizacin de cesreas. En estos casos, slo entre 20 y 40% de los del profesional (experiencia, aproximada por la edad) y de exposicin a una mayor variedad cescasos, esas competencias podran perderse. Edatos de donde provienen. 6.2.7 Competencias: resultados DISA Cusco El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DISA Cusco reporta poseer limitaciones en cuatro de las ocho competencias evaluadas: 1) la extraccin manual de la placenta, 2) la extraccin de restos retenidos en el tero, 3) la asistencia instrumentadencuestados se consideran competentes para realizar los cuatro procedimientos descritos. Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepcin de pericia clnica en las ocho competencias estn relacionados a una combinacin de caractersticas personales 191de emergencias obsttricas durante el ao previo. Se encuentran tambin diferencias entre aqullos profesionales mdicos y obstetras, y los enfermero(a)s, a favor de los primeros. inalmente, la excesiva rotacin laboral est asociada a baja autopercepcin de la pericia. e las competencias, se implementan dos tipos de anlisis: nivariado y multivariado. os datos n resultante diferenciada por stablecimiento se puede observar en la siguiente Tabla 6.22. Tabla 6.22. Total de encuestas realizadas segn establecimientos recuencia F Esta seccin presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el anlisis y, se definen los trminos utilizados en la evaluacin de la pericia clnica de los entrevistados. Posteriormente se presenta una descripcin de los resultados respecto la pericia clnica. sta fue aproximada a travs de la propia auto percepcin de las competencias de los entrevistados. Por ltimo, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o menor auto percepcin du L La informacin proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE realizada durante las dos primeras semanas del mes de noviembre. En total se visit 20 establecimientos especializados en la atencin de las emergencias obsttricas (4 FONE y 16 FONB) y se aplic un cuestionario previamente aprobado por el Comit Tcnico del estudio. Luego del trabajo de campo y el proceso de crtica y codificacin se obtuvo una base de datos de 295 profesionales de la salud. La distribucieNombre F %Establecimientos FONE Antonio Lorena 53 29.9 Hospital de Quillabamba Regional ub total 77 00 ecimientos FONB anso ra tambo 28 15.8 Hospital de Sicuani 27 15.3 Hospital 69 39.0 S 1 1 Establ Calca 9 7.6 El desc 5 4.2 Kiteni 5 4.2 Maranu 6 5.1 Paruro 3 2.5 Paucar 6 5.1 Pisac 9 7.6 192Pucyura 3 2.5 Quebrada 4 3.4 Quellouno 3 2.5 Santo Tomas 7 5.9 Techo Obrero a ca 00 OTAL 95 8 6.8 Urcos 12 10.2 Urubamb 13 11.0Yanao 9 7.6 Sauri 16 13.6 Sub total 118 1T 2 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco stos ltimos se ha encuestado, en mayor proporcin, a mdicos enerales (ver Tabla 6.23). Tabla 6.23. Especialidad del Personal Profesional dad recuencia Al desagregar la informacin de los entrevistados segn su profesin se encuentra que la muestra incluye enfermeras, 40%, quienes mayormente provienen de los cuatro hospitales visitados; las obstetras alcanzan el 27% y el restante 33% esta conformado por profesionales mdicos. De egEspeciali F %Mdicos Anestesilogo 2 0.7 Cirujano General stetra eneral o s) r s 9 6.8 tros dontlogos 100.0 7 2.4 Gineclogo 8 2.7 Gineco-Ob 9 3.1 Internista 1 0.3 Mdico G 40 13.6 Pediatra 25 8.5 Radilog 1 0.3 Enfermeras(o 119 40.3 Obstet ice 7 2O Psiquiatra 1 0.3 O 3 1.0 Total 295 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco 193Criterios para el anlisis Como primer criterio para el anlisis de las competencias se excluy aquellos profesionales entrevistados que no forman parte del foco principal del estudio. En particular nos estamos refiriendo a los Odontlogos y Psiquiatras. El segundo criterio consisti en seleccionar de manera diferenciada a los profesionales que constituyen parte del anlisis, de acuerdo al tipo de establecimiento donde se encuentra laborando. Por lo tanto, en los establecimientos FONE, por su mayor capacidad resolutiva, el dominio de las ocho competencias bsicas debe ser amplio en los profesionales mdicos. De igual manera, en el caso de obstetrices y enfermeras, el dominio debe ser amplio en seis de las ocho competencias. Mientras que en los establecimientos FONB se espera que estas competencias sean parte de las habilidades de todos los profesionales. As, en los FONE se incluyeron solamente a los mdicos con excepcin de los pediatras y en los FOB se incluyeron el conjunto de profesionales: mdicos, obstetras y enfermeras. La aplicacin de estas dos limitaciones redujo la muestra para el anlisis a un total de 143 profesionales, resultando la siguiente distribucin segn el tipo de establecimiento donde laboran (Tabla 6.24). Tabla 6.24. Profesionales que forman parte del anlisis FONB FONE Especialidad Frecuencia % Frecuencia % Mdicos Mdico General 34 30.1 6 20 Cirujano General 3 2.7 4 13.3 Gineco-Obstetra 1 0.9 8 26.8 Anestesiologo - - 2 6.8 Internista - - 1 3.3 Radilogo - - 1 3.3 Gineclogo - - 8 26.7 Enfermeras 43 38.1 Obstetrices 32 28.3 Total 113 100 30 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco 194Percepcin de la pericia clnica en las Ocho Competencias para la Atencin Materna El Grfico 6.9 muestra el perfil global de la percepcin de las competencias de los mdicos, obstetrices y enfermeras encuestadas. Existen tres pericias clnicas para las cuales la mayora del personal afirma que su competencia es buena o excelente: la administracin de antibiticos por va parenteral (C1), la administracin de oxitcicos por va parenteral (C2) y la administracin de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia (C3). Para estos procedimientos la percepcin es buena o excelente fluctuando entre 72 y 88 puntos porcentuales aproximadamente (ver Grfico 6.9). Para el caso de las tres pericias clnicas restantes (C4 C7) es necesario efectuar un anlisis por tipo de profesional y capacidad resolutiva pues influyen en las capacidades necesarias para resolver las emergencias obsttricas y neonatales. Por otro, lado es importante sealar que la mitad de los entrevistados considera que sus capacidades para efectuar transfusiones sanguneas son buenas o excelentes. La informacin desagregada muestra patrones distintos de percepcin de competencias. Los mdicos encuestados se califican favorablemente en las competencias C1 hasta la C5, no as en el caso de C6 (asistencia instrumental del parto vaginal), C8 (realizacin de operaciones quirrgicas cesreas-) y C9 (transfusiones sanguneas). En el caso de los mdicos que laboran en los establecimientos FONE estos deben de ser competentes en las ocho sealadas. En el caso de los mdicos laborando en establecimiento FONB que, por tener menor capacidad resolutiva, no requeriran desarrollar las competencias C6 y C7 salvo que se trate de un caso donde exista un riesgo inminente de muerte de la gestante y que, por su estado, no pueda ser referida a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. En cuanto a las obstetrices el patrn de percepcin es similar al de los profesionales mdicos en las competencias C1 a la C4. Como se observa, un menor porcentaje de las obstetrices encuestadas sealan ser competentes para la extraccin de restos o productos retenidos en el tero lo que es necesario para las obstetrices laborando en establecimientos FONB y FONE respectivamente. Las obstetrices sealan una percepcin ms favorable de sus competencias en transfusin sangunea que los profesionales mdicos. En el caso de los menores porcentajes de obstetrices con percepcin buenao excelente de sus competencias en la C5 y C6 son entendibles por no ser directa responsabilidad de las mismas, ms s en los profesionales mdicos (particularmente los ubicados en establecimientos FONE) Mayor nmero de las enfermeras encuestadas se califican favorablemente en las competencias C1, C2, C3 y C8. Todas ellas son inherentes a su labor profesional. En el 195caso de las competencias C5 a la C7, como se seal anteriormente, son principalmente de responsabilidad de los mdicos. El anlisis comparativo de la percepcin de las competencias de los profesionales ubicados en los establecimientos FONE y FONE muestra un patrn similar a excepcin de las competencias referidas a las transfusiones sanguneas y la administracin de anticonvulsivos por va parenteral. Sin embargo, por lo general, menos del 50% de los profesionales entrevistados en los establecimientos FONE expresan que sus competencias son buenas o excelentes para la extraccin manual de la placenta, la extraccin de restos o productos retenidos en el tero, las operaciones quirrgicas (cesreas) y la asistencia instrumental del parto vaginal. Tabla 6.24 Pericia clnica requerida Grafico 6.9. % que autoevala su del personal pericia clnica como buena o excelente Def. Descripcin c1 Administracin de antibiticos por va parenteral c2 Administracin de oxitcicos por va parenteral c3 Administracin de anticonvulsivos por va parenteral en casos de pre-eclampsia y eclampsia c4 La extraccin manual de la placenta c5 La extraccin de restos o productos retenidos en el tero c6 La asistencia instrumental del parto vaginal (Frceps, vacum) c7 La realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas) c8 Efectuar transfusiones sanguneas 89.184.671.437.630.819.913.950.00102030405060708090100c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco La informacin presentada se puede desagregar segn la formacin profesional del entrevistado. Los resultados muestran dos rasgos que vale la pena resaltar. En primer lugar, los mdicos, cuando se comparan con las enfermeras y las obstetras presentan una autopercepcin ms alta de sus competencias para la atencin materna. Adems, las enfermeras son las que menor percepcin tienen respecto a las competencias c4, c5, c6 y c7. El segundo rasgo a resaltar, a nuestra opinin el ms sorprendente, es que sin importar la formacin profesional del personal entrevistado, stos reportan una menor autopercepcin para las mismas competencias. Particularmente en relacin a la asistencia 196instrumental del parto vaginal (frceps, vacum) y la realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas). Descontando a los mdicos, las enfermeras y las obstetras muestran una menor autopercepcin para la extraccin manual de la placenta y la extraccin de restos o productos retenidos en el tero (ver Grfico 6.10). As mismo, sin importar que el personal labore en un establecimiento FONB o FONE se encuentra que el personal auto reporta baja auto percepcin de su pericia clnica para cuatro de las competencias: 1) la extraccin manual de la placenta, 2) la extraccin de restos retenidos en el tero, 3) la asistencia instrumental del parto vaginal y 4) la realizacin de cesreas. Grfico 6.10. % personal que autoevala su pericia clnica como buena o excelente Grfico 6.10a Mdicos Grfico 6.10b Enfermeras Grfico 6.10c Obstetras Grfico 6.10d FONE vs. FONB Una mirada mas detallada a la auto evaluacin de las competencias para las que el personal percibe una menor capacidad muestra dos grupos diferenciados de respuestas (ver Tabla 6.25). Por un lado, estn las personas que expresan la necesidad de ser capacitada y, por el 85.380.957.4 55.963.220.633.825.00102030405060708090100c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c892.480.7 79.816.011.816.010.166.40102030405060708090100c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c887.393.770.954.431.725.32.546.80102030405060708090100c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c892.787.683.149.739.626.0 28.375.76.817.055.182.278.028.022.928.00102030405060708090100c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8Foe Fob 197otro, aqullas que no se consideran responsables de realizar dicho tipo de procedimientos. A manera de ejemplo, en el caso de la asistencia instrumental del parto (c6) el 46% de los profesionales afirma que no le corresponde contar con esas capacidades, donde 29% de los entrevistados demandan adems ser capacitados en dicha competencia. Este hallazgo entra en contradiccin con lo estipulado por las guas Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva, por las normas tcnicas y la legislacin vigente (Ley de Emergencias) es clara en que los profesionales de la salud debieran desarrollar las ocho competencias esenciales12. Tabla 6.25. Resultados desagregados de la auto evaluacin de la pericia clnica Tipo de Pericia No le corresponde Necesita capacitacin Deficiente regular buena Excelente % Total clave 0 1 2 3 4 5 c1 0.8 3.4 0.4 8.3 72.1 15.1 100 c2 1.9 5.3 0.8 10.2 65.7 16.2 100 c3 2.6 8.3 3.4 17.0 58.9 9.8 100 c4 20.0 24.5 2.3 18.9 28.7 5.7 100 c5 28.3 26.0 3.4 14.7 22.6 4.9 100 c6 46.0 28.7 1.5 7.6 13.2 3.0 100 c7 51.7 33.6 1.1 3.0 7.2 3.4 100 c8 17.7 24.2 1.5 9.8 38.1 8.7 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco Definicin de un indicador para las ocho competencias Los resultados mostrados lneas arriba muestran indicios de que el personal an no se percibe como plenamente competente para el conjunto de las ocho competencias bsicas de la emergencia materna. Esto complica la definicin de un indicador exigente sobre la pericia clnica, que no est dems mencionar es pertinente con respecto al tipo de procedimientos que se realizan, donde est en juego la vida de la gestante. Un indicador en esa lnea debera considerar competente al personal que por lo menos considere su pericia clnica al menos como buena para cada uno de los ocho procedimientos. Sin embargo, cuando se estim dicho indicador slo 3.4% de los entrevistados result competente. As, en el contexto de este indicador no era muy til llevar a cabo el anlisis de los factores asociados. Finalmente, se opt por construir un indicador ms flexible para estas exigencias y que al menos permitiera establecer en Family Care International Inc, 2003 expresa que el trmino persona calificada se refiere a una persona con destrezas para brindar todo tipo de cuidados maternos, desde antes del embarazo hasta el perodo de posparto, incluyendo los cuidados obsttricos esenciales y de emergencia si fuera necesario. 198trminos relativos quienes de la muestra tenan mayor o menor pericia. Asimismo, con este indicador alternativo sera posible realizar el anlisis de los factores asociados. Para la definicin del indicador se us como insumo el formato aplicado a los profesionales durante la entrevista. Este formato otorgaba valores que van desde 0 a 5 segn las respuestas que daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.26. Tabla 6.26 Alternativas de respuestas para la pericia clnica Posibilidades de Respuesta Puntos Excelente 5 Buena 4 Regular 3 Deficiente 2 Necesita Capacitacin 1 No le corresponde 0 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco De esta manera, para cada pericia clnica se contaba con un valor y bastaba con totalizar estos valores para obtener un puntaje de auto percepcin de la competencia. Por ejemplo, el mnimo valor que deba alcanzar un profesional que se autoevaluaba competente en todas las pericias clnicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5 puntos para cada una de las 8 competencias. Los estimados del indicador se pueden visualizar a travs de densidades de kernel.13 El Grfico 6.11 muestra como el promedio del indicador se sita alrededor de los 20 puntos y que son pocos los profesionales que estn en el rango de los 30 puntos o ms. Por otro lado, el Grfico 6.12 diferencia el puntaje obtenido segn la especialidad del profesional. Entre los mdicos y obstetrices se observa que los segundos se concentran ms alrededor de la media. Las enfermeras son las que muestran en trminos relativos menor auto evaluacin de su pericia clnica. Tal como se puede observar la distribucin de sus puntajes estn sesgadas hacia la izquierda de la media. 13 La funcin de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: ( ) ( )==njnjfnxf1,1 donde ( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ,21expdet2 121= jjnknnj XXhxhf ) donde ( )( ) = =nj jjXXXXn 11 con ==nj jXnX11 y nh es el ancho de banda. 199Grfico 6.11 puntaje de auto evaluacin Grfico 6.12 puntaje por especialidad 0.02.04.06.08Densit0.02.04.06.08.1densidad0 10 20 30 40puntajepuntaje medicos puntaje enfermeraspuntaje obstetrasy0 10 20 30 40puntajeFuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco Este indicador luego sirvi de base para determinar puntos de corte a partir de los cuales fue posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relacin a sus dems colegas. As, se defini dos variables dicotmicas. La primera variable estableci el punto de corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el puntaje de auto evaluacin alcanzaba por lo menos 20 puntos. La segunda variable estableci el punto de corte en los 24 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la distribucin. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el 25 % superior de la distribucin de los puntajes. La siguiente Tabla 6.27 muestra los resultados obtenidos para las dos variables. Tabla 6.27 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes Indicadores N Prof. competentes % Si puntaje mayor a 20 79 55.2 Si puntaje mayor a 24 46 32.2 Estas dos variables alternativas de identificacin del personal autoevaluado como competente sirvieron de base para el anlisis de los factores asociados de la pericia clnica. Los resultados se detallan en la siguiente seccin. Factores asociados a la pericia clnica El anlisis de los factores asociados a la pericia clnica muestra que existen una serie de caractersticas estadsticamente diferentes entre el personal que se autoevala como 200competente y del que no. Utilizando la definicin de competente para los que alcanzan los 20 puntos se identifica que son algunas variables individuales del profesional y su exposicin a una mayor diversidad de emergencias lo que le permite autoevaluarse con pericia clnica.14 El anlisis de los factores asociados consta de dos mtodos. Se procede primero a una aproximacin univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba estadstica, test de medias, para ver el grado de asociacin con la variable que discrimina a los competentes de los que no. Posteriormente, se implementa un anlisis multivariado, la estimacin de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta de identificar de manera conjunta el grado de asociacin de las variables. Anlisis Univariado Caractersticas personales Las caractersticas personales de los encuestados que muestran una diferencia estadsticamente significativa que estn expresadas en la Tabla 6.28. Como era previsible, tanto tener ms aos de estudios como mayor edad est asociado positivamente con el hecho de ser competente. Lo mismo sucede con una mayor experiencia en el sector salud y con tener ms aos de servicio laborando en el establecimiento actual. En relacin a las especialidades, se encuentra que ms mdicos califican como competentes y las enfermeras en sentido inverso. En la tabla se puede observar que la proporcin de enfermeras en el grupo de profesionales competentes es 13% mientras que entre los no competentes alcanzan cerca del 37%. Existe asimismo una diferencia significativa por ser profesional de la salud de sexo masculino. Cabe recordar que hasta el momento solamente se est evaluando la asociacin con las competencias variable por variable. Puede darse el caso, esperable por cierto, que en el anlisis multivariado ms adelante la asociacin significativa con la edad pueda ser anulada por los aos de experiencia o viceversa, puesto que ambas van en la misma direccin. 14 En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 24 puntos, los cuales muestran similares resultados. 201Tabla 6.28. Variables Personales Medias y porcentajes Caractersticas No Competente Competente Test de Medias Hombre (%) 26.6 50.6 0.003*** Edad en aos cumplidos 34.0 37.8 0.003*** Aos de estudios 17.7 18.5 0.022** Estudios en universidad Privada (%) 25.0 31.7 0.386 Especialidad Mdico (%) 34.4 58.2 0.004*** Especialidad Enfermera (%) 45.3 17.7 0.000*** Especialidad Obstetra (%) 20.3 24.1 0.597 Experiencia en el sector salud (aos) 9.2 11.6 0.037** Experiencia en el establecimiento (aos) 1.9 3.8 0.046** N establecimientos donde ha trabajado 5.1 4.7 0.328 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99% Variables de los establecimientos De las variables relacionadas a los establecimientos slo existen diferencias significativas para aquella que identifica la categora del establecimiento (Tabla 6.29). As, los profesionales de los establecimientos FONB muestran menor auto percepcin de pericia clnica respecto a los que laboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los niveles de satisfaccin respecto al establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el equipamiento e insumos con los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan diferencias significativas entre los que se auto evalan competentes o no. Tabla 6.29 Variables con relacin al establecimiento % de profesionales Caractersticas No Competente Competente Ttest Establecimiento FOB 92.2 68.4 0.000*** Personal satisfecho en establecimiento Asignado 78.1 67.1 0.146 Personal satisfecho con equipamiento e insumos para desarrollar actividades 28.1 29.1 0.897 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99% 202Exposicin a la atencin de emergencias obsttricas La exposicin a emergencias obsttricas muestra una asociacin positiva y estadsticamente significativa con la pericia clnica. Los profesionales de la salud que durante el ao previo estuvieron atendiendo las siguientes emergencias: sepsis, eclampsia, pre-eclampsia, retencin placentaria, atona uterina y ruptura uterina muestran un fuerte auto percepcin de su pericia clnica como competente. En menor medida se refleja esta asociacin en los profesionales que atendieron un aborto, la diferencia es significativa al 90% y por ltimo, no hay diferencias en la pericia clnica entre los que atendieron hemorragias en las gestantes. En la siguiente tabla se muestra en detalle los estimados. Tabla 6.30. Exposicin a la atencin de emergencias obsttricas % que atendieron emergencias Test de Medias Emergencias Obsttricas No CompetenteCompetente Hemorragias en la gestante 74.2 92.4 0.003*** Sepsis puerperal 40.3 60.8 0.016** Eclampsia 23.0 58.2 0.000*** Pre-eclampsia 59.7 81.0 0.005*** Aborto 71.0 91.1 0.002*** Retencin Placentaria 55.7 73.4 0.029** Atona Uterina 35.5 62.0 0.002*** Ruptura Uterina 9.7 27.9 0.007*** Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90% Capacitacin en emergencias obsttricas Los profesionales evaluados no presentan diferencias significativas en relacin a las capacitaciones que han recibido sobre la atencin de las emergencias obsttricas. En efecto, el 37% de los profesionales que se auto evalan competente reportan haber llevado algn tipo de capacitacin en el ltimo ao que es muy similar al grupo de los profesionales que calificados como no competentes (38%). Lo mismo sucede cuando se desagrega la informacin por tipo de capacitacin recibida. As, cerca de seis de cada diez profesionales capacitados por PARSALUD se evala como competente mientras que aproximadamente 6.5 profesionales que tambin han llevado dicha capacitacin se evala como no competente. Esta relacin, sin embargo, debe ser tomada con precaucin dado el tipo de estudio realizado as como la cantidad de observaciones analizadas. 203 Tabla 6.31. Capacitaciones en emergencias obsttricas % de capacitados Capacitacin en Emergencias Materno Peri natales No Competente Competente Test de Medias Recibi algn tipo de capacitacin 37.0 38.0 0.859 Capacitado por PARSALID 22.0 24.0 0.799 Capacitado por MINSA, el mismo, otro 14.0 14.0 0.951 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90% Anlisis multivariado de los factores asociados Aunque el anlisis univariado es til para mostrar el grado de asociacin de una variable respecto de otra, no basta para aseverar dicha relacin si es que sta no se pone a prueba en conjuncin con otras variables que tambin se presumen relacionadas/asociadas con la variable de inters. Esta seccin aborda dicha cuestin a travs de la implementacin de un modelo de estimacin logit. Este modelo supone que el nivel de competencia de los profesionales mdicos, C, es funcin de un vector de variables exgenas de caractersticas personales (X), un vector que recoge su experiencia profesional as como su grado de exposicin a las emergencias obsttricas (E) y un vector que incorpora caractersticas de los establecimientos (Z). La variable endgena, C, de carcter binario, aproxima la autopercepcin de las competencias de los profesionales. En ese sentido, la variable de naturaleza dicotmica, toma valor 1 cuando el profesional alcanz al menos 20 puntos en el puntaje de autopercepcin de la pericia clnica y toma valir 0 otro caso. En trminos formales el modelo se puede expresar de la siguiente manera: ijjijijij vZEXC +++= * (1) La Tabla 6.32 presenta las variables que se han incorporado para la estimacin del modelo presentado y sus respectivos estadsticos descriptivos. 204Tabla 6.32. Estadsticos descriptivos de variables incluidas en el anlisis Variable Obs Prom Std. Dev.Min Max Obs Prom Std. Dev. Min MaxCompetente 141 0.55 0.50 0 1 186 0.59 0.49 0 1 Edad en aos 141 36.13 7.72 20 56 186 37.47 7.69 20 56 Aos de estudios 141 18.14 2.08 15 25 186 17.86 1.98 15 25 Estudios universidad privada 141 0.29 0.46 0 1 186 0.42 0.50 0 1 Otra tipo capacitacin 141 0.13 0.34 0 1 186 0.16 0.36 0 1 Capacitacin PARASALUD 141 0.23 0.42 0 1 186 0.21 0.41 0 1 Mdico 141 0.48 0.50 0 1 186 0.37 0.48 0 1 Obstetra 141 0.23 0.42 0 1 186 0.41 0.49 0 1 Diversidad de emergencias atendidas 141 4.62 2.23 0 8 186 4.73 2.15 0 8 N establecimientos 141 4.95 2.24 1 15 186 4.84 2.13 1 15 Establecimiento FONB 141 0.79 0.41 0 1 186 0.60 0.49 0 1 Trabajador Nombrado 141 0.44 0.50 0 1 186 0.54 0.50 0 1 Establecimiento en zona urbana 141 0.63 0.48 0 1 186 0.72 0.45 0 1 La Tabla 6.33 muestra los resultados del anlisis economtrico. Los resultados son muy similares independientemente de si se incluyen o no a la categora de obstetrices que trabajan en establecimientos FONE. Entre las variables de caractersticas personales la nica que se encuentra asociada significativamente a la pericia clnica es la edad. El signo indica que la experiencia tiene un efecto positivo en la autopercepcin de competencia para atender emergencias obsttricas: a mayor edad mayor autopercepcin de competencia. La categora profesional tambin importa. Las obstetrices y los mdicos tienen mejor autopercepcin de sus competencias que las enfermeras (categora base para la comparacin). Otra variable significativa es la exposicin a casos de emergencia: mientras mayor es nuestro ndice de exposicin, mejor la autopercepcin de competencia. Finalmente, la rotacin laboral afecta negativamente la autopercepcin de competencia. Haber trabajado en mayor nmero de establecimientos est asociado significativamente a una menor autopercepin de competencia. 205 Tabla 6.33 Resultados de estimacin logit Sin Obstetras Incluyendo Obstetras Variables Efecto MarginalCoef. z Efecto Marginal Coef. z Edad 0.02 0.08 (2.19)** 0.02 0.09 (2.83)*** Aos de estudios -0.02 -0.09 (-0.61) -0.01 -0.02 (-0.18) Otro tipo capacitacin 0.06 0.24 (0.39) 0.14 0.64 (1.27) Capacitacin PARSALUD -0.01 -0.06 (-0.11) 0.09 0.40 (0.89) Mdico 0.32 1.36 (2.06)** 0.33 1.52 (2.52)** Obstetra 0.31 1.45 (2.3)** 0.30 1.35 (2.42)** Exposicin a emergencias 0.07 0.29 (2.61)*** 0.04 0.16 (1.8)* N establecimientos -0.04 -0.15 (-1.65)* -0.03 -0.13 (-1.63) Establecimiento FONB -0.14 -0.59 (-0.78) 0.01 0.05 (0.10) Establecimiento en zona urbana 0.02 0.07 (0.16) 0.05 0.19 (0.44) Constante -2.07 (-0.64) -3.97 (-1.47) N observaciones 141 186 Log likeliho -77.398 -104.824 Pseudo R2 = 0.202 0.1667 Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%. Percepcin de las competencias para la atencin del nio menor de cinco aos en los profesionales de los establecimientos de la DIRESA Cusco En el caso de la DIRESA Cusco se encuestaron a 225 profesionales de la salud, de los cuales ms del 70% percibe que sus competencias son buenas o excelentes en las competencias c1, c2 y c3. Como se observa en la Tabla 34 y en el Grfico 6.13, los mayores porcentajes de profesionales con percepcin de pericia como excelente o buena estn en estas tres primeras competencias, mientras que la C4 y C5 muestra los ms bajos porcentajes. La Tabla 6.35 muestra los datos ms desagregados por niveles de calificacin. Tabla 6.34 Percepcin de los Profesionales sobre sus Pericias Clnicas como Buenas o Excelente, Cusco (n=225 entrevistados) 206Competencia N % c1: Rehidratacin parenteral en caso de deshidratacin grave 199 88.44c2: La administracin parenteral de medicamentos en caso de neumona o sepsis 184 81.78c3: Intervencin quirrgica de urgencia 161 71.56c4: atencin de nios con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo 74 32.89c5: transfusiones sanguneas y otros hemoderivados 113 50.22 Grfico 6.13 Proporcin que autoevala su pericia clnica como buena o excelente, Cusco 88.4481.780071.5632.20102030407080901c3ricia Clinic uerida8950. 25060c1 c2 c4 c5Pe a ReqTabla 6.35 Resultados desagregados de la auto evaluacin de la pericia clnica, Cusco Tipo PNo Necesita Deficiente Regular Buena Excelente % l1.17 100 5 0 34.43 3.83 16.94 33.87 10.93 100 ericia Corresponde Capacitacin Totaclave 0 1 2 3 4 5 C1 0 2.86 0.48 17.14 60.47 19.05 100 C2 0 2.92 0 13.59 66.99 16.5 100 C3 0 65.32 4.03 11.29 14.52 4.84 100 C4 0 19.42 0.49 13.11 55.81 1CLos siguientes grficos muestran el anlisis desagregado de las percepciones de pericias clnicas por tipo de profesionales. Las pericias C1, C2 y C3 cuentan con mayores 207porcentajes de mdicos que se califican como buenas o excelentes, mientras que las C4 y C5 cuentan con ms bajos porcentajes con opiniones favorables. Un patrn muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacndose que, en el caso e la pericia referida a las transfusiones sanguneas y hemoderivados, mayor porcentaje de que sus competencias son buenas o excelentes. Ms bien, en el caso de la atencin de nios con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo (C4), menor porcentaje de enfermeras se califica con pericia buena o excelente Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas o excelentes en las cinco sealadas debido a que ellas no son responsables de este grupo etreo aunque en la DIRESA Cusco reportan altos porcentajes en la C1 y C2. Grfico 6.14 Autoevaluacin de Pericia Clnica como Buena o Excelente por categoras profesionales, Cusco denfermeras percibe Mdicos (n=74) 86.4981.0862.1655.4140.540 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100c1c2c3c4c5 Enfermeras (n=119) 92.4480.6779.8315.9766.39c2c3c4c50 10 20 30 40 50 60 70c180 90 100 208Obstetras (n=32) 78.1387.562.543.750 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100c1c2c3c412.5c5C1, C2, C3 y C5 de aquellos profesionales bicados en establecimientos FONE a excepcin de la C4 El Grfico 6.15 muestra marcadas diferencias en los patrones de respuesta de los encuestados ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB (menor capacidad resolutiva). Los porcentajes son mayores sobre la percepcin de competencias como buenas o excelentes en la u Grfico 6.15 Anlisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB, DIRESA Cusco 17.583.8c556.128.187.437.8c3c484.279.892.883.80 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100c1c2FOB FONE6.2.8 Competencias: resultados DIRESA Bagua El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DIRESA Bagua expresa sus limitaciones en las competencias referidas a la administracin de anticonvulsivos por va parenteral en casos de pre-eclampsia o eclampsia, la extraccin 209manual de la placen retenidos en el tero, la asistencia instrumen orceps y vacum), la realizacin de cesreas y las transfusiones sanguneas. En estos casos, slo entre 20 y 32% de los encuestados consideran que tienen buenas habilidades para realizar los procedimientos. Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepcin de pericia clnica en las ocho competenci s personales del profesional (experien ad) y de exposicin a una mayor variedad de emergencias obsttric Esta seccin presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa rminos utilizados en la evaluacin de la pericia clnica de los entrevistados. Los datos La informacin proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE realizada durante las dos primeras semanas del mes de no embre. E total fueron visitados siete e specializados en la atencin de as eme ias obsttricas (cinco estableci s establecimientos FONE) y se aplic un cuestionario previamente aprobado por el Comit Tcnico del estudio. Luego del trabajo de campo y el proceso de crt btuvo una base de datos e 85 profesionales de la salud. La distribucin resultante diferenciada por establecimiento se puede observar en la siguiente Tabla Tabl cuestas realizadas segn establecimientos Nombre Frecu %cimiento FONB RIACO 4 4.7EA 3 3.5PANI 3 3.5GRANDE 3 3.54.7ta, la extraccin de restos o productostal del parto (fas estn vinculados a la combinacin de caractersticacia, aproximada por la edas durante el ao previo. sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el anlisis y se definen los tPosteriormente se presenta una descripcin de los resultados con respecto a la pericia clnica. sta fue aproximada a travs de la propia percepcin de las competencias de los entrevistados. Por ltimo, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o menor auto percepcin de las competencias, se implement un anlisis: univariado.15vi nstablecimientos e l rgencmientos FONB y doica y codificacin se o d6.36. a 6.36. Total de enencia EstableC.S CHIC.S GALILC.S HUAMC.S LONYA C.S NIEVA 4 15 No fue posible aplicar el anlisis multivariado debido al reducido nmero de observaciones. 210Establecimiento FONE agregar la informacin de los entrevistados segn su profesin se encuentra que la uestra incluye enfermeras, 39%; obstetras, 26%; y el restante 35% esta conformado por profesionales m in, a mdicos generales (vTabla 6.37. Especialidad del Personal Profesional AD FRECUE IA %ilogo 235 rujano General 3orrinolaringlogo 1ma./Ortopedia 1ternista 1dico General 15 Pediatra 1 8 2 2.35 Enfermeras(os) 33 38.82 Obstetrices 22 25.88 Otros 1.18 Epidemilogo 3 3.53 e aplicaron los mismos criterios que en el caso del Cusco. . As, en los FONE se cluyeron solamente a los mdicos con excepcin de los pediatras y en los FONB se incluyeron el conjunto de profesionales: mdicos, obstetras y enfermeras. La aplicacin de estos criterios redujo la muestra para el anlisis a un total de 48 profesionales, H.A.B I RED DE SALUD BAGUA 23 27.1H.A.B II GUSTAVO LANATA 45 52.9Total 85 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua. Al desmdicos. De estos ltimos se ha encuestado, en mayor proporcer Tabla 6.37.). ESPECIALID NC Mdicos Anestes 2. Ci 3.53 Ot 1.18 Trau 1.18 In 1.18 Me 17.65 1.1 Gineco-Obstetra Odontlogos 1Total 85 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua. Criterios para el anlisis Sin 211resultando la siguiente distribucin segn el tipo de establecimiento donde laboran (Tabla bla 6.38. Profesionales que forman parte del anlisis FONE FONB FRECUENCIA % FRECUENCIA % M 11 34.4 4 25.0 2 6.3 1 6.3 2 6.3 - - - - - - 1 3.1 - - - - - - - - - - E - - 5 31.3 O 16 50.0 6 37.5 32 100 16 100 administracin de oxitcicos por va parenteral (c2). Para estos rocedimientos la auto percepcin buena o excelente flucta entre aproximadamente 79 y 6.38). TaESPECIALIDAD EDICOS MEDICO GENERAL CIRUJANO GENERAL GINECO-OBSTETRA ANASTESIOLOGO INTERNISTA RADIOLOGO GINECOLOGO NFERMERAS BSTETRICES TOTAL Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua La auto percepcin de la pericia clnica en las 8 competencias En general, existen dos pericias clnicas para las cuales la gran mayora del personal afirma que su competencia es buena o excelente: la administracin de antibiticos por va parenteral (c1) y la p81 puntos porcentuales (ver Grfico 6.16). 212 213nal pericia clnica como buena o excelente Administracin de antibiticos por va parenteral c3 Administracin de anticonvulsivos por va parenteral en casos de pre-eclampsia y eclampsia c4 La extraccin manual de la placenta c5 La extraccin de restos o productos retenidos en el tero c6 La asistencia instrumental del parto vaginal (Frceps, vacum) La realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas) Fuente: Encuesta . l anlisis de la percepcin de competencias por profesionales muestra caractersticas milares a las obtenidas en el Cusco, aunque con algunas diferencias notorias (Grfico .17). En el caso de las obstetrices menor nmero de ellas expresan que sus competencias n buenas o excelentes para la administracin de anticonvulsivos por va paranteral en n noe obstetrices reportan que sus competencias para la transfusin sangunea son n mayor porcentaje de enfermeras encuestadas refieren competencias buenas o excelentes n la C1 al C3 y luego la C6 y C8. Es interesante observar los porcentajes ms amplios de tra diferencias significativas en las competencias C4, C5 y C6. tese que solamente 30% de los profesionales entrevistados de los establecimientos FONE expresaron contar con competencias buenas o excelentes para la realizacin de cesreas. De igual forma, menores porcentajes de entrevistados refieren ser competentes Tabla 6.37 Pericia clnica requerida Grafico 6.16. % que autoevala su del perso Def. Descripcin c1 cos por va parenteral c2 Administracin de oxitcic7 c8 Efectuar transfusiones sanguneas a establecimientos FONB y FONE Bagua79.4980.7757.6932.0521.7956.4128.2153.850 20 40 60 80 100c1c2c3c4c5c6c7c8Pericia ClinicaRequerida Esi6socasos de pre-eclampsia y eclampsia, la extraccin manual de la placenta y la extraccin de restos o productos retenidos en el tero. A diferencia del Cusco, en Bagua, u me r porcentaje dbuenas o excelentes. Ueenfermeras que expresan percepciones favorables de sus competencias para la administracin parenteral de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia as como en la realizacin de transfusiones sanguneas que los reportados en los mdicos y obstetrices. El anlisis comparativo de la percepcin de los profesionales ubicados en establecimientos FONB y FONE no muesN 21487.8878.797657.530.37310 20 30 40 50 60 70 80 90 100c1c2c3c4c5c6c7c8s en l tero. 6 n vala su pericia clnica como buena o excelente fico 6 7a Mdicos G 6.17 fermele corresponde contar con esas capacidades donde 43% de los entrevistados demandan adems ser capacitados en dicha competencia. Este hallazgo entra en contradiccin con lo estipulado por las guas Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva, por las normas tcnicas y la legislacin vigente (Ley de Emergencias) es clara en que los profesionales de la salud requieren desarrollar las ocho competencias esenciales. para la extraccin manual de la placenta y la extraccin de restos o productos retenidoe75.18.1812.12872.Grfico .17. % perso al que autoeGr .1 rfico b En ras 0 78.2673.9139.1347.47.c1c552.1752.17838352.17c2c3c4c6c7c80 10 20 30 40 50 60 70 80 90Grfico 6.17c Obstetras Grfico 6.17d FONE vs. FONB Una mirada mas detallada a la auto evaluacin de las competencias para las que el personal percibe una menor capacidad muestra dos grupos diferenciados de respuestas (ver Tabla 6.38). Por un lado, estn las personas que expresan la necesidad de ser capacitada y por el otro, aqullas que no se consideran responsables de realizar dicho tipo de procedimientos. manera de ejemplo, en el caso de la realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas) (c7) 68.1890.9136.3631.8218.1863.644.5527.270 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100c1c2c3c4c5c6c7c868.875.025.037.518.843.818.831.382.382.366.130.722.659.730.759.7c1c2c3c4c5c6c7c80 10 20 30 40 50 60 70 80 90FOB FONEAel 28% de los profesionales afirma que no Tabla 6.38. R lnica Tipo Pericia No Corresponde Capacitacinegular Excelente % Totalclave 0 1 2 3 4 5 c1 0 6.9 0 15.3 59. 18.1 100 c2 0 11.1 0 9.7 61. 18.1 100 c3 1.4 13.9 1.4 29.2 41. 12.5 100 c4 13.9 1.4 26.4 20.8 5. 6 100 c5 19.4 40.3 1.4 23.6 11.1 4.2 100 c6 16.7 13.9 0 16.7 34.7 18.05 100 c7 27.8 6.9 100 tencias valores que van desde 0 a 5 segn las ue daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.39. esultados desagregados de la auto evaluacin de la pericia cNecesita Deficiente R Buena 7 1 7 31.9 43.1 1.4 5.6 15.3 c8 12.5 30.6 0 6.9 40.3 9.7 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua Definicin de un indicador para las 8 compeComo lo observado en la DIRESA Cusco, los resultados mostrados lneas arriba muestran que el personal de la DISA Bagua tiene una baja percepcin de sus competencias para el conjunto de las ocho competencias bsicas de la emergencia materna. Esto complica la definicin de un indicador exigente sobre la pericia clnica, que no est dems mencionar pertinente con respecto al tipo de procedimientos que se realizan, donde est en juego la vida de la gestante. Por ello se utiliz la misma metodologa empleada para el anlisis de la informacin de la DIRESA Cusco Para la definicin del indicador se us como insumo el formato aplicado a los profesionales urante la entrevista. Este formato otorgaba drespuestas q 215Tabla 6.39 Alternativas de respuestas para la pericia clnica Posibilidades de Respuesta Puntos Excelente 5 Buena 4 Regular 3 Deficiente 2 Necesita Capacitacin 1 No le corresponde 0 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua e esta manera para cada pericia clnica se contaba con un valor y bastaba con totalizar stos valores para obtener un puntaje de auto percepcin de la competencia. Por os primeros se concentran ms alrededor de la edia pero con una mayor varianza que las dems. Las enfermeras son las que muestran en trminos relativos, una auto evaluacin de su pericia clnica ms desfavorable ya que se ncuentra ms a la izquierda que los otros profesionales mdicos. Tal como se puede observar se distrib r de la me Deejemplo, el mnimo valor que deba alcanzar un profesional que se autoevaluaba competente en todas las pericias clnicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5 puntos para cada una de las 8 competencias. Los estimados del indicador se pueden visualizar a travs de densidades de kernel.16 El Grfico 6.18 muestra como el promedio del indicador se sita alrededor de los 22 puntos y que son pocos los profesionales que estn en el rango de los 32 puntos o ms. Por otro lado, el Grfico 6.19 diferencia el puntaje obtenido segn la especialidad del profesional. Entre los mdicos y obstetras observa que lmeuyen alrededo dia. 16 La funcin de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: ( ) ( )==njnjfnxf1,1 donde ( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ,21expdet2 121= jjnknnj XXhxhf ) donde ( )( ) = =nj jjXXXXn 11 con ==nj jXnX11 y nh es el ancho de banda. 216Grfico 6.18 puntaje de auto evaluacin Grfico 6.19 puntaje por especialidad para determinar puntos de corte a partir de los cuales e posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relacin a sus dems dos variables dicotmicas. La primera variable estableci el punto e corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el acin alcanzaba por lo menos 22 puntos. La segunda variable Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua Este indicador luego sirvi de base 0.06.080.02.04.06.02.04densidad10 15 20Density25 30 35puntaje0 10 20 30 40puntajepuntaje medicos puntaje enfermeraspuntaje obstetrafucolegas. As, se definidpuntaje de auto evaluestableci el punto de corte en los 26 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la distribucin. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el 25 % superior de la distribucin de los puntajes. La siguiente Tabla 6.40 muestra los resultados obtenidos para las dos variables. Tabla 6.40 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes Indicadores N Prof. competentes % Si puntaje mayor a 22 40 55.6 Si puntaje mayor a 26 20 27.8 Estas dos variables alternativas de identificacin del personal autoevaluado competente sirvieron de base para el anlisis de los factores asociados de la pericia clnica. Los resultados se detallan en la siguiente seccin. 217Fa s a la pericia clnica El anlisis de los factores asociados a la pericia clnica muestra que existen una serie de caractersticas estadsticamente diferentes en e se autoevala competente de los que no estn ubicados en esta categora. Utilizando la definicin de competente para los que alcanzan los 26 puntos se identifica que son algunas variables individuales del pro osicin a capacitacin de PAR D (con v onfianza de perso n pericia .17 A d o, slo ha s posible una ximacin univariada, en la cual una a una las variables se someten a una prueba estadstica, test de medias, para ver el gra ue d mina a los etentes d los que no son com pe controlar la influencia si u de otros fac ar o se le d gnar el mi so que a esional de la salud de sexo masculino. ctores asociadotre el personal qufesional y su exp a cargo SALU ni el de c85%) lo que permite discriminar al nal co clnicaiferencia del caso del Cusc ido aprodo de asociacin con la variable q iscri comp epetentes. Puesto que esta tcnica no rmite m ltneatores, que s permite el anlisis multiv iado, n ebe asi smo pela evidencia presentada para Cusco. Anlisis univariado Caractersticas personales Las caractersticas personales de los encuestados que muestran una diferencia estadsticamente significativa se muestran en la Tabla 6.41. En relacin a las especialidades, se observa que mayor porcentaje de mdicos refieren contar con competencias buenas o excelentes que en el caso de las obstetrices. En la tabla se puede observar que la proporcin de mdicos en el grupo de profesionales competentes es 64% mientras que entre los no competentes alcanzan cerca del 35%, mientras que por el lado de las obstetras podemos notar que el 56% no son competentes y los competentes solo son el 21%. Existe asimismo una diferencia significativa por ser prof 17 En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 22 puntos. 218Tabla 6.41 Variables Personales Caractersticas Medias y porcentajes Test de Medias No Competente Hombre (%) 41.18 71.43 0.058* Competente Edad en aos cumplidos 33.2 33.9 0.781 Aos de estudios 17.53 18.5 0.236 Estudios en universidad Privada (%) 38.24 35.71 0.873 Especialidad Mdico (%) 35.29 64.29 0.068* Especialidad Enfermera (%) 8.8 14.3 0.583 Especia * Experiencia en el sector salud (aos) 4 Exp (aos) 1. 1.62 N establecimientos donde ha labora 2.971 0.488 Fuente FON a (**) S (*) S Variab imientos De las relacionadas a los estable ntos podemos notar que no existe evidencia estads identifica la c ra del es imiento, es e ambos grupos s (Tabla 6.42). As, rofesiona los estable s FONB no mu a alguna de auto percepcin de a clnica re los que iveles de satisfaccin respecto amiento e insumos on los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan diferencias significativas etentes o no. lidad Obstetra (%) 55.9 21.4 0.029*3.7 3.019 0.587 0.422 eriencia en el establecimientodo B y FONE Bagu2.643 : Encuesta a establecimientosignificativo al 95% ignificativo al 90% les de los establec variables cimietica para aquella que atego tablec decir qu sean diferente los p les de cimientoestran diferenci perici specto alaboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los nal establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el equipcentre los que se auto evalan comp Tabla 6.42 Variables con relacin al establecimiento % de profesionales Caractersticas No Competente Competente T-test Establecimiento FONB 32.35 35.71 0.827 Personal satisfecho en establecimiento asignado 91.18 85.71 0.583 Personal satisfecho con equipamiento e insumos para desarrollar actividades 29.41 28.57 0.955 219 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE agua Exposicin a la atencin de emergencias obst cas A diferencia del anlisis para Cusco, la exposic cias obsttricas no permite discriminar en la pericia clnica. Los profesionales de la salud que durante el ao previo est uientes emergenc emorragias s gestan psis, ecl n place , atona ute ruptura a no ericia clnica como competente y no os. Tabla 6.43. Exposicin a la atencin de emergencias Obsttricas ieron emergencias Test de Medias Btriin a emergenuvieron atendiendo las sig ias: h en la tes, seampsia, pre-eclamsia, aborto, retenci ntaria rina y uterinmuestran diferencia alguna de auto percepcin de su pcompetente. En la siguiente Tabla 6.43 se muestra en detalle los estimad % que atendEmergencias Obsttricas No CompetenteCompetente Hemorragias en la gestante 62.5 60.0 0.7132 Sepsis puerperal 78.2 66.7 0.1492 Eclampsia 73.5 73.4 0.9896 Pre-eclampsia 67.2 70.0 0.7156 Aborto 70.3 60.0 0.1714 Retencin Placentaria 66.2 63.4 0.7069 Atona UteRuptura Uterina 90.7 80.0 0.1246 rina 76.6 73.4 0.6876 F establecimientos FONB y FONE Ba (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90% CapacitaciEn genera uados no presentan diferencias significativas en relacin a las capacitaciones que han recibido sobre la atencin de las emergencias obsttricas. En efecto, el que se autoevalan c re er llevado algn tipo que de petentes lo hizo el ativa con u nf 6% (Tabla 6.44). Cuando se desagrega la inform tipo de capacitacin recibida, se encuentra que en e lla hecha por PARSALUD pe mi amente al personal nivel de confianza de 85%. Ntese que el estndar mnimo habitual para pruebas estadsticas es de 90%. Debe considerarse, sin embargo, tambin el reducido nmero de observaciones con que se cuenta para el anlisis, que no permite generar mucha variabilidad. uente: Encuesta a gua n en emergencias obsttricas l, los profesionales eval63% de los profesionales ompetentes portan hab de capacitacin en el ltimo ao mientras en el grupo los no com 44%, diferencia que slo es significacin porn nivel de co ianza de 7l caso de aqu rmite discri nar positivcompetente, con un 220Tabla 6.44. Capacitaciones en emergencias obsttricas % de capacitados Capacitacin en Emergencias Materno Peri natales No Competente Competente Test de Medias Recibi algn tipo de capacitacin 44.0 63.0 0.234 Capacitado por PARSALUD 24.0 44.0 0.152 Capacitado por MINSA, el mismo, otro 21.0 19.0 0.883 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua. (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90% 6.2.9 Competencias: Revisin de historias clnicas La revisin de 86 historias clnicas de pacientes que tuvieron alguna emergencia obsttrica aborto, la enfermedad hipertensiv metritis puerperal las principales ausas de atencin de las emergencias en el perodo estudiado (Tabla 6.45). Cabe anotar que se us una gua metodolgica previamente revisada y aprobada por el Comit Tcnico del estudio para asegurar uniformidad en los re dos prese dos y a tar criterios subjetivos de n auditora. la 6.45 Tipo de emergenci nalizada e Bagua Emergencia Frecuencia % Hemorragia Obsttrica postparto 3 3.5 Tercera Fase del Parto 3 3.5 Total 86 100.00 en los establecimientos FONE y FONB de la red de Bagua muestra que el manejo del a del embarazo y la endocsulta nta s evil mdico especialista eTab a a n Endometritis puerperal 11 12.8 Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 13 15.1 Extraccin Manual de la Placenta 3 3.5 Episiotoma 3 3.5 Manejo del Aborto 44 51.2 Otro 6 7.0 221 Las historias clnicas revisadas comprenden el periodo que va para los aos 2004-2005. Estas fueron ide IS y luego requeridas a los encargados de los establecimientos dentro de la respectiva DISA. La Tabla 6.46 muestra que a pesar que el diseo del estud el anlisis tra representativa, las historias clnicas revisadas representan un 31% del total de emergencias reportadas por la base del SIS, lo que nos da un nmero considerable de casos. Adems, vale la pena recordar que durante las coordinaciones con PARSALUD de seguimiento del proyecto se aco revisi historias clnicas era corroborar los mo tiempo poner a prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector salud monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodologa de las revisiones elaboradas permitir tener informacin de primera mano para efectuar las acciones correctivas. Chiriaco 12 0 0.0 Lonya Grande 12 5 41.7 5 0 0.0 Huampami 2 0 0.0 placenta y episiotoma fueron atendidos correctamente. De igual manera se bserva menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atencin de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto. ntificadas en la base de datos del Sio no consideraba obtener para una muesy el comitrd que el principal objetivo de la n de las resultados sobre la auto percepcin obtenidos con la encuesta y al mis Tabla 6.46. Bagua: historias clnicas analizadas del total de emergencias reportadas por el SIS (2004-2005) Establecimiento Base SIS HC % Hospital Apoyo Bagua Gustavo Lanata 135 32 23.7 Bagua Grande 125 58 46.4 Nieva 10 0 0.0 Galilea Total 301 95 31.6 Los resultados de la aplicacin de los criterios basados en las competencias para el manejo de las emergencias obsttricas segn las guas nacionales y normas tcnicas hacen evidentes que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tabla 6.47). Llama a la reflexin que ninguno de los casos de hemorragia obsttrica postparto, extraccin manual de lao 222Tabla 6.47. Nivel de concordancia con las competencias requeridas Resultado Emergencia Analizada % concorda 9 lacenta 0 0 Manejo del Aborto 39 Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendi las emergencias no cumpli con las competencias necesarias para una adecuada resolucin de las mismas. Adems este resultado ratifica la auto percepcin de limitadas competencias que los profesionales han expresado en las encuestas. Como se observa hay una gran necesidad de replantear profundamente las modalidades de evaluacin del desempeo, de capacitacin, supervisin y monitoreo para hacer frente a las enormes brechas entre el perfil de competencias necesario. Percepcin de las competencias para la atencin del nio menor de cinco aos en los Profesionales de la DISA Bagua De igual forma, se procedi a preguntar sobre la percepcin que tienen los 78 profesionales ncuestados sobre sus pericias clnicas para la atencin del nio menor de cinco aos. Como se observa en la Tabla 6.48 y Grfico 6.16, a nivel global en las pericias C3 a la C5 menos de la mitad de los encuestados perciben que sus pericias son buenas o excelentes. La pericia con ms bajo porcentaje de opinantes con percepcin adecuada es la intervencin quirrgica de urgencia. Las ms altas proporciones se ubican en las pericias C2 y C1 respectivamente La Tabla 6.49 muestra los resultados desagregados por nivel de auto calificacin. ntes Hemorragia Obsttrica postparto 0Tercera Fase del Parto 33 Endometritis puerperal Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 23 Extraccin Manual de la PEpisiotoma Otro 0 e 223Tabla 6.48. Percepcin de los Profesionales sobre sus Pericias Clnicas Como Buenas o Excelentes, DISA Bagua (n =78) ias clnicas N Peric % c1: Rehidrataci n caso de deshidratacin grave 52 66.67 n parenteral ec2: La administracin parental medicam tos en caso de ona o sep55 70.51 Intervencin gica de u encia 2 3.33 ncin de nios con enfermedad muy grave: sepsis, gitis o est reposo4 51.28 sfusiones sanguneas y otros hemoderivados 4 52.56 de enneum sis c3: quirr rg 6 3c4: atemenin ridor en 0 c5: tran 1 Grfico 6.16. Proporcin que autoevala su pericia clnica como buena o excelente, DISA Bagua 66.67 70.51809010033.33102030405051.28 52.5606070c1 c2 c3 c4 c5Pericia Clinica Requerida 224Tabla 6.49. Resultados desagregados de la auto evaluacin de la pericia clnica, Bagua Tipo Pericia No CorrespondeNecesita CapacitacinDeficiente Regular Buena Excelente % TotalClave 0 1 2 3 4 5 C1 1.54 12.31 0 26.15 50.77 9.23 100 C2 0 12.31 0 23.08 49.23 15.38 100 C3 23.08 38.46 0 18.46 13.85 6.15 100 C4 6.15 27.69 1.54 23.08 38.46 3.08 100 C5 13.85 24.62 0 18.46 38.45 4.62 100 El anlisis desagregado de las percepciones de pericias clnicas por tipo de profesionales muestra que las pericias C2, C4 y C1 cuentan con mayores porcentajes de mdicos que se califican como buenas o excelentes, mientras que las C3 y C5 cuentan con ms bajos porcentajes con opiniones favorables (Grfico 6.17). Un so de la pericia referida a las transfusione hemoderivados, mayor porcentaje de enfermeras percibe que sus competencias son buenas o excelentes. Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas o excelentes en las cinco sealadas debido a que ellas no son responsables de este grupo etreo. Grfico 6.17. Porcentaje de Personal que Autoevala su Pericia Clnica como Buena o Excelente, DISA Bagua Mdicos (23) patrn muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacndose que, en el cas sanguneas y 73.9178.2669.5747.830 10 2 3c1c2c4c839.13c30 0 40 50 60 70 80 90 225 Enfermeras (33) 72.7375.76.5263.640 10 20 3c1c2c3c4c5Obstetrices (22) 36.36510 40 50 60 70 805054.5522.7331.8240.910 10 20 30 40 50 60c1c2c3c4c5 El Grfico 6.18 muestra ligeras diferencias en los patrones de respuesta de los encuestados ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB (menor capacidad resolutiva). Las diferencias ms grandes se dan para C3 a C5. Los porcentajes n mayores sobre la percepcin de competencias como buenas o excelentes en los establecimientos FONE para las competencias C3, C4 y C5. Sin embargo no llegan al 60% de los encuestados a excepcin de en C1 y C2. Grfico 6.18. Anlisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB, DISA Bagua so68.875.012.537.537.566.169.438.754.856.50 10 20 30 40 50 60 70 80c1c2c3c4c8FOB FONE 226Revisin de h nicas de emergencias peditric eonatale En los estable a red de Bagua y usco se r ron historias clnicas de los casos de emergencias para nios (0 - 4 aos) descritas en la Tabla 6.49. ergencias analizad , Bagua e emergencia nios analizada para Cusc Bagua Deshidratacin Grave 2 Neumona Grave ( 2 meses a 4 aos) stridor en reposo 5 Crisis asmtica severa ncin inmediata del recin nacido 10 Atencin al recin nacido con liquido meconial 11 Atencin al recin nacido deprimido istorias cl as y n s cimientos FONE y FONB de l C evisaTabla 6.49. Tipo de em as Tipo d o y13 Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 aos) 4 E 6 Apendicitis aguda 7 Transfusiones sanguneas 8 Anemia9 AteLa revisin se realiz para un total de 135 historias clnicas, de las cuales, el manejo de la neumona grave y sepsis, meningitis para nios de 2 meses a 4 aos en Bagua y crisis asmtica con neumona grave para el Cusco son las principales causas de atencin de las emergencias en el perodo estudiado (Tablas 6.30 y 6.31). Cabe anotar que se us una gua metodolgica previamente revisada y aprobada por el Comit Tcnico del estudio para asegurar uniformidad en los resultados presentados y as evitar criterios subjetivos del auditor con el propsito de determinar si son concordantes con los estndares y normas tcnicas nacionales. En el caso de Bagua las historias clnicas provienes de los establecimientos: hospital de Apoyo de Bagua, Bagua Grande y Lonya Grande. En el Cusco los establecimientos son: Descanso, Paucartambo, Quillabamba, Yanaoca y Yauri. 227Tabla 6.50. Tipo de emergencias nios analizadas para Bagua Emergencias Frec. % Emergencias Frec. % a 4 aos) 47Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 aos) 5 6.8 21 28.8 8 11.0 73 100.0 Al realizar el anlisis en los establecimientos de Bagua, los mdicos especialistas en md sino tambin otra dici p la desagregacin de los tems neumona y sepsis, meningitis. Es n la tabla de emergencias para Bagua el tem de otras clas de emergencias es del 48.4% del total de las historias clnicas auditadas. Estas comprenden en mayora enfermedades bronquiales como: Infecciones respiratorias agudas (IRA), Neumona Grave ( 2 meses a 4 aos) 4 6.5 Neumona mas otras enfermedades 13 21.0 Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 aos) 9 14.5 Sepsis mas otras enfermedades 3 4.8 Crisis asmtica 1 1.6 Apendicitis aguda 2 3.2 Otros 30 48.4 Total 62 100.0 Tabla 6.51. Tipo de emergencias nios analizadas para Cusco Neumona Grave ( 2 meses 354.9 5.5 Estridor en reposo Crisis asmtica Otros Total auditora detectaron en algunos historias clnicas, no slo la condicin que reportaba el ico del centro de salud, s con ones, es or ese motivode resaltar que e essurinofaringitis aguda (RFA) y sndrome de obstruccin bronquial aguda (SOBA). Las historias clnicas revisadas comprenden el periodo que va para los aos 2004-2005. Estas fueron identificadas en la base de datos del SIS y luego requeridas a los encargados de los establecimientos dentro de la respectiva DISA. Adems, vale la pena recordar que durante las coordinaciones con PARSALUD y el comit de seguimiento del proyecto se acord que el principal objetivo de la revisin de las historias clnicas era corroborar los resultados sobre la auto percepcin obtenidos con la encuesta y al mismo tiempo poner a prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector salud 228monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodologa elaborada permitir tener informacin de primera mano para efectuar las acciones correctivas. Los resultados de la aplicacin de los criterios basados en las competencias para el manejo e las emergencias para nios segn las guas nacionales y normas tcnicas hacen evidentes que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las normas tcnicas necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tablas 6.32 y 6.33). Llama a la reflexin que de todos los casos revisados para Bagua solo el 11.3% (7 casos de emergencias) del total de historias clnicas fueron atendidos correctamente (casos de neumona grave y apendicitis). Algo a resaltar en estos casos es que los mdicos no reportaban un diagnstico completo, es decir, un nio podra tener no solamente una condicin, como reportaban dichos mdicos sino, adems, otras patologas adicionales. Esto puede suceder por la inseguridad de los mdicos en el momento de diagnosticar. Tabla 6.52 Nivel de concordancia con las Normas Tcnicas requeridas para Bagua Resultado Emergencia analizada Frec. Total de casos % concordancia Neumona Grave ( 2 meses a 4 aos) 6 17 35.3 Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 aos) 0 13 0 Crisis asmtica 0 1 0 Apendicitis aguda 1 2 50.0 Tabla 6.53 Nivel de concordancia con las Normas Tcnicas requeridas para Cusco Resultado Emergencia analizada Frec. Total de casos % concordancia Neumona Grave ( 2 meses a 4 aos) 0 35 0 Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 aos) 3 5 60 Estridor en reposo 0 5 0 Crisis asmtica 0 22 0 Tambin, podemos notar que slo el 4.0% (3 casos de emergencias) del total de historias clnicas para el caso del Cusco fueron atendidos correctamente (caso de sepsis, meningitis). Lo ms resaltante es que de todas las historias clnicas revisadas para el caso de neumona y crisis asmtica no se reportaron como concordantes para el anlisis. Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendi las emergencias no cumpli con los estndares y normas tcnicas oficiales, lo que es expresin de las deficiencias en las competencias necesarias para una adecuada resolucin de las emergencias obsttricas y de los nios menores de cinco aos. As, este resultado ratifica la auto percepcin de limitadas competencias que los profesionales han expresado en las d 229encuestas. Como se observa, hay una gran necesidad de replantear profundamente las modalidades de evaluacin del desempeo, de capacitacin, supervisin y monitoreo para hacer frente a las enormes brechas con relacin al perfil de competencias necesario. 2307. AnEn est sobre las peciales, el imismo, se rsonal que cia de este resentativa tomarse de la muestra os. uestra los n laboral, el personal el sistema, os casos relevantes, se ontrasta la informacin por nivel de atencin (I/II y III), por especialidad (mdicos, aracterizacin de la muestra La encuesta se aplic a 295 mdicos, personal enfermero y obstetra de 20 establecimientos FOB y FONE segn el d trado en El 40% tra corres de atenc y t t .personal mdico cons l 32 la a; fe enf as lostetrices 26% (un 2% no indica o tiene otra especialidad). lisis cualitativo a seccin se presenta informacin recogida en el trabajo de campo opiniones del personal entrevistado respecto a zonas de condiciones esfuncionamiento del sistema, la descentralizacin y el ambiente de trabajo. Aspresentan aspectos de la formacin, condicin laboral y experiencia del pecompone la muestra. Es importante resaltar que segn los trminos de referenestudio, el trabajo de campo no se realiz en base a una muestra aleatoria y repdel personal de la salud, por lo que la informacin aqu presentada slo puede manera cualitativa. An as, resulta interesante comentar la composicin de tomada en Cusco y en Bagua pues ello puede explicar algunos hallazgos reportadLuego de presentar las caractersticas generales de la muestra, esta seccin mresultados a nivel general en dos grandes rubros: i) formacin, condiciexperiencia y acceso a capacitacin del personal entrevistado; y ii) opiniones dentrevistado sobre zonas de condiciones especiales, funcionamiento dexpectativas de la descentralizacin y ambiente de trabajo. En lcenfermeras, obstetrices), y por modalidad de contratacin (nombrados, contratados y otros). Los resultados se analizan separadamente para Cusco y Bagua. Finalmente, se presentan algunas conclusiones. 7.1 Cusco Cetalle mos la Tabla 7.1. de la mues ponde a los niveles in I tituye eII, mien% deras que muestrel 60% selos enconcenrmeros/ra en el nermerivel III 40%; y El s obstetras/ob 231Tabla 7.1. Composicin de la muestra, por establecimiento Nombre del establecimiento | Freq. Porcent. Acum. ----- -- - - - - - TAL ONA .3 HOSPITAL QUIL BA | 9. 5 HOSP L D NI | 9. 0 RI | 5. 2 BA | 4. 3 OS | 4. 0 CA | 3. 5 AC | 3. 0 CA | 3. 5 TECHO RO | 2. 6 SA AS | 2. 4 RA | 2. 7 PA BO | 2. 0 EL DO | 1. 0 NI | 1. 9 RO | 1. 7 RA | 1. 8 QU NO | 1. 0 ------------ ---- ---+-- ----- ------- ----- - al | 2 100. obre el total del personal mdico, enfermero y obstetra tablecimiento para analizar parcialmente la representatividad de la -- ------- HOSPI--------- REGI-------L | ---------- 69 ------- 23.39---------- 239 ANTONIO LORENA | 53 17.97 41.36 DE LABAM 28 49 50.8 ITA E SICUA 27 15 60.0 YAU URUBAM 16 13 4241 65.4 69.8 73.9 URC 12 07 CAL 9 05 76.9 PISYANAO 9 9 0505 80.0 83.0 85.7 OBRE 8 71 NTO TOM 7 37 88.1 MARANUUCARTAM 6 6 0303 90.1 92.2 DESCAN 5 69 93.9 KITE 5 69 95.5 QUEBRADA | 4 1.36 96.95 PARU 3 02 97.9 PUCYU 3 02 98.9---------------ELLOU------- 3 -----02-- 100.0------- Tot 95 00Se busc, asimismo, informacin sque labora en cada esmuestra. Puede verse en las tablas 7.2 y 7.3 que en los puestos y centros de salud bajo estudio se logr entrevistar a cerca del 70% del personal relevante, mientras que en los hospitales analizados se entrevist aproximadamente al 38%. Tabla 7.2. Total personal y tamao de muestra: Hospitales Mdicos Enfermeros Obstetras Total Esta tra ) blecimiento: Total establ. Muestra (%) Total establ.Muestra (%) Total establ. Muestra (%) Total establ. Mues(%Hosp 37%ital Regional 80 43% 87 23% 13 100% 180 Hospital Antonio Lorena 35%75 23% 61 34% 16 94% 152 Hospital Quillabamba 20 45% 32 31% 12 75% 64 44%Hospital Sicuani 21 38% 30 37% 8 100% 59 46%Total Hospitales 195 35% 210 30% 49 92% 455 38%Fuente (total personal): Establecimientos 232Tabla 7.3 e salud Mdicos Enfermeros Obstetras. Total personal y tamao de muestra por centro y puesto d Total Establecimiento: Total establ. estr%Total establ. (%)TotesMuestra (%) estabMuestra Mu a ( ) Muestra al tabl.Total l. (%) CS U 6 6 6 100% 20% 1rcos 7% 5 7 65%CS Urubamba 6 1 5 80 100% 00% % 3 14 93%CS Y 4 100% 4 100% 2 50% 10 90%anaoca CS Sauri 17 94%5 100% 6 83% 6 100% CS Calca 4 75% 4 100% 4 50% 12 75%CS Kiten 3 4 50% 4 11 45%i 33% 50% CS Maranura 2 4 % % 8 63%50% 50 2 100 CS Parur 2 100% 3 % 1 % 50%o 33 0 6 CS Pauca 3 100% 3 % 3 % 67%rtambo 33 67 9 CS Pisac 3 100% 3 % 3 % 89%67 100 9 CS Pucyu 3 0% 3 % 2 % 38%ra 67 50 8 CS Queb 3 33% 2 % 1 % 67%rada 100 100 6 CS Quellouno 2 50% 3 33% 3 33% 8 38%CS Santo Toms 5 20% 4 75% 3 67% 12 50%PS El Descanso 2 100% 2 50% 2 50% 6 83%PS T 9 78%echo Obrero 4 50% 2 100% 3 100% Total PS y CS 57 68% 58 72% 47 66% 162 70%Fuente (total personal): Establecimientos A nivel demogrfico, es importante sealar que la muestra est compuesta en un 72% por mujeres y 28% por hombres y que dentro de la composicin etrea dominan los grupos de entre 40 y 50 aos (42%) y de entre 30 y 40 aos (30%), estando el resto conformado por personal de entre 50 y 60 aos (15%) y entre 20 y 30 (13%) (tablas 7.4 y 7.5). Resulta, adems, interesante reportar los perfiles demogrficos tanto a nivel de especialidad como por nivel de atencin. En el primer caso, resalta la preponderancia del sexo femenino en las p profesin de medicina. En el segundo caso, puede verse que los grupos etreos ntras que en el nivel I may po lo co uye el o de 50 arofesiones de enfermera y obstetricia, y la concentracin del sexo masculino en lapreponderantes en los primeros niveles de atencin son los de 30 a 40 aos y de 20 a 30aos, mie II, el or gru nstit rang 40 a os. 233Tabla 7.4. Gnero de los encuestados segn especialidad Gnero\Profesin Mdicos Enfermeros(as) Obstetras(trices) Cantidad % Cantidad % Cantidad %Femenino 26 28% 111 94% 72 92%Masculino 67 72% 7 6% 6 8%Total 93 100% 118 100% 78 100%Tabla 7.5. Rango de edad segn nivel de establecimiento Edad \ Nivel Nivel III Nivel I/II Cantidad % Cantidad % 20 a 30 aos 30 a 40 aos 5 30 aos 30 26% 93 53% aos 3 3% 41 23% 117 100% 177 100% 34 29% 5 3% 0 43% 8 21% 40 a 550 a 62 Totali. Formacin, condicin laboral, expe a y acceso a capacitacin del person trevisos, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepcin de la calidad nivel educativo al do por el personal, as como el nmero de aos de studio difiere significativamente por especialidad (Tabla 7.6). As, entre el personal dico, un 43% ha alcanzado el nivel de post grado y 22% el residentado, mientras que el 6% reporta ms de 20 aos de estudio. Por otro lado, dentro del personal enfermero y rienci al en tado Formacin: aEl mximo canzaem4obstetra, slo un 19% y 28%, respectivamente, ha alcanzado estudios de post grado, y el nmero de aos de estudio se concentra en ambos casos en un rango de entre 15 y 20 aos. Tabla 7.6. Nmero de aos de estudio y mximo nivel alcanzado por especialidad Especialidad Mximo nivel de estudio Nmero de aos de estudio U. Completa Resid. Post Grado 5 a 15 15 a 20 20 a 26Mdicos 32% 22% 43% 2% 49% 46%Enfermeros 77%Obstetras 3% 19% 2% 93% 2%65% 0% 28% 5% 91% 1%otal muestra 59% 8% 29% 3% 78% 16%T 234Es inte n por 7.7). As, el nmeroignificativamente mayor e en ientras que ningn mdico tiene residentado en los I/II frente a un significativo 37% en el nivel III. e los enfermeros y obstetrices no ativas por nivel Tabla 7.7. Nmero de aos de estudio y mximo nivel alcanzado por especialidad resante mostrar dentro de la profesin mdica las diferencias que se reportanivel de atencin (Tabla de aos de estudio del personal mdico es s n el nivel III queniveles los niveles I/II; mDentro d se observan diferencias significde atencin. desagregado por nivel de atencin Mximo nivel de estudio Nmero de aos de estudio U. Completa Resid. Post Grado 5 a 15 15 a 20 20 a 26Mdicos % 2% 17% 2% 98% 0%Nivel III 76% 3% 21% 1% 96% 3% ObsNivel I / II 58% 6% 94% 0%Nivel III 70% 0% 28% 5% 93% 2% Nivel I / II 54% 0% 44% 0% 85% 15%Nivel III 17% 37% 43% 4% 25% 71% Enfermeros Nivel I / II 79tetras 0% 29%r donde se r la form , un 49 porta habe diad el mism donde lab tualme Cusco) mientras que u % e en otrdepartamento y 8% en otro pas. Los estudios realizados en otro departamento se zaron en Arequipa (48%) Puno (22%) y Lima (13%). Sin embargo, existen diferencias s entre las profes que ind distintos patrones de m n: ras que egrueso de las enfermeras y obsterices que trabajan actualmente en Cusco estudiaron en el artamento, en aso de mdicos gran por je e en otrepartamento o en otro pas. Sobre el luga ecibi acin % re r estu o en o departamento ora ac nte ( n 43 studi o reali , marcada iones ican igraci mient l mismo dep el c los un centa studi o d 235Tabla 7.8. Ubicacin de la institucin de formacin segn especialidad Especialidad Ubicacin de la institucin de formacin Departamento del Cusco Otro departamento Otro pas Mdicos 27% 48% 25%Enfermeros(as) 85% 15% 0%Obstetras(trices) 76% 24% 0%Total muestra 49% 43% 8%En cuanto al tipo de gestin del centro de formacin, el 89% de los mdicos y el 86% de los enfermeros estudiaron en una universidad pblica, mientras que el 85% de los obstetras estudi en una universidad privada. Con rel calidad de la formacin qu ibieron, casi alidad de profesionales se muestra aparentemente satisfecha, puesto que slo un 7% la califica como regular o deficien taje es ms elevado entre los enfermeros, sin embargo, los tres grupos la califican bastante bien. Tabla 7.9. Tipo de Universidad y Calidad de la Formacin por Especialidad y Nivel de Atencin Tipo de Universidad Calidad de la formacin acin a la e rec la totte. Este porcenEs pecialidad U. Pblica U. Privada Excelente Muy buena Buena Regular odeficienteMdicos 89% 11% 12% 27% 58% 3%Enfermeros(as) 86% 11% 4% 22% 61% 13%Obstetras(trices) 15% 85% 10% 27% 58% 5% N ivel Nivel I/II 35% 10% 25% 57% 9%64% Nivel III 69% 23% 8% 25% 60% 7% Total muestra 67% 32% 8% 25% 59% 7%Condicin laboral A la fecha del trabajo de campo (noviembre del 2005), 65% del personal entrevistado se encontraba en la condicin de nombrado y 28% como contratado. Otros rubros como 236serums, resembargo, se aprecian difere atencin. Mientras que en los niveles I y II el 54% del personal es contraa 11%. Equivalentemente, en los primeros niveles de atencin el personal nombrado represen % del total, mientras el taje 6%. No existen por profesin; slo se ob que bajo la alidad de rado se encuent centaje ligeramente superior e los mdicos y obstetras. o de contrato por ni e atencin r especialTipo de contrato identado, internos y trabajadores ad-honorem representan un 6% del total. Sin ncias importantes entre los niveles de tado, en el nivel III este porcentaje slo llega ta el 34 que en el niv III, este porcen asciende a 8diferencias serva mod nombra un por de enfermeros en relacin al porcentaje dTabla 7.10: Tip vel d y po idad Nivel Nombrado Contratado Otros Nivel I/II Nivel III 34% 18 dicos 62% 30% 8% 7Obstetras(trices) 60% 32% 8% 54%11%2%3% 6% Especialidad MEnfermeros(as) 1% 25% 4% Total muestra 65% 29% 6% Con relacin al nmero de horas del contrato de trabajo, el 81% reporta tener un contrato de 150 horas/mes; un 14%, de entre 150 y 300 horas/mes y un 5% de entre 70 y 150 horas/mes. Puede verse adems en la Tabla 7.11 que un 97% del personal nombrado tiene un contrato de 150 horas/mes, mientras que el personal contratado se reparte en contratos de 150 horas/mes (52%) y entre 150 y 300 horas/mes (43%). No se encuentran diferencias significativas entre profesiones. 237Tabla 7.11. Nmero de horas del contrato de trabajo por Nivel, Especialidad y Condicin Laboral N mero de horas del contrato de trabajoNivel 70 a 150 as/as/0 a 30as/mhor mes 150 hor mes15hor0 es Nivel I/II 11% 59% 30% 1% 95% 4% ialidad 79% 15% eros(as) 4% 83% 13% s(trices) 5% 79% 14% Laboral mbrado 2% 97% 1% ntratado 5% 52% 43% Otros 37% 37% 16% muestra 5% 81% 14% Nivel III EspecMdicos 5%EnfermObstetraCondicin NoCoTotal as horas de contrato con las horas efectivamente Asimismo, es interesante contrastar ltrabajadas por grupo, como se detalla en la Tabla 7.12. En todos los casos, la mayora se encuentra trabajando entre 150 a 300 horas/mes efectivas, en contraste con la mayor proporcin de contratos de 150 horas/mes. Se observa tambin que en promedio, en los niveles I / II y en la modalidad de contrato se trabajan ms horas que en el nivel III y la modalidad de nombrado, respectivamente. La diferencia entre las horas previstas por el contrato de trabajo y las horas efectivamente trabajadas se explica por el trabajo de guardia ordinaria que es remunerado con una bonificacin. 238Tabla 7.12. Nmero de horas efectivas de trabajo auto reportadas por Nivel de as de trabajo Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Nmero de horas efectivNivel 90 a 150 horas/mes 150 horas/mes150 a 300 as/m300 a 500 hor es horas/mes Nivel I/II 74Nivel III 79% 0% alidad 1 12% 77% 9%s(as) 11% 82% 5%bstetras(trices) 1% 17% 70% n Laboral19% 79% 1%2% 73% 5%tros 11% 5% 68% 5% stra 1% 77% 14% 8%3%1%3%20%% 19%EspeciMdicos %Enfermero 2%O 12% Condici Nombrado 1%Contratado 0% 2O Total mueExperiencia y acceso a itacina, se pregunt a los entrevistados sobre el nmerontrevistado labora en el establecimiento actual y sobre el nmero de establecimientos o dependencias tanto pblicas como privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera analizan estos datos por nivel de atencin y condicin laboral, se observa que el nmero de aos de trabajo en el establecimiento de trabajo actual es mayor en el nivel III que en los niveles I/II. El 67% del personal de los niveles I y II tiene menos de dos aos en el establecimiento, mientras que el 42% del personal del nivel III tiene ms de diez aos. Igualmente, los aos de experiencia son mayores entre los nombrados que entre los contratados. No se reportan mayores diferencias por profesin. capac En cuanto a la experienci de aos que el eprofesional. En el primer rubro, destaca que el mayor porcentaje de la muestra (39%) reporta estar trabajando por un periodo menor a 2 aos en el establecimiento actual, lo que contrasta con el siguiente grupo (37%) que ha trabajado ms de 10 aos en el establecimiento. En el segundo rubro, un 60% ha trabajado en un rango de 1 a 4 establecimientos pblicos a lo largo de su carrera. La mayora de la muestra no ha trabajado en establecimientos privados. Cuando se 239Tabla 7.13. Aos de l y experiencia en establecimientos pblicos y privados segn Nivel de Atencin, Especialida n Laboral trabajo en el lecimiento actual Experiencia en Establecimientos Pencia en nro. blecimientos vados trabajo en el establecimiento actuad y Condici Aos de estabnro. blicos ExperiEstaPriNivel aos 2 a 10 aos 10 a 35aos 1 a 4 5 a 15 Ninguno 1 a 2 3 a 60 a 2 Nivel I/II 24% 7% 54% 45% 74% 23% 3%Nivel III 38% 42% 64 3 81 14% 4% Especialidad Mdicos 46% 22% 32% 65% 35% 71% 24% 5%Enfermeros(as) 30% 27% 43% 60% 40% 81% 16% 3%Obstetras(trices) 46% 21% 33% 54% 46% 85% 13% 2% Condicin Laboral Nombrado 15% 31% 54% 61% 29% 82% 14% 3%Contratado 86% 13% 1% 52 4 74% 23% 3%tros 84% 0% 11% 79% 21% 58% 32% 5% 67% 20% % 5% % % 8%O Total muestra 39% 24% 37% 60% 40% 78% 18% 3%En cuanto al acceso a capacitacin, slo el 36% de los entrevistados report haber recibido capacitacin en el ltimo ao, la cual fue financiada por PAR Salud en el 50% de los casos, MINSA (18%), ellos mismos (13%) y otras fuentes (19%). Cabe resaltar que los obstetras fueron quienes recibieron capacitacin en mayor porcentaje (ver Tabla 7.14). Tambin se encuentra que existen diferencias por condicin laboral: el mayor grupo capacitados en el ltimo ao son profesionales contratados. Acerca de la utilidad de la capacitacin recibida, el 58% de los capacitados consideraron la capacitacin recibida muy til, 37% til y 5% poco til. 240Tabla 7.14. Capacitacin recibida segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral ibida % que recibi Capacitacin Calificacin de la capacitacin recNivel Muy til Poco til til Nivel I/II 38% 58% 0% 35% 58% 6% 34% 69% 2% 36% 55% 3% 40% 52% 5% Nombrado 32% 58% 6% Contratado 48% 55% 43% 2% Otros 26% 80% 0% Total muestra 36% 58% 37% 5% 4 2%Nivel III 3 6% Especialidad Mdicos 2 9%Enfermeros(as) 4 2%Obstetras(trices) 4 3% CondicinLaboral 3 6%2 0%ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema, expectativas de la descentralizacin y ambiente de trabajo Zonas de condiciones especiales En esta parte el instrumento indaga sobre los factores que el entrevistado considera hacen de una zona de condiciones especiales, la relevancia de introducir diferentes compensaciones monetarias a aquellos que laboran en zonas con carencia de servicios bsicos y sobre otros aspectos de la asignacin del personal a zonas rurales, incluyendo un sistema de reasignacin de puesto. Se observa as que el principal factor por el que el ersonal califica una zona de condiciones especiales es por ser sta de bajos recursos econmicos, siguindole en orden de importancia18: la falta de servicios bsicos (agua, luz, p 18 Realizando una ponderacin de los factores que permite obtener un puntaje para cada factor al sumar sus frecuencias (nmero de personas que eligieron ese factor) ponderadas, donde el ponderador es 3 si el factor es considerado de primera importancia, 2 si es considerado de segunda importancia y 1 si es considerado de tercera importancia. 241et r laTabla 7.15. Ponderacin de los principales factores que hacen que una zona sea es esPrincipales factores Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado c.), la carencia de medios de transporte y el hecho de que los padres no se preocupen po salud de sus hijos. considerada de condicion peciales. 1. De ajos recursos econ b micos 430 24.43 24.432. Falta de servicios bsicos (agua, luz. etc.) 292 16.59 41.023. Carencia de medios de transpor 240 13.64 4. Pad reocupan por sal 214 12.16 5. Carencia de medios de comunicacin 202 11.48 6. Fal ura de salud 162 9.20 7. Zo lacin indigena/na 89 5.06 8. Car e informac 42 2.39 9. Costo de vida muy alto 40 2.27 10. Retirado de la capital de provincia 37 2.10 Otro 12 0.68 Total 1760 100.00 te 54.66res no se p ud de 66.8278.30ta de infraestruct 87.50na de pob tiva 92.56ente de medios d in 94.9497.2299.32100.00Con relacin al planteamiento de asignar diferentes compensaciones monetarias a los profesionales de acuerdo al nivel de carencia ervicios b s de cada zo un n esta medida, porcentaje que se mantiene igualmente de s sico na19, abrumador 94% estara de acuerdo coalto si se analiza por especialidad, nivel de atencin o modalidad de contrato. Por otro lado, al plantearse un sistema de reasignacin mediante el cual un trabajador sea reasignado o reubicado, luego de un periodo mnimo de permanencia en una plaza rural, a una plaza urbana del mismo departamento, un 88% manifest que estara de acuerdo con dicho sistema. En este punto destaca que en los niveles I / II exista un mayor acuerdo con el sistema planteado (92%) versus un 86% en el nivel III, as como en el personal mdico y en los contratados tambin existe un mayor porcentaje que est de acuerdo en relacin a las otras especialidades y a las otras modalidades laborales respectivamente. 19 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta Estara usted de acuerdo con que se asigne diferentes compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia de servicios bsicos? se le lee al entrevistado el siguiente texto: Imagnese un establecimiento ubicado en un centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia ms cercana y que carece de servicios bsicos como agua, luz y desage. 242Tabla 7.16. Aprobacin de las medidas: Diferentes compensaciones monetarias por nivel de carencia de servicios bsicos en la zona y Sistema de reasignacin planteado Asignacin de diferentes compensaciones monetarias Sistema de reasignacin planteado En desacuerdo De acuerdo En desacuerdo De acuerdoNivel Nivel I/II 92% 8% Nivel III 86% 14% Especialidad Mdicos 97% 3% 9 9% EnfermerObstetras(t % 8 13% Condicin Laboral Nombrado 96% 86% 14% Contratado 93% 94% 6% Otros 84% 11% 84% 11% tra 94% 88% 12% 92% 96% 8%4%1%88%7%os(as) rices)92% 95% 8%512% 4%7%Total mues 6%Se indaga adems so tros aspe del s a de nacin planteado: qu tan importante le parece la reasignacin para aceptar trabajar en una zona rural?; cunto mpo se quedara en una zona rural de condiciones especiales antes de ser reasignado?, preferira una compensacin por quedarse indefinidamente en una zona de condiciones especiales o trasladarse a otra zona sin compensaciones?; por qu preferira trasladarse a otra zona sin compensaciones? Puede verse en la Tabla 7.17 varios resultados interesantes. En primer lugar, un 88% considera que la reasignacin es imprescindible, muy importante o importante para aceptar trabajar en zona rural, y no hay mayores diferencias por grupo. Segundo, un 71% se quedara slo por un periodo menor de dos aos en una zona rural antes de ser reasignado. Al respecto, cabe sealar existe mayor reticencia a permanecer ms de dos aos en dicha zona en el personal que labora en el nivel III, en el personal mdico y en quienes laboran bajo la modalidad de contratados. Tercero, un 83% preferira trasladarse a otra zona sin compensacin que quedarse indefinidamente en una zona de condiciones especiales. Se puede observar que en los niveles I/II existe una ligera mayor preferencia por bre o ctos istem reasigtie 243la compensacin que en el nivel III, mientras que se dan diferencias importantes segn condicin laboral, con un significativo 42% de quienes no son ni nombrados ni contratados prefiriendo compensacin frente a un 13% de los nombrados y un 17% de los contratados. Tabla 7. 17. Distintos aspectos del sistema de reasignacin segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Opinin de la importancia de la reasignacin Permanencia en zona de condiciones especiales Preferencias Imprescind./Importante Poco/nada importante Menos de 2 aos De 2 a 10 aos Compensacin por permanencia indefinida zona condiciones especiales Traslado a zona sin compensacin Nivel 93% 7% 66% 34% 22% 77%Nivel I/II 85% 15% 73% 27% 12% 87%Nivel III Especialidad Mdicos 87% 13% 75% 25% 17% 83%Enfermeros(as) 86% 14% 69% 31% 17% 82%Obstetras(trices) 94% 6% 65% 35% 13% 86% Condicin Laboral Nombrado 87% 13% 69% 31% 13% 86%Contratado 90% 10% 74% 26% 17% 83%Otros 94% 6% 74% 26% 42% 53% Total muestra 88% 12% 71% 29% 83% 16%Sobre las razones por las que el personal preferira trasladarse a otra zona sin compensaciones, que quedarse indefinidamente, con compensacin, en una zona de condiciones especiales, destacan la oportunidad para desarrollo profesional y la cercana con la familia. Puede verse adems en la Tabla 7.18 que la razn de oportunidad para 244desarrollo profesional tiene mayor preponderancia en los niveles de atencin I/II, en el personal mdico, en los contratados y en el sexo masculino. Tabla 7. 18. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones Oportunidad para desarrollo profesional Cercana a la familia Acceso a servicios bsicos Acceso a medios de comunicacin Acceso a informacin Nivel Nivel I/II 70% 22% 4% 2% 1%Nivel III 42% 55% 2% 1% 1% Especialidad Mdicos 66% 24% 0% 0% 0%Enfermeros(as) 44% 48% 4% 3% 1%Obstetras(trices) 48% 46% 5% 0% 1% Condicin Laboral Nombrado 45% 51% 3% 0% 1%Contratado 73% 21% 1% 3% 1%Otros 22% 56% 11% 11% 0% Gnero Femenino 49% 46% 3% 2% 1%Masculino 62% 35% 2% 0% 2% Total muestra 52% 43% 3% 1% 1%Funcionamiento del sistema En esta parte se indaga sobre los aspectos ms importantes de la relacin laboral del entrevistado as como a quin acude ste, dentro del sistema, para tratar sus asuntos de trabajo, incluidos traslados y ascensos. Puede verse en la Tabla 7.19 que el aspecto de lejos 245ms importante de la relacin laboral de los entrevistados es la estabilidad laboral. Siguen en orden de importancia las condiciones de trabajo y la escala salarial. Tabla 7. 19. Importancia de los Aspectos relativos a su relacin laboral (ponderacin) Principales Aspectos Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. La estabilidad laboral 1154 26.65 38.632. Las condiciones de trabajo 667 15.40 88.963. La escala salarial 587 13.55 69.524. El rgimen disciplinario (sanciones, derechos e instancias de apelacin de las mismas) 519 11.98 11.985. Las normas de ascenso y promocin 461 10.64 55.976. El sistema de evaluacin y calificacin de mritos 360 8.31 97.697. Las condiciones de jubilacin y pensiones 290 6.70 45.328. Los bonos y beneficios que se establecen por encima del salario base 175 4.04 73.569. El rgimen de permisos y licencias 47 1.09 99.5810. El reconocimiento de las organizaciones sindicales 35 0.81 98.5011. La duracin de las vacaciones 18 0.42 89.38Otro 18 0.42 100.00 Total 4331 100.00 Asimismo, destacan los superiores del establecimiento como los funcionarios a quienes suele acudir el personal para resolver sus problemas de trabajo. 246Tabla 7. 20 Principales Funcionarios para resolucin de los problemas de trabajo (ponderacin) Principales Funcionarios Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. Superiores del establecimiento donde trabaja 541 35.34 35.342. Otro 273 17.83 53.173. Funcionario de la RED/MICRORED 270 17.64 70.804. Funcionario o directivo de la DIRESA 249 16.26 87.075. Funcionario o directivo del MINSA 130 8.49 95.566. Funcionario o directivo del Gob Regional 61 3.98 99.547. Sindicatos 7 0.46 100.00 Total 1531 100.00 Expectativas de la descentralizacin De manera general, los entrevistados creen que el proceso de descentralizacin conducir a mejoras en el sector salud: un 64% cree que las mejoras sern significativas o muy significativas, mientras que un 17% que sern poco significativas; slo un 18% cree que no habrn mejoras. Por otro lado, el 64% cree que el proceso de descentralizacin conducir a mejoras en la calidad de salud de la poblacin y 57% cree que el proceso redundar en mejores condiciones para los trabajadores de la salud. Sobre este ltimo aspecto, las mejoras se traducirn principalmente en la mayor posibilidad de ser escuchado, seguido por la obtencin de mejores sueldos y mayor autonoma. Tabla 7. 21. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralizacin (ponderacin) Mejoras Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. Ms posibilidad de ser escuchado e introducir innovaciones 501 28.89 28.892. Mejores sueldos 390 22.49 51.383. Mayor autonoma 347 20.01 71.404. Mejores posibilidades de ascenso 278 16.03 87.435. Horarios ms convenientes 162 9.34 96.77Otro 56 3.23 100.00 Total 1734 100.00 247Este optimismo, sin embargo, encubre cierta desconfianza. Mientras que los entrevistados piensan que el actual proceso de descentralizacin reconocer una mayor autonoma a los gobiernos regionales y Diresas y menor a los establecimientos, creen que lo positivo sera lo contrario: otorgar mayor autonoma a los establecimientos Tabla 7.22. Opiniones acerca de la autonoma que brindar la descentralizacin frente a las que debera brindar (ponderacin) Puntaje Ponderado Autonoma que ser brindada Autonoma que debera ser brindada Organismos rganos regionales (DIRESA) 793 491rganos intermedios (RED, MR) 562 303Establecimientos 394 685 Total 1749 100.00Ambiente de trabajo Finalmente, en lo que respecta al ambiente de trabajo, se obtienen los siguientes resultados: el 70% est insatisfecho o muy insatisfecho con su salario; y el 68% est insatisfecho o muy insatisfecho con el equipamiento e insumos para desarrollar sus actividades. Sin embargo, el 90% est satisfecho o muy satisfecho con respecto al reconocimiento por parte de los pacientes, el 70% est satisfecho o muy satisfecho respecto al establecimiento donde se encuentra asignado y el 65% est satisfecho o muy satisfecho con relacin al ambiente de trabajo. Se observan adems algunos matices por nivel de atencin, dado que en el nivel III el grado de insatisfaccin es mayor que en los niveles I/II por el salario, el establecimiento en el que se encuentra asignado y el equipamiento e insumos. Ocurre algo interesante tambin con el personal mdico: su nivel de satisfaccin respecto al salario es mayor que el de las otras especialidades, pero en general los niveles de satisfaccin con respecto a todos los dems aspectos son menores. En cuanto a diferencias segn el tipo de contrato, se observa que los nombrados son los ms insatisfechos con el salario y con el equipamiento e insumos y los contratados son los que se encuentran ms satisfechos acerca del ambiente de trabajo y el establecimiento asignado. 248Tabla 7. 23. Aspectos del Ambiente de Trabajo Aspectos del Ambiente de Trabajo Salario Reconocimiento por pacientes Ambiente de trabajo Establecimiento asignado Equipamiento e insumos Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insta Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insat Nivel Nivel I/II 23% 65% 87% 4% 61% 26% 77% 14% 36% 56%Nivel III 15% 80% 92% 3% 68% 23% 66% 19% 21% 77% Especialidad Mdicos 25% 63% 89% 3% 57% 31% 65% 20% 17% 75%Enfermeros(as) 17% 77% 91% 4% 74% 19% 74% 16% 33% 63%Obstetras(trices) 13% 81% 92% 4% 64% 24% 73% 14% 26% 73% Condicin Laboral Nombrado 15% 79% 92% 4% 61% 27% 66% 21% 25% 72%Contratado 23% 65% 88% 5% 77% 18% 81% 10% 29% 63%Otros 32% 58% 84% 0% 47% 32% 68% 11% 37% 53% Total muestra 18% 74% 90% 4% 65% 24% 71% 17% 27% 68%7.2 Bagua Caracterizacin de la muestra La encuesta se aplic a 85 mdicos, enfermeros/enfermeras y obstetras/obstetrices de 7 establecimientos FOB y FONE segn el detalle mostrado en la Tabla 7.24. Como se puede observar la mayor parte de la muestra, un 80%, se tom en los hospitales H.A.B II Gustavo Lanata y H.A.B. I. Red de Salud Bagua, que pertenecen al nivel III de atencin. Slo un 20% se tom en los niveles I/II. En cuanto a la especialidad, los enfermeros/enfermeras representan el 39%; los mdicos el 35%, y los obstetras/obstetrices 25% (un 1% no indica o tiene otra especialidad). 249Tabla 7.24. Composicin de la muestra, por establecimiento Nombre del establecimiento @ | Freq. Percent Cum. ----------------------------------------+----------------------------------- H.A.B II GUSTAVO LANATA | 45 52.94 52.94 H.A.B I RED DE SALUD BAGUA | 23 27.06 80.00 C.S CHIRIACO | 4 4.71 84.71 C.S NIEVA | 4 4.71 89.41 C.S GALILEA | 3 3.53 92.94 C.S HUAMPANI | 3 3.53 96.47 C.S LONYA GRANDE | 3 3.53 100.00 ----------------------------------------+----------------------------------- Total | 85 100.00 Para analizar de manera parcial la representatividad de la muestra, se compara el total del personal mdico, enfermero y obstetra frente a la muestra para cada establecimiento. Tanto en los hospitales (Tabla 7.25) como en los centros de salud (Tabla 7.26) se logr entrevistar a casi la totalidad del personal: en los hospitales se lleg a cubrir un 93% y la cobertura de los centros de salud alcanz el 91%. Tabla 7.25. Total personal y tamao de muestra: Hospitales Mdicos Enfermeros Obstetras Total Establecimiento: Total establ. Muestra (%) Total establ.Muestra (%) Total establ.Muestra (%) Total establ.Muestra (%) H.A.B. I Red de Salud Bagua 11 82% 10 80% 6 100% 27 85%H.A.B II Gustavo Lanata 16 94% 20 100% 9 100% 45 98%Total Hospitales 27 89% 30 93% 15 100% 72 93%Fuente (total personal): Establecimientos Tabla 7.26. Total personal y tamao de muestra: Centros de salud Mdicos Enfermeros Obstetras Total Establecimiento: Total establ. Muestra (%) Total establ.Muestra (%) Total establ.Muestra (%) Total establ.Muestra (%) CS Chiriaco 2 100% 3 33% 1 100% 6 67%CS Galilea 1 100% 1 100% 1 100% 3 100%CS Huampani 1 100% 1 100% 1 100% 3 100%CS Lonya Grande 1 100% 1 100% 2 50% 4 75%CS Nieva 3 33% 1 100% 2 100% 6 67%Total Centros de Salud 8 75% 7 71% 7 86% 22 91%Fuente (total personal): Establecimientos 250Tambin se analiza a nivel demogrfico el gnero y la edad de los entrevistados. La composicin de la muestra por gnero es 61% mujeres y 39% hombres; mientras que dentro de la composicin etrea dominan los grupos ms jvenes: entre 20 y 30 aos (32%) y entre 30 y 40 aos (34%), y slo la tercera parte est representada por personal mayor, entre 40 y 50 aos (19%) y entre 50 y 60 aos (12%). A nivel de especialidad, se puede observar adems la preponderancia del sexo femenino en las profesiones de enfermera y obstetricia, y la preponderancia del sexo masculino en la profesin de medicina. Asimismo, por nivel de atencin se observa que en ambos niveles los grupos etreos ms jvenes tienen preponderancia, pero se distingue que esta preponderancia es mayor en los primeros niveles de atencin que en el nivel III. Tabla 7.27. Gnero de los encuestados segn especialidad Gnero\Profesin Mdicos Enfermeros(as) Obstetras(trices) Cantidad % Cantidad % Cantidad %Femenino 6 20% 28 85% 17 81%Masculino 24 80% 5 15% 4 19%Total 30 100% 33 100% 21 100%Tabla 7.28. Rango de edad segn nivel de establecimiento Edad \ Nivel Nivel I/II Nivel III Cantidad % Cantidad %20 a 30 aos 7 41% 20 29%30 a 40 aos 7 41% 22 32%40 a 50 aos 3 18% 13 19%50 a 60 aos 0 0% 10 15%No precisa 0 0% 3 4%Total 17 100% 68 100%i. Formacin: aos, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepcin de la calidad Con relacin al mximo nivel educativo alcanzado por el personal, 61% del total de la muestra cuenta con educacin superior universitaria completa, 29% con post grado y 7% con residentado. Sobre el nmero de aos de estudio, el 66% ha estudiado entre 3 y 6 aos, un 25% entre 6 y 10 aos, y un 8% entre 10 y 20aos (el resto no indica). Resulta importante distinguir por profesin, pues la profesin mdica es la que tiene tanto un nivel 251ms alto de estudios, un 40% de los mdicos ha alcanzado el nivel de post grado, como un mayor nmero de aos de estudios. Tabla 7.29. Nmero de aos y mximo nivel de estudio alcanzado por especialidad Especialidad Mximo nivel de estudio Nmero de aos de estudios U. Completa Post Grado Residentado 3 a 6 6 a 10 10 a 20Mdicos 37% 40% 20% 17% 60% 23%Enfermeros 82% 8% 0% 97% 0% 0%Obstetras 67% 29% 0% 90% 10% 0%Total muestra 61% 29% 7% 66% 25% 8%Adems, podemos reportar las diferencias que existen dentro de cada especialidad por nivel de atencin. Se observa que para todas las especialidades, el mximo nivel de estudios alcanzado es mayor en el nivel III que en los niveles I/II. No se reportan, sin embargo, mayores diferencias en el nmero de aos de estudios. Tabla 7.30. Nmero de aos y mximo nivel de estudio alcanzado por especialidad segn niveles Mximo nivel de estudio Nmero de aos de estudio U. Completa Resid. Post Grado 3 a 6 6 a 10 10 a 20Mdicos Nivel I / II 67% 17% 17% 17% 67% 17%Nivel III 29% 21% 46% 17% 58% 25% Enfermeros Nivel I / II 100% 0% 0% 100% 0% 0%Nivel III 79% 0% 21% 100% 0% 0% Obstetras Nivel I / II 100% 0% 0% 100% 0% 0%Nivel III 53% 0% 40% 87% 13% 0%Sobre el lugar donde se recibi la formacin, slo un 1% reporta haber estudiado en el mismo departamento donde labora actualmente (Amazonas) mientras que casi la totalidad, el 91%, estudi en otro departamento y 8% en otro pas. Los estudios en otro departamento se realizaron en Lima (34%), Cajamarca (30%), Lambayeque (17%) y La Libertad (10%). En el caso de los mdicos, un 23% estudi en otro pas. 252Tabla 7.31. Ubicacin de la institucin de formacin segn especialidad Especialidad Ubicacin de la institucin de formacin Departamento de Amazonas Otro departamento Otro pas Mdicos 0% 77% 23%Enfermeros(as) 0% 100% 0%Obstetras(trices) 5% 95% 0% Total muestra 1% 91% 8%Acerca del tipo de gestin del centro de formacin, el 74% de los entrevistados estudi en una universidad pblica y un 25% en una universidad privada. El porcentaje de obstetrices que estudi en una universidad privada es considerablemente mayor al porcentaje de los mdicos y enfermeros que as lo hicieron. Con relacin a la calidad de la formacin recibida, la mitad de los entrevistados la califican como buena, 38% como muy buena, un 11% como excelente y slo 1% como regular o deficiente. Dentro de las diferencias por profesiones y niveles, destaca que los niveles I/II y los mdicos son los grupos que mejor califican la formacin que recibieron. Tabla 7.32: Tipo de Universidad y Calidad de la Formacin por Especialidad y Nivel de Atencin Tipo de Universidad Calidad de la formacin Especialidad Pblica Privada Excelente Muy buenaBuena Regular o deficiente Mdicos 83% 17% 12% 42% 45% 0%Enfermeros(as) 88% 9% 10% 33% 53% 3%Obstetras(trices) 62% 38% 10% 33% 57% 0% Nivel Nivel I/II 77% 23% 12% 47% 41% 0%Nivel III 74% 25% 10% 35% 53% 2% Total muestra 74% 25% 11% 38% 50% 1% 253Condicin laboral En la muestra, el personal nombrado representa el 32% del total y el contratado el 60% (24% por plaza funcional y 36% por SNP). Los otros rubros (serums, residentado, internos y trabajadores ad-honorem) representan un 8% del total. Se realiza un anlisis por nivel de atencin: si bien tanto en los niveles I/II como en el nivel III el personal est compuesto mayoritariamente por personal contratado, el porcentaje de nombrados es considerablemente mayor en el nivel III: 38% frente a 6% en los niveles I/II. Por especialidad, cabe sealar que ms de la mitad del personal mdico est nombrado, mientras slo el 24% de los enfermeros y tan slo el 10% de las obstetrices. Tabla 7.33: Tipo de contrato por Nivel y por Especialidad Tipo de contrato Nivel Nombrado Contratado Otros Nivel I/II 6% 82% 12%Nivel III 38% 55% 7% Especialidad Mdicos 53% 40% 7%Enfermeros(as) 24% 67% 9%Obstetras(trices) 10% 80% 10% Total muestra 32% 60% 8%En cuanto al nmero de horas que especifica el contrato de trabajo, la mayora cuenta con un contrato entre 150 y 200 horas/mes, un 22% con uno entre 200 y 416 horas/mes y un 15% con uno entre 70 y 150 horas/mes. La diferencia que se encuentra por nivel de atencin es notable, pues el nmero de horas de trabajo de los contratos de los niveles I/II es mucho mayor a la del nivel III: la gran mayora del personal de los niveles I/II tiene un contrato de 200 a 416 horas/mes mientras que la gran mayora del personal del nivel III tiene un contrato de 150 a 200 horas/mes. Todo ello se explica por el rgimen laboral. 254Tabla 7.34. Nmero de horas del contrato de trabajo por Nivel, Especialidad y Condicin Laboral Nmero de horas del contrato de trabajo Nivel 70 a 150 horas/mes 150 a 200 horas/mes 200 a 416 horas/mes Nivel I/II 6% 18% 76% Nivel III 17% 74% 9% Especialidad Mdicos 13% 70% 17% Enfermeros(as) 15% 67% 18% Obstetras(trices) 19% 43% 38% Condicin Laboral Nombrado 15% 85% 0% Contratado 10% 57% 33% Otros 57% 14% 29% Total muestra 15% 62% 22% Experiencia y acceso a capacitacin Los rubros analizados en el aspecto de la experiencia del personal son el nmero de aos que el entrevistado labora en el establecimiento actual y el nmero de establecimientos o dependencias pblicas y privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera profesional. El mayor porcentaje de la muestra (48%) se encuentra trabajando por un periodo menor a 2 aos en el establecimiento actual; seguido por un 34% que est trabajando entre 2 y 10 aos; slo un 18% ha trabajado durante ms de 10 aos. En cuanto al segundo rubro, la gran mayora (86%) ha trabajado en un rango de 1 a 4 establecimientos pblicos a lo largo de su carrera, y la mayora (73%) no ha trabajado en establecimientos privados. Se encuentran adems interesantes diferencias cuando se desagrega esta informacin por nivel de atencin, por especialidad y por tipo de contrato. El nmero de aos de trabajo en el establecimiento actual es significativamente mayor en el personal del nivel III, en los mdicos y en el personal nombrado. Asimismo, se pueden observar diferencias en cuanto a la experiencia en establecimientos pblicos y privados. En promedio, los trabajadores del nivel III y del personal mdico han trabajado en un mayor nmero de establecimientos pblicos y privados. Por tipo de contrato, el personal nombrado ha trabajado, en 255promedio, en un menor nmero de establecimientos pblicos, pero en una mayor cantidad de establecimientos privados, con relacin al personal contratado. Tabla 7.35. Aos de trabajo en el establecimiento actual y experiencia en establecimientos pblicos y privados segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Aos de trabajo en el establecimiento actual Experiencia en nro. Establecimientos Pblicos Experiencia en nro. Establecimientos Privados Nivel 0 a 2 aos 2 a 10 aos 10 a 35 aos 1 a 4 5 a 9 Ninguno 1 2 a 3Nivel I/II 71% 24% 6% 94% 6% 76% 24% 0%Nivel III 43% 37% 21% 84% 16% 72% 19% 6% Especialidad Mdicos 47% 23% 30% 82% 18% 63% 20% 10%Enfermeros(as) 42% 39% 18% 87% 13% 79% 18% 3%Obstetras(trices) 62% 38% 0% 90% 10% 81% 19% 0% Condicin Laboral Nombrado 11% 36% 56% 93% 7% 56% 33% 4%Contratado 61% 39% 0% 80% 20% 80% 16% 4%Otros 100% 0% 0% 100% 0% 86% 0% 14% Total muestra 48% 34% 18% 86% 14% 73% 20% 5%Adems, se analiza la capacitacin brindada al personal. El 41% de los entrevistados report haber recibido capacitacin, la cual fue financiada por PAR Salud en el 57% de los casos, MINSA (17%) y 9% por ellos mismos. A nivel desagregado, en la Tabla 7.36 destaca que dentro de los distintos grupos, los trabajadores de los niveles I/II, los obstetras y el personal que labora bajo una modalidad diferente a la de contratado o nombrado fueron quienes recibieron mayor capacitacin. En cuanto a la utilidad de la capacitacin recibida, la gran mayora (71%) encuentra que sta fue muy til, 26% la califica como til y tan slo un 3% como poco til. 256Tabla 7.36. Capacitacin recibida segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral % que recibi Capacitacin Calificacin de la capacitacin recibida Nivel Muy til til Poco til Nivel I/II 65% 73% 27% 0% Nivel III 35% 71% 25% 4% Especialidad Mdicos 43% 77% 23% 0% Enfermeros(as) 36% 75% 17% 8% Obstetras(trices) 48% 60% 40% 0% Condicin Laboral Nombrado 30% 88% 12% 0% Contratado 41% 57% 38% 5% Otros 86% 100% 0% 0% Total muestra 41% 71% 26% 3% ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema, expectativas de la descentralizacin y ambiente de trabajo Zonas de condiciones especiales En esta parte se indaga acerca de distintos aspectos de las zonas de condiciones especiales. En primer lugar, se analiza los factores que los entrevistados consideran caractersticos de una zona de condiciones especiales. Se encuentra que el principal factor es la de ser una zona con bajos recursos econmicos, seguido por la falta de preocupacin de los padres por la salud de sus hijos y la falta de servicios bsicos (agua, luz, etc). 257Tabla 7.37. Principales factores que hacen que una zona sea considerada de condiciones especiales (ponderacin) Principales factores Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. De bajos recursos econmicos 123 24% 24%2. Padres no se preocupan por salud de 84 17% 41%3. Falta de servicios bsicos (agua, luz. etc.) 73 14% 55%4. Carencia de medios de comunicacin 62 12% 68%5. Carencia de medios de transporte 54 11% 78%6. Zona de poblacin indigena/nativa 41 8% 86%7. Carente de medios de informacin 21 4% 91%8. Retirado de la capital de provincia 18 4% 94%9. Falta de infraestructura de salud 16 3% 97%10. Costo de vida muy alto 10 2% 99%Otro 4 1% 100%Total 506 100.00 Luego se analiza el grado de aprobacin de la propuesta de asignar compensaciones monetarias a los profesionales de acuerdo al nivel de carencia de servicios bsicos de cada zona20. Destaca que un abrumador 94% estara de acuerdo con esta medida, sin encontrarse diferencias significativas por especialidad, nivel de atencin o modalidad de contrato. El grado de aprobacin para el sistema de reasignacin planteado, el cual postula la reasignacin del profesional luego de un periodo mnimo de permanencia en una plaza rural a una plaza urbana del mismo departamento, es tambin bastante elevado, con un 94% de acuerdo con el sistema. Destaca que la la totalidad del personal de los niveles I / II est de acuerdo con el sistema planteado frente a un 93% en el nivel III. 20 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta Estara usted de acuerdo con que se asigne diferentes compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia de servicios bsicos? se le lee al entrevistado el siguiente texto: Imagnese un establecimiento ubicado en un centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia ms cercana y que carece de servicios bsicos como agua, luz y desage. 258Tabla 7.38. Aprobacin de las medidas: Diferentes compensaciones monetarias por nivel de carencia de servicios bsicos en la zona y Sistema de reasignacin planteado Asignacin de diferentes compensaciones monetarias Sistema de reasignacin planteado De acuerdo En desacuerdo De acuerdo En desacuerdoNivel Nivel I/II 100% 0% 100% 0%Nivel III 97% 3% 93% 7% Especialidad Mdicos 97% 3% 97% 3%Enfermeros(as) 97% 3% 94% 6%Obstetras(trices) 100% 0% 90% 10% Condicin LaboralNombrado 93% 7% 96% 4%Contratado 100% 0% 94% 6%Otros 100% 0% 86% 14% Total muestra 98% 2% 94% 6%Adems, se consideran aspectos especficos del sistema de reasignacin planteado. En primer lugar, se indaga acerca de la importancia de la reasignacin para aceptar trabajar en una zona rural y se encuentra que un mayoritario 85% opina que la reasignacin es imprescindible, muy importante o importante. A nivel desagregado se destaca que los trabajadores del nivel I/II y el personal mdico son los grupos que valoran ms la reasignacin. El segundo aspecto analizado es el tiempo de permanencia en la zona rural que estara dispuesto a aceptar el trabajador de salud, el cual es menor de dos aos para la mayora (80%) Cabe sealar que los ms dispuestos a permanecer ms de dos aos en dicha zona son los trabajadores del nivel I/Il, los mdicos y quienes laboran bajo modalidades distintas a las de nombrado y contratado. En tercer lugar, se analiza si los trabajadores de salud prefieren trasladarse a otra zona sin compensacin que permanecer indefinidamente en una zona rural de condiciones especiales. Se encuentra que un significativo 70% prefiere el traslado a otra zona. Los grupos con mayor preferencia por el traslado son el personal del nivel III, el personal mdico y quienes se encuentran nombrados. Resulta un tanto paradjico lo que sucede con el personal mdico, pues son ellos los ms dispuestos a 259permanecer ms de dos aos en una zona de condiciones especiales, pero tambin son quienes en mayor porcentaje prefieren trasladarse a otra zona en lugar de quedarse indefinidamente en la zona rural. Tabla 7.39. Distintos aspectos del sistema de reasignacin segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Opinin de la importancia de la reasignacin Permanencia en zona de condiciones especiales Preferencias Imprescind./Importante Poco/nada importanteMenos de 2 aos De 2 a 8 aos Compensacin permanencia indefinida zona condiciones especiales Traslado a zona sin compensacinNivel Nivel I/II 94% 6% 71% 23% 47% 53%Nivel III 82% 16% 82% 16% 25% 74% Especialidad Mdicos 97% 3% 77% 23% 23% 73%Enfermeros(as) 79% 18% 82% 15% 33% 67%Obstetras(trices) 81% 19% 86% 14% 33% 67% Condicin Laboral Nombrado 81% 19% 78% 19% 19% 78%Contratado 86% 12% 86% 12% 33% 67%Otros 86% 14% 43% 57% 43% 57% Total muestra 85% 14% 80% 18% 30% 70%Acerca del ltimo aspecto, se analiza el motivo por el cual el personal prefiere trasladarse a otra zona sin recibir compensaciones que permanecer de manera indefinida en una zona de condiciones especiales. Dentro de las distintas razones, destaca notoriamente la mayor oportunidad para desarrollo profesional en el primer lugar; en segundo lugar se encuentra la cercana a la familia. Visto por grupos, la oportunidad para desarrollo profesional como razn para preferir trasladarse a otra zona sin compensaciones tiene mayor preponderancia 260en los niveles de atencin I/II, en el personal mdico, en los contratados y en el sexo masculino. Tabla 7.40. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones segn Nivel de Atencin, Especialidad y Condicin Laboral Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones Oportunidad para desarrollo profesional Cercana a la familia Acceso a servicios bsicos Acceso a medios de comunicacin Acceso a informacin Nivel Nivel I/II 78% 22% 0% 0% 0%Nivel III 62% 22% 8% 6% 2% Especialidad Mdicos 68% 18% 0% 9% 5%Enfermeros(as) 64% 27% 9% 0% 0%Obstetras(trices) 64% 21% 7% 7% 0% Condicin Laboral Nombrado 48% 33% 10% 5% 5%Contratado 74% 18% 3% 6% 0%Otros 75% 0% 25% 0% 0% Gnero Femenino 61% 25% 11% 3% 0%Masculino 70% 17% 0% 9% 4% Total muestra 64% 22% 7% 5% 2% 261Funcionamiento del sistema En esta seccin se consideran dos puntos fundamentales del funcionamiento del sistema: los aspectos ms importantes de la relacin laboral, as como los principales funcionarios a los que acude el personal para tratar asuntos de trabajo. En cuanto al primer punto, el aspecto de su relacin laboral ms valorado por los entrevistados es la estabilidad laboral; seguido por las condiciones de trabajo y la escala salarial. Tabla 7.41. Importancia de los Aspectos relativos a su relacin laboral (ponderacin) Principales Aspectos Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. La estabilidad laboral 2. Las condiciones de trabajo 325 26% 26%3. La escala salarial 213 17% 43%4. El sistema de evaluacin y calificacin de mritos 159 13% 55%5. El rgimen disciplinario (sanciones, derechos e instancias de apelacin de las mismas) 148 12% 67%6. Las normas de ascenso y promocin 145 11% 78%7. Las condiciones de jubilacin y pensiones 107 8% 87%8. Los bonos y beneficios que se establecen por encima del salario base 62 5% 92%9. El rgimen de permisos y licencias 47 4% 95%10. El reconocimiento de las organizaciones sindicales 22 2% 97%11. La duracin de las vacaciones 22 2% 99% 14 1% 100%Total 1264 100% En relacin al segundo punto, los superiores del establecimiento son los funcionarios a quienes ms suele acudir el personal para resolver los asuntos de trabajo. 262Tabla 7.42. Principales Funcionarios para resolucin de los problemas de trabajo (ponderacin) Principales Funcionarios Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. Superiores del establecimiento donde trabaja 187 43% 43%2. Funcionario o directivo de la DIRESA 86 20% 63%3. Otro 58 13% 77%4. Funcionario de la RED/MICRORED 52 12% 89%5. Funcionario o directivo del Gob Regional 25 6% 94%6. Funcionario o directivo del MINSA 16 4% 98%7. Sindicatos 8 2% 100% Total 432 100% Expectativas de la descentralizacin Se encontr que las expectativas de los entrevistados acerca de la descentralizacin son optimistas, ya que la gran mayora (81%) cree que el proceso de descentralizacin conllevar a mejoras significativas o muy significativas, un bajo 12% cree que las mejoras sern poco significativas y slo un 7% piensa que no habr mejoras. En cuanto a si las mejoras redundarn en el sector salud, el 80% cree que la descentralizacin conducir a mejoras en la calidad de salud de la poblacin y el 78% piensa que se conseguirn mejores condiciones para los trabajadores de la salud. En la Tabla 7.43 se muestra los resultados acerca de especficamente qu mejoras esperan los entrevistados. La medida ms esperada es la creacin de mayores canales para que los profesionales sean escuchados; en segundo lugar, mejoras salariales y finalmente, mayor autonoma. Tabla 7.43. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralizacin (ponderacin) Mejoras Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado 1. Ms posibilidad de ser escuchado e introducir innovaciones 226 36% 36%2. Mejores sueldos 131 21% 21%3. Mayor autonoma 126 20% 77%4. Mejores posibilidades de ascenso 71 11% 89%5. Horarios ms convenientes 47 8% 96%Otro 23 4% 100% Total 624 100% 263En relacin a la orientacin que debe tener el proceso de descentralizacin, de la misma forma a lo encontrado en Cusco, los entrevistados opinan que el proceso debera dar mayor autonoma a los establecimientos. Tabla 7.44. Opiniones acerca de la autonoma que brindar la descentralizacin frente a las que debera brindar (ponderacin) Puntaje Ponderado Autonoma que ser brindada Autonoma que debera ser brindada Organismos rganos regionales (DIRESA) 239 154rganos intermedios (RED, MR) 162 172Establecimientos 105 172 Total 506 498Ambiente de trabajo Finalmente, se analiza el grado de satisfaccin de los trabajadores de salud en cuanto a distintos aspectos de su ambiente laboral. El aspecto que cuenta con menor nivel de satisfaccin por parte del personal es el de equipamiento e insumos, con un 61% de trabajadores insatisfechos o muy insatisfechos. En segundo lugar, con 52%, est el salario. El aspecto que los deja ms satisfechos es el reconocimiento de los pacientes: el 95% del personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho. El ambiente de trabajo y el establecimiento asignado tambin cuentan con altos grados de satisfaccin: 74% y 89% del personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho con esos aspectos respectivamente. En comparacin con el nivel de atencin I/II, el personal del nivel III se encuentra ligeramente ms satisfecho con el establecimiento asignado, pero significativamente ms insatisfecho con el equipamiento e insumos. No se encuentran diferencias notables en los otros aspectos. Por especialidad observamos que el personal mdico es el ms satisfecho con su salario, los enfermeros son los ms satisfechos con el ambiente de trabajo y los obstetras son los menos insatisfechos con el equipamiento e insumos. En cuanto a las diferencias por modalidad laboral, resulta interesante observar que el personal que labora 264bajo la modalidad de nombrado se encuentra ms satisfecho que el que labora bajo la modalidad de contratado en todos los aspectos, excepto en equipamiento e insumos. Tabla 7.45. Aspectos del Ambiente de Trabajo Aspectos del Ambiente de Trabajo Salario Reconocimiento por pacientes Ambiente de trabajo Establecimiento asignado Equipamiento e insumos Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insta Muy sat / sat Muy insat/ insat Muy sat / sat Muy insat/ insat Nivel Nivel I/II 35% 59% 94% 0% 82% 18% 88% 12% 47% 47%Nivel III 34% 50% 96% 1% 72% 15% 90% 6% 25% 65% Especialidad Mdicos 47% 43% 97% 0% 77% 13% 90% 10% 27% 70%Enfermeros(as) 36% 45% 97% 0% 88% 9% 94% 3% 24% 73%Obstetras(trices) 14% 76% 90% 5% 52% 24% 91% 10% 38% 33% Condicin Laboral Nombrado 44% 37% 100% 0% 81% 11% 93% 3% 22% 70%Contratado 25% 65% 92% 2% 67% 20% 86% 10% 33% 57%Otros 57% 14% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 29% 57% Total muestra 34% 52% 95% 1% 74% 15% 89% 7% 29% 61%7.3 Conclusiones Los resultados de este anlisis ofrecen algunas interesantes tendencias de opinin con relacin al funcionamiento del sistema y la carrera de la salud en lo aplicable al recurso humano. Destacan, adems, importantes aspectos de la formacin, condicin laboral, experiencia y acceso a capacitacin del personal de la salud. Quiz el punto ms saltante de este anlisis sea el relacionado con las zonas de condiciones especiales, donde no slo se confirma la clara tendencia del personal de la salud de buscar plazas urbanas como va de oportunidad de desarrollo profesional y mayor cercana de la familia, si no que, inclusive, 265estas preferencias no se alteran cuando se les plantea el ofrecimiento de compensaciones monetarias por la permanencia en una zona de condicin especial (un abrumador 94% del total de la muestra expresa que preferira moverse a una plaza urbana que quedarse indefinidamente en una plaza de condicin especial). Hay que resaltar, sin embargo, que el personal s declara estar dispuesto a trabajar en una zona de condiciones especiales por un periodo corto (de 1 a 2 aos) sujeto a un sistema de reasignacin posterior (el cual consideran entre importante, muy importante o imprescindible para la aceptacin de una plaza rural). Adems, casi la totalidad de la muestra est de acuerdo en que se otorguen compensaciones monetarias diferenciadas por zona segn los servicios bsicos con los que stas cuentan. Dada esta clara preferencia del personal por no permanecer trabajando un tiempo prolongado en zonas de condiciones especiales, que puede mirarse en conjunto con el hallazgo en materia de disponibilidad en donde se observ que en 14 de los 15 establecimientos de nivel I y II analizados no se contaba con personal disponible las 24 horas del da, los 30 das del mes - resulta interesante (i) analizar el perfil del profesional que s trabaja en zonas con menores oportunidades, ligadas a los niveles primarios de atencin I y II; y (ii) al respecto, evaluar potenciales incentivos o filtros que permitan atraer personal a dichas zonas. As, se ha podido confirmar que el personal que labora en los niveles I y II es ms joven, tiene menos experiencia y ha alcanzado un menor nivel de estudio que el personal del nivel III. Se reportan las mismas diferencias cuando se compara el personal de Bagua con relacin al personal de Cusco (en Bagua, la mayora del personal estudi de 3 a 6 aos en promedio, mientras que en Cusco la mayora estudi entre 15 y 20 aos). Adems, el personal que labora en los niveles I y II es, en su mayora, contratado versus una mayora de nombrados que trabaja en el nivel III, dndose un caso similar cuando se compara una vez ms Bagua con Cusco. Ante este dato, y frente a los procesos de nombramiento de profesionales ordenados por la ley de los ltimos aos, surge la pregunta de por qu no se ha formalizado el nombramiento en las plazas rurales de ese departamento. Una primera explicacin se relaciona con el altsimo nivel de rotacin del personal en ese tipo de establecimiento. Como se aprecia en la primera parte del informe, la mayor parte tiene menos de dos aos en ese establecimiento. La ley de nombramientos estableci como requisito que el profesional tuviera ms de dos aos de antigedad a la fecha de entrada en vigencia de dicha ley, lo que muchos no pudieron cumplir. Otra explicacin tiene que ver con el deseo del personal por migrar a zonas urbanas y no confa en que pueda ser reasignado. Por ello, no postula al nombramiento en tales plazas. 266En el aspecto de la formacin, se confirma la relevancia de las universidades pblicas como centro de estudios. En general, destaca que la gran mayora de entrevistados califica su formacin como buena, muy buena o excelente, en contraste con la baja autopercepcin en materia de competencias presentadas en la seccin anterior de este estudio. El hecho de que valoren tan bajo sus competencias para enfrentar sus funciones y a la vez consideren que su formacin ha sido buena, muy buena o excelente es revelador de una baja autoestima o de la escasa pertinencia de la formacin recibida. Por otro lado, es interesante tambin mirar los patrones de migracin (de lugar de estudio a lugar de trabajo). En el caso del Cusco, la gran mayora de enfermeras y obstetras estudiaron en el mismo departamento pero la mayora de mdicos lo hicieron en otro departamento o en otro pas. En cuanto a la condicin laboral, se aprecia que en Bagua el 60% del personal es contratado, mientras que en Cusco el 65% es nombrado. Resalta tambin el alto porcentaje de nombrados en el nivel III de atencin en Cusco (86%) vs el 11% de nombrados en los niveles I y II. Todo ello resulta consistente con el comentario acerca de la alta rotacin y el deseo de migrar a zonas urbanas que se expuso lneas arriba. Tambin destaca en este punto las horas efectivamente trabajadas por el personal, en donde se observa que el personal contratado estara trabajando un mayor nmero de horas que el personal nombrado. En relacin a la capacitacin, resulta alentador que el porcentaje de la muestra con acceso a capacitacin sea mayor en el caso de Bagua (donde se encuentra el personal menos capacitado) que en el caso de Cusco, y en los niveles I y II con relacin al nivel III. En general, la capacitacin resulta o muy til o til para los entrevistados. Finalmente, respecto del funcionamiento del sistema, los resultados muestran la demanda por el otorgamiento de mayores facultades de gestin a los establecimientos en relacin a las regiones y Diresas. Asimismo, resalta que uno de los aspectos ante los cuales el personal se encuentra ms insatisfecho con relacin a su trabajo sea el equipamiento de los establecimientos (adems del salario). Estos datos de la realidad deben ser tomados en consideracin cuando se formulen y discutan planteamientos para la nueva carrera pblica del sector salud y polticas de formacin y capacitacin de recursos humanos. 2678. Conclusiones del estudio El anlisis realizado aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones sobre la problemtica de los recursos humanos en el Sector Salud. A continuacin resumimos los principales hallazgos, siguiendo la estructura del informe. El anlisis institucional seala que en el Sector Salud, as como en el resto del sector pblico, no existe una poltica de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado, desordenado y poco transparente. As mismo, el conjunto de normas est completamente desconectado de los objetivos de la poltica nacional de salud. Si el objetivo principal del sector salud es incrementar los servicios de salud bsica hacia la poblacin rural y de extrema pobreza, las normas establecen, ms bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el rgimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislacin sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores pblicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeo, en beneficio de los usuarios, por otro lado. En este contexto, el proceso de formalizacin del empleo en el sector salud no se est haciendo de una manera equilibrada. Al margen de la necesidad de legalizar el empleo precario, que no se discute, se ha debido evaluar con cuidado las implicancias de estos nombramientos para la calidad de los servicios de salud. Los nombramientos no han sido mediados por evaluaciones y han incorporado nmeros importantes de servidores a un rgimen que requiere modificaciones para dotar al sector salud de herramientas de gestin adecuadas que permitan mejorar el servicio. Por otro lado, quiz el resultado ms interesante del Inventario Nacional es la proyeccin de crecimiento de las profesiones de la salud. Para el quinquenio que estamos iniciando la tasa anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prev un descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del anlisis, en el caso de los mdicos est llegar por debajo del 4% a fines de la dcada. Se espera una importante expansin de la oferta de profesionales de salud. Lamentablemente, por el lado de la demanda no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso. 268Los resultados del Inventario Regional confirman la sospecha de que la informacin sobre recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las discrepancias entre los datos provistos por MINSA y aqullos de las DIRESAs tienden a mostrar nmeros mayores para stas sugiriendo un problema de registros inadecuados en el MINSA. El problema, sin embargo, no termina aqu, puesto que tambin se han identificado diferencias significativas entre los reportes de la DIRESA y aqullos de los establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del anterior, las discrepancias, aunque en el agregado muestran cifras superiores para los reportes de las cabeceras de red, no lo hacen para cada establecimiento. El anlisis fue ms all, comparando la informacin de la DIRESA versus las de microrredes, incluyendo un cotejo persona por persona. Nuevamente, se encuentran discrepancias, no slo en cuanto a nmeros, sino tambin en cuanto a la identidad de los trabajadores. La conclusin general es que sera muy difcil determinar con precisin cunta gente y quines trabajan en el Sector Salud. El ejercicio de proyectar la demanda de recursos humanos para la DISA Bagua arroja la conclusin de que el problema no parece ser el volumen de recursos humanos, ya que otras regiones con menores densidades de profesionales de salud obtienen mejores resultados sanitarios. El problema, entonces, parece ser ms bien de distribucin y calidad del personal. As, para mejorar la salud materna va mayor provisin de mdicos implicara ms que cuadruplicar su nmero actual en los prximos cinco aos, lo que parece inviable. As mismo, se encuentra que para cumplir con la Directiva nacional al respecto resulta necesaria la contratacin de profesionales de la salud en ambas regiones. Finalmente, los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus recursos humanos revelan aspectos crticos para la mejora de la gestin de los servicios de salud orientados a madres y nios. En el tema de disponibilidad una primera constatacin se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestin para ejercer un adecuado control de la disponibilidad. As mismo, se observa una gran heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal mdico/obstetra/enfermero las 24 horas del da. En particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FOB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a la totalidad de sus turnos 269programados, reportndose, adems que cerca del 50% del personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos. En el tema de competencias, los resultados del estudio indican deficiencias a tomar en consideracin. El anlisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados en Cusco revela que slo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto reporta una baja auto percepcin para cuatro de las competencias: (1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realizacin de cesreas, independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos casos, slo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja autopercepcin en especial para tres competencias: 1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, y (3) realizacin de cesreas. El anlisis desagregado para diferentes categoras profesionales (mdicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, as como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la autopercepcin de competencias es baja para la atencin de enfermedades muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo. Dada la distribucin del autoreporte, para poder realizar el anlisis de factores asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a ms competentes y menos competentes. Este anlisis indica que son los factores asociados positivamente con una mayor auto percepcin de pericia clnica en las ocho competencias tienen que ver con caractersticas personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su exposicin a una mayor variedad de emergencias obsttricas durante el ao previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. Tambin afecta el autoreporte de competencia el ser mdico u obstetra en contraste con enfermero. La revisin de las historias clnicas, por otro lado, confirma el anlisis anterior, indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. As, por ejemplo, muy pocos casos de hemorragia obsttrica postparto, extraccin manual de la placenta y episiotoma fueron 270atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atencin de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto. Los resultados del anlisis cualitativo confirman la resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no est dispuesto a quedarse all indefinidamente. Sin embargo, la mayora est dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego seran reasignados a la ciudad. Tambin se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atencin es significativamente diferente del de aqullos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser ms jvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especializacin. As mismo, tpicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados. Sin duda, estos resultados plantean aspectos problemticos y sealan serios retos para la gestin de los recursos humanos, as como de la salud en el Per. En el siguiente captulo se presentan las implicancias de los hallazgos para las polticas pblicas, as como recomendaciones especficas con relacin a los diferentes aspectos tratados. 2719. Recomendaciones de polticas 9.1 Consideraciones La morbi-mortalidad materno infantil y una poltica integrada de RHUS El presente estudio abord la problemtica de los recursos humanos en salud (RHUS) desde la prioridad de poltica nacional de reducir la morbi-mortalidad materno infantil. Especficamente se evalu a nivel microregional en Cusco y Amazonas la disponibilidad y competencia del personal formado para cumplir con dicho objetivo (i.e. mdico, obstetra y enfermero) en establecimientos equipados para dicho fin. Las implicancias del estudio, sin embargo, han sobrepasado este enfoque inicial. El propio anlisis ha confirmado que la reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles de atencin primarios no puede desligarse de problemas de mayor alcance en la formacin, rectora, planificacin y gestin de RHUS a nivel integral. Lineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud, MINSA 2005 Los Lineamientos sancionados por el MINSA recientemente han planteado un marco idneo para el planteamiento de reformas especficas para una adecuada poltica de RHUS. En este sentido, los criterios que dirigen las recomendaciones que planteamos se inscriben en los mismos (ver Recuadro). Consideramos pertinente adems organizar las recomendaciones siguiendo el mismo nivel de agregacin utilizado en dichos Lineamientos pues ello facilita el abordaje estructural que se requiere. As, estaremos centrando las recomendaciones en tres ejes de accin: A. Formacin y capacitacin de RHUS; B. Rectora y planificacin de RHUS; y C. Carrera y otras condiciones laborales. 2729.2 Los hreciendebenprofesrelacioLinsalparLinperparLinserorgLindelpoLinsislocLinbasbenLincomde Linen MILineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Saludeamiento 1 Formacin de recursos humanos en salud basado en el modelo de atencin integral de ud, el perfil demogrfico, el sociocultural y epidemiolgico de la poblacin, tomando en cuenta las ticularidades regionales y locales eamiento 2 Planificacin estratgica de recursos humanos en salud con equidad, considerando el fil demogrfico, el sociocultural y epidemiolgico, as como las necesidades de salud de la poblacin, ticularmente la ms excluida eamiento 3 Gestin descentralizada de recursos humanos en salud como parte de la gestin de los vicios de salud, reconociendo la centralidad e integralidad de los recursos humanos en el desarrollo anizacional eamiento 4 Gestin de procesos eficaces, eficientes y equitativos para el desarrollo de capacidades sector salud, a fin de contribuir a la mejora de su desempeo y de la atencin de salud de la blacin eamiento 5 Valoracin de los agentes comunitarios de salud como recursos humanos relevantes del tema de salud, as como la apreciacin de su contribucin a la salud y desarrollo, tanto en el mbito al, regional y nacional eamiento 6. Impulso de un nuevo marco normativo laboral integral que considere el ingreso en e a perfiles ocupacionales por competencias y que aplique la promocin en la carrera pblica, los eficios e incentivos laborales teniendo en cuenta el mrito y criterios de justicia y equidad eamiento 7. Mejoramiento de las condiciones de trabajo y promocin de la motivacin y promiso del trabajador que contribuyan a una renovada cultura organizacional y aseguren la entrega servicios de salud de calidad eamiento 8. Impulso de procesos de concertacin y negociacin en las relaciones laborales, basados el respeto y dignidad del trabajador para el logro de la misin institucional NSA, 2005 273Aspectos centrales del diagnstico allazgos de este estudio, as como aqullos sealados en otras investigaciones tes en el tema de los RHUS, configuran una problemtica que plantea retos que ser enfrentados con acciones de reforma. As, a nivel del mercado laboral de los ionales y tcnicos de la salud se identifica un fuerte crecimiento de la oferta nado al crecimiento explosivo del nmero de instituciones de formacin en un contexto altamente desregulado. Una preocupacin que emana naturalmente de este diagnstico se refiere a la calidad de la formacin. En efecto, la educacin es un bien cuya calidad no la conoce quien la adquiere sino hasta que termin de consumirla. Falta de informacin y ausencia de mecanismos de regulacin de la calidad configuran un escenario propicio para el deterioro de la misma, impactando directamente la calidad de RHUS en el mercado laboral. Una segunda preocupacin viene desde la perspectiva de la planificacin de los RHUS y se refiere a la desalineacin de la formacin con las necesidades de salud del pas (MINSA 2001; Informe de RRHH; Cotlear 2000). Desde el anlisis de la regulacin de la carrera pblica, se encuentra, asimismo, una falta de consistencia entre las normas que rigen la carrera y las prioridades de polticas de salud de atencin a la poblacin ms pobre y con mayores necesidades de salud, tpicamente ubicada en reas rurales y remotas. La informacin cualitativa recogida en el trabajo muestra claramente las preferencias de los profesionales por desempearse en reas urbanas, las que estn asociadas a naturales y legtimas aspiraciones de desarrollo profesional y acceso a mejores servicios. Los incentivos que incorporan las normas vigentes, sin embargo, lejos de corregir este sesgo, refuerzan estas preferencias. No es extrao en este contexto que la distribucin de los RHUS desfavorezca a las zonas rurales y a los establecimientos del primer nivel de atencin (MINSA, 2001; Cotlear 2000). Desde una perspectiva de planificacin y gestin de RHUS, destaca tambin la ausencia de sistemas de informacin confiables para la toma de decisiones, tanto a nivel central como a nivel de establecimiento. En este sentido, se ha podido confirmar que existen discrepancias significativas entre el personal registrado a nivel central por el MINSA con el personal de salud que efectivamente labora en los establecimientos. Por otro lado, con relacin a la prioridad de poltica nacional de reducir la morbi-mortalidad materno-infantil, a pesar de que los servicios de salud han sido fortalecidos con equipamiento, mejoramiento de la infraestructura, ayuda diagnstica, capacitacin al personal y la dotacin de medicamentos y otros insumos, no se estaran logrando los resultados esperados, en buena cuenta, debido a que no se ha atendido la regulacin y gestin de los RHUS adecuadamente. As, el estudio ha identificado problemas tanto en la disponibilidad del personal como en el nivel de competencia requerido para contribuir directamente con la plena capacidad resolutiva de los servicios de salud. 274En el caso de la disponibilidad, el problema de escasez de personal en los establecimientos de atencin primaria, conlleva, por ejemplo en el caso del Cusco, a que en 14 de los 15 establecimientos FOB analizados no se cuente con personal especializado disponible las 24 horas del da, perjudicndose en especial los turnos nocturnos. En los establecimientos se identifica adems problemas bsicos de gestin: carencia de instrumentos estandarizados para monitorear la disponibilidad efectiva del personal de salud en el establecimiento, as como una planificacin de turnos que no considera actividades habituales del personal del establecimiento, incluida la capacitacin. En cuanto a las competencias, tanto la autopercepcin de los profesionales como las auditoras de las historias clnicas arrojan una falta de competencias para tratar emergencias. Ms an, se identifican factores asociados a la carencia de las competencias: falta de experiencia, escasa exposicin a las emergencias y posibles problemas de calidad del personal sealadas por su alta rotacin. Puede verse as que la problemtica es diversa y requiere, adems de medidas especficas, pautas de mayor alcance que establezcan los incentivos correctos para una gestin eficiente y equitativa de RHUS. 9.3 Recomendaciones propuestas Aunque sus alcances son en varios casos ms amplios, estas propuestas de recomendaciones de poltica apuntan fundamentalmente a atacar los problemas de RHUS asociados a las altas tasas de morbi-mortalidad materno-infantil. En algunos casos se ha planteado recomendaciones especficas, mientras que en otros se detallan ms bien objetivos de reforma y alternativas de implementacin. Asimismo, en algunos casos las recomendaciones implican la aprobacin de leyes, mientras que en otros, se trata de medidas posibles de adoptar dentro de las facultades con que cuentan las instituciones del sector (directivas, resoluciones, acciones ejecutivas). A. Formacin y capacitacin A.1 Formacin Dadas las diferencias en el marco legal existente, se analizar separadamente la formacin profesional de la formacin tcnica. 275i. Regulacin de la Formacin Universitaria El marco legal vigente no permite a las autoridades del Sector (MINSA/IDREH) intervenir en el mbito de la educacin universitaria para planificar, regular y supervisar su oferta y calidad. Ello slo sera posible si se modificara la Ley Universitaria para establecer que la autonoma universitaria no se ve afectada por la existencia de mecanismos institucionales de planificacin y regulacin. Aunque muy necesaria para el pas, esta reforma es muy difcil debido a la resistencia de las instituciones universitarias. El MINSA/ IDREH puede, sin embargo, actuar a travs de otros canales de intervencin, regulando de manera indirecta la formacin universitaria de RHUS. Esto es, a travs de a) la acreditacin de facultades y escuelas de medicina y carreras vinculadas a la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los filtros para el ingreso al sector pblico: prcticas, serums y residentado. a) Acreditacin de facultades y escuelas de medicina En el aspecto legislativo, es necesario aprobar una norma con rango de ley para ampliar el alcance de la acreditacin obligatoria establecida por la ley 27154 (Ley de acreditacin) a las facultades y escuelas de todas las profesiones vinculadas a la salud. Por otro lado, se iniciar el proceso de adecuacin de la CAFME al SINEACE, organismo creado por la reciente ley 28740, que ha establecido la acreditacin voluntaria para toda la educacin. El MINSA y el IDREH pueden aprovechar este proceso para promover una revisin de los estndares y procedimientos de la acreditacin de las facultades de medicina para elevar su nivel de exigencia. Es importante, asimismo, fortalecer el rol de MINSA/IDREH frente a las universidades y el SINEACE. b) Filtros para el ingreso al sector pblico Deben realizarse modificaciones sustantivas tanto a nivel de la regulacin del Serums como del residentado. Asimismo, se plantea algunas modificaciones al rgimen de prcticas pre-profesionales. b.1 Modificaciones al Serums El Serums puede constituirse en un elemento clave para la orientacin de la carrera pblica en salud. Por ello, ante el objetivo de dotar de personal idneo a las zonas ms remotas actualmente desatendidas, es necesario evaluar las siguientes reformas: 276o Que el servicio slo pueda ser prestado en zonas apartadas, no dotadas adecuadamente de personal. o Que el servicio slo sea exigible para aquellas profesiones requeridas en zonas apartadas: mdicos (generales), obstetrices y enfermeras. o Que la nueva ley de carrera de servidores asistenciales en salud (ver seccin C) considere este servicio como el nico inicio de la carrera (para las profesiones establecidas). Es decir, slo quien ingrese al Serums y permanezca un tiempo determinado en la plaza de zona apartada ser incorporado a la carrera. Por otro lado, la reforma que se requiere de manera inmediata es la introduccin del examen como mecanismo para asignacin de las plazas. Ello constituira un filtro que asegurara que slo los mejores profesionales ingresen al sector pblico y, a la vez, un indicador objetivo de la calidad de la educacin que brindan las universidades. As mismo, es consistente con el lineamiento de polticas 6. b.2 Modificaciones al sistema de Residentado o El Minsa debera utilizar su poder de proveedor del financiamiento para esta etapa de la formacin para orientar la oferta de plazas hacia especialidades que desea fomentar en funcin a las necesidades de salud del pas. Por ejemplo, especialidades como Medicina integral y familiar que se requieren en zonas apartadas no atendidas adecuadamente. o Debera establecerse un examen nico, impulsado por Minsa y validado por el Colegio Mdico, para todas las plazas del sector. b.3 Modificaciones al rgimen de prcticas pre profesionales La aprobacin del Decreto Supremo 021-2005-SA representa un paso importante para la regulacin de la docencia en servicio hacia el objetivo de poner la formacin de recursos humanos en funcin de las necesidades y prioridades sanitarias del pas. Este proceso de regulacin debe consolidarse con firmeza bajo la autoridad del IDREH. ii. Regulacin de la Formacin Tcnica El marco legal existente permite al MINSA/IDREH intervenir en la planificacin, regulacin y supervisin de la educacin tcnica, en coordinacin con la DINESST, del Ministerio de Educacin. Ahora, con la creacin del SINACE, estas funciones tendrn que ser coordinadas con esa entidad. Se recomienda por ello que el MINSA: 277o Revise el listado de carreras tcnicas vinculadas a la salud. o Recomiende la eliminacin de las que no sean pertinentes con las necesidades del sector, particularmente en los ISTs pblicos. o Revise los planes curriculares y recomiende las modificaciones necesarias o Participe activamente en el proceso de revalidacin de ISTs Asimismo, se debe evaluar la conversin de tcnicos de la salud en profesionales ad-hoc que puedan servir en las zonas apartadas. Se ha podido constatar que, ante la ausencia de profesionales, en las zonas ms alejadas destaca la presencia del tcnico en salud. Debe, en este sentido, evaluarse mecanismos de profesionalizacin mediante el reconocimiento de determinados estudios tcnicos para la continuacin de estudios universitarios o mediante una capacitacin integral que les permita desempearse adecuadamente en las zonas ms desatendidas. Este mecanismo, sin embargo, debera disearse de tal manera que no induzca mayor emigracin hacia reas urbanas. En otras palabras, debera establecerse esta lnea de carrera, orientndola exclusivamente hacia reas rurales inadecuadamente atendidas, sin posibilidad de solicitar reubicacin en reas urbanas. Se debe, adems, entre el personal tcnico generar capacidades en promocin de la salud y el desarrollo de habilidades de prevencin y la identificacin de signos y sntomas de riesgo para una oportuna diagnstico, estabilizacin y referencia. As tambin, es necesario reforzar su papel estratgico como impulsor del trabajo con la comunidad. En el marco del modelo de atencin integral de salud ellos se constituyen en un factor clave para la sectorizacin en salud de cada uno de los distritos. De all que requieren ser capacitados en desarrollo de habilidades personales y sociales, promocin de la salud y herramientas para el trabajo participativo en salud. A.2 Capacitacin La evidencia muestra que uno de los factores asociados a la reducida autopercepcin de competencia del personal de salud en las funciones obsttricas y neonatales bsicas en los niveles primarios de atencin es la escasa exposicin a emergencias. Por otro lado, se confirma que gran parte del personal s tiene acceso a capacitacin, pudindose inferir que el problema estara en la calidad y la pertinencia de la misma. Especficamente, a pesar de los abundantes recursos que se invierten cada ao en actividades de capacitacin, no se cuenta con un sistema que permita medir sistemticamente su efectividad e impacto sobre 278los servicios de salud materno-infantil. Se recomienda por ello, que en el marco del Plan Nacional de Capacitacin existente (RS N0 452-MINSA/2005), se incorporen algunos elementos para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los recursos humanos del Sector, particularmente de aqullos que se desempean en las zonas ms alejadas. Estos elementos son: Un esquema de capacitacin basado en la alternancia del personal. Esto es, el personal de salud asignado a las zonas ms remotas deber rotar (por ejemplo, cada seis meses por quince das, o dos veces al ao) para realizar prcticas en establecimientos de mayor complejidad que le permitan afianzar sus conocimientos y tener acceso a mayor exposicin a los casos de emergencias obsttricas, perinatales e infantiles, a los que por su localizacin tendr poca oportunidad de enfrentarse. Un sistema de monitoreo y evaluacin individual. Cada profesional y tcnico asistencial contar con una ficha de seguimiento que registrar el volumen de casos atendidos tanto en capacitacin como en su desempeo en las competencias que se quiere reforzar, esto es, aqullas asociadas a emergencias materno perinatales e infantiles. Esta ficha ser el instrumento que permitir determinar las necesidades de capacitacin de cada profesional/tcnico. En este sentido, deber establecerse parmetros tcnicos del nmero de casos atendidos que se requiere para mantener un nivel de competencia adecuado. Por otro lado, cada individuo acumular horas de procedimientos de ndole asistencial tanto en su desempeo como bajo tutora o supervisin capacitante bajo la modalidad de entrenamiento en servicio, de manera que la capacitacin no se aleje de sus principales responsabilidades en la prestacin de los servicios. El volumen de horas acumuladas ser considerado en las decisiones de promocin en su carrera. El sistema de informacin sobre competencias que se genere a partir de la ficha de seguimiento tendr al menos dos funciones. Por un lado, permitir evaluar la efectividad e impactos de las actividades de capacitacin, incorporando caractersticas que permitan la produccin de diseos de investigacin experimentales y cuasi-experimentales. De esta manera, producir informacin clave para las decisiones de polticas de capacitacin. Por otro lado, proveer informacin til que incorporar en los procesos de certificacin y recertificacin 279del personal, de acuerdo a su historial de manejo de emergencias y desempeo en las capacitaciones. La capacitacin involucrar sistemas de evaluacin con retroalimentacin, que han probado ser los mecanismos ms efectivos para mejorar el rendimiento del personal. 280B. Rectora y planificacin B.1 Rectora En el plano institucional, es vital afianzar el rol normativo-fiscalizador del nivel nacional: El Nivel Nacional debe expedir directivas, manuales normativos actualizados y brindar asesoramiento permanente a regiones e instituciones proveedoras. Debe realizar supervisin y fiscalizacin de la ejecucin de las polticas de RHUS para evitar distorsiones y corregir irregularidades. Debe, as mismo, demarcarse claramente el mbito de funciones entre MINSA e IDREH. A nivel regional, por otro lado, las instituciones integrantes de los sistemas regionales de salud debern establecer procesos adecuados para el seguimiento y la retroalimentacin de las polticas de nivel nacional. Particularmente, los Consejos Regionales de Salud debern crear un comit tcnico regional para el desarrollo y gestin de los recursos humanos en salud con funciones precisas en esta direccin. B.2 Planificacin y gestin de personal La reforma fundamental para una mejor planificacin y gestin de RHUS de acuerdo a las necesidades y prioridades de salud del pas recae en el establecimiento y mantenimiento, por parte del Nivel Nacional (MINSA/ IDREH), de un sistema de informacin que reporte y difunda informacin actualizada sobre los RHUS a nivel nacional. Este sistema deber integrar informacin sobre la asignacin y requerimientos de personal a nivel de establecimiento, microrredes, redes y regiones que permitan contrataciones de personal basadas en las necesidades reales del pas. As mismo, deber reportar las entradas (inicio de un contrato) y salidas (terminacin del contrato) de personal. Para ello, deber asegurarse que todos los trabajadores de la salud estn debidamente censados y registrados en el mbito nacional. Para esto la legalidad y efectividad de una contratacin debera estar atada al registro del trabajador en el sistema. El Sistema de Informacin Administrativa y Financiera del Estado (SIAF) provee un modelo para el diseo de este sistema. Deber consignarse asimismo, informacin sobre la educacin del personal contratado en los diferentes establecimientos proveyendo as de informacin relevante al mercado de formacin en salud, entre otros. 281Una correcta planificacin de los RHUS deber seguir adems los siguientes criterios: El reclutamiento del personal se debe organizar de manera planificada, para lo cual es necesario cubrir horizontes de proyeccin de mediano plazo. El Nivel Nacional debera consolidar la programacin de las necesidades de personal y dar prioridad a las zonas ms apartadas. Se debera convocar concursos nacionales anuales para plazas vacantes. Con el fin de asegurar la dotacin de personal a los lugares ms apartados, el proceso de reclutamiento, asignacin y los traslados de personal (reasignaciones y destaques) debe considerar diversas opciones que fomenten el inters de profesionales de la salud por trabajar en zonas apartadas. Una opcin a discutir es establecer una carrera especial de profesionales rurales como se coment en la sub-seccin anterior. sta podra ser nutrida por la actual oferta de tcnicos asistenciales de la salud con un programa integral de extensin o con procesos de revalidacin de estudios tcnicos para completar estudios profesionales. Otra opcin, como se coment tambin, es la integracin del SERUM a la carrera de las tres profesiones requeridas en las zonas apartadas (mdicos, obstetrices y enfermeras), de manera que ingresen a la carrera pblica necesariamente en una plaza ubicada en zona apartada, en donde debern desempearse como mnimo dos aos. Tambin, la evidencia muestra la conveniencia de establecer incentivos monetarios y no monetarios para permanecer en dichas zonas por ciertos periodos de tiempo. Se debe considerar tambin la creacin de programas de permanencia temporal, como en los campamentos mineros. Finalmente, debe evaluarse tambin la asignacin de personal a nivel de red o microrred -y no a nivel de establecimiento- de manera de permitir rotaciones de acuerdo a las necesidades del servicio. Para ello, sin embargo, se requiere de cambios normativos que refuercen la capacidad directiva de las redes / microrredes. Sera, por supuesto, necesario tambin fortalecer la capacidad de gestin a nivel regional y microregional. Asimismo, en tanto no se pongan en marcha sistemas para asegurar presencia de profesionales de la salud en zonas apartadas, se debera reglamentar las reasignaciones y destaques para evitar cambios acelerados. Considerar como criterio para su autorizacin no slo el inters personal, unidad familiar, razones de salud y evacuacin presentadas por el servidor, sino las necesidades del servicio. Finalmente, pero no de menor importancia, para mejorar la gestin de RHUS se requiere, especialmente a nivel regional y microrregional, la profesionalizacin de especialistas en dicha gestin y el establecimiento de mejores instrumentos que incidan 282en una adecuada supervisin del personal de salud, el monitoreo de guardias y turnos, un mejor control de asistencia, permanencia, produccin y productividad del personal, entre otros. C. Carrera y otras condiciones laborales C.1 Carrera La carrera del servidor asistencial de salud requiere de un proceso de adecuacin que permita incorporar los objetivos que se plantean en los Lineamientos de poltica del MINSA. En este sentido, debe primero uniformizarse el rgimen de carrera para las distintas profesiones: Debe elaborarse un proyecto de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales del sector, la cual se encuadre dentro de lo que disponga la futura Ley General del Empleo Pblico. Se deberan uniformizar beneficios para todas las carreras, reconociendo los beneficios especiales que sean necesarios en razn de las caractersticas diferentes del servicio (riesgo de la funcin, por ejemplo). Eliminar en esta ley toda referencia a unidades orgnicas administrativas. Los elementos ms importantes de la nueva carrera de servicios asistenciales en salud deben ser los siguientes - Ingreso por concurso pblico - Ascensos peridicos previa evaluacin en la que se de mayor peso a las evaluaciones de desempeo obtenidas durante el ejercicio profesional. El MINSA debe disear sistemas modernos de evaluacin de personal asistencial y promover supervisar y exigir su aplicacin en todas las regiones. - Jornada laboral de ocho horas, segn programacin. El trabajo de guardia en la noche o feriados que implique sobretiempo debe ser pagado - Considerar dentro de las causales de cese dos situaciones: la incompetencia profesional debidamente comprobada por el proceso de evaluacin y los ceses colectivos por racionalizacin de plazas. Estas dos innovaciones contribuirn, de un lado, a asegurar un adecuado nivel de los servicios de salud, y, de otro, dotarn a la carrera de la mayor flexibilidad que se requiere en la administracin de RHUS. - Establecer un sistema de remuneraciones ms ordenado y a la vez flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigedad sino el mrito y el buen 283 284desempeo. Una vez que ese sistema est aprobado, se tendr que iniciar un proceso gradual de formalizacin de las remuneraciones. C.2 Otras condiciones laborales No se debe permitir ms la utilizacin de la modalidad de contratos o SNP, salvo para labores de naturaleza temporal. Los contratados temporalmente debern gozar de los beneficios laborales de ley. Los contratos temporales no podrn ser renovables. Si la funcin temporal se convierte en permanente, entonces se aplicar el procedimiento regular de ingreso a la carrera. Se debe simplificar los procesos administrativos disciplinarios y dar mayor difusin a las normas. Debe capacitarse a las autoridades y funcionarios encargados de la gestin de RHUS sobre procesos administrativos y disciplina laboral. El MINSA debera dar asistencia legal a las autoridades de establecimientos en casos de acciones judiciales. Se debe considerar dentro de la poltica de remuneraciones esquemas modernos de retribucin por servicios efectivamente prestados o productividad que sean concordantes con el modelo de atencin integral de salud, el trabajo en redes y el crecimiento progresivo del seguro integral de salud. ANEXO I. Institucional Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del sector salud Ley 23536 Ley del mdico Ley de enfermerasLey de obstetriz Ley de dentista Ley del tecnlogo mdico Jornada asistencial Es la vigente al momento de promulgacin de esta ley 6 horas diarias de corrido o 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia 36 horas semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia 36 horas semanales o ciento cincuenta horas mensuales, incluyendo la guardia R: 6 horas diarias 6 horas diarias de corrido o 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia Se aplica normatividad vigente para los profesionales de la salud Trabajo de Guardia de 12 horas, dentro de la jornada laboral de 36 horas semanales Se paga una bonificacin por guardia* Igual Igual Igual Igual Igual *La regulacin sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableci una nueva escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para mdicos, enfermeros, obstrices y otros profesionales de la salud Ley 23536 Ley del mdico Ley de enfermerasLey de obstetriz Ley de dentista Ley del tecnlogo mdico Descanso remunerado -- El trabajo prestado en das no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100% El trabajo prestado en das no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100% El trabajo prestado en das no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100% Igual a 23536 Otros o Nivelacin con mdicos del IPSS o Licencia con goce de haber para especializacin o Ao sabtico o 10 das de descanso adicional cada seis meses, para quienes trabajen expuestos a radiacin o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representa-tivos o Licencia con o sin goce de haber para estudios de especializacin o Exmenes de salud preventiva cada seis o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representa-tivos o Licencia con o sin goce de haber para especializa cin o Exmenes de salud preventiva cada seis meses o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representativos o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representativos o Bonificacin por riesgo de contaminacin o Exmenes de salud preventiva cada seis meses meses o Pliza de seguro complementario de trabajo de riesgo (R) o o o o o Anexo II: Sistematizacin de los aspectos metodolgicos del estudio Este anexo expone y discute los aspectos metodolgicos utilizados para la implementacin del Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Per en funcin a los objetivos que se trazaron para el mismo. En este sentido, los lineamientos establecidos en los Trminos de Referencia del estudio, as como en el Plan de Trabajo aprobado fueron posteriormente precisados a travs de recomendaciones sugeridas por el Comit Tcnico del Estudio y discusiones con el PARSalud. En suma, el Estudio fue centrado en el contexto de la reduccin de la mortalidad materna y la mejora de la salud infantil. As, las profesiones y especialidades en las que se enfoc el anlisis fueron determinadas en funcin de los requerimientos de recursos humanos para alcanzar estos objetivos sanitarios. Bajo estas consideraciones, se acord que el Estudio deba producir: A nivel nacional, un inventario de recursos humanos en el Sector, tanto por el lado de la demanda (profesionales y tcnicos empleados) como el de la oferta (considerando el mercado de formacin); A nivel regional, una estimacin y proyeccin de demanda en dos DIRESA, a partir de la informacin existente en el mbito regional: Oficina o Direccin de Recursos Humanos de cada Regin elegida, Cabeza de red y de microrred; y la posterior evaluacin de la informacin recogida con relacin al inventario nacional. As mismo, un anlisis de la brecha entre los requerimientos (demanda) de recursos humanos en las dos DIRESA para los prximos cinco aos y la disponibilidad actual; A nivel micro regional, una evaluacin de la disponibilidad efectiva y competencias de los recursos humanos en los establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA y un anlisis de factores asociados; A nivel institucional, un anlisis del marco normativo de los recursos humanos en el Sector, considerando tanto los regmenes laborales, el mercado de formacin y la organizacin del sector; Un conjunto de recomendaciones de polticas de carcter sectorial en relacin a los recursos humanos; y Una metodologa de anlisis replicable en otras Regiones. AII -1El presente anexo recoge este ltimo objetivo. En este sentido, los aspectos metodolgicos se detallan para cada nivel de anlisis. Cierran adems el anexo cuatro apndices, que contienen, respectivamente, la descripcin de las bases de datos utilizadas para el anlisis, un resumen del trabajo de campo realizado incluyendo el listado de los instrumentos utilizados para cada nivel; y el detalle de las variables, su operacionalizacin y las fuentes de datos para el anlisis de factores asociados a la disponibilidad (apndice 3) y competencias (apndice 4). 1. Nivel nacional: inventario de recursos humanos 1.1 Estimacin de la oferta actual y proyecciones Se produce, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para trabajar en el sector salud del pas para las diferentes especialidades que involucra. Por las caractersticas de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes que detalladas), el nmero de caractersticas que se puede considerar para cada individuo es limitado. Especficamente, se considera informacin sobre la edad, sexo, especialidad profesional, antigedad en la carrera y localizacin geogrfica de los recursos humanos en salud. Esto permite tener no slo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el sector, sino, adems, realizar anlisis de su composicin por especialidades, gnero y edad, as como de su distribucin geogrfica. En segundo lugar, se realizan proyecciones de la oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los prximos cinco aos. Esto se realiza a partir de la informacin del mercado de formacin. Aqu nuevamente el anlisis se enfoca en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones ms importantes en trminos de las prioridades sanitarias definidas. Definiciones y especialidades a ser consideradas en el anlisis Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una formacin acadmica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definicin engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades tcnicas de la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su exclusin es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera profesional. Sumada a esta situacin, las personas con formacin para realizar labores AII -2administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales, tcnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una formacin que les permite desempearse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores de la economa. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusin en el presente estudio desnaturalizara los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidi no considerarlos. Para el anlisis de las profesiones de la salud se prioriza aquellas especialidades ms importantes, tanto en trminos cuantitativos como cualitativos, en funcin al modelo de atencin integral de salud, con nfasis en el binomio madre-nio. Asimismo, dentro de la profesin mdica, se considera como subcategoras las grandes reas de especializacin, y se considerar como una subcategora adicional al resto de especializaciones dentro de la profesin. Para el caso de los tcnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades de educacin tcnica (cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia.) son considerados como una nica categora, la de Tcnicos en salud. El listado de categoras profesionales y tcnicas consideradas se presenta en la Tabla 1. Tabla 1: Categoras profesionales y tcnicas consideradas Profesiones Especialidades General Medicina interna Pediatra Gineco-obstetricia Ciruga general Anestesiologa Mdicos Medicina integral / familiar Otras especialidades Enfermeras/os Obstetras Odontlogos Tecnlogos mdicos Nutricionistas Qumico farmacuticos Psiclogos Tcnicos AII -3Oferta actual de RRHH en salud La estimacin del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional consiste en determinar la disponibilidad de personas con formacin para trabajar en el Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencion lneas arriba, por el tipo de fuentes de informacin que permiten la configuracin del inventario, el anlisis de este inventario de recursos humanos se centrar en aspectos relativos a la edad, sexo, especialidad profesional, antigedad en la carrera y localizacin geogrfica. Las profesiones de la salud consideradas para el inventario sern aquellas indicadas anteriormente en la Tabla 1. Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesin y especialidad mdica ser estimada y analizada individualmente. La razn para seguir esta estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregacin, debido a que por el grado de especializacin de cada profesin y especialidad, la sustitucin entre diferentes profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los mdicos especialistas pueden desempearse como mdicos generales, pero debido que el presente estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos en las distintas especialidades, se considerar a cada especialidad mdica de forma separada en la elaboracin del inventario de recursos humanos. De esta forma se realiz estimaciones de la oferta para cada una de las ocho especialidades mdicas detalladas en el Tabla 1 y tambin de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco profesiones de la salud consideradas en adicin a los mdicos. Las fuentes de informacin utilizadas para la estimacin de la oferta a nivel nacional para el caso de los profesionales de la salud son los registros administrativos de los respectivos colegios profesionales (Ver Apndice I para caractersticas de las bases de datos utilizadas). Los registros de los colegios constituyen una fuente fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable estar inscrito en el respectivo colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas, tpicamente no son muy detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado los registros administrativos de profesionales colegiados son: - Colegio Mdico del Per - Colegio de Obstetrices del Per AII -4- Colegio de Odontlogos del Per - Colegio de Enfermeros del Per - Colegio de Tecnlogos Mdicos del Per - Colegio de Nutricionistas - Colegio de Qumico farmacuticos - Colegio de Psiclogos del Per La informacin provista por los gremios permiti contar con una aproximacin del nmero de profesionales de la salud, aunque se tuvo que realizar ajustes a las estimaciones de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defuncin por grupos de edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las defunciones se consider las tasas nacionales por grupos de edad. Para el caso de los tcnicos de la salud, se consider a todas las especialidades como una nica categora, agregndose la oferta de cada una de las especialidades tcnicas para formar una oferta global de tcnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de tcnicos en la salud como: ==71iespecitec LORH donde constituye la oferta total de tcnicos de la salud, representa la oferta de tcnicos en cada una de las siete especialidades de la salud consideradas: cuidados auxiliares de enfermera, farmacia, laboratorio clnico, fisioterapia y rehabilitacin, prtesis dental, enfermera tcnica y ortopedia. tecORH especiLDebido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formacin que permita aproximar el nmero de personas que han culminado estudios tcnicos en especialidades de la salud, se us informacin proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, la misma que cuenta con representatividad departamental. La informacin de la ENAHO 2004 sirvi para estimar el nmero de tcnicos en especialidades de la salud, as como su distribucin espacial, aunque estas desagregaciones se encontraron condicionadas a la existencia de un nmero adecuado de observaciones para cada mbito que permiti realizar inferencias a los niveles deseados. AII -5As mismo, se realiz un ejercicio de estimacin de la oferta tanto a nivel de profesionales como tcnicos - considerando los saldos migratorios, en base a informacin proporcionada por la Direccin General de Migraciones (DIGEMID). Se encontr, sin embargo, que la informacin proporcionada por la DIGEMID necesitara una mayor revisin. Proyeccin de la oferta de RRHH en salud La proyeccin de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implic la simulacin de escenarios para los prximos cinco aos, mbito temporal considerado en el presente estudio. Considerando la duracin de los estudios de los profesionales y tcnicos, y el mbito temporal para el que se realizaron las proyecciones, se siguieron estrategias distintas tanto para los profesionales y como para los tcnicos de las especialidades de la salud. Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones mdicas), dado que los estudios de pre-grado tienen una duracin de entre 5 y 6 aos, se consider que la futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los prximos 5 aos estara conformada por la actual oferta ms las promociones que en los prximos aos se incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como: ititititit SalientessIngresanteAspirantesLL ++= 1 6,1=i donde el superndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el Tabla 1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesin i en el ao t ; es la oferta de recursos humanos del ao inmediatamente anterior en la profesin i ; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan al mercado laboral en el ao t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; es el nmero de personas de la profesin i que ingresan tambin al mercado laboral y que consiguen un empleo; its es el nmero de personas de la profesin i que formaba parte de la oferta laboral del ao inmediatamente anterior, pero que abandona el mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilacin o defitLitL 1itAspirantesitsIngresantey Salienteuncin. La informacin que se us para la realizacin de las proyecciones para el caso de la oferta de las profesiones de la salud del ao inmediatamente anterior ( ), fue en el primer ao itL 1 AII -6la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada del clculo realizado para el ao previo. La informacin de Aspirantes e Ingresantes ha sido extrada de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de facultades de medicina, enfermera y obstetricia1, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los prximos aos son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarn al mercado laboral en los prximos aos. Ms especficamente, se recogi informacin de alumnos matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que las categoras Ingresantes y Aspirantes son consideradas de manera conjunta, debido a que a travs de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las categoras, ya que no se reporta informacin de empleo. La proyeccin consider asimismo, las tasas de desercin en la formacin universitaria de las profesiones de la salud, para evitar sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa tambin fue tomada de los registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades. Para el caso de las especialidades de la profesin mdica, la estrategia es similar, aunque la informacin de Ingresantes y Aspirantes se toma de los registros administrativos de la Comisin Nacional de Residentado Mdico (CONAREME), dependencia encargada de organizar y supervisar los programas de segunda especializacin. Tambin en este caso se considera informacin de matriculados de los programas de residentado mdico. Para proyectar el nmero de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se consideran las tasas de defuncin por grupos de edad, con el fin de estimar el nmero de profesionales que dejan de ejercer la profesin. As tambin, se usa una edad de jubilacin normativa de 65 aos. Un aspecto normativo que merece tomarse en consideracin es la condicin que tiene el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categoras de contratacin (nombramiento, contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la prctica, esta norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economa. Si bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de 1 Asociacin Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociacin Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermera (ASPEFEEN) y Asociacin de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Per (ASPEFOBST) AII -7recursos humanos de salud del pas, se espera que hayan algunas diferencias. Por este motivo, adems de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizaron proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideracin informacin de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de SERUMS equivalente. Para estimar la oferta futura de tcnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se consider informacin del censo de Institutos Superiores Tecnolgicos realizado en el 2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras tcnicas es de tres aos calendario, con dicha informacin se realiz una estimacin fiable del nmero de ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los tres aos siguientes a la encuesta. Para los aos restantes del horizonte temporal considerado en las proyecciones del presente estudio, se analiz las tendencias de la formacin de recursos humanos en carreras tcnicas de la salud y en base a dicha informacin se proyect los escenarios para los aos siguientes. 1.2 Estimacin de la demanda de recursos humanos La informacin sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud proviene de las planillas de MINSA y Essalud. Se consider adems aquel personal que contrata el MINSA por fuera de la planilla, a travs de los servicios no personales (SNP). La principal fuente para esto fue el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG) hasta noviembre de 2004 y a partir de esa fecha la Direccin de Salud de las Personas del MINSA. No se pudo recoger informacin de Sanidad de las FF AA y PP. La Tabla 2 resume las fuentes de informacin utilizadas para este anlisis. AII -8Tabla 2. Recojo de informacin para Estudio de RR.HH. Fuente Descripcin MINSA Planillas de personal nombrado MINSA Registros de SNP, CLAS y programa de Salud Bsica para todos MINSA Plazas del PAAG ESSALUD Planillas INEI ENDES 2000 INEI ENAHO 2001, 2002 y 2004 Debe tenerse en cuenta que la estimacin de los recursos humanos necesarios para atender las necesidades de la poblacin, implica un conocimiento certero en relacin al nmero y caractersticas de los recursos humanos con el que est funcionando el sistema actualmente. Al respecto, cabe mencionar que la informacin que maneja el nivel central y la que se recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.2 Esto implica una dificultad insalvable para la produccin de proyecciones y, por consiguiente para el anlisis de brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificacin de los problemas con la informacin, se implement un enfoque de auditora de las cifras de personal en las dos regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub seccin referida al nivel regional del anlisis. 2. Nivel regional De acuerdo a las conversaciones sostenidas con el Programa PARSALUD, el foco del anlisis regional se dio en las regiones de CuscoCusco y Bagua. A continuacin se detalla el anlisis realizado para cada regin. 2 Ver Ayuda memoria del Comit Tcnico, en el Anexo 1. AII -92.1 Anlisis de la oferta No fue posible hablar propiamente de una oferta regional de recursos humanos -refirindonos a aqulla poblacin que puede desempearse en el sector y reside en la regin- ya que potencialmente cualquier profesional acreditado para desempearse en el pas, dados los incentivos adecuados, es parte de la oferta para cualquier regin. En cuanto a la informacin que haba disponible a nivel regional, sta proviene de los colegios profesionales y los centros de formacin. La dificultad aqu es que el haberse registrado en determinado colegio profesional de una regin no asegura la permanencia en esa regin. Evidentemente, mientras menos actualizados esos registros, mayor la posibilidad de que haya ocurrido migracin y, por tanto, mayores los potenciales errores de estimaciones basadas en esta fuente. As mismo, no necesariamente una regin tiene universidades con facultad de medicina, por un lado, y nada asegura que los egresados de las que la tengan terminarn ejerciendo en la misma regin. 2.2 Anlisis de la demanda actual, proyecciones y brecha Dadas las dudas sobre los datos que se manejan en el nivel central, se propuso una auditora de las cifras de personal en los diferentes niveles del sistema en las dos regiones del estudio, CuscoCusco y Bagua. sta consisti en una recoleccin y revisin de las cifras que manejan las DIRESA, las cabeceras de redes y microrredes. Las cifras recogidas en cada nivel se contrastaron con aqullas de los niveles superiores y, finalmente, con aqullas que maneja el MINSA. Los datos usados en el anlisis fueron aqullos recogidos directamente en el nivel regional y subregional. Para realizar un recojo de informacin sistemtico se elabor una ficha de recoleccin de datos para cada uno de estos niveles. En el Apndice II.a se presenta el formato de esta ficha. En el caso de las cabeceras de red o microrred el recojo de informacin fue de tipo censal y se les requiri informacin de personal de su respectiva jurisdiccin. Para estimar la demanda futura de recursos humanos en las DIRESA de CuscoCusco y Bagua se utiliz las informacin proveniente de las encuestas ENAHO las cuales permiten inferencia a nivel regional. A continuacin se presenta de manera esquemtica la metodologa (ver Diagrama 1). AII -10Diagrama 1. Estimacin de la demanda futura de RR. HH. Identificacin de poblaciones objetivoDefinicin requerimientos de RR. HH. Elaboracin escenarios alternativos Anlisis de la demanda de servicios Anlisis de produccin de servicios Definicin de metas de salud 2006-2011 El enfoque parte de las metas de salud relevantes para el prximo quinquenio. Desde esta perspectiva la pregunta es cules son los requerimientos de recursos humanos para alcanzar las metas sanitarias. Para responder a esta pregunta fue necesario, en primer lugar, identificar y caracterizar las poblaciones objetivo que se busca atender. Luego, se realiz un anlisis de la demanda de servicios por parte de estas poblaciones. El siguiente paso fue un examen detallado de la produccin de servicios. Elementos centrales a considerar en esta etapa del anlisis fueron: el modelo integral de atencin en salud (MAIS), el tipo de servicios priorizados, la cobertura actual y las estrategias para su expansin, los niveles de productividad del personal, as como las competencias requeridas para la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales. La siguiente etapa del anlisis involucr la definicin de los requerimientos de recursos humanos en cierto escenario base. Finalmente, se elaboraron tres escenarios alternativos. Un primer escenario, empleado como punto de comparacin, fue mantener la densidad de profesionales mdicos y slo aumentar la demanda al ritmo del crecimiento de la poblacin. Un segundo escenario, que toma en cuenta la desigual distribucin geogrfica de los recursos humanos, consider elevar la densidad mdica a niveles comparables a los de las provincias ms favorecidas. Un tercer escenario busca cuantificar la demanda de recursos humanos necesaria para cumplir la normatividad FON. Con las proyecciones de demanda se identific los requerimientos de personal para la atencin materna infantil. As mismo, se estim la potencial brecha de recursos humanos. AII -113. Nivel microregional: disponibilidad y competencias del personal Esta seccin detalla la estrategia metodolgica propuesta para estimar la disponibilidad y competencia del personal de salud de CuscoCusco y Bagua. En lneas generales, se utiliz un enfoque que combin el uso de bases de datos existentes con informacin recolectada en el campo. Segn lo convenido con el PAR Salud, el anlisis se centr en los establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA de estudio, segn se detalla en la Tabla 7. Cabe resaltar que esta lista de establecimientos fue proporcionada por PAR Salud. Tabla 7: Establecimientos FOB y FONE bajo anlisis Cusco, FOB: Cusco FONE: Bagua, FOB Bagua, FONE: CS Urcos Hospital Regional CS Chiriaco H.A.B. I Red de Salud BaguaCS Urubamba Hospital Antonio Lorena CS Galilea H.A.B II Gustavo Lanata CS Yanaoca Hospital Quillabamba CS Huampani CS Sauri Hospital Sicuani CS Lonya Grande CS Calca CS Nieva CS Kiteni CS Maranura CS Paruro CS Paucartambo CS Pisac CS Pucyura CS Quebrada CS Quellouno CS Santo Toms PS El Descanso PS Techo Obrero a) Anlisis de la disponibilidad El principal objetivo en este componente consisti en determinar si en los establecimientos FOE y FOB del rea de intervencin de PARSALUD tenan personal profesional disponible 24 horas al da y 365 das al ao para atender las necesidades de salud de madres gestantes y nios recin nacidos; y la realizacin de un anlisis de factores asociados a dicha disponibilidad. AII -12Diseo del estudio Se plante un estudio no experimental, de corte retrospectivo, en el que las unidades de anlisis seran el rol de turnos y el registro de asistencia de los mismos establecimientos. Se defini disponibilidad de manera general como la presencia fsica del personal de salud en volumen, mezcla y capacidades suficientes para atender las emergencias obsttricas, neonatales y del nio menor de cinco aos. En particular, se definieron tres conceptos de disponibilidad: la disponibilidad programada que busca medir si un establecimiento programa turnos con personal calificado las 24 horas del da, los 365 das del ao; la disponibilidad de personal que mide si el personal asignado a un turno efectivamente logra cumplirlo (toda vez que tiene un turno) y la disponibilidad efectiva que se da cuando el establecimiento tiene efectivamente personal calificado disponible en el establecimiento, las 24 horas del da, los 365 das del ao. Los indicadores de disponibilidad Partiendo de las definiciones de disponibilidad consideradas, un establecimiento tendr disponibilidad efectiva si: 1,4,..,1min,.....,24,...,1 mnssnm Nsemanasemanagodolunes Donde N viene a representar el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros que se encuentran en el establecimiento a la hora m, el da n en la semana s del mes. Este indicador exige que por lo menos un mdico, obstetra o enfermero se encuentre en el establecimiento durante cada una de las horas del mes. Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de anlisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la disponibilidad de personal, que toma como unidad de anlisis la asistencia efectiva de cada personal programado para dicho turno. As, en un establecimiento habr disponibilidad programada si: 1,4,..,1min,.....,24,...,1 mnssnm NTsemanasemanagodolunes Donde NT es el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar disponibles durante la hora m, el da n en la semana s del mes. Este indicador exige AII -13que debiera estar programado por lo menos un mdico, obstetra o enfermero para cada una de las horas del mes. Adicionalmente, habr disponibilidad de personal si: mnsmnsmns NTNANT = ,1 Donde NA es el nmero de mdicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado en la hora m, el da n en la semana s del mes que efectivamente asistieron al establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los mdicos, obstetras y/o enfermeros programados para un turno determinado, hayan asistido al mismo. Datos necesarios para cuantificar la disponibilidad Se solicit la siguiente informacin de la totalidad de establecimientos FOB y FONE de CuscoCusco y Bagua: Plan de turnos de los ltimos dos meses. Libro de atenciones, para el mismo periodo. Adicionalmente, se entrevist al personal profesional y se aplic un mdulo de recojo de informacin especialmente diseado para su carga de trabajo. El recojo de informacin tambin contempl la identificacin de una serie de caractersticas del personal que se encontr laborando en los establecimientos, que incluyen sus caractersticas personales, migracin, lugar de nacimiento, localizacin de la familia, especialidad, experiencia, tipo de contratacin, capacitacin, etc. adems, de un modulo referente a su carga de trabajo semanal. Estos datos permitieron estimar los factores asociados a la disponibilidad, cuya estrategia metodolgica se presenta a continuacin. b) Factores asociados a la disponibilidad El estudio de los factores asociados con los niveles de disponibilidad se realiz a travs de un anlisis estadstico / economtrico. La unidad de observacin fueron los turnos programados para el ltimo mes previo al trabajo de campo. La variable endgena fue representada por una variable dicotmica que asign el valor 1 en caso el personal cubri efectivamente todos sus turnos asignados y 0 en cualquier otro caso. AII -14De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es funcin de una variable latente de disponibilidad , y se determina como sigue: *iDDi = 1 el personal i estuvo presente durante todos sus turnos, si 0* iD 0 el personal i no asisti a alguno de sus turnos, en otro caso (1) Esta variable de disponibilidad, endgena o dependiente, se asume que se ve afectada por una serie de factores exgenos que tienen que ver con las caractersticas personales del profesional de salud, sus caractersticas laborales y profesionales, y variables institucionales, que incluye caractersticas del establecimiento. Empricamente el modelo se especifica de la siguiente manera: ijjijijij ZYXD ++++= .. (2) Donde el vector X recoge las caractersticas personales del profesional, el vector Y sus caractersticas laborales y profesionales, y un vector Z las variables institucionales, que incluye caractersticas del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen principalmente sobre la base de la informacin recolectada en la encuesta: * Caractersticas personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se prev que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera que el personal mayor sea ms responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su dedicacin al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja. * Caractersticas laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especializacin del profesional, esperndose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. As mismo, la experiencia (medida en aos) influir negativamente, por las mismas razones que la edad. * Factores institucionales y caractersticas de establecimiento: en el primer caso se busca evaluar cmo las normas que gobiernan la asignacin de los recursos humanos afectan la disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperndose que los AII -15profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables, muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.3 En el segundo caso, se evalan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de atencin, total personal, distancia del establecimiento al hospital ms cercano, entre otros. En el Apndice III se presenta el detalle de las variables, su operacionalizacin y las fuentes de datos de donde provienen. b) Anlisis de las competencias El anlisis se realiza en las dos reas de inters de PARSALUD: salud materno perinatal y salud infantil, que aunque estrechamente relacionadas, exigen competencias diferentes tanto a nivel del personal como de los niveles de atencin. Definicin del concepto de competencia Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer bien las cosas. Un trabajador competente es aqul est preparado para conocer y analizar su realidad, enfrentar problemas especficos y desempearse satisfactoriamente4. Por ello se entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten a un trabajador de salud desempearse adecuadamente en su vida y mbito laboral. Las competencias integran tres tipos de saberes: Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques Habilidades: procedimientos, tcnicas y formas de ejecutar acciones especficas Actitudes: la vivencia de ciertos valores. 3 Una de las razones detrs tendra que ver con que los primeros quieren conservar y extender los trminos de su contrato y en ltima instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica tambin que existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la prctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005). 4 Bolaos, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud OEGS. Metodologa para la Formulacin de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de Atencin. Mimeo AII -16Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en varios mbitos organizacionales o institucionales, as como pblicos o grupos profesionales. 5La evaluacin de las competencias La evaluacin de competencias es un proceso de bsqueda de evidencias requeridas a fin de establecer si el desempeo del personal de salud cumple con una norma de competencia. As, se establece el grado de competencia del personal de salud en funcin a la norma. Para la evaluacin se puede utilizar varios instrumentos: la observacin del desempeo, las evidencias del producto de atencin y/o la auto-valoracin del profesional. En vista de que el Ministerio de Salud an no posee perfiles laborales por competencias para cada una de las profesiones ni normas de competencias para la atencin materno-perinatal e infantil, ha sido necesario adaptar la metodologa utilizando para ello las Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. El estudio tom en consideracin las siguientes premisas: Medicin de la auto valoracin de la competencia de los profesionales que laboran en los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las ocho competencias esenciales para la atencin materno-perinatal e infantil Revisin de historias clnicas para verificar su calidad a cargo de mdicos especialistas en auditora Diseo del estudio de las competencias Luego del anlisis exploratorio de la informacin, se plante un estudio de tipo no experimental de corte transversal o llamado de prevalencia, en el cual se midi simultneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, as como el estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los establecimientos FOE y FOB del mbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua. De esta manera, el estudio transversal otorg informacin sobre la frecuencia y principales caractersticas de los profesionales de la salud que son o no son competentes, as como qu factores estn asociados a la caracterstica de competente. 5 Luis Ruiz. De la Realidad a las Disciplinas: Estructuracin de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la Fuerza de Trabajo. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000 AII -17 Descripcin del problema de estudio En el Per, la mortalidad materna no est disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para una adecuada atencin materno-infantil estn apoyando una serie de iniciativas para enfrentar este hecho. Desde la dcada del 90 los servicios han sido fortalecidos a travs del mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotacin permanente de medicamentos e insumos, capacitacin y entrenamiento al personal de salud en atencin obsttrica y neonatal as como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos de sangre. Sin embargo, hay una condicin esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud estn a cargo de personas. De all, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias. Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las competencias del personal de salud al ser elementos crticos que contribuyen directamente con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares han mostrado la existencia de factores que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en los siguientes diagramas. Planificacin RRHH Disponibilidaddel Personalde SaludEstablecimientosFOB y FOEGestinAdministracinDe RRHHSeleccinRRHHContratacinRRHHDistribucinRRHHEvaluacinRRHHDisponibilidadPotencialRetencinRRHHDisponibilidadEfectivaPermanenciaCondicionesfavorablesAccesibilidadal FOE y FOBMezcla delpersonalCond. VidaCond. TrabajoEquipamientoInsumos AII -18 DisponibilidadFamilia Determinacin d o Factores qo Competeno Capacidad Definicin opera Factores: aspede salud que aCompetenciasque son aplicvinculados enFOB y que prCapacidad Reinfraestructuraresolver eficaznios menoreCompetenciasdel Personalde SaludEstablecimientosFOB y FOEConocimientosActitudesActualizacinpermanenteFormacinCapacitacinHabilidadesConstanciaEn la Prctica Clnicade infraestructura,Medicamentos eInsumosMotivacinViviendaSalarioSaludContinuidadEn la demandade atencin e las Variables del Estudio ue afectan a las competencias en el personal de salud cias del personal de salud resolutiva de los establecimientos FOE y FOB cional de trminos ctos que afectan de manera positiva o negativa las competencias del personal tiende en los establecimientos FOE y FOB de los mbitos del PARSALUD : conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes adas para resolver las emergencias obsttricas, neonatales y los problemas la atencin del nio menor de cinco aos en los establecimientos FOE y oducen un desempeo superior. solutiva: el conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento, , organizacin, medicamentos, insumos y recursos humanos permiten mente las emergencias obsttricas, neonatales y las atenciones esenciales a los s de cinco aos AII -19Emergencias Obsttricas: problema crtico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera ms pronta posible Emergencia en el nio menor de 5 aos: problema crtico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera ms pronta posible Competencias para la atencin de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el personal de salud debe poseer para atender una emergencia obsttrica6. Sobre la base de las coordinaciones efectuadas con el equipo tcnico de PARSALUD se focalizar en la medicin de las competencias clnicas para la atencin de una emergencia obsttrica y neonatal as como las competencias esenciales para la atencin de nio menor de cinco aos. i. Componente materno perinatal Identificacin de competencias en el cuidado de la gestante Por la naturaleza del estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el Comit Tcnico de seguimiento del estudio, el presente se medirn las competencias vinculadas con la atencin de las emergencias obsttricas a lo que se le denominar pericia clnica, que a continuacin de detallan: C1 Administracin de antibiticos por va parenteral C2 Administracin de oxitcicos por va parenteral C3 Administracin de anticonvulsivos por va parenteal en casos de pre-eclampsia y eclampsia C4 Extraccin manual de la placenta C5 Extraccin de restos o productos retenidos en el tero C6 Asistencia instrumental del parto vaginal C7 Operaciones quirrgicas (cesreas) 6 Segn el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (Artculo 77), Se entiende por emergencia mdica o quirrgica toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, rgano o una funcin de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. AII -20C8 Transfusiones sanguneas Adems, existen otras condiciones necesarias e insoslayables para que el trabajador de salud pueda recibir adecuadamente a la gestante, efectuar un registro correcto de sus datos e historia clnica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis, examen fsico completo, solicitar e interpretar los exmenes auxiliares del caso para tomar una decisin adecuada y oportuna de acuerdo a la condicin y la dolencia. Los datos fueron recolectados mediante tres procedimientos: o Aplicacin de un cuestionario de los profesionales de la salud que determin la autopercepcin de competencia o Entrevistas a profundidad a responsables de los comits de vigilancia de la muerte materna para realizar un mapeo de las competencias en los FOE y FOB o Realizacin de una revisin de las historias clnicas Bajo este marco ser identificada la capacidad del personal profesional de los establecimientos FOE y FOB mediante las siguientes definiciones operativas: El personal profesional tendr pericia clnica FOE, Pfoec=1, cuando 1,8,...,1 = ii C , es decir, tiene capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que , si en la autoevaluacin de las capacidades, el personal obtiene una calificacin entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificacin deficiente.1=iC7 El personal profesional tendr pericia clnica FOB, Pfobc=1, cuando 1,6,...,1 = ii C , es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras competencias. Igual que en el caso anterior, , si en la autoevaluacin de las capacidades, el personal obtiene una calificacin entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificacin deficiente. 1=iC 7 El detalle se presenta a continuacin AII -21Del anlisis preliminar de las bases de datos del SIS puede observarse que los establecimientos FOE y FOB del Cusco atendieron 1081 casos de emergencia en el ao 2004 (Tabla 8). Tabla 8. Casos de emergencias obttricas por Aos CONDICI[N/AO 2002 2003 2004 2005 Total Pre-eclampsia 128 287 216 30 661 Aborto 221 521 304 108 1154 Desprendimiento 24 31 18 2 75 Eclampsia 38 35 44 4 121 Hemorragia 40 68 91 11 210 RPM 132 254 221 18 625 Sepsis 25 61 101 23 210 Shock 0 5 1 0 6 Ruptura 8 8 5 1 22 Desgarro 76 62 80 4 222 TOTAL 692 1332 1081 201 Fuente: elaboracin propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco Para el ao 2004, 940 profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando adems un comportamiento bimodal en la exposicin a los casos de emergencia, como se muestra en la siguiente tabla. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de profesionales: aquellos expuestos a mayor nmero de casos de emergencias obsttricas y otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el grupo con ninguna atencin de emergencias en el ao 2004 no podr realizarse una auditora de las historias clnicas. En su defecto se ampliar el cuestionario para medir la autopercepcin con preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los procedimientos de la atencin de las emergencias obsttricas. Una vez determinada la situacin de las competencias se procedi a realizar un anlisis univariado y luego multivariado para identificar la fuerza de asociacin de los factores sealados con las competencias del personal. AII -22Tabla 9. Frecuencia de Atencin de las Emergencias por los Profesionales de la Salud Alguna Emergencia Freq. Percent 0 765 81.38 1 51 5.43 2 29 3.09 3 21 2.23 4 11 1.17 5 14 1.49 6 a 10 16 1.71 11 a 15 17 1.82 16 a 20 7 0.75 21 a 30 4 0.44 30 a ms 5 0.55 Total 940 100 Fuente: elaboracin propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco A fin de recolectar la informacin necesaria para la construccin de los indicadores se dise preguntas relacionadas con la percepcin de las competencias del equipo del personal directamente encargado de la atencin de una emergencia obsttrica y neonatal, el cual se presenta a continuacin: Durante el ao 2004, seale si usted atendi las siguientes emergencias obsttricas (si lo hizo seale el nmero estimado de casos Condicin S No Nmero Hemorragias en la gestante Sepsis puerperal Eclampsia Pre-eclampsia Aborto Retencin Placentaria Atona Uterina Ruptura Uterina AII -23Durante el ao 2004, seale los procedimientos que usted realiz para la atencin de las emergencias obsttricas (si lo hizo seale el nmero estimado de procedimientos Condicin S No Nmero Transfusiones sanguneas Pruebas cruzadas Legrados Uterinos Extraccin Manual de la Placenta Administracin de Sulfato de Magnesio Cesreas Aplicacin de Forceps Administracin de Oxitocina Calificacin De acuerdo a su profesin seale su capacidad actual para Muy Limitada Limitada Regular Buena ExcelenteLa administracin de antibiticos por va parenteral 1 2 3 4 5 La administracin de oxitcicos por va parenteral 1 2 3 4 5 La administracin de anticonvulsivos por va parenteal en casos de pre-eclampsia y eclampsia 1 2 3 4 5 La extraccin manual de la placenta 1 2 3 4 5 La extraccin de restos o productos retenidos en el tero 1 2 3 4 5 La asistencia instrumental del parto vaginal 1 2 3 4 5 La realizacin de operaciones quirrgicas (cesreas) 1 2 3 4 5 Efectuar transfusiones sanguneas? 1 2 3 4 5 Este tem fue incorporado en la encuesta que se aplic ara contar con la informacin sobre la autoevaluacin de la competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las caractersticas del entrevistado y as determinar cules son los factores asociados a la pericia clnica. En vista de que se estaba midiendo la percepcin de la pericia clnica del personal de salud se entrevist a los Comits Regionales de Vigilancia de la Muerte Materna de las DIRESA de Cusco y Bagua para verificar, por aproximaciones sucesivas, si la percepcin era concordante. Luego, fue necesario realizar una ulterior verificacin a travs de una AII -24auditora de las historias clnicas en los establecimientos FOE y FOB de todas aquellas emergencias obsttricas atendidas el ao 2004. Para tal efecto se utiliz una matriz de anlisis de la pericia clnica segn se muestra en la siguiente Tabla 10. Tabla 10. Pericias Clnicas para Atencin Materna Perinatal Pericia Clnica Indicador de proceso Si el caso requera el procedimiento Indicador de resultado Nivel de competencia Fuente de datos Administracin de antibiticos por va parenteral en sepsis puerperal Procedimiento de aplicacin correcta en dosis, intervalo y duracin Remisin de la sepsis puerperal Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP 2000 Administracin de oxitcicos por va parenteral Procedimiento correcto de oxitocina en dosis, intervalo y duracin en la tercera fase del parto Manejo activo de la tercera fase del parto Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Administracin de sulfato de magnesio por va parenteal en casos de pre-eclampsia o eclamsia Aplic correctamente sulfato de magnesio por va parenteral en dosis, intervalo y duracin Remisin de la pre-eclampsia Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Tratamiento estandarizado de la eclampsia Aplic correctamente el tratamiento completo en dosis, intevalo y duracin Remisin del cuadro de eclampsia Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9 SIS SIP2000 Extraccin manual de la placenta Prodcimiento correcto de extraccin manual de la placenta Remisin total o parcial del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 Registro de Ciruga Extraccin de restos o productos retenidos en el tero Procedimiento correcto del legrado uterino Remisin total o particla del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP 2000 Registro de Ciruga Asistencia instrumental del parto vaginal Utilizacin del Vacuum extractor o Forceps cuando el caso lo amerita Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP2000 Registro de Ciruga Realizacin de Cesreas Nmero de cesreas con complicaciones por el procedimiento del total de cesreas realizadas Intervalo entre la realizacin de las cesreas Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente = 0 SIP2000 Registro de Ciruga Aplicacin de transfusiones sanguneas Nmero de transfusiones con complicaciones por el procedimiento del total de transfusiones realizadas Intervalo entre la realizacin de transfusiones Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento Competente = 1 No competente SIP2000 Registro de Hemoterapia AII -25Los auditores contaron con una gua de procedimientos conteniendo los estndares que son necesarios para la atencin de las emergencias obsttricas. Ests guas fueron validadas y aprobadas por las instancias competentes de las Direcciones Regionales de Salud. Presentamos un ejemplo: Tabla 11. Gua para el Manejo de la Enfermedad Hipertensiva Grado de Cumplimiento de los Procedimientos Generales SI NO Hospitalizacion inmediata en un centro con capacidad quirurgica las 24 horas; ideal si tiene capacidad para manejar complicaciones de tipo renal, hepatica, cardiaca, coagulacion intravascular diseminada y otras complicaciones obstetricas. Colocar sonda vesical (Foley N12 o 14) en circuito cerrado, control de diuresis, e identificacion de signos de falla organica de multiples sistemas. Monitoreo estricto de: presion arterial, pulso, frecuencia respiratoria cada 30 minutos Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, acido urico, creatinina, sedimento urinario y proteinuria, plaquetas, transaminasas, perfil de coagulacion Finalizar la gestacion inmediatamente. El tipo de anestesia debe ser la que mejor se maneje en el establecimiento, aunque debe promoverse el uso de anestesia epidural. Canalizar via cloruro de sodio al 9 o/oo para corregir la hipovolemia (venocath N 16 o 18 o cateter endovenoso). Considerar uso de expansores plasmaticos. Grado de Cumplimiento del Tratamiento Farmacolgico SI NO Anticonvulsivante: sulfato de magnesio (5 gramos intramuscular en cada nalga) en forma profilactica o tener diazepam 10 miligramos endovenoso lento (ver uso de anticonvulvisante en eclampsia) Antihipertensivo: si tiene presion arterial mayor o igual a 160/110 administre nifedipina 10 miligramos sublingual en ese momento, evitando bajarla por debajo de 140/90. De ser neceario administrar dosis de 20 miligramos cada 8 horas cuidando de no bajar la presion a menos de 140/90. Se recomienda no usarlo en forma simultanea con el sulfato de magnesio Diurticos en caso edema agudo pulmonar Factores Asociados a las competencias de la atencin de las emergencias obsttricas Tal como se plante para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodolgica parte del uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso esta variable viene a ser variable dicotmica que identifica si personal tiene (1) o no (0) pericia clnica respecto a las competencias que se le exige debe tener. AII -26Donde Pij identifica la Pericia clnica del individuo j en el establecimiento j. Esta variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las 8 competencias, mientras los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las 6 primeras. Esta variable dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exgenos que tienen que ver con las caractersticas personales y familiares del profesional de salud recogidas por el vector X, un vector Y que recoge sus caractersticas laborales y profesionales, un vector Z de variables institucionales y un vector G con caractersticas del rea geogrfica donde opera el establecimiento Empricamente el modelo se especifica de la siguiente manera: jljjjljljl GZYXP +++++= ..(3) Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificacin que para el caso del anlisis de la disponibilidad. As, se utilizarn las mismas variables y se incluir un grupo adicional para corroborar las siguientes hiptesis preliminares: * Factores Institucionales: La gestin del establecimiento es un importante factor a considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberan contar con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal para manejar las emergencias obsttricas y neonatales. Una temprana deteccin de las deficiencias podra implicar el destaque del personal para algn tipo de capacitacin y solucionar el problema. En esa lnea, se identificarn aquellos establecimientos que llevan a cabo algn esfuerzo por hacer dicho seguimiento. Las caractersticas del establecimiento, presencia de equipos medicinas, es otro aspecto que se considera importante en las competencias del personal y tambin sern consideras en el anlisis. Asimismo, se diferenciar el tipo de establecimiento: si es FOE o FOB; si es puesto, centro de salud u hospital. Tambin se distinguir a los profesionales que hayan realizado las pasantas promovidas por PARSALUD, la duracin y la fecha en que fueron realizadas. AII -27* Caractersticas personales: se verificar la posible asociacin entre la formacin profesional del personal y sus competencias. As, diferenciarn a travs de variables dicotmicas aquellos que realizaron estudios superiores en instituciones privadas o pblicas. La localizacin geogrfica de la institucin tambin ser puesta a prueba, asumiendo que hay diferencias en la calidad de la formacin en las instituciones de las distintas regiones. Por otro lado, se distinguir los profesionales que hayan recibido o cursado capacitacin en el cuidado de la salud materno perinatal (excluyendo el programa de pasanta de PARSALUD). Por ltimo, se considerar los aos de experiencia en la prctica mdica y tambin si ha tenido experiencia de trabajo previa en un establecimiento de nivel III. * Caractersticas del entorno: Por ltimo, es importante tomar en consideracin el entorno donde los profesionales desempean sus labores. El nivel de demanda que deben atender se considera un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible que el personal haya asistido capacitacin o pasantas pero el hecho de estar destacados en zonas con poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron capacitados son escasos, esas competencias podran perderse. As, se utilizar informacin del HIS y SIS para construir una variable que aproxime el volumen de atenciones que tienen que hacer frente el personal y se espera que haya una asociacin positiva entre competencias y el nivel de atenciones realizadas en periodos pasados. Alternativamente, se pueden incluir variables que aproximen el total de poblacin objetivo que tienen que atender (nmero de gestantes del distrito o micro red por ejemplo). En el Anexo V se presenta el detalle de las variables, su operacionalizacin y las fuentes de datos de donde provienen. ii. Componente Nios Menores a 5 Aos Definicin de las competencias En el caso del nio menor de cinco aos, tambin se tomaron en cuenta las competencias que permiten resolver situaciones crticas o de riesgo tales como: AII -28a) Manejo integral de la rehidratacin oral y parenteral b) Administracin oral y parenteral de medicamentos c) Intervenciones quirrgicas de urgencia d) Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia e) Transfusiones sanguneas Como se observa, fueron consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender aquellas condiciones que ocasionan un riesgo inminente para el nio menor de cinco aos. No se soslaya la importancia de considerar las otras competencias del personal de salud pues todas ellas deben ser desarrolladas integralmente para lograr un efecto sinrgico en el desempeo superior del trabajador de salud. El foco de este estudio, sin embargo, es en las pericias clnicas. Definicin de nivel de atencin encargado Los establecimientos del primer nivel atencin y los hospitales son los encargados de brindar la atencin al nio menor de cinco aos en funcin al problema de salud y su complejidad, de tal forma que los FOB y FOE tienen tambin la responsabilidad de atender a este grupo poblacional. En ambos niveles resolutivos se asume que la medicin de las competencias est focalizada a aquellas vinculadas a la atencin de las emergencias en menores de cinco aos. Definicin del personal encargado El personal indispensable encargado de la atencin integral del nio menor de cinco aos en un centro de salud es el siguiente. Es importante que todos ellos trabajen en equipo Mdico Cirujano Enfermera Tcnico en Enfermera AII -29Mientras que el personal del nivel hospitalario encargado de la atencin integral directa del nio menor de cinco aos es: Mdico General Mdico Especialista en Pediatra Mdico Especialista en Ciruga Enfermera Nutricionista Estrategia metodolgica En vista de que un establecimiento FOE o FOB tiene tambin responsabilidades directas en la atencin del nio menor de cinco aos se emple una estrategia metodolgica similar que la propuesta para el caso de las atenciones obsttricas y neonatales de urgencia. Lo que vara es entonces las competencias clnicas orientadas a la atencin de casos de emergencia o urgencia en los nios menores de cinco aos. Por su relevancia se consider adicionalmente las vinculadas con las inmunizaciones y el control de crecimiento y desarrollo. A continuacin se presenta el mdulo de recojo de informacin para el anlisis de competencias en atencin a nios menores de cinco aos. Durante el ao 2004, seale los procedimientos que usted realiz para la atencin de las emergencias en menores de cinco aos (si lo hizo seale el nmero estimado de casos) Condicin S No Nmero Deshidratacin grave Shock Neumona severa Apendicitis aguda Sepsis, meningitis o estridor en reposo Crisis asmtica o SOBA severa Desnutricin grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave AII -30Durante el ao 2004, seale los procedimientos que usted realiz para la atencin de las emergencias en menores de cinco aos (si lo hizo seale el nmero estimado de procedimientos Condicin S No Nmero Transfusiones sanguneas Pruebas cruzadas Tratamiento de la Sepsis Apendicectoma Oxigenoterapa Tratamiento de la Neumona Rehidratacin Parenteral Calificacin De acuerdo a su profesin, indique cul es su capacidad actual para: Muy limitada Limitada Regular Buena Excelente Rehidratacin parenteral en casos de deshidratacin grave 1 2 3 4 5 La administracin parenteral de medicamentos en casos de Neumona grave 1 2 3 4 5 Intervenciones quirrgicas de urgencia Apendicitis 1 2 3 4 5 Atencin de Nios/as con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo 1 2 3 4 5 Atencin de Nios/as con neumona grave 1 2 3 4 5 Atencin Nios/as con crisis asmtica o SOBA severa 1 2 3 4 5 Nios/as con desnutricin grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave 1 2 3 4 5 Manejo integral de las transfusiones sanguneas y otros hemoderivados 1 2 3 4 5 Se realiz tambin entrevistas a los coordinadores de la atencin integral del nio y de las estrategias nacionales as como una revisin de las historias clnicas de aquellos nios que hayan tenido emergencias en el ao 2004 en los FOE y FOBs de la DIRESA Cusco y Bagua. Para la revisin de las historias clnicas (auditoria clnica) se utiliz una matriz de anlisis de indicadores que a continuacin describimos: AII -31Tabla 12. Matriz de Anlisis de Competencias en la Atencin de Emergencias de Nios Menores de Cinco Aos Criterios de Medicin de Competencias Indicadores de Proceso Calificacin Indicadores de Resultado Calificacin Fuente de Recoleccin Comentario Correlato entre anamnsis, diagnstico presuntivo, diagnstico definitivo y teraputica Coherencia entre el diagnstico y tratamiento Coherente=1 Incoherente=0 Condicin de alta del paciente Recuperado Mejorado Fallecido Historias clnicas seleccionadas de emergencias de nios menores de 5 aos Diagnostico de ingreso es igual al diagnostico de salida Manejo integral de la rehidratacin parenteral Utiliza criterios estandarizados para la rehidratacin parenteral de acuerdo a gravedad y condicin del paciente Utiliza = 1 No utiliza = 0 Grado de remisin de la deshidratacin Completa Incompleta Registros SIS Historias clnicas seleccionadas Administracin parenteral de medicamentos Aplicacin correcta del frmaco de eleccin en dosis, intervalo y combinacin correctos Correcta = 1 Incorrecta = 0 Condicin de alta del paciente Recuperado Mejorado Fallecido Registros SIS Historias Clnicas seleccionadas El Foco ser las atencin de las IRAS Intervenciones quirrgicas de urgencia Pertinencia del procedimiento quirrgico a la condicin y gravedad del paciente Pertinente = 1 No Pertinente = 0 Condicin de alta del paciente Complicaciones directamente derivadas del procedimiento quirrgico Recuperado Mejorado Fallecido Complicado No Complicado Historias clnicas seleccionadas Registro de Sala de Operaciones (parte quirrgico) El foco ser la atencin de apendicitis Nios/as con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo Nios/as con neumona grave Nios/as con crisis asmtica o SOBA severa Nios/as con diarrea y deshidratacin aguda grave o shock Manejo teraputico correcto de la emergencia de acuerdo a los estndares aprobados por el Ministerio de Salud Manejo correcto= 1 Manejo incorrecto=2 Condicin de alta del paciente Complicaciones directamente derivadas del procedimiento teraputico Recuperado Mejorado Fallecido Complicado No complicado Registros SIS Historias clnicas seleccionadas AII -32Nios/as con desnutricin grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave Otros problemas de salud Nios/as con otros problemas de salud graves incluyendo accidentes Manejo integral de las transfusiones sanguneas y otros hemoderivados Manejo correcto de la transfusin sangunea de emergencia de acuerdo a los estndares Correcto = 1 Incorrecto = 2 Complicaciones directamente derivadas del procedimiento Complicado = 1 No complicado=2 Registros SIS Historias clnicas seleccionadas Nota: SOBA: Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo 4. Anlisis institucional La metodologa seguida en esta parte del anlisis fue la siguiente: a. Sistematizacin del marco normativo Recopilacin y sistematizacin de las normas relevantes sobre los distintos regmenes laborales aplicables al personal del sector, las remuneraciones y la organizacin del Sector Salud y proceso de regionalizacin. Se identificaron las normas ms importantes, las que fueron ordenadas, interpretadas y sistematizadas. Se determin su vigencia y relacin con otras normas. b. Contraste con la realidad Se efectu asimismo, una revisin de los estudios recientes realizados sobre la materia, as como un conjunto de entrevistas a actores del sector salud o informantes calificados. As, se entrevist a funcionarios y profesionales que se desempean en el sector, con la finalidad de obtener informacin sobre la vigencia del marco normativo en la realidad en cuanto a normas laborales, remuneraciones, presupuesto, coordinacin con gobiernos regionales y funcionamiento de las diversas instancias. En particular, interesante observar variaciones en la aplicacin de las normas en diferentes regiones, dada la creciente autonoma de la que gozan las autoridades regionales. Asimismo, se busc la opinin y percepcin de los entrevistados sobre la materia de esta investigacin. Las entrevistas incluyeron: AII -33a. Ministerio de Salud o Recursos humanos / Personal o Planilla o Presupuesto o Acuerdos de Gestin o Consejo Nacional de Salud b. Essalud c. Consejo Nacional de Descentralizacin d. Directores de algunos hospitales y centros de salud e. Mdicos y profesionales que se desempeen en el sector salud f. CAFME Adems, se sostuvo entrevistas con autoridades y funcionarios regionales, municipales, de redes y microrredes, as como mdicos de las regiones foco del estudio. Finalmente, se realizaron grupos focales con mdicos, enfermeras y jvenes recientemente graduados o por graduarse para indagar sobre la percepcin de estos actores acerca del marco institucional del sector salud y los incentivos que enfrentan para permanecer, trasladarse o incorporarse al servicio en zonas apartadas. Tabla 13. Resumen de Objetivos y Actividades de la seccin Institucional Objetivo Actividades Productos Recopilacin y sistematizacin del marco normativo sobre los diversos regmenes laborales del sector salud y de formacin. Reporte 1 Entrevistas con funcionarios de recursos humanos del Minsa, Essalud y mdicos Recopilacin de otros estudios Identificar los incentivos que enfrenta el personal en cuanto a ingreso, permanencia (en el sector y en la localidad donde trabaje) y motivacin para el buen desempeo. Anlisis Anexo de normas Recopilacin y sistematizacin de normas sobre la gestin de recursos humanos: planificacin, CAP, nombramientos, sistemas de informacin, concursos, etc Determinar y analizar los instrumentos de gestin de recursos humanos con que cuentan las entidades del sector salud Entrevistas con jefes de oficinas de recursos humanos de diversas instituciones del sector Reporte 2 Recopilacin y sistematizacin de las normas sobre remuneraciones Reporte 3 Identificar los factores que afectan las remuneraciones en el sector salud Recopilacin de otros estudios Anexo de normas AII -34Entrevistas con funcionarios de presupuesto y planillas del Minsa, Essalud* y Sanidad de FFAA y FFPP* Anexo de estructuras de remuneraciones Anlisis Recopilacin y sistematizacin del marco normativo del mercado de formacin Revisin de estudios sobre mercado de formacin para el sector salud Analizar las normas que gobiernan el mercado de formacin Entrevistas a informantes calificados (IDREH, CONAREM) Reporte 4 Recopilacin y sistematizacin del marco normativo sobre descentralizacin Recopilacin de otros estudios Entrevistas con funcionarios del MINSA, CND, y autoridades y funcionarios regionales y municipales Analizar el proceso de transferencia de competencias en el sector salud Anlisis Reporte 5 Evaluar el efecto de las reformas en materia de carrera pblica y remuneraciones en el sector salud Descripcin y anlisis de los proyectos de reforma Reporte 6 Planteamiento de reformas normativas Diseo de propuestas para una poltica de recursos humanos Reunin de discusin con equipo PAR Reporte 7 AII -35Apndice I Bases de datos utilizadas De acuerdo a la metodologa planteada, las bases de datos que se usarn para la realizacin del inventario de recursos humanos en salud, las proyecciones de demanda y oferta de recursos humanos en salud y el marco muestral del trabajo de campo a realizarse sern principalmente registros administrativos de diversas instituciones. Por su propia naturaleza, estos registros administrativos no contienen informacin detallada de los individuos o establecimientos registrados, pero permiten realizar un clculo grueso de totales y distribuciones. Adems se considerarn encuestas de hogares, que permiten contar con una mejor caracterizacin de los trabajadores, pero que por su naturaleza muestral, presentan algunas limitaciones para realizar desagregaciones. A continuacin se detallan las bases de datos, sus fechas de recoleccin en caso stas no sean pblicas y la informacin contenida en ellas. Para el inventario y proyeccin de la oferta de recursos humanos Registro del Colegio Mdico del Per La informacin del CMP se encuentra al nivel de mdicos inscritos en la institucin. Para cada individuo inscrito se cuenta con informacin de sexo, edad, ltimo Colegio Regional en que se ha registrado, universidad de estudios y especializacin (si fuera el caso). Registro del Colegio de Obstetrices del Per La informacin est al nivel de individuos inscritos y se incluyen a todos los registrados en el COP desde aproximadamente 1980. Adems, contiene informacin sobre la fecha y localidad de registro, la fecha de nacimiento y sexo de los individuos registrados, y el centro de estudio donde se obtuvo el ttulo de pre-grado. Actualizada hasta fines de 2004. Colegio de Enfermeros del Per La informacin tambin se encuentra al nivel de individuos registrados en el colegio, y contiene adems informacin sobre la fecha y localidad de registro, la fecha de nacimiento y sexo de los individuos registrados, el centro de estudio donde obtuvo el ttulo de pregrado, y si es que han realizado estudios de maestra o doctorados, incluyendo el centro de estudios. Adicionalmente a esta informacin, el Colegio de Enfermeros cuenta con informacin de un censo realizado en julio y agosto del 2001, que alcanz el 60% de los individuos inscritos en el colegio. La informacin relevada, adems de actualizar la existente en los AII -36registros administrativos, tambin se refiere a aspectos como distribucin geogrfica, situacin laboral, centro de trabajo, tipo de contrato e ingresos mensuales. Colegio de Odontlogos del Per Informacin actualizada a fines de 2004. Colegio Tecnlogo Mdico del Per Informacin actualizada a fines de 2004. Colegio de Nutricionistas Informacin actualizada a fines de 2004. Colegio de Psiclogos del Per Informacin actualizada a fines de 2004. Censos Escolares Los Censos Escolares, realizados por el Ministerio de Educacin en los aos 2001, 2002 y 2004 incluyen entre los establecimientos censados (usando la estrategia de autoreporte) a los Institutos Superiores Tecnolgicos a nivel nacional. Esto permite contar con informacin del nmero de alumnos matriculados en cada uno de ellos por especialidades, lo que permite identificar la distribucin regional de los estudiantes. Asimismo, se cuenta con informacin del sexo, grupos de edad y ciclo de estudios, lo que permitir realizar las proyecciones para los prximos aos e identificar la tendencia del nmero de egresados en aos recientes. Asamblea Nacional de Rectores La Asamblea Nacional de Rectores cuenta en sus registros con informacin, al nivel de cada universidad, del nmero de alumnos matriculados por especialidad y por ao de estudios. Esta informacin permitir conocer la distribucin regional de los estudiantes de medicina y la oferta futura de profesionales de la salud. Residentado Mdico La informacin del Consejo Nacional de Residentado Mdico facilitada para el estudio se encuentra detallada al nivel de los postulantes al programa de residentado mdico para los aos 2002, 2003 y 2004, conteniendo para cada registro del ltimo de los aos mencionados informacin sobre la localidad de residencia, la universidad donde obtuvo el ttulo, gnero, edad, ao de titulacin, opciones de postulacin dentro del programa de residentado, seleccin final y sede de asignacin. SERUMS AII -37Para el caso del Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud, se cuenta con informacin para los sorteos 2004-II y 2005-I. La informacin se encuentra detallada al nivel de cada postulante, y contiene informacin sobre la institucin a la que postulan (MINSA, EsSalud, etc.), la DIRESA de residencia, fecha de titulacin, universidad donde estudi el pregrado y seleccin final. Encuesta Nacional de Hogares 2004 Esta encuesta, realizada por el INEI en el periodo entre mayo 2003 y abril 2004, cuenta con informacin bastante detallada sobre caractersticas socio-econmicas al nivel de hogares, as como caractersticas laborales, educativas y otras. Estas bases de datos se usarn para estimar el volumen de la oferta de recursos humanos en salud global y en las regiones en que se pueda realizar inferencias razonables. DIGEMID (Marzo 2006) Base de datos de profesionales de la salud peruanos que reportan como ltimo movimiento migratorio salida del territorio peruano desde el ao 2000 hasta el ao 2005. Se encuentra desagregada por edad, destino, profesin, ao de salida, y sexo. Se dispuso as mismo de los ingresos y salidas de profesionales de la salud peruanos desde el ao 2000 hasta el ao 2005. Para la estimacin y proyeccin de la demanda de recursos humanos Planilla del MINSA (Abril 2005) Esta base de datos cuenta con informacin al nivel de cada empleado del MINSA (por las modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo, centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneracin mensual. Plazas del PAAG (Abril 2005) Para el caso de la informacin facilitada por el PAAG, la informacin se encuentra detallada al nivel de plazas asignadas a establecimientos de salud. Esto se debe a que el PAAG asigna el presupuesto a los establecimientos para la contratacin de personal de salud, pero no decide ni gestiona la contratacin del trabajador para cubrir dicha plaza. La informacin que existe para cada plaza es la especialidad ocupacional, el tipo de contrato (6, 8,10 o 12 horas), remuneracin mensual y la ubicacin de la plaza. Todos los trabajadores contratados para cubrir las plazas estn bajo la modalidad contractual de Servicios No Personales (SNP).Los datos estn actualizados hasta diciembre de 2004, fecha en que se desactiva el PAAG. MINSA: Registros del SNP, CLAS y Programa de Salud Bsica para Todos. (Marzo 2006) AII -38Esta informacin corresponde al personal contratado por el Ministerio de Salud a travs de servicios no personales (SNP), el CLAS y el programa de Salud Bsica para Todos. Est actualizada a febrero de 2006. Encuestas Nacional de Hogares 2001, 2002, y 2004 Estas encuestas, realizadas por el INEI, corresponden al cuarto trimestre del 2001, cuarto trimestre del 2002, el periodo mayo 2003 - abril 2004 y la ms reciente, ENAHO 2004, recoge informacin para todo el ao. Permiten realizar inferencias al nivel departamental y cuentan con informacin de las caractersticas socio-econmicas, laborales, educativas y otras al nivel de individuos. Estas bases de datos se usarn para estimar el volumen de la demanda por servicios de salud, a partir de la cual se estimar la demanda por recursos humanos de salud para los prximos aos. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 Encuesta realizada por el INEI en el ao 2000, recoge informacin al nivel de hogares sobre caractersticas socio-econmicas y aspectos relacionados a la salud de las personas. Permite realizar inferencias al nivel de cada departamento. Se usar para realizar estimaciones de las tasas de morbilidad y las necesidades de salud de madres y nios para los dominios geogrficos que permite la encuesta. Planilla de ESSALUD (Agosto 2005) Esta base de datos cuenta con informacin al nivel de cada empleado de ESSALUD (por las modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo, centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneracin mensual. AII -39Apndice II Trabajo de Campo realizado en Cusco y Bagua y listado de instrumentos El trabajo de campo realizado en Cusco del 15 de noviembre al 5 de diciembre y Bagua del 22 de octubre al 31 del mismo mes se fundament en el objetivo de recolectar la siguiente informacin para el estudio: Total de personal empleado (inventario regional y micro regional) Historias clnicas de emergencias de madre, neo nato y nio (estudio de competencias) Plan de turnos y asistencia diaria (estudio de disponibilidad) Caractersticas de gestin de recursos humanos en establecimientos FONE y FOB Caractersticas del personal profesional de los FONE y FOB Para ello, se disearon los siguientes instrumentos: a. Ficha de recojo de informacin de personal La cual fue aplicada a las DIRESA, cabeceras de red y microrred, incluyendo la informacin a consignarse en cada nivel sobre: tipo de establecimiento, nombre del establecimiento, nombre del personal, especialidad, sexo, edad, tipo de contrato y tipo de plaza (Ver Apndice II.a) b. Cuestionario de aplicacin a la totalidad de personal mdico, enfermero y obstetra que labora en los establecimientos bajo anlisis Incluyendo secciones sobre sus datos personales y del hogar, caractersticas socioeconmicas, nivel educativo, condicin laboral / tipo de contrato, historia laboral, funcionamiento del sistema, zonas de condiciones especiales, expectativas sobre la descentralizacin, ingresos mensuales y ambiente de trabajo; as como mdulos especficos sobre carga de trabajo, autoevaluacin de competencias, y emergencias realizadas por el personal en el ltimo ao. c. Cuestionario sobre la gestin de los establecimientos Aplicado a los responsables de cada establecimiento bajo anlisis (slo en Cusco). AII -40 AII -41d. Ficha de indicadores de competencias llenadas por personal especializado a partir de informacin de las historias clnicas La informacin fue recolectada en las DIRESA, cabeceras de red y microrred, as como en los establecimientos FOB y FONE bajo anlisis. Apndice II.a Ficha de recojo de informacin de personal, aplicada en las DIRESA, Cabeceras de Red y Microrred y en EstablecimientosTipo de establecimiento Detalle de personal Tipo de contrato Slo para nombrados Puesto..1 Centro2 Hospital..3 Nombre de establecimiento Cdigo Ubigeo N de personal Nombre Especialidad Sexo Edad Prcticas pre-profesionales 1Internado ________2Serum rentado 3Serum equivalente ________4Residentazo 5Trabajador nombrado 6Trabajador contratado 7Trabajador SNP 8Esta ocupando su plaza1 Esta trabajando como destacado...2 AII -42 Apndice III Variables Asociadas a la disponibilidad VARIABLES HIPOTESIS DEFINICIN OPERATIVA FUENTE NCaractersticas personales 483 profesionales de la salud (182 mdicos, 236 enfermeras, 65 obstetricias) 23 Establecimientos (7 Bagua) Edad La edad est asociada negativamente a la disponibilidad, porque, a pesar de que no existen incentivos de tener un buen desempeo en zonas alejadas para los ms jvenes (no da puntos para el residentado, por ejemplo), los mayores tienen una mayor probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su dedicacin al establecimiento Variable continua: edad el individuo en aos Encuesta Superior sin internado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin sus estudios superiores sin internado 0 en otro caso Encuesta AII -43 Superioruniversitaria completo Variable dicotmica:1 si entrevistado termin sus estudios superiores con internado 0 en otro caso EncuestaResidentado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin su residentado 0 en otro caso EncuestaPost Grado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin su post grado 0 en otro caso Encuesta Experiencia Variable continua: experiencia en aos EncuestaOriundo Hiptesis: el personal profesional mostrar mayor disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja o haya crecido en una similar Variable dicot1 si entrevistado ha nacido en el mismo departamento donde ahora trabaja 0 en otro caso mica: EncuestaGraduado Hiptesis: el personal profesional mostrar mayor disponibilidad cuando ha estudiado cerca de la zona donde trabaja Variable dicot1 si entrevistado termin sus estudios superiores en el mismo departamento donde ahora trabaja 0 en otro caso mica: EncuestaFamilia Hiptesis: el personal profesional mostrar mayor disponibilidad cuando la familia reside en la zona donde trabaja Variable dicot1 si la familia ( esposa/hijos) del entrevistado vive en la misma provincia o distrito donde labora 0 en otro caso mica: Encuesta AII -44 Caractersticas del Establecimiento FOE Una hiptesis asume que la disponibilidad se comporta de manera distinta y sistemtica entre los establecimientos FOE y FOB Variable dicot1 si el establecimiento es FOE 0 si el establecimiento es FOB mica: PARSALUDFactores institucionales Nombrado Este grupo de variables servirn para verificar en que grado las normas de modalidad contractual que gobiernan la asignacin de los recursos humanos afectan la disponibilidad Variable dicot1 si la condicin laboral del personal es nombrado 0 si en otro caso mica: EncuestaContratado " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es contratado 0 si en otro caso EncuestaSNP " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es SNP 0 si en otro caso EncuestaSerum " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es Serum Encuesta AII -45 0 si en otro caso Residentado " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es Residentado 0 si en otro caso Encuesta CLAS el personal de establecimientos CLAS presenta mayor disponibilidad Cronograma El siguiente grupo de variables aproximan las prcticas de gestin en el establecimiento. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para lograr el nivel de disponibilidad requerido Variable dicot1 el est. Maneja un cronograma de turnos 0 si en otro caso mica: EncuestaAsistencia " Variable dicotmica:1 el est. monitorea la asistencia y cumplimiento de los turnos 0 si en otro caso EncuestaAusencia " Variable dicotmica:1 el est. tiene mecanismos establecidos para manejar la ausencia en un turno programado a su personal 0 si en otro caso Encuesta Tiempo Esta hiptesis aproximar la facilidad que tiene el personal para realizar el cobro de sus salarios Variable continua: tiempo que demora el personal para hacer efectivo el cobro de sus salarios Encuesta AII -46 Caractersticas del entorno Urbano El personal tender a estar menos disponible en las zonas rurales Variable dicotmica:1 el est. est ubicado en zona urbana 0 si en otro caso Informacin de establecimientos del MINSA Altura El personal tender a estar menos disponible a medida que se encuentre ms alejado, aproximado por la altura Variable continua: altura en m.s. n.m. a la que se encuentra el distrito donde esta ubicado el establecimiento Mapa de pobreza de MEF, INEI Demanda En zonas con poca demanda de servicios debera presentarse menor disponibilidad de parte del personal Variable continua: numero de atenciones registrados en el HIS/SIS en periodos pasados HIS/SISDISACuscoCusco Variable dicotmica: 1 el est. Pertenece a la DISA CuscoCusco 0 si en otro caso AII -47 Apndice IV Variables Asociadas a la Competencia VARIABLES HIPOTESIS DEFINICIN OPERATIVA FUENTE NCaractersticas personales 483 profesionales de la salud (182 mdicos, 236 enfermeras, 65 obstetricias)23 Establecimientos (7 Bagua) Edad La edad esta asociada positivamente a la competencia Variable continua: edad el individuo en aos Encuesta Privado Los profesionales del sector privado cuentan con una mejor formacin Variable dicotmica:1 si entrevistado termin sus estudios superiores en el sector privado 0 en otro caso Superior sin internado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin sus estudios superiores sin internado 0 en otro caso EncuestaSuperior universitariacompleto Variable dicotmica:1 si entrevistado termin sus estudios superiores con internado 0 en otro caso Encuesta AII -48 Residentado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin su residentado 0 en otro caso EncuestaPost Grado Variable dicotmica:1 si entrevistado termin su post grado 0 en otro caso Encuesta Experiencia Los profesionales con ms aos de experiencia son ms competentes Variable continua: experiencia en aos EncuestaCapacitacin La capacitacin en emergencias obsttricas, excluyendo la de PARSALUD, esta relacionada positivamente con la competencia del personal Variable dicotmica:1 si entrevistado recibi en el ltimo aos capacitacin para emergencias 0 en otro caso EncuestaCapacitacinParsalud La capacitacin de PARSALUD esta correlacionada positivamente con la competencia del personal Variable dicotmica:1 si entrevistado recibi en el ltimo aos capacitacin para emergencias 0 en otro caso Encuesta/ PARSALUD Caractersticas del Establecimiento FOE el personal del establecimientos FOE son ms competentes que los FOB Variable dicotmica:1 si el establecimiento es FOE 0 si el establecimiento es FOB PARSALUDEquipamiento Una hiptesis asume que el recurso humano necesita contar con el equipamiento completo para atender las emergencias Variable dicotmica:1 si el est. tiene equipamiento para atender emergencias 0 si en otro caso PARSALUD AII -49 Medicinas En lnea con la hiptesis anterior, se asume que el recurso humano necesita los medicamentos para atender las emergencias Variable dicotmica:1 si el est. tiene stock de medicinas suficiente para atender emergencias 0 si en otro caso Trabajo de campo: entrevistas a personal de salud y a los encargados de manejar el stockFactores institucionales Nombrado Este grupo de variables servirn para verificar en que grado las normas de modalidad contractual que gobiernan la asignacin de los recursos humanos afectan los niveles de competencia Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es nombrado0 si en otro caso EncuestaContratado " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es contratado0 si en otro caso EncuestaSNP " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es SNP0 si en otro caso EncuestaSerum " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es Serum0 si en otro caso Encuesta AII -50 Residentado " Variable dicotmica:1 si la condicin laboral del personal es Residentado0 si en otro caso Encuesta CLAS El personal de establecimientos CLAS es ms competente Variable dicotmica:1 si el personal labora en establecimiento CLAS 0 si en otro caso Encuesta/ PARSALUD Monitoreo Los procedimientos administrativos para evaluar la habilidad del personal esta asociada positivamente con el nivel de competencia Variable dicotmica:1 el est. Maneja procedimientos para evaluar el desempeo del personal 0 si en otro caso EncuestaCaractersticas del entorno Urbano El personal de zonas rurales es menos competente Variable dicotmica:1 el est. est ubicado en zona urbana0 si en otro caso Informacin de establecimientos del MINSA Altura El personal tender a ser menos competente a medida que se encuentre ms alejado, aproximado por la altura Variable continua: altura en m.s. n.m. a la que se encuentra el distrito donde esta ubicado el establecimiento Mapa de pobreza de MEF, INEI Demanda En zonas con poca demanda de servicios debera presentarse menor competencia Variable continua: numero de atenciones registrados en el HIS/SIS en periodos pasados HIS/SISDISACuscoCusco Variable dicotmica:1 el est. Pertenece a la DISA CuscoCusco 0 si en otro caso AII -51 AII -52 ANEXO III. Oferta de RRHH Distribucin por departamentos de la proyeccin de profesionales de Medicina Humana 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 56 56 56 56 56 56 55 54 Ancash 526 561 602 640 676 713 750 787 Apurimac 114 114 114 113 113 113 112 112 Arequipa 3,498 3,700 3,880 4,048 4,200 4,340 4,478 4,609 Ayacucho 230 230 228 228 226 226 225 224 Cajamarca 352 366 382 397 415 436 458 481 Callao 24 24 24 24 24 24 24 24 Cerro De Pasco 140 140 140 140 140 140 140 140 Cusco 1,086 1,129 1,171 1,210 1,246 1,281 1,319 1,352 Desconocido 872 872 871 871 871 871 871 871 Extranjero 246 246 245 244 243 242 237 234 Huancavelica 161 161 161 161 161 161 161 160 Huanuco 327 327 327 327 324 359 394 428 Ica 1,697 1,840 1,965 2,080 2,184 2,283 2,375 2,462 Junin 820 926 1,034 1,143 1,247 1,356 1,466 1,576 La Libertad 2,333 2,471 2,617 2,757 2,895 3,039 3,193 3,353 Lambayeque 1,198 1,237 1,271 1,328 1,382 1,437 1,494 1,549 Lima 24,030 25,126 25,980 27,007 28,043 29,121 30,177 31,233 Loreto 501 548 592 634 674 714 752 786 Madre De Dios 92 92 92 92 92 92 92 92 Moquegua 186 186 186 185 185 185 184 180 Piura 1,057 1,090 1,112 1,141 1,166 1,194 1,218 1,241 Puno 617 664 707 746 785 824 860 892 San Martin 145 145 143 143 142 142 142 141 Tacna 424 440 463 487 513 545 579 612 Tumbes 105 105 105 105 104 104 104 104 Ucayali 134 134 160 188 214 243 272 300 Total 40,971 42,930 44,628 46,495 48,321 50,241 52,132 53,997 Variacin 1,959 1,698 1,867 1,826 1,920 1,891 1,865 Fuente: CMP y ANR. Elaboracin propia Distribucin por departamentos de la proyeccin de profesionales de Enfermera 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 96 96 94 92 138 189 243 299 Ancash 57 145 242 343 502 665 828 992 Apurimac 75 135 184 226 264 300 334 Arequipa 4,495 4,578 4,569 4,561 4,554 4,549 4,546 4,544 Ayacucho 769 813 846 881 920 961 1,004 1,048 Cajamarca 658 725 787 852 922 995 1,071 1,148 Callao 66 66 65 63 62 60 59 58 Cerro de Pasco 26 92 159 230 302 377 453 530 Cusco 2,232 2,399 2,490 2,568 2,641 2,710 2,776 2,840 Huancavelica 40 177 304 422 534 641 745 844 Huanuco 1,235 1,288 1,374 1,462 1,552 1,644 1,740 1,837 Ica 511 573 626 681 737 794 852 910 Junin 2,537 2,572 2,555 2,536 2,517 2,498 2,479 2,459 La Libertad 2,638 2,744 2,806 2,866 2,928 2,993 3,064 3,138 Lambayeque 1,478 1,511 1,582 1,657 1,736 1,818 1,902 1,988 Lima 21,488 22,126 22,479 22,980 23,509 24,070 24,677 25,308 Loreto 762 795 813 834 856 880 904 929 Madre De Dios - - - - - - - Moquegua - - - - - - - Piura 1,129 1,149 1,143 1,139 1,135 1,132 1,128 1,124 Puno 1,050 1,116 1,176 1,246 1,322 1,401 1,485 1,569 San Martin 59 97 138 178 220 263 306 349 Tacna 378 408 432 458 485 515 547 580 Tumbes 20 92 160 223 283 340 395 448 Ucayali 208 258 302 346 392 437 483 528 Total 41,932 43,895 45,275 46,802 48,473 50,196 51,981 53,802 Variacin 1,963 1,380 1,527 1,671 1,723 1,785 1,822 Fuente: CEP y ANR. Elaboracin propia Distribucin por departamentos de la proyeccin de profesionales de Obstetricia 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 5 5 5 5 4 4 4 4 Ancash 274 336 392 448 505 561 615 667 Apurimac 16 16 16 16 16 16 16 16 Arequipa 429 456 484 510 538 566 596 627 Ayacucho 247 309 366 422 480 536 592 645 Cajamarca 143 167 193 221 249 278 308 338 Callao 110 110 110 107 107 106 104 102 Cerro de Pasco 11 69 127 186 246 307 368 430 Cusco 177 323 439 535 617 689 753 812 Desconocido 904 904 904 904 904 904 904 904 Huancavelica 9 9 9 9 9 9 9 9 Huanuco 458 568 673 781 891 1,001 1,110 1,218 Ica 64 64 63 61 61 61 61 61 Junin 306 365 421 477 532 587 640 694 La Libertad 572 657 739 821 902 981 1,060 1,138 Lambayeque 312 372 421 469 517 563 605 648 Lima 1,999 2,167 2,439 2,824 3,341 3,992 4,809 5,804 Loreto 42 68 92 114 136 157 178 198 Madre de dios 1 1 1 1 1 1 1 1 Moquegua 62 75 87 100 114 128 142 155 Piura 148 148 148 148 147 147 147 147 Puno 169 217 272 336 405 477 552 628 San Martn 183 221 260 297 333 368 402 437 Tacna 94 128 160 192 223 252 282 311 Tumbes 101 173 237 294 346 393 437 478 Ucayali 18 18 18 18 18 18 18 18 Total 6,854 7,946 9,076 10,296 11,642 13,102 14,713 16,490 Variacin 1,092 1,130 1,220 1,346 1,460 1,611 1,777 Fuente: COP y ANR. Elaboracin propia Distribucin por departamentos de la proyeccin de profesionales de Odontologa 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 20 20 20 20 20 20 19 19 Ancash 179 179 223 289 373 474 588 716 Apurimac 28 28 28 28 27 27 27 27 Arequipa 1,658 1,708 1,753 1,805 1,858 1,918 1,979 2,042 Ayacucho 79 79 78 78 77 77 76 76 Cajamarca 51 51 51 50 50 50 49 49 Callao 755 755 750 745 739 735 729 723 Cerro de Pasco 100 100 99 99 98 97 97 96 Cusco 425 629 814 987 1,148 1,299 1,441 1,576 Desconocido 17 17 17 17 17 17 17 16 Huancavelica - - - - - - - Huanuco 93 93 92 92 113 138 167 197 Ica 2,290 2,364 2,421 2,480 2,533 2,589 2,642 2,693 Junn 432 493 553 617 683 750 819 889 La Libertad 478 491 502 513 523 534 545 555 Lambayeque 173 173 172 171 169 168 167 166 Lima 10,059 10,625 11,172 11,730 12,271 12,826 13,369 13,898 Loreto 86 103 119 137 154 173 190 208 Madre de Dios 30 30 30 30 29 29 29 29 Moquegua 58 58 58 57 57 56 56 56 Piura 199 199 198 196 195 194 192 191 Puno 152 190 225 259 293 326 358 389 San Martn 71 71 71 70 70 69 69 68 Tacna 173 176 197 223 250 281 316 353 Tumbes 28 28 28 28 27 27 27 27 Ucayali 28 28 28 28 27 27 27 27 Total 17,662 18,718 19,757 20,841 21,931 23,066 24,194 25,320 Variacin 1,056 1,039 1,084 1,090 1,135 1,128 1,126 Se asume que la distribucin por edad es igual a la de los mdicos cirujanos Fuente: COdP y ANR. Elaboracin propia Distribucin por departamentos de la proyeccin de profesionales de Medicina Humana Departamento 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 475 667 819 984 1,144 1,306 1,468 Ancash 1,178 1,666 2,115 2,549 2,994 3,437 3,884 Apurmac 924 1,034 1,137 1,228 1,323 1,417 1,513 Arequipa 3,390 4,062 4,686 5,289 5,891 6,495 7,096 Ayacucho 807 1,109 1,279 1,456 1,634 1,813 1,993 Cajamarca 1,288 1,759 2,212 2,670 3,127 3,587 4,050 Callao 1,620 1,686 1,748 1,813 1,876 1,939 2,002 Cusco 937 1,580 2,250 2,814 3,414 3,995 4,587 Huancavelica 358 466 542 624 703 784 865 Huanuco 950 1,313 1,573 1,834 2,100 2,364 2,631 Ica 1,594 2,150 2,634 3,116 3,593 4,077 4,559 Junn 2,779 3,626 4,469 5,227 6,000 6,764 7,536 La Libertad 2,154 2,955 3,676 4,283 4,907 5,525 6,148 Lambayeque 2,388 3,010 3,610 4,189 4,789 5,380 5,977 Lima 31,371 39,216 47,009 54,519 62,137 69,710 77,312 Loreto 2,291 2,511 2,888 3,226 3,582 3,929 4,283 Madre de Dios 605 646 678 711 744 778 811 Moquegua 501 587 660 739 815 893 972 Pasco 469 650 804 964 1,121 1,281 1,440 Piura 4,008 4,892 5,747 6,497 7,298 8,077 8,869 Puno 1,802 2,314 2,781 3,213 3,668 4,118 4,572 San Martn 1,575 1,825 2,016 2,220 2,418 2,621 2,825 Tacna 605 862 1,086 1,272 1,465 1,655 1,847 Tumbes 377 464 535 615 692 771 849 Ucayali 618 897 1,147 1,328 1,536 1,731 1,936 Total 65,072 81,955 98,109 113,388 128,979 144,455 160,033 Incremento 16,883 16,154 15,279 15,591 15,476 15,578 Fuente: ENAHO 2004 (Enero Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboracin propia Profesionales en Medicina Humana, distribucin por edad Edad Nmero de Mdicos Porcentaje22 1 0.00%23 9 0.02%24 64 0.16%25 323 0.79%26 591 1.44%27 846 2.06%28 1,058 2.58%29 1,558 3.80%30 1,461 3.57%31 1,438 3.51%32 1,302 3.18%33 1,396 3.41%34 1,217 2.97%35 1,139 2.78%36 1,142 2.79%37 1,107 2.70%38 1,014 2.47%39 1,053 2.57%40 1,046 2.55%41 1,156 2.82%42 1,061 2.59%43 1,014 2.47%44 939 2.29%45 1,002 2.45%46 1,054 2.57%47 896 2.19%48 959 2.34%49 1,015 2.48%50 1,081 2.64%51 1,225 2.99%52 1,259 3.07%53 1,161 2.83%54 921 2.25%55 807 1.97%56 666 1.63%57 615 1.50%58 615 1.50%59 555 1.35%60 504 1.23%61 468 1.14%62 412 1.01%63 348 0.85%64 306 0.75%65 300 0.73%66 306 0.75%67 258 0.63%68 287 0.70%69 294 0.72%70 322 0.79%71 291 0.71%72 251 0.61%73 316 0.77%74 248 0.61%75 294 0.72%Total 40,971 100.00% Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por departamento de residencia Departamento Nmero de mdicos PorcentajeAmazonas 56 0.1%Ancash 526 1.3%Apurimac 114 0.3%Arequipa 3,498 8.5%Ayacucho 230 0.6%Cajamarca 352 0.9%Cerro De Pasco 140 0.3%Cusco 1,086 2.7%Desconocido 872 2.1%Huancavelica 161 0.4%Huanuco 327 0.8%Ica 1,697 4.1%Junin 820 2.0%La Libertad 2,333 5.7%Lambayeque 1,198 2.9%Lima y Callao 24,054 58.7%Loreto 501 1.2%Madre De Dios 92 0.2%Moquegua 186 0.5%Piura 1,057 2.6%Puno 617 1.5%San Martin 145 0.4%Tacna 424 1.0%Tumbes 105 0.3%Ucayali 134 0.3%Extranjero 246 0.6%Total 40,971 100.0% Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por Colegio Regional de registro Region No. de mdicos PorcentajeAmazonas 135 0.3%Apurimac 168 0.4%Arequipa 3,408 8.3%Ayacucho 264 0.6%Cajamarca 428 1.0%Callao 1,463 3.6%Chiclayo 1,229 3.0%Chimbote 397 1.0%Cusco 1,052 2.6%Huancavelica 188 0.5%Huancayo 832 2.0%Huanuco 339 0.8%Huaraz 165 0.4%Ica 1,596 3.9%Iquitos 514 1.3%Lima 23,035 56.2%Lima Provincias 627 1.5%Madre De Dios 93 0.2%Moquegua 179 0.4%Pasco 172 0.4%Piura 1,065 2.6%Pucallpa 159 0.4%Puno 611 1.5%San Martin 190 0.5%Tacna 454 1.1%Trujillo 2,081 5.1%Tumbes 114 0.3%Desconocido 13 0.0%Total 40,971 100.0% Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por Universidad de origen Universidad No. de Mdicos PorcentajeU. Catolica De Santa Maria 750 1.8%U. Nac. De Cajamarca 255 0.6%U. Nac. De La Amazonia Peruana 193 0.5%U. Nac. de Piura 418 1.0%U. Nac. de San Agustin 4,194 10.2%U. Nac. de Trujillo 3,133 7.7%U. Nac. del Altiplano 222 0.5%U. Nac. del Centro 266 0.7%U. Nac. Faustino Sanchez Carrin 232 0.6%U. Nac. Federico Villarreal 4,138 10.1%U. Nac. Mayor de San Marcos 12,538 30.6%U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 491 1.2%U. Nac. San Antonio Abad 502 1.2%U. Nac. San Luis Gonzaga 2,870 7.0%U. Part. Antenor Orrego 142 0.4%U. Part. Cayetano Heredia 2,832 6.9%U. Part. San Martin De Porres 2,402 5.9%U. Peruana De Los Andes 64 0.2%U. Priv. De Tacna 142 0.4%U. Priv. San Juan Bautista 93 0.2%U. Priv. San Pedro 65 0.2%U. Ricardo Palma 29 0.1%Desconocida 694 1.7%Extranjera 4,306 10.5%Total 40,971 100.0% Distribucin por pas de la Universidad de Origen para graduados en el extranjero Pas Frecuencia PorcentajeAlemania 3 0.1%Argentina 277 6.4%Belgica 1 0.0%Bielorrusia 1 0.0%Bolivia 651 15.1%Brasil 13 0.3%Canada 1 0.0%Chile 1 0.0%China 2 0.0%Colombia 12 0.3%Corea 1 0.0%Costa Rica 1 0.0%Cuba 29 0.7%Ecuador 49 1.1%Eslovaquia 2 0.0%Espaa 24 0.6%Estados Unidos 7 0.2%Francia 1 0.0%Hungra 2 0.0%Italia 3 0.1%Mexico 75 1.7%Paraguay 2 0.0%Polonia 1 0.0%Rumania 2 0.0%Rusia 24 0.6%Ucrania 19 0.4%Uruguay 3 0.1%Venezuela 3 0.1%Extranjero (desconocido) 3,096 71.9%Total 4,306 100.0% Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por especialidades mdicas Especialidad No. de MdicoAnestesiologia 878 Cirugia General 1,326 Gineco Obstetricia 1,853 Medicina Integral / Familiar 56 Medicina Interna 1,260 Otros 7,300 Pediatria 1,751 Sin Especialidad 27,245 Total 41,669 Nota: Mdicos con ms de una especialidad se contaron para cada una de ellas como personas distintas. Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por grupos de edad y especialidades mdicas Aneste-silogosCiruga GeneralGineco / ObstetriciaMedicina Integral / FamiliarMedicina Interna PediatraOtras especia-lidadesMenos de 30 aos - 1 - - - - 2 De 30 a 34 aos 20 41 49 3 38 37 196 De 35 a 39 aos 72 111 165 10 95 147 767 De 40 a 44 aos 132 158 244 17 142 261 1,007 De 45 a 49 aos 160 214 310 12 187 302 1,187 De 50 a 54 aos 272 302 393 12 341 424 1,654 De 55 a 59 aos 95 211 297 2 195 226 974 De 60 a 64 aos 61 116 167 - 117 140 547 De 65 a 69 aos 33 94 103 - 61 109 434 De 70 a 75 aos 33 78 125 - 84 105 532 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300 Fuente: CMP. Elaboracin propia Distribucin por Universidad de origen y especialidades mdicas Universidad de Origen Aneste-silogosCiruga GeneralGineco / Obstetr.Medicina Integral / FamiliarMedicina Interna PediatraOtras especia-lidadesU. Nac. Mayor de San Marcos 364 517 796 26 604 731 3,289 U. Nac. Federico Villarreal 114 153 231 6 163 227 888 U. Nac. de Trujillo 94 171 187 1 110 180 604 U. Part. Cayetano Heredia 20 92 175 3 85 172 532 U. Nac. de San Agustin 112 146 163 4 137 170 798 U. Nac. San Luis Gonzaga 80 66 70 1 57 96 275 U. Nac. San Antonio Abad 3 8 2 2 - 9 56 U. Nac. de Piura 2 6 5 2 1 5 29 U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 4 4 6 - 3 1 26 U. Part. San Martin De Porres 9 13 35 - 14 22 99 U. Catolica De Santa Maria 4 7 5 - 6 6 21 U. Nac. del Altiplano - 3 1 - - - 3 U. Nac. De La Amazonia Peruana 2 - - - - 2 2 U. Nac. De Cajamarca 1 - 1 - - - 1 U. Nac. del Centro - - - - - - - U. Nac. Faustino Sanchez Carrin - - - - - - - U. Part. Antenor Orrego - - - - - - - U. Peruana De Los Andes - - - - - - - U. Priv. De Tacna - - - - - - - U. Priv. San Juan Bautista - - - - - - - U. Priv. San Pedro - - - - - - - U. Ricardo Palma - - - - - - - Desconocida 3 6 5 - 3 2 21 Extranjera 66 134 171 11 77 128 656 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300 Fuente: CMP. Elaboracin propia Profesionales en Enfermera, distribucin por edad Grupos etreos PorcentajeMenores de 25 aos 1.30%Entre 25 y 34 aos 24.40%Entre 35 y 44 aos 26.70%Entre 45 y 54 aos 22.90%Entre 55 y 64 aos 11.70%Ms de 64 aos 10.90%Sin datos 2.20%Total 100.10% Fuente: CEP. Elaboracin propia I Distribucin por Colegio Regional de registro Consejo Regional Matriculados PorcentajeLima Metropolitana 21,430 51.10%Arequipa 4,495 10.70%La Libertad 2,638 6.30%Junn 2,537 6.10%Cusco 2,232 5.30%Lambayeque 1,478 3.50%Huanuco 1,235 2.90%Piura 1,129 2.70%Puno 1,050 2.50%Ayacucho 769 1.80%Loreto 762 1.80%Cajamarca 658 1.60%Ica 511 1.20%Tacna 378 0.90%Ucayali 208 0.50%Callao 66 0.20%Jan-Amazonas-San Ignacio 96 0.20%Ancash Costa 48 0.10%Huancavelica 40 0.10%Lima Provincias 58 0.10%Pasco 26 0.10%San Martn 59 0.10%Ancash Sierra 9 0.00%Tumbes 20 0.00%Total 41,932 Fuente: CEP. Elaboracin propia Distribucin por universidad de origen Universidad de origen No.de egresados PorcentajeU. Nac. Mayor de San Marcos 922 13.5%U. de San Martin de Porres 859 12.5%U. Nac. Hermilio Valdizan 487 7.1%U. Nac. San Cristobal de Huamanga 445 6.5%U. Privada Antenor Orrego 441 6.4%U. Catolica de Santa Maria 425 6.2%U. Part. de Chiclayo 299 4.4%U. Privada Cesar Vallejo 288 4.2%U. Privada de San Pedro 242 3.5%U. Peruana Los Andes 236 3.4%U. Nac. de San Martin 228 3.3%U. Andina Nestor Caceres Velasquez 214 3.1%U. Privada Norbert Wiener 196 2.9%U. de Huanuco 176 2.6%U. Andina del Cusco 170 2.5%U. Nac. de Tumbes 157 2.3%U. Nac. de Cajamarca 156 2.3%U. Nac. Jorge Basadre 120 1.8%U. Los Angeles de Chimbote 80 1.2%U. Privada de Moquegua 76 1.1%U. Nac. Federico Villarreal 50 0.7%U. Part. de Iquitos 39 0.6%U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo 36 0.5%U. Nac. Daniel Alcides Carrin 5 0.1%Desconocida 458 6.7%Extranjera 49 0.7%Total 6,854 Fuente: CEP. Elaboracin propia Profesionales en Obstetricia, distribucin por edad Edad No. de obstetrices Porcentaje22 12 0.2%23 81 1.2%24 214 3.1%25 403 5.9%26 490 7.2%27 620 9.1%28 662 9.7%29 614 9.0%30 541 7.9%31 417 6.1%32 350 5.1%33 261 3.8%34 187 2.7%35 138 2.0%36 117 1.7%37 105 1.5%38 93 1.4%39 114 1.7%40 126 1.8%41 143 2.1%42 145 2.1%43 106 1.6%44 88 1.3%45 84 1.2%46 77 1.1%47 66 1.0%48 45 0.7%49 55 0.8%50 37 0.5%51 34 0.5%52 46 0.7%53 46 0.7%54 41 0.6%55 44 0.6%56 43 0.6%57 38 0.6%58 25 0.4%59 25 0.4%60 24 0.4%61 18 0.3%62 21 0.3%63 11 0.2%64 24 0.4%65 23 0.3%Total 6,854 100.0% Fuente: COP. Elaboracin propia Distribucin por localidad de residencia Departamento No. de obstetrices PorcentajeLima 1,999 29.2%La Libertad 572 8.4%Huanuco 458 6.7%Arequipa 429 6.3%Lambayeque 312 4.6%Junin 306 4.5%Ancash 274 4.0%Ayacucho 247 3.6%San Martin 183 2.7%Cusco 177 2.6%Puno 169 2.5%Piura 148 2.2%Cajamarca 143 2.1%Callao 110 1.6%Tumbes 101 1.5%Tacna 94 1.4%Ica 64 0.9%Moquegua 62 0.9%Loreto 42 0.6%Ucayali 18 0.3%Apurimac 16 0.2%Pasco 11 0.2%Huancavelica 9 0.1%Amazonas 5 0.1%Madre de Dios 1 0.0%Desconocido 904 13.2%Total 6,854 Fuente: COP. Elaboracin propia Distribucin por universidad de origen Universidad de origen No.de egresados PorcentajeU. Nac. Mayor de San Marcos 922 13.5%U. de San Martin de Porres 859 12.5%U. Nac. Hermilio Valdizan 487 7.1%U. Nac. San Cristobal de Huamanga 445 6.5%U. Privada Antenor Orrego 441 6.4%U. Catolica de Santa Maria 425 6.2%U. Part. de Chiclayo 299 4.4%U. Privada Cesar Vallejo 288 4.2%U. Privada de San Pedro 242 3.5%U. Peruana Los Andes 236 3.4%U. Nac. de San Martin 228 3.3%U. Andina Nestor Caceres Velasquez 214 3.1%U. Privada Norbert Wiener 196 2.9%U. de Huanuco 176 2.6%U. Andina del Cusco 170 2.5%U. Nac. de Tumbes 157 2.3%U. Nac. de Cajamarca 156 2.3%U. Nac. Jorge Basadre 120 1.8%U. Los Angeles de Chimbote 80 1.2%U. Privada de Moquegua 76 1.1%U. Nac. Federico Villarreal 50 0.7%U. Part. de Iquitos 39 0.6%U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo 36 0.5%U. Nac. Daniel Alcides Carrin 5 0.1%Desconocida 458 6.7%Extranjera 49 0.7%Total 6,854 Profesionales en Odontologa, distribucin por universidad de origen Universidad de origen No. de odontlogos PorcentajeU. Nac. Mayor de San Marcos 4,197 23.8%U. San Luis Gonzaga de Ica 3,349 19.0%U. Part. San Martin de Porres 2,624 14.9%U. Nac. Federico Villarreal 1,909 10.8%U. Catolica de Santa Maria 1,837 10.4%U. Inca Garcilaso de La Vega 868 4.9%U. Part. Cayetano Heredia 844 4.8%U. Peruana de Los Andes 229 1.3%U. Andina del Cusco 210 1.2%U. Nac. de Trujillo 132 0.8%U. Nac. Daniel Alcides Carrin 90 0.5%U. Nac. Del Altiplano 42 0.2%U. Los Angeles 14 0.1%U. Privada de Tacna 8 0.1%Extranjera 678 3.8%Desconocida 631 3.6%Total 17,662 Fuente: COdP. Elaboracin propia Distribucin por localidad de residencia en el registro Regin No. De odontlogos PorcentajeLima 10,059 57.0%Ica 2,290 13.0%Arequipa 1,658 9.4%Callao 755 4.3%La Libertad 478 2.7%Junin 432 2.5%Cusco 425 2.4%Piura 199 1.1%Ancash 179 1.0%Lambayeque 173 1.0%Tacna 173 1.0%Puno 152 0.9%Pasco 100 0.6%Huanuco 93 0.5%Loreto 86 0.5%Ayacucho 79 0.5%San Martin 71 0.4%Moquegua 58 0.3%Cajamarca 51 0.3%Madre De Dios 30 0.2%Apurimac 28 0.2%Tumbes 28 0.2%Ucayali 28 0.2%Amazonas 20 0.1%Desconocida 17 0.1%Total 17,662 Fuente: COdP. Elaboracin propia Profesionales en Tecnologa Mdica, distribucin por edades Edad No. de Tecnlogos Mdicos Porcentaje23 11 0.5124 49 2.2825 69 3.2226 89 4.1527 122 5.6828 141 6.5729 131 6.130 132 6.1531 140 6.5232 108 5.0333 103 4.834 118 5.535 85 3.9636 69 3.2237 43 238 49 2.2839 37 1.7240 31 1.4441 35 1.6342 54 2.5243 51 2.3844 57 2.6645 65 3.0346 44 2.0547 30 1.448 23 1.0749 27 1.2650 40 1.8651 22 1.0352 24 1.1253 18 0.8454 23 1.0755 31 1.4456 26 1.2157 18 0.8458 12 0.5659 8 0.3760 4 0.1961 3 0.1462 3 0.1463 1 0.05Total 2,146 Fuente: CTMP. Elaboracin propia. Distribucin por universidad de origen Universidad de origen No. de Tecnlogos Mdicos PorcentajeU. Nac. Federico Villarreal 901 42.0%U. Nac. Mayor De San Marco 770 35.9%U. Part. De Chiclayo 347 16.2%U. Privada San Pedro 73 3.4%U. Part. Cayetano Heredia 44 2.1%U. Ricardo Palma 6 0.3%Extranjero 5 0.2%Total 2,146 Fuente: CTMP. Elaboracin propia. Profesionales en Psicologa, distribucin por edades Edad No. de Psiclogos Porcentaje23 1 0.0%24 6 0.1%25 20 0.2%26 46 0.5%27 109 1.3%28 202 2.3%29 262 3.0%30 248 2.8%31 303 3.5%32 322 3.7%33 328 3.8%34 350 4.0%35 365 4.2%36 360 4.1%37 407 4.7%38 344 3.9%39 347 4.0%40 349 4.0%41 413 4.7%42 427 4.9%43 376 4.3%44 326 3.7%45 298 3.4%46 245 2.8%47 262 3.0%48 263 3.0%49 255 2.9%50 219 2.5%51 229 2.6%52 194 2.2%53 169 1.9%54 127 1.5%55 98 1.1%56 98 1.1%57 80 0.9%58 54 0.6%59 63 0.7%60 45 0.5%61 28 0.3%62 23 0.3%63 20 0.2%64 14 0.2%65 4 0.1%66 7 0.1%67 4 0.1%68 1 0.0%69 3 0.0%70 3 0.0%71 3 0.0%72 1 0.0%73 1 0.0%74 1 0.0%75 1 0.0%Total 8,724 Fuente: CPP. Elaboracin propia. Distribucin por universidad de origen Universidad de origen No. de Psiclogos PorcentajeU. Part. Inca Garcilaso de La Vega 2,217 25.4%U. Part. San Martin De Porres 1,428 16.4%U. Nac. Federico Villarreal 951 10.9%U. Part. Ricardo Palma 921 10.6%U. Nac. San Agustn 859 9.9%U. Nac. Mayor De San Marco 806 9.2%Pontificia U. Catlica Del Per 376 4.3%U. Femenina Del Sagrado Corazn 372 4.3%U. Nac. Hermilio Valdizan 225 2.6%U. Andina Del Cusco 180 2.1%U. Part. Cayetano Heredia 111 1.3%U. Cesar Vallejo 84 1.0%U. De Lima 14 0.2%U. Nac. San Luis Gonzaga 1 0.0%Extranjero 73 0.8%Desconocida 106 1.2%Total 8,724 Fuente: CPP. Elaboracin propia. Universidades consideradas para la estimacin de proyeccin de profesionales de la salud Universidad Departamento Enfermera Medicina Humana Nutricin Obstetricia Odontologa Psicologa Tecnologa Mdica Total Universidad Nacional Toribio Rodrguez De Mendoza Amazonas X 1 Universidad Los ngeles De Chimbote Ancash X X X 3 Universidad Nacional Del Santa Ancash X 1 Universidad Nacional Santiago Antnez De Mayolo Ancash X X 2 Universidad Privada San Pedro Ancash X X X X X 5 Universidad Tecnolgica De Los Andes Apurimac X 1 Universidad Catlica De Santa Mara Arequipa X X X X X 5 Universidad Nacional De San Agustn Arequipa X X X X 4 Universidad Nacional San Cristbal De Huamanga Ayacucho X X 2 Universidad Antonio Guillermo Urrelo Cajamarca X 1 Universidad Nacional De Cajamarca Cajamarca X X X 3 Universidad Andina Del Cusco Cusco X X X X 4 Universidad Nacional De San Antonio Abad Cusco X X X 3 Universidad Nacional De Huancavelica Huancavelica X 1 Universidad De Huanuco Huanuco X X X 3 Universidad Nacional Hermilio Valdizn Huanuco X X X X X 5 Universidad Nacional San Luis Gonzaga De Ica Ica X X X 3 Universidad Particular De Ciencias Y Tecnologa De Ica X X 2 Ica Universidad Privada Abraham Valdelomar Ica X 1 Universidad Nacional Del Centro Del Per Junn X X 2 Universidad Peruana Los Andes Junn X X X X X 5 Universidad Cesar Vallejo La Libertad X 1 Universidad Nacional De Trujillo La Libertad X X X 3 Universidad Privada Antenor Orrego La Libertad X X X 3 Universidad Privada Csar Vallejo La Libertad X X X 3 Universidad Privada Juan XXIII La Libertad X 1 Universidad Catlica Santo Toribio De Mogrovejo Lambayeque X 1 Universidad Nacional Pedro Ruz Gallo Lambayeque X X 2 Universidad Particular De Chiclayo Lambayeque X X X X X X 6 Universidad Privada Seor De Sipn S.A.C. Lambayeque X 1 Pontificia Universidad Catlica Del Per Lima X 1 Universidad Alas Peruanas Lima X X X 3 Universidad Cientfica Del Sur Lima X X 2 Universidad De Lima Lima X 1 Universidad De San Martn De Porres Lima X X X X 4 Universidad Femenina Del Sagrado Corazn Lima X X X 3 Universidad Inca Garcilaso De La Vega Lima X X X 3 Universidad Nacional Del Callao Lima X 1 Universidad Nacional Federico Villarreal Lima X X X X X X X 7 Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin Lima X X X 3 Universidad Nacional Mayor De San Marcos Lima X X X X X X X 7 Universidad Norbert Wiener Lima X X 2 Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima X X X X X 5 Universidad Peruana Unin Lima X X X 3 Universidad Privada San Juan Bautista Lima X X 2 Universidad Ricardo Palma Lima X X X 3 Universidad Nacional De La Amazonia Peruana Loreto X X X 3 Universidad Particular De Iquitos Loreto X 1 Universidad Jos Carlos Maritegui Moquegua X 1 Universidad Nacional Daniel Alcides Carrin Pasco X X X 3 Universidad Nacional De Piura Piura X X 2 Universidad Andina Nstor Cceres Velsquez Puno X X 2 Universidad Nacional Del Altiplano Puno X X X X 4 Universidad Nacional De San Martn San Martn X X 2 Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann Tacna X X X 3 Universidad Privada De Tacna Tacna X X 2 Universidad Nacional De Tumbes Tumbes X X 2 Universidad Nacional De Ucayali Ucayali X X 2 TOTAL 47 27 10 27 21 18 5 155

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