informe final estudio sobre los recursos humanos en salud en perú

Informe Final

Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú:

Gestión, Distribución, Normatividad, Regulación,

Condiciones laborales y salariales y Formación

COORDINADOR DE PROYECTO: MIGUEL JARAMILLO BAANANTE CONSULTORES: GIOVANNI ESCALANTE GUZMAN PIERINA POLLAROLO GIGLIO ARTURO RUBIO DONNET ANALISTAS: SANDRO PARODI LUCÍA DEL CARPIO CÉSAR CANCHO RAMIRO MÁLAGA

Agosto, 2006

INDICE

Glosario de términos y acrónimos……………………….……………………………......4 Resumen Ejecutivo……………...………………………………………………………..7 1. Introducción……………………..……………………………………………………11 2. Aspectos Conceptuales……………………………………………………………….13 3. Análisis Institucional……………………………………….………………………….23

3.1 El marco legal e institucional para la formación de RHUS 3.2 Los regímenes laborales en el sector salud

3.2.1 El régimen de carrera administrativa (DL 276) 3.2.2 Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) 3.2.3 Regímenes de contratos 3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los “728”

3.3. Conclusiones 4. Inventario Nacional.…………………………………………………………………..78

4.1 Oferta: aspectos metodológicos 4.2 Oferta: resultados 4.3 Demanda: aspectos metodológicos 4.4 Demanda: resultados 5. Análisis Regional………………………………..……………………………………135

5.1 Inventario de personal de la DISA Bagua 5.2 Auditoría de personal de la DISA Bagua 5.3 Inventario de personal de la DISA Cusco 5.4 Auditoría de personal de la DISA Cusco 5.5 Conclusiones de la Auditoría 5.6 Proyecciones de demanda de RR HH 6. Análisis Microregional……………………………………………………………….156 6.1 Disponibilidad 6.2 Competencias 7. Análisis cualitativo………………………………………………………………...…231

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8. Conclusiones………………………………………………………………………...268 9. Recomendaciones de políticas……………………………………………………….272 Anexos: 1. Institucional 2. Sistematización de aspectos metodológicos del estudio 3. Oferta

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Glosario de Términos y Acrónimos

ANR Asamblea Nacional de Rectores

ASPEFAM Asociación Peruana de Facultades de Medicina

Auxiliares de la salud

Término referido al personal con formación menor a tres años en un Instituto Superior Tecnológico o un Centro Educativo Ocupacional. Realizan labores de apoyo básicas en los establecimientos de salud

CAFME Comisión para la Acreditación de Facultades y Escuelas de Medicina

Campos clínicos Es el espacio de prestación de atención de salud individual en una Sede Docente, para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de las competencias de un estudiante de pregrado.

Capacidad resolutiva

Conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento, infraestructura, organización, medicamentos, insumos y recursos humanos permiten resolver eficazmente las emergencias obstétricas, neonatales y las atenciones esenciales a los niños menores de cinco años

CEP Colegio de Enfermeros del Perú

CMP Colegio Médico del Perú

Competencias Conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes que son aplicadas para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los problemas vinculados en la atención del niño menor de cinco años en los establecimientos FOE y FOB y que producen un desempeño superior.

Competencias para la atención de la gestante y del recién nacido

Capacidades que el personal de salud debe poseer para atender una emergencia obstétrica. Se focalizará en la medición de las competencias clínicas para la atención de una emergencia obstétrica y neonatal así como las competencias esenciales para la atención de niño menor de cinco años.

CONAFU Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades

CONAREME Comité Nacional de Residentado Médico

COP Colegio de Obstetrices del Perú

COPREME Comité de Pregrado de Medicina

Decreto legislativo 276 Ley de Bases de la Carrera Administrativa en Salud

DIGEMIN Dirección General de Migraciones

DINESST Dirección Nacional de Educación Secundaria y Superior Tecnológica, Ministerio de Educación

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DISA/ DIRESA Dirección Regional de Salud

Disponibilidad Presencia del personal de la salud - en el volumen, mezcla y capacidades suficientes - para atender las necesidades de salud de madres gestantes y niños recién nacidos las 24 horas del día, los 365 días del año

Emergencia obstétrica

Problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera más pronta posible

ESSALUD Seguro Social de Salud

Establecimiento CLAS

Centros y/o Puesto de Salud que se encuentran bajo la modalidad de gestión compartida o co-gestión con participación de la comunidad a través de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). Una cuarta parte de los establecimientos de atención primaria son CLAS.

Establecimiento FONB

Establecimientos habilitados para realizar actividades en el área materna y perinatal, cuentan con personal profesional (médico, obstetriz, enfermera), generalmente brindan atención las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención inmediata del recién nacido y cuentan con hospitalización. No cuentan con centro quirúrgico (generalmente son Centros de salud).

Establecimiento FONE

Establecimientos que realizan actividades en el área materna y perinatal que cuentan con personal profesional especializado (Gineco-Obstetra, Pediatra, Cirujano, Médico Internista, Anestesiólogo), brindan atención especializada las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención inmediata del recién nacido, cuentan con hospitalización y centro quirúrgico (generalmente Hospitales).

Historia clínica Documento médico legal que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico brinda al paciente. Asimismo contiene la atención de los médicos y otros profesionales que intervengan en la atención del paciente

IDREH Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos

IST Instituto Superior Tecnológico

Ley 23733 Ley universitaria

Ley 27174 Antigua ley de acreditación de facultades de medicina

MINEDU Ministerio de Educación

MINSA Ministerio de Salud

PAAG Programa de Administración de Acuerdos de Gestión

PAR Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

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Profesionales de la salud

Término genérico utilizado para designar a todos aquellos trabajadores que cuentan con una formación universitaria en ciencias de la salud y que realizan actividades asistenciales tales como médicos, enfermeras, obstetrices, psicólogos, médicos veterinarios, tecnólogos médicos, odontólogos, biólogos e ingeniero-sanitarios

PSBPT Programa de Salud Básica para Todos

Residentado médico

Programa de Segunda Especialización en Medicina Humana que permite al profesional médico desarrollar y obtener la especialidad a través del aprendizaje en servicio, lo cual se encuentra normado por el Sistema Nacional de Residentado Medico (SINAREME), actuando como máximo organismo rector el Comité Nacional de Residentado Médico (CONAREME), estando establecido por Ley (Decreto Supremo 008-88-SA y Resolución Suprema 018-2004-SA)

RHUS Recurso humano de la salud

SERUMS Servicio Rural Urbano Marginal en Salud

SIS Servicio Integral de Salud

SNP Contratos por Servicios no personales

Técnicos de la salud

Está referido al personal con formación de tres años en un Instituto Superior Tecnológico y titulado a nombre de la nación como profesional técnico. Realiza labores de apoyo bajo la supervisión los profesionales de la salud

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Resumen Ejecutivo

1. El presente estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú (RHUS) se enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD y tiene por objetivo general obtener la información sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS necesaria para formular políticas dirigidas a mejorar su asignación, gestión y desempeño. El estudio se abordó en tres niveles de análisis: nacional, regional y micro-regional, a través de una serie de instrumentos y sub-estudios. El análisis nacional abarca la realización de un inventario nacional de RHUS, tanto por el lado de la oferta como de la demanda. El análisis regional se focaliza en dos Direcciones Regionales de Salud (DISA), Bagua y Cusco, realizando un inventario regional de recursos humanos; y el análisis micro regional abarca la evaluación de la disponibilidad y competencias del personal en los establecimientos FONB y FONE de las DISA bajo estudio. Se complementa el estudio con un análisis cualitativo, un análisis institucional y recomendaciones de política en base a los hallazgos reportados.

2. El análisis institucional sobre los aspectos de formación muestra que la oferta está

desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participación más activa del MINSA/IDREH que busque elevar la calidad y orientar la formación de RHUS a través de la acreditación de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud, el SERUMS y la regulación de las prácticas profesionales y el residentado.

3. El análisis del marco normativo sobre Regímenes Laborales del sector encuentra una

característica que el Sector Salud comparte con el resto del sector público: no existe una política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados. Si un objetivo importante de la política nacional de salud es el de incrementar los servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza, las normas establecen, más bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el régimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado. Las respuestas que dio el Sector durante la década anterior para dar atención a la salud básica y en zonas de pobreza (contratación de personal por la modalidad de Servicios no Personales y por régimen laboral privado

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a través de los CLAS) no han sido sostenibles en el tiempo. La política de nombramientos, que responde a una necesidad ineludible de formalizar el empleo público, tiene implicancias en la disponibilidad y gestión de los servicios de salud lo que deberá resolverse de manera integral con una propuesta de reforma del régimen de empleo público.

4. El Inventario Nacional muestra que, para el quinquenio que estamos iniciando, la tasa

anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prevé un descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del análisis, en el caso de los médicos, ésta llegará por debajo del 4% a fines de la década. Se espera una importante expansión de la oferta de profesionales de salud. por el lado de la demanda no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso.

5. Los resultados del Inventario Regional confirman la idea de que la información sobre

recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las discrepancias entre los datos provistos por MINSA y aquéllos de las DISA tienden a mostrar números mayores para éstas, lo que indica un problema de registros inadecuados en el MINSA. El problema, sin embargo, no termina aquí, puesto que también se han identificado diferencias significativas entre los reportes de la DISA y aquéllos de los establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del caso anterior, las discrepancias, aunque en el agregado muestran cifras superiores para los reportes de las cabeceras de red, no lo hacen para cada establecimiento. El análisis fue más allá, comparando la información de la DISA versus las de microrredes, incluyendo un cotejo persona por persona. Nuevamente, se encuentran discrepancias, no sólo en cuanto a números, sino también en cuanto a la identidad de los trabajadores. La conclusión general es que es imposible determinar con precisión cuánta gente, dónde, y quiénes son los que trabajan en el Sector Salud. Ello se debe a la carencia de un sistema nacional de información actualizado que requiera de manera obligatoria las altas y bajas de personal.

6. Los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus

recursos humanos revelan aspectos críticos para la mejora de la gestión de los servicios de salud orientados a madres y niños. En el tema de disponibilidad, una primera constatación se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestión para ejercer un adecuado control de la disponibilidad. Un número importante de establecimientos carece de rol de turnos y registro de asistencia, y se observa una gran heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal médico/obstetra/enfermero las 24 horas del día. En particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FONB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a

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la totalidad de sus turnos programados, reportándose, además que cerca del 50% del personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos.

7. Los resultados del estudio de competencias señalan deficiencias a tomar en

consideración. El análisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados en Cusco revela que sólo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto reporta una baja auto percepción para cuatro de las competencias: (1) extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realización de cesáreas, independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja autopercepción en especial para tres competencias: 1) extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, y (3) realización de cesáreas. El análisis desagregado para diferentes categorías profesionales (médicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, así como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la autopercepción de competencias es baja para la atención de enfermedades muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo.

8. Dada la distribución del autoreporte, para poder realizar el análisis de factores

asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a más competentes y menos competentes. Este análisis indica que son los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias tienen que ver con características personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su exposición a una mayor variedad de emergencias obstétricas durante el año previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. También afecta el autoreporte de competencia el ser médico u obstetra en contraste con enfermero.

9. La revisión de las historias clínicas, por otro lado, confirma el análisis anterior,

indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. Así, por ejemplo, muy pocos de los casos de hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de la placenta y episiotomía fueron atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atención de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto.

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10. En lo que respecta al análisis cualitativo, los resultados confirman la resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no está dispuesto a quedarse allí indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego serían reasignados a la ciudad. También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados.

11. Finalmente, en consistencia con los lineamientos de política de recursos humanos

recientemente aprobados por el MINSA, las recomendaciones que se derivan de los resultados del estudio se concentran en tres temas: (1) formación y capacitación, (2) rectoría y planificación, y (3) carrera y condiciones laborales. En cuanto al primer tema, se sugiere regular de manera indirecta la formación universitaria de RHUS; esto es, a través de a) la acreditación de facultades y escuelas de medicina y carreras vinculadas a la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los filtros para el ingreso al sector público: prácticas, serums y residentado. En cuanto a la formación técnica, se sugiere que el MINSA/IDREH tome un rol más activo en la planificación, regulación y supervisión de la educación técnica, en coordinación con la DINESST, del Ministerio de Educación, participando en el proceso de revalidación de IST, entre otros. Así mismo, se sugiere incorporar al Plan Nacional de Capacitación existente algunos elementos para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los recursos humanos del Sector, particularmente: un esquema de capacitación con retroalimentación basado en la alternancia del personal y un sistema de monitoreo y evaluación individual que genere un sistema de información sobre competencias que alimente las decisiones de políticas de capacitación y a la vez sirva de base para los procesos de certificación y recertificación. En cuanto al segundo tema, se sugiere afianzar el rol normativo – fiscalizador del nivel nacional, la creación de un sistema que consolide información de RHUS en todos los niveles de operación. También se plantean opciones que fomenten el interés de profesionales de la salud por trabajar en zonas apartadas. Finalmente, en el tercer tema se plantea la elaboración de un proyecto de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales del sector, uniformizando los beneficios para todas las carreras e introduciendo elementos meritocráticos para el ingreso y ascenso, entre otros.

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1 Introducción El presente informe contiene los resultados del estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú (RHUS) que, conforme a los términos de referencia, se enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD. El objetivo general del estudio fue obtener la información sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS (formación, distribución, gestión, regímenes y condiciones laborales) necesaria para formular políticas dirigidas a mejorar su asignación, gestión y desempeño. El estudio se abordó en tres niveles de análisis: nacional, regional y micro-regional. El objetivo del primero fue generar un inventario de RHUS, tanto por el lado de la oferta como de la demanda. En base a fuentes secundarias, se estimó el volumen anual para las ocupaciones específicas y se hicieron proyecciones para los próximos cinco años.1 El estudio regional en dos DIRESA seleccionadas (Cusco y Bagua) estimó la demanda actual de RHUS sobre la base de fuentes locales contrastadas con las fuentes que maneja el MINSA de manera centralizada, y realizó proyecciones de la demanda (o requerimientos de personal) para los próximos cinco años sobre la base de encuestas de hogares. Se analizó la brecha entre los requerimientos y la disponibilidad actual. El estudio a nivel micro-regional examinó la disponibilidad efectiva de los RHUS que se desempeñan en un grupo determinado de establecimientos FONB y FONE de Cusco y Bagua. Así mismo, se evaluó la autopercepción de competencias del personal y se examinó la pericia clínica de los mismos a través de una revisión de historias clínicas. Se hizo además un análisis de factores asociados a la disponibilidad efectiva y competencias necesarias para la atención de la salud materna y neonatal y las necesarias para la atención de la salud del menor de cinco años. Estos estudios de campo fueron complementados con un estudio cualitativo de las percepciones de los RHUS sobre temas relacionados a la carrera en el Sector, el servicio en zonas apartadas y sus percepciones sobre el proceso de descentralización y otras posibles reformas. Finalmente, se realizó un análisis institucional, que sistematiza el marco normativo que regula la formación de RHUS y la carrera en el Sector Salud y examina cómo se implementa en la práctica. El documento se organiza en ocho capítulos, además de esta Introducción. Primero se expone de manera muy breve los aspectos conceptuales tomados en consideración para el diseño y ejecución de la investigación. Luego, en el Capítulo 3 se presenta el análisis 1 La intención inicial del estudio era la de incluir los subsectores públicos de las Sanidades de las Fuerzas Policiales y Armadas. Sin embargo, ello no fue posible debido a que no se recibió respuesta a nuestros reiterados pedidos de información

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normativo institucional sobre la formación de RHUS y la carrera de servidores en el sector. Siguen tres capítulos dedicados, respectivamente, al Inventario Nacional, que contiene la proyección del crecimiento de las ocupaciones específicas del sector salud, al Análisis Regional en donde se examina la demanda actual y proyecciones de las DIRESA de Bagua y de Cusco y al Análisis Micro regional de disponibilidad y competencias en Bagua y Cusco. Luego en el Capítulo 7 se presenta el Análisis Cualitativo. El Capítulo 8 presenta las Conclusiones: el estudio aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones sobre la problemática de los recursos humanos en el Sector Salud. Por ello, el documento finaliza con una sección, Capítulo 9, que propone una serie de recomendaciones y medidas de reforma a considerar en la perspectiva de asegurar calidad, competencia y disponibilidad en los recursos humanos para la atención de la salud materno-infantil.

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2 Aspectos conceptuales Según los reportes del Ministerio de Salud, la situación socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los últimos años producto de las inversiones en la infraestructura, en el saneamiento básico, la introducción de subsidios a la demanda, la dotación del personal de salud y la organización de los servicios de naturaleza individual y de salud pública. Muestra de ello son la evolución favorable de los indicadores sanitarios. Sin embargo, existen evidencias preocupantes en las aún persistentes elevadas razones de mortalidad materna y las tasas de mortalidad infantil a pesar de todos los avances realizados. Según la Oficina General de Epidemiología, durante el 2002, en el país, se tenía una razón de mortalidad materna de 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. La probabilidad de morir por causa materna durante la vida fértil, para el año en referencia es 4.92 por mil MEF, es decir hay un riesgo de muerte materna de 1 por cada 203 mujeres en edad fértil. Para ese año, 15 regiones del país tenían una razón de mortalidad materna mayor al promedio nacional (163.9 por 100,000 nacidos vivos), todas las de la Sierra y Selva a excepción de Ucayali, San Martín y dos de la Costa; las razones mas altas corresponden a Puno (323.1), Ayacucho (304.7), Huánuco (284.3) y Cajamarca (281.8). Las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en orden de importancia con 17%, la infección 13% y el aborto con 7%. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retención de placenta causa más de la mitad de los decesos (53%), le siguen: la atonía uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta (7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectópico roto, ruptura del útero tienen frecuencias alrededor del 3%. En cuanto a las toxemias el 62% de las muertes maternas se deben a preeclampsia severa, mientras que las complicaciones por eclampsia producen el total de muertes maternas. Las muertes maternas están relacionadas generalmente a las deficiencias en la calidad de atención del parto, las cuales podrían controlarse, incrementando las coberturas de atención, el equipamiento adecuado y la capacitación del personal, entre las estrategias más importantes.2

En estas afirmaciones se encuentra uno de los factores críticos para el sistema de salud peruano: el recurso humano en salud (RHUS). De sus adecuadas competencias, motivación, distribución, producción, productividad y calidad expresadas en un desempeño óptimo en el tiempo y lugar correctos dependerá que los servicios de salud puedan ser

2 OGE. Análisis de la Situación de Salud – 2002. Perú/MINSA/OGE-004/010

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eficientes y eficaces en la satisfacción de la demanda en condiciones de accesibilidad, calidad técnica y humana. El RHUS no es un mero factor de producción, sino es una persona que tiene un potencial que debe ser desarrollado en su máxima expresión y poder brindar los servicios en las mejores condiciones, en cualquier punto del país a través de servicios de salud públicos o privados, con los enfoques de derechos humanos en salud, interculturalidad, género y desarrollo humano estipulados por las instituciones del Sistema de Salud. El RHUS es también un campo de confluencia de las entidades formadoras (universidades e institutos superiores tecnológicos), de los servicios de salud públicos y privados, de los colegios profesionales y gremios, de los sindicatos, de los medios de comunicación y la población. El RHUS tiene una evolución en este campo (o espacio). Por un lado, se tiene a la población que demanda servicios educativos superiores universitarios y no universitarios (postulantes e ingresantes a estudios profesionales de ciencias de la salud y otras vinculadas) atraídos por las posibles ventajas inherentes de ser un profesional de la salud. El ingresante recibirá una formación acorde a un perfil profesional que, en teoría, responde a las necesidades y demandas sanitarias para luego certificarse como un profesional universitario o técnico donde los colegios profesionales o el Ministerio de Educación (en el caso de los egresados de un Instituto Superior Tecnológico) tendrán injerencia en la habilitación para la práctica profesional. A partir de allí el profesional deberá enfrentarse a la disyuntiva de buscar una opción laboral iniciándose principalmente con el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud en establecimientos del primer nivel de atención. En este punto existe la primera confrontación entre el perfil profesional con el que se formó y la realidad de laborar en los servicios de salud que, muchas veces, exige un perfil ocupacional (laboral) diferente. Entonces, las instituciones a cargo de los servicios de salud deberán capacitar y, muchas veces, formar a este personal aunque no exista una garantía de que permanecerán por mucho tiempo en los establecimientos de salud. Luego los profesionales buscarán una especialización (en particular los médicos) a través del entrenamiento en servicio (como los programas de residentado) para, posteriormente, ubicarse en un hospital público y complementar su labor en el sector privado y la docencia hasta su cesantía. Esta trayectoria profesional no es estable u homogénea, estando llena de incertidumbres por lo que debería existir mecanismos reguladores y de gestión desde la formación, el trabajo y los servicios. El Diagrama 2.1 esquematiza lo aquí señalado.

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Diagrama 2.1. Visión Sistémica del Campo de los RHUS

F

Población demandante Colegios Sindicatos Ministerio

Por lo expen un contformaciónpersonalesdebe concservicios dgestión deintegrado retención y De allí qprofesionaprocesos f Ante un dorganiza y 3 Róvere M.Humanos N4 Escalante GHumanos en5 IDREH. B

uente: Grade. Elaboración propia (2006)

InstitucionesFormadoras

DeRHUS

de servicios educativos

FORMACIÓNFORMACIÓNInstitucionesProveedorasde Servicios

de Salud

ProfesionalesMINEDU

CC TRABAJOTRABAJOESPECIALIZACIÓN

CAPACITACIÓN

RR

GG

RR

GG

Población demandantede servicios de Salud

GremiosAsociaciones

deTrabajo

GG

RR

Procesos de Gestión

Procesos de Regulación

RCRC

CC Certificación

RCRC Recertificación

resado previamente, la gestión de los RHUS se caracteriza por estar enmarcada exto cambiante y conflictivo donde influyen tres procesos sociales sustantivos: la de los recursos humanos, el trabajo en salud y la provisión de los servicios y no personales. El supuesto esencial es que la gestión de los recursos humanos iliar las necesidades y demandas de la población, los requerimientos de los e salud y las necesidades y demandas del personal de salud. Por su naturaleza, la l RHUS es una función de la dirección estratégica a través de un ciclo de de planificación y políticas, organización, aprovisionamiento, retribución, control.3, ,4 5

ue los mecanismos reguladores como la certificación y recertificación de les de la salud y la acreditación de las instituciones formadoras de RHUS sean undamentales e insustituibles.

eterminado conjunto de necesidades y demandas de salud, el Estado promueve, conduce un sistema de salud, el cual requiere de diversos recursos tangibles e Planificación Estratégica de los Recursos Humanos en Salud. Serie de Desarrollo de Recursos ro. 96. OPS. 1993

. & Frisancho A. Construyendo la Agenda para el Desarrollo y la Gestión de los Recursos Salud. Proyecto Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud. Lima – Perú 2001 ases para la Gestión Descentralizada de Recursos Humanos. Lima-Perú 2004

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intangibles. El RHUS es el más importante reiterando que debe estar bien motivado, ser competente, y estar racional y equitativamente distribuido en el espacio y el tiempo. Del concurso decidido del personal de salud dependerán los resultados de los procesos de atención de salud, siendo intermediarios entre la población y los servicios de salud6. En tal sentido, la provisión de servicios de salud es una actividad intensiva en personal de salud con diferentes niveles y tipos de calificación. De cómo se usen estos recursos humanos y cómo se combinan con otros insumos dependerá el volumen de servicios de salud que se ofrecen. Por otro lado, la demanda de mano de obra es una demanda derivada. Se demandan recursos humanos para salud, pues primero la población demanda por los servicios de salud. De acuerdo a las características de los servicios que se demanden determinarán el tipo de recursos humanos que requiere un sistema de salud. En el mercado privado y público, dado cierto estado de la tecnología, así como los precios relativos de diferentes tipos de recursos humanos y de otros insumos y bienes de capital, hay un nivel óptimo de recursos humanos de diferentes características que se asignan a la producción de servicios de salud. De tal forma que la población que requiere un servicio de salud, demanda una atención en un establecimiento de salud. Por ello deberá pagar un monto como justa compensación por los servicios prestados en forma directa o a través de los subsidios o esquemas de aseguramiento. La teoría hacía suponer que el mercado puede auto-regularse dejando cada vez menos espacio al Estado para establecer mecanismos regulatorios a fin de garantizar la equidad e igualdad de oportunidades de recibir una atención de salud para todos los peruanos. Sin embargo, la práctica ha demostrado que existen diversas asimetrías generadoras de imperfecciones e inequidades que el mercado, per se, no puede resolver, siendo indispensable el papel del Estado en la tarea de asegurar acceso a servicios básicos de salud para todos los ciudadanos. La regulación en salud establece reglas de juego esenciales para que las instituciones y los actores comprometidos en la formación, la práctica profesional y los mercados laborales puedan funcionar adecuadamente, garantizando así que los habitantes recibirán una atención de salud efectiva, eficiente y de calidad. Para establecer una regulación adecuada es necesario obtener información sobre la situación de la oferta de los recursos humanos, su disponibilidad y competencias, la demanda de los mismos generada por los servicios, así como una planificación de recursos humanos consistente para un adecuado balance entre la oferta y demanda.

6 Escalante G. & Frisancho A. Op. Cit

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Es indispensable remarcar que la gestión de los RHUS en salud (y, por ende, la planificación) se desarrolla en un contexto cambiante de reformas tanto del estado como de los sectores sociales. De tal manera la descentralización y la modernización de estado son procesos que la influyen fuertemente. Bajo este marco, es necesario mirar simultáneamente los problemas persistentes y emergentes en la gestión de los recursos humanos para un adecuado entendimiento de lo que se propone (Brito, 1999).

Tabla 2.1. Diferencias entre la vieja agenda y la nueva agenda

Vieja Agenda Nueva Agenda

o Inequidades entre la disponibilidad, composición y distribución de la fuerza de trabajo

o Insuficiente gestión y evaluación del desempeño

o Escasa gestión de los sistemas de compensación e incentivos

o Fragmentación en los procesos de trabajo o Escaso impacto de las capacitaciones o Rigidez nomativa o Debilidad técnica en la gestión de RHUS

o Gestión pública compleja de RHUS: co-existencia de diversos regímenes laborales para similares categorías ocupacionales

o Gestión descentralizada de RHUS o Calidad y productividad de los

RHUSRHUS o Flexibilidad laboral y sistemas de incentivos o Educación permanente (continuada) o Trabajo en redes (equipos) o Gestión orientada a los usuarios o Planificación, Políticas y Regulación de

RHUS

Fuente: modificado de Brito, 1999. OPS-OMS. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. En cuanto a la planificación, políticas y regulación de los RHUS, los mercados públicos de recursos humanos en salud observan ciertas particularidades. Así, existen normas legales que regulan la contratación, promoción y la terminación de las relaciones laborales; los salarios se establecen por decisión política o vía negociación colectiva; entre otros. Por otro lado, en Perú, como en otros países, el Estado es el principal proveedor de servicios de salud para la mayoría de la población. Datos recientes indican que tan sólo 1.5% de la población tiene algún seguro de salud privado, 42% tiene algún seguro público (16% Essalud, 24% SIS y el resto Fuerzas Armadas), mientras que el resto de la población no cuenta con un seguro de salud (ENAHO 2003). Así, la atención de salud de la población está concentrada en el sector público. La planificación de los recursos humanos es particularmente crítica en esta área debido a que la producción de personal calificado toma tiempo, particularmente la de médicos y está a cargo de un número cada vez más creciente de instituciones formadoras. Por otro lado,

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los servicios de salud deben responder a las crecientes, variadas y cambiantes demandas de la población peruana. Así mismo, en el Perú la producción de profesionales de salud está en gran medida en manos del sector público. La inversión de recursos en la formación de nuevos profesionales debería, por tanto, establecer un adecuado balance entre la oferta de profesionales de la salud y las necesidades del país en el campo de la salud. Habiendo señalado la importancia de una buena planificación de los RHUS en salud, se propone un método que combina los fundamentos de la salud pública con el análisis económico. Se parte de una tipificación de las necesidades y demandas de la población que generará una capacidad de respuesta del sistema de salud a través de sus redes de servicios. Existirán entonces diferentes opciones tecnológicas. La opción preferida para afrontar el perfil sanitario, dependerá de la disponibilidad y precio relativo de diferentes recursos humanos y otros insumos. En el caso del sector público, la restricción presupuestal juega un rol clave en cuanto a esta elección. Así, el problema consiste en determinar la manera socialmente óptima de enfrentar los principales problemas de salud y establecer el tipo de recursos humanos que se necesitan para esto en los diferentes niveles de atención de manera equitativa. De tal forma que a mayor necesidad y demanda se otorgará mayor oferta de servicios (y por ende de recursos humanos). La localización de los recursos humanos calificados en salud en el Perú es sumamente inequitativa, particularmente para las poblaciones rurales más remotas y dispersas. El 63% del personal está concentrado en el 6.5% de la red de servicios asistenciales. Así, en la práctica se prioriza el segundo y tercer nivel de atención, cuando las necesidades están mayormente en el primer nivel. Al nivel de los recursos humanos esto se traduce en una tendencia a la sobre-especialización (Escalante 2001). Los esquemas de incentivos han tenido limitada efectividad para corregir esto por la alta rotación en este tipo de puestos (Banco Mundial 1999). Las expectativas y posibilidades de desarrollo profesional, con sus demandas de especialización, y la demanda de ingresos juegan un rol clave en las decisiones de localización de los médicos. Así mismo, la calidad de los servicios y la presencia de ammenities también tienen influencia. Las dificultades y el costo de transporte, por otro lado, afectan el acceso a servicios de salud especializados. Así, las áreas urbanas tienden a estar relativamente bien atendidas y las rurales no. Históricamente la transición de médicos itinerantes a estables está asociada a la reducción de los costos de transporte (Starr 1982). Donde los costos de transporte son altos (localidades aisladas y sin vías de comunicación modernas) la población tiene las mayores dificultades para acceder a servicios de salud y mientras más especializados los servicios mayores las dificultades. Las políticas para reducir las brechas de oferta y demanda deben orientarse a reformas en los mercados laborales y de formación. En esta dirección, es crítico establecer cómo la regulación del mercado de recursos humanos en salud genera incentivos para el

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comportamiento de los diferentes agentes que, a su vez, se traducen en estas brechas. Ligado a esto está el tema de las prácticas de gestión de los recursos humanos en el Sector Salud, que si bien están delimitadas por la normativa, al mismo tiempo pueden reforzar los incentivos así como también, hasta cierto punto, reformularlos. En segundo lugar, es necesario entender cómo las señales de este mercado alimentan el mercado de formación de profesionales y técnicos, por un lado, y, por otro, cómo su propia regulación moldea sus resultados. El Diagrama 2.2 muestra la articulación de los diferentes factores en el análisis de los recursos humanos en Salud y resume el marco conceptual para nuestro estudio. Se parte de una población que tiene un conjunto de necesidades de salud. Una parte de estas necesidades son cubiertas por el sistema nacional de salud, sea por el sector privado o público (MINSA, Essalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas). Estas necesidades son aquéllas para las cuales existe ya una demanda efectiva de servicios, que a su vez depende del nivel socioeconómico de los individuos. El sistema de salud produce atenciones para satisfacer esa demanda, lo que cierra el círculo del mercado de servicios de salud. Para producir estas atenciones el sistema demanda recursos humanos de diferente tipo. Que las demandas de RHUS sean satisfechas depende de la oferta de RHUS, la que a su vez tiene su origen en el mercado de formación, así como en los flujos de salida o rotación del sistema. A este nivel puede haber brechas originadas en problemas de información o en las reglas institucionales del mercado público de servidores de salud. En general, sin embargo, el grueso de la brecha no se genera a este nivel.

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Diagrama 2.2. Marco Conceptual del Estudio

Mercado de

Servicios de Salud

Mercado de Recursos

Humanos en Salud

Las grandes brechas del sistema están relacionadas a demandas potenciales o no atendidas. La atención aquí en el corto y mediano plazo depende fundamentalmente de la cobertura pública. Puesto de otra manera, las fallas de cobertura pública generan necesidades no atendidas. Estas fallas se relacionan a factores tales como: políticas inadecuadas, problemas con el marco institucional, problemas en la organización de los servicios y en las políticas de RHUS. Comenzar a reducir esa demanda no atendida implica contar con RHUS adecuados, disponibles y competentes que pueden o no estar siendo producidos actualmente. El estudio analiza la fuerza de asociación de los diversos factores que estarían relacionados por un lado con la disponibilidad de los RHUS; y por el otro, con las competencias de los mismos.

MINSA

Essalud

FF. AA

Privado

Demanda Oferta Demanda Oferta

Servicios RR HH Población/

NSE /

Necesidad

es

Universidades

Institutos,

etc.

Brechas: Brechas:

- Mala distribución de servicios - Problemas de información

- Cambios patrón demográfico - Reglas institucionales

- Cambios patrón epidemiológico - Restricciones presupuestarias

- Barreras al acceso (NSE,

culturales, geográficas)

- Procesos de reforma: Descentralización

Reforma de políticas

Sobre/sub

oferta

20

Diagrama 2.3. Factores que Influyen en

la Disponibilidad Del RHUS

Fuente: Grade. Elaboraci pia. 2006 ón Pro

Disponibilidaddel

Personalde Salud

Establecim ientosFOB y FOE

GestiónAdministración

De RRHH

Planificación RRHH

SelecciónRRHH

ContrataciónRRHH

DistribuciónRRHH

EvaluaciónRRHH

DisponibilidadPotencial

RetenciónRRHH

DisponibilidadEfectiva

Permanencia

Condicionesfavorables

Accesibilidadal FOE y FOB

Mezcla delpersonal

Cond. Vida

Cond. Trabajo

Equipamiento

Insumos

El estudio parte de dos premisas. La primera, graficada en el Diagrama 2.3, es que la disponibilidad del RHUS depende de la capacidad de gestión del RHUS, de las condiciones laborales y de vida del personal de salud, de la mezcla de personal y de la disponibilidad potencial y efectiva que garantizan la permanencia del RHUS en establecimientos FOE y FOB, asumiendo que han sido debidamente equipados, cuentan con una infraestructura y dotación de insumos necesarios para mantener sosteniblemente su capacidad resolutiva. La segunda es que las competencias del RHUS dependen de la formación previa, de la capacitación y de la experiencia en la práctica clínica principalmente como se expresa en el Diagrama 2.4

Diagrama 2.4. Factores que Influyen

en las Competencias del RHUS

21

Competedel

Personde Sal

EstablecimFOB y F

Conocimientos

Actitudes

Actualizaciónpermanente

Formación

Capacitación

Habilidades

ConstanciaEn la Práctica

Clínica

Disponibilidadde infraestructura,Medicamentos e

InsumosMotivaciónVivienda

Salario

Salud

Familia

ContinuidadEn la demanda

Tanto la disponibilidad y las competencias del RHUS tienen como contexto clave el marco institucional que estable las políticas, las normas y los aspectos de la regulación inherentes al campo de los RHUS. En tal sentido, la siguiente sección estará dedicada a este aspecto.

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3 Análisis institucional: regulaciones laborales en el Sector Salud

Del análisis de la normatividad vigente así como de las entrevistas a los actores claves en la gestión del Recursos Humanos en Salud (RHUS), se concluye que el sector adolece aún de problemas de rectoría y gestión, tanto en la etapa de formación, como en el desarrollo de la carrera. La normativa vigente no constituye un instrumento de gestión de los RHUS acorde con políticas sectoriales definidas. Por ello debe ser reformada. El marco normativo es un conjunto fragmentado y disperso de normas de diverso origen y objetivos superpuestos que no fueron conciliados en un solo proceso. Por un lado, las presiones gremiales y sindicales han logrado leyes y reglamentos que conceden beneficios y garantías sin considerar o hacer explícitos los costos y su impacto en el servicio. A este grupo de normas pertenecen las leyes específicas para cada profesión de la salud y las últimas leyes que ordenan el nombramiento de los contratados. Por otro lado, la necesidad del equilibrio fiscal ha dado lugar a sucesivas normas de austeridad presupuestaria que, con prohibiciones, suspensiones y recortes, modificaron sustancialmente estos regímenes laborales, pero de manera implícita y poco transparente. Y el propósito de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios de salud sin afectar los beneficios y reglas existentes se tradujo en normas de excepción para ciertas áreas o instituciones. A este enfoque promotor se debe, por ejemplo, la aplicación del régimen laboral privado a los CLAS y la utilización de la figura de los contratos por servicios no personales. Estas medidas tuvieron efectos positivos en el corto plazo pero no fueron sostenibles a largo plazo. Estos problemas se muestran en mayor o menor medida en todo el sector público, excepto en instituciones relativamente pequeñas y modernas dentro del Estado. Es por ello que la reforma del empleo público en general se encuentra actualmente en discusión. A inicios del año 2004 se aprobó la Ley Marco del Empleo Público7, que estableció los lineamientos y principios generales para el desarrollo de un régimen de carrera orientado a la profesionalización de los servidores y funcionarios públicos. Sin embargo, poco de esta ley tiene impacto concreto. La verdadera reforma sólo será posible luego de la aprobación de las leyes complementarias que esta norma ha previsto, dentro de las cuales está la nueva ley de carrera del servidor público y la ley del sistema de remuneraciones8. Después de meses de discusión y cambios en comisiones del Congreso, los proyectos presentados por el

7 Ley 28175, publicada el 19 de febrero del 2004 8 Las otras son las de funcionarios públicos y empleados de confianza, la de gestión del empleo público y la de incompatibilidades y responsabilidades

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Ejecutivo fueron unificados en uno solo, que aparentemente será discutido y aprobado antes del final de la presente legislatura. A la fecha de redacción del presente informe, el Poder Ejecutivo y el Congreso están intentando elaborar un texto que permita su aprobación sin observaciones del Ejecutivo. No se sabe aún si esta nueva ley será de aplicación al personal asistencial del sector salud9. En un inicio el proyecto del Congreso excluía a todos los regímenes especiales de carrera pero declaraba que las nuevas normas tendrían aplicación en todo lo que no se oponga a las especiales. En otro momento se las excluyó por completo. Cualquiera que sea el desenlace, la nueva norma debería ser tomada en cuenta como una guía para la reforma completa de los regímenes laborales del sector salud. Por su parte, el Sector Salud ha producido iniciativas orientadoras para una reforma en el área de RHUS. El documento del Minsa “Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012” 10 se refería a la “la ausencia de una política de desarrollo de recursos humanos” como una de las debilidades del sector, y declaró como punto de partida la promoción y profesionalización de la gestión de los recursos humanos con “la aplicación de un sistema de méritos, el respeto a la línea de carrera, remuneraciones idóneas y fomento de la solidaridad en el desempeño y en la organización para brindar un servicio de calidad y respeto al usuario”. Recientemente, en consenso con prestadores, formadores, colegios profesionales, gremios y diversos actores en el campo de la salud, el sector elaboró los Lineamientos de la Política de Recursos Humanos, que han sido aprobados recientemente por Resolución Ministerial11. Los ocho lineamientos, que responden a un diagnóstico de la situación de los Recursos Humanos en Salud se refieren a la formación, la planificación estratégica, la gestión descentralizada, la gestión de procesos para el desarrollo de capacidades del personal, la valoración de los agentes comunitarios, el impulso de un nuevo marco normativo laboral, el mejoramiento de condiciones de trabajo y la concertación y negociación en las relaciones laborales. Los Lineamientos, expuestos en términos bastante generales, son una guía orientadora para la adopción de políticas y la formulación de propuestas para una reforma legislativa que resulta impostergable. Este informe tiene dos secciones. La primera examina las normas que regulan la formación de RHUS, en el nivel técnico y universitario, su aplicación y las facultades del Estado para regular la oferta y calidad de los servicios de formación en relación a las necesidades de la

9 Si fuera así, continuarían en vigencia la estructura de las carreras y los beneficios especiales, que son los aspectos que generalmente contienen las leyes de carrera, pero todos los aspectos regulados por el Decreto Legislativo 276, que se examina más adelante, serían sustituidos por la nueva ley. Por ello, el nuevo marco normativo tendría efectos sobre las carreras de la salud en la regulación de los procesos administrativos, gestión del empleo, incompatibilidades y prohibiciones y otros que tendrán que ser precisados por las normas reglamentarias. 10 Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012 y Fundamentos para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio 2001-2006-2012. Noviembre 2001 11 Resolución Ministerial 1007-2005-Minsa, del 30 de diciembre del 2005.

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política nacional de salud. La segunda presenta la normativa sobre los distintos regímenes laborales a los que se encuentra sujeto el personal del sector salud y su vigencia en la realidad: el Régimen de Carrera regulado por el Decreto Legislativo 276 y leyes especiales; el Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) y los regímenes de contratos. En esta sección se incorpora consideraciones respecto de la organización y funcionamiento de las distintas instancias del Estado en lo pertinente a la regulación y gestión de los RHUS. Se analiza también las normas sobre los recientes procesos de nombramiento de profesionales que se encontraban en la condición de contratados y bajo el régimen del sector privado y las consecuencias de ello.

3.1. El marco legal e institucional para la formación de Recursos Humanos en Salud

Los recursos humanos en salud se forman en las universidades y en los institutos superiores técnicos. De acuerdo a lo dispuesto por la Ley de Carrera Administrativa, pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Profesionales12 quienes tienen título profesional o grado académico emitido por una institución universitaria. Quienes han seguido estudios en los institutos técnicos pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Técnicos. La regulación del campo de la formación de RHUS ha sido siempre un tema de preocupación para el Minsa. Los Lineamientos de política sectorial para la década 2002-2012 declararon que, en relación a los RHUS, el Minsa se orientaría al “crecimiento planificado de la formación de personal de salud” y a “la priorización de la formación de médicos generales integrales con capacidad para desenvolverse con eficiencia en cualquier lugar del país y principalmente en los primeros niveles de atención”. Igualmente, los Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud aprobados en diciembre del 2005 identifican a la formación como un problema relacionado a las competencias de los Recursos Humanos. Se precisa en el diagnóstico la “oferta masiva de formación de pregrado en salud inducida por amplia demanda”, el “aumento de la demanda por especialización como mecanismo de inserción en mejores condiciones en el mercado laboral”, el “aumento excesivo de oferta de formación técnica en salud como negocio privado”, la “desregulación de la formación profesional y acreditación parcial” y la “desregulación de la formación técnica en salud”. Como política, los lineamientos establecen los criterios en los que debe basarse la formación de recursos humanos: “el

12 La Ley de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud, Ley 23536, reconoce 11 profesiones de la salud (llamadas “líneas de carrera”): Médico cirujano, dentista, químico farmacéutico, obstetriz, enfermero, médico veterinario, biólogo, sicólogo, nutricionista, ingeniero sanitario y asistencia social. La Ley 23728 agregó a los tecnólogos médicos. Estos, que también deben contar con título universitario y ser colegiados, se desempeñan en las siguientes áreas: terapia física y rehabilitación, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, laboratorio clínico y anatomía, patología, radiología y optometría.

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modelo de atención integral de salud, el perfil demográfico, el sociocultural y epidemiológico de la población, tomando en cuenta las particularidades regionales y locales”. Esta sección presenta las normas que regulan los campos de formación técnica y profesional y analiza las posibilidades del Estado para regular su oferta y calidad en cumplimiento de los lineamientos de política expresados. 3.1.1 Los Institutos Superiores Tecnológicos

Los institutos superiores técnicos -públicos y privados- (IST) son centros que imparten cursos de una duración de dos a cuatro años. Están regulados por el Decreto Supremo 014-2002-ED, una normativa que buscó ordenar y racionalizar estas actividades después de la apertura de la década de los noventa, que resultó en un crecimiento explosivo y desordenado de instituciones de educación superior no universitaria.

Un reciente estudio sobre la materia13 muestra que, de las 175 carreras técnicas ofrecidas por los IST, diez están vinculadas a la salud: anestesiología, optometría, prótesis dental, técnica en farmacia, enfermería técnica, fisioterapia y rehabilitación, laboratorio clínico, radiología, mantenimiento de establecimientos de salud y cosmetología dermatológica. Estas carreras son ofrecidas por 372 de los 942 IST registrados (de los cuales sólo funcionan regularmente 549). La carrera técnica más ofrecida es la de enfermería técnica (53% de la oferta). La mayor parte de IST son privados. Sin embargo, los que ofrecen la carrera de enfermería técnica son mayoritariamente públicos (44%), lo que demuestra que también el Estado contribuyó en buena medida a la explosión de oferta de este tipo de educación, sin ninguna planificación y comprometiendo recursos públicos. El siguiente cuadro muestra a modo de ejemplo estas características en la Región Amazonas: de los 10 IST registrados y en funcionamiento, nueve ofrecen la carrera de enfermería técnica, y ocho de ellos son públicos.

Tabla 3.1 Institutos Superiores Técnicos autorizados en la Región Amazonas

13 Giovanni Escalante y Manuel Núñez Vergara. Situación de la Oferta de Formación de Técnicos Asistenciales en Salud en el Perú. 2005. www.idreh.gob.pe/observatorio/consultorias

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Gestión Nombre del Centro Carreras Revalidación

1 BAGUA Secretariado, Computación, Enfermería técnica, Mecánica automotriz

NO

2 GUSTAVO EDUARDO LANATTA

Agropecuaria, Enfermería técnica NO

3 LONYA GRANDE Computación, Enfermería técnica NO 4 PERU-JAPON Secretariado, Computación,

Electrónica, Enfermería técnica, Laboratorio clínico, Mecánica automotriz

SI

5 SEÑOR DE GUALAMITA

Agropecuaria, Construcción civil, Enfermería técnica

NO

6 RODRIGUEZ DE MENDOZA

Administración, Enfermería técnica

NO

7 TSAMAJAIN Agropecuaria, Enfermería técnica NO

Públicos

8 UTCUBAMBA Agropecuaria, Contabilidad, Computación, Enfermería técnica

NO

9 Cibernet Utcubamba Computación NO Privados 10 JOHN DEWEY Contabilidad, Secretariado,

Enfermería técnica NO

Fuente Ministerio de Educación, Unidad de Formación Profesional14. Elaboración propia

Los IST se caracterizan por el bajo nivel de exigencia en la admisión (84% de los postulantes), lo que es un indicador de la baja calidad de esta formación. Escalante y Núñez han encontrado que existe un desfase entre el perfil de los egresados y las posibilidades inserción laboral, especialmente en lo que se refiere a enfermería técnica y laboratorio clínico: “dado que el mercado laboral tiene ahora muy pocos mecanismos para nuevos ingresos, la presión por contar con un puesto laboral es muy alta (…). El mercado laboral en salud está siendo “ganado” por profesiones universitarias”15. Por ello, estas carreras cortas ya no serían pertinentes para el sistema sanitario peruano. A pesar de ello, la propaganda de muchos IST sugiere la perfecta equivalencia entre las carreras profesionales no universitarias con las de rango universitario. El estudio también muestra que no existen mecanismos para el reconocimiento o la revalidación de los estudios técnicos estudios para optar por los estudios universitarios: “una persona que invierta tres años en estudiar en un IST tendrá que postular a una universidad iniciando desde cero si desea una profesión universitaria”. 14 http://dinesst.minedu.gob.pe/centros.asp 15 Op. cit pag 7

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Los IST se encuentran bajo la rectoría del Ministerio de Educación (Minedu), a través de la Dirección Nacional de Educación Secundaria y Superior Tecnológica (Dinesst). Es tarea de esta Dirección Nacional regular, supervisar y evaluar las actividades desarrolladas por los centros de educación ocupacional y los institutos superiores tecnológicos. Los nuevos IST, públicos o privados deben ser autorizados por resolución ministerial16, previo proceso en el que se evalúa la pertinencia de las carreras propuestas para las necesidades del entorno productivo y social así como la infraestructura y equipamiento del centro. La Dinesst aprueba el perfil profesional y el plan curricular de las carreras profesionales. Con el apoyo de la cooperación internacional, la Dinesst ha realizado esfuerzos por mejorar la calidad de la educación superior técnica. Organizó un sistema de Normalización y Certificación de Competencias Laborales17 y estableció un sistema de Certificación y Revalidación de los ISTs existentes, a fin de exigir su adecuación a las regulaciones contenidas en el Decreto Supremo 014-2002-ED. El año 2003 se inició el proceso de revalidación de IST, que buscó la pertinencia de las carreras y el cumplimiento de estándares esenciales en cuanto a infraestructura, equipamiento y disponibilidad de docentes idóneos. A la fecha, de los más de 900 centros, sólo han sido revalidados 70. En la región Amazonas, por ejemplo, puede apreciarse en el cuadro anterior que sólo uno de los diez IST fue revalidado. El marco normativo establece la cancelación automática del registro de las carreras y centros no revalidados. Sin embargo, muy pocos han sido cancelados (25) y sólo porque no se encontraban en funcionamiento. A todos los demás se les ha concedido un plazo de adecuación. El cierre de institutos no revalidados encuentra oposición en los interesados y sectores de la opinión pública, por lo que el Ministerio de Educación no continuó avanzando en este proceso. Además, la Dinesst produce reglamentos que regulan la gestión de los ISTs públicos y privados en cuanto a procesos de admisión, matrícula, traslado, evaluación, prácticas profesionales, titulación e información que deben brindar a los estudiantes, así como en cuanto a aspectos administrativos Como lo señalan Escalante y Núñez, en los procesos de elaboración de normas y de fiscalización no participa el MINSA, y es por ello que su investigación reporta “la ausencia de un marco regulatorio armónico y concordado entre el Minsa y el Minedu”18 y recomienda “establecer un espacio de articulación entre el Minsa y el Minedu y las instituciones de salud, los institutos tecnológicos, los organismos públicos y la comunidad

16 Los IST que ofrecen cursos de siete u ocho semestres deben ser autorizados por Decreto Supremo 17 Por Resolución Vice Ministerial 085-03-ED se aprobó el Catálogo Nacional de Títulos y Certificaciones 18 Op. cit. pag. 1

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con el fin de desarrollar, regular y normar la formación tecnológica no universitaria; en este proceso, el IDREH debe ser un protagonista fundamental”19. En consecuencia, el marco normativo para los ISTs es relativamente adecuado y la instancia pública encargada de la rectoría tiene un plan consistente y realiza esfuerzos por ordenar y racionalizar el sector y mejorar la calidad de este tipo de educación. Lo que se requiere es desarrollar una mayor capacidad institucional en los órganos encargados de la fiscalización. El Minsa y el IDREH disponen de un ámbito amplio de intervención en las regulaciones de este sector y, en coordinación con la Dinesst, podría asumir un mayor control de los ISTs que ofrecen carreras vinculadas a la salud.

3.1.2 Las Universidades

El marco legal sobre las universidades es antiguo y ha sido objeto de sucesivas reformas parciales y puntuales. Desde la aprobación de la Ley universitaria, en 198320, se ha modificado sus artículos sobre los procesos de creación de nuevas universidades, estudios y grados, órganos de gobierno, docentes, estudiantes, régimen económico y otros. No obstante, se ha mantenido la ratificación de docentes, la representación estudiantil, la libertad de cátedra y la gratuidad de las universidades públicas. Este marco normativo, resultado tanto de las presiones sociales como de los intereses políticos y de las restricciones fiscales, ha permitido que existan actualmente 82 universidades, 35 públicas y 47 privadas21. En 1980 existían sólo 35 universidades, 25 públicas y 10 privadas, con una matrícula total de 257 mil alumnos. Hoy son más de 504 mil matriculados22. La expansión de las universidades ha sido acompañada por la declinación de la calidad docente y de la investigación: sólo un 14% de docentes tiene el grado de doctor y aunque no existe información detallada sobre la actividad de investigación, “en el Science citation Index del Institute for Scientific Information aparece el Perú con 228 publicaciones registradas en el 2000, en tanto que Colombia figura con 734, Chile con 2,282 y Brasil con 12,89523 Las universidades públicas y privadas son autónomas en todo aspecto. Cada una aprueba su propio estatuto y se gobierna de acuerdo a él, organiza su sistema académico, económico y administrativo; administra sus bienes y rentas, elabora su presupuesto y aplica sus fondos24. Ni el Ministerio de Educación ni ninguna otra entidad pública tiene competencias para

19 Op. cit. pag 2 20 Ley 23733, del 17 de diciembre de 1983 21 En la práctica, el número es mayor, pues muchas de ellas han “crecido” a través de filiales, sedes descentralizadas y otras figuras que les permitieron establecer centros en otras localidades. 22 Oficina de Coordinación Universitaria. La Universidad en el Perú. Razones para una reforma universitaria. Informe 2005. Ministerio de Educación 23 Op. cit. pag 17 24 Ley 23733, artículo 4

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diseñar políticas y orientar la gestión de las universidades financiadas por el Estado. La Asamblea Nacional de Rectores (ANR) es más una instancia de coordinación cuya presidencia la ejerce ahora el rector de una universidad privada. Como resultado de la carencia de políticas sobre educación superior, las universidades son islas inconexas. Cada institución decide por su cuenta qué carreras ofrecer y su currículum. Las universidades públicas son autónomas pero débiles. A medida que se creaban más universidades públicas por razones políticas se diluían los recursos fiscales entre todas las existentes. Las remuneraciones de los docentes cayeron y se redujeron los recursos para la investigación. Las universidades públicas han tratado de resolver el problema a través de los recursos directamente recaudados, lo que no necesariamente es lo más eficiente y lo mejor para alumnos y docentes. La declinación de las universidades públicas y la fuerte demanda de la población por una oferta de educación superior de más fácil acceso dio origen al crecimiento incontrolado de las universidades privadas en la última década. La siguiente cita extraída de un documento publicado por el Ministerio de Educación25, resume la situación general de las universidades del país: “Nuestras universidades difieren grandemente en calidad académica, tamaño, perfil estudiantil, perfil profesional e infraestructura, de tal manera que la categoría “educación superior peruana” sólo tiene sentido para referirse a una heterogeneidad extrema. Un aspecto que reviste particular gravedad, pues implica un fracaso social y económico de gran magnitud, es la profunda brecha que se observa entre la cantidad y la calidad de los egresados que las universidades lanzan al mercado de trabajo y la capacidad y necesidad de la actual economía de absorberlos de alguna manera”. Las deficiencias anotadas sobre la generalidad de universidades no son ajenas a las carreras vinculadas a la salud. También se ha producido un incremento explosivo de facultades de medicina (ahora son 28) y otras profesiones de la salud con la consecuente heterogeneidad, pérdida de la calidad y ausencia de políticas orientadoras.26

Desde hace unos años, el Ministerio de Educación, a través de su Unidad de Coordinación Universitaria, está proponiendo una reforma integral orientada a elevar el nivel académico de las universidades, hacerlas más pertinentes a las necesidades del país y elevar la

25 Op. cit. pag 16 26 A fines del año 2005 apareció la RS 032-2005-SA, Bases para la celebración de convenios entre el MINSA, los Gobiernos Regionales y las Facultades y Escuelas de ciencias de la salud y la RM 945-2005/MINSA. Ambas normas son importantes para la futura regulación del mercado de formación en Salud y serán analizadas en detalle en el siguiente informe.

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producción científica. Se ha propuesto la creación de un Consejo Nacional de la Educación Superior como instancia de definición de políticas y seguimiento de su cumplimiento; la creación de un sistema de evaluación, acreditación y certificación de la educación superior; el rediseño de la carrera docente, entre otras medidas. El proyecto de ley sobre la acreditación sido discutido en el Congreso y está próxima su aprobación. Sin embargo, estas medidas son o insuficientes o poco factibles. La acreditación aprobada por la ley 28740 es voluntaria y no se aprecian los incentivos que tendrían las universidades para someterse a ella, más allá del prestigio que pueden obtener27. La propuesta de creación de una instancia reguladora y supervisora para regular la oferta y asegurar una alta calidad académica es poco viable, por lo menos en el corto plazo, debido a la previsible defensa de la autonomía universitaria extrema que plantearán las instituciones afectadas. Por ello, si el sector salud desea lograr resultados en cuanto al objetivo de la regulación de la formación universitaria de las carreras de la salud, debe recurrir a otras instancias y canales. A continuación se discute cuatro instancias que podrían ser mejor orientadas a estos objetivos y reforzadas en su efectividad: la acreditación de facultades de medicinas, el internado en Pre-grado Salud, el Serums y la segunda especialización. • La acreditación de facultades y escuelas de medicina

La Asociación Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM, tuvo la iniciativa para la acreditación de la carrera de medicina. La Ley 27154, de 1999, creó el sistema de acreditación obligatoria de facultades o escuelas de medicina humana, con el fin de garantizar la calidad e idoneidad de la formación académica profesional de los médicos cirujanos. La Ley 27154 y su reglamento28 aprobaron los estándares mínimos para la acreditación de Facultades de Medicina cada cinco años y encargan la realización del proceso a la CAFME (Comisión para la Acreditación de Facultades y Escuelas de Medicina), presidida por el Ministerio de Salud. Además del Ministerio de Salud, integran la CAFME un representante de cada una de las siguientes instituciones: Ministerio de Educación, Asamblea Nacional de Rectores (elegido entre los ex Decanos de las Facultades de Medicina de las Universidades del Perú); Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades (CONAFU) y Colegio Médico del Perú. La CAFME está adscrita al Ministerio de Salud con autonomía técnica y administrativa.

27 Puede concluirse que sólo las mejores universidades se someterían a la evaluación. En otros países, sólo las universidades acreditadas reciben recursos públicos y otras ventajas. 28 Decreto Supremo 05-2000-SA, del 28 de diciembre de 2000

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De acuerdo a las normas, el sistema debe evaluar diversas áreas: organización académica, currículo académico, procedimientos de admisión, plana docente, prevención de riesgos de salud, evaluación de las competencias adquiridas, metodologías de evaluación y medición del aprendizaje, organización administrativas, servicios académicos complementarios y la infraestructura física y equipamiento. La CAFME ha realizado evaluaciones de todas las carreras de medicina que se ofrecen en el Perú29. De acuerdo a la información de la Unidad de Coordinación Universitaria del MINEDU, los resultados hasta la fecha son los siguientes:

Tabla 3.2 Resultados del proceso de acreditación de facultades y escuelas de

medicina

Facultades de medicina que ya cuentan con egresados:

• 7 (4 públicas y 3 privadas) cumplen con todos los estándares mínimos • 11 no han obtenido conformidad y deben levantar objeciones dentro de plazo Facultades de medicina que aún no tienen egresados: • 6 cumplen con estándares. Serán acreditadas luego de egresar su primera promoción • 3 en proceso de adecuación • 1 no cumple. CAFME ha pedido a ANR suspensión de ingreso de nuevos alumnos Fuente: Unidad de Coordinación Universitaria del Minedu Debería resultar satisfactorio que sólo una facultad haya sido rechazada en el proceso de acreditación. Por el contrario, ello es un indicador del fracaso del sistema de acreditación y de la necesidad de reformular los estándares y los procesos de verificación. Dado que fue la primera experiencia en materia de acreditación, el proceso efectuado no tenía referentes buenos sobre los estándares más importantes. Se enfatizó los requisitos de orden material. Se exigió el cumplimiento de, por ejemplo, metros cuadrados de área de clase por alumno y computadoras por alumno, aspectos definitivamente importantes, pero de ninguna manera suficientes para asegurar la adecuada formación de un médico. No se incluyó indicadores sobre la disponibilidad y calidad de los docentes y tampoco sobre el ratio postulantes/ingresantes. Ello permite que una facultad privada de Lima ofrezca 100 vacantes para 98 postulantes. Se sabe que en una recientemente creada universidad los alumnos han recibido un volante que ofrece una recompensa de cien soles por presentar a un postulante. También hay cuestionamientos acerca del proceso de verificación. Un miembro de CAFME informó que sospechaba que varias universidades alquilaron

29 Informe sobre el proceso de Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina, comunicado Nº 002-CAFME-2003

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computadoras para exhibirlas en la inspección. Por todo ello, el hecho de que una facultad haya sido acreditada no indica en absoluto que brinde educación de buena calidad. El sistema se encuentra próximo a ser reformado. La reciente ley 28740 creó un sistema de acreditación para todo el sistema educativo, en sus niveles básico, educación superior técnica y educación superior universitaria. Un organismo público del sector educación, el SINEACE, será el órgano rector de este sistema, al que se integrará la CAFME. Debe considerarse que la acreditación general creada por la ley 28740 tiene el carácter de voluntaria. Sin embargo, ello no significa que la acreditación de las escuelas y facultades de medicina haya perdido su carácter obligatorio, pues la ley que la creó, la Ley 27154, no ha sido derogada. Por ello, independientemente del hecho de que la CAFME se deba integrar al sistema del SINEACE, es importante insistir en la extensión de la acreditación obligatoria a todas las facultades y escuelas de profesiones vinculadas a la salud y mejorar los estándares y metodologías de evaluación.

• Las prácticas académicas

Los estudiantes de profesiones vinculadas a la salud30 deben realizar de manera obligatoria prácticas pre profesionales, denominadas “docencia en servicio”, en establecimientos de salud reconocidos como “Sede Docente”. La demanda por puestos de prácticas, llamados “campos clínicos”, ha ido en aumento debido al incremento de facultades y escuelas, principalmente privadas. Ello dio origen a una fuerte competencia y rivalidad entre las universidades por colocar a sus alumnos los establecimientos de salud del Estado, especialmente en los considerados como mejores por su infraestructura y prestigio. Si los estudiantes no logran un campo clínico, no habrán satisfecho uno de los requisitos para obtener el grado de bachiller. En ese sentido, esta exigencia funciona como un filtro, por lo que debe ser regulado de manera adecuado. Hasta el año 2004, la asignación de campos clínicos para las prácticas pre profesionales se realizaba por convenios entre los establecimientos de salud y las universidades. En estos convenios se incluyeron compromisos de inversión en infraestructura y desarrollo de investigaciones. Los estudiantes de universidades del Estado y algunas entidades gremiales denunciaron el fenómeno del “copamiento” de las universidades privadas, con el acuerdo de las jefaturas de los establecimientos y su personal médico. Como respuesta a la escasez, se creó el Comité de Pregrado de Medicina, COPREME, con el fin de ordenar la asignación de campos clínicos31. Esta institución es presidida por el IDREH pero tiene su sede en la Asociación Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM. Es notoria la ausencia de Essalud y de las sanidades de las fuerzas armadas en este sistema. Actualmente, 30 Todas las incluidas en la Ley 25336 y modificatorias 31 Resolución Ministerial 804-2004-Minsa, del 13 de agosto del 2004

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las vacantes de los establecimientos del Minsa se asignan por consenso al interior del COPREME, mientras que Essalud y las sanidades continúan haciéndolo por convenios, fuera de la regulación. Por ello, muchos consideran que el problema no se ha resuelto pues no se han establecido los criterios y procedimientos claros para asignar un bien escaso. En octubre del 2005 se creó el Sistema Nacional de Articulación Docencia-Servicio e Investigación en Pregrado de Salud32 con la finalidad de “coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigación en los servicios de salud”. El sistema incluirá no sólo a la profesión médica, sino a todas las relacionadas con la salud (el COPREME continuará funcionando como uno de sus comités). La norma prevé el establecimiento de un comité, que, aunque numeroso33, no incluye otra vez a Essalud y sanidades de las fuerzas armadas. La presidencia se ejerce en forma alternada, un año el Jefe del IDREH y el siguiente el Presidente de ASPEFAM. La norma también determina ciertas consideraciones que deben ser tomadas en cuenta por el SINAPRES cuando apruebe las normas y procedimientos para la definición del número y distribución de campos clínicos. Establece como criterios para la prioridad en la distribución los siguientes: i) Las universidades públicas de la región, las universidades privadas de la región y las universidades públicas y privadas de las otras regiones integrantes de la macro-región; ii) Antigüedad de la institución formadora; iii) presencia de Profesores Ordinarios de la entidad formadora en la Sede Docente; iv) inversión en infraestructura dentro de la Sede Docente; y otros. Recientemente, el MINSA aprobó34, con el nombre de “Bases de cooperación docente asistencial entre el Minsa, Gobiernos Regionales y Universidades” normas más específicas sobre las condiciones que deben cumplir los acuerdos entre los establecimientos de salud y las universidades para las prácticas pre profesionales y residentado. Se establece que en cada Sede Docente debe constituirse un sub-comité responsable de la programación, supervisión y evaluación de este servicio. La programación debe determinar el número total de alumnos “en función de los procesos de evaluación y acreditación institucionales y de los campos clínicos” desarrollados por el SINAPRES, “con sujeción a la disponibilidad de recursos”. Existirán “convenios-marco” de una duración de cuatro años entre el Ministerio de Salud, el Gobierno Regional y las Universidades, que deben contar con la opinión favorable del IDREH. Cada dirección regional de salud, Instituto Especializado u Hospital formalizará

32 Decreto Supremo 021-2005-SA, del 21 de octubre del 2005 33 Son once los miembros del Comité: el Jefe del IDREH, el Director General de Salud de las Personas del Minsa, el Director General de Gestión de Recursos Humanos del Minsa, un representante de las Direcciones Generales de Salud del país, un representante de los hospitales “Sedes Docentes”, el presidente de ASPEFAM, el presidente de la Asociación Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermería, ASPEFEEM, el Presidente de la Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia (ASPEFOBST), un representante elegido por un año entre las asociaciones representativas de las facultades y escuelas de Farmacia y Bioquímica, Odontología y Tecnología Médica, un representante de los estudiantes, perteneciente a una facultad de ciencias de la salud. 34 Resolución Suprema 032-2005-SA, publicada el 1-12-06 y 2-12-06

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un convenio específico con una Universidad, por un plazo de tres años, renovables. En este caso, también será necesaria la opinión favorable del IDREH. Los convenios entre las Sedes Docentes Esta norma es un primer paso para la regulación de la docencia en servicio hacia el objetivo de poner la formación de recursos humanos en función de las necesidades y prioridades sanitarias del país. Se mantienen las instancias de participación y concertación entre los actores interesados en este servicio, pero se fortalece el rol del IDREH al dar a esta institución el dicho final para la aprobación de los convenios.

• El SERUMS

El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud fue creado en 1981 por la ley 23330, con el fin de asignar a zonas rurales y de pobreza a nuevos profesionales graduados en “ciencias de la salud”. Los nuevos profesionales seleccionados son contratados por un año, y deben ser asignados a zonas no servidas adecuadamente.

Este servicio no remunerado en zonas rurales y de pobreza a cargo de los nuevos profesionales no es obligatorio pero es un requisito indispensable para “ocupar cargos en entidades públicas, ingresar a los programas de segunda especialización profesional y recibir del Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o perfeccionamiento.” Además, los participantes del SERUMS reciben una bonificación por haber prestado servicios en zona de frontera o de menor desarrollo según una categorización de establecimientos aprobada por el Ministerio de Salud35. La bonificación consiste en un puntaje adicional para los concursos para ingresar a la carrera pública o para los Programas de Segunda Especialización.36 Por todo ello, este programa tiene una alta demanda de parte de los graduados. La sede central del Ministerio de Salud determina cada año, según la disponibilidad presupuestal, el número de vacantes para todo el país. Este año se ha previsto un total de 1,610 plazas37, que serán sorteadas entre los postulantes a nivel nacional. Existen iniciativas para sustituir el sorteo por exámenes: “tiene que haber un programa de incorporación de los mejores profesionales formados en las universidades peruanas a través de verdadero examen, un examen para la incorporación”38. El sorteo como mecanismo de 35 Artículo 45 del Reglamento SERUMS aprobado por Decreto Supremo 00-97-SA 36 Los establecimientos son clasificados en Categorías A, B, C y D, para las que corresponden bonificaciones de 15, 10, 5 y 0 puntos respectivamente. 37 892 para centros del Minsa, 543 para EsSalud, 233 para Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional y 32 de instituciones privadas. 38 Augusto Meloni Navarro. Regulación en grupos profesionales y técnicos a nivel del sector salud. IDREH, 2005

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asignación de las plazas no permite utilizar el SERUMS como un instrumento para elevar la exigencia académica de los profesionales admitidos al sector público. En ausencia de un sistema que permita regular a las universidades, el examen como requisito para ingresar al SERUM es una buena opción, aunque incompleta, de regulación. No sólo se establecería una valla de calidad para ingresar al sector público (no debe olvidarse que las plazas son remuneradas, la mayor parte con recursos públicos), sino también se crearía un medio de información para los estudiantes y alumnos acerca de la calidad que brindan las universidades.

• La segunda especialidad

Diversas leyes especiales de carrera hacen referencia a la segunda especialización39, pero sólo está regulada y en funcionamiento la segunda especialización de médicos. Estos estudios no son obligatorios, pero es una vía de ingreso a la carrera pública abierta por la Ley de trabajo médico: “la segunda especialización también implica acceso al Escalafón y su asignación se efectuará de acuerdo a los requerimientos de los centros asistenciales”40. Por ello, también existe una alta demanda por parte de los profesionales para participar en los estudios de especialización. En el año 2005 se programaron 943 plazas para más de 2,400 médicos egresados. Según la definición de las normas41, los médicos residentes son profesionales que realizan estudios de post grado “bajo la modalidad de docencia en servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Médico”.

La segunda especialización de los médicos es regulada a nivel nacional por el Comité Nacional de Residentado Médico (Conareme), de acuerdo a las Normas Básicas del Sistema Nacional de Residentado Médico42 y los convenios que celebran los establecimientos de salud con las Universidades (aprobados por resolución suprema del MINSA). El Conareme es actualmente presidido por el Presidente de ASPEFAM43 y la secretaría técnica funciona en el local de esa institución. El Conareme es competente para aprobar las disposiciones complementarias y procedimientos que permitan la aplicación de las Normas Básicas del Sistema Nacional de Residentado Médico y formular las recomendaciones relativas al planeamiento curricular en las diversas especialidades. 39 Hacen referencia a la especialización: la ley del trabajo del cirujano dentista, la ley del trabajo de la Enfermera, la Ley de trabajo de la obstetriz y la Ley del tecnólogo médico. Existen cursos de especialización para enfermeras y obstetrices que está siendo impulsados casi exclusivamente por las entidades formadoras. 40 Ley del trabajo médico, decreto legislativo 559, artículo 15. 41 El Residentado está regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolución Suprema 018-2004-SA 42 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las instituciones donde se realizan programas de Residentado médico y del Colegio Médico. 43 Las instituciones miembros del Comité son: ASPEFAM, IDREH, Ministerio de Salud, Sanidad Naval, Sanidad Fuerza Aérea, Sanidad Militar, Sanidad Policial, Essalud, Colegio Médico, Asamblea Nacional de Rectores, Universidades que cuentan con facultades de medicina: Villarreal, San Marcos, San Antonio Abad, de Ica, San Agustín, Católica Santa María, Cayetano Heredia, San Martín de Porras.

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De acuerdo con sus atribuciones, el Conareme autoriza las sedes de Residentado y aprueba en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede, buscando el consenso entre las propuestas presentadas por las instituciones prestadoras y las universidades. Cada año se convoca un concurso para graduados que ya hayan cumplido con el servicio SERUMS. Existen varios tipos de vacantes: las “libres”, a las que pueden postular los profesionales que no trabajan para una institución del sector público; las de “destaque”, ofrecidas a los médicos que ya tienen vínculo laboral con el Estado; y las “cautivas” que sólo pueden ser ocupadas por médicos que pertenecen a la Sanidad de las Fuerzas Policiales y Militares. Las vacantes “libres” pueden estar financiadas por el propio establecimiento o por el sector privado (una universidad) a través de una beca. La decisión del número y tipo de vacantes se toma al interior del Conareme, tomando en cuenta las pretensiones de los comités hospitalarios o de servicios de salud y de las principales universidades.

Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres años, una figura creada por el Reglamento del DL 27644. Deben también matricularse en una de las universidades autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor académica y de servicio. Transcurrido el tiempo de formación, estos profesionales obtienen su grado de especialización. Si el residente ocupó una “vacante libre” y el establecimiento lo desea y tiene recursos propios, continuará la relación con el profesional en el régimen de “contratado-276” o en la modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De esta manera, en la práctica, la especialización se ha convertido en una etapa casi obligatoria para que los médicos ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor complejidad del sector público.

El CONAREME es el encargado de regular todos lo concerniente al residentado médico y el IDREH uno de sus principales actores en materia de conducción. El MINSA y Essalud son los principales financiadores directos de las plazas, pero las Universidades son las principales decisoras en el número y tipo de especialidades. Este es otro aspecto de disonancia entre las necesidades y demandas de los servicios con los intereses de las Universidades y las demandas de los médicos por especialidades que pueden ser rentables pero no estrictamente necesarias para los ámbitos descentralizados.

Dado que es el Estado quien financia el costo del residentado, este mecanismo, a través de la definición del número y perfiles de las vacantes, podría ser también utilizado para 44 Los seleccionados que ya se están desempeñando en el sector salud como nombrados son “destacados” por su lugar de origen, que le continúa pagando la remuneración. Al finalizar el programa, éstos deben regresar a su lugar de origen por un tiempo similar al de su formación. (artículo 16 de RS 018-2004-SA)

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orientar la formación de médicos hacia las necesidades definidas por las políticas nacionales de salud. La reciente aprobación de la Resolución Suprema 032-SA, reseñada en el punto referido a las prácticas pre profesionales, también es de aplicación al residentado. ES de esperar que esta norma constituya también en ese caso el primer paso para regular de manera más efectiva este servicio. 3.1.3 Conclusiones sobre las posibilidades de regulación de la oferta y la calidad de

la formación

El marco legal sobre la educación superior técnica permite al Minsa/Idreh, en coordinación con la Dinestt del Minedu, participar en la planificación, regulación y supervisión. La participación del sector salud en el proceso de revalidación de IST, que actualmente se encuentra detenido, podría contribuir a neutralizar la resistencia que el cierre de los centros educativos deficientes genera entre alumnos, padres de familia y opinión pública en general, alentada por los promotores y propietarios de tales instituciones. En el ámbito universitario, la legislación no ofrece espacio alguno para la planificación, regulación y menos aún la supervisión de la formación. Sin embargo, en el área de la salud, el IDREH y el MINSA pueden aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma, promover una mayor exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las necesidades establecidas por la política nacional de salud. En la regulación de esas instancias ha primado la más conciliación de intereses diversos (asociación de universidades, facultades de medicina y otras, públicas y privadas, establecimientos de salud) que la búsqueda de la calidad de los recursos humanos y la congruencia con las políticas nacionales de salud. En estas instancias, el sector, a través del MINSA/IDREH, debe fortalecer su rol regulador por ser el responsable de las políticas nacionales de salud y de recursos humanos.

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3.2. Los regímenes laborales en el sector salud

3.2.1 El régimen de carrera administrativa (DL 276: Ley de Bases de la Carrera

Administrativa)

El personal asistencial y administrativo del sector salud al que se le denomina “nombrado” está incluido en la carrera pública regulada de manera general por el Decreto Legislativo

27645. Dentro de esa carrera, al personal profesional se le aplica la ley 2353646 y otras leyes especiales para cada profesión. En el texto legal, el régimen de carrera es un sistema jerarquizado al que los servidores deberían ingresar, previo cumplimiento de requisitos y a través de un concurso público, al nivel más bajo del grupo ocupacional correspondiente para ir ascendiendo a lo largo de su vida profesional, durante la cual gozan de estabilidad en su puesto de trabajo. El DL 276 establece tres grupos ocupacionales: Profesionales, Técnicos y Auxiliares. Los primeros deben contar con título profesional o grado académico reconocido por la ley universitaria. Los Técnicos son servidores con formación superior incompleta o capacitación tecnológica. A los Auxiliares se les exige educación secundaria solamente. La pertenencia a uno de los tres grupos ocupacionales no está dada por el solo hecho de tener un título o diploma. El servidor debe haber postulado expresamente para ingresar en él. Por eso es factible que un servidor que cuenta con título universitario se desempeñe como Auxiliar. Las leyes especiales

Los profesionales del sector salud llamados “nombrados” se encuentran dentro de la carrera administrativa del DL 276 pero son beneficiados por las normas especiales que se empezaron a dar a partir de 1982. La primera fue la Ley 23536, que inicialmente comprendía sólo a los profesionales que prestaban servicios asistenciales, pero la Ley 2372847 incluyó a todos los profesionales del sector según la siguiente definición: “… están comprendidos todos los “Profesionales del Campo de la Salud dedicados a funciones técnicas, administrativas, asesores y docentes a tiempo completo en los Órganos Centrales y Regionales, Alta Dirección de los Ministerios o Instituciones Públicas e IPSS”. 48

45 El Decreto Legislativo 276, Ley de Bases de la Carrera Administrativa del Sector Público, sustituyó en 1982 a la ley de Escalafón y Servicio Civil, Ley 11377, que se aplicaba a todos los servidores públicos. Esta ley es conocida como la “ley de carrera” 46 La ley 23536, del 24/12/82, “Ley Carrera de Profesionales de la Salud” 47 Del 6/12/83 48 Segundo párrafo del artículo 2° de la ley 23728

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Posteriormente se aprobaron leyes especiales para varias de las doce profesiones (denominadas “líneas de carrera”)49 que contienen beneficios adicionales específicos.50 La primera fue la del trabajo médico (DL 559), norma que se aplicó parcialmente, pues, aunque fue aprobada en 1990, se reglamentó 11 años después. A partir del 2002 se suceden leyes para enfermeras (27669), obstetrices (Ley 27853), odontólogos (Ley 27878) y tecnólogos médicos (Ley 28456). Cabe señalar que estas leyes especiales están diseñadas para ser de aplicación a todo el universo de los profesionales comprendidos aunque se desempeñen en el sector privado51, pero el mayor impacto se ha manifestado en el sector público. Por su parte, los Técnicos y Auxiliares obtuvieron también una ley especial (Ley 28561)52.

Tabla 3.3 Regulación de los Grupos Ocupacionales y profesiones dentro de la Ley

de Carrera Pública

Grupos Ocupacionales Clases dentro de un Grupo

Ocupacional

Leyes de Profesiones

especiales

Ley del Trabajo Médico DL 559 (marzo 90)

Ley del trabajo de la enfermera Ley 27669 (febrero 02)

Ley del trabajo de la obstetriz Ley 27853 (octubre 02)

Ley del trabajo del cirujano dentista Ley 27878 (diciembre 02)

Profesionales de la salud Ley 23536 (12/82) Aplicable a todos los: • Médico Cirujano • Cirujano Dentista • Químico Farmacéutico • Obstetriz • Enfermero • Tecnólogo médico • Sólo si son asistenciales:

o Médico Veterinario o Biólogo o Sicólogo o Nutricionista o Ingeniero Sanitario o Asistenta Social

Ley del trabajo del tecnólogo médico Ley 28456 (enero 05)

Profesionales:

Título universitario

Otros Profesionales: sólo 276

49 Según el Artículo 6° de la Ley 23536, estas profesiones de la salud son las siguientes: Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Químico Farmacéutico, Obstetriz y Enfermero. Además, se incluyen las siguientes profesiones, sólo si laboran en el campo asistencial de la Salud Pública: Médico Veterinario, Biólogo, Sicólogo, Nutricionista, Ingeniero Sanitario, Asistenta Social. Posteriormente se incluyó como profesión al tecnólogo médico. 50 Ver el Anexo que contiene un cuadro comparativo de beneficios 51 En “lo que no fuera incompatible con el régimen laboral privado”, según el texto que se repite casi de manera uniforme en todas ellas. 52 Esta ley comprende a técnicos y auxiliares que desarrollan actividades en los servicios de Enfermería, Obstetricia, Laboratorio, Farmacia, Rayos X, Medicina Física y Rehabilitación, Nutrición, Odontología y cualquier otro servicio asistencial del sector salud.

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Asistenciales: Ley 28561 Técnicos:

Estudios técnicos Otros: sólo DL 276

Asistenciales: Ley 28561 Auxiliares

Otros: sólo DL 276

A continuación se examinan los aspectos más importantes del régimen de carrera en el sector salud: el ingreso, la estructura de la carrera, los ascensos, los cambios de grupo ocupacional o línea de carrera, las evaluaciones del desempeño, la asignación en el puesto y movilidad horizontal, remuneraciones, jornada laboral y beneficios, procesos disciplinarios y término de la carrera. En cada uno de los rubros, se examina primero la normativa general, el DL 276 y las normas modificatorias y luego las especificaciones contenidas en las leyes de carrera. Ingreso a la carrera

De acuerdo a las leyes y reglamentos, el ingreso a la carrera por nombramiento a cualquier grupo ocupacional se realiza previo concurso. Así lo dispone el DL 276, que establece como uno de los requisitos para el ingreso “presentarse y ser aprobado en el concurso de admisión”.53 Asimismo, la Ley de Carrera de Profesionales de la Salud, Ley 23536, hace referencia al concurso para el ingreso a la carrera54, lo que es ratificado por la ley del Médico Cirujano. La evaluación está a cargo de “la entidad que corresponda”55. La Ley Marco del Empleo Público ha ratificado como norma general para todo el sector público el concurso, excepto para los funcionarios de libre remoción, empleados de confianza y un porcentaje limitado de “directivos”56. También según esta norma, el concurso es convocado y conducido por cada entidad pública. A diferencia del sector educación, en donde la ley de carrera docente fomentaba el ingreso por las zonas más apartadas57 para después de unos años movilizar al personal a zonas urbanas a través de reasignaciones (política que no se cumplió en la práctica, sin embargo), las normas del sector salud no establecen el ingreso obligatorio a través de zona rural. Sólo

53 DL 276, artículo 12, literal d). 54 Ley 23536, artículo 10. 55 Reglamento de Ley 23536 56 Según la nueva clasificación que entrará en vigencia una vez que se aprueben las leyes complementarias de esta ley, el personal del sector público será: Funcionario Público (son las autoridades de elección popular directa, los funcionarios de nombramiento y remoción regulados por ley especial y los funcionarios de libre nombramiento y remoción); Empleado de confianza; y Servidor Público. Este último grupo se clasifica en Directivo Superior, Ejecutivo, Especialista y de Apoyo. 57 El artículo 34 de la Ley 24029 establece que se ingresa por nombramiento en el primer nivel en “zonas rurales o urbanas de menor desarrollo relativo”

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la Ley del Médico Cirujano señala que el ingreso de los médicos se realiza “en los establecimientos de salud de menor complejidad”58. En cuanto a la oportunidad del ingreso, el reglamento del DL 276 dispone que dos veces al año se convoque a concurso de ingreso a la Administración Pública. Las instituciones deberían determinar las plazas vacantes y designar una Comisión de Concurso (con la Oficina de Personal como secretaría técnica) para evaluar postulantes y resolver los reclamos por los resultados. Ninguna de estas disposiciones (ingreso por concurso convocado periódicamente para las plazas de establecimientos de menor complejidad) se ha cumplido con regularidad desde la vigencia de estas normas. Año a año, las leyes de presupuesto incorporaron normas de austeridad que restringían los nombramientos. Durante algunos años, las plazas vacantes del sector salud sólo podían ser cubiertas previa autorización del Ministerio de Economía y Finanzas. Esto, entre otros factores que se analizan más adelante, contribuyó a la utilización de otras modalidades de ingreso de personal. La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 permitió el nombramiento de personal profesional y asistencial en el sector salud, pero bajo ciertas condiciones, establecidas por la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Sólo procede el nombramiento cuando existe plaza presupuestada, y previa opinión favorable de la Oficina de Presupuesto de la Unidad Ejecutora respectiva.59 Si la entidad considera que se requiere personal adicional al presupuestado, el titular de la entidad, previa opinión favorable de su Oficina de Presupuesto sobre la viabilidad presupuestal, propone las modificaciones al Presupuesto Analítico de Personal (PAP)60 para ser autorizadas en el presupuesto del siguiente ejercicio. Formalmente no existe prohibición para nuevos nombramientos, pero es raro que se autorice el incremento de plazas.

Lo que ha ocurrido en la práctica es que las plazas presupuestadas se mantuvieron sin mayor alteración y el incremento de personal se canalizó a través de otras modalidades. En los establecimientos de menor complejidad se recurrió a los contratos SNP financiados por el Programa de Salud Básica para Todos o el PAAG, o al régimen laboral privado en el caso de los CLAS (ver puntos 3 y 5). Además, debe considerarse que antes de convocar a

58 Artículo 15° del DL 559 59 Tercera Disposición Transitoria de la ley 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Se entiende por plaza presupuestada “el cargo contemplado en el Cuadro para Asignación de Personal (CAP) que cuente con el financiamiento debidamente previsto en el Presupuesto Institucional dentro del Grupo Genérico de Gasto vinculado al concepto de personal y obligaciones sociales, conforme al Presupuesto Analítico de Personal” (Numeral 3 de la segunda disposición transitoria de la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto) 60 Numeral 1 y 2 de la segunda disposición transitoria de la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto.

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un concurso de ingreso las entidades deben realizar procesos internos para resolver solicitudes de cambio de grupo ocupacional y reasignaciones. Por todo ello, los concursos anuales para incorporación de personal al régimen de carrera han sido muy raros.

El ingreso de los médicos

En el caso específico de los médicos, debe considerarse el Residentado como vía de ingreso a la carrera, pues la Ley de trabajo médico abre la posibilidad de ingreso sin concurso a través de la Segunda Especialización: “la segunda especialización también implica acceso al Escalafón y su asignación se efectuará de acuerdo a los requerimientos de los centros asistenciales”61. Según la definición de las normas62, los médicos residentes son profesionales que realizan estudios de post grado “bajo la modalidad de docencia en servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Médico”. Como se ha explicado en la sección anterior, la segunda especialización es regulada por el Comité Nacional de Residentado Médico (Conareme)63, que autoriza las sedes de Residentado y aprueba en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede. La selección se realiza por concurso. Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres años, una figura creada por el Reglamento del DL 27664. Deben también matricularse en una de las universidades autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor académica y de servicio. Transcurrido el tiempo de formación, estos profesionales obtienen su grado de especialización. Si el residente ocupó una “vacante libre” y el establecimiento lo desea y tiene recursos propios, continuará la relación con el profesional en el régimen de “contratado-276” o en la modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De esta manera, en la práctica la especialización se ha convertido en una etapa casi obligatoria para que los médicos ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor complejidad del sector público.

Estructura de la carrera

El DL 276 establece una estructura de carrera distinta para cada grupo ocupacional. Para los Profesionales, estableció ocho niveles; para los Técnicos, diez y para los Auxiliares,

61 Ley del trabajo médico, decreto legislativo 559, artículo 15. 62 El Residentado está regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolución Suprema 018-2004-SA 63 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las instituciones donde se realizan programas de Residentado médico y del Colegio Médico. 64 Los seleccionados que ya se están desempeñando en el sector salud como nombrados son “destacados” por su lugar de origen, que le continúa pagando la remuneración. Al finalizar el programa, éstos deben regresar a su lugar de origen por un tiempo similar al de su formación. (artículo 16 de RS 018-2004-SA)

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siete. Estos niveles de carrera se superponen en una escala de 14 niveles remunerativos. La Ley 23536 estableció para los Profesionales una estructura de nueve niveles, que debía ser reglamentada para cada una de las distintas profesiones según “la formación profesional, calidad de atención y relación de dependencia profesional”. El puntaje de la profesión de médicos cirujanos es el máximo: 100 por formación profesional (por cursar 14 semestres académicos); 100 por el nivel de complejidad; y 100 por dependencia (por tener autonomía absoluta). Para las enfermeras se estableció una carrera de cinco niveles, que se iniciaba en el cuarto y terminaba en el octavo nivel. Las leyes especiales también introdujeron disposiciones sobre la estructura en cuanto a número y el tiempo mínimo de permanencia en cada nivel para cumplir con el requisito de antigüedad para el ascenso. Se aplica la ley más específica.

Tabla 3.4 Estructura de las carreras profesionales

Grupo Número de Niveles Tiempo mínimo de permanencia en cada nivel

Profesional • Otros 276 8 3

• Ley 23536 Variable según profesión

4

• Médicos 5 5

• Enfermeras 8 3

• Obstetrices 5 5

• Dentistas 5 5

• Tecnólogos 8 3 Técnicos 10 2 y 3 Auxiliares 7 2,3 y 4

Ascensos

Según el texto de la ley, el ascenso a niveles superiores no es automático. Además del transcurso de tiempo, el servidor debe cumplir requisitos en cuanto a su calificación profesional y competir en un concurso interno para las vacantes que se abran. La Ley 23536 especificó los criterios de evaluación para el ascenso: calificación profesional, evaluación personal, experiencia en el trabajo y tiempo mínimo de permanencia en el nivel de carrera. El reglamento de esta ley dispone que cada año se realice un Concurso de Ascenso, “siempre que exista la vacante y la disponibilidad presupuestal. Cabe señalar que la carrera es por niveles y no por cargo; por ello, los ascensos no implican necesariamente un cambio de función.

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Sin embargo, estas regulaciones no se aplicaron nunca desde que fueron aprobadas. Las leyes de presupuesto no prohibieron explícitamente los ascensos, pero los impedían. Las normas requieren que cualquier reajuste o incremento remunerativo sea autorizado por decreto supremo del Ministerio de Economía y Finanzas. Dado que los ascensos implican un incremento remunerativo, éstos deberían ser autorizados por el MEF65. Los incrementos remunerativos han sido tradicionalmente aprobados o para mantener el poder adquisitivo en épocas de inflación o como respuesta a presiones gremiales. Así, se acumularon muchos años de “congelamiento”, lo que fue parte de los reclamos sindicales de los últimos cuatro años. “Descongelamiento”: ascensos por antigüedad

El Reglamento de la ley del trabajo médico, aprobado en julio del 200166 resolvió el problema del “congelamiento de la carrera” con el ascenso automático. La primera disposición transitoria ordenó la incorporación de los médicos al escalafón de la carrera tomando en consideración solamente el tiempo de servicio acreditado a julio del 2001: Tabla 3.5 Ascensos de médicos por antigüedad

Niveles Tiempo

Nivel 1 Hasta cinco años de servicios Nivel 2 de 5 años un día, hasta diez años Nivel 3 de 10 años un día, hasta quince años Nivel 4 de 15 años un día, hasta veinte años Nivel 5 más de 20 años

Cabe notar que la ley del trabajo médico, aprobada en 1990, incluyó también una disposición transitoria parecida, por la cual se incorporó al escalafón a los médicos según sus años de servicios. Y años antes, la ley 23536 de carrera de profesionales de salud, de 1983, había incluido una disposición similar (“Por ésta única vez los profesionales de la salud serán ubicados en Escalafón en función a su tiempo de servicios, en un lapso no mayor de 60 días”). Esto indica que también en los años setentas y ochentas los ascensos estuvieron “congelados”.67 65 Las directivas a través de las cuales el MEF instruye a todos los organismos del sector público sobre cómo formular el presupuesto anual, indican que en materia de remuneraciones, las previsiones para el siguiente año deben formularse sobre la base de la planilla de junio. 66 Decreto Supremo 024-2001-SA 67 Este proceso también se hizo con las enfermeras: el DS 006-2004-SA (29-4-2004) dispuso por única vez la incorporación “en los niveles remunerativos de carrera” a las enfermeras nombradas o contratadas dentro de la Ley N° 23536 tomando en consideración sólo los años de servicios. Y también se realizará con las obstetrices.

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Parecida situación se presentó con los enfermeros, debido a que la Ley de Trabajo de la Enfermera(o), modificó la escala de la carrera de esta profesión. Antes de esta ley, los enfermeros se sujetaban a la escala establecida por la Ley 23536 (desde el nivel IV hasta el nivel VIII), lo que se cambió por los ocho niveles más altos del DL 276. Para adecuar los niveles de los enfermeros en funciones a la nueva normativa, el Decreto Supremo N° 006-2004-SA68 dispuso la incorporación de los enfermeros nombrados en los niveles remunerativos de carrera tomando en consideración “por única vez” sólo los años de servicios acumulados hasta esa fecha, según la siguiente tabla:

Tabla 3.6 Ascensos de enfermeros por antigüedad

Niveles anteriores

(Ley 23536)

Equivalencia a

Nuevos niveles

Tiempo de servicios

IV 10 hasta 5 años V 11 entre 5 y 10 VI 12 entre 10 y 15 VII 13 entre 15 y 20 VIII 14 más de 20

Los dentistas también fueron ascendidos a través de un proceso similar. El reglamento de la ley del trabajo de los dentistas69 dispuso adecuar los niveles remunerativos de los dentistas “por única vez en función al tiempo de servicios”. Por su parte, el Reglamento de Ley del trabajo de las obstetras dispuso la creación de una comisión especial en cada unidad ejecutora para adecuar los niveles de carrera de estas profesionales. En este caso se estableció que la adecuación debía tomar en cuenta “el tiempo de servicios, calificación profesional y evaluación del desempeño”. Sin embargo, las presiones gremiales por la ubicación sin evaluación “por una única vez”70 resultaron en la expedición de un decreto supremo que elimina el proceso de evaluación71. Las normas sobre tecnólogos médicos no traen ninguna disposición acerca de reubicación en niveles.

68 29 de abril de 2004 69 Decreto Supremo 016-2005-SA 70 El Comunicado del Colegio de Obstetrices del Perú 028-CN-COP-2004 informa a los afiliados con mucho detalle acerca de todas las gestiones realizadas. En: www.colegiodeobstetricesdelperu.org/com/com028.htm (revisado el 10-7-05) 71 Decreto Supremo 004-2005-SA, publicado el 13 de enero del 2005

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El procedimiento regular para los ascensos

Superados los procesos extraordinarios de adecuación de los niveles, se supone que entrarán en vigencia las regulaciones sobre el ascenso de profesionales, a menos que una norma presupuestaria suspenda los ascensos. El Reglamento de la ley del trabajo médico desarrolla este proceso y dispone que en cada establecimiento deba constituirse un comité de ascensos encargado de establecer la lista de médicos aptos para el ascenso. Estos comités deben reunirse en marzo de cada año y están integrados por dos representantes de la Dirección del establecimiento y un representante del “Cuerpo médico donde lo hubiere”. Igual disposición se repite en el reglamento de la ley de obstetrices. El reglamento de la ley del trabajo médico desarrolla algunos criterios que se deben tomar en cuenta para el ascenso: tiempo de servicio (35%), calificación profesional (35%) y evaluación (30%). Los médicos deben obtener un puntaje mínimo de setenta puntos para ascender. Según el reglamento de la ley de carrera administrativa, la calificación profesional representa el potencial laboral, y se expresa en los estudios de formación, la capacitación y la experiencia, lo que implica una valoración de los títulos y certificados que acrediten la participación en cursos, trabajo en docencia, producción científica, publicaciones y distinciones. Así, mientras el criterio más importante para el ascenso es la antigüedad, el desempeño sólo pesa un 30%. Cambio de grupo ocupacional y de línea de carrera

Otra forma de moverse en la carrera es el “Cambio de Grupo Ocupacional”, lo que es posible cuando el servidor ingresó a un grupo ocupacional inferior pero contaba con (o ha obtenido posteriormente) un título que lo califica para un grupo más elevado (profesionales que ocupan plaza de técnicos o técnicos que ocupan plaza de auxiliares). El reglamento del DL 276 establece condiciones y requisitos para que proceda esta medida: “se efectúa teniendo en consideración las necesidades institucionales y los intereses del servidor. Procede a petición expresa, previa existencia de vacante en el nivel al cual se postula“72. Se aprecia que no es obligatorio para la administración pública aceptar todas las solicitudes de cambio de grupo ocupacional. Primero debe existir una vacante, y luego debe realizarse una evaluación del solicitante, en la que se considera el tiempo de permanencia en su nivel de carrera, su capacitación y su desempeño laboral. Igualmente, existen profesionales de una línea de carrera que ocupan plazas que corresponden a otra profesión (enfermeras que han estudiado medicina, por ejemplo).

72 Reglamento DL 276, artículo 60

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Por la misma razón de que los ascensos estuvieron restringidos durante más de una década, los cambios de grupo ocupacional y cambios en la línea de carrera también estuvieron prohibidos por las leyes de presupuesto. Según el Director Ejecutivo de Recursos Humanos, existen numerosos servidores que se encuentran ocupando plazas que corresponden a un grupo ocupacional inferior o a una carrera diferente, lo que ha ocasionado presiones gremiales. El reciente Decreto Supremo 018-2005-SA, que fue parte de las respuestas del Poder Ejecutivo a la huelga de enfermeras, ha autorizado la implementación de plazas en el Presupuesto Analítico de Personal para hacer posible estos cambios. Entre los requisitos y condiciones que ha previsto este reglamento, sin embargo, no figura una evaluación del desempeño profesional. Para el grupo Profesionales, basta contar con un título o grado reconocido por la Ley Universitaria, estar habilitado por el colegio profesional y haber efectuado el SERUMS. Para Técnicos, se exige un Diploma o Certificado que “acredite la formación técnica, concordante con lo dispuesto en el DS 03-98-ED”. Evaluaciones del desempeño

El Decreto Legislativo 276 y la ley de carrera de profesionales de la salud señalan que el personal está sujeto a evaluaciones periódicas, y se refieren a éstas como un procedimiento inscrito dentro del sistema de ascensos. Así, el artículo 19 del DL 276 señala que “Periódicamente y a través de métodos técnicos, deberán evaluarse los méritos individuales y el desempeño en el cargo, como factores determinantes de la calificación para el concurso de ascenso”. La ley de carrera de profesionales de la salud define la evaluación (artículo 18) como “el proceso integral sistemático y continuo de apreciación valorativa de las actitudes y rendimientos del profesional, según lo determine el reglamento”. El reglamento de esta ley va más allá y atribuye una consecuencia mayor a la evaluación: “El servidor que en dos semestres sucesivos no alcance puntaje aprobatorio en el proceso de evaluación será separado de la carrera por insuficiencia profesional” (artículo 51), pero esta disposición nunca ha sido aplicada. Por otro lado, las leyes especiales de las profesiones de la salud, cuando se refieren a evaluaciones solo lo hacen en relación a los procesos de ascenso. El Reglamento de la ley del trabajo médico establece el procedimiento de evaluación. Se indica que está a cargo del jefe inmediato superior y que el resultado podrá ser impugnado ante el Comité de Evaluación (constituido por dos representantes del establecimiento y uno de los médicos). Igual disposición contiene el reglamento de la ley de obstetrices. En la práctica, según información obtenida en la entrevista con el Director Ejecutivo de Recursos Humanos, en los establecimientos de salud se realizan evaluaciones semestrales de desempeño laboral según lo dispuesto por la RM 386-91-SA. Las realizan los jefes inmediatos y son ratificadas o variadas por el superior del establecimiento. En su opinión,

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estas evaluaciones no reflejan la aplicación de criterios objetivos; los superiores cambian con facilidad las evaluaciones de los jefes inmediatos, ya sea por amistad o para evitar problemas. Por todo ello, las evaluaciones que se realizan actualmente no serían de mayor utilidad. La Jefa de Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco comentó que en su institución todos los servidores se ponen a la defensiva frente a las evaluaciones porque las asocian con persecución y con los despidos de la década del 9073. Por eso a los jefes inmediatos no les gusta hacerlas y no las hacen: “todo lo arreglan entre ellos”. El Director de Recursos Humanos de Bagua/Chachapoyas manifestó que no se hacían evaluaciones en los establecimientos de la jurisdicción. En conclusión, las evaluaciones de desempeño no se realizan en todos los establecimientos; y cuando se realizan, no tienen mayor utilidad o consecuencias. Asignación en el puesto y movilidad horizontal en la carrera

El acto por el cual se determinan las funciones que debe desempeñar un servidor nombrado se denomina “asignación”. A partir de esa asignación, el servidor se moviliza vertical (ascensos) y horizontalmente dentro de la administración pública. La movilización horizontal se da a través de diversas las figuras que a continuación se reseñan, definidas y reguladas por el DL 276:

Tabla 3.7 Asignación al puesto y movilidad horizontal

Acciones administrativas

Definición Condiciones

Designación Desempeño de cargos directivos o de confianza

Al término del cargo, servidor regresa a sus funciones en la entidad de origen

Rotación Reubicación del servidor dentro de la entidad

Requiere de consentimiento de servidor sólo si implica cambio del lugar habitual de trabajo.

Reasignación Desplazamiento permanente de una entidad a otra

Procede en el mismo grupo ocupacional, sólo si existe plaza vacante no cubierta en el concurso de ascenso.

Destaque Desplazamiento temporal a otra entidad

A pedido de la entidad de destino y del servidor (justificado por razones de salud o unidad familiar). No debe exceder de un ejercicio presupuestal, pero puede renovarse.

73 El Decreto Ley 26093, de 1992, ordenó la realización de evaluaciones semestrales en todas las entidades del sector público. Los no aprobados en pruebas tipo examen de ingreso debían ser cesados por causal de excedencia. La norma se derogó en el 2001. Muchos fueron los despedidos que lograron posteriormente su reincorporación porque los despidos fueron considerados irregulares.

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Permuta Desplazamiento simultáneo y permanente de dos servidores por acuerdo mutuo

Servidores deben ser un grupo ocupacional y nivel de carrera iguales, la misma especialidad o realizar funciones en cargo compatibles o similares.

Encargo Ocupación temporal de puesto en ausencia de titular

Sólo procede para funciones compatibles, con nivel superior al servidor encargado.

Comisión de servicios

Desplazamiento temporal: máximo 30 días cada vez

Para realizar funciones relacionadas al nivel de carrera, grupo ocupacional y especialidad.

Transferencia Reubicación del servidor de manera permanente

Tiene carácter excepcional. Sólo por fusión, desactivación, extinción o reorganización

Hay que notar que toda acción administrativa que implique un cambio permanente del lugar de desempeño debe contar con el consentimiento del servidor, a excepción de la Transferencia y la Comisión de Servicios. Los reasignaciones y destaques merecen especial atención, pues son los mecanismos que permiten a los servidores “salir” de las zonas rurales. Hay mucha presión por parte de los profesionales por obtener su reasignación o destaque a zonas urbanas. Desde 1992 estas modalidades de desplazamiento de personal estuvieron restringidas. El Decreto Ley 25957 prohibió las reasignaciones y limitó el número de destacados al 5% del total del personal nombrado y contratado de cada entidad. El objetivo de esta medida era limitar el poder de decisión de las entidades públicas respecto de movimientos de personal que indirectamente ocasionaran la necesidad de nuevas contrataciones. Durante la década de los ochenta fue común que los servidores asignados a zonas apartadas obtuvieran su reasignación o destaque a zonas urbanas, en muchos casos gracias a influencias políticas y favores económicos. La restricción, sin embargo, no resolvió el problema de fondo –la falta de una política respecto de movimientos de personal que cautelara adecuadamente la provisión del servicio y la carrera del servidor- y, por ello, no hizo más que contener temporalmente las presiones. La ley 27557, de noviembre de 2001, eliminó las restricciones sin que hasta la fecha se haya aprobado una normativa que ordene los criterios y procedimientos para aprobar estas solicitudes. Las reasignaciones y destaques son aprobados por distintas instancias. Para Lima y Callao, se encuentra en vigencia la Resolución Ministerial 701-2004/Minsa, que delegó facultades en materia de acciones de personal. Las entidades que deciden sobre reasignaciones, rotaciones, permutas, destaques y comisiones de servicios dependen del nivel del funcionario involucrado:

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Tabla 3.8 Delegación de facultades sobre acciones de personal en Lima y Callao

Nivel del funcionario

afectado

Instancia de decisión

De F-3 hacia arriba Direcciones de Salud (DISAS) e institutos especializados

Igual o menor a F-2 Direcciones de las redes de salud y hospitales constituidos como unidades ejecutoras

Para regiones no existe una regulación específica como la reseñada para Lima y Callao, pero, aparentemente, las regiones están tomando como referencia dicha resolución ministerial y la aplican. Las regiones no reciben mayores instrucciones y lineamientos para procesar las reasignaciones. A diferencia del sector Educación, el Ministerio de Salud no ha aprobado normativa reciente sobre estos procesos. La Directora de Recursos Humanos de la Diresa Cusco aplica una resolución ministerial de 1991, que aprobó el “Reglamento de Reasignaciones, Permutas y Rotaciones de los Trabajadores del Ministerio de Salud”. Esta norma establece como causas que justifican un pedido de reasignación: “el interés personal, unidad familiar, razones de salud y evacuación”. La eliminación de las restricciones para reasignaciones y destaques junto a la descentralización de las decisiones está alentando una mayor presión por parte del personal nombrado en zonas apartadas para obtener su traslado a zonas urbanas. De acuerdo a lo informado por la Directora de Recursos Humanos de la Diresa Cusco, en esa región existe un número importante de médicos nombrados en plazas de zonas rurales desde hace muchos años. Su reasignación a zonas urbanas se hizo más difícil a partir de la ley de nombramientos porque el efecto de esta norma fue el de copar las plazas urbanas con contratados. Así, muchos médicos obtuvieron su nombramiento sin haber pasado nunca por una zona apartada. Esto ocasionó mucho malestar entre los nombrados de zonas rurales, quienes reclaman y presionan por una solución. La Diresa designó una comisión (conformada por la asesoría legal de la Diresa, la Directora de Recursos Humanos, los jefes de personal de las redes y representantes de los servidores) que está estudiando el problema y, aparentemente, recomendaría una rotación masiva. Se ha determinado el número de médicos que desea su reasignación y el plan consistiría en nombrarlos en la ciudad progresivamente: cada año un 15%. Esta solución, sin embargo, requiere de la ampliación de nuevas plazas en la ciudad y del ingreso de nuevos contratados para las zonas apartadas. Según la funcionaria, la Región Arequipa se encuentra estudiando una medida similar. Por otro lado, en relación a los destaques, de acuerdo a lo referido por el Director Ejecutivo de Administración de Recursos Humanos del Ministerio, existe actualmente un número considerable de profesionales que se desempeña como destacado en zonas urbanas

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y hasta en Lima y Callao, estando su plaza pagada en la región de origen. A las motivaciones conocidas que impulsan al personal a movilizarse hacia zonas más urbanas (mayores comodidades y oportunidades de educación para su familia e interés personal por superación en la carrera) se ha sumado una motivación económica, pues en las zonas urbanas los profesionales obtienen pagos superiores por “productividad”. Las presiones por “regularizar” los destaques ya se han puesto en marcha. Existe en el Congreso un proyecto de Ley que propone la reasignación automática de los servidores de los sectores salud y educación que se encuentren destacados por más de dos años. Jornada laboral, remuneraciones y beneficios

• Jornada laboral

El DL 276 no establece una jornada máxima para los servidores públicos, por lo que se aplicaba el principio general de la jornada de ocho horas diarias establecido en la Constitución. Leyes posteriores, aprobadas generalmente durante crisis fiscales para compensar de alguna manera a los servidores por el deterioro de sus remuneraciones, redujeron la jornada. En algún momento se fijó en 5 horas diarias. Actualmente, las entidades públicas consideran vigente el Decreto Legislativo 800, que la estableció en 7:45 horas cada día. La ley de las profesiones de la salud 23536 tampoco fijaba una jornada diferente. Fue su reglamento el que estableció la regla de las “36 horas semanales, 150 horas al mes”, incluyéndose en este número las guardias diurnas y nocturnas La ley del médico cirujano, DL 559, precisó para esta profesión el beneficio de la jornada reducida: seis horas diarias de corrido, equivalentes a 36 semanales o 150 mensuales. Las leyes de enfermeras y obstetrices repiten la regla de las 36 horas semanales, y la de los dentistas copian la de los médicos. La de los tecnólogos hacer referencia a la norma general de las profesiones de la salud. Actualmente, todos los servidores asistenciales del sector salud nombrados en el régimen del DL 276 se sujetan a la jornada de 6 horas diarias, 36 semanales o 150 mensuales. En la práctica su jornada es mayor, pues todos tratan de ser asignados a guardias diurnas y nocturnas, que son pagadas por separado, como se examina más adelante. La jornada diaria (regular más guardias) no puede exceder de doce horas, salvo situaciones extraordinarias.

• Remuneraciones

El régimen remunerativo de los trabajadores administrativos y asistenciales del sector salud se enmarca en el sistema establecido por el DL 276, que contiene un capítulo denominado “Sistema Único de Remuneraciones”. Además, las leyes especiales de carrera reconocen

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beneficios adicionales a los reconocidos por el DL 276. Por otro lado, se han otorgado complementos y retribuciones remunerativos de distinta modalidad que han buscado mantener o elevar el poder adquisitivo del personal. En esta sección se presenta los conceptos remunerativos y otros pagos que reciben los servidores asistenciales del sector salud. Como ocurre en todo el sector público, el régimen de remuneraciones es complejo y poco transparente. Está formalmente vigente la estructura creada por el DL 276, pero con numerosas modificaciones y añadiduras. El “Sistema Único de Remuneraciones” (SUR) tenía como principios más importantes la homologación y la retribución por antigüedad, pero el “sistema único” no estuvo en plena vigencia nunca. La vocación por la “homologación” fue obstaculizada por la dispersión de remuneraciones que ya existía antes de la expedición del DL 276, y luego la hiperinflación y la crisis fiscal obligaron a la adopción de medidas que lo desordenaron aún más. La necesidad de incrementar las remuneraciones sin multiplicar el gasto fiscal por efecto del aumento de conceptos atados al básico (como la personal, por ejemplo) y por efecto de la nivelación con las pensiones del régimen del decreto ley 20530, determinó que se instalara la práctica de otorgar asignaciones, bonificaciones y demás conceptos de diverso tipo y naturaleza. Como resultado de ello, en la estructura de la remuneración que percibe el trabajador las asignaciones, incrementos y demás pesan más que los conceptos originalmente diseñados por el DL 276 y los previstos por las leyes especiales. Una buena parte de los ingresos de los servidores públicos no está afecta a impuestos y aportes a la seguridad social. Por otro lado, las leyes especiales de carrera disponen beneficios adicionales que en algunos casos son similares y en otros muy distintos (ver cuadro comparativo). Por todo ello, el sistema de remuneraciones es caótico y no funciona como un instrumento de gestión de recursos humanos. El Sistema Único de Remuneraciones organiza las remuneraciones en tres bloques: el haber básico, las bonificaciones y los beneficios. El sistema, que pretendía la homologación de todas las remuneraciones del sector público, prohibía pagar al servidor público otros conceptos no previstos en esta norma. El Haber Básico es un monto establecido por Decreto Supremo74. Debido al proceso hiperinflacionario de los ochenta, las sumas fijadas por última vez para todo el sector público (en 1989, por Decreto Supremo 028-89-PCM) se redujeron a cifras minúsculas (S/.

74 Según la norma original, el haber básico debía ser fijado cada año con la aplicación de un índice, denominado Unidad Remunerativa Pública (URP), y que se distribuía en los 14 niveles remunerativos. Posteriormente, se derogó la URP y se estableció como mecanismo de fijación de los niveles remunerativos un monto fijo para cada uno de los niveles.

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0.07 para el nivel más alto). Sólo en el 200175 se elevó este concepto a S/.50 y únicamente para los trabajadores que perciben una remuneración total inferior a S/.1,250. El Haber Básico sirve de base para otro concepto de pago, la bonificación personal que se presenta más adelante. Durante y después del periodo hiperinflacionario el Estado otorgó incrementos remunerativos en varias oportunidades. En 1986 varios de ellos fueron unidos en un solo concepto, que se denomina “Remuneración Reunificada”, concepto que existe hasta hoy y que fue reajustado por última vez en 1991, por el Decreto Supremo 051-91-PCM. El monto más alto de este concepto es alrededor de S/.35. La Remuneración Reunificada junto al Haber Básico conforman la “Remuneración Principal”, que es base de cálculo de otro beneficio, la Compensación por Tiempo de Servicios que se otorga cuando el servidor cesa. La Ley de la carrera de los profesionales de la salud estableció un índice remunerativo diferente al dispuesto por el DL 276, pero posteriormente esto también fue modificado, por Decreto Supremo 051-91-PCM, que se explica más adelante. Las bonificaciones según el DL 276 son solo tres: la personal, la familiar y las diferenciales para compensar por características especiales del desempeño. La bonificación personal está vinculada a la antigüedad. Según el diseño del DL 276, la bonificación personal debía tener un peso importante en la remutación: 5% adicional sobre el haber básico por cada quinquenio de tiempo de servicios, con un máximo de ocho quinquenios. De esta manera, los servidores obtenían incrementos remunerativos solo por razón de antigüedad. Esta bonificación fue “congelada” hasta hoy, al mantenerse el haber básico en niveles poco significativos. El DL 276 no estableció el monto ni la forma de cálculo de la bonificación familiar. El DS 051-91-PCM estableció S/. 3.00 mensuales por cuatro miembros de familia a cargo del trabajador y 0.50 por cada miembro adicional. Las bonificaciones diferenciales son dos: por cargo con responsabilidad directiva o por condiciones de trabajo excepcionales. Estas bonificaciones fueron reemplazadas por una “Bonificación Especial” creada por el Decreto Supremo 051-91-PCM: el 35% de la Remuneración Total Permanente para los Funcionarios y Directivos. Los beneficios según el DL 276 eran solo tres: la asignación por años de servicios, los aguinaldos de Fiestas Patrias y Navidad, y la compensación por tiempo de servicios. La asignación por años de servicios es un monto que se otorga por una sola vez al servidor que cumple 25 años de servicios (dos remuneraciones) y e treinta años (tres remuneraciones). También se calcula sobre la “Remuneración Principal”. Los aguinaldos

75 Decreto de Urgencia 105-2001

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son montos que se otorgan cada año por decreto supremo con ocasión de las fiestas patrias y navidad. Además, l La Compensación por Tiempo de Servicios se paga al cese: el 50% de la remuneración por los primeros 20 años de servicios y 100% por los siguientes, hasta un máximo de 30. Al final del periodo hiperinflacionario, el Decreto Supremo Nº 051-91-PCM estableció en forma transitoria las normas reglamentarias para determinar los niveles remunerativos de los funcionarios, directivos y servidores y estableció la estructura de cargos de los funcionarios y directivos de la Administración Pública a nivel nacional y para todos los sectores. Esta norma creó el concepto de la “Remuneración Total Permanente” para el cálculo de otros beneficios. La RTP comprende los siguientes conceptos: remuneración principal, bonificación personal, bonificación familiar, bonificación por refrigerio y remuneración transitoria por homologación. Posteriormente se fueron dictando nuevamente numerosas normas para incrementar las remuneraciones a través de asignaciones, incrementos generales, incrementos sectoriales, algunos con carácter remunerativo y afectos a descuentos y otros no. Conceptos especiales para los servidores asistenciales de la salud

Bonificaciones por el trabajo de guardia

El “Trabajo de Guardia” es definido como “la actividad realizada por necesidades del servicio, comprendiendo actividades múltiples y/o diferenciadas a las realizadas en jornadas ordinarias, sin exceder de 12 horas”76. El trabajo de guardia es obligatorio para los servidores asistenciales profesionales y no profesionales77 menores de 50 años de edad. Aunque se cumple dentro de la jornada recibe una remuneración compensatoria. La ley 2816778 da un tratamiento único a las bonificaciones por guardias hospitalarias ordinarias y establece una escala para cada tipo de guardia: diurna ordinaria, nocturna ordinaria, diurna ordinaria en domingos y feriados y nocturna ordinaria en domingos y feriados. La escala no sólo incluye a médicos, enfermeras, obstetrices y otros profesionales, sino también a los técnicos y auxiliares. La escala de pagos por guardias ordinarias aprobada por ley, que implicó un incremento importante en el gasto en remuneraciones del sector salud, es la siguiente:

76 Ley 234536, artículo 8 77 La Ley 23721 incluyó a los no profesionales 78 Del 28 de enero del 2004

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Tabla 3.9 Monto de bonificaciones según grupo Ocupacional

Grupo ocupacional Diurna Nocturna Diurna en domingos y

feriados

Nocturna en domingos y

feriados Otros profesionales 59.70 79.60 99.50 119.40 Profesionales: médicos, enfermeros y obstetrices

44.03 58.70 73.38 88.05

Técnicos 36.67 47.56 59.45 71.34 Auxiliares 34.71 46.28 57.85 69.42 Fuente: Ley 28167 Según lo señalado por los entrevistados, en promedio, el personal realiza diez guardias mensuales y excepcionalmente 12. Si es así, un profesional podría recibir como mínimo por este concepto S/.440 al mes (si todas sus guardias son diurnas) hasta S/.880 (si todas son nocturnas. Dado que la realización de guardias incrementa significativamente la remuneración, los servidores desean realizar el mayor número posible. Ello depende del rol de guardias que diseñe el jefe del establecimiento y de la asignación presupuestaria con que cuente. En realidad, las bonificaciones por el trabajo de guardia han funcionado como un mecanismo para incrementar las remuneraciones. Homologación de los médicos con Essalud

La Ley del trabajo médico dispuso en 1990 una gradual nivelación de las remuneraciones de los médicos del sector salud con las remuneraciones del entonces Instituto Peruano de Seguridad Social, hoy ESSALUD. Para cumplir con tal disposición se creó el concepto “Nivelación IPSS”, aunque las remuneraciones no se llegaron a igualar durante toda la década. En los últimos años se ha avanzado de manera significativa hacia la homologación. Es un tema que ha estado presente en los conflictos laborales del sector. Ahora es un beneficio reclamado también por otras profesiones. Este criterio de fijación de remuneraciones debería ser revisado, puesto que las fuentes de financiamiento son completamente distintas.

Bonificaciones por trabajo en zonas de menor desarrollo

Diversas leyes establecen beneficios adicionales para los profesionales que se desempeñan en zonas de menor desarrollo, con definiciones diversas. La Ley 23536 establece una bonificación especial para personal que “labore en zonas de menor desarrollo”. La ley de enfermeras reconoce como derecho “percibir una bonificación mensual por realizar funciones en zonas de menor desarrollo y fronteras”. La Ley de tecnólogo médico es más

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amplia: “bonificación adicional mensual en zonas de menor desarrollo y fronteras y lugares con prevalencia de enfermedades infectocontagiosas”. En la práctica, estas bonificaciones no se han implementado porque no existe una reglamentación que defina los criterios para determinar un lugares “de menor desarrollo” o “de frontera” o de “prevalencia de enfermedades infecto contagiosas”. La norma reglamentaria es necesaria para limitar el beneficio a las zonas que verdaderamente requieren de una compensación. Si se aplicara el criterio de “frontera” de manera amplia, las enfermeras de la ciudad de Tacna, una ciudad que cuenta con todos los servicios, facilidades de acceso y buenas condiciones climáticas, obtendrían el beneficio. Los criterios para la bonificación deberían orientarse más a la dificultad de acceso y la falta de servicios, que son los factores que más desalientan a los profesionales para desempeñarse en esos lugares. Por ello, más que “zonas de menor desarrollo” debería optarse por “zonas de condiciones difíciles”. Para implementar estas bonificaciones se requeriría también de una base de datos que defina las localidades específicas que cumplen con las características establecidas. Esa base de datos debe ser actualizada pues las condiciones son cambiantes. Una carretera asfaltada, por ejemplo, puede convertir una localidad rural en una localidad muy “cercana” a una capital de departamento. Bonificación por riesgo de contaminación

Sólo en el caso de la Ley de tecnólogo médico se incluye una bonificación adicional mensual por riesgo de contaminación debido a su exposición a agentes infecciosos químicos y físicos. Esta bonificación no ha sido implementada pues también requiere de reglamentación. Los “Incentivos”

Los servidores asistenciales, nombrados y contratados del régimen del DL 276, perciben este tipo de beneficios que han sido definidos de la siguiente manera: “no tienen naturaleza remunerativa, no son pensionables y no son base de cálculo para los incrementos”79. Estos pagos pueden ser de muy distinto orden:

• asistencia alimentaria: por ejemplo, algunos entregan una bolsa de víveres de un valor equivalente a S/.300 aproximadamente; otros ofrecen refrigerio durante la jornada laboral de un valor promedio de S/. 150.

• asistencia educativa: capacitación o perfeccionamiento

79 Beneficio regulado por el Decreto de Urgencia 032-2002, el DU 046-2002 y la Resolución Ministerial 223-2003-SA

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• asistencia familiar: servicios de salud, medicinas y asistencia social brindados por el establecimiento

• diversos pagos en dinero: por responsabilidad directiva, especialización y coordinación de equipos de trabajo y los pagos por “productividad”, conocidos como AETAS (Asignación Extraordinaria por Trabajo Asistencial).

El beneficio más importante son las AETAS. Es un pago adicional de S/. 30 por día hasta un tope de 22 días al mes (S/.660 en total). Todos, médicos, enfermeras, obstetrices, técnicos, etc perciben igual monto por cada AETA; lo que varía es el número de AETAs que se les reconoce. El personal de los centros hospitalarios públicos que tienen “mejores clientes” recibe un mayor número de AETAS. Asi, en Lima los médicos perciben hasta 22 AETAS mensuales; en el interior del país, hasta 9 (S/. 270). Las enfermeras en el interior del país percibían menos de cuatro AETAS mensuales. Luego de la huelga de setiembre del 2004 el Gobierno Nacional aseguró la transferencia de recurso del Tesoro para financiar por lo menos cuatro AETAS mensuales para las enfermeras. Ninguno de estos beneficios está relacionado al desempeño del servidor. Sólo se exige cumplir una hora de trabajo adicional a la jornada legal y puntualidad. La posibilidad de que se otorguen o no, y su valor no dependen de los mayores esfuerzos o mejores resultados del servidor, sino de la disponibilidad presupuestaria. El Tesoro Público financia sólo una parte de estas bonificaciones y el resto depende de los recursos propios del establecimiento (RDR). Mientras más posibilidades tiene el establecimiento de cobrar por sus servicios (generalmente en zonas urbanas en mejor situación económica relativa), más recursos podrá destinar a estos beneficios. El hecho de que una parte significativa de la remuneración dependa de los recursos propios crea incentivos en el personal para generarlos e incrementarlos. Ello puede crear obstáculos al acceso de los más pobres a los servicios de salud.

La estructura de la remuneración real

De las normas y prácticas informales examinadas resulta una estructura remunerativa difícil de establecer, dada la variabilidad de los conceptos. En el caso de una enfermera que se desempeña en Lima, la remuneración podría ser la siguiente:

• Remuneración mensual fija. Sumando todos los conceptos previstos como mensuales en el DL 276, normas modificatorias e incrementos remunerativos, este monto varía, dependiendo del nivel en que el profesional se encuentre (cinco), 939 y 999 soles mensuales

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• Guardias hospitalarias. Si se considera que la enfermera ha obtenido en la programación de guardias diez hospitalarias al mes, de un monto promedio de S/. 65 cada una (asumiendo que el rol de guardias le asigne un número igual de cada uno de los cuatro tipos de guardia), obtendría S/.665 adicionales

• Bonificaciones. Si se asume que el establecimiento entrega mensualmente una

canasta de alimentos valorizada en S/.300 y sirve refrigerio durante la jornada de un valor de S/. 150, y que el establecimiento tiene recursos suficientes para 22 ETAS (S/. 660), entonces habrá obtenido por estos conceptos una suma adicional de S/.1110.

En total, la profesional del ejemplo percibiría aproximadamente S/. 2,750 mensuales. Es importante destacar que en esta estructura salarial no existen conceptos de importancia vinculados ni al mérito ni al desempeño. Este sistema de remuneraciones debe ser revisado y discutido para construir un sistema más formal, ordenado y a la vez flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y el buen desempeño.

Tabla 3.10 Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del

sector salud

Profesionales Salud 23536

Médico Enfermera Obstetriz

Dentista

Tecnólogo

Jornada

asistencial

No contiene norma. ElReglamento: 36 horassemanales o 150 mensuales

6 horas diarias de corrido, 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

36 horassemanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

36 horassemanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

Igual a médicos

Igual a profesionales de la salud

Trabajo de

Guardia

Obligatorio para menores de 50 años de edad. Nopuede exceder de 12 horas

Se paga una bonificación por guardia

Se paga una bonificación por guardia*

Puede extenderse hasta 24 horas

Las guardias son remuneradas

Puede extenderse hasta 24 horas Se paga bonificación por guardia

Igual a 23536 Igual a profesionales

Guardia

extraordinaria/

Horas

extraordinarias

**

Cuando lajornada laboral supere las 150 horas mensuales, el excedente se

El tiempo de trabajo que excede lashoras establecidas se considera

El tiempo de trabajo que excede las horas establecidas se considera horas extraordinarias,

Se aplica“normatividad vigente para los profesionales de la salud”

60

61

considera como guardia extraordinaria, remuneradas

horas extraordinarias, remuneradas

remuneradas

*La regulación sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableció una nueva escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para médicos, enfermeros, obstrices y otros profesionales de la salud. ** Actualmente se considera que este aspecto también es regulado por la ley 28167, por lo que no se aplican pagos por guardias extraordinarias Profesionales

Salud 23536 Médico Enfermera Obstetriz

Dentista

Tecnólogo

Descanso

remunerado

-- Sobretasa de 100% por trabajo en días no laborables, no sustituido condescanso

Sobretasa de100% por trabajo en días no laborables, nosustituido condescanso

Sobretasa de100% por trabajo en días no laborables, no sustituido con descanso

Igual a 23536

Licencias

con goce de

haber

Para especializacióny capacitación oficializada

Para especialización Para ejercicio de cargos

Para especialización Para cargos

Para ejercicio de cargos

Para ejercicio de cargos

Atención de

salud

Exámenes de saludpreventiva cada seis meses

Exámenes de salud preventiva cada seis meses

Exámenes de saludpreventiva cada seis meses

Cargos Unidad Orgánica de Enfermería. Cargo

Unidad Orgánica de Obstetricia.

Unidad Orgánicade tecnología

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de dirección ocupado por enfermera

Cargo de dirección ocupado por obstetriz

médica. Cargo de dirección ocupado por Tecnólogo

Trabajo de

riesgo

10 días de descanso adicional cada seis meses, para quienes trabajen con radiación

Póliza de seguro complementario de trabajo de riesgo

Bonificación porriesgo de contaminación

Trabajo en

zonas de

pobreza

Bonificación especial por desempeño en zonas de menor desarrollo

30 días de trabajo en establecimiento de nivel superior para médicos que se desempeñan en establecimientos de poca complejidad o periféricos

Bonificación mensual por trabajar en zonas de menor desarrollo y fronteras

Bonificaciónmensual por trabajo en frontera, lugares de menor desarrollo o con prevalencia de enfermedades infectocontagiosas

Otros o Año sabático o Nivelación con

IPSS

Procesos disciplinarios

De acuerdo a lo dispuesto por el DL 276, los servidores pueden ser sancionados, según la gravedad de la falta, con amonestación, suspensión, cese temporal y destitución. Las primeras son impuestas, verbalmente o por escrito, por el jefe de personal. Las más graves, cese temporal y destitución, sólo pueden ser aplicadas después de un proceso administrativo, llevado a cabo por una comisión permanente de procesos administrativos disciplinarios. Según el reglamento del DL 276, integran esta comisión tres personas: un miembro designado por el titular de la entidad, el jefe de personal y un representante de los servidores de la entidad. En el procedimiento, el servidor tiene derecho a presentar su descargo por escrito y oralmente y presentar las pruebas que crea conveniente. La comisión hará investigaciones, solicitará informes y recomendará la sanción. El titular de la entidad debe decidir la sanción a aplicar. El afectado podrá presentar los recursos de impugnación según la Ley del Procedimiento Administrativo General. Este sistema de faltas, sanciones y procesos administrativos es el instrumento para el establecimiento de disciplina al interior de las entidades. De acuerdo a la información recogida, la disciplina en muchos establecimientos de salud es relajada, especialmente en lo que se refiere a ausentismo e incumplimiento de horarios. La encuesta a autoridades de establecimientos muestra que la medida disciplinaria preferida es la amonestación verbal. Llama la atención el bajo número de procesos administrativos disciplinarios. Por ejemplo, en el Hospital Regional de Cusco, sólo se realizó un proceso administrativo durante todo el año, que se inició a propuesta de la jefatura inmediata por una reincidencia en abandono del servicio. El servidor recibió la sanción de suspensión por 15 días. El director del hospital Antonio Lorena de esa ciudad relató con frustración la imposibilidad de sancionar a un grupo de servidores que robaba y negociaba las medicinas del departamento de Farmacia. Incluso recibía denuncias de los usuarios. Sin embargo, la autoridad sintió no tener la capacidad para probar el robo. Ese y otros graves comportamientos recibieron como sanción solamente la rotación a otro puesto: “es lo único que está en mis manos”, indicó el funcionario. Por su parte, el Director de Recursos Humanos de la Región Amazonas confirmó también que cada año se realiza un buen número de procesos administrativos, pero que rara vez éstos terminan en sanciones, puesto que éstas son típicamente revocadas en el nivel del gobierno regional. Es común que se atribuya la falta de sanciones a la “complejidad” de los procesos administrativos. Si se considera que el proceso administrativo disciplinario regulado por el Reglamento de la Ley de Carrera Administrativa ya descrito no parece ser tan complejo, se concluye que esa afirmación esconde la falta de capacidad gerencial y el temor a actuar. El proceso es complejo para las autoridades no familiarizadas con aspectos legales o que no cuentan con el apoyo técnico –legal y contable- para sostener y probar un caso. El Director

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de Recursos Humanos de la Región Amazonas atribuyó la laxitud administrativa explícitamente a la falta de decisión y liderazgo de las autoridades de los establecimientos. Un temor real que desalienta a las autoridades a actuar es la amenaza de ser objeto de una acción penal por abuso de autoridad que pueda interponer un servidor afectado. El temor es fundado porque conocen o han experimentado por sí mismos situaciones de este tipo. Es ya común que, especialmente en el sector educación, las autoridades sean denunciadas y deban ir a rendir su manifestación primero ante el fiscal, y si éste presenta la causa penal, ante el juez penal, lo que resulta inquietante para personas ajenas a los medios judiciales. Abogados especializados en ésta área manifiestan que si los funcionarios denunciados contaran con buen patrocinio legal, la acción penal no causaría ese temor. Por lo general, tales acciones no prosperan. En muchos casos el fiscal decide no proseguir, y si lo hace, en la mayoría de veces el trámite penal se detiene después de realizada la declaración del denunciado, si es que existe un trámite administrativo o civil en marcha. Instituciones del sector público que cuentan con mayor capacidad de gestión, como el Indecopi, resolvieron este problema con un acercamiento institucional al Ministerio Público y Poder Judicial para establecer criterios a considerar por los fiscales y jueces para abrir la causa penal contra un funcionario de dicha entidad. En contraste, el sector salud no ofrece un respaldo a sus funcionarios y no ha tomado ninguna acción respecto de este problema. Finalmente, es importante mencionar otra razón que explica la falta de aplicación de sanciones en los establecimientos de salud que también fue mencionada: el espíritu de cuerpo motiva a las autoridades a considerar como correcto solucionar los problemas con sus colegas verbalmente, de manera que el caso no trascienda. Según el Director de Recursos Humanos de la Región Amazonas, no hay disciplina en los establecimientos porque “los médicos se ponen de acuerdo entre ellos para no aplicar sanciones”. Término de la carrera

El Decreto Legislativo 276 establece que la carrera termina por fallecimiento, renuncia, cese y destitución. Las causas justificadas para el cese definitivo de un servidor son: el límite de edad de setenta años; la pérdida de la nacionalidad; la incapacidad permanente física y mental; y la ineficiencia o ineptitud comprobada para el desempeño del cargo. No existe una causal que permite ceses por reorganización o racionalización. La causal por ineficiencia o ineptitud comprobada se refiere al desempeño del servidor y es la vía indicada para separar al personal incompetente y elevar la calidad del servicio brindado por las entidades públicas. En la práctica esta causal no se aplica. El reglamento del DL 276 añadió que esta causal sólo procede si el servidor “ha sido sancionado en dos oportunidades por la misma causal como reiterante o reincidente, con suspensión de treinta

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días o cese temporal”. El servidor debe ser sometido a una investigación por parte de una “junta investigadora integrada por un servidor del mismo grupo ocupacional, nivel de carrera y especialidad; el jefe de personal; y un funcionario designado por el titular de la entidad. De esta manera, una causal que se refiere a la capacidad de desempeño fue convertida en causal de tipo disciplinario, con un largo proceso similar al que se sigue para la aplicación de medidas disciplinarias, y completamente desvinculada de procesos regulares de evaluación del desempeño. En el caso de los profesionales de la salud, el reglamento de la ley 23536 interpretó la referida norma del DL 276 acerca de la ineficiencia o ineptitud y atribuyó a la evaluación consecuencias vinculadas al cese: “El servidor que en dos semestres sucesivos no alcance puntaje aprobatorio en el proceso de evaluación será separado de la carrera por insuficiencia profesional” (artículo 51). Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, esta disposición nunca ha sido aplicada. Algunos interpretan que la norma ha sido derogada tácitamente por normas posteriores y otros que la aplicación de la norma es imposible por cuanto no las normas reglamentarias de tal disposición no han sido expedidas. En síntesis, a pesar de que la ley ha previsto la causal del cese por ineficiencia o ineptitud, debido a la reglamentación inadecuada y a la carencia de un verdadero sistema de evaluaciones periódicas que funcione, el Estado sólo puede disponer el término de la carrera de un servidor por destitución debido a razones disciplinarias. 3.2.2 Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728)

Durante la década de los noventa se difundió en el sector público la aplicación del régimen laboral del sector privado, conocido como “DL 728” como respuesta a varias necesidades. Una de ellas fue la de evadir los costos de la nivelación con las pensiones del régimen del DL 20530 y las complejidades del sistema único de remuneraciones. Además, en el sector salud en particular, la aplicación de este régimen fue motivada por el interés de contratar de manera flexible y rápida personal adicional para los centros de primer nivel de atención y de este modo ampliar significativamente la cobertura del servicio. En el sector salud, se encuentran bajo este régimen los trabajadores de la Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud, del Sistema Integrado de Salud y hasta antes de los nombramientos, de los CLAS. En este régimen, el concurso público para el ingreso no es obligatorio, pero muchas entidades sí los realizaban para incorporar personal nuevo80. Igualmente, aunque no existe

80 Actualmente es obligatorio el concurso, cualquiera que sea el régimen laboral, por mandato de la Ley Marco del Empleo Público y el artículo 5, inciso f) de la ley de presupuesto para le ejercicio 2005

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una estructura de carrera estandarizada, la mayor parte de entidades públicas en las que este régimen es aplicable han desarrollado su propia estructura de progresión. Además de la contratación regular a plazo indeterminado, éste régimen permite los contratos por período determinado con una duración máxima de cinco años. El manejo del personal en términos de desplazamientos es más flexible que en la carrera pública, y la estabilidad laboral está limitada por causales disciplinarias, de capacidad y de organización institucional. Sin embargo, este régimen resulta más favorable al trabajador en términos de beneficios (ver cuadro comparativo). El personal que se encuentra regulado por este régimen goza de una serie de beneficios adicionales a la remuneración: 30 días de vacaciones pagadas al año, dos remuneraciones cada año por concepto de gratificaciones y una remuneración por concepto de Compensación por Tiempo de Servicios. Reciben protección legal frente a los despidos arbitrarios (existe un procedimiento previo al despido en el que el trabajador tiene derecho a presentar descargos y los despidos no fundamentados en una causal prevista por la ley son indemnizados) y están cubiertos por la seguridad social. Estos beneficios también se aplican al personal sujeto a contrato de plazo fijo. La aplicación de este régimen tenía sentido en el marco del desarrollo del modelo CLAS. En este modelo, se transfirió la gestión de centros de primer nivel de atención a entidades locales, con personería de Derecho Civil. El MINSA cede en uso los establecimientos del primer nivel de atención a los Comités de Gestión Compartida directamente o a través de los gobiernos regionales y sus respectivas DIRESAs suscribiendo un contrato de gestión con la activa participación de los gobiernos locales. En convenio, el MINSA se compromete a transferir fondos en partidas genéricas como “subvención social”. Con ello, los CLAS podrían continuar contratando al personal en el régimen privado con las inherentes ventajas de la flexibilidad, estababilidad y protección social. Los modelos de cogestión impulsados desde los CLAS han estimulado una activa participación de la población y han producido valiosas lecciones aprendidas dada su naturaleza de asociaciones civiles sin fines de lucro. En ese esquema, el contratado podía ser mejor remunerado que el personal de carrera para compensarlo por las condiciones del lugar de trabajo y por la falta de estabilidad. El personal sujeto a este régimen contratado por los CLAS se desempeñaba en los establecimientos junto a personal sujeto a otros regímenes. Con el transcurso de los años, sin embargo, las remuneraciones del personal de carrera se fueron incrementando, a través de bonificaciones y pagos “por productividad” hasta prácticamente igualar o superar a las del personal “728”.

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Como consecuencia de las leyes de nombramiento que se analizan en el punto 5 del presente informe, éste régimen se encuentra en vías de desaparición de los CLAS.

Tabla 3.11 Comparación de regímenes laborales

Decreto Legislativo 276 y leyes especiales “728”

Jornada legal: Profesionales: 6 horas diarias Otros: 7:45 horas diarias

8 horas diarias

Horas extras: Profesionales: se pagan Guardias Otros: no horas extras

Se pagan con premio de 50% de remuneración total

Trabajo en días feriados: Profesionales: guardias más elevadas Otros: no

Trabajo en día feriado sin descanso sustitutorio el doble

Vacaciones: 30 días por año Derecho a acumular hasta dos períodos Vacaciones no gozadas se pagan No indemnización por no gozarlas No se compensan vacaciones truncas

Igual 30 días Acumulación sólo por acuerdo Vacaciones no gozadas se pagan Indemnización por no gozar vacaciones Vacaciones truncas se compensan

Gratificaciones por Navidad y Fiestas Patrias: Monto de aguinaldo lo establece el MEF

Un sueldo completo

Compensación por Tiempo de Servicios: Una remuneración por año, sobre “Remuneración Principal”

Una remuneración por año. Se deposita por partes en entidad financiera.

Seguro de vida: No Si, a los cuatro años de servicios

Causas para el cese: disciplinarias y por ineficiencia o ineptitud (éstas últimas no se aplican en la práctica)

Despido por causa justa (disciplinarias o por incapacidad); y Despido sin expresión de causa, con pago de indemnización

Procedimiento para destitución: proceso administrativo a cargo de una Comisión Permanente de procesos disciplinarios, con un representante de servidores

Procedimiento: comunicación a trabajador para presentar descargos, salvo falta flagrante En despidos por capacidad: plazo de 30 días para que trabajador se corrija

Posibilidad de reposición, si el trabajador gana su reclamación contra la resolución de cese o destitución

No hay posibilidad de reposición, salvo despido nulo (sindicalistas, embarazadas y otros)

No hay indemnización por despido Indemnización por despido arbitrario: 1 ½ remuneración, con tope de 12

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3.2.3 Regímenes de contratos

El sector salud ha sido el sector con mayor número de personal contratado: profesionales de la salud (médicos y no médicos), técnicos, auxiliares y también servidores administrativos fueron incorporados al servicio sin pertenecer a la carrera, bajo distintas figuras y con financiamiento de fuentes diversas. Los tipos de contratos son los siguientes:

o Contratados bajo el reglamento del DL 276 o Contratados por “Servicios No Personales” (SNP):

financiados con recursos del Tesoro Público financiados con recursos directamente recaudados por cada entidad financiados con recursos del SIS financiados con recursos aportados por la municipalidad

Los contratos del reglamento del DL 276

El DL 276 no permitía la contratación temporal para labores de naturaleza permanente. Esta disposición se justificaba porque la contratación temporal fue tradicionalmente la vía para ingresar al sector público no por méritos demostrados en un concurso sino por favores políticos y burocráticos. Durante décadas, los “contratados” que habían ingresado al sector público sin ninguna evaluación conseguían tras un tiempo leyes de regularización que los incorporaban a la carrera. El DL 276 pretendió terminar con los contratados para labores de naturaleza permanente: su artículo 15° prohibía la renovación de contratos para realizar labores de naturaleza permanente por más de tres años, añadiendo que pasado ese plazo “el servidor que haya venido desempeñando tales labores podrá ingresar a la Carera Administrativa, previa evaluación favorable y siempre que exista la plaza vacante”. El reglamento del Decreto Legislativo 27681 reguló los contratos temporales dirigidos exclusivamente, en principio, al desempeño de “funciones de carácter temporal” como los trabajos para obra determinada, los proyectos especiales y los reemplazos de personal permanente. Sin embargo, incorporó una excepción a la prohibición establecida en el artículo 15 del DL 276: “por máxima necesidad debidamente fundamentada por la

81 Decreto Supremo Nº 005-PCM-90

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autoridad competente”82 y se reiteró la disposición que permitiría la regularización: transcurrido el plazo máximo del contrato (tres años) “la incorporación del servidor a la carrera administrativa constituye el derecho reconocido y la entidad gestionará la provisión y cobertura de la plaza correspondiente, al haber quedado demostrada su necesidad”. La excepción abierta por el reglamento del DL 276, aunque restrictiva, permitió el mantenimiento de la práctica del ingreso por contrato para labores de naturaleza permanente. Esta regulación ha sido fuente de toda clase de manejos dentro del sector público. Por su parte, las leyes de presupuesto incluyeron todos los años la prohibición de contratar personal por esta vía, con ciertas excepciones entre las que se encontraban los profesionales y el personal asistencial del sector salud83. Por ello, el número de servidores contratados en el sector salud se incrementó y se creó entre ellos una gran expectativa por el nombramiento. Estas expectativas crecieron con la expedición de la Ley 24041, que dispuso que los servidores públicos contratados para labores de naturaleza permanente que tuvieran más de un año de servicios continuos no pueden ser cesados ni destituidos. Así, de manera indirecta se les dio a los contratados el estatus implícito de nombrados. El Tribunal Constitucional ha aplicado esta ley y ha declarado fundadas numerosas acciones de amparo presentadas por servidores contratados que solicitan su reincorporación después de haber sido cesados. Así, el efecto de la Ley 24041 es el reconocimiento de la estabilidad para los contratados a quienes no se les renueva su contrato y demandan judicialmente su reincorporación. La presión gremial por los nombramientos de estos servidores es fuerte y está amparada por una ley y por las referidas resoluciones del Tribunal Constitucional. Existen ya en el Congreso varios proyectos de ley dirigidos al nombramiento automático. Por lo tanto, es previsible que ello ocurra en el corto o mediano plazo. Los Servicios no Personales

El mayor número de contratados se encuentra bajo el régimen de “Servicios no personales”. Esta fue una creación improvisada para superar las la rigidez que imponían las restricciones presupuestarias a los nuevos nombramientos y solucionar de manera pronta la falta de recursos humanos. Se decidió permitir estos contratos de plazo fijo. En algunos casos se señala que la base legal de estos contratos es el Código Civil. En otros, la ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. En cualquiera de los dos casos, en estos

82 Artículo 39 del reglamento del DL 276 83 La Ley de Presupuesto para el ejercicio 2006, Ley 28652, incluye al personal profesional y asistencial del sector salud entre las excepciones a la prohibición de ingresos por contrato (artículo 8, literal b), pero mantiene el requisito de existir una plaza presupuestada.

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contratos no existe una relación laboral formal, por lo que no se generan derechos como jornada máxima de trabajo, estabilidad, vacaciones, etc. Sin embargo, los servidores sujetos a estos contratos deben cumplir horarios e, inclusive, muchos cumplen responsabilidades directivas. Los contratos son renovados periódicamente, en algunos casos cada tres meses, en otros anualmente y sólo si existe plaza presupuestada vacante. Durante la década de los noventa, las necesidades de personal en el sector crecieron gracias a diversos programas de focalización del gasto, como el Programa de Salud Básica Para Todos (PSBPT), los CLAS, y el programa de equipos itinerantes en zonas remotas, ELITES. Esos programas recurrieron a la figura de los Contratos de Servicios no Personales, que sí eran autorizados por las leyes de presupuesto. En cierto modo, este régimen tuvo la ventaja de constituir un mecanismo transitorio expeditivo para cubrir necesidades de personal en una época en la que se requería urgentemente llevar servicios de salud a zonas de extrema pobreza. Además, inicialmente este personal estaba mejor remunerado que el personal de carrera.

La mayor parte de personal que prestaba servicios bajo esta modalidad era financiado por el PAAG, pero establecimientos de mayor complejidad de atención también tienen personal SNP al que financian con recursos directamente recaudados (RDR).

El personal SNP del PAAG se desempeña en las zonas de pobreza extrema. Al igual que en la aplicación del régimen laboral del sector privado, la intención también era remunerar más al SNP que al nombrado para compensarlo por la zona de trabajo y la falta de estabilidad, diferencia que fue desapareciendo. Se ha recogido información acerca de la alta rotación de este personal. Según lo referido en diversas entrevistas, dado que al profesional de la salud no le gusta permanecer mucho tiempo en zonas apartadas, al poco tiempo busca su cambio a una zona más urbana, y si no lo logra, deja el puesto. Aunque el vínculo contractual era entre el profesional y la DISA, el PAAG tenía una importante función de fiscalización en materia de personal. El PAAG recibía reclamos sobre el trabajo de los médicos y profesionales (especialmente asistencia) e investigaba. En el desarrollo de sus actividades de supervisión, el PAAG detectó la existencia de personal que, habiendo sido contratado para desempeñarse en zonas de extrema pobreza, se desempeñaba en zonas urbanas y en establecimientos de segundo y tercer nivel de atención. El procedimiento usual en esos casos era el de suscribir un acta de compromiso con la DISA para que el personal retorne a servir a la población objetivo. Muy pocas veces se tuvo que aplicar sanciones, que consistieron en la suspensión temporal del financiamiento. El problema de la movilización de recursos humanos hacia zonas urbanas es un tema

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crítico en un programa de salud básica. Así, los SNP funcionaron como válvula de escape para la rigidez que imponían tanto las normas de presupuesto como las de carrera. Esta solución improvisada a una emergencia debió haber sido sustituida progresivamente por otro régimen que armonizara mejor los derechos de los servidores con los objetivos del sector. A lo largo de más de diez años, se fue acumulando un número importante de trabajadores que aspiraban a condiciones menos precarias de empleo. Ello se fue agravando a medida que se reducían las diferencias remunerativas entre ellos y los nombrados. Como nunca se discutió, propuso ni estudió una alternativa distinta a la incorporación de estas personas al rígido régimen de carrera, era previsible que las presiones por el nombramiento tuvieran éxito. Según las leyes, esta modalidad está en vías de desaparición hacia futuro. La Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, Ley 28411, ha establecido como principio orientador “la incorporación paulatina en los Cuadros para Asignación de Personal, sin demandar recursos adicionales al Tesoro Público, de los trabajadores que vienen ejerciendo labores de carácter permanente y propio de la entidad, bajo la modalidad de contratados o de servicios no personales”. La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 estableció que los contratos de servicios no personales y/o de locación de servicios sólo pueden ser celebrados para funciones de carácter temporal y eventual, lo que significa que no se puede recurrir a los SNP para actividades o funciones equivalentes a las que desempeñe el personal incluido en el Cuadro de Asignación de Personal. Se permitió, sin embargo, la prórroga sucesiva y sin límite de los contratos que se encontraban vigentes al 31 de diciembre de 2003 y también el reemplazo del personal que prestaba servicios a esa fecha. La ley de presupuesto para el ejercicio 2006 ha ratificado tales disposiciones84. Así, el personal y las plazas SNP existentes se mantienen, pero está prohibido contratar nuevo personal a plazo fijo adicional al existente para desempeñar labores permanentes. Por otro lado, casi todo el personal médico que se encontraba como contratado ha sido incorporado ya a la carrera (ver punto 5 del presente informe). Sin embargo, todavía existe un número importante de servidores que se encuentra en esta situación, presionando por su nombramiento. Según declaraciones de la Ministra de Salud, existen actualmente 26,780 personas que se desempeñan como contratadas (régimen 276 o SNP): casi 11,000 de ellas en regiones y 15,789 en Lima.

Tabla 3.12 Monto de Bonificaciones según Grupo Ocupacional

Grupo Ocupacional Regiones Lima Médicos, obstetrices, dentistas, tecnólogos médicos y enfermeras

261 1,008

84 Ley 28652, artículo 8, literal d y Primera Disposición Transitoria)

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Otros profesionales 3,182 3,346 Técnicos 5,349 8,834 Auxiliares 2,188 2,612 Total 10,980 15,800 Sin embargo, en la práctica no parece que esta modalidad vaya a desaparecer. Los establecimientos cuentan con recursos directamente recaudados y con recursos procedentes del SIS que desean aplicar a gastos de personal. En tales casos, la figura utilizada siempre es la contratación por SNP. También es importante señalar que existe personal que presta servicios en el sector salud bajo la modalidad SNP que ha sido contratado por las municipalidades. No se conoce la magnitud de este grupo, pero aparentemente es creciente. Por un lado, muchos gobiernos locales se están interesando por mejorar los servicios de salud en sus jurisdicciones. Por otro lado, en determinadas regiones, ello es cada vez más factible dado el incremento de la capacidad de gasto de los gobiernos locales debido a recursos adicionales que perciben por el canon y otros conceptos. Se recogieron referencias a este tipo de personal en las visitas a Bagua y Cusco. El director de la Red Sur de Cusco, por ejemplo, señaló que la red suscribe convenios con municipalidades para incrementar el personal asistencial: “Se hacen contratos de personal y los financian las municipalidades. Los hay en 18 jurisdicciones. El personal contratado por esta vía está pendiente de su pase al régimen 276”. Esto es un indicador de que se está abriendo una nueva vía alternativa para ingresar al servicio. El personal no tiene vínculo laboral con el Minsa, Diresa o programa financiado por el Gobierno Nacional, pero mantiene expectativas por pertenecer a la carrera. 3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los “728”

Debido a las fuertes presiones gremiales, a partir del año 2001 se inició un proceso de nombramientos masivos en distintas etapas. El nombramiento significa la incorporación al régimen de carrera del DL 276, a pesar de que este régimen será sustituido por uno nuevo que se encuentra en discusión. Las iniciativas y discusiones parlamentarias sobre las leyes de nombramiento del personal de salud se manejaron al margen de la discusión sobre la reforma del empleo público. La Ley 27438, del 2 de marzo del 2001, autorizó al Ministerio de Salud y demás instituciones del sector a nombrar al personal asistencial (profesional, técnico y auxiliar) que se encontraba trabajando en condición de contratado en plazas orgánicas presupuestadas. Para el cumplimiento de esta ley, se designaron comisiones regionales, subregionales y de organismos públicos descentralizados, con la participación de representantes de la federación médica, encargadas de identificar las plazas ocupadas por contratados y evaluar a quienes las ocupaban. La evaluación consistió simplemente en la verificación de

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documentos presentados por los contratados respecto al cumplimiento de los requisitos establecidos por la ley: nacionalidad peruana, haber realizado el SERUMS, no tener antecedentes judiciales o policiales, no haber sido sancionados y haber cumplido por lo menos dos años de servicios continuos o cuatro acumulativos o un año de servicios en zona de frontera. La Ley 28220, del 7 de mayo de 2004, ordenó efectuar el nombramiento de los médicos cirujanos que a la fecha de la ley estaban prestando servicios como contratados, bajo cualquier modalidad, durante dos años continuos o cuatro no consecutivos en los últimos diez años. La diferencia entre este proceso y el anterior reside en que el nombramiento podía efectuarse aunque la plaza no estuviera presupuestada. Para ello, la ley autorizó la implementación de los cargos y plazas en el Cuadro para la Asignación de Personal (CAP) y Presupuesto Analítico de Personal (PAP). La frase “condición de contratados bajo cualquier modalidad” determinó que se incluyera a contratados del régimen 276, SNPs y también médicos de los CLAS que laboraban bajo el régimen laboral privado. De la misma manera, la Ley 28498, del 17 de abril del 2005, ordenó efectuar el nombramiento de los profesionales no médicos. Posteriormente, el Congreso aprobó un nuevo proyecto de ley para beneficiar con nombramiento a los contratados no profesionales del sector salud, el que fue observado por el Ejecutivo. El proceso de nombramiento de lo médicos ha culminado. Se nombraron en total 3,067 médicos en todo el país. Para ello, se formó una comisión nacional y luego comités regionales que verificaron el cumplimiento formal de requisitos exigidos para el nombramiento. Durante el año 2006 se realizará el nombramiento de los profesionales no médicos, según lo dispuesto por la Ley 28229, en un proceso similar al de los médicos. Los nombramientos han sido reclamados por sindicatos y colegios profesionales. La opinión pública y algunos líderes de opinión los percibe como una medida adecuada que resuelve injusticias y formaliza la situación de muchos que se desempeñaban en el servicio por años, trabajando más que los nombrados sin percibir los beneficios que éstos gozaban. Sin embargo, los nombramientos implican costos importantes para la gestión de recursos humanos que no fueron debidamente evaluados, especialmente en lo que se refiere a la disponibilidad de personal en zonas apartadas. En primer lugar, el nombramiento ha hecho más rígida la actual distribución del personal, en perjuicio de los médicos que se desempeñaban en las zonas apartadas y de sus establecimientos. Se crearon nuevas plazas urbanas para los médicos contratados, cuando existían solicitudes de médicos nombrados en plazas rurales que durante muchos años no lograba obtener su cambio. La Directora de Recursos Humanos de la Diresa del Cusco

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señaló que la ley de nombramientos agravó el problema de la inmovilidad de los médicos nombrados de zonas rurales: “Ellos solicitaban su cambio desde hace mucho tiempo, pero no había plaza urbana disponible para ellos. Vienen los nombramientos, y resulta que muchos contratados que nunca habían pasado por zonas apartadas, con menos años de servicio incluso que los nombrados, obtienen una mejor plaza en la ciudad85. Esto ocasionó un gran malestar, y por eso es que ahora están presionando por su reasignación”. En su opinión, “está bien que se nombre al personal, pero se ha debido de dar flexibilidad a la autoridad para hacer un concurso para esas plazas y dar oportunidad a los médicos de zonas apartadas”. Un segundo impacto tiene que ver con la jornada laboral. Los contratados cumplían jornadas mayores a las seis horas diarias establecidas para el personal nombrados, por lo que la formalización generará mayores necesidades de personal. Los establecimientos están contratando nuevo personal para cubrir estas deficiencias, ya sea con recursos directamente recaudados o con recursos del SIS. Por ello, no es factible que se erradique la figura de los contratados o de los SNP. Se generará una nueva promoción de contratados que en el futuro presionará por su nombramiento. De hecho, en la región Cusco han ingresado 200 nuevas personas durante el año 2005. Cabe señalar, sin embargo, que también se recogió la información acerca de que en los CLAS más pequeños el directorio del establecimiento está exigiendo al médico que pasó al estatus de nombrado a continuar trabajando las 10 horas que trabajaba con anterioridad. Otro problema tiene que ver con la administración y fiscalización. Los programas más afectados serán el PAAG y los CLAS. Formalizados los nombramientos, no existe ninguna conexión entre el PAAG y los profesionales. Los recursos que financian esas plazas se transfieren directamente al presupuesto regional. Por ello, el PAAG ya no tendrá facultades ni instrumentos de fiscalización. Esto corresponderá a las oficinas regionales de recursos humanos. El impacto mayor, sin embargo, estará en la capacidad del establecimiento para mantener la disciplina y exigencia. En general, los funcionarios entrevistados durante esta investigación coincidían en señalar que los contratados eran más disciplinados y se mostraban más dispuestos a viajar a zonas del interior y a hacer trabajo adicional. Por ejemplo, la Jefa de Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco hizo durante la entrevista repetidas referencias a las diferencias entre los SNP y nombrados. “Los primeros son más puntuales, más cumplidores. Los señores médicos ya están seguros en su puesto y se preocuparán menos.” En los CLAS, si bien los despidos no eran comunes mientras este personal se 85 Una norma reglamentaria (el DS 006-2005-SA) aclaró que el nombramiento de los médicos debía ser “en el establecimiento o dependencia en el que el profesional desempeñaba sus servicios como contratados”. Cabe señalar que la Ley 28220 no fue tan explícita, por lo que el reglamento pudo haber sido más flexible.

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encontraba bajo el régimen laboral privado, la sola existencia de la posibilidad legal de un despido determinaba una mejor disposición. El proceso de nombramientos es ya irreversible, lo que hace más necesario aún que antes la modificación de las leyes de carrera. La información sobre el cambio de comportamiento de los profesionales a partir del nombramiento será útil para el planteamiento de propuestas de reformas al régimen de carrera.

3.3. Conclusiones El análisis del marco normativo y la información recogida permiten elaborar algunas conclusiones: 1. El MINSA/IDREH muestran gran preocupación por la planificación y regulación de la

formación de Recursos Humanos en salud. Las facultades para participar activamente en la planificación, regulación y supervisión de la oferta de servicios de educación son diversas según se trate de la educación superior técnica o de la educación universitaria. En el primer caso, el MINSA/IDREH cuenta con atribuciones para regular y supervisar la calidad en coordinación con el Ministerio de Educación. Una participación activa del MINSA podría fortalecer la labor del Ministerio de Educación en el proceso de IST, que actualmente se encuentra detenido. En el ámbito universitario, la legislación no ofrece espacio alguno para la planificación, regulación y menos aún la supervisión debido a las disposiciones legales que garantizan la autonomía universitaria, a menos que se produzca una reforma legislativa en esos aspectos, lo que resulta poco probable. Sin embargo, en el área de la salud, el IDREH y el MINSA pueden aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma, promover una mayor exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las necesidades establecidas por la política nacional de salud.

2. En relación al régimen laboral, el marco normativo existente es fragmentado,

desordenado y poco transparente. Consiste en una carrera profesional (con diversas e innecesarias variantes según la profesión) cuyas disposiciones claves nunca se cumplieron en la realidad (especialmente en lo relacionado a ingresos por concursos, ascensos y evaluaciones). Se suma a ello las leyes de presupuesto, normas de excepción, iniciativas del congreso que responden a presiones sindicales y prácticas administrativas diversas, todo lo cual ha desnaturalizado lo que pudo haber sido un régimen de carrera profesional basada en el mérito.

75

3. Ese conjunto de normas está desconectado del objetivo de incrementar los servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza. Las normas establecen, más bien, los incentivos contrarios.

• El pago de suplementos remunerativos denominados “productividad” de

diverso monto, pero siempre más alto en los establecimientos ubicados en ciudades más grandes, añade un incentivo mayor a los ya conocidos (comodidades, oportunidades de educación para la familia, y oportunidades de desarrollo profesional) para hacer todo lo posible por dejar las zonas rurales.

• Los mecanismos de destaques y reasignaciones, manejados de manera descentralizada y sin orientaciones actualizadas, facilitan en los hechos la movilidad de los profesionales desde zonas rurales hacia las zonas urbanas.

• Existen muchos profesionales “destacados” que se desempeñan en un lugar distinto al de su plaza. Esto está generando presiones gremiales por la “regularización” de este personal, es decir, su nombramiento en los lugares donde trabajan.

4. El régimen de carrera que se tiene en la actualidad es incompleto. Carece de

elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado. Así:

• Está en vigencia la estabilidad absoluta, pues el personal tiene garantías que

impiden un traslado no consentido; el cese por razones disciplinarias es complicado por procedimientos previos que las entidades no saben manejar; y el cese por incompetencia profesional es prácticamente imposible.

• No han estado en vigencia el concurso público de méritos para el ingreso. La constante ha sido el ingreso sin concurso, como contratados, para después incorporarse a la carrera gracias a una ley de nombramientos. En el caso especial de los médicos, sí puede decirse que el ingreso a través del Residentado es un procedimiento competitivo, pero, por otra parte, alienta una excesiva especialización no concordante con el objetivo de ampliar y mejorar los servicios de salud básica.

• Tampoco existieron los ascensos previa evaluación. Los ascensos automáticos, basados únicamente en la antigüedad, ordenados por ley han sido la norma y no la excepción.

76

• No se realizan evaluaciones del desempeño de manera general. Algunos establecimientos los cumplen formalmente, pero los resultados de tales documentos no son confiables ni tienen mayor utilidad.

• Los procesos técnicos de personal relacionados los desplazamientos no toman en cuenta las necesidades del servicio y su aplicación no está siendo adecuadamente supervisada.

• Los procedimientos para el establecimiento de la disciplina son complejos y muy formales. Las autoridades no los aplican con la frecuencia debida o por espíritu de cuerpo o por temor a que las sanciones sean impugnadas por el afectado y ser ellos objeto de denuncias penales por abuso de autoridad. Por ello, prefieren resolver las situaciones de carácter disciplinario en el ámbito verbal.

5. El régimen de remuneraciones es desordenado, poco transparente y no contiene los

incentivos necesarios para alentar al personal a trabajar en zonas apartadas y para fomentar el buen desempeño. En la estructura salarial no existen conceptos de importancia vinculados al mérito ni al desempeño. Este sistema de remuneraciones debe ser revisado y discutido para construir un sistema más formal, ordenado y a la vez flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y el buen desempeño.

6. El proceso de formalización del empleo en el sector salud consistió en la

incorporación del personal a un régimen que requiere de una profunda reforma. El proceso alcanzó innecesariamente a los trabajadores sujetos al régimen laboral privado de los CLAS, que no se encontraban en una situación de precariedad, sino protegidos por un régimen laboral adecuado. Se debió evaluar con cuidado las implicancias de estos nombramientos para la calidad de los servicios de salud y se soslayó las evidentes ventajas de la aplicación del régimen laboral del sector privado a los CLAS, un régimen que garantiza estabilidad laboral, beneficios sociales y otros incentivos en un marco de flexibilidad regulada.

7. El sector debe formular una propuesta de reforma de los regímenes laborales del

personal asistencial que incluya a todas las profesiones y fortalecer su rol normativo y

supervisor a nivel nacional. El nuevo marco normativo debería estar orientado no sólo a garantizar derechos de los servidores, sino también a asegurar una gestión moderna y eficiente de los servicios de salud en beneficio de la población. Esta propuesta debe considerar los objetivos de la política de salud y también su viabilidad fiscal.

77

4. Nivel nacional: inventario de recursos humanos

4.1 Estimación de la oferta actual y proyecciones: aspectos metodológicos

Se producirá, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para

trabajar en el sector salud del país para las diferentes especialidades que involucra. Por las

características de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes

que detalladas), el número de características que se puede considerar para cada individuo es

limitado. Específicamente, se considerará información sobre la edad, sexo, especialidad

profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica de los recursos humanos en

salud. Esto permitirá tener no sólo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el

sector, sino, además, realizar análisis de su composición por especialidades, género y edad,

así como de su distribución geográfica. En segundo lugar, se realizarán proyecciones de la

oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los próximos cinco años.

Esto se realizará a partir de la información del mercado de formación. Aquí nuevamente el

análisis se enfocará en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el

grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones más

importantes en términos de las prioridades sanitarias.

Definiciones y especialidades a ser consideradas en el análisis

Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una

formación académica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definición

engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades técnicas de

la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su

exclusión es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas

por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera

profesional. Sumada a esta situación, las personas con formación para realizar labores

administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales,

técnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una

formación que les permite desempeñarse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es

posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal

administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores

de la economía. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusión en el presente

78

estudio desnaturalizaría los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidió no

considerarlos.

Para el análisis de las profesiones de la salud se priorizará aquellas especialidades más

importantes, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, en función al modelo de

atención integral de salud, con énfasis en el binomio madre-niño. Asimismo, dentro de la

profesión médica, se considerarán como subcategorías las grandes áreas de especialización,

y se considerará como una subcategoría adicional al resto de especializaciones dentro de la

profesión. Para el caso de los técnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades

de educación técnica (cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico,

fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.) serán

considerados como una única categoría, la de Técnicos en salud. El listado de categorías

profesionales y técnicas a considerarse se presenta en la siguiente Tabla 4.1.

Tabla 4.1. Categorías profesionales y técnicas a considerarse

Profesiones Especialidades General Medicina interna Pediatría Gineco-obstetricia Cirugía general Anestesiología

Médicos

Medicina integral / familiar Otras especialidades

Enfermeras/os Obstetras Odontólogos Tecnólogos médicos Nutricionistas Químico farmacéuticos Psicólogos Técnicos

Oferta actual de RRHH en salud

La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional

consiste en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el

Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,

por el tipo de fuentes de información que permiten la configuración del inventario, el

análisis de este inventario de recursos humanos se centrará en aspectos relativos a la edad,

sexo, especialidad profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica. Las

79

profesiones de la salud consideradas para el inventario serán aquellas indicadas

anteriormente en la Tabla 4.1.

Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesión

y especialidad médica será estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta

estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregación, debido a que por el

grado de especialización de cada profesión y especialidad, la sustitución entre diferentes

profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los médicos

especialistas pueden desempeñarse como médicos generales, pero debido que el presente

estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos

en las distintas especialidades, se considerará a cada especialidad médica de forma separada

en la elaboración del inventario de recursos humanos. De esta forma se contará con

estimaciones de la oferta para cada una de las ochos especialidades médicas detalladas en el

Tabla 4.1 y también de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco

profesiones de la salud consideradas en adición a los médicos.

Las fuentes de información que se usarán para la estimación de la oferta a nivel nacional

para el caso de los profesionales de la salud serán los registros administrativos de los

respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente

fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable

estar inscrito en el respectivo colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas,

típicamente no son muy detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado

los registros administrativos de profesionales colegiados son:

- Colegio Médico del Perú

- Colegio de Obstetrices del Perú

- Colegio de Odontólogos del Perú

- Colegio de Enfermeros del Perú

- Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú

- Colegio de Nutricionistas

- Colegio de Químico farmacéuticos

- Colegio de Psicólogos del Perú

La información provista por los gremios permitirá contar con una aproximación del

número de profesionales de la salud, aunque se tendrán que realizar ajustes a las

80

estimaciones de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defunción por

grupos de edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las

defunciones se considerará las tasas nacionales por grupos de edad.

Para el caso de los técnicos de la salud, se considerará a todas las especialidades como una

única categoría, agregándose la oferta de cada una de las especialidades técnicas para formar

una oferta global de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de

técnicos en la salud como:

∑=

=7

1i

especi

tec LORH

donde constituye la oferta total de técnicos de la salud, representa la

oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud a ser consideradas:

cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y rehabilitación,

prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.

tecORH especiL

Debido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formación que permita

aproximar el número de personas que han culminado estudios técnicos en especialidades de

la salud, se usará información proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, las

misma que cuenta con representatividad departamental. La información de la ENAHO

2004 servirá para estimar el número de técnicos en especialidades de la salud, así como su

distribución espacial, aunque estas desagregaciones se encontraran condicionadas a la

existencia de un número adecuado de observaciones para cada ámbito que permita realizar

inferencias a los niveles deseados.

Proyección de la oferta de RRHH en salud

La proyección de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implica la

simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el

presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos,

y el ámbito temporal para el que se realizarán las proyecciones, se seguirán estrategias

distintas tanto para los profesionales y como para los técnicos de las especialidades de la

salud.

81

Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones médicas), dado

que los estudios de pre-grado tienen una duración de entre 5 y 6 años, es posible afirmar

que la futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estará

conformada por la actual oferta más las promociones que en los próximos años se

incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como:

it

it

it

it

it SalientessIngresanteAspirantesLL −++= −1 6,1=i

donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el

Tabla 4.1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; es

la oferta de recursos humanos del año inmediatamente anterior en la profesión i ;

es el número de personas de la profesión i que ingresan al mercado laboral en

el año t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; es el

número de personas de la profesión i que ingresan también al mercado laboral y que

consiguen un empleo; y es el número de personas de la profesión i que

formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o defunción.

itL i

tL 1−

itAspirantes

itsIngresante

itSalientes

La información que se usará para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta

de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( ), será en el primer año

la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo será

tomada del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes

será extraída de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de

facultades de medicina, enfermería y obstetricia

itL 1−

1, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los

próximos años son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarán al mercado

laboral en los próximos años. Más específicamente, se recogerá información de alumnos

matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que

las categorías Ingresantes y Aspirantes serán consideradas de manera conjunta, debido a

que a través de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las

categorías, ya que no se reporta información de empleo. La proyección considerará

asimismo, las tasas de deserción en la formación universitaria de las profesiones de la salud,

1 Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociación Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermería (ASPEFEEN) y Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Perú (ASPEFOBST)

82

para evitar sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa también será

tomada de los registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades.

Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia será similar, aunque la

información de Ingresantes y Aspirantes se tomará de los registros administrativos de la

Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de

organizar y supervisar los programas de segunda especialización. También en este caso se

considerará información de matriculados de los programas de residentado médico. Para

proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se

considerarán las tasas de defunción por grupos de edad, con el fin de estimar el número de

profesionales que dejan de ejercer la profesión. Así también, se usará una edad de jubilación

normativa de 65 años.

Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el

Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para

ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento,

contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta

norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como

contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si

bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es

reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de

recursos humanos de salud del país, se espera que haya algunas diferencias. Por este

motivo, además de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizarán

proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideración

información de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa

de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de

SERUMS equivalente.

Para estimar la oferta futura de técnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se

considerará información del censo de Institutos Superiores Tecnológicos realizado en el

2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras técnicas es de tres años

calendario, se espera con dicha información poder realizar una estimación fiable del

número de ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los

tres años siguientes a la encuesta. Para los años restantes del horizonte temporal

considerado en las proyecciones del presente estudio, se analizará las tendencias de la

83

formación de recursos humanos en carreras técnicas de la salud y en base a dicha

información se proyectará los escenarios para los años siguientes.

El efecto de la emigración

Un factor que puede afectar el volumen de la oferta de profesionales es la migración. En

general, la migración es un fenómeno que ha venido creciendo en importancia en las

últimas dos décadas. Se estima que hacia 1992 había millón y medio de peruanos residiendo

en el exterior. Entre 1993 y 2004 se generó un saldo neto de salidas de 1’321,227 personas

según la Dirección General de Migraciones (DIGEMIN).

Un análisis de las entradas y salidas al extranjero de los profesionales de la salud en los

últimos seis años (2000-2005) en base a datos oficiales provistos por DIGEMIN muestra

un saldo emigratorio neto positivo. En el caso de los médicos totalizarían 11,716

emigrantes (salidas superiores a los retornos), mientras que en el caso de las enfermeras

10,189. Estos datos deben ser examinados cuidadosamente antes de ser admitidos como

fiel reflejo de la realidad. Por un lado, conceptualmente es difícil de admitir que en un

quinquenio hayan emigrado más de la cuarta parte del stock de médicos peruanos. Más aún,

en los países desarrollados el ejercicio de la profesión médica está fuertemente regulado,

por lo que existen barreras efectivas para que un médico que ha estudiado en el Perú pueda

ejercer dicha profesión en los potenciales países receptores. En el caso de Estados Unidos,

existen barreras tales que un médico con licencia para ejercer en un estado no puede ejercer

en el estado vecino. Estas barreras son bastante más débiles en el caso de las enfermeras,

caso en el que, por lo demás, hay flujos migratorios organizados con entidades que

conectan la demanda en el exterior con centros de formación en el Perú.

Por otro lado, hay factores que podrían llevar a sobreestimar los flujos netos de migración.

En primer lugar, los médicos suelen viajar con mucha mayor frecuencia al extranjero para

seguir cursos o especializaciones que pueden durar dos años o más. En segundo lugar, la

información relativa a la ocupación del viajero puede venir de dos fuentes. Uno, a través de

la tarjeta que el viajero llena al momento de registrarse para abordar o luego de descender

del avión. En este caso, no hay ninguna verificación o medio para controlar la veracidad de

la información que registra el viajero. Así mismo, según personal de DIGEMIN, cuando

hay mucha afluencia de viajeros de llegada, lo que es frecuente en las noches, las tarjetas no

se acaban de llenar y no se presta atención a la información de ocupación. Dos, a través de

84

la información de profesión consignada en el pasaporte. Esta tampoco está sujeta a

verificación. Además, típicamente se esperaría que, en ausencia de mecanismos de

verificación, un individuo interesado en migrar al exterior consigne como profesión alguna

con prestigio como médico o ingeniero. En este sentido, es posible que una sobrestimación

en el número de médicos que salen del país para no volver podría explicar al menos parte

de los saldos migratorios. La importancia de este tema amerita un estudio en profundidad

que, a través de un análisis más desagregado de los datos, permita verificar la validez de las

cifras o proponer estimados alternativos.

A la espera de este estudio, se ha procedido a realizar un cálculo adicional que considera el

efecto de la emigración tal como está descrita por las cifras oficiales, tanto en la oferta

actual como en las proyecciones. Para esto se procedió de la siguiente manera. Para

recalcular las proyecciones restamos a cada año la cifra de emigrantes. Como en el año

2001 hubo una recarnetización en el Colegio Médico, sólo restamos para el año 2003 a los

que salieron en 2002 y 2003, de allí en adelante restamos los que salen cada año, sumando

los nuevos profesionales y restando los que se jubilen. No es posible incorporar los flujos

migratorios a la proyección de las especialidades médicas, pues no se dispone de ese detalle

de información para los datos de emigrantes.

Seguidamente se presentan los resultados, comenzando con las estimaciones sin considerar

migración, tanto de la oferta actual como de las proyecciones. Luego se presentan los

estimados incorporando la emigración que reflejan los datos oficiales.

4.2 Resultados: la oferta actual de recursos humanos para el Sector Salud La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional

consistió en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el

sector salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,

por el tipo de fuentes de información que permitieron la configuración del inventario, el

análisis se centró en aspectos relativos a la edad, sexo, especialidad profesional y

localización geográfica. Las profesiones y especialidades técnicas de la salud consideradas

para el inventario fueron aquellas indicadas anteriormente en la Tabla 4.1.

85

Profesionales de la salud


y especialidad médica fue estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta







en la elaboración del inventario de recursos humanos. Es por esto que se cuenta con

estimaciones de la oferta para cada una de las seis especialidades de medicina humana

mencionadas en la Tabla 4.1. Asimismo, se cuenta con estimaciones de la oferta para cada

una de las siete profesiones adicionales consideradas, además de medicina humana.

Las fuentes de información que se usaron para la estimación de la oferta a nivel nacional

para el caso de los profesionales de la salud fueron los registros administrativos de los

respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente

fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable

estar inscrito en el respectivo colegio profesional, aunque si bien estas fuentes son

comprehensivas, típicamente no son muy detalladas. Los estimados por profesión se

presentan a continuación en la Tabla 4.2.

86

Tabla 4.2. Resumen de la oferta de recursos humanos en profesiones de la salud y especialidades de medicina humana

Profesiones Especialidades Número

Medicina Humana 40,971 Medicina interna 1,260 Pediatría 1,751 Gineco-obstetricia 1,853 Cirugía general 1,326 Anestesiología 878

Medicina integral / familiar 56 Enfermería 41,932 Obstetricia 6,854 Odontología 17,662 Tecnología médica 2,146 Nutrición 3,091 Psicología 8,724

Fuente: Colegios profesionales de las distintas especialidades. Elaboración propia

i. Medicina Humana

Para la realización del inventario de profesionales en medicina humana en el país se solicitó

información al Colegio Médico del Perú (CMP, en adelante) sobre los registrados en dicha

institución. Es de esperarse que la información provista por el CMP sea un buen reflejo del

número real de profesionales existentes, toda vez que para el ejercicio legal de la medicina

se requiere estar registrado en el colegio profesional local. La información provista por el

CMP se encontraba actualizada al 2001, año en que se realizó la última recarnetización de sus

asociados, e incluye las inscripciones hasta el mes de diciembre 2003.2 Las variables

provistas por el CMP incluían la edad, la localidad de residencia, la universidad donde se

cursaron estudios de pre-grado, y el Consejo Regional al cual se encuentra adscrito el

profesional.

De acuerdo a la información provista por el CMP, y considerando como edad práctica de

jubilación los 75 años de edad, se identificó que en el país hay un total de 40,971 médicos

cirujanos profesionales3. La edad promedio de los médicos cirujanos es de 44.4 años y la

2 La razón por la que no se nos pudo brindar información más actualizada es que los nuevos registros no se incorporan automáticamente a la base de datos. 3 El término edad práctica de jubilación se refiere a la edad en que los médicos dejan de ejercer su profesión, es decir, cuando dejan de constituir parte de la oferta de recursos humanos. Ésta difiere de la edad formal de jubilación debido a que los médicos pueden seguir ejerciendo su profesión de forma independiente (en

87

desviación estándar de la edad es de 12.4 años. La distribución por edades se puede

apreciar en el Gráfico 1.

Gráfico 4.1. Distribución de los médicos cirujanos por edades

4,450

6,814

5,455 5,216 4,9265,647

3,2582,038

1,445 1,722

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

Menos de30 años

De 30 a34 años

De 35 a39 años

De 40 a44 años

De 45 a49 años

De 50 a54 años

De 55 a59 años

De 60 a64 años

De 65 a69 años

De 70 a75 años

Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia

Sobre la localidad de residencia de los médicos cirujanos, la mayor parte de ellos se localiza

en el departamento de Lima, que concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el

CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cusco y

Piura. Los demás departamentos cuentan con menos de mil profesionales.

Gráfico 4.2. Distribución de los médicos cirujanos por departamentos

3,498

2,3331,697

1,198 1,086 1,057 872 820 617 526 501 424 352 327 246 230 186 947

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

Lima y

Callao

Arequipa

La Libe

rtad Ica

Lambay

eque

CuscoPiura

Descon

ocido

JuninPuno

Ancash

Loreto

Tacna

Cajamarc

a

Huanuco

Extran

jero

Ayacucho

Moquegua

Otros d

ptos.

24,054


consultorios particulares) cuando abandonan cargos como empleados en instituciones de salud, como hospitales o clínicas.

88

Por otra parte, los médicos inscritos en el CMP provienen de 22 universidades peruanas y

de universidades de otros países. Casi la tercera parte de los médicos cirujanos cursaron sus

estudios de pre-grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El

siguiente grupo en importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior,

que en realidad constituyen un aglomerado de muchas universidades de diferentes países,

tanto de América Latina como de otras regiones. A continuación siguen seis universidades

peruanas que aportan más de 2,000 profesionales cada una de ellas (en total representan

casi el 50% de egresados), y finalmente un grupo de 15 universidades que aportan menos

de mil profesionales cada una o el 11% de los profesionales en conjunto.

Gráfico 4.3. Distribución de los médicos cirujanos por universidad de origen

Extranjero4,306

U. N. de San Agustin

4,194

U. N. Federico Villarreal

4,138

U. N. de Trujillo3,133

U. N. San Luis Gonzaga

2,870U. P. Cayetano

Heredia2,832

Otras universidades3,864 Desconocida

694

U. P. San Martin de Porres2,402

U. N. Mayor de San Marcos12,538


Para el caso de los profesionales formados en universidades del extranjero, para la mayor

parte de ellos no se tiene información de la universidad específica de origen. Sin embargo,

para el grupo que sí tiene reportada la universidad de pregrado (casi la tercera parte), las

universidades de Bolivia y Argentina muestran la mayor participación como formadoras de

médicos. Otros 26 países se reportan como lugar de estudios de pre-grado.

89

Gráfico 4.4.País de estudios de pre-grado de los médicos cirujanos

formados en el extranjero

Bolivia651

Argentina277

Otros A.Latina188 Asia

3

Europa83 Norteamérica

8

No reportada3,096


Especialidades de Medicina Humana

Los datos provistos por el CMP incluían también información sobre las distintas

especializaciones con las que cuentan los médicos profesionales. Sin embargo, esta

información presenta un problema de sub-reporte, debido a que no existe la obligatoriedad

de registrar la especialización en el CMP. En caso de hacerlo, esta declaratoria le permite al

profesional tener dicha especialización en su registro en el CMP, para cualquier consulta

que quiera realizar alguna entidad o particular, pero no constituye requisito indispensable

para el ejercicio de su profesión en dicha especialidad. Asimismo, debe considerarse que

existen profesionales que han obtenido dos, tres y hasta cuatro especialidades. Para efectos

de la información presentada en la presente sección se considerará cada especialización

como si fueran personas distintas. El número de profesionales por especialidad considerada

se puede apreciar en el Gráfico 4.5.

90

Gráfico 4.5. Especialidades médicas

27,245

7,300

1,853

1,751

1,326

1,260

878

56

0 500 1,000 1,500 2,000 2,500

Sin Especialidad

Otras Especialidades

Gineco Obstetricia

Pediatría

Cirugía General

Medicina Interna

Anestesiología

Medicina Integral / Familiar


Adicionalmente, la información provista permitía conocer el perfil etario del grupo

autorreportado como especialista. En este grupo se puede apreciar que la mayor

concentración de profesionales se encuentra en el grupo etario de los 50 a los 54 años de

edad para todas las especialidades consideradas.

Gráfico 4.6. Especialidades médicas por grupos de edad

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Menos de 30años

De 30 a 34años

De 35 a 39años

De 40 a 44años

De 45 a 49años

De 50 a 54años

De 55 a 59años

De 60 a 64años

De 65 a 69años

De 70 a 75años

Anestesiólogos Cirugía General Gineco / Obstetricia

Medicina Integral / Familiar Medicina Interna Pediatría


91

Al considerar la distribución espacial de los médicos con especialidades, se puede apreciar

una fuerte concentración de los mismos en Lima, de acuerdo a los reportes de residencia

del Colegio Médico del Perú. Los porcentajes de especialistas que residen en Lima son altos

para todas las especialidades, oscilando entre el 59% para los especialistas en Cirugía

General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar. En orden de

importancia le siguen departamentos con niveles de ingresos relativamente altos, para el

promedio nacional, como son Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque. A continuación,

se encuentran departamentos con menores niveles de ingresos en general, y situados en

zonas de más difícil acceso. Si se considera que dentro de cada departamento aun debe

existir una fuerte concentración en la residencia de los especialistas hacia los

conglomerados urbanos, se puede afirmar que existe una considerable desigualdad en la

disponibilidad de médicos con especialidad de los departamentos más ricos, frente a los

más pobres y de más difícil acceso. Sin embargo, esta desigualdad no necesariamente

implica un problema de asignación, en la medida en que las especialidades médicas se

asocian a capas de atención más complejas, típicas de hospitales de mediano y gran tamaño

de conglomerados urbanos importantes.

92

Tabla 4.3. Especialistas médicos por departamentos y especialidad

Departamento Aneste-siólogos

Cirugía General

Gineco / Obstetricia


Medicina Interna

Pediatría Otras

especia-lidades

Lima 588 786 1,221 42 888 1,166 5,457 Arequipa 72 96 113 2 82 129 487 La Libertad 53 92 101 1 84 120 300 Ica 34 45 46 - 32 44 109 Lambayeque 26 46 52 1 34 51 209 Cusco 10 25 40 3 18 31 121 Piura 19 42 50 2 22 32 120 Junin 10 26 31 - 21 23 83 Puno 3 18 25 1 6 15 59 Ancash 7 31 32 1 10 29 65 Loreto 9 11 20 1 11 22 60 Tacna 11 23 18 - 15 19 61 Cajamarca 5 10 12 - 4 12 26 Huanuco 1 11 15 1 9 7 26 Ayacucho 3 5 11 - 2 7 9 Moquegua 6 13 12 - 5 12 32 Huancavelica 3 1 3 - - 1 3 San Martin 2 9 14 - 2 5 10 Cerro de Pasco 4 6 5 - 1 3 10 Ucayali 4 11 7 - 5 8 17 Apurimac - 3 4 1 2 2 4 Tumbes 1 4 5 - 3 6 5 Madre de Dios - 4 3 - - - 3 Amazonas 3 4 5 - 1 1 1 Desconocido 1 1 1 - 1 1 5 Extranjero 3 3 7 - 2 5 18 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300


Por otra parte, al analizar la universidad de origen de la que provienen los especialistas

médicos, puede identificarse a las universidades más grandes del país como aquellas que

presentan mayores porcentajes de egresados con especialidad. Este fenómeno podría

explicarse por los criterios de asignación de las vacantes en los concursos de Residentado.

93

Tabla 4.4. Especialistas médicos egresados por universidad

Universidad de Origen Total Sin

especialidadCon

especialidad

Porcentaje de egresados con especialidad

U. Nac. Mayor de San Marcos 12,881 6,554 6,327 49%U. Nac. Federico Villarreal 4,202 2,420 1,782 42%U. Nac. de Trujillo 3,201 1,854 1,347 42%U. Part. Cayetano Heredia 2,900 1,821 1,079 37%U. Nac. de San Agustin 4,260 2,730 1,530 36%U. Nac. San Luis Gonzaga 2,897 2,252 645 22%U. Nac. San Antonio Abad 503 423 80 16%U. Nac. de Piura 419 369 50 12%U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 491 447 44 9%U. Part. San Martin de Porres 2,402 2,210 192 8%U. Catolica de Santa Maria 750 701 49 7%U. Nac. del Altiplano 222 215 7 3%U. Nac. De La Amazonia Peruana 193 187 6 3%U. Nac. De Cajamarca 255 252 3 1%U. Nac. del Centro 266 266 - 0%U. Nac. Faustino Sanchez Carrión 232 232 - 0%U. Part. Antenor Orrego 142 142 - 0%U. Peruana de Los Andes 64 64 - 0%U. Priv. de Tacna 142 142 - 0%U. Priv. San Juan Bautista 93 93 - 0%U. Priv. San Pedro 65 65 - 0%U. Ricardo Palma 29 29 - 0%Desconocida 697 657 40 6%Extranjera 4,363 3,120 1,243 28%Total 41,669 27,245 14,424 35%

ii. Enfermeras/os

Para la especialidad de enfermería, se solicitó información al Colegio de Enfermeros del Perú (CEP, en adelante) sobre los matriculados en la institución. El CEP facilitó información sobre el número de inscritos en la institución y su distribución espacial, de acuerdo al Consejo Regional de suscripción. Asimismo, gracias a un Censo realizado por el CEP a sus agremiados, se pudo conocer información adicional sobre los profesionales de esta especialidad. Este Censo, fue realizado en el 2001, y cubrió a 21,820 matriculados de los 35,119 inscritos en el CEP en ese momento (62%). Con información de este censo se pudo conocer que la mayoría de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante menor porcentaje de hombres (5.3%). Asimismo, se pudo conocer la distribución por edades de las enfermeras, las que muestran una mayor concentración en los grupos de edad entre 25 y 55 años.

94

Gráfico 4.7. Enfermeras por grupos etareos

1.3%

24.4%26.7%

22.9%

11.7% 10.9%

2.2%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Menores de25 años

Entre 25 y34 años

Entre 35 y44 años

Entre 45 y54 años

Entre 55 y64 años

Más de 64años

Sin datos

Fuente: Censo Nacional de Enfermeras(os) del Perú - CEP 2001

Al analizar la distribución de las enfermeras a escala nacional y considerando la localidad de registro como la de residencia, se observa que más de la mitad de las mismas residen en Lima Metropolitana. Le siguen en importancia los departamentos de Arequipa y La Libertad, aunque con participaciones mucho menores que la de Lima. Los departamentos de menores ingresos y ubicados en zonas de más difícil acceso (Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Pasco, Cajamarca, Apurímac) muestran participaciones muy pequeñas dentro de la distribución espacial de las enfermeras.

Gráfico 4.8. Enfermeras por Consejo Regional de inscripción

2,6382,537

2,232

1,2351,1291,050

1,478

4,495

3,708

21,430

Lima Metropolitana Arequipa La Libertad JunínCusco Lambayeque Huanuco PiuraPuno Otros Consejos Reg.

Fuente: CEP. Elaboración propia

95

iii. Obstetrices

Para la especialidad profesional de obstetricia, se solicitó información al Colegio de

Obstetrices del Perú (COP, en adelante), y se obtuvo información sobre el número de

profesionales de esta especialidad matriculados en el COP, sus edades, su distribución por

sexo y localidad de residencia al momento de inscribirse al COP, así como la universidad de

estudios de pregrado. El número total de obstetras y obstetrices inscritos en el COP es de

6,854 matriculados, considerando como edad de jubilación a los 65 años. La distribución

por géneros es bastante desigual, ya que el 92% de los profesionales son del género

femenino, y el restante 8% son del género masculino.

La distribución por edades muestra que las obstetrices son en su mayoría menores de 35

años, contando con un considerable grupo de profesionales de menos de 30 años. Esta

composición por edades permite suponer que la oferta de profesionales para los próximos

muy probablemente se incremente, en la medida que las nuevas egresadas de la profesión

sean un número mayor que las obstetrices que salgan del mercado de trabajo por jubilación

u otras razones.

Gráfico 4.9. Obstetrices por rango de edad

3,096

1,756

567 608 327 204 175 1210

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

Menos de30 años

De 30 a34 años

De 35 a39 años

De 40 a44 años

De 45 a49 años

De 50 a54 años

De 55 a59 años

De 60 a65 años

Fuente: COP. Elaboración propia

La información provista por el Colegio de Obstetrices del Perú también indicaba la universidad de origen de los inscritos. Al analizar esta información se observa que la Universidad de San Marcos es la de mayor proporción de egresados, pero seguida de una universidad particular (San Martín de Porres) y de universidades de fuera de Lima. La presencia de las dos universidades más importantes en volumen de egresados en esta profesión explicaría la concentración de estos profesionales en la capital del país. La

96

categoría “Otras universidades” agrupa un total de 12 universidades ubicadas en todo el país que aportan menos de 200 egresados cada una de ellas de forma individual.

Gráfico 4.10. Obstetrices por universidad de origen

922 859

487 445 441 425299 288 242 236 228 214

1,261

45849

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

U. Nac.

Mayor

de San

Marc

os

U. de S

an M

artin de P

orres

U. Nac.

Herm

ilio V

aldiza

n

U. Nac.

San Cris

tobal

de Huam

anga

U. Priv

ada Anten

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go

U. Cato

lica d

e San

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U. Part

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hiclay

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U. Priv

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U. Priv

ada de S

an Pedro

U. Peru

ana L

os Andes

U. Nac.

de San

Mart

in

U. Andina N

estor

Caceres

Vela

squez

Otras U

niversi

dades

Descon

ocida

Extran

jera

Fuente: COP. Elaboración propia La distribución de las obstetrices en el ámbito nacional muestra también una clara concentración en Lima y Callao, frente a las demás regiones del país. En este caso, existe una cierta correlación entre los departamentos con mayor población de obstetrices (La Libertad, Huánuco, Arequipa, Lambayeque) y la localización de las universidades más importantes de la especialidad (U. P. Antenor Orrego, U. N. Hermilio Valdizán, U. C. de Santa María, U. P. de Chiclayo).

Gráfico 4.11. Obstetrices por localidad de residencia

2,109

572 458 429 312 306 274 247 183 177 169 148 143 101 94 228904

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

Lima y

Callao

La Libe

rtad

Huanuco

Arequipa

Lambay

eque

JuninAncas

h

Ayacucho

San M

artin

Cusco PunoPiura

Cajamarc

a

TumbesTacn

a

Otros d

epartam

entos

Descon

ocido


97

iv. Odontólogos

La información de los odontólogos fue solicitada al Colegio Odontológico del Perú

(COdP, en adelante). El COdP facilitó un listado de matriculados en su institución, que

permitía estimar con el número de odontólogos existentes en el país. Asimismo, la

información facilitada permitía conocer la distribución de los odontólogos por género, la

universidad de estudios de pre-grado y la región en la que residían los profesionales de esta

especialidad al momento de registrarse en el COdP. El número de odontólogos

matriculados en el COdP es de 17,662. Su distribución por géneros muestra una mayor

presencia de hombres (60.4%) frente a las mujeres (39.6%) en la profesión.

Gráfico 4.12. Odontólogos por universidad de origen

4,197

3,3492,624

1,909 1,837

868 844 229 210 132 90 42 14 8 6780

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

U. Nac.

Mayo

r de S

an M

arcos

U. San

Luis Gon

zaga d

e Ica

U. Part

. San

Mart

in de Porr

es

U. Nac.

Federic

o Villa

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Maria

U. Inca

Garcila

so de L

a Vega

U. Part

. Cay

etano H

eredia

U. Peru

ana d

e Los

Andes

U. Andina d

el Cusco

U. Nac.

de Trujill

o

U. Nac.

del A

ltiplan

o

U. Los

Angeles

U. Priv

ada de

Tacna

Extran

jera

Fuente: COdP. Elaboración propia

La universidad que cuenta con el mayor número de egresados es la Universidad Nacional

Mayor de San Marcos, seguida de la Universidad San Luis Gonzaga, localizada fuera de

Lima (Ica). Otras cinco universidades participan en porcentajes menores aunque aun

considerables, estando cuatro de ellas situadas en Lima Metropolitana, y una de ellas en

Arequipa. Las demás universidades aportan pocos profesionales al total nacional. Cabe

mencionar que 678 profesionales han recibido formación en universidades del extranjero,

desconociéndose más detalles sobre la formación profesional de dicho grupo.

98

Gráfico 4.13. Odontólogos por localidad de residencia en el registro

10,059

2,290 1,658 755 478 432 425 199 1,3490

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Lima Ica Arequipa Callao LaLibertad

Junin Cusco Piura Otrosdptos.


El análisis al nivel de localidad de residencia, considerando como tal a la localidad declarada

en el momento del registro al Colegio Odontológico, muestra una amplia concentración de

profesionales de la especialidad en Lima. Esta concentración puede encontrar su correlato

en el considerable número de universidades que forman odontólogos en la capital. El

segundo departamento con mayor participación es Ica, precisamente donde se encuentra la

segunda universidad con más egresados del país. A continuación se encuentran otros

departamentos que cuentan con al menos 200 profesionales, seguidos de una categoría que

agrupa los demás departamentos del país, cada uno con menos de 200 profesionales,

sumando en conjunto 1,349.

v. Tecnólogos médicos

El Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú facilitó información sobre los matriculados en

su institución, así como la distribución por edades y la universidad de origen de sus

agremiados. El número total de tecnólogos médicos en el país es de 2,146 profesionales. Al

analizar la información por edades, puede apreciarse que la mayoría de profesionales son

personas con menos de 35 años, lo que guarda estrecha relación con los recientes avances

en tecnología médica y la necesidad cada vez mayor de especialistas en el uso de

instrumental clínico complejo.

99

Gráfico 4.14. Tecnólogos médicos por grupos de edad

612 601

283228 189

127 95 110

100

200

300

400

500

600

700

Menos de30 años

De 30 a 34años

De 35 a 39años

De 40 a 44años

De 45 a 49años

De 50 a 54años

De 55 a 59años

Más de 60años

Fuente: CTMP. Elaboración propia

La mayor parte de especialistas de la profesión han sido formados en Lima Metropolitana,

en las universidades de San Marcos y Federico Villarreal. Además de estas dos

universidades, también participa con un considerable porcentaje del total de egresados la

Universidad Particular de Chiclayo. Las otras cuatro universidades que forman

profesionales en la especialidad aun participan de porcentajes reducidos en el total de

egresados. Esta concentración de la formación debe tener influir en que la mayoría de

profesionales de la especialidad residan en Lima Metropolitana, lo que también se

justificaría con el perfil de la labor de los tecnólogos médicos, asociado a capas complejas

de atención.

Gráfico 4.15. Tecnólogos médicos por universidad de origen

901770

347564473

0100

200300400500

600700800

9001,000

U. Nac.Federico

Villarreal

U. Nac.Mayor De

San Marcos

U. Part. DeChiclayo

U. PrivadaSan Pedro

U. Part.CayetanoHeredia

U. RicardoPalma

Extranjero

Fuente: CTMP. Elaboración propia

100

vi. Nutricionistas

Para el caso de los nutricionistas, la base de datos del Colegio de la especialidad, contenía

información muy básica sobre sus agremiados (nombre, y consejo regional de inscripción).

El Colegio de Nutricionistas, concientes de la necesidad de contar con información de

mayor calidad sobre sus agremiados, se encuentra en la actualidad en un proceso de

digitalización de las fichas de inscripción de los colegiados. El número de total de

agremiados es de 3,091 profesionales, y casi las dos terceras partes de ellos se encuentran

registrados en Lima.

Tabla 4.5. Nutricionistas por Consejo Regional de inscripción

Fuente: CNP. Elaboración propia

Consejo Regional No. de Nutricionistas Porcentaje

I Piura 198 6.4% II Trujillo 230 7.4% IV Lima 1,984 64.2% VI Arequipa 503 16.3% VII Puno 169 5.5% Sin información 7 0.2% Total 3,091 100.0%

vii. Psicólogos

Para el caso de la especialidad profesional de psicología, se solicitó un reporte de

matriculados al Colegio de Psicólogos del Perú (CPP). El CPP facilitó un listado de los

agremiados, así como información sobre la edad y la universidad de estudios de pregrado

de los inscritos. Se considera como edad de jubilación los 75 años. De acuerdo a

información provista por el CPP, puede existir un considerable número de profesionales de

la especialidad que no se encuentran inscritos en el CPP, debido a que la colegiatura no

constituye un requisito indispensable para el ejercicio de la profesión. Sin embargo, este

hecho no invalida el presente análisis, toda vez que esta profesión está considerada como

especialidad de la salud por el programa de SERUMS. Esto implica que cualquier

profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo cualquier modalidad

de contratación) debe previamente haber realizado su inscripción en el CPP y haber

realizado el SERUMS.

101

El número de psicólogos inscritos en el Colegio de la profesión es de 8,724. Al clasificar a

los inscritos por grupos de edad, se pueden apreciar que el mayor porcentaje de

participación lo alcanza el grupo entre 40 y 44 años, seguidos de los grupos de 35 a 39 años

y de 30 a 34 años de edad.

Gráfico 4.16. Psicólogos por grupos de edad

646

1,5511,823

130 19 10393

9381,323

1,891

0200400600800

1,0001,2001,4001,6001,8002,000

Menosde 30años

De 30a 34años

De 35a 39años

De 40a 44años

De 45a 49años

De 50a 54años

De 55a 59años

De 60a 64años

De 65a 69años

De 70a 75años

Fuente: CPP. Elaboración propia

Al analizar del centro de formación profesional, nuevamente se aprecia una considerable

concentración en centros de formación situados en Lima Metropolitana, ya que 7 de las 8

universidades con mayor número de egresados de la profesión se ubican en la capital. La

única universidad no capitalina de esta lista es la Universidad Nacional San Agustín de

Arequipa. Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentración de

profesionales de la psicología residiendo en Lima.

102

Gráfico 4.17. Psicólogos por universidad de origen

2,217

1,428951 921 859 806 376 372 225 180 111 84 14 1 73 106

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

U. Part

. Inca

Garcila

so de

La Vega

U. Part

. San

Mart

in De P

orres

U. Nac.

Federic

o Villa

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U. Part

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U. Nac.

Mayo

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U. Nac.

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U. Andina D

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U. Part

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U. Cesa

r Vall

ejo

U. De L

ima

U. Nac.

San Luis G

onzag

a

Extran

jero

Descon

ocida

Fuente: CPP. Elaboración propia

4.2.1 Técnicos de la salud

Para el análisis de los técnicos en especialidades de la salud, se consideró a todas las

especialidades como una única categoría, agregándose la oferta de cada una para formar

una oferta agregada de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de


∑=

=7

1i

especi

tec LORH


oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud que fueron

consideradas: cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y

rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.

tecORH especiL



la salud, se usó información proveniente de las Encuesta Nacional de Hogares 2004

(periodo Enero-Diciembre) para estimar el número de técnicos de la salud4. Para poder

4 Se consideró a aquellas personas que declararon tener educación superior técnica completa y como empleo principal o secundario (actual o anterior) el de Dentistas Auxiliares y Ayudantes de Odontología (código 347

103

conseguir desagregaciones de este estimado, sin embargo, se contaba con muy pocas

observaciones, por lo que se recurrió a la estrategia de integrar esta base de datos con las

Encuestas Nacional de Hogares de los periodos 2001-IV trimestre, 2002-IV trimestre y

2003 Octubre-Noviembre-Diciembre. La información de la base integrada de las ENAHOs

permitió estimar la distribución departamental de los técnicos en salud, así como la

participación por géneros y distribución por grupos etareos, aunque para el periodo 2001 –

2004.

El número total de técnicos en salud estimado de acuerdo a la ENAHO 2004 fue de 65,072

personas, con un intervalo de confianza (al 95%) que iba de 52,567.33 a 77,576.83. La edad

promedio de los técnicos en salud para el año 2004 fue de 35.9 años y su distribución es

como indica la Tabla 4.6. La Tabla 4.7 presenta la distribución espacial de los técnicos de la

salud, de acuerdo a las proporciones identificadas para el periodo 2001-2004.

Tabla 4.6. Distribución por grupos etáreos de los técnicos en salud

Edad Número1 Porcentaje Hasta 25 años 11,732 18.03% Entre 26 y 30 años 12,390 19.04% Entre 31 y 35 años 11,706 17.99% Entre 36 y 40 años 10,542 16.20% Entre 41 y 45 años 7,971 12.25% Entre 46 y 50 años 4,737 7.28% Entre 51 y 55 años 1,887 2.90% Entre 56 y 60 años 859 1.32% Entre 61 y 65 años 1,067 1.64% Más de 65 años 2,180 3.35% Total 65,072 100%

1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004 Fuente: ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre,

ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic.

en la ENAHO), Fisioterapeutas y Ergoterapeutas (código 348), Asistentes Farmacéuticos (código 351), Personal de Enfermería de nivel medio – técnico (código 352) y Técnicos de Salud y Laboratorio Clínico (código 356).

104

Tabla 4.7. Distribución departamental de los técnicos en salud

Departamento Número Porcentaje Amazonas 475 0.73% Ancash 1,178 1.81% Apurímac 924 1.42% Arequipa 3,390 5.21% Ayacucho 807 1.24% Cajamarca 1,288 1.98% Callao 1,620 2.49% Cusco 937 1.44% Huancavelica 358 0.55% Huánuco 950 1.46% Ica 1,594 2.45% Junín 2,779 4.27% La Libertad 2,154 3.31% Lambayeque 2,388 3.67% Lima 31,371 48.21% Loreto 2,291 3.52% Madre de Dios 605 0.93% Moquegua 501 0.77% Pasco 469 0.72% Piura 4,008 6.16% Puno 1,802 2.77% San Martín 1,575 2.42% Tacna 605 0.93% Tumbes 377 0.59% Ucayali 618 0.95% Total 65,072

1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004 Fuente: ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre,

ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic. 4.3 Proyección de la oferta de RRHH en salud El siguiente análisis que se realizó para las especialidades de la salud fue la proyección de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional. Esta estimación implicaba la simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos, y el ámbito temporal para el que se realizarán las proyecciones, se seguirán estrategias distintas tanto para los profesionales como para los técnicos de las especialidades de la salud. Proyección de los profesionales de la salud La futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estará conformada por la actual oferta más los profesionales que en los próximos años se

105

incorporen al mercado laboral, menos los profesionales que abandonen el mercado de trabajo. Formalmente esto puede ser expresado como:

it

it

it

it


donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en la

Tabla 4.1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; es





consiguen un empleo; y es el número de personas de la profesión i que

formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o defunción.

itL i

tL 1−

itAspirantes

itsIngresante

itSalientes

La información que se usó para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta

de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( ), fue en el primer año

la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes se tomó de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, ya que se asume que los Ingresantes y Aspirantes de los próximos años son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarán al mercado laboral en los próximos años, considerando que las profesiones de la salud toman como mínimo cinco años de estudios. La información que se consideró fueron los registros de ingresantes, alumnos matriculados y egresados para el periodo 1993-2003 por universidad. Lamentablemente, esta información presentaba vacíos para algunos años (la información del año 2004 aún no se había recogido), criterios y universidades, por lo que la predicción se realizó sobre el periodo 2004-2010. Para la predicción se tomó como punto de partida la información de matriculados del año 2003.

itL 1−

Para el cálculo de la predicción en sí mismo se construyeron dos ratios. El primero (Rat_mat) fue el promedio simple del ratio de matriculados en el periodo t+1 frente a matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003, lo que constituye una medida del número de estudiantes que siguen matriculados en el año siguiente. Formalmente este ratio puede ser expresado como:

∑= +

++

−−

=2002

1999 1

11

51_

t tt

tt

EgresadososMatriculadsIngresanteosMatriculad

matRat

106

Gráficamente este ratio representa:

Año t Año t+1

Rat_mat

Egresados

Ingresantes

Matriculados

Ingresantes

Matriculados

El segundo ratio que se construyó (Rat_egres) fue el promedio simple del ratio de egresados en el periodo t+1 frente a matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003. Este ratio representa el porcentaje de estudiantes que egresan de la universidad y se convierten en mano de obra a la espera de ser contratados. Formalmente el ratio puede ser expresado como:

∑=

+

−=

2002

1999

1

51_

t tt

t

sIngresanteosMatriculadEgresados

egresRat

Gráficamente este ratio representa:

107

Año t Año t+1

Rat_egres

Egresados

Ingresantes Ingresantes

Matriculados Matriculados

Ambos ratios se calcularon para ámbitos que consideraban especialidades, tipo de universidad (pública o privada) y localización geográfica (Lima o resto del Perú), y los valores obtenidos se usaron para imputar sobre la base de la información existente para el año 2003 los valores de los años siguientes. En algunos casos no se contaba con información para el año 2003, por lo que la inferencia se realizó desde el año 2002. Para el caso de algunos ámbitos en los que no se contaba con los ratios, se usó el promedio por especialidad y tipo de universidad. Adicionalmente se consideró como número de ingresantes en cada universidad al promedio móvil de los últimos cinco años de dicha universidad. Con estas estimaciones previas se construyó para cada año entre el 2005 y el 2010 estimaciones del número de egresados y matriculados por año, lo que formalmente se expresa como:

( ) egresRatsIngresanteosMatriculadEgresados ttt _*1 −=+

( )[ ] ∑−=

++ +−=t

tiittt sIngresantematRatEgresadososMatriculadosMatriculad

411 5

1_*

Para proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, se usó una edad de jubilación normativa de 75 años para médicos, odontólogos y psicólogos; y de 65 años para obstetras, enfermeros, tecnólogos médicos y nutricionistas. Los resultados de las proyecciones se presentan a continuación.

108

Tabla 4.8. Proyección de profesiones de la salud 2005-2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Médicos 35,969 36,165 36,007 36,533 37,018 37,597 38,147 38,671Variación - - 196 -158 526 485 579 550 524

Enfermeras/os 38,217 38,366 37,596 37,400 37,348 37,348 37,410 37,508Variación - - 149 -770 -196 -52 0 62 98

Obstetras 6,089 6,780 7,377 8,159 9,067 10,089 11,262 12,601Variación - - 691 597 782 908 1,022 1,173 1,339

Odontólogos 16,516 17,051 17,634 18,349 19,070 19,836 20,595 21,352Variación - - 535 583 715 721 766 759 757

Tecnól. médicos 2,026 2,394 2,728 3,133 3,555 3,987 4,427 4,871Variación - - 368 334 405 422 432 440 444

Nutricionistas 3,004 3,196 3,389 3,597 3,806 4,017 4,229 4,442Variación - - 192 193 208 209 211 212 213

Psicólogos 8,724 9,696 10,602 11,444 12,250 13,031 13,795 14,530Variación - - 972 906 842 806 781 764 735

Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia fue similar, aunque la información de Ingresantes y Aspirantes se tomó de los registros administrativos de la Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de organizar y supervisar los programas de segunda especialización. Una diferencia en la metodología aplicada fue que se consideró como egresados del Programa de Residentado a todos los alumnos que eran admitidos en el mismo, toda vez que las tasas de abandono de los programas pueden considerarse como insignificantes. La información provista por el CONAREME incluía los postulantes admitidos para los años 2002, 2003 y 2004. Tomando como duración de los residentados un periodo de tres años, estos estudiantes representan nuevos especialistas que se incorporan en los años 2005, 2006 y 2007 respectivamente. Para completar la serie de ingresos se tomó el promedio de los tres años anteriores. Las salidas se estimaron considerando como edad de jubilación los 75 años. Los resultados de la proyección a nivel nacional se presentan en la Tabla 4.9

109

Tabla 4.9. Proyección de médicos especialistas 2005-2010

Especialidad 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Anestesiología 878 928 986 1,011 1,057 1,102 1,136 Variación - 50 58 25 46 45 34 Cirugía general 1,326 1,388 1,442 1,491 1,542 1,584 1,626 Variación - 62 54 49 51 42 42 Gineco-obstetricia 1,853 1,925 2,001 2,078 2,153 2,224 2,302 Variación - 72 76 77 75 71 78 Med. integral / fam. 56 70 81 97 111 125 140 Variación - 14 11 16 14 14 15 Medicina interna 1,260 1,345 1,435 1,503 1,581 1,656 1,734 Variación - 85 90 68 78 75 78 Otras espec. 7,300 7,727 8,121 8,479 8,876 9,249 9,617 Variación - 427 394 358 397 373 368 Pediatría 1,751 1,844 1,923 1,997 2,078 2,151 2,224 Variación - 93 79 74 81 73 73 Total 14,424 15,937 16,672 17,249 18,059 18,711 19,394 Variación 803 762 667 742 693 688

Fuente: CONAREME y CMP. Elaboración propia Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento, contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de recursos humanos de salud del país, se espera que haya algunas diferencias. Esto representa que el número de ingresantes a la oferta laboral de profesionales de la salud que enfrenta el Estado, puede ser regulado por él mismo, a través de su programa de SERUMS. En la medida en que la decisión de las vacantes por especialidad del programa de SERUMS dependen del IDREH, puede resultar inadecuado realizar proyecciones de variables sobre las que se tiene plena capacidad discrecional. Sin embargo, se realizó este ejercicio, con el fin de ver los escenarios futuros si se siguen las tendencias de los últimos años en la asignación de vacantes del SERUMS. Las proyecciones consideraron el programa de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de SERUMS equivalente y se proyectaron usando la metodología de medias móviles (considerando 5 rezagos). Los resultados se presentan en la Tabla 4.10, junto con las

110

proyecciones de egresados del año inmediatamente anterior (calculado previamente sobre la base de la información de la ANR), para poder apreciar cómo se comportan conjuntamente.

Tabla 4.10 Proyección de SERUMS y egresados de universidades

Profesiones 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Médicos SERUMS 1,600 1,476 1,553 1,637 1,653 1,584 1,580 ANR (t-1) 1,959 1,698 1,867 1,826 1,920 1,891 Enfermeras/os SERUMS 1,832 1,511 1,593 1,723 1,683 1,669 1,636 ANR (t-1) 1,963 1,380 1,527 1,671 1,723 1,785 Obstetras SERUMS 1,078 886 948 1,005 1,013 986 968 ANR (t-1) 1,092 1,130 1,220 1,346 1,460 1,611 Odontólogos SERUMS 725 699 704 731 718 715 714 ANR (t-1) 1,056 1,039 1,084 1,090 1,135 1,128 Tec. médicos SERUMS 48 114 104 99 98 93 102 ANR (t-1) 414 412 437 454 464 472 Nutricionistas SERUMS 150 124 125 140 132 134 131 ANR (t-1) 230 232 233 234 236 237 Psicólogos SERUMS 402 309 340 372 366 358 349 ANR (t-1) 972 906 842 806 781 764 Fuente: IDREH y ANR

a. Proyección de los técnicos de la salud

Para la estimación de los egresados de ISTs en especialidades de la salud, se recurrió al Censo Escolar realizado por el MINEDU en el 2004, que cubrió los Institutos Superiores Tecnológicos en el país. En dicha base de datos se disponía por un lado de información del número de estudiantes matriculados por especialidad y por ciclo a junio del 2004, es decir, al ciclo 2004-I. Además se contaba con los resultados académicos (aprobados, desaprobados, retirados, fallecidos.) para los estudiantes de todas las especialidades de manera conjunta en los semestres 2003-I y 2003-II. Finalmente, se contaba también con información de matriculados y retirados para los semestres 2003-I y 2003-II desagregados sólo al nivel de especialidades técnicas (es decir, todos los ciclos juntos). Con la información disponible se construyó una base que detallara por ciclos, el número de matriculados en cada IST en las especialidades de la salud. Para esto, se identificó el número global de estudiantes de especialidades de la salud matriculados en los semestres 2003-I y 2003-II, y usando las proporciones de cada resultado académico (que sumados daban el número total de matriculados), se calculó qué porcentaje de los matriculados en cada IST corresponden a las especialidades de la salud. Este porcentaje fue luego usado,

111

para inferir el número de aprobados, desaprobados, retirados, fallecidos y matriculados por ciclo para las especialidades de la salud en los semestres 2003-I y 2003-II, ya que se disponía de esta información, aunque de manera global para todas las especialidades. Considerando que además se contaba con información de matriculados por ciclo y por especialidad para el primer semestre del 2004, se procedió a construir tasas de promoción por ciclo (tanto del 2003-I al 2003-II como del 2003-II al 2004-I). Con las tasas de promoción por ciclo y por instituto, se construyeron promedios por ciclo y por departamento, que luego fueron usados para la proyección de matriculados y para la proyección de egresados (aprobados del sexto ciclo). Se consideró, además, como ingresantes en cada ciclo, al promedio de las últimas dos temporadas anteriores, vale decir, 2003-1 y 2004-1 para el 2005-1, y 2003-2 y 2004-2 para el 2005-25. Con todo lo anterior, se construyeron proyecciones al nivel de cada IST del número de matriculados por semestre. Esta proyección, por la misma característica de la base de datos, se realizó a nivel de semestres. Los resultados fueron después colapsados al nivel anual. Considerando como inventario de técnicos de la salud las 65,072 personas estimadas en el 2004, la proyección es como se presenta en la Tabla 4.11.

Tabla 4.11.Proyección de técnicos en especialidades de la salud 2005-2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nacional 65,072 81,955 98,109 113,388 128,979 144,455 160,033Incremento 16,883 16,154 15,279 15,591 15,476 15,578

Fuente: ENAHO 2004 (Enero – Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboración propia b. Proyecciones considerando las cifras de emigración disponibles

Como se discutió en la sección metodológica (4.1), un factor que puede afectar el volumen de la oferta de profesionales es la migración. A continuación se presentan las proyecciones de oferta considerando los datos oficiales de emigración, según la DIGEMIN.

5 Para el 2004-2, se consideró el mismo número de ingresantes del 2003-2.

112

Tabla 4.12.Proyección de técnicos en especialidades de la salud 2005-2010

considerando el efecto de la emigración según cifras oficiales.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Médicos 35,969 36,165 36,007 36,533 37,018 37,597 38,147 38,671 Variación - - 196 -158 526 485 579 550 524

Enfermeras/os 38,217 38,366 37,596 37,400 37,348 37,348 37,410 37,508 Variación - - 149 -770 -196 -52 0 62 98

Obstetras 6,089 6,780 7,377 8,159 9,067 10,089 11,262 12,601 Variación - - 691 597 782 908 1,022 1,173 1,339

Odontólogos 16,516 17,051 17,634 18,349 19,070 19,836 20,595 21,352 Variación - - 535 583 715 721 766 759 757

Tecnól. médicos 2,026 2,394 2,728 3,133 3,555 3,987 4,427 4,871 Variación - - 368 334 405 422 432 440 444

Nutricionistas 3,004 3,196 3,389 3,597 3,806 4,017 4,229 4,442 Variación - - 192 193 208 209 211 212 213

Psicólogos 8,724 9,696 10,602 11,444 12,250 13,031 13,795 14,530 Variación - - 972 906 842 806 781 764 735

Conclusiones

Medicina Humana

• La oferta de profesionales de la especialidad de Medicina Humana, de acuerdo a los registros de los colegios profesionales, sin considerar el efecto de la emigración, sumaba 40,971 médicos cirujanos a nivel nacional a diciembre 2003. Si consideramos las cifras oficiales de emigración la cifra es 35,969.

• La edad promedio de los médicos cirujanos es de 44.4 años y la mayoría son menores de 55 años.

• El departamento de Lima concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cusco y Piura. Los demás departamentos cuentan con menos de mil profesionales.

• Casi la tercera parte de los médicos cirujanos cursaron sus estudios de pre-grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El siguiente grupo en importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior. Otras seis universidades peruanas que aportan más de 2,000 profesionales cada una y un grupo de 15 universidades aportan el 11% de los profesionales en conjunto.

113

• Sin considerar el efecto de la emigración, para el año 2010 se espera que hayan 53,997 médicos cirujanos (31% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 38,671 (7% adicional).

• Puede existir una subestimación del número total de especialistas entre los médicos cirujanos, debido a que no existe la obligación legal de registrarse como tal para ejercer la especialidad.

• La especialidad de Medicina Integral / Familiar cuenta con apenas 86 especialistas registrados. Ninguna de las otras especialidades consideradas sobrepasa los 2,000 especialistas.

• El grupo de edad que concentra más profesionales, para todas las especialidades, es el situado entre los 50 y 54 años de edad.

• Fuerte concentración de especialistas en Lima (entre 59% para los especialistas en Cirugía General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar). En orden de importancia le siguen Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque.

• Las universidades más grandes del país son aquellas que presentan mayores porcentajes de egresados con especialidad.

• Sin considerar la posible emigración, para el año 2010 se espera que la oferta de todas las especialidades se haya incrementado en un 34% en conjunto (Anestesiología en 29%, Cirugía general en 23%, Gineco-obstetricia en 24%, Medicina integral / familiar en 150%, Medicina interna en 38%, Otras especialidades en 32%, y Pediatría en 27%).

Enfermería

• La oferta de enfermeras en el ámbito nacional está compuesta por 35,119 profesionales inscritas en el CEP.

• La mayoría de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante menor porcentaje de hombres (5.3%).

• La distribución por edades de las enfermeras muestra una mayor concentración en los grupos de edad entre 25 y 55 años.

• Más de la mitad de las enfermeras residen en Lima Metropolitana (51%). Le siguen en importancia los departamentos de Arequipa y La Libertad, aunque con participaciones mucho menores que la de Lima

• Sin considerar el efecto emigración, para el 2010 habrán 53,802 enfermeras en el país (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 37,508 (2% menos).

Obstetrices

• La oferta de obstetrices en el ámbito nacional está compuesta por 6,854 profesionales inscritas en su Colegio Profesional.

• El 92% de los profesionales son mujeres, y el restante 8% son hombres.

114

• Las obstetrices son en su mayoría menores de 35 años, contando con un considerable grupo de profesionales de menos de 30 años (oferta de profesionales con tendencia a incrementarse).

• La distribución de las obstetrices en el ámbito nacional muestra también una clara concentración en Lima y Callao, frente a las demás regiones del país. Existe correlación entre los departamentos con mayor población de obstetrices (Lima, La Libertad, Huánuco, Arequipa, Lambayeque) y la localización de las universidades más importantes de la especialidad (U. N. M. San Marcos, U. P. San Martín de Porres; U. P. Antenor Orrego, U. P. César Vallejo; U. N. Hermilio Valdizán; U. C. de Santa María, U. P. de Chiclayo).

• Sin considerar el efecto emigración, para el año 2010 se espera que haya 16,490 obstetrices en el país (140% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 12,601 (106% adicional).

Odontólogos

• El número de odontólogos matriculados en el COdP es de 17,662. • Su distribución por géneros muestra una mayor presencia de hombres (60.4%)

frente a las mujeres (39.6%) en la profesión. • Las universidades con el mayor número de egresados son la Universidad Nacional

Mayor de San Marcos y la Universidad San Luis Gonzaga. Le siguen en importancia cuatro universidades de Lima Metropolitana, y una de Arequipa.

• Las localidades que concentran el mayor números de odontólogos son Lima (57%) e Ica (13%).

• Para el año 2010 se espera que el total de profesionales en Odontología alcance los 25,320 (43% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 21,352 (29% adicional).

Tecnólogos Médicos

• El número total de tecnólogos médicos en el país es de 2,146 profesionales. • La mayoría de profesionales son personas con menos de 35 años. • La mayor parte de especialistas de la profesión han sido formados en Lima

Metropolitana (U. N. M. San Marcos y U. N. Federico Villarreal) y en Chiclayo (Universidad Particular de Chiclayo).

• Es de esperarse que la mayoría de profesionales de la especialidad residan en Lima Metropolitana.

• Sin considerar la emigración para el año 2010 se estima que habrá 5,275 tecnólogos médicos en el país. (145% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 4871 (140% adicional).

115

Nutricionistas

• La base de datos del Colegio de la especialidad contenía información muy básica sobre sus agremiados (nombre y consejo regional de inscripción).

• El número de total de agremiados es de 3,091 profesionales. • Casi las dos terceras partes de ellos se encuentran registrados en Lima. • Sin considerar la emigración, se espera que para el año 2010 hayan 4,731

nutricionistas en el país (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 4,442 (47% adicional).

Psicólogos

• Todo profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo cualquier modalidad de contratación) debe previamente haber realizado su inscripción en el CPP y haber realizado el SERUMS.

• El número de psicólogos inscritos en el Colegio Profesional es de 8,724. • La mayor concentración por grupos de edad lo alcanza el grupo entre 40 y 44 años,

seguido de los grupos de 35 a 39 años y de 30 a 34 años de edad. • Considerable concentración de centros de formación en Lima Metropolitana (7 de

las 8 universidades con mayor número de egresados) • Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentración de

profesionales de la psicología residiendo en Lima. • Para el año 2010 se contará con 14,530 psicólogos en el país. (66% adicional)

Técnicos en Salud

• Se considera: cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.

• Según la Encuesta Nacional de Hogares 2004 (periodo Enero-Diciembre) el número total de técnicos en salud fue de 65,072 personas (intervalo de confianza al 95% de 52,567.33 a 77,576.83).

• La edad promedio de los técnicos en salud para el año 2004 fue de 35.9 años. La gran mayoría de técnicos son menores de 40 años.

• Fuerte concentración en el departamento de Lima (48%). • Para el año 2010 el número de técnicos en salud alcanzará los 160,033 (145%

adicional). SERUMS

• De continuar la actual tendencia de asignación de plazas por especialidad para el SERUMS, se espera que para el año 2010 las plazas asignadas cubran los siguientes porcentajes de egresados del año anterior:

o Medicina Humana: 84%

116

o Enfermería 92% o Obstetricia 60% o Odontología 63% o Tecnología médica 22% o Nutrición 55% o Psicología 46%

4.4 La demanda de recursos humanos del Sector Salud

La información más completa sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud en

el momento actual proviene de las planillas de MINSA, Essalud y Sanidad de las FF AA y

PP. Sin embargo, se debe considerar también aquel personal que se contrata por fuera de la

planilla, a través de los servicios no personales (SNP). La principal fuente para esto es el

Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). La siguiente Tabla 4.13

resume las fuentes de información con las que se ha contado para este análisis, a la vez que

identifica aquellas a las que todavía no se ha tenido acceso.

Tabla 4.13. Recojo de información para Inventario de RR. HH.

DEMANDA Status Entidad

responsablePersona encargada

Comentarios

MINSA Lima Nombrados

Contratados Entregada Oficina de

Estadística e Informática

Walter Castillo

SNP (1er Nivel Atención)

Entregada PAAG

MINSA Regiones

Nombrados Contratados

Entregada Oficina de Estadística e Informática

Walter Castillo

SNP (1er Nivel Atención)

Entregada PAAG

Essalud Nombrados Contratados

Entregada IDREH Ricardo Zuñiga

Sanidad FF. AA. Y PP. Falta IDREH Ricardo Zuñiga Personal del MINSA afirma no tener esta información

117

Debe tenerse en cuenta que la estimación de los recursos humanos necesarios para atender

las necesidades de la población, implica un conocimiento certero en relación al número y

características de los recursos humanos con el que está funcionando el sistema actualmente.

Al respecto, cabe mencionar que la información que maneja el nivel central y que se

recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los

errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.6 Esto implica una dificultad

insalvable para la producción de proyecciones y, por consiguiente para el análisis de

brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificación de los problemas con

la información, se implementará un enfoque de auditoría de las cifras de personal en las dos

regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub sección referida al

nivel regional del análisis.

El Inventario de la demanda de los recursos humanos en salud se realizó sobre la base de las planillas del MINSA y de ESSALUD. La información contenida en estas planillas de pago corresponde a los trabajadores con un vínculo laboral directo con estas entidades. Ni las cifras del MINSA ni las de ESSALUD incluyen trabajadores contratados por servicios no personales (SNP). Estos trabajadores, que también se incluyen en nuestro análisis se encuentran dentro de los registros del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) del MINSA, e incluyen a trabajadores financiados por el Programa Salud Básica para Todos y de los CLAS (establecimientos de administración compartida con la comunidad) y contratados por servicios no personales y el régimen privado (DL 728 para el caso del CLAS). La información está actualizada al mes de agosto de 2005 en el caso del MINSA, a junio de 2005 en el de ESSALUD y a noviembre de 2004 en el caso del PAAG. Analizaremos los datos de cada institución separadamente y presentaremos finalmente un consolidado de los resultados para todo el Sector. El sub sector del que no se tiene información es el de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, que representa una porción más bien pequeña del total sectorial.

4.4.1 MINSA Sobre la información de base La base de datos de la planilla del MINSA incluye a 65,535 trabajadores detallados según nombre, código de establecimiento, programa, subprograma, tipo de relación laboral, ubicación geográfica, remuneración, asignación por guardias, sexo, fecha de nacimiento, grupo ocupacional y cargo. Esta base de datos carece de libros de códigos y presenta

6 Ver Ayuda memoria del Comité Técnico, en el Anexo 1.

118

inconsistencias que deterioran su utilidad como una herramienta para la gestión de los recursos humanos. Un primer ejemplo de estas deficiencias es que no es posible ubicar administrativamente y geográficamente a cada trabajador. El contenido de los campos de departamento, provincia y distrito de la base no coincide con el de ubicación geográfica del INEI. Más aún, hay 2830 casos en los que el contenido del campo departamento presenta un nombre, un número o está en blanco. La información del código del establecimiento resulta ser más confiable, pero no se dispone del nombre del establecimiento. Para superar esta deficiencia empleamos una base de establecimientos de salud pero tampoco es posible ubicar geográficamente a todos los establecimientos. En esos casos recurrimos a los campos de ubicación geográfica de la base tratando de consistenciar su contenido con los nombres de los programas y subprogramas. Así, encontramos que algunos de los profesionales del SERUMS aparecen localizados en el lugar de inscripción y no en el que efectivamente se desempeñan. Otro ejemplo de estas deficiencias de la base es que en el 15% de los registros la información del campo de grupo ocupacional y la del de cargo era inconsistente. Como la información del cargo era mucho más detallada se le dio prioridad a ésta sobre la del grupo ocupacional. Con todo, la calidad de la información en esta base era superior a las primeras bases de datos que nos proporcionó MINSA. Originalmente recibimos trabajamos con las nóminas del personal nombrado de Lima (Dirección salud I Callao, Dirección salud II Lima Sur, Dirección salud III Lima Norte, Dirección salud IV Lima Este, Dirección salud V Lima Ciudad). Se nos entregó además de una base unificada para toda Lima, pero que presentaba inconsistencias con la otra base. Buscando comprobar la uniformidad entre las bases se procedió a unir cada dirección de salud (de ahora en adelante LIMA) y compararla con la base unificada. En efecto, se encontró que LIMA contenía mayores observaciones que la base unificada. Depurando la data y eliminando observaciones como “vacantes”, “bloqueados” y “suspendidos” resultó al final que la base LIMA era de menor tamaño que la unificada. Revisando la base Unificada que supuestamente no contenía errores se encontraron nombres como vacantes y bloqueados. Luego de depurar ambas bases se llegó a comparar ambas y tener una final para Lima. Cuando finalmente tuvimos acceso a la base de planillas de MINSA preferimos trabajar con ésta, pues tenía más campos, como contratados, nombrados y SERUM, era más uniforme y tenía cobertura nacional. Tampoco se encontraron esta vez observaciones con nombres como vacantes, bloqueados y suspendidos.

119

Resultados Siguiendo los criterios metodológicos, el análisis se ha concentrado en las profesiones y especialidades médicas más relevantes en función al modelo de atención integral en salud, con énfasis en el binomio madre-niño. La Tabla 4.14 presenta el tamaño de la planilla desagregado por profesiones y especialidades. Como se observa los grupos de técnicos, médicos y enfermeras constituyen los más numerosos de la fuerza laboral en el MINSA. El número de médicos representa poco más la cuarta parte del total de las categorías consideradas, superando largamente al de enfermeras. Los técnicos asistenciales es el grupo más grande y representa el 44% de dicho total.

Tabla 4.14. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones de la salud y especialidades de medicina humana.

Profesiones Especialidades Número Porcentaje

Medicina Humana General 5714 Medicina interna 1422 Pediatría 721 Gineco-obstetricia 521 Cirugía general 421 Anestesiología 313 Medicina

integral/familiar 57

Otras especialidades 1766 Total Medicina

Humana 10935 27.3%

Enfermera(o)s 6874 17.1% Obstetras 2110 5.3% Odontólogos 963 2.4% Tecnólogos médicos 513 1.3% Nutricionistas 264 0.7% Químico farmacéutico

389 1.0%

Psicólogos 343 0.9% Técnicos asistenciales 17725 44.2% TOTAL 40116 100.0%

Nota: La diferencia cifra total de trabajadores de MINSA (65,535) se explica por funcionarios (1,181), otro profesionales de la salud, auxiliares asistenciales, servicio profesional no asistencial, servicio técnico no asistencial y servicio auxiliar no asistencial. Fuente: MINSA. Elaboración propia.

120

La Tabla 4.15 expresa la naturaleza predominantemente femenina de la fuerza laboral en el MINSA, a excepción de los médicos que son mayoritariamente varones (72%) mientras que la gran mayoría de las enfermeras, obstetras y técnicos asistenciales son mujeres. Tres de cada cuatro trabajadores asistenciales considerados en la planilla del MINSA son mujeres. Por otro lado, hay muy pocos enfermeros u obstetras varones. Esta es evidencia clara de segregación ocupacional, esto es, el fenómeno que resulta en la concentración de hombres en ciertas ocupaciones y de las mujeres en otras.

Tabla 4.15. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones de la salud y especialidades de medicina humana según sexo.

Profesiones Especialidades Mujeres Hombres

Medicina Humana General 1549 4165 Medicina interna 441 981 Pediatría 268 453 Gineco-obstetricia 94 427 Cirugía general 65 356 Anestesiología 139 174 Medicina integral/familiar 19 38 Otras especialidades 437 1,329 Total Medicina Humana 3,012 7,923

Enfermera(o)s 6,471 403 Obstetras 1,949 161 Odontólogos 368 595 Tecnólogos médicos 317 196 Nutricionistas 240 24 Químico farmacéutico 306 83 Psicólogos 234 109 Técnicos asistenciales 13,356 4,369 TOTAL 26,253 13,863

Fuente: MINSA. Elaboración propia Respecto a la distribución por edades de los trabajadores sorprende la alta concentración de trabajadores en el rango de 40 a 49 años, tal como se observa en la Tabla 4.16. En caso de las profesiones diferentes de los médicos este rango en algunos casos más que duplica a los grupos etareos contiguos. Por otro lado, entre los médicos existe mayor uniformidad entre los grupos de 30-39 y 40-49. Una hipótesis preliminar para explicar esto es el hecho que el reciente proceso de nombramientos se concentrado en el grupo de médicos, permitiendo incorporar a la planilla a más profesionales menores de 40 años.

121

Tabla 4.16. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones y grupos etareos

(porcentajes)

Profesiones 29 o

menos

30-39 40-49 50-59 60 o

mas

Total

Medicina Humana 7.4 32.0 31.9 24.2 4.5 100 Enfermera(o)s 6.0 18.4 49.2 25.2 1.1 100 Obstetras 8.9 23.6 45.4 20.5 1.7 100 Odontólogos 8.2 19.7 38.4 25.7 8.0 100 Tecnólogos médicos 3.3 20.1 56.5 19.3 0.8 100 Nutricionistas 8.0 15.2 51.1 25.4 0.4 100 Químico farmacéutico

9.8 20.1 38.1 25.2 6.9 100

Psicólogos 9.4 15.8 43.6 28.7 2.6 100 Técnicos asistenciales 1.6 22.6 47.1 24.7 4.1 100 Total 5.0 24.4 42.7 24.4 3.6 100

Fuente:MINSA. Elaboración propia. La Tabla 4.17 muestra que entre las especialidades médicas se observa más variabilidad a través de los grupos etareos. Así, por ejemplo, entre los médicos internistas predominan los menores a 40 años, mientras que entre los pediatras y otras especialidades predomina el rango de 40-49 años. Así mismo, en algunas especialidades como gineco-obstetricia y anestesiología la participación de los rangos de 40-49 y 50-59 es pareja. Como se podría esperar, dada la estructura de la carrera, entre médicos generales y cirujanos generales predominan aquéllos menores de 40 años.

Tabla 4.17. Resumen de la planilla de MINSA según especialidades médicas y

grupos etareos (porcentajes)

Profesiones 29 o

menos 30-39 40-49 50-59 60 o

mas Total

General 9.4 35.1 32.2 20.0 3.2 100 Medicina interna 17.5 58.6 12.9 9.4 1.6 100 Pediatria 0.1 18.6 42.4 33.0 5.8 100 Gineco-obstetricia 0.0 13.1 39.5 38.4 9.0 100 Cirugia general 4.0 18.1 29.5 40.6 7.8 100 Anestesiologia 0.0 14.4 40.3 39.3 6.1 100 Medicina integral/familiar 0.0 14.0 33.3 38.6 14.0 100 Otras especialidades 0.1 18.7 38.6 34.6 8.1 100 Total 7.4 32.0 31.9 24.2 4.5 100 Fuente:MINSA. Elaboración propia

122

Cuando se analiza la distribución geográfica de los profesionales de la salud del MINSA, resalta la alta concentración en el departamento de Lima, tal como se observa en la Gráfico 4.18 En el caso de los médicos también se observa un patrón similar (ver Gráfico 4.19).

Gráfico 4.18.Trabajadores de la salud de MINSA por cada 10000

habitantes según departamento.

37.6

34.0

30.4

23.3

20.419.5

17.5 17.4 16.8 16.4

14.0 13.7 13.312.4 12.3 11.8 11.4 11.3 11.0 10.9

9.8 9.1 8.97.8 7.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

MAD

RE

DE

DIO

S

TAC

NA

MO

QU

EGU

A

ICA

LIM

A

CAL

LAO

SAN

MAR

TIN

AREQ

UIP

A

UC

AYAL

I

JUN

IN

TUM

BES

APU

RIM

AC

AYAC

UC

HO

CU

SCO

LA L

IBER

TAD

AMAZ

ON

AS

ANC

ASH

HU

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AVEL

ICA

PUN

O

PASC

O

HU

ANU

CO

PIU

RA

LAM

BAYE

QU

E

LOR

ETO

CAJ

AMAR

CA

Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboración propia

Gráfico 4.19. Médicos de MINSA por cada 10000

habitantes según departamento.

7.1

6.36.1 6.0

5.7 5.6 5.6

3.7 3.6

3.0 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.4 2.4

1.9 1.81.6 1.5

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

LIM

A

MAD

RE

DE

DIO

S

MO

QU

EGU

A

CAL

LAO

TAC

NA

ICA

AREQ

UIP

A

LA L

IBER

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ICA

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RIM

AC

UC

AYAL

I

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HU

ANU

CO

AYAC

UC

HO

CU

SCO

PASC

O

SAN

MAR

TIN

LAM

BAYE

QU

E

ANC

ASH

JUN

IN

PUN

O

LOR

ETO

PIU

RA

CAJ

AMAR

CA

Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboración propia

123

Según el ámbito geográfico en el que se desempeñan los profesionales de la salud (rural o urbano), se observa una concentración en las áreas urbanas (Tabla 4.18). La definición de indicador de ámbito se obtuvo del índice de urbanidad por distrito (según los cálculos que emplea el programa Foncomun), definiéndose como rural a un distrito si más de 50% de la población vive en áreas rurales. Salvo el caso de los cirujanos generales, prácticamente todos los médicos se hallan en las áreas urbanas. En otras palabras, no existen médicos especialistas en las áreas rurales. En las otras profesiones de la salud también se observa esta concentración en las áreas urbanas. Esto está asociado al hecho de que los hospitales y centros de salud más grandes se concentran en las áreas urbanas. En contraste, los más representados en las áreas rurales sean los técnicos asistenciales. Tabla 4.18. Resumen de la planilla del MINSA según ámbito geográfico

Profesiones Especialidades Rural Urbano

Medicina Humana General 1022 4692 Medicina interna 6 1,416 Pediatría 6 715 Gineco-obstetricia 9 512 Cirugía general 41 380 Anestesiología 1 312 Medicina integral/familiar 1 56 Otras especialidades 4 1,762 Total Medicina Humana 1,100 9,835

Enfermera(o)s 730 6,144 Obstetras 325 1,785 Odontólogos 142 821 Tecnólogos médicos 3 510 Nutricionistas 12 252 Químico farmacéutico 27 362 Psicólogos 4 339 Técnicos asistenciales 3,464 14,261 TOTAL 5,807 34,309

Fuente:MINSA. Elaboración propia Como se desprende de la Tabla 4.19 según el régimen contractual, la mayor parte (91%) de los profesionales de la salud en la planilla del MINSA se encuentran nombrados. La excepción son los médicos internistas en los cuales el 78% son contratados. Nótese que, por definición, la planilla no incluye a los trabajadores SNP. Buena parte de ellos están contratados vía el PAAG, lo que se analiza más adelante.

124

Tabla 4.19. Resumen de la planilla del MINSA según régimen

contractual, profesión y especialidad

Profesiones Especialidades Nomb. Cont. Serum

Medicina Humana General 4970 157 587 Medicina interna 314 1,108 - Pediatría 713 8 - Gineco-obstetricia 514 7 - Cirugía general 390 10 21 Anestesiología 310 3 - Medicina integral/familiar 57 - - Otras especialidades 1,751 15 - Total Medicina

Humana

9,019 1,308 608

Enfermera(o)s 6,181 237 456 Obstetras 1,785 113 212 Odontólogos 804 53 106 Tecnólogos médicos 477 22 14 Nutricionistas 225 18 21 Químico farmacéutico 322 20 47 Psicólogos 272 18 53 Técnicos asistenciales 17,246 479 - TOTAL 36,331 2,268 1,517

Fuente:MINSA. Elaboración propia

4.4.2 ESSALUD

La planilla de ESSALUD incluye a 35,154 trabajadores detallados según código de dependencia principal, establecimiento, programa, subprograma, actividad, subactividad, régimen contractual, ubicación geográfica, nombre, sexo, fecha de nacimiento y un descriptor del cargo ocupado. Esta base de datos no tiene las inconsistencias que presenta la de MINSA, pero tiene dos deficiencias. La primera es la falta de un libro de códigos pues, por ejemplo, los registros no cuentan con el código del establecimiento. Esto fue superado empleando una base de establecimientos actualizada a diciembre de 2004. La segunda deficiencia importante es que la base no desagrega las especialidades de los profesionales médicos, tal como sí se pudo hacer en el caso de MINSA Un primer resultado que se aprecia en la Tabla 4.20 es que en términos absolutos el personal asistencial de ESSALUD (20,691) es la mitad del de MINSA (40,116).

125

Proporcionalmente, hay más enfermeras y menos técnicos asistenciales en ESSALUD que en MINSA. Otra cifra que llama la atención es el reducido número de obstetras en ESSALUD tanto en cifras absolutas como en proporción al número de médicos. En ESSALUD hay un obstetra por cada 7.5 médicos, mientras que en MINSA esa cifra es 5.16. Tabla 4.20. Resumen de la planilla de ESSALUD según profesión y sexo Profesiones Mujeres Hombres TOTAL PORCENTAJE

Medicina Humana 1,869 4,937 6,806 33% Enfermera(o)s 6,757 345 7,102 34% Obstetras 860 58 918 4% Odontólogos 227 309 536 3% Tecnólogos médicos 507 464 971 5% Nutricionistas 212 22 234 1% Químico farmacéutico 172 68 240 1% Psicólogos 158 78 236 1% Técnicos asistenciales 2,867 781 3,648 18% TOTAL 13,629 7,062 20,691 100%

Fuente: ESSALUD. Elaboración propia El número de profesionales de la salud según grupos etareos se muestra más homogéneamente distribuido en el caso de ESSALUD que en el de MINSA, tal como se puede apreciar en la Tabla 4.21. Tabla 4.21. Resumen de la planilla de ESSALUD en porcentaje según profesiones y

grupos etareos.

Profesiones 29 o

menos

30-39 40-49 50-59 60 o

mas

Total

Medicina Humana 5.6 29.8 32.8 26.4 5.4 100 Enfermera(o)s 4.7 38.7 36.9 19.0 0.7 100 Obstetras 4.7 36.0 37.6 19.8 2.0 100 Odontólogos 12.7 33.5 28.8 18.3 6.7 100 Tecnólogos médicos 6.1 44.9 35.8 11.9 1.3 100 Nutricionistas 2.1 36.3 38.9 22.7 0.0 100 Químico farmacéutico 4.6 24.3 41.0 25.1 5.0 100 Psicólogos 0.4 28.6 43.2 26.1 1.7 100 Técnicos asistenciales 7.7 34.9 22.8 28.9 5.7 100 TOTAL 5.7 34.9 33.0 23.0 3.4 100

Fuente: ESSALUD. Elaboración propia

126

La distribución geográfica de los profesionales de las categorías objeto del análisis muestra una marcada concentración en Lima y Callao, incluso superior a la observada en MINSA, ya que aquí se hallan el 47% de los trabajadores asistenciales de ESSALUD, mientras que en el caso de MINSA era el 39%. La distribución por departamentos se puede apreciar en la Gráfico 4.20.

Gráfico 4.20.Trabajadores de la salud de ESSALUD por

cada 10000 habitantes según departamento.

13.8 13.8

12.511.9

11.110.5

9.59.1

6.25.8

5.1 4.9 4.6 4.6 4.43.7 3.5 3.5 3.4

3.0 3.0 3.0 2.7 2.41.9

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

AREQ

UIP

A

CAL

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LIM

A

LAM

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PASC

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TAC

NA

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RIM

AC

AMAZ

ON

AS

SAN

MAR

TIN

LOR

ETO

AYAC

UC

HO

HU

ANC

AVEL

ICA

CAJ

AMAR

CA

Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboración propia En el caso de los profesionales médicos ese patrón de concentración se mantiene, pues el 46% de los profesionales médicos se encuentran en Lima y Callao, mientras que en MINSA era el 39%.

127

Gráfico 4.21. Médicos de ESSALUD por cada 10000 habitantes

según departamento.

4.94.8

4.2

3.6 3.5

3.1 3.0

2.62.4

1.7 1.6 1.6 1.61.4 1.4

1.1 1.0 0.9 0.8 0.8 0.80.7 0.7 0.6 0.6

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

AR

EQ

UIP

A

CA

LLA

O

LIM

A

ICA

LAM

BA

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UC

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SA

N M

AR

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HU

AN

CA

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LIC

A

CA

JAM

AR

CA

Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboración propia Como se detalla en la Tabla 4.22, a diferencia del caso de MINSA, en ESSALUD la mayor parte de los profesionales de la salud tienen un vínculo laboral bajo el régimen privado (DL 728) puesto que Essalud es una insitución pública de derecho privado interno con capacidad para utilizar este régimen. De allí que 56% de los profesionales de la salud bajo contrato a plazo indeterminado. Los profesionales del SERUMS se encuentran dentro de la categoría de trabajadores con contrato a plazo fijo.

128

Tabla 4.22. Resumen planilla ESSALUD

Profesiones

Nombrados

Contrato

Especial

Contrato a

plazo

indeterminado

Contrato a

plazo fijo

(+ SERUM)

Total

Medicina Humana 2,197 0 3,738 871 6,806Enfermera(o)s 2,757 0 4,223 122 7,102Obstetras 459 0 425 34 918Odontólogos 198 1 256 81 536Tecnólogos médicos 252 0 680 39 971Nutricionistas 117 0 117 0 234Químico farmacéutico 100 0 136 4 240Psicólogos 98 0 137 1 236Técnicos asistenciales 1,606 0 1,983 59 3,648TOTAL 7,784 1 11,695 1,211 20,691

Fuente: ESSALUD. Elaboración propia Nota: En la base de datos de ESSALUD no había personal asignado a 13 postas médicas que estaban inventariadas a diciembre de 2004 por ESSALUD. Estas postas tampoco tenían personal asignado a diciembre de 2004 según la memoria anual del propio ESSALUD. 4.4.3 PAAG

La base de datos del PAAG está formada por 45,887 contratos desde el primero de enero de 2000 hasta fines de noviembre de 2004. Luego de noviembre de 2004 el personal de este programa que no fue nombrado pasó a depender de la Dirección General de Salud de las Personas del MINSA. El número de trabajadores en estos contratos varía de 1 a 18, abarcando casi todas las profesiones materia de este estudio. Estos contratos pueden ser en la modalidad de 12 horas, 10 horas, 8 horas, 6 horas ó SERUM 12 horas. En todas las cifras siguientes no se han considerado los trabajadores no asistenciales, los que a noviembre de 2004 sumaban 3043 trabajadores. La evolución desde comienzos de 2000 hasta fines de 2004 del número de médicos, enfermeras, obstetras y técnicos asistenciales se puede apreciar en el Gráfico 5.

129

Grafico 4.22. Evolución mensual del número de profesionales de la salud del PAAG

desde enero de 2000 a noviembre de 2004

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

350020

00m

1

2000

m3

2000

m5

2000

m7

2000

m9

2000

m11

2001

m1

2001

m3

2001

m5

2001

m7

2001

m9

2001

m11

2002

m1

2002

m3

2002

m5

2002

m7

2002

m9

2002

m11

2003

m1

2003

m3

2003

m5

2003

m7

2003

m9

2003

m11

2004

m1

2004

m3

2004

m5

2004

m7

2004

m9

2004

m11

Meses

Pers

onal

Médicos Enfermeras Obstetras Tecnicos Asist.

Como es bien conocido, el PAAG ha tenido un mayor énfasis en las zonas rurales, particularmente en el caso de enfermeras y obstetras, tal como se aprecia en la Tabla 4.23 que muestra los profesionales contratados a noviembre de 2004.

Tabla 4.23. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004

según ámbito geográfico y categoría profesional

Profesiones Rural Urbano Total

Medicina Humana 837 1037 1,874 Enfermera(o)s 1,381 1034 2,415 Obstetras 1068 887 1,955 Odontólogos 153 218 371 Tecnólogos médicos 4 0 4 Nutricionistas 1 0 1 Psicólogos 0 2 2 Técnicos asistenciales 1,673 1321 2,994 Total 5,117 4,499 9,616

Según la modalidad del contrato, se observa que la mayor parte de los profesionales de la salud está en la categoría de servicios no personales por 6 horas, que agrupa al 47% de los trabajadores (Tabla 4.24).

130

Tabla 4.24. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004 según tipo de

contrato y categoría profesional

Profesiones SERUM

12h

SNP

6h

SNP

8h

SNP

10h

SNP

12h

Total

Medicina Humana 23 839 172 445 395 1,874Enfermera(o)s 9 995 314 373 724 2,415Obstetras 14 882 220 282 557 1,955Odontólogos 0 212 35 65 59 371Tecnólogos médicos 0 3 0 0 1 4Nutricionistas 0 1 0 0 0 1Psicólogos 0 0 0 0 2 2Técnicos asistenciales 0 1,678 489 700 127 2,994Total 46 4,610 1,230 1,865 1,865 9,616

Cuando se analiza la distribución de los profesionales de la salud y los médicos según el departamento no se observa el mismo patrón de concentración en Lima y Callao, pues sólo el 11.4% del total de los profesionales de la salud y 28% de los médicos del PAAG se encuentran en estas circunscripciones. No obstante, Lima sigue predominando sobre el resto de regiones del país

Gráfico 4.23. Distribución de los profesionales de la salud del PAAG

por cada 10000 habitantes según departamento.

18.4

9.2 9.08.6

7.9 7.9 7.77.0

6.25.6 5.5

4.9 4.74.3 4.0 3.9 3.8 3.7 3.6 3.4 3.1 3.1

2.31.6 1.2

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

131

Gráfico 4.24. Distribución de los profesionales médicos de PAAG

por cada 10000 habitantes según departamento

1.51.4

1.3 1.3 1.3 1.3

1.1 1.11.0

1.0 0.90.9 0.8 0.8

0.8 0.8 0.70.7 0.7 0.7 0.7

0.5 0.50.5

0.4

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

PASC

O

TAC

NA

MO

QU

EGU

A

TUM

BES

MAD

RE

DE

DIO

S

AREQ

UIP

A

HU

ANC

AVEL

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LA L

IBER

TAD

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MAR

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LOR

ETO

CAL

LAO

PUN

O

LIM

A

UC

AYAL

I

4.4.3 La demanda agregada de RR HH en el Sector Salud

Finalmente, se resumen los hallazgos de este capítulo en las siguientes tablas que muestran el total de recursos humanos actualmente empleados en el sector, obtenidos a partir de las fuentes centralizadas en MINSA y ESSALUD. Como se dijo en la introducción, en este resumen sectorial los únicos datos faltantes son los del sub sector de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. A partir de diciembre de 2004 el personal del PAAG pasó a depender de la Dirección General de Salud de las Personas. En febrero de 2006 la información actualizada del personal contratado por SNP, CLAS y por el Programa de Salud Básica para Todos se adjunta a la información de la planilla para tener un cuadro más completo de la demanda de RRHH en Salud. Para mantener la comparabilidad, la cifra del PAAG no incluye los 3043 trabajadores no asistenciales.

132

Tabla 4.25. Número de profesionales de la salud según profesiones y fuente

Profesiones MINSA SNP+CLAS+Salud Básica/MINSA1/

ESSALUD TOTAL

Medicina Humana 10,935 1066 6,806 18,807Enfermera(o)s 6,874 4,582 7,102 18,558Obstetras 2,110 2715 918 5,743Odontólogos 963 702 536 2,201Tecnólogos médicos 513 527 971 2,011Nutricionistas 264 125 234 623Químico farmacéutico 389 492 240 1,121Psicólogos 343 188 236 767Técnicos asistenciales 17,725 10,563 3,648 31,936TOTAL 40,116 20,960 20,691 81,767

Nota: 1/ Se ha usado está información para evitar la doble contabilidad, puesto que los datos de PAAG son a diciembre 2004.

Tabla 4.26. Número de profesionales de la salud según departamento y fuente

Departamento MINSA MINSA (PAAG) ESSALUD TOTAL

Amazonas 460 359 117 936 Ancash 1190 349 456 1,995 Apurimac 572 332 144 1,048 Arequipa 1980 898 1,575 4,453 Ayacucho 821 339 165 1,325 Cajamarca 967 953 258 2,178 Callao 1582 132 1,122 2,836 Cusco 1451 458 603 2,512 Huancavelica 506 220 106 832 Huanuco 719 451 253 1,423 Ica 1551 264 697 2,512 Junin 1785 402 505 2,692 La Libertad 1894 358 956 3,208 Lambayeque 968 336 1,301 2,605 Lima 15955 963 9,753 26,671 Loreto 690 378 262 1,330 Madre De Dios 346 169 53 568 Moquegua 487 138 145 770 Pasco 290 204 296 790 Piura 1482 768 794 3,044 Puno 1370 392 433 2,195 San Martin 1174 252 199 1,625 Tacna 932 248 262 1,442 Tumbes 268 108 89 465 Ucayali 676 145 147 968 TOTAL 40,116 9,616 20,691 70,423

133

Tabla 4.27. Número de médicos según departamento y fuente de la información.

Departamento MINSA MINSA (PAAG)

ESSALUD TOTAL

AMAZONAS 104 41 32 177 ANCASH 248 80 169 497

APURIMAC 122 39 44 205

AREQUIPA 637 147 564 1,348 AYACUCHO 157 52 42 251 CAJAMARCA 199 131 81 411 CALLAO 485 44 390 919 CUSCO 296 88 191 575 HUANCAVELICA 134 47 29 210 HUANUCO 188 59 66 313 ICA 376 67 237 680 JUNIN 258 81 153 492 LA LIBERTAD 575 104 375 1,054 LAMBAYEQUE 269 74 386 729 LIMA 5518 359 3,301 9,178 LORETO 156 59 72 287 MADRE DE DIOS 58 12 16 86 MOQUEGUA 97 21 49 167 PASCO 67 39 80 186 PIURA 253 140 229 622 PUNO 232 64 120 416 SAN MARTIN 168 45 44 257 TACNA 156 39 72 267 TUMBES 69 25 30 124 UCAYALI 113 17 34 164 TOTAL 10,935 1,874 6,806 19,615

134

5. Análisis regional

5.1 Inventario de Personal – DISA Bagua

El inventario de personal a nivel regional surge de la recolección y revisión de la

información de recursos humanos que manejan las DISA (de Bagua y Cusco). Para realizar

un recojo de información sistemático se elaboró una ficha de recolección de datos que fue

aplicada de manera censal. En el Anexo II – Sistematización de la metodología del estudio

se presenta el formato de esta ficha y el alcance de su aplicación.

Así, la base de datos recolectada en la DISA Bagua reporta un total de 409 trabajadores

distribuidos en 18 microredes.7 Tal como se puede observar en la Tabla 5.1 la microred que

concentra la mayor proporción de personal es Bagua Grande con cerca del 15%. Le siguen

en importancia las microrredes de Nieva, Galilea, Imaza y Naranjitos, todas con

porcentajes que bordean el 7%. Las microrredes de Copalli y el Milagro son las que tienen

menos personal en sus zonas. En ningún caso sobrepasan el 3% del total de personal. Lo

que uno esperaría es que las microrredes del primer grupo son las que deberían mostrar

mayores discrepancias en la información que se mantiene en los diferentes niveles del

sistema.

Tabla 5.1. Total de personal DISA Bagua según información regional

Microred Frecuencia %

Alto Amazonas 18 4.4 Aramango 22 5.4 Bagua 19 4.6 Bagua Grande 62 15.1 Cajaruro 19 4.6 Huampani (Cenepa ) 24 5.9 Chiriaco 16 3.9 Copallin 12 2.9 Cumba 28 6.8 Galilea 32 7.8 Imaza 29 7.3 Jamalca 15 3.7 La Peca 23 5.6

7 A fin de facilitar la interpretación se ha obviado que los hospitales en estricto no pertenecen ni son microredes.

135

Lonya Grande 16 3.9 Milagro 10 2.4 Naranjitos 29 7.1 Nieva 35 8.5 Total 409 100

Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA

Al desagregar la información según la especialidad del personal se puede identificar que los

técnicos asistenciales conforman el grupo más numeroso de empleados. Esto se debe a que

en los puestos de salud, en especial los más alejados, lo común es encontrar a dicho

personal como el único empleado en el establecimiento. Asimismo, es posible corroborar

que entre los profesionales de la salud los médicos son los más numerosos.

Tabla 5.2. Especialidad del personal DISA Bagua

según información regional

Especialidad Frecuencia %

Médicos 67 16.3 Enfermeras 50 12.2 Obstetras 43 10.5 Técnicos Asistenciales 212 51.7 Otros profesionales de la salud 20 4.9 Auxiliar Asistencial 2 0.5 Servidor Técnico No Asistencial 15 3.7 Total 409 100

Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA La siguiente tabla muestra información desagregada de la especialidad del personal que

labora en cada microred. El hospital Bagua Grande y el Gustavo Lanatta concentran la

mayor cantidad de profesionales médicos cada uno con aproximadamente el 18% del total

en la DISA Bagua. Un dato que sorprende más bien es que en el hospital de Bagua se

registra solamente una enfermera y un obstetra, cuando uno podría esperar un mix de

personal mejor balanceado. El Hospital de Bagua Grande tiene la mayor concentración

tanto de obstetras y de enfermeras.

136

Tabla 5.3. Personal desagregado por microrredes y especialidad,

según información regional

Microrred

Méd. Enfer. Obst. Téc. Otros

prof.

Salud

Aux.

asist.

Ser tec.

no asist.

Total

Alto Amazonas 1 3 3 10 0 1 0 18 Aramango 2 5 1 12 1 1 0 22 Bagua (Lanatta) 12 1 1 3 2 0 0 19 Bagua Grande 12 9 6 30 4 0 1 62 Cajaruro 4 1 3 10 1 0 0 19 Huampani 1 1 1 21 0 0 0 24 Chiriaco 2 3 1 10 0 0 0 16 Copallin 1 1 3 7 0 0 0 12 Cumba 5 6 2 13 2 0 0 28 Galilea 3 2 3 10 0 0 14 32 Imaza 6 3 3 16 1 0 0 29 Jamaica 2 2 2 9 0 0 0 15 La Peca 4 3 2 11 3 0 0 23 Lonya Grande 1 2 4 7 2 0 0 16 Milagro 1 1 1 7 0 0 0 10 Naranjitos 4 4 5 15 1 0 0 29 Nieva 6 3 2 21 3 0 0 35 Total 67 50 43 212 20 2 15 409

Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA

5.2 Auditoria del Personal – DISA Bagua La auditoría de las cifras de personal consistió en contrastar la información de recursos

humanos obtenida de los diferentes niveles del sistema. Para ello, además del recojo de

información a nivel central y a nivel de DISA, se recolectó y revisó la información de

personal que manejan las cabeceras de redes y microrredes de Cusco y Bagua. Los datos

fueron recogidos directamente, de manera censal, en cada nivel. Para realizar un recojo de

información sistemático se elaboró una ficha de recolección de datos que puede verse en el

Anexo II.

En base a este análisis, puede decirse que la información de personal que se mantiene en

los diferentes niveles del sistema de salud muestra considerables discrepancias. En general,

a medida que la información se recolecta en los niveles inferiores del sistema, se encuentra

137

una mayor cantidad de personas empleadas. En efecto, comparando la información del

personal de la DISA BAGUA que maneja el MINSA a nivel central versus lo que reporta la

misma DISA, se encuentra un sub-reporte del 57% de parte del MINSA.

En otro nivel de análisis, al comparar la información del personal de la Red Condorcanqui,

que reporta la propia red, versus la información que la DISA Bagua mantiene sobre dicha

red, se encuentra un sub-reporte de aproximadamente 20% de parte de la DISA. A

diferencia de la primera comparación, donde en todos los casos el nivel central sub-

reportaba, en este caso las discrepancias entre la información de la DISA y la red va en

ambos sentidos, es decir, para algunos establecimientos es la red la que sub-reporta

personal. Sin embargo, a nivel global es la DISA quien reporta menos trabajadores en dos

de las tres microredes de Condorcanqui.

Finalmente, se realizó un tercer nivel de comparación: la información a nivel de DISA

versus la información que reportan las microrredes. Para este ejercicio, el equipo de campo

de GRADE entrevistó a los encargados de personal de las microrredes de Lonya Grande y

Chiriaco, además del hospital Bagua Grande. Esta información luego se comparó persona a

persona con la base de datos que reporta la DISA Bagua encontrándose diferencias en

ambos sentidos. Por un lado, un 35% del personal reportado en la DISA Bagua no fue

reportado por las microrredes, mientras que un 28% del personal reportado por estas

últimas no se pudo ubicar en la base de datos de la DISA (28%). Cabe mencionar que estas

discrepancias en el número de personas se da en el caso de los establecimientos más

grandes. En casi todos los casos de los puestos de salud el nombre de la persona encargada

coincide en las dos bases.

5.2.1 Análisis al primer nivel: Información Central vs. Información de DISA

Este primer nivel de análisis tiene como objetivo conciliar los datos provistos por el

inventario nacional del capitulo 4 con los datos recolectados en la DISA Bagua. El análisis

se enfoca a todo el personal de la DISA. Cabe mencionar que el análisis busca comparar los

totales agregados a nivel de microrred. Esto impone una limitación ya que cabe la

posibilidad que los totales entre el nivel central y el regional puedan coincidir pero no

tenemos la certeza que las personas en ambas fuentes de información sean las mismas.

138

En la tabla 5.4 se presenta los totales de personas que arroja el inventario nacional. Los

totales nos reflejan que existen considerables diferencias respecto a lo que reporta la DISA.

Como se recuerda, según la información de la DISA, en su jurisdicción se encuentran

empleadas un total de 409 personas, mientras que el nivel central reporta 177. El sub-

reporte alcanza de esta manera aproximadamente al 57%.

Tabla 5.4. Personal de la DISA BAGUA según Inventario Nacional

Microred Frecuencia %

Alto Amazonas 1 0.6 Aramango 3 1.7 Bagua 77 43.5 Bagua Grande 37 20.9 Cajaruro 3 1.7 Huampani 6 3.4 Chiriaco 3 1.7 Copallin 2 1.1 Cumba 5 2.8 Galilea 6 3.4 Imaza 7 4.0 Jamaica 2 1.1 La Peca 3 1.7 Lonya Grande 4 2.3 Milagro 1 0.6 Naranjitos 4 2.3 Nieva 13 7.3 Total 177 100

Fuente: Inventario Nacional-GRADE

Existen sub-reporte del nivel central para cada una de las microredes. Las microrredes que

mayor subreporte presentan son el Hospital Bagua (58 personas), Galilea (26), el hospital

Bagua Grande (25) y Naranjitos (25). Por otro lado, las microrredes con menor sub-reporte

son Copallin y el Milagro con 10 y 9 personas respectivamente. En el gráfico siguiente se

puede observar las discrepancias para todas las microrredes. Los valores a la izquierda del

cero indican que la información de la región reporta más personal que el nivel central.

139

Gráfico 5.1: Discrepancias en Nº de personas entre

Inventario Nacional e Información Regional-microredes

-25 -20 -15 -10 -5 0

MilagroCopallin

Lonya GrandeJamalca

ChiriacoCajaruro

Alto AmazonasCenepa

AramangoLa Peca

NievaImaza

CumbaNaranjitos

Bagua GrandeGalilea

Fuente: Inventario Nacional-GRADE/Información Disa Bagua

5.2.2. Análisis al segundo nivel: Información de la DISA vs. Red Condorcanqui

Al comparar la información de personal que maneja la red Condorcanqui con la

información de la DISA también se encuentran diferencias, aunque éstas no son tan

elevadas como las reportadas para el primer nivel de análisis. Las discrepancias llegan en

términos porcentuales al 20% y en términos absolutos a un total de 23 personas.

Dentro de la red se identifican diferencias absolutas para 2 de las 3 microredes. Salvo para

el caso de Nieva, las microrredes de Galilea y Huampani tienen menos personal en la base

de datos regional (Ver tabla 5.5).

140

Tabla 5.5. Personal de la Red Condorcanqui según fuente de información

Información de la

DISA

Información de

Red

Microred

Frecuencia % Frecuencia %

Galilea 32 35.2 39 34.2 Huampani 24 26.8 40 35.1 Nieva 35 38.5 35 30.7 Total 91 100 114 100

Dado que la red tiene un número manejable de establecimientos es posible mostrar esta

información gráficamente. A continuación, para cada microred de Condorcanqui se

presentan las discrepancias al nivel de establecimiento. Los valores a la izquierda del 0

indican que la Red Condorcanqui reporta más personal que la base de datos de la DISA,

mientras que valores positivos indican que la DISA reporta más personal que la red.

Gráfico 5.2: Discrepancias en microred Galilea Gráfico 5.3: Discrepancias en

microrred Huampani

-10 -5 0

YutupisSan Rafael

-6 -4 -2 0 2

Teesh

Wawaim

Tuwag Entsa

Shamatak Grande

Shaim

Kusu Pagata

Buchigkim

Pampaentsa

Kusu Numpatkaim

Kusu Kubaim

Canga

Mamayaque

Huampami

Achuim

KandungosCucuasaChapiza

YujagkimVilla Gonzalo

SoledadPapayacu

HuabalGuayabal

GalileaAyambis

Alto YutupisAitam

inganazaCaterpiza

Belen

Ch

141

Gráfico 5.4: Discrepancias en microrred Nieva

-2 -1 0 1

kingkisYumingkus

TayunsaPutuyakat

kayamasUrakusa

TunduzaSeasmi

SaasaPagkintsa

Juan Velasco AlvaradoIpakuma

Ciro AlegriaCachiaco

Alto CanampaPumpushat

NapurukaNieva

Los gráficos muestran dos resultados interesantes. Por un lado, las discrepancias a este

nivel van en ambos sentidos, es decir, para ciertos establecimientos la DISA es la que sub-

reporta, tal es el caso de Belen en Galilea, mientras que en otros establecimientos como en

Chapisa de la misma microred Galilea sub-reporta la red. El mismo patrón se presenta en

las demás microredes de Condorcanqui. Por otro lado, la mayor parte de las discrepancias,

en términos absolutos es explicada por unos pocos establecimientos. De los tres gráficos

presentados, claramente los establecimientos de Belen y Achuim son los que mayor

discrepancia presentan.

A continuación se identifican las discrepancias entre las tres fuentes de información

utilizadas hasta el momento. El sub-reporte del MINSA respecto la información de la

DISA, para el caso de la Red Condorcanqui, alcanza el 73%, una proporción

considerablemente más alta que el promedio estimado para toda la DISA. El sub-reporte

del nivel central respecto la información provista por la propias microrredes es

aproximadamente el 78%. En la Tabla 5.6 se presenta un detalle diferenciando por

microrredes.

Tabla 5.6. Personal de la Red Condorcanqui según diversas fuentes

Información Central Información Regional Información de Red Microred

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

Galilea 6 24 32 35.2 39 34.2Huampani 6 24 24 26.8 40 35.1Nieva 13 52 35 38.5 35 30.7Total 25 100 91 100 114 100

142

5.2.3 Análisis al tercer nivel: Información de la DISA vs. microrredes

Hasta el momento sólo se ha presentado comparaciones entre los totales de personal ya sea

a nivel de DISA, microred y establecimientos, sin embargo una comparación más precisa

del personal debería cotejar cada nombre reportado por las diversas fuentes. Esta sección

presenta dicho ejercicio para el caso de dos microrredes y un hospital. Personal de

GRADE recogió información de personal del hospital Bagua Grande y las microrredes

Lonya Grande y Chiriaco. Esta información luego se contrastó persona a persona con la

base de datos de la DISA Bagua.

Los resultados muestran que las dos fuentes reportan diferente personal. Mientras que para

la DISA se encuentran empleados 64 personas en las dos microrredes y el hospital, éstos

reportan un total de 57 persona. Esto podría llevar a decir que hay una diferencia de 7

personas entre ambas fuentes, sin embargo, al unir la información por el nombre de las

personas se encuentra que sólo 41 personas coinciden en ambas bases. Así, se identifican

discrepancias en ambos sentidos. Hay 16 personas que reportan las microrredes y no

aparecen en los registros de la DISA y al mismo tiempo hay 23 personas que según la

DISA están laborando en las microrredes pero que estas últimas no las reportan.

Diagrama 5.1. Diagrama de coincidencias y discrepancias

en número total de personal

Info. Microred Info. DISA

41 23

16

Una hipótesis podría ser que las discrepancias estén sesgadas hacia el personal que no es

nombrado, dado que tienen contratos flexibles y una mayor movilidad, dificultando así que

los diferentes niveles mantengan la misma información. La siguiente Tabla 5.7 muestra

algunos indicios en línea con esta hipótesis. Del total del personal que reportó las

microrredes y que no fue posible ubicar en la base de datos de la DISA, el 73.3% se

143

encuentra trabajando sin ser nombrado. Se puede aducir que este porcentaje está

sobreestimado puesto que en los establecimientos mucho más gente se encuentra

trabajando bajo modalidades contractuales y, por ende, es más probable que haya más

personas no nombradas dentro del grupo que no coincide. Para limpiar este posible sesgo

se procedió a estimar dentro de cada categoría de condición laboral, la proporción de

personas que no se ubicaron en la base de la DISA. Se encontró que la probabilidad de que

la persona que no es nombrada no sea ubicada en la base de la DISA es casi el doble que la

de los nombrados (21.4 versus 38%). Esto indica que, efectivamente, el problema es mayor

entre los contratados. Vale advertir, en todo caso, que estos resultados no deben

considerarse concluyentes debido al tamaño de la muestra analizada.

Una hipótesis alternativa es que las diferencias sean explicadas por personal en condición

de destaque. La información recogida de los propios establecimientos permite verificar qué

tanto sustento hay para esta idea. Lo que se encuentra es que tan sólo 4 de un total de 34

nombrados (de los 57 profesionales que los establecimientos reportan laborando) están en

condición de destacados. De estos solamente, solamente 1 no ha sido identificado en las

bases de la DISA. En consecuencia, si bien este es un factor a considerar, explica sólo una

parte pequeña (1 de 16) de la discrepancia encontrada.

Tabla 5.7. Condición laboral del personal que no se ubicó

No ubicados

en base DISA

Total

base campo

No ubicados/Nº

campo

Condición Laboral

Frec. % Frec. %

Serum Equivalente 1 6.7 1 - Nombrado 3 20.0 14 21.4 Contratado 11 73.3 29 37.9 Total 15 100.0

5.3 Inventario de personal - DISA Cusco

La base de datos recolectada en la DISA Cusco reporta un total de 3137 trabajadores, de

los cuales 80 son reportados como destacados en otras circunscripciones. De los 3057 que

si son reportados como asignados físicamente a la DISA Cusco, 1118 se encuentran en

hospitales o en establecimientos que no pertenecen a ninguna microrred. Finalmente, los

144

restantes 2004 se reparten en 37 microrredes. Las microrredes Santa Ana y Techo Obrero

son las que concentran la mayor proporción del personal, mientras que de las restantes sólo

Yauri, Urcos, Yanaoca y Santo Tomás superan el 3%.

Tabla 5.8. Personal de la DISA CUSCO por microred

Microred Frecuencia % Accha 22 1.1Acomayo 26 1.3Anta 53 2.6Belempampa 54 2.7Calca 51 2.5Colquemarca 23 1.1Combapata 52 2.6El Descanso 36 1.8Huancarani 34 1.7Kamisea 32 1.6Kiteni 44 2.2Kosðipata 19 0.9Limatambo 22 1.1Maranura 52 2.6Ocongate 42 2.1Pampaphalla 42 2.1Paruro 24 1.2Paucartambo 39 1.9Pisac 41 2Pomacanchi 26 1.3Pucyura 33 1.6Quellouno 35 1.7Quimbiri 1 0San Jeronimo 55 2.7San Sebastian 58 2.9Santa Ana 300 15Santo Tomas 69 3.4Siete Cuartones 41 2Techo Obrero 248 12.4Urcos 87 4.3Urubamba 45 2.2Velille 18 0.9Wanchaq 39 1.9Yanaoca 70 3.5Yanatile 40 2Yauri 106 5.3Yaurisque 25 1.2Total 2004 100Fuente: Información de Personal Regional-DISA CUSCO

145

Al desagregar la información según especialidad se puede observar que, al igual que en el caso de la DISA Bagua, el personal más numeroso en las microrredes es el de los técnicos asistenciales, mientras que entre los profesionales el grupo más numeroso es el de las enfermeras.

Tabla 5.9. Personal de la DISA CUSCO por especialidad

Especialidad Frecuencia %

Médicos 236 11.8 Enfermeras 358 17.9 Obstetras 229 11.4 Técnicos asistenciales 625 31.2 Otros profesionales de la salud 113 5.6 Auxiliares asistenciales 36 1.8 Trabajadores no asistenciales 407 20.3 Total 2,004 100

Fuente: Información de Personal Regional-DISA CUSCO

5.4 Auditoria del Personal de la DISA Cusco. 5.4.1 Análisis al primer nivel: información del Nivel Central versus DISA

La información del personal de la DISA Cusco proporcionada por el nivel central del

MINSA sólo involucra al personal nombrado. Por ello muestra sistemáticamente un

subreporte del personal que realmente se desempeña en los establecimientos, pues no

incorpora al personal bajo contrato. Así, mientras que de acuerdo a los datos del nivel

central existen 1552 profesionales y técnicos asistenciales, de acuerdo a la DISA Cusco esta

cifra alcanza 2227. No obstante, esta no es la única causa de discrepancias. En efecto, al

comparar los datos de nombrados de ambas fuentes se encuentra que tampoco coinciden,

reportando para la red Cusco Sur el nivel central 187, mientras que la DISA 214.

Tabla 5.10. Personal Nombrado de la Red CUSCO SUR por especialidad

Especialidad Inf. Regional Inf. Central Médicos 33 29Enfermeras 44 38Obstetras 20 17Odontólogos 6 4Técnicos asistenciales 111 99Total 214 187

146

La información proporcionada por la DISA Cusco está desagregada por red y por

hospitales. En general, no se encuentra adecuadamente organizada y los datos de cada red u

hospital presentan formatos diferentes. La información relativa al tipo de contrato, el

financiamiento y la condición de personal destacado no ha sido reportada para todas las

redes u hospitales. La información aparentemente no ha sido organizada y trabajada al nivel

de la DISA, aparentemente fue sólo recopilada sin mayor procesamiento o sistematización.

En esta primera etapa se comparará la información del inventario nacional del capítulo 4

con los datos recolectados al nivel de la DISA Cusco, desagregado por microred. Según la

información del nivel central del MINSA, no hay personal asignado a las microrredes

Belempampa, Combapata, El Descanso, Pampahalla, Velille, Wanchaq, Yanaoca y Yauri.

Por el contrario en la información de la DISA no se reporta personal para la microrred

Pichari. En general la información central subestima el personal de las microrredes, salvo

para el caso de tres de ellas: Pichari, Quimbiri y Techo Obrero, tal como se aprecia en el

gráfico 5.5. En total, la diferencia neta es de 751 trabajadores no reportados por la

información del Nivel Central.

Gráfico 5.5: Discrepancias según microred

-100 -50 0 50 100

Techo ObreroQuimbiri

PichariParuro

KosðipataUrubambaAcomayo

LimatamboPomacanchi

ColquemarcaYaurisque

AcchaVelille

QuellounoAnta

YanatilePucyura

PisacKamisea

HuancaraniOcongate

PaucartamboMaranura

CalcaSan Jeronimo

KiteniEl Descanso

WanchaqSanto Tomas

Siete CuartonesPampaphalla

UrcosSan Sebastian

Santa AnaCombapata

BelempampaYanaoca

Yauri

147

5.4.2 Información a nivel de DISA versus información de la microred

Cuando se compara la información de la DISA con la de la propia microrred se encuentra

que en general la información de ambas fuentes no coincide. En este caso se puede

contrastar la identidad de las personas. Se eligió al azar a las microrredes Urcos y Yauri

comparándose nominativamente a los trabajadores reportados según ambas fuentes de

información, resumiéndose las discrepancias en los diagramas 5.2 y 5.3.

Diagrama 5.2: Discrepancias en la microrred Urcos

Diagrama 5.3: Discrepancias en la microrred Yauri

Para encontrar las posibles causas de estas diferencias tabulamos las discrepancias por

modalidad de contrato y por categoría profesional, encontrándose que se repartían

homogéneamente entre contratados y nombrados, y que en su mayoría correspondían a

médicos y técnicos asistenciales. En la siguiente Tabla 5.10 se aprecian las discrepancias

para la microrred Urcos.

148

Tabla 5.11. Discrepancias en la Microrred Urcos por modalidad de contrato y

categoría profesional

Condición Laboral No ubicados Total Nro. Ubicados/

en base DISA Base Microrred Nro.Microrred

Frec. % Frec % Nombrado 7 47 37 19 Contratado 7 47 40 18 No se puede determinar 1 7 2 Total 15 100 79 Categoría Profesional No ubicados Total Nro. Ubicados/ en base DISA Base Microrred Nro.Microrred Frec. % Frec % Médicos 4 27 12 42 Enfermeras 0 0 15 7 Obstetras 0 0 13 8 Técnicos asistenciales 4 27 32 16 Total 8 53.3 72 Categoría Profesional No ubicados Total Nro. Ubicados/ en base Microrred Base DISA Nro.DISA Frec. % Frec % Médicos 4 29 11 36 Enfermeras 1 7 18 6 Odontólogos 3 21 4 75 Técnicos asistenciales 6 43 27 22 Total 14 100

5.5 Conclusiones de la auditoria de personal

La principal conclusión del análisis es que no existe consistencia en la información en los

diferentes niveles del MINSA, de manera que permita conocer en forma precisa el total de

personal que se encuentra laborando en sus establecimientos. Al analizar la información

que mantienen los diferentes niveles del Ministerio se encuentran que ésta en ningún caso

coincide.

En general, se ha encontrado que a medida que se avanza hacia los niveles de organización

más altos del MINSA, se tiende a sub-reportar el número de personal. Así, el sub-reporte

del MINSA respecto a la DISA Bagua es de 57%, a su vez la DISA Bagua sub-reporta en

20% el personal de la Red Condorcanqui. Si se compara el MINSA versus la Red

149

Condorcanqui el sub-reporte del nivel central alcanza aproximadamente un 78%. En el

caso de Cusco la discrepancia entre la información de MINSA con la de la DISA Cusco es

de 23% y la de la DISA con la de la microred Urcos es 19%.

A pesar que los niveles más altos en términos globales sub-reportan, las discrepancias van

en ambos sentidos. Para ciertos establecimientos el nivel mas bajo el MINSA es el que sub-

reporta personal. En efecto al comparar la DISA versus la Red Condorcanqui, ésta última

sub-reporta en 10 microredes. En el análisis más detallado se compara persona a persona

entre lo que reporta la microred de Lonya Grande, Chiriaco y el Hospital Bagua Grande,

en el caso de Bagua, y las microrredes de Urcos y Yauri en Cusco. Los resultados muestran

nuevamente considerables discrepancias y en ambos sentidos.

¿Qué explica estas discrepancias en la información provista por los diferentes niveles del

sistema? La evidencia presentada sugiere que el problema está asociado particularmente a

las modalidades contractuales diferentes del nombramiento. Los destaques, en contraste,

parecen jugar aquí un rol muy limitado. La razón de fondo de las discrepancias es la falta de

un sistema de información que integre y actualice de manera permanente la información de

los establecimientos, independientemente de la condición de nombrados o no de los

profesionales. Puesto que las modalidades de contratación y las fuentes de financiamiento

son diversas y diferentes de la DISA, parece claro que no toda la información se reporta a

ésta. Este contexto permite una serie de prácticas informales, de las cuales se tiene tan sólo

evidencia anecdótica, y que se traducen en movilidad no adecuadamente reportada de

personal entre establecimientos. En este sentido, se puede afirmar que el Sector Salud

carece actualmente de un sistema de información que le permita conocer con exactitud

cuestiones tan básicas para la gestión de sus recursos humanos como cuánto personal

emplea y cuáles son sus características. En este sentido, una reforma fundamental es la

generación de un sistema de información de recursos humanos que permita un registro

completo del personal contratado, independiente del tipo de contrato usado. Sobre esto

volvemos en el capítulo de recomendaciones de políticas.

5.6 Proyecciones de demanda de Recursos Humanos.

Realizar proyecciones sobre la demanda de recursos humanos para una región tiene sentido

en función de metas de salud que se quieren cumplir. Siendo las metas en el caso de este

150

estudio referidas a salud materno-infantil, un primer paso útil para la elaboración de

escenarios es analizar el balance entre recursos humanos y resultados de salud en la región

objetivo—v.g., Bagua o Cusco—y otras regiones comparables. En esta dirección, como

paso previo para la proyección de la demanda de RRHH en la DISA Bagua es útil

comparar el volumen y la distribución de los profesionales del sector con aquéllos de otras

DISA similares, como la DISA Amazonas. Debemos también comparar esas cifras con

departamentos similares, tomando en cuenta que el centro de la atención se encuentra en el

binomio madre-niño. Luego compararemos también los resultados sanitarios.

Distribución desigual de los recursos humanos al interior del departamento de Amazonas.

Lo primero que se advierte es que hay una distribución desigual de los recursos humanos al

interior del departamento de Amazonas.

En la Tabla 5.12 se presenta para cada provincia la población total, la población de cero a

cinco años, la de mujeres en edad fértil así como los respectivos porcentajes de estas

poblaciones respecto de la total. Las provincias más pobladas en el departamento son

Utcubamba, Bagua y luego Chachapoyas. En Condorcanqui existe un gran porcentaje

(22%) de la población en el rango de cero a cinco años.

Tabla 5.12 Estimados de Población Objetivo

Provincia Población de 0 a 5 Mujeres de 15 a 49 Total

Chachapoyas 6,079 12% 12,698 26% 49,040

Bagua 10,931 15% 18,063 24% 74,190

Bongará 3,036 12% 5,883 24% 24,643

Condorcanqui 10,474 22% 9,910 21% 46,890

Luya 7,045 14% 10,553 21% 49,300

Rodríguez de Mendoza 3,078 12% 5,877 23% 25,616

Utcubamba 16,193 14% 28,135 24% 118,284

Total Amazonas 56,836 15% 91,119 23% 387,963

Para la DISA BAGUA, que comprende las provincias de Bagua, Condorcanqui y Utcumba,

se dispone de información proporcionada por la DISA Bagua sobre el personal médico,

enfermeras y obstetras que trabajan nombrados y bajo la modalidad de servicios no

151

personales (SNP), mientras que para las otras provincias las cifras reales de personal están

subestimadas pues sólo se tienen datos sobre el personal con vínculo directo con el

MINSA. Esta información está consignada en la Tabla 5.13

Tabla 5.13 Distribución de la población por edades de Amazonas

según provincias de acuerdo al censo de 2005

Provincia Med. Enf. Obs.Población

de 0 a 5

Mujeres

de

15 a 49

Población

Total Ratio1 Ratio2

Chachapoyas 34 30 7 6,079 12,698 49,040 55.91 6.93

Bagua 27 16 11 10,931 18,063 74,190 29.90 3.64

Bongará 8 4 2 3,036 5,883 24,643 23.80 3.25

Condorcanqui 10 6 6 10,474 9,910 46,890 22.20 2.13

Luya 16 4 3 7,045 10,553 49,300 21.79 3.25

Rodríguez Mendoza 8 2 1 3,078 5,877 25,616 18.72 3.12

Utcubamba 30 28 26 16,193 28,135 118,284 29.86 2.54

DISA BAGUA 67 50 43 37,598 56,108 239,364 28.52 2.80

Total Amazonas 56,836 91,119 387,963

Ratio1: (Médicos+Enfermeras+Obstetras) por cada 10,000 mujeres de 15 a 49 años.

Ratio2: Médicos por cada 10,000 habitantes.

Las provincias de la DISA BAGUA tienen la mayor parte de la población del departamento

pero el personal médico se concentra en la provincia de Chachapoyas. Debido a ello, sólo

en la provincia de Chachapoyas se alcanza una ratio (6.93) de médicos similar a la del

departamento de Lima (ver Tabla 5.9. En las otras provincias sólo se alcanza la mitad de

esta cifra.

La demanda de servicios de salud materno-infantil

Un determinante clave a considerar para hacer una proyección apropiada de la demanda de

recursos humanos para salud materno-infantil es la demanda de servicios de salud. La

demanda futura de recursos humanos debería estar en función de la mayor demanda de

atenciones. Para examinar la evolución de la demanda de servicios se ha usado información

de las encuestas nacionales de hogares para los años 2001 a 2004. El siguiente Gráfico 5.6

muestra la consulta a algún establecimiento de salud, dada alguna condición de morbilidad

o accidente. Como se puede observar, no hay mayor variación entre los años 2001 y 2003;

152

mientras que en el año 2004 se observa un ligero descenso. Estos datos sugieren que en

ausencia de políticas que incentiven la demanda de servicios de salud entre las mujeres en

edad fértil o reduzcan las barreras que la limitan, se debe esperar una tendencia estacionaria

en la demanda de servicios de salud. En este escenario el principal determinante del cambio

en la demanda de servicios de salud será el crecimiento de la población de mujeres en edad

fértil.

Gráfico 5.6. Consultas de mujeres en edad fértil condicionada a morbilidad

43.0 42.9 41.7

32.737.6

41.043.6

40.7

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

2001 2002 2003 2004

Amazonas Cuzco

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2001, 2002, 2003 y 2004

Escenarios para proyectar la demanda de médicos

En base a datos del ratio de médicos por población8 y considerando la normatividad

técnica para la asignación de los RHUS, se pueden construir los siguientes escenarios:

Primer escenario:

Este es el más sencillo y se basa en que nada cambia en los próximos cinco años. Este

ciertamente no es escenario deseable, ya que se debe realizar esfuerzos para mejorar la

situación de la salud materno-infantil. Sin embargo, es un escenario útil como línea de base

contra la cual comparar escenarios alternativos más sugerentes para la discusión de medidas

de políticas. Este escenario se ha construido de la siguiente manera. Según el INEI, la tasa

de crecimiento poblacional para el departamento de Amazonas en el quinquenio 2000-2005

8 Empleando la planilla de MINSA se calculó el número de médicos por cada 10,000 habitantes, para cada departamento.

153

fue 2%. Bajo el supuesto que esa tasa se mantenga en el siguiente quinquenio y

manteniendo la razón profesional de salud/población tenemos que el personal debería

aumentar en un 10.4%. (1.02 elevado a la 5). En la DISA BAGUA eso significa que en

cinco años se necesitarán solamente 7 médicos, 5 enfermeras y 5 obstetras adicionales.

Segundo escenario:

Toma en cuenta sólo el crecimiento poblacional de la población y se realiza bajo el

supuesto de que se busca que las provincias de la DISA BAGUA alcancen la razón entre

médicos por cada 10,000 habitantes de la provincia de Chachapoyas o del departamento de

Madre de Dios. De crecer la población de la DISA BAGUA a una tasa de 2% anual, para

2010 la población de la DISA BAGUA sería de 264,277 habitantes. Para que por cada

10,000 habitantes hubiese 6.5 médicos al cabo de 5 años debería haber 183 médicos en la

DISA BAGUA. Ello implicaría aumentar cada año el número de médicos de la DISA en 23

nuevos médicos. Nótese que actualmente hay sólo 67 médicos en toda la DISA. Parece

entonces poco viable mejorar la salud matero-infantil por esta vía y se deben pensar

soluciones más realistas.

Escenario 3

Un tercer escenario consiste en considerar un aumento progresivo en el número de

profesionales para adecuarse a las normatividad de los establecimientos FONB y FONE,

tomando en cuenta el crecimiento vegetativo de la población, de modo que para 2011 se

cumpla cabalmente la adecuación.

Según la Resolución Ministerial 1142-2004 MINSA del 26 de Noviembre de 2004, los

establecimientos deben ser categorizados según su capacidad resolutiva. Tanto los

establecimientos FONB y FONE deben tener capacidad de atención las 24 horas. Los

establecimientos FONB deben tener personal profesional (un equipo conformado por un

médico, un obstetra y una enfermera). Sabemos además que cada profesional está obligado

a permanecer un máximo de 150 horas mensuales y que cada mes tiene un aproximado de

720 horas. Por tanto, cada establecimiento necesitaría un mínimo de 5 equipos para poder

cumplir la norma, bajo el supuesto de que un rol de turnos adecuado los distribuye de

manera óptima.

154

Es importante que un establecimiento disponga de un número suficiente de profesionales.

El volumen de atenciones observado en la base del SIS es en realidad el resultado de la

interacción entre la oferta y la demanda, si hubiese una oferta exigua (lo que podría ocurrir

si es que no se dispone del numero de profesionales de la salud acorde a la normatividad

FON) la cantidad observada de emergencias atendidas sería menor a la que se observaría si

hubiese un nivel adecuado de personal. En otras palabras, la falta de personal puede

desalentar la demanda de servicios.

Para la DISA Bagua se observa que los establecimientos categorizados como FONB no

tienen el personal suficiente para alcanzar dicha capacidad resolutiva. Para cubrir la brecha

se necesitaría 54 profesionales adicionales, de los cuales 17 serían médicos.

Tabla 5.14 Brecha en la adecuación a la normatividad FONB en la DISA BAGUA

DISA BAGUA Profesionales Brecha Total Brecha Establecimientos FONB Med Enf Obs Tec Med Enf Obs Tec Med+Enf+Obs C.S. CHIRIACO 2 3 1 3 3 2 4 2 9 C.S. GALILEA 1 1 1 3 4 4 4 2 12 C.S. HUAMPAMI 1 1 1 3 4 4 4 2 12 C.S. LONYA GRANDE 1 1 2 3 4 4 3 2 11 C.S. NIEVA 3 1 1 2 2 4 4 3 10 Total 8 7 6 14 17 18 19 11 54

Fuentes: DISA BAGUA, elaboración propia.

Para el caso de la DISA Cusco, si bien todos los establecimientos FONE tienen un número

adecuado de profesionales, no todos los establecimientos FONB podrían cumplir con el

número de profesionales requerido por la normatividad. La siguiente tabla resume la

distribución de los profesionales en los establecimientos FONB, la brecha de profesionales

de la salud es de 86, de los cuales 26 son médicos.

155

Tabla 5.15 Brecha en la adecuación a la normatividad FONB en la DISA CUSCO

DISA CUSCO Profesionales Brecha Total BrechaEstablecimientos FONB Med Enf Obs Tec Med Enf Obs Tec Med+Enf+Obs

CS La Quebrada 3 2 1 4 2 3 4 1 9CS Maranura 2 4 2 1 3 1 3 4 7

CS Paruro 2 3 1 7 3 2 4 0 9CS Pucyura 3 3 2 3 2 2 3 2 7

CS Quellouno 2 3 3 6 3 2 2 0 7PS Descanso 2 2 2 1 3 3 3 4 9

CS Kiteni 3 4 4 7 2 1 1 0 4CS Paucartambo 3 3 3 5 2 2 2 0 6

CS Pisac 3 3 3 6 2 2 2 0 6CS Yanaoca 3 4 2 4 2 1 3 1 6

PS Techo Obrero 4 2 2 1 1 3 3 4 7CS Calca 4 4 4 8 1 1 1 0 3

CS Santo Tomas 5 4 3 0 0 1 2 5 3CS Urcos 6 4 5 9 0 1 0 0 1

CS Urubamba 6 5 3 8 0 0 2 0 2CS Yauri 5 6 5 9 0 0 0 0 0

Total 56 56 45 79 26 25 35 21 86Fuente: DISA CUSCO, elaboración propia.

En la DISA Cusco hay un total de 252 médicos en los establecimientos FONB y FONE,

mientras en los establecimientos más pequeños hay 95 médicos, faltando 26 médicos para

que los establecimientos FONB puedan cumplir la normatividad. Todo ello totalizaría 373

médicos. Asumiendo que la proporción de médicos por habitante se mantenga constante y

que la población de Cusco creciese a un 1.2% anual, para 2011 deberían haber 406 médicos

en la DISA Cusco. Ello representa un aumento neto de 8 médicos cada año. Bajo

supuestos similares en la DISA Bagua: que la población crece a una tasa de 2% anual; que

hay 67 médicos y que hacen falta 17 médicos para que los establecimientos FONB

cumplan la normativa, el número de médicos debería aumentar todos los años en algo mas

de tres para que en 2011 se alcance un total de 90 médicos y se mantenga una similar

densidad médica pero se cumpla la normatividad en los establecimientos FONB.

156

6. Análisis microregional: disponibilidad y competencias 6.1 Análisis de Disponibilidad

La disponibilidad efectiva del personal de la salud en establecimientos públicos -en el

volumen, mezcla y capacidades suficientes- para atender las necesidades de la población ha

sido objeto de diversos estudios en los últimos años. La literatura internacional coincide en

señalar que si bien la falta de disponibilidad es un problema crónico en muchos países,

comúnmente éste no es medido adecuadamente. En este sentido, gran parte de los estudios

recientes se han abocado a desarrollar diversas metodologías de medición de la

disponibilidad, desarrolladas casi exclusivamente en el campo1, que han incluido la

realización de visitas sorpresas a los establecimientos, el desarrollo de visitas semanales

periódicas en un lapso de tiempo significativo a personal pre-identificado, la aplicación de

encuestas a pacientes y médicos, entre otros.2

Desde ya se puede inferir que la disponibilidad efectiva del personal de salud depende de

muchos factores. Se ha argumentado inclusive que muchas de las razones que impiden una

disponibilidad efectiva son legítimas o necesarias: por ejemplo, la necesidad del trabajador

rural de viajar a la ciudad para recoger su pago, o la necesidad del establecimiento de enviar

personal a obtener medicamentos del hospital más cercano. Una gran cantidad de factores

asociados a la disponibilidad, sin embargo, estarían más relacionados con características

personales y profesionales del individuo así como a la ausencia de procedimientos de

control adecuados para monitorear la disponibilidad efectiva. En este sentido, habido el

incentivo por parte de los profesionales de la salud de obtener mayores ingresos a través de

una práctica privada, o simplemente para ofrecer un servicio menor al contratado, los

instrumentos de gestión, monitoreo y sanción de la disponibilidad se convierten en

aspectos clave para lograr una mayor disponibilidad efectiva.

En este nivel de análisis se busca medir la disponibilidad efectiva del personal asistencial de

salud en los establecimientos FOB y FONE de Cusco y Bagua en el área de salud materno

perinatal, en base a los instrumentos de gestión utilizados por los propios establecimientos.

Posteriormente, se compararán estos resultados con información recolectada en el campo a

1 Como se presume que existe una relación directa entre el nivel de disponibilidad y la calidad de los instrumentos de control utilizados para medirla, si se sospecha de bajos niveles de disponibilidad, probablemente el instrumento de control primario sea parte del problema y no esté reflejando los niveles efectivos de disponibilidad. 2 Chaudhury (2004), Banerjee, Deaton and Duflo (2004), Giedon, Morales and Acosta (2001), entre otros.

156

través de encuestas al personal de salud y a los encargados de los establecimientos; y se

determinarán los factores asociados a dicha disponibilidad.

6.1.1 Definición de disponibilidad y unidades de análisis

El objetivo primordial bajo estudio es determinar si los establecimientos FONE y FOB del

área de intervención de PARSALUD cuentan con personal profesional disponible para

atender las necesidades de salud de madres gestantes y niños recién nacidos las 24 horas del

día, los 365 días del año.

Así, un establecimiento tendrá disponibilidad efectiva si:

1,4,..,1min,.....,24,...,1 ≥∈∀∧⟩⟨∈∀∧⟩⟨∈∀ mnssnm Nsemanasemanagodolunes

Donde “N” viene a representar el número de médicos, obstetras y/o enfermeros que se

encuentran en el establecimiento a la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este

indicador exige que por lo menos un médico, obstetra o enfermero se encuentre en el

establecimiento durante cada una de las horas del mes.

Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de

análisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la

disponibilidad de personal, que toma como unidad de análisis la asistencia efectiva de cada

personal programado para dicho turno.

Así, en un establecimiento habrá disponibilidad programada si:

1,4,..,1min,.....,24,...,1 ≥∈∀∧⟩⟨∈∀∧⟩⟨∈∀ mnssnm NTsemanasemanagodolunes

Donde “NT” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar

disponibles durante la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este indicador exige

que debiera estar programado por lo menos un médico, obstetra o enfermero para cada una

de las horas del mes.

Adicionalmente, habrá disponibilidad de personal si:

mnsmnsmns NTNANT =≥∀ ,1

157

Donde “NA” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado

en la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes que efectivamente asistieron al

establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los médicos, obstetras

amados para un turno determinado, hayan asistido al mismo.

dos

por los propios establecimientos entre los que destacan el rol de turnos y los registros de

características y uso de dichos instrumentos.

n estos

casos los roles son también refrendados por los jefes de las áreas respectivas. En tres casos,

d, visitas específicas, entre

otros. Adicionalmente, algunos establecimientos consignan fechas específicas de

capacitaciones y comisiones de servicios asignadas al personal.

y/o enfermeros progr

6.1.2 Instrumentos

El presente estudio se basa en los instrumentos de gestión de la disponibilidad utiliza

asistencia. Se analiza por ello la existencia,

Cusco: Rol de turnos

Los 20 establecimientos bajo análisis cuentan con roles de turnos mensuales. En la mayoría

de los casos, el documento aparece firmado por el jefe del establecimiento y el jefe de

personal. En algunos casos, éste es además refrendado por el jefe de la microrred o gerente

CLAS. En dos casos no se registra ninguna firma. En los establecimientos más grandes

(FONE y algunos FOB), el rol de turnos se establece por área y/o departamento. E

el instrumento es también refrendado por un encargado del control de la asistencia.

De manera general, se observan turnos dentro y fuera del establecimiento. Los turnos

dentro del establecimiento se dividen principalmente en mañana y tarde, y guardias diurnas

y nocturnas. Los turnos fuera del establecimiento indican la programación de una serie de

actividades como guardias comunitarias, trabajo en comunida

158

Tabla 6.1: Descripción del rol de turnos por establecimiento Cusco, mes de noviembre

Establecimiento Rol de

Turnos Por área

Obs Firma Turnos dentro del establecimiento

C.S. Urcos si no Digitado JESTABLE, JPERS

M, T, GD, MT, GN

C.S. Santo Tomás si no Digitado JESTABLE MT, M, T, MN, N C.S. Paruro si no Digitado JESTABLE,

JPERS M, T, MT, G

C.S. Paucartambo si no Digitado JESTABLE, JPERS

M, T, GD, MG

C.S. Urubamba si no Digitado SIN FIRMA M, T, D, G, P=M, TP=T

C.S. Calca si no Digitado JMICRORED M, T, D, MT, TN, N, T*=T, MT*=MT, MP=M

C.S. Quebrada si no Digitado JESTABLE, JPERS

M, T, GD, GN, MP=M

C.S. Pisac si no Digitado JESTABLE, JPERS

M, T, GD, 12, GN, MP=M, 8M=M, 8T=T, 10=MT

C.S. Yauri si si Digitado GCLAS, JESTABLE, JPERS

M, T, GD, MT, N

C.S. Yanaoca si no Ilegible JPERS, ACA n.a. P.S. El Descanso si no Digitado JMICRORED,

JESTABLE, JPERS, ACA*

M, T, D, G

P.S. Techo Obrero

si no Digitado JMICRORED, JESTABLE, JPERS, ACA*

M, T, D, GN, MRM, MGN, GD, GN, 6

C.S. Maranura si no Digitado FIRMA SIN SELLO

M, G, TP, T, PM, MT

C.S. Kiteni si no Digitado JMICRORED M, G, T, PM, MT C.S. Pucyura si no Digitado SIN FIRMA M, T, MT C.S. Quellouno si no Manual JPERS M, T, MT Hospital Regional si si Digitado JESTABLE,

JPERS, JAREA n.a.

Hospital A. Lorena

si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA

n.a.

Hospital Sicuani si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA

M, T, GN, TP, GD, 18

Hospital Quillabamba

si si Digitado JESTABLE, JPERS, JAREA

·, G, GH. G+, MT, GD, GO, GN, M

Fuente: Establecimientos, rol de turnos mes de noviembre *ACA: Área de Control de Asistencia

Un factor a destacar es la falta de uniformidad en la nomenclatura de turnos utilizada a

nivel de establecimiento (inclusive cuando se comparan establecimientos de la misma red).

Si bien los turnos mañana, tarde, guardia diurna y guardia nocturna tienen una definición

muy similar en casi todos los establecimientos (normalmente de 08:00 – 14:00; 14:00 –

159

20:00; 08:00 – 20:00; y 20:00 – 08:00, respectivamente), las nomenclaturas difieren (guardia

diurna es, por ejemplo, GD, MT, G, o D dependiendo del establecimiento; mientras que

guardia nocturna es GN, G, G+ o N;). Adicionalmente, cada establecimiento tiene

definidas una serie de nomenclaturas para describir otro tipo de turnos (8 ó 10 horas

trabajadas en el día) o las actividades fuera de los establecimientos; inclusive se usan

diferentes nomenclaturas para indicar la programación de comisiones de servicio,

capacitaciones, compensaciones, permisos, licencias y productividad. Esta situación no sólo

dificulta la lectura del documento y entorpece un estudio comparativo entre

establecimientos, sino que lleva a que el documento sea indescifrable cuando no se cuenta

con una leyenda clara sobre la nomenclatura utilizada o se omite la descripción de algunos

términos (lo cual sucede a menudo, inclusive en algunos casos, no se proporciona una

leyenda).

Sobre el uso del instrumento, según información obtenida de la encuesta de gestión

realizada, 18 de 20 establecimientos reportan que cuentan con procedimientos pre-

establecidos cuando alguien del personal no puede cumplir con el turno programado

(aunque no se detalla cuáles son estos procedimientos). Adicionalmente, los 20

establecimientos afirman la existencia de sanciones para el personal que injustificadamente

deja de cumplir su turno. Entre las sanciones más usadas, 10 centros mencionan que le

llaman la atención personalmente a aquel que ha incumplido el turno, y sólo 7 reportan que

le descuentan de su ingreso las horas no asistidas.

Tabla 6. 2: Uso del rol de turnos, Cusco

Preguntas relacionadas a la Gestión de Turnos Encuesta de Gestión

Frecuencia %

¿Existe algún procedimiento pre-establecido cuando alguien del personal no puede cumplir con el turno programado?

Si 18 90% No 2 10% Total 20 100% ¿Existe algún tipo de sanción para el personal que injustificadamente deja de cumplir su turno?

Si 20 100% Total 20 100% ¿Cuáles son las sanciones más usadas? Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas 7 35% Se escribe un memorando y se archivo en su currículo 3 15% Se le llama la atención personalmente 10 50% Total 20 100%

Fuente: Encuesta de Gestión

160

Cusco: Registros de asistencia

Los 20 establecimientos analizados cuentan con algún tipo de registro de asistencia. El

instrumento, sin embargo, dista mucho de ser homogéneo. Se utilizan, entre otros, tarjetas,

hojas personales de asistencia y libros comunes. En particular, resalta la ausencia de un

proceso sistemático de registro: las horas muchas veces se consignan manualmente, a veces

sólo aparece la firma del personal sin consignar la hora o muchas veces estas horas son

ilegibles. En algunos casos, también los registros están incompletos (no pudiendo

obtenerse información para todo el personal bajo estudio).

Tabla 6.3: Descripción de registros de asistencia por establecimiento Cusco,

mes de noviembre

Establecimiento Registro de asistencia

Obs Tipo de instrume

nto

Ingreso de horas E/S

Informe o Resumen Asistencia

Papeletas justificación

C.S. Urcos Si incompleto Tarjeta Marcada No No C.S. Santo Tomás Si ok Tarjeta Marcada Si No C.S. Paruro Si ok Tarjeta Marcada No No C.S. Paucartambo Si ok Hoja Manual Si No C.S. Urubamba Si incompleto Libro Manual Si No C.S. Calca Si incompleto Tarjeta Marcada Si No C.S. Quebrada Si ok Hoja Manual Si No C.S. Pisac Si ok Tarjeta Marcada Si No C.S. Yauri Si ok Tarjeta Manual Si Si C.S. Yanaoca Si ok Tarjeta Marcada Si Si P.S. El Descanso Si ok Hoja y

Libro Manual No Si

P.S. Techo Obrero

Si ok Hoja Manual No No

C.S. Maranura Si ok Hoja Manual No No C.S. Kiteni Si ok Tarjeta Manual No No C.S. Pucyura Si ok Libro Manual No No C.S. Quellouno Si ok Tarjeta Manual No No Hospital Regional No* No Hospital A. Lorena

Si incompleto No

Hospital Sicuani Si ok Si Hospital Quillabamba

Si incompleto No

*No fue proporcionada información para noviembre

Fuente: Establecimientos, registros de asistencia e instrumentos complementarios

Otra característica saltante de los registros de asistencia revisados es que incluyen variadas

observaciones y/o justificaciones a la inasistencia, consignando entre otros: comisión de

servicios, capacitación, taller, gestión en banco, traslado de paciente o recojo de

161

medicamentos. Si bien en algunos casos, se adjuntan papeletas de justificación firmadas por

el jefe inmediato, en la mayor parte de éstos, no existe una justificación formal que valide

dicha observación. Además, en 8 casos, se ha obtenido del establecimiento un informe de

asistencia mensual en el cual se consigna el resumen de asistencia del personal. Este

informe describe el total de horas trabajadas por el profesional o técnico, el detalle de sus

inasistencias y tardanzas injustificadas, así como la descripción de las inasistencias y

tardanzas justificadas.

Sobre el uso del registro, 18 de 20 establecimientos indican que efectúan sanciones por las

tardanzas del personal. Entre las sanciones más usadas, 12 establecimientos reportan

descontar del ingreso el tiempo de tardanza y 4 que se le llama la atención personalmente.

Tabla 6.4: Uso del registro de asistencia, Cusco

Preguntas relacionadas al registro de asistencia

Encuesta de gestión Frecuencia %

¿Llevan un libro diario de asistencia? Si 10 50% No 10 50% Total 20 100% ¿Existe algún tipo de sanción por las tardanzas del personal?

Si 17 89.47% No 2 10.53% Total 19 100% ¿Cuáles son las sanciones más usadas? Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas 11 64.71% Se escribe un memorando y se archivo en su currículo 1 5.88%

Se le llama la atención personalmente 4 23.53% Otros 1 5.88%

Total 20 100%

Fuente: Encuesta de gestión

Bagua: Rol de turnos y registros de asistencia

En Bagua se ha estudiado siete establecimientos. La información obtenida es muy

heterogénea, presentándose además inconveniencias en el recojo de la información. La

Tabla 6.5 recoge la existencia y principales características del rol de turnos y registro de

asistencia para cada establecimiento.

162

Tabla 6.5: Bagua, Descripción de Rol de turnos y registro de asistencia

Establecimiento Rol de turnos

Meses Reg. de

asist.

Mes Obs Reg. entrada /salida

C.S. Chiriaco No Si Set, Oct Se consigna horas

Si

H. A. I. Bagua Grande

Si Set, Oct

Si Set No

H. A. II. Bagua Si Set, Oct

Si Set, Oct Registro manual No

C.S. Nieva Si Set, Oct

Si Set Registro manual No

Huampami No No No Galilea No No No Lonya Grande No No No

Fuente: Establecimientos

C.S. Nieva: en este Centro de Salud no existe un rol de turnos para el personal. Sólo

proporcionaron un rol de guardias nocturnas para el mes de setiembre. Las asistencias se

consignan de manera informal, sin ningún registro de entrada y salida de horas.

Hospital de Apoyo I “SANTIAGO APOSTOL” (Bagua Grande): reporta rol de turnos y

formato de asistencia. Sin embargo, no cuenta con un registro exacto de las entradas y

salidas diarias del personal.

Hospital de Apoyo II “GUSTAVO LANATA LUJAN” (Bagua Chica): este

establecimiento reportó rol de turnos y hojas de asistencia. No se reportan sin embargo las

horas de entrada y salida del personal de turno. Tampoco se indica las horas cubiertas por

cada turno.

C.S. Lonya Grande, C.S. Galilea y C.S. Huampani: en estos centros de salud no se reportó

ni rol de turnos ni registros de asistencia. Cabe resaltar que el C.S. Galilea sólo cuenta con 3

personas (1 médico, 1 obstetra y 1 técnico en enfermería); mientras que el C.S. Huampami

cuenta sólo con 4 personas (1 médico, 2 obstetras y 1 enfermero). En el caso de Lonya

Grande no pudo obtener ningún documento ya que el director del centro de salud se

encontraba de viaje y el personal a cargo no tenía orden de entregar ningún documento.

C.S. Chiriaco: este centro tampoco reporta rol de turnos pero sí un registro de asistencia

firmado por cada trabajador al ingresar al establecimiento. Si bien el registro de asistencia se

consigna por horas, no existe control sobre las entradas y salidas diarias del personal.

163

6.1.3 Análisis de disponibilidad

Cusco: Disponibilidad programada

Para realizar este estudio se ha partido de los tres turnos básicos definidos dentro de los

establecimientos:

• mañana – M (de 8:00am a 02:00pm)

• tarde – T (de 02:00pm a 08:00pm)

• noche – N (de 08:00pm a 08:00am).

Si bien en la gran mayoría de establecimientos se sigue esta estructura, para algunos

establecimientos se ha tenido que simplificar la estructura existente (por ejemplo, los turnos

8M, 8T referidos a 8 horas trabajadas en la mañana y tarde, respectivamente, han sido

contabilizados como turnos M y T, respectivamente; o el turno “10” referido a 10 horas

trabajadas durante el día, ha sido contabilizado como MT o 12 horas corridas de 8am a

8pm). Los casos así tratados son reducidos y se precisan en las notas que acompañan a las

tablas presentadas más adelante.

El análisis se basa en la programación de turnos de 15 establecimientos FOB y 2 hospitales3

durante el mes de noviembre. Se consigna exclusivamente los turnos del personal

asistencial de salud en las especialidades de medicina, obstetricia y enfermería.4

En base a los criterios planteados, se ha procesado la programación de turnos de 138

profesionales de 15 establecimientos FOB y 81 profesionales de los hospitales de

Quillabamba y Sicuani. La Tabla 6.6 resume el número de registros procesados por

establecimiento.

3 La programación de turnos remitida por el CS Yanaoca resultó ilegible y por tanto quedó fuera del análisis. El Hospital Regional proporcionó información completa sólo hasta octubre y el Hospital Antonio Lorena no proporcionó información completa. 4 Para ello, se utilizó los listados de personal proporcionados por el mismo establecimiento durante el trabajo de campo (que indican la especialidad del personal). Cabe resaltar que en gran medida los listados de personal coinciden con el personal programado en los roles de turnos. Sin embargo, también existen algunos establecimientos, mayormente FOB (se indican específicamente más adelante) que incluyen en su programación de turnos a personal interno y ad honorem que no está oficialmente registrado en el establecimiento. Para efectos del análisis, éstos también han sido considerados.

164

Tabla 6.6: Total de registros de turnos analizados por establecimiento

Establecimiento Registros Establecimiento Registros

C.S. Urcos 15 Hospital Regional 0 C.S. Santo Tomás 13 Hospital A. Lorena 0 C.S. Paruro 5 Hospital Sicuani 50 C.S. Paucartambo 9 Hospital

Quillabamba 31

C.S. Urubamba 13 Total FONE 81

C.S. Calca 12

C.S. Quebrada 6 Total FOB y

FONE

219

C.S. Pisac 11 C.S. Yauri 15 C.S. Yanaoca 0 P.S. El Descanso 6 P.S. Techo Obrero 7 C.S. Maranura 6 C.S. Kiteni 7 C.S. Pucyura 7 C.S. Quellouno 6 Total FOB 138

El análisis realizado confirma inmediatamente que con excepción de CS Paucartambo, el

resto de establecimientos FOB no programa personal especializado en salud materno

perinatal las 24 horas del día, y por lo tanto no tiene disponibilidad programada. Destaca en

este sentido, la ausencia de disponibilidad programada durante el turno nocturno. Nótese

que, de acuerdo a la encuesta realizada a los encargados de la gestión de estos

establecimientos, todos reportaron atender 24 horas al día los siete días de la semana.

165

Tabla 6.7: Número de turnos sin disponibilidad programada por establecimiento

# de turnos sin personal Establecimiento

Total Mañana Tarde Noche

Calca 7 0 0 7 Pisac 16 0 0 16 La Quebrada 46 6 15 25 Descanso 32 0 2 30 TechoObrero 7 0 0 7 SantoTomas 1 0 0 1 Sauri 3 0 0 3 Kiteni 11 0 0 11 Maranura 22 0 0 22 Quellouno 30 0 0 30 Pucyura 30 0 0 30 Paruro 23 0 5 18 Paucartambo 0 0 0 0 Urcos 1 0 0 1 Urubamba 15 0 0 15

Si se agrega la programación del personal de los 15 establecimientos FOB por tipo de turno

y se analizan las frecuencias del número de profesionales asignados por turno, se verá

además que mientras los turnos mañana y tarde cuentan, en promedio con 5.0 y 3.4

profesionales, el turno noche, cuenta en promedio con 0.6 profesionales, registrándose

además que en el 48% de los turnos, no se cuenta con personal asignado.

166

Gráfico 6.1: Turnos programados en los 15 establecimientos FOB

durante Noviembre (frecuencia)

0

50

100

150

200

250

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

# de turnos

Mañana Tarde Noche

Sin embargo, también puede apreciarse que existe una relación inversa entre el número de

turnos sin personal programado por establecimiento y la cantidad total de personal médico,

obstetra y enfermero por establecimiento.

Gráfico 6.2: Turnos sin personal programado vs Total personal

por establecimiento

Paucartambo

Urcos

SantoTomas

Yauri

TechoObrero

Calca

Kiteni

Urubamba

Pisac

Maranura

Paruro

Pucyura

QuellounoDescanso La Quebrada

510

15To

tal p

erso

nal

0 10 20 30 40 50Número de turnos sin personal

167

Por otro lado, al analizar las fluctuaciones en el promedio de profesionales asignados por

turno (M, T, N) en el transcurso del mes, se observa en los turnos mañana y tarde una

cierta tendencia a la baja durante los días feriados y fines de semana.

Gráfico 6.3: Número promedio de profesionales programados por tipo de turno,

mes de noviembre

0.0

1.0

2.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 1415 1617 18 1920 21 2223 24 2526 2728 29 30

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

Mañana Tarde Noche

En cuanto a los establecimientos FONE, se observa que ambos hospitales tienen

disponibilidad programada. El número de profesionales asignados por turno, sin embargo,

se reduce significativamente en el turno nocturno y durante los fines de semana y feriados.

En este sentido, para este grupo debiera además realizarse un análisis de disponibilidad que

considere la demanda de salud materno perinatal registrada (si bien ambos hospitales

programan al menos 1 profesional por turno, el número de profesionales asignado podría

ser insuficiente para atender la demanda efectiva).

168

Gráfico 6.4: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Sicuani

Hospital Sicuani

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 1516 17 18 19 2021 22 23 24 2526 27 28 29 30

Mañana Tarde Noche

Gráfico 6.5: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Quillabamba

Hospital Quillabamba

15

0

5

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30

20

Mañana Tarde Noche

al

médico, obstetra y enfermero de los establecimientos FOB y FONE, sólo se haya podido

cruzar información para 91 profesional de 14 establecimientos FOB que cuentan con

Cusco: Disponibilidad efectiva y disponibilidad de personal

La ausencia de un proceso sistemático para el registro de asistencia en los establecimientos

limita significativamente el análisis de disponibilidad efectiva y de disponibilidad de

personal que se basa en dicho instrumento. Así, la presencia de registros incompletos (no

se pudo ubicar registros de asistencia para todo el personal programado en turno), entre

otras limitaciones, condujeron a que de los 219 registros de turnos obtenidos de person

169

registro de asistencia válido.5 Por otro lado, la falta de registros completos para todo el

personal condujo además a que no pueda calcularse el indicador de disponibilidad efectiva

para ningún establecimiento (sin la totalidad de personal por establecimiento bajo estudio

onibilidad ya que puede que

erso rios turnos no atendidos).

Sin embargo, sí es posible calcular un indicador de disponibilidad de personal, aunque

xclusivamente referido al personal que cuenta con ambos registros (turnos y asistencia).

0 el personal i no estuvo presente durante su turno t

es para atender las

necesidades de salud maternas perinatales, cuando el personal no asiste a su turno

programado por haber realizado una actividad justificada por el establecimiento (taller,

comisión de servicios, capacitación, entre otros) se considera que el personal no asistió a su

turno.

Disponibilidad de personal

Así, bajo los supuestos mencionados, se analizó los 91 registros obtenidos de 14

establecimientos FOB según el detalle que se observa en la Tabla 6.8.

no es posible determinar si los establecimientos ofrecen disp

p l que no cuenta con registro de asistencia haya cubierto vana

e

Dicho análisis (de disponibilidad de personal) considera la asistencia del personal a cada

turno asignado en términos dicotómicos donde:

Ati = 1 el personal i estuvo presente durante su turno t

Dado que el objetivo de los indicadores de disponibilidad es medir si en términos prácticos

hubo personal disponible en el establecimiento en cada hora del m

5 Específicamente, no se contó con información adecuada para los hospitales bajo análisis.

170

Tabla 6.8: Total de registros analizados por establecimiento

Establecimiento # de registros

Calca 10 Pisac 9 La Quebrada 2 Descanso 4 Techo Obrero 5 Santo Tomás 12 Yauri 13 Kiteni 4 Maranura 1 Pucyura 1 Paruro 5 Paucartambo 3 Urcos 9 Urubamba 13 Total 91

A nivel de cada profesional, se observa que sólo 19 de los 91 profesionales bajo estudio

ofrecen disponibilidad, es decir, cubrieron efectivamente cada uno de sus turnos asignados

durante el mes de noviembre. Dentro de los no disponibles, se calculó además el nivel de

dicha disponibilidad (% de turnos asistidos), obteniéndose que un 19% asiste a menos del

40% de sus turnos, mientras que un 48% del personal estaría asistiendo a menos del 80%

de sus turnos asignados.

Tabla 6.9 Nivel de disponibilidad del personal

Disponibilidad Frecuencia Porcentaje Acumulado Menor a 40% 17 18.68 18.68De 40 a 60% 7 7.69 26.37De 60 a 70% 10 10.99 37.36De 70 a 80% 10 10.99 48.35De 80 a 90% 15 16.48 64.84De 90 a 99% 13 14.29 19.12100% 19 20.88 100.00Total 91 100.00

171

A nivel de establecimientos, se observó que el establecimiento que cuenta con mayor nivel

de disponibilidad de personal efectiva es el CS Yauri, cuyo personal entrevistado tiene un

promedio de asistencia efectiva de 98%, siguiendo los establecimientos La Quebrada y

Calca con 90% y 88% en promedio respectivamente. El establecimiento con peor grado de

disponibilidad efectiva es el Puesto de Salud Techo Obrero con un 43%.6

Bagua: Análisis de disponibilidad

En base a los instrumentos existentes ya presentados anteriormente se analiza los tres

turnos básicos definidos dentro de los establecimientos. Por las diferentes o heterogéneas

nomenclaturas que existen en cada establecimiento y por la falta de datos e información se

tuvo que simplificar a la estructura siguiente para cada establecimiento:

Mañana – M (de 07:00am a 13:00pm)

Tarde – T (de 13:00pm a 19:00pm)

Noche – N (de 19:00pm a 07:00am).

Patrones identificados en base a registros de asistencia

Con el reporte de asistencia del Centro de Salud de Nieva se ha elaborado un patrón para el

mes de septiembre, el que se presenta en el Gráfico 6.7. Este patrón presenta la asistencia

de personal en sus turnos respectivos. Este análisis se ha centrado en Médicos,

Ginecólogos, Obstetras, Enfermeras y Técnicos de Enfermería. Se han aislado las

comisiones de servicio, la capacitación oficial y días libres. Se puede observar que los fines

de semanas (domingos) son los días de mayor ausentismo.

6 No se toma en cuenta el Centro de Salud Pucyura que cuenta con una disponibilidad efectiva de 23% debido a que cuenta con sólo una observación.

172

Gráfico 6. 6: Patrón de asistencia del personal de C.S. Nieva

ASISTENCIA DEL PERSONAL DEL C.S. NIEVA

0

1

2

3

4

5

6

7

8N

UM

ER

O D

E PE

RSO

NA

L9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

DIAS (SET)

PERSONAL

Similarmente, en el Hospital de Apoyo I “SANTIAGO APOSTOL” (Bagua Grande) uno

de los establecimientos más grande de la Región, se observa incluso más nítidamente que la

asistencia del personal disminuye los fines días domingos (Ver Gráfico). Esto podría estar

relacionado a que se programan menos turnos para esos días, como sugiere la información

del hospital Gustavo Lanatta que se presenta más abajo.

Gráfico 6. 7: Patrón de asistencia del personal, Hospital Santiago Apostol

PERSONAL DE H.A I SANTIAGO APOSTOL ( Bagua Grande)

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

DIAS (SET)

NU

EMER

OS

DE

PER

SON

14

A

PERSONAL

Turnos y asistencia

La info cotejar

los turnos asignados con la asistencia efectiva. En los siguientes gráficos se analiza la

disponibilidad de los médicos con respecto a los turnos que le correspondían en el mes de

setiembre (solo se tenia disponible la asistencia para ese mes). Notamos que las

rmación obtenida para el hospital Gustavo Lanatta de Bagua Chica permite

173

inasistencias son las mayores en el turno de la tarde, éstas comprenden los siguientes

rubros: horas administrativas, consultorios externos y productividad. En el turno noche

notamos seguidamente que los médicos programados son mayores que los médicos

disponibles en el establecimiento En el turno diurno si se nota cierta uniformidad entre

asistencias y turnos.

Gráfico 6.8: Turnos vs Asistencia, Médicos, Hospital Gustavo Lanatta

TURNOS VS. ASISTENCIA (MEDICOS)

02468

1012

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

DIAS (SETIEMBRE)

NR

O. P

ERSO

NA

L

TURNO DIURNO ASIST. DIURNO

ASISTENCIA VS. TURNO (MEDICO)

0

1

2

3

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

DIAS (SETIEMBRE)

NR

O. P

ERSO

NA

L

TURNO TARDE ASIST. TARDE

PERSONAL VS. ASISTENCIA (MEDICOS)

0123456

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

DIAS (SETIEMBRE)

NRO

. PER

SO

NA

L

TURNO NOCHE ASIST. NOCHE

174

Conclusiones preliminares de la medición de la disponibilidad en base a

instrumentos de gestión

En el análisis presentado en las secciones anteriores, destaca:

(i) La falta de idoneidad e los instrumentos de gestión de la disponibilidad en los

establecimientos de Cusco y Bagua, la cual limita el análisis de medición de la

disponibilidad. En especial, en Bagua, no se puede hablar de indicadores de

disponibilidad en base a instrumentos de gestión;

(ii) La ausencia de disponibilidad programada en 14 de los 15 establecimientos

FOB del Cusco analizados. Es decir, no se estarían programando turnos, en

especial los nocturnos, con personal especializado para atender las necesidades

de salud materna perinatal las 24 horas del día según los requerimientos de

PARSALUD;

(iii) La ausencia de disponibilidad de personal para 72 de los 91 profesionales bajo

estudio. Es preocupante que para casi la mitad del personal entrevistado la

disponibilidad sea menor a 80% y que para casi un 20% sea menor al 40%.

(iv) De la escasa información que se puede rescatar para Bagua se identifica un

patrón en la asistencia que indica reducción en la disponibilidad los días

domingos. Así mismo, cotejando turnos y asistencias en el hospital Lanatta se

encuentra que son los turnos de la tarde en los que se observa un mayor

ausentismo, incluyendo falta de disponibilidad total en muchos de ellos.

6.1.4 Estudio de factores asociados a la disponibilidad

Metodología

De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es función de una variable

latente de disponibilidad , y se determina como sigue: *iD

Di = 1 el personal i asistió a (todos) sus turnos asignados, si 0* ≥i D (1)

0 el personal i no asistió a algún turno asignado, en otro caso

175

Esta variable de disponibilidad, endógena o dependiente, se asume que se ve afectada por

una serie de factores exógenos que tienen que ver con las características personales del

profesional de salud, sus características laborales y profesionales, y variables institucionales,

que incluye características del establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica de la

siguiente manera:

ijjijijij ZYXD εφδβα ++++= ………………………………………….. (2) Donde el vector “X” recoge las características personales del profesional, el vector “Y” sus

características laborales y profesionales, y un vector “Z” las variables institucionales, que

incluye características del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen

principalmente sobre la base de la información recolectada en la encuesta:

* Características personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se

prevé que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera

que el personal mayor sea más responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor

probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su

dedicación al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor

disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja.

* Características laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especialización del

profesional, esperándose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan

especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. Así mismo, la experiencia

(medida en años) influirá negativamente, por las mismas razones que la edad.

* Factores institucionales y características de establecimiento: en el primer caso se busca

evaluar cómo las normas que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan la

disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperándose que los

profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables,

muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.7 En el segundo

7 Una de las razones detrás tendría que ver con que los primeros quieren conservar y extender los términos de su contrato y en última instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica también que existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la práctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005).

176

caso, se evalúan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de

atención, total personal, distancia del establecimiento al hospital más cercano, entre otros.

En el Anexo IV se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de

datos de donde provienen.

Los datos y criterios de análisis

Como se indicó previamente, el análisis de factores asociados a la disponibilidad cruza

información sobre la disponibilidad del personal de la salud obtenida de los instrumentos

de gestión de los establecimientos, con información recogida en el trabajo de campo sobre

las características personales y profesionales del personal de la salud, factores institucionales

y del establecimiento. Dado que estas fuentes no ofrecen información exhaustiva para cada

establecimiento y que se requiere además un cruce preciso de la información que permita

una integración adecuada de los registros, de este proceso ha resultado la reducción de la

muestra de estudio a sólo 54 observaciones, la totalidad para el Cusco, según el siguiente

detalle mostrado en la Tabla 6.10.

Tabla 6.10 Total de registros analizados por establecimiento

Nombre del Establecimiento

Nro. registros analizados

CS Urubamba 12 CS Calca 9 CS Pisac 8 CS Urcos 5 CS Santo Tomas 5 CS Paucartambo 2 CS Paruro 2 CS Kiteni 2 CS Quebrada 1 CS Maranura 1 PS Techo Obrero 4 PS Descanso 3 Total 54

Se había indicado además que la variable endógena estaría representada por una variable

dicotómica que asignaría el valor “1” en caso de que el profesional haya asistido a todos su

turnos programados y “0” en cualquier otro caso. Al analizar la variable de disponibilidad,

sin embargo, se observa que del total de 54 observaciones sólo son disponibles en el

sentido estricto 7 profesionales. Dado que este número reducido no es útil para llevar a

177

cabo el análisis de factores asociados, se redefinió esta variable en el sentido que indica la

Tabla 6.11. Los resultados del análisis se presentan en base a este indicador.

Tabla 6.11: Indicador alternativo de disponibilidad

Indicador Disponibilidad Número de Personal

Nivel de disponibilidad >= 0.8 1 19

Nivel de disponibilidad < 0.8 0 35 Total 54

Resultados

El análisis de los factores asociados consta de dos métodos. Se procede primero a una

aproximación univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba

estadística, test de medias, para ver el grado de asociación con la variable que discrimina a

los disponibles de los no disponibles. Posteriormente, se implementa un análisis

multivariado, la estimación de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta

identificar de manera conjunta el grado de asociación de las variables.

Análisis Univariado

Características personales y profesionales

Las características personales y profesionales de los encuestados que muestran una

diferencia estadísticamente significativa se muestran en la Tabla 6.12. Como era previsible,

mayor edad está asociado positivamente con el hecho de ser disponible. Lo mismo sucede

con una mayor experiencia en el sector salud y con tener más años de experiencia

laborando en el establecimiento actual. Con relación a las especialidades, considerando el

tamaño de la muestra, podría decirse que los médicos son menos disponibles (el nivel de

confianza llega al 88% vs el 90% mínimo requerido). Cabe recordar, sin embargo, que hasta

el momento solamente se está evaluando la asociación con la disponibilidad variable por

variable. Puede darse el caso, esperable por cierto, que en el análisis multivariado más

adelante la asociación significativa con la edad por ejemplo pueda ser anulada por los años

de experiencia o viceversa, puesto que ambas van en la misma dirección.

178

Tabla 6.12 Variables Personales y Profesionales

Medias y porcentajes

Características No

Disponible

Disponible

Test de

Medias

Hombre (%) 42.86 26.32 0.237 Edad en años cumplidos 33.6 37.8 0.025** Nacido en Cusco (%) 57.14 73.68 0.237 Años de estudio Vocación (%) 82.86 94.74 0.222 Especialidad Médico (%) 48.57 26.32 0.116* Especialidad Enfermera (%) 28.57 36.84 0.541 Especialidad Obstetra (%) 22.85 36.84 0.282 Experiencia en el sector salud (años) 6.9 12.7 0.002*** Experiencia en el establecimiento (años) 1.1 3.0 0.026**

(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4%

Variables institucionales y de los establecimientos

En este grupo, ninguna de las dos variables analizadas: modalidad de contratación (nombrado u otro) y tamaño del establecimiento (medido en términos de personal) presenta diferencias significativas.

Tabla 6.13 Variables institucionales y del establecimiento

% de profesionales Características No Disponible

Disponible

Ttest

Nombrado (%) 31.43 42.11 0.442 Número de personal asignado al establecimiento 11.4 11.2 0.813

(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4%

Análisis multivariado de los factores asociados

Aunque el análisis univariado es útil para mostrar el grado de asociación de una variable respecto de otra, no basta para aseverar dicha relación si es que ésta no se pone a prueba en conjunción con otras variables que también se presumen relacionadas/asociadas con la variable de interés. Esta sección aborda dicha cuestión a través de la implementación de un modelo de estimación logit.

179

La Tabla 6.14 presenta las variables que se han incorporado para la estimación del modelo presentado y sus respectivos estadísticos descriptivos.

Tabla 6.14 Estadísticos descriptivos de variables incluidas en el análisis

Variable Obs Prom Std.

Dev.

Min Max

Disponible 54 0.35 0.48 0 1 Edad en años 54 35.07 6.61 25 52 Obstetriz 54 0.28 0.45 0 1 Años en el establecimiento 54 1.77 3.11 0 18.3 Experiencia en el sector salud (años) 54 8.90 6.80 0 42.3 Nacido en Cusco 54 0.63 0.49 0 1 Vocación 54 0.87 0.34 0 1 Nombrado 54 0.35 0.48 0 1

La Tabla 6.15 muestra los resultados del análisis econométrico. Entre las variables de características personales la única que se encuentra cerca de estar significativamente asociada a la disponibilidad es el lugar de nacimiento en Cusco. El signo indica que el haber nacido en el mismo departamento donde se trabaja tiene un efecto positivo en la disponibilidad. Dentro de la categoría profesional destaca la especialidad de obstetriz: éstas tienen mayor disponibilidad que las otras dos profesiones. Finalmente, una mayor experiencia en el sector salud afecta positivamente la disponibilidad.

Tabla 6.15 Resultados de estimación logit

Variables Efecto

Marginal

Coef. P> IzI

Edad 0.017 0.080 0.258 Obstetriz 0.369 1.621 0.047** Años en el establecimiento 0.048 0.224 0.232 Experiencia en el sector salud 0.022 0.102 0.094* Nacido en Cusco 0.233 1.171 0.172 Vocación 0.122 0.634 0.632 Nombrado -0.030 -0.141 0.866 Constante -6.602 0.014 Nº observaciones 54 Log likelihood -25.9 Pseudo R2 = 0.26

Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%.

180

6.2 Competencias: aspectos conceptuales y metodológicos 6.2.1 Definición del concepto de competencia

Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer bien

las cosas. Un trabajador competente es aquél está preparado para conocer y analizar su realidad, enfrentar problemas específicos y desempeñarse satisfactoriamente8. Por ello se entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten a un trabajador de salud desempeñarse adecuadamente en su vida y ámbito laboral. Las competencias integran tres tipos de saberes: Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques Habilidades: procedimientos, técnicas y formas de ejecutar acciones específicas Actitudes: la vivencia de ciertos valores. Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en varios ámbitos organizacionales o institucionales, así como públicos o grupos profesionales.” 9

6.2.2 La evaluación de las competencias

La evaluación de competencias es un proceso de búsqueda de evidencias requeridas a fin de establecer si el desempeño del personal de salud cumple con una norma de competencia. Así, se establece el grado de competencia del personal de salud en función a la norma. Para la evaluación se puede utilizar varios instrumentos: la observación del desempeño, las evidencias del producto de atención y/o la auto-valoración del profesional. En vista de que el Ministerio de Salud aún no posee perfiles laborales por competencias para cada una de las profesiones ni normas de competencias para la atención materno-perinatal e infantil, ha sido necesario adaptar la metodología utilizando para ello las Guías Nacionales de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. El estudio toma en consideración las siguientes premisas: Medición de la auto valoración de la competencia de los profesionales que laboran en

los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las competencias esenciales para la atención materna así como para los niños menores de cinco años

8 Bolaños, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud – OEGS. Metodología para la Formulación de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de Atención. Mimeo 9 Luis Ruiz. “De la Realidad a las Disciplinas: Estructuración de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la Fuerza de Trabajo”. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000

181

Revisión de historias clínicas para verificar su calidad a cargo de médicos especialistas en auditoría

6.2.3 Diseño del estudio de las competencias

Luego del análisis exploratorio de la información, se optó por un estudio de tipo no experimental de corte transversal o llamado de “prevalencia”, en la cual se midió simultáneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, así como el estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los establecimientos FOE y FOB del ámbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua durante el año 2004. De esta manera, el estudio transversal otorga información sobre la frecuencia y principales características de los profesionales de la salud que son o no son competentes, así como qué factores están asociados a la característica de competente. 6.2.4 Descripción del problema de estudio

En el Perú, la mortalidad materna no está disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para una adecuada atención materno-infantil están apoyando una serie de iniciativas para enfrentar este hecho. Desde la década del 90 los servicios han sido fortalecidos a través del mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotación permanente de medicamentos e insumos, capacitación y entrenamiento al personal de salud en atención obstétrica y neonatal así como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos de sangre. Sin embargo, hay una condición esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud están a cargo de personas. De allí, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias. Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las competencias del personal de salud al ser elementos críticos que contribuyen directamente con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares muestran la existencia de factores que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en el siguiente Diagrama 6.1.

182

Diagrama 6.1. Factores de influencia sobre competencias

Planificación

RRHH

6.2.5 Determina

o Factores que

o Competencia

o Capacidad re

Definición operacio Factores: aspectcompetencias delos ámbitos del P Competencias: cque son aplicadvinculados en laFONB y que pro

Disponibilidaddel

Personalde Salud

EstablecimientosFOB y FOE


De RRHH

SelecciónRRHH

ContrataciónRRHH

DistribuciónRRHH

EvaluaciónRRHH


RetenciónRRHH


PermanenciaAccesibilidadal FOE y FOB

Mezcla delpersonal

Cond. Vida

Cond. TrabajoDisponibilidadFamilia

CondicionesfavorablesEquipamiento

Insumos

Competenciasdel

Personalde Salud


Conocimientos

Actitudes


Formación

Capacitación

Habilidades


Clínica

de infraestructura,Medicamentos e


Salario

Salud


de atención

ción de las Variables del Estudio

afectan a las competencias en el personal de salud

s del personal de salud

solutiva de los establecimientos FONE y FONB

nal de términos

os que afectan de manera positiva o negativa en la disponibilidad y las l personal de salud que atiende en los establecimientos FONE y FONB de ARSALUD

onjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes as para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los problemas atención del niño menor de cinco años en los establecimientos FONE y ducen un desempeño superior.

183

Capacidad Resolutiva: el conjunto integrado de equipamiento, infraestructura, organización, medicamentos, insumos y recursos humanos, todos ellos, en pleno funcionamiento permiten resolver eficazmente las emergencias obstétricas, neonatales y las atenciones esenciales a los niños menores de cinco años. Emergencias Obstétricas: problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta de la manera más pronta posible Emergencia en el niño menor de 5 años: problema crítico en salud que amenaza la vida de la persona en esta etapa de la vida y que debe ser resuelta de la manera más pronta posible Competencias para la atención de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el personal de salud requiere para atender una emergencia obstétrica.10 Por la naturaleza del estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el equipo técnico de PARSALUD y el Comité Técnico de seguimiento del estudio, se focalizará en la medición de las competencias para la atención de las emergencias obstétricas y aquellas para los (las) menores de cinco años que, por sus características, se les denominará “pericia clínica”. A continuación se detallan las ocho competencias. Es de resaltar que las seis primeras son necesarias en los establecimientos FONB y las ocho en los FONE. C1 Administración de antibióticos por vía parenteral C2 Administración de oxitócicos por vía parenteral C3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteal en casos de pre-eclampsia y eclampsia C4 Extracción manual de la placenta C5 Extracción de restos o productos retenidos en el útero C6 Asistencia instrumental del parto vaginal C7 Operaciones quirúrgicas (cesáreas) C8 Transfusiones sanguíneas Competencias para la atención del niño menor de cinco años: en este caso se toma en cuenta las competencias que permiten resolver situaciones críticas o de riesgo tales como:

C1 Manejo integral de la rehidratación oral y parenteral

10 Según el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (Artículo 77°), "Se entiende por emergencia médica o quirúrgica toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, órgano o una función de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.

184

C2 Administración oral y parenteral de medicamentos C3 Intervenciones quirúrgicas de urgencia C4 Atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia C5 Transfusiones sanguíneas Como se observa, están siendo consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender las emergencias en menores de cinco años. Nótese que en el caso de la competencia “intervenciones quirúrgicas de urgencia” será necesaria una mayor capacidad resolutiva (hospital). Además, existen otras condiciones necesarias para que el trabajador de salud pueda recibir adecuadamente a la gestante y al niño menor de cinco años, efectuar un registro correcto de sus datos e historia clínica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis, examen físico completo, solicitar e interpretar los exámenes auxiliares del caso para tomar una decisión adecuada y oportuna de acuerdo a la condición y la dolencia. Los datos se recolectaron mediante dos procedimientos: - Aplicación de un cuestionario de los profesionales de la salud que determina la autopercepción de su competencia - Realización de una revisión de procedimientos en los casos de emergencia materna reportados en las historias clínicas Bajo este marco será identificada la capacidad del personal profesional de los establecimientos FONB y FONE mediante las siguientes definiciones operativas:

El personal profesional tiene pericia clínica FONE, Pfoec=1, cuando 1,8, ,1 =⟩⟨∈ ...∀ ii C , es decir, autoreporta capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que

1=iC , si en la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una calificación entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificación eficiente.11

., ⟩ C

d El personal profesional tendrá pericia clínica FONB, Pfobc=1, cuando

1,..1 =⟨∈∀ ii , es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras competencias. Igual que en el caso anterior, 1

,6=iC , si en la autoevaluación de las

capacidades, el personal obtiene una calificación entre buena (4) y excelente (5), entre un ngo del uno al cinco, siendo (1), una calificación deficiente.

ra

11 El detalle se presenta a continuación

185

Del análisis de las bases de datos del SIS es posible observar que los establecimientos FONE y FONB del Cusco atendieron 1117 casos de emergencia durante el año 2004 y ntre Enero y Marzo de 2005 atendieron un total de 210 (Tabla 6.16). Las emergencias

que más frecuen

Tabla 6.16. Cusco: Número de Emergencias Maternas

04 005

etemente se atienden son Abortos, RPM y Pre-eclampsia.

20 2Tipo de Frec. % Frec. %

1

Emergencia

Aborto 306 27.4 08 51.4

RPM 234 2

2 2 15.2

1 2 11.4

1

4

ndimiento 1

a Uterina

Total 1,117 100.0 210 100.0

n con las de la DISA Cusco. Las mergencias más comunes son Aborto, Pre-eclampsia y RPM (ver Tabla 6.17). La sepsis,

sin embargo, es

Para el año 2004, 940

0.9 24 11.4

Pre-eclampsia 27 0.3 32

Sepsis 03 9.2 4

Hemorragia 98 8.8 1 5.2

Desgarro 81 7.3 4 1.9

Eclampsia 4 3.9 4 1.9

Despre 8 1.6 2 1.0

Ruptur 5 0.4 1 0.5

Shock 1 0.1 0 0.0

Fuente: elaboración propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco Como era de esperarse Bagua presenta menores casos de emergencias, esto debido en gran parte a que atienden a una menor población. Sin embargo, en términos relativos las emergencias más frecuentes guardan una cercana relacióe

más importante en Bagua que en Cusco.

Tabla 6.17. Bagua: Número de Emergencias Maternas

Tipo de Emergencia 2004 2005

Frec. % Frec. % Aborto 96 43.6 34 42.0 Sepsis 32 14.5 19 23.5

Preclampsia 27 12.3 3 3.7 RPM 23 10.5 12 14.8

Hemorragia 18 8.2 8 9.9 Eclampsia 9 4.1 2 2.5

Desprendimiento 7 3.2 2 2.5 Desgarro 7 3.2 1 1.2

Ruptura Uterina 1 0.5 0 0.0 Total 220 100.0 81 100.0

186

profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando además un comportamiento bimodal en la exposición a los casos de emergencia, como se muestra en la siguiente Tabla 6.18. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de profesionales: aquellos expuestos a mayor número de casos de emergencias obstétricas y otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el grupo que no tuvo ninguna atención de emergencias en el año 2004 no podrá realizarse una revisión de las historias clínicas. Por esta razón y también con el fin de tener una medida adicional independiente se amplió el cuestionario para medir la autopercepción con preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los procedimientos de la

ención de las emergencias obstétricas.

tificar la fuerza de asociación de los factores señalados con las competencias del personal.

Tabla 6.18. ergencias por los Profesionales de la Salud

Alguna Emergencia Freq. Pe

at Una vez determinada la situación de las competencias se procedió a un análisis univariado y luego multivariado para iden

Frecuencia de Atención de las Em

rcent 0 1

7 81.38

1

100

6551 5.43

2 29 3.09 3 21 2.23 4 5

1114

1.17 1.49

6 a 10 16 1.71 11 a 15 7 1.82 16 a 20 21 a 30

74

0.75 0.44

30 a más Total 940

5 0.55

Fuente: elaboración propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco.

de la atención de una emergencia obstétrica y neonatal, el ual se presenta a continuación:

dió las siguientes emergencias obstétricas (si lo izo señale el número estimado de casos)”

A fin de recolectar la información necesaria para la construcción de los indicadores se diseñó preguntas relacionadas con la percepción de las competencias del equipo del personal directamente encargadoc “Durante el año 2004, señale si usted atenh

187

Tabla 6.19. Formato de pregunta para encuesta Condición Sí No Número

Hemorragias en la gestante

Sepsis puerperal

Eclampsia

Pre-eclampsia

Aborto

Retención Placentaria

Atonía Uterina

Ruptura Uterina

“Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias obstétricas (si lo hizo señale el número estimado de procedimientos)”

Tabla 6.20. Formatos de pregunta para encuesta

Condición Sí No Número

Transfusiones sanguíneas – Pruebas cruzadas

Legrados Uterinos

Extracción Manual de la Placenta

Administración de Sulfato de Magnesio

Cesáreas

Aplicación de Forceps

Administración de Oxitocina

Calificación De acuerdo a su profesión señale su capacidad actual para Muy

Limitada Limitada Regular Buena ExcelenteLa administración de antibióticos por vía parenteral 1 2 3 4 5

La administración de oxitócicos por vía parenteral 1 2 3 4 5

La administración de anticonvulsivos por vía parenteal en

casos de pre-eclampsia y eclampsia 1 2 3 4 5

La extracción manual de la placenta 1 2 3 4 5

La extracción de restos o productos retenidos en el útero 1 2 3 4 5

La asistencia instrumental del parto vaginal 1 2 3 4 5

La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas) 1 2 3 4 5

Efectuar transfusiones sanguíneas 1 2 3 4 5

Este ítem incorporó en la encuesta realizada en unos 30 establecimientos FONE y FONB

de Cusco y Bagua. La idea fue contar con información sobre la autoevaluación de la

188

competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las características del entrevistado para

determinar los factores asociados a la autopercepción de la pericia clínica. Luego, se realizó

una ulterior verificación a través de una revisión de las historias clínicas en los

establecimientos FONE y FONB de todas aquellas emergencias obstétricas atendidas el

año 2004 y 2005. Para tal efecto se utilizó una matriz de análisis de la pericia clínica que se

muestra en la siguiente Tabla 6.21.

Tabla 6.21. Pericia Clínica para la Atención de la Gestante

Pericia Clínica Indicador de proceso

Si el caso requería el procedimiento

Indicador de resultado Nivel de competencia

Fuente de datos

Administración de antibióticos por vía parenteral en sepsis puerperal

Procedimiento de aplicación correcta en dosis, intervalo y duración

Remisión de la sepsis puerperal

Competente = 1

No competente = 0

Parcial = 9

SIS

SIP 2000

Administración de oxitócicos por vía parenteral

Procedimiento correcto de oxitocina en dosis, intervalo y duración en la tercera fase del parto

Manejo activo de la tercera fase del parto

Competente = 1

No competente = 0

Parcial = 9

SIS

SIP2000

Administración de sulfato de magnesio por vía parenteal en casos de pre-eclampsia o eclampsia

Aplicó correctamente sulfato de magnesio por vía parenteral en dosis, intervalo y duración

Remisión de la pre-eclampsia

Competente = 1

No competente = 0

Parcial = 9

SIS

SIP2000

Tratamiento estandarizado de la eclampsia

Aplicó correctamente el tratamiento completo en dosis, intevalo y duración

Remisión del cuadro de eclampsia

Competente = 1

No competente = 0

Parcial = 9

SIS

SIP2000

Extracción manual de la placenta

Prodcimiento correcto de extracción manual de la placenta

Remisión total o parcial del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento

Competente = 1

No competente = 0

Registro de Cirugía

Extracción de restos o productos retenidos en el útero

Procedimiento correcto del legrado uterino

Remisión total o particla del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento

Competente = 1

No competente = 0

SIP 2000


Asistencia instrumental del parto vaginal

Utilización del Vacuum extractor o Forceps cuando el caso lo amerita

Feto y Madre sin complicaciones inherentes al procedimiento

Competente = 1

No competente = 0

SIP2000


Realización de Cesáreas Número de cesáreas con complicaciones por el procedimiento del total de cesáreas realizadas

Intervalo entre la realización de las cesáreas


Competente = 1

No competente = 0

SIP2000


189

Aplicación de transfusiones sanguíneas

Número de transfusiones con complicaciones por el procedimiento del total de transfusiones realizadas

Intervalo entre la realización de transfusiones


Competente = 1

No competente

SIP2000

Registro de Hemoterapia

Los médicos contratados para la revisión de historias clínicas son profesionales calificados y con experiencia en auditoría de historias clínicas. Así mismo, se elaboró una guía de procedimientos conteniendo los estándares que son necesarios para la atención de las emergencias obstétricas. Dicha guía instructiva para la implementación de la revisión fue discutida con y aprobada por el Comité Técnico del estudio. Esto aseguró la objetividad en el análisis de la historia clínica. 6.2.6 Factores asociados a las competencias en la atención de las emergencias

obstétricas

Tal como se planteó para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodológica parte del uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso esta variable viene a ser variable dicotómica que identifica si personal tiene (1) o no (0) pericia clínica respecto a las competencias que se le exige debe tener. Donde Pij identifica la Pericia clínica del individuo “j” en el establecimiento “j”. Esta variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las ocho competencias, mientras los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las seis primeras. Esta variable dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exógenos que tienen que ver con las características personales y familiares del profesional de salud recogidas por el vector “X”, un vector “Y” que recoge sus características laborales y profesionales, un vector “Z” de variables institucionales y un vector “G” con características del área geográfica donde opera el establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica de la siguiente manera:

jljjjljljl ZYX GP εϕ ……………………….. (8) φδβα +++++=

Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificación que para el caso del análisis de la disponibilidad. Así, se utilizarán las mismas variables y se incluirá un grupo adicional para corroborar las siguientes hipótesis preliminares:

190

* Factores Institucionales: La gestión del establecimiento es un importante factor a considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberían contar con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal para manejar las emergencias obstétricas y de los menores de cinco años. Una temprana detección de las deficiencias podría implicar el destaque del personal para algún tipo de capacitación y solucionar el problema. El estudio toma en cuenta la condición del establecimiento de salud: si es FONE o FONB; si es puesto, centro de salud u hospital pues todos estas características están relacionadas con la capacidad resolutiva y, por ende, con las competencias necesarias para la atención de las emergencias obstétricas y en niños

enores de cinco años. También se distingue a los profesionales que hayan realizado las mpasantías promovidas por PARSALUD, la duración y la fecha en que fueron realizadas. * Características personales: Se verifica la posible asociación entre la formación profesional del personal y sus competencias. Así, se distinguen a los profesionales que hayan recibido o cursado capacitación (excluyendo el programa de pasantía de PARSALUD). Por último,

consideran los años de experiencia en la práctica médica y también la exposición reciente seen la atención de emergencias maternas. * Características del entorno: Por último, se toma en cuenta el entorno donde los profesionales desempeñan sus labores. El nivel de demanda que deben atender se considera un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible que el personal haya asistido capacitación o pasantías pero el hecho de estar destacados en zonas on poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron capacitados son

n el Anexo 2 se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de

l el parto vaginal y 4) la realización de cesáreas. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los

del profesional (experiencia, aproximada por la edad) y de exposición a una mayor variedad

cescasos, esas competencias podrían perderse. Edatos de donde provienen. 6.2.7 Competencias: resultados DISA Cusco

El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DISA Cusco reporta poseer limitaciones en cuatro de las ocho competencias evaluadas: 1) la extracción manual de la placenta, 2) la extracción de restos retenidos en el útero, 3) la asistencia instrumentadencuestados se consideran competentes para realizar los cuatro procedimientos descritos. Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias están relacionados a una combinación de características personales

191

de emergencias obstétricas durante el año previo. Se encuentran también diferencias entre aquéllos profesionales médicos y obstetras, y los enfermero(a)s, a favor de los primeros.

inalmente, la excesiva rotación laboral está asociada a baja autopercepción de la pericia.

e las competencias, se implementan dos tipos de análisis: nivariado y multivariado.

os datos

n resultante diferenciada por stablecimiento se puede observar en la siguiente Tabla 6.22.

Tabla 6.22. Total de encuestas realizadas según establecimientos

recuencia

F Esta sección presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el análisis y, se definen los términos utilizados en la evaluación de la pericia clínica de los entrevistados. Posteriormente se presenta una descripción de los resultados respecto la pericia clínica. Ésta fue aproximada a través de la propia auto percepción de las competencias de los entrevistados. Por último, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o menor auto percepción du L

La información proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE realizada durante las dos primeras semanas del mes de noviembre. En total se visitó 20 establecimientos especializados en la atención de las emergencias obstétricas (4 FONE y 16 FONB) y se aplicó un cuestionario previamente aprobado por el Comité Técnico del estudio. Luego del trabajo de campo y el proceso de crítica y codificación se obtuvo una base de datos de 295 profesionales de la salud. La distribucióe

Nombre F %

Establecimientos FONE Antonio Lorena 53 29.9 Hospital de Quillabamba

Regional

ub total 77 00

ecimientos FONB

anso

ra

tambo

28 15.8 Hospital de Sicuani 27 15.3 Hospital 69 39.0 S 1 1 Establ Calca 9 7.6 El desc 5 4.2 Kiteni 5 4.2 Maranu 6 5.1 Paruro 3 2.5 Paucar 6 5.1 Pisac 9 7.6

192

Pucyura 3 2.5 Quebrada 4 3.4 Quellouno 3 2.5 Santo Tomas 7 5.9 Techo Obrero

a ca

00 OTAL 95

8 6.8 Urcos 12 10.2 Urubamb 13 11.0Yanao 9 7.6 Sauri 16 13.6 Sub total 118 1T 2

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco

stos últimos se ha encuestado, en mayor proporción, a médicos enerales (ver Tabla 6.23).

Tabla 6.23. Especialidad del Personal Profesional

dad recuencia

Al desagregar la información de los entrevistados según su profesión se encuentra que la muestra incluye enfermeras, 40%, quienes mayormente provienen de los cuatro hospitales visitados; las obstetras alcanzan el 27% y el restante 33% esta conformado por profesionales médicos. De eg

Especiali F %

Médicos Anestesiólogo 2 0.7 Cirujano General

stetra

eneral

o s)

r s 9 6.8 tros

dontólogos 100.0

7 2.4 Ginecólogo 8 2.7 Gineco-Ob 9 3.1 Internista 1 0.3 Médico G 40 13.6 Pediatra 25 8.5 Radiólog 1 0.3 Enfermeras(o 119 40.3 Obstet ice 7 2O Psiquiatra 1 0.3 O 3 1.0 Total 295


193

Criterios para el análisis

Como primer criterio para el análisis de las competencias se excluyó aquellos profesionales entrevistados que no forman parte del foco principal del estudio. En particular nos estamos refiriendo a los Odontólogos y Psiquiatras. El segundo criterio consistió en seleccionar de manera diferenciada a los profesionales que constituyen parte del análisis, de acuerdo al tipo de establecimiento donde se encuentra laborando. Por lo tanto, en los establecimientos FONE, por su mayor capacidad resolutiva, el dominio de las ocho competencias básicas debe ser amplio en los profesionales médicos. De igual manera, en el caso de obstetrices y enfermeras, el dominio debe ser amplio en seis de las ocho competencias. Mientras que en los establecimientos FONB se espera que estas competencias sean parte de las habilidades de todos los profesionales. Así, en los FONE se incluyeron solamente a los médicos con excepción de los pediatras y en los FOB se incluyeron el conjunto de profesionales: médicos, obstetras y enfermeras. La aplicación de estas dos limitaciones redujo la muestra para el análisis a un total de 143 profesionales, resultando la siguiente distribución según el tipo de establecimiento donde laboran (Tabla 6.24).

Tabla 6.24. Profesionales que forman parte del análisis

FONB FONE

Especialidad Frecuencia % Frecuencia %

Médicos

Médico General 34 30.1 6 20

Cirujano General 3 2.7 4 13.3

Gineco-Obstetra 1 0.9 8 26.8

Anestesiologo - - 2 6.8

Internista - - 1 3.3

Radiólogo - - 1 3.3

Ginecólogo - - 8 26.7

Enfermeras 43 38.1

Obstetrices 32 28.3

Total 113 100 30 100


194

Percepción de la pericia clínica en las Ocho Competencias para la Atención

Materna

El Gráfico 6.9 muestra el perfil global de la percepción de las competencias de los médicos, obstetrices y enfermeras encuestadas. Existen tres pericias clínicas para las cuales la mayoría del personal afirma que su competencia es buena o excelente: la administración de antibióticos por vía parenteral (C1), la administración de oxitócicos por vía parenteral (C2) y la administración de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia (C3). Para estos procedimientos la percepción es buena o excelente fluctuando entre 72 y 88 puntos porcentuales aproximadamente (ver Gráfico 6.9). Para el caso de las tres pericias clínicas restantes (C4 – C7) es necesario efectuar un análisis por tipo de profesional y capacidad resolutiva pues influyen en las capacidades necesarias para resolver las emergencias obstétricas y neonatales. Por otro, lado es importante señalar que la mitad de los entrevistados considera que sus capacidades para efectuar transfusiones sanguíneas son buenas o excelentes. La información desagregada muestra patrones distintos de percepción de competencias. Los médicos encuestados se califican favorablemente en las competencias C1 hasta la C5, no así en el caso de C6 (asistencia instrumental del parto vaginal), C8 (realización de operaciones quirúrgicas –cesáreas-) y C9 (transfusiones sanguíneas). En el caso de los médicos que laboran en los establecimientos FONE estos deben de ser competentes en las ocho señaladas. En el caso de los médicos laborando en establecimiento FONB que, por tener menor capacidad resolutiva, no requerirían desarrollar las competencias C6 y C7 salvo que se trate de un caso donde exista un riesgo inminente de muerte de la gestante y que, por su estado, no pueda ser referida a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. En cuanto a las obstetrices el patrón de percepción es similar al de los profesionales médicos en las competencias C1 a la C4. Como se observa, un menor porcentaje de las obstetrices encuestadas señalan ser competentes para la extracción de restos o productos retenidos en el útero lo que es necesario para las obstetrices laborando en establecimientos FONB y FONE respectivamente. Las obstetrices señalan una percepción más favorable de sus competencias en transfusión sanguínea que los profesionales médicos. En el caso de los menores porcentajes de obstetrices con percepción “buena”o “excelente” de sus competencias en la C5 y C6 son entendibles por no ser directa responsabilidad de las mismas, más sí en los profesionales médicos (particularmente los ubicados en establecimientos FONE) Mayor número de las enfermeras encuestadas se califican favorablemente en las competencias C1, C2, C3 y C8. Todas ellas son inherentes a su labor profesional. En el

195

caso de las competencias C5 a la C7, como se señaló anteriormente, son principalmente de responsabilidad de los médicos. El análisis comparativo de la percepción de las competencias de los profesionales ubicados

en los establecimientos FONE y FONE muestra un patrón similar a excepción de las

competencias referidas a las transfusiones sanguíneas y la administración de anticonvulsivos

por vía parenteral. Sin embargo, por lo general, menos del 50% de los profesionales

entrevistados en los establecimientos FONE expresan que sus competencias son buenas o

excelentes para la extracción manual de la placenta, la extracción de restos o productos

retenidos en el útero, las operaciones quirúrgicas (cesáreas) y la asistencia instrumental del

parto vaginal.

Tabla 6.24 Pericia clínica requerida Grafico 6.9. % que autoevalúa su

del personal pericia clínica como buena o excelente

Def. Descripción

c1 Administración de antibióticos por vía parenteral

c2 Administración de oxitócicos por vía parenteral

c3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteral en casos de pre-eclampsia y eclampsia

c4 La extracción manual de la placenta

c5 La extracción de restos o productos retenidos en el útero

c6 La asistencia instrumental del parto vaginal (Fórceps, vacum)

c7 La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas)

c8 Efectuar transfusiones sanguíneas

89.184.6

71.4

37.630.8

19.913.9

50.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8


La información presentada se puede desagregar según la formación profesional del entrevistado. Los resultados muestran dos rasgos que vale la pena resaltar. En primer lugar, los médicos, cuando se comparan con las enfermeras y las obstetras presentan una autopercepción más alta de sus competencias para la atención materna. Además, las enfermeras son las que menor percepción tienen respecto a las competencias c4, c5, c6 y c7. El segundo rasgo a resaltar, a nuestra opinión el más sorprendente, es que sin importar la formación profesional del personal entrevistado, éstos reportan una menor autopercepción para las mismas competencias. Particularmente en relación a la asistencia

196

instrumental del parto vaginal (fórceps, vacum) y la realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas). Descontando a los médicos, las enfermeras y las obstetras muestran una menor autopercepción para la extracción manual de la placenta y la extracción de restos o productos retenidos en el útero (ver Gráfico 6.10).

Así mismo, sin importar que el personal labore en un establecimiento FONB o FONE se encuentra que el personal auto reporta baja auto percepción de su pericia clínica para cuatro de las competencias: 1) la extracción manual de la placenta, 2) la extracción de restos retenidos en el útero, 3) la asistencia instrumental del parto vaginal y 4) la realización de cesáreas.

Gráfico 6.10. % personal que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente

Gráfico 6.10a Médicos Gráfico 6.10b Enfermeras

Gráfico 6.10c Obstetras Gráfico 6.10d FONE vs. FONB

Una mirada mas detallada a la auto evaluación de las competencias para las que el personal percibe una menor capacidad muestra dos grupos diferenciados de respuestas (ver Tabla 6.25). Por un lado, están las personas que expresan la necesidad de ser capacitada y, por el

85.380.9

57.4 55.963.2

20.6

33.825.0

0

10

2030

40

50

60

70

8090

100

c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8

92.4

80.7 79.8

16.011.8

16.010.1

66.4

010

20

30

40

50

60

70

80

90

100

c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8

87.393.7

70.9

54.4

31.725.3

2.5

46.8

0

10

20

30

40

50

60

70

8090

100

c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8

92.787.6

83.1

49.7

39.6

26.0 28.3

75.7

6.8

17.0

55.1

82.278.0

28.022.9

28.0

0

10

2030

40

50

60

7080

90

100

c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 c8

Foe Fob

197

otro, aquéllas que no se consideran responsables de realizar dicho tipo de procedimientos. A manera de ejemplo, en el caso de la asistencia instrumental del parto (c6) el 46% de los profesionales afirma que no le corresponde contar con esas capacidades, donde 29% de los entrevistados demandan además ser capacitados en dicha competencia. Este hallazgo entra en contradicción con lo estipulado por las guías Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva, por las normas técnicas y la legislación vigente (Ley de Emergencias) es clara en que los profesionales de la salud debieran desarrollar las ocho competencias esenciales12.

Tabla 6.25. Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica

Tipo de

Pericia

No le

corresponde

Necesita

capacitación

Deficiente regular buena Excelente %

Total

clave 0 1 2 3 4 5 c1 0.8 3.4 0.4 8.3 72.1 15.1 100 c2 1.9 5.3 0.8 10.2 65.7 16.2 100 c3 2.6 8.3 3.4 17.0 58.9 9.8 100 c4 20.0 24.5 2.3 18.9 28.7 5.7 100 c5 28.3 26.0 3.4 14.7 22.6 4.9 100 c6 46.0 28.7 1.5 7.6 13.2 3.0 100 c7 51.7 33.6 1.1 3.0 7.2 3.4 100 c8 17.7 24.2 1.5 9.8 38.1 8.7 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco

Definición de un indicador para las ocho competencias

Los resultados mostrados líneas arriba muestran indicios de que el personal aún no se percibe como plenamente competente para el conjunto de las ocho competencias básicas de la emergencia materna. Esto complica la definición de un indicador exigente sobre la pericia clínica, que no está demás mencionar es pertinente con respecto al tipo de procedimientos que se realizan, donde está en juego la vida de la gestante. Un indicador en esa línea debería considerar competente al personal que por lo menos considere su pericia clínica al menos como buena para cada uno de los ocho procedimientos. Sin embargo, cuando se estimó dicho indicador sólo 3.4% de los entrevistados resultó competente. Así, en el contexto de este indicador no era muy útil llevar a cabo el análisis de los factores asociados. Finalmente, se optó por construir un indicador más flexible para estas exigencias y que al menos permitiera establecer en Family Care International Inc, 2003 expresa que “el término “persona calificada” se refiere a una persona con destrezas para brindar todo tipo de cuidados maternos, desde antes del embarazo hasta el período de posparto, incluyendo los cuidados obstétricos esenciales y de emergencia si fuera necesario.”

198

términos relativos quienes de la muestra tenían mayor o menor pericia. Asimismo, con este indicador alternativo sería posible realizar el análisis de los factores asociados. Para la definición del indicador se usó como insumo el formato aplicado a los profesionales durante la entrevista. Este formato otorgaba valores que van desde “0” a “5 “según las respuestas que daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.26.

Tabla 6.26 Alternativas de respuestas para la pericia clínica

Posibilidades de Respuesta Puntos

Excelente 5

Buena 4

Regular 3

Deficiente 2

Necesita Capacitación 1

No le corresponde 0


De esta manera, para cada pericia clínica se contaba con un valor y bastaba con totalizar estos valores para obtener un “puntaje de auto percepción de la competencia”. Por ejemplo, el mínimo valor que debía alcanzar un profesional que se autoevaluaba competente en todas las pericias clínicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5 puntos para cada una de las 8 competencias. Los estimados del indicador se pueden visualizar a través de densidades de kernel.13 El Gráfico 6.11 muestra como el promedio del indicador se sitúa alrededor de los 20 puntos y que son pocos los profesionales que están en el rango de los 30 puntos o más. Por otro lado, el Gráfico 6.12 diferencia el puntaje obtenido según la especialidad del profesional. Entre los médicos y obstetrices se observa que los segundos se concentran más alrededor de la media. Las enfermeras son las que muestran en términos relativos menor auto evaluación de su pericia clínica. Tal como se puede observar la distribución de sus puntajes están sesgadas hacia la izquierda de la media. 13 La función de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: ( ) ( )∑

=

=n

jnjf

nxf

1,1 α donde

( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ,2

1expdet2 1´2

1

⎥⎦

⎤⎢⎣

⎡−−

−= ∑∑ −

−

jjn

knnj XX

hxhf ααπα ) donde

( )( )∑∑ =

′−−⎟⎠⎞

⎜⎝⎛=

n

j jj XXXXn 1

1 con ∑ ==

n

j jXn

X1

1 y nh es el ancho de banda.

199

Gráfico 6.11 puntaje de auto evaluación Gráfico 6.12 puntaje por especialidad

0.0

2.0

4.0

6.0

8D

ensit

0.0

2.0

4.0

6.0

8.1

dens

idad

0 10 20 30 40puntaje

puntaje medicos puntaje enfermeraspuntaje obstetras

y

0 10 20 30 40puntaje


Este indicador luego sirvió de base para determinar puntos de corte a partir de los cuales fue posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relación a sus demás colegas. Así, se definió dos variables dicotómicas. La primera variable estableció el punto de corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el puntaje de auto evaluación alcanzaba por lo menos 20 puntos. La segunda variable estableció el punto de corte en los 24 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la distribución. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el 25 % superior de la distribución de los puntajes. La siguiente Tabla 6.27 muestra los resultados obtenidos para las dos variables.

Tabla 6.27 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes

Indicadores Nº Prof. competentes %

Si puntaje mayor a 20 79 55.2


Estas dos variables alternativas de identificación del personal autoevaluado como competente sirvieron de base para el análisis de los factores asociados de la pericia clínica. Los resultados se detallan en la siguiente sección. Factores asociados a la pericia clínica

El análisis de los factores asociados a la pericia clínica muestra que existen una serie de características estadísticamente diferentes entre el personal que se autoevalúa como

200

competente y del que no. Utilizando la definición de competente para los que alcanzan los 20 puntos se identifica que son algunas variables individuales del profesional y su exposición a una mayor diversidad de emergencias lo que le permite autoevaluarse con pericia clínica.14 El análisis de los factores asociados consta de dos métodos. Se procede primero a una aproximación univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba estadística, test de medias, para ver el grado de asociación con la variable que discrimina a los competentes de los que no. Posteriormente, se implementa un análisis multivariado, la estimación de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta de identificar de manera conjunta el grado de asociación de las variables. Análisis Univariado

Características personales Las características personales de los encuestados que muestran una diferencia estadísticamente significativa que están expresadas en la Tabla 6.28. Como era previsible, tanto tener más años de estudios como mayor edad está asociado positivamente con el hecho de ser competente. Lo mismo sucede con una mayor experiencia en el sector salud y con tener más años de servicio laborando en el establecimiento actual. En relación a las especialidades, se encuentra que más médicos califican como competentes y las enfermeras en sentido inverso. En la tabla se puede observar que la proporción de enfermeras en el grupo de profesionales competentes es 13% mientras que entre los no competentes alcanzan cerca del 37%. Existe asimismo una diferencia significativa por ser profesional de la salud de sexo masculino. Cabe recordar que hasta el momento solamente se está evaluando la asociación con las competencias variable por variable. Puede darse el caso, esperable por cierto, que en el análisis multivariado más adelante la asociación significativa con la edad pueda ser anulada por los años de experiencia o viceversa, puesto que ambas van en la misma dirección.

14 En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 24 puntos, los cuales muestran similares resultados.

201

Tabla 6.28. Variables Personales

Medias y porcentajes

Características No

Competente

Competente

Test de

Medias

Hombre (%) 26.6 50.6 0.003*** Edad en años cumplidos 34.0 37.8 0.003*** Años de estudios 17.7 18.5 0.022** Estudios en universidad Privada (%) 25.0 31.7 0.386 Especialidad Médico (%) 34.4 58.2 0.004*** Especialidad Enfermera (%) 45.3 17.7 0.000*** Especialidad Obstetra (%) 20.3 24.1 0.597 Experiencia en el sector salud (años) 9.2 11.6 0.037** Experiencia en el establecimiento (años) 1.9 3.8 0.046** Nº establecimientos donde ha trabajado 5.1 4.7 0.328

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%

Variables de los establecimientos De las variables relacionadas a los establecimientos sólo existen diferencias significativas para aquella que identifica la categoría del establecimiento (Tabla 6.29). Así, los profesionales de los establecimientos FONB muestran menor auto percepción de pericia clínica respecto a los que laboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los niveles de satisfacción respecto al establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el equipamiento e insumos con los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan diferencias significativas entre los que se auto evalúan competentes o no.

Tabla 6.29 Variables con relación al establecimiento

% de profesionales Características

No

Competente

Competente

Ttest

Establecimiento FOB 92.2 68.4 0.000***

Personal satisfecho en establecimiento

Asignado 78.1 67.1 0.146

Personal satisfecho con equipamiento

e insumos para desarrollar actividades 28.1 29.1 0.897

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%

202

Exposición a la atención de emergencias obstétricas La exposición a emergencias obstétricas muestra una asociación positiva y estadísticamente significativa con la pericia clínica. Los profesionales de la salud que durante el año previo estuvieron atendiendo las siguientes emergencias: sepsis, eclampsia, pre-eclampsia, retención placentaria, atonía uterina y ruptura uterina muestran un fuerte auto percepción de su pericia clínica como competente. En menor medida se refleja esta asociación en los profesionales que atendieron un aborto, la diferencia es significativa al 90% y por último, no hay diferencias en la pericia clínica entre los que atendieron hemorragias en las gestantes. En la siguiente tabla se muestra en detalle los estimados.

Tabla 6.30. Exposición a la atención de emergencias obstétricas

% que atendieron

emergencias

Test de

Medias Emergencias Obstétricas No Competente

Competente

Hemorragias en la gestante 74.2 92.4 0.003*** Sepsis puerperal 40.3 60.8 0.016** Eclampsia 23.0 58.2 0.000*** Pre-eclampsia 59.7 81.0 0.005*** Aborto 71.0 91.1 0.002*** Retención Placentaria 55.7 73.4 0.029** Atonía Uterina 35.5 62.0 0.002*** Ruptura Uterina 9.7 27.9 0.007***

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%

Capacitación en emergencias obstétricas

Los profesionales evaluados no presentan diferencias significativas en relación a las capacitaciones que han recibido sobre la atención de las emergencias obstétricas. En efecto, el 37% de los profesionales que se auto evalúan competente reportan haber llevado algún tipo de capacitación en el último año que es muy similar al grupo de los profesionales que calificados como no competentes (38%). Lo mismo sucede cuando se desagrega la información por tipo de capacitación recibida. Así, cerca de seis de cada diez profesionales capacitados por PARSALUD se evalúa como competente mientras que aproximadamente 6.5 profesionales que también han llevado dicha capacitación se evalúa como no competente. Esta relación, sin embargo, debe ser tomada con precaución dado el tipo de estudio realizado así como la cantidad de observaciones analizadas.

203

Tabla 6.31. Capacitaciones en emergencias obstétricas

% de capacitados Capacitación en Emergencias Materno

Peri natales No

Competente

Competente

Test de

Medias

Recibió algún tipo de capacitación 37.0 38.0 0.859 Capacitado por PARSALID 22.0 24.0 0.799 Capacitado por MINSA, el mismo, otro 14.0 14.0 0.951

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90% Análisis multivariado de los factores asociados

Aunque el análisis univariado es útil para mostrar el grado de asociación de una variable respecto de otra, no basta para aseverar dicha relación si es que ésta no se pone a prueba en conjunción con otras variables que también se presumen relacionadas/asociadas con la variable de interés. Esta sección aborda dicha cuestión a través de la implementación de un modelo de estimación logit. Este modelo supone que el nivel de competencia de los profesionales médicos, C, es función de un vector de variables exógenas de características personales (X), un vector que recoge su experiencia profesional así como su grado de exposición a las emergencias obstétricas (E) y un vector que incorpora características de los establecimientos (Z). La variable endógena, C, de carácter binario, aproxima la autopercepción de las competencias de los profesionales. En ese sentido, la variable de naturaleza dicotómica, toma valor “1” cuando el profesional alcanzó al menos 20 puntos en el “puntaje de autopercepción de la pericia clínica” y toma valir “0” otro caso. En términos formales el modelo se puede expresar de la siguiente manera:

ijjijijij vZEXC +++= δαβ* (1)

La Tabla 6.32 presenta las variables que se han incorporado para la estimación del modelo presentado y sus respectivos estadísticos descriptivos.

204

Tabla 6.32. Estadísticos descriptivos de variables incluidas en el análisis

Variable Obs Prom Std.

Dev.

Min Max Obs Prom Std.

Dev.

Min Max

Competente 141 0.55 0.50 0 1 186 0.59 0.49 0 1

Edad en años 141 36.13 7.72 20 56 186 37.47 7.69 20 56

Años de estudios 141 18.14 2.08 15 25 186 17.86 1.98 15 25

Estudios universidad privada 141 0.29 0.46 0 1 186 0.42 0.50 0 1

Otra tipo capacitación 141 0.13 0.34 0 1 186 0.16 0.36 0 1

Capacitación PARASALUD 141 0.23 0.42 0 1 186 0.21 0.41 0 1

Médico 141 0.48 0.50 0 1 186 0.37 0.48 0 1

Obstetra 141 0.23 0.42 0 1 186 0.41 0.49 0 1

Diversidad de emergencias atendidas

141 4.62 2.23 0 8 186 4.73 2.15 0 8

Nº establecimientos 141 4.95 2.24 1 15 186 4.84 2.13 1 15

Establecimiento FONB 141 0.79 0.41 0 1 186 0.60 0.49 0 1

Trabajador Nombrado 141 0.44 0.50 0 1 186 0.54 0.50 0 1

Establecimiento en zona urbana

141 0.63 0.48 0 1 186 0.72 0.45 0 1

La Tabla 6.33 muestra los resultados del análisis econométrico. Los resultados son muy similares independientemente de si se incluyen o no a la categoría de obstetrices que trabajan en establecimientos FONE. Entre las variables de características personales la única que se encuentra asociada significativamente a la pericia clínica es la edad. El signo indica que la experiencia tiene un efecto positivo en la autopercepción de competencia para atender emergencias obstétricas: a mayor edad mayor autopercepción de competencia. La categoría profesional también importa. Las obstetrices y los médicos tienen mejor autopercepción de sus competencias que las enfermeras (categoría base para la comparación). Otra variable significativa es la exposición a casos de emergencia: mientras mayor es nuestro índice de exposición, mejor la autopercepción de competencia. Finalmente, la rotación laboral afecta negativamente la autopercepción de competencia. Haber trabajado en mayor número de establecimientos está asociado significativamente a una menor autopercepión de competencia.

205

Tabla 6.33 Resultados de estimación logit

Sin Obstetras Incluyendo Obstetras Variables

Efecto

Marginal

Coef. z Efecto

Marginal

Coef. z

Edad 0.02 0.08 (2.19)** 0.02 0.09 (2.83)***

Años de estudios -0.02 -0.09 (-0.61) -0.01 -0.02 (-0.18)

Otro tipo capacitación 0.06 0.24 (0.39) 0.14 0.64 (1.27)

Capacitación PARSALUD -0.01 -0.06 (-0.11) 0.09 0.40 (0.89)

Médico 0.32 1.36 (2.06)** 0.33 1.52 (2.52)**

Obstetra 0.31 1.45 (2.3)** 0.30 1.35 (2.42)**

Exposición a emergencias 0.07 0.29 (2.61)*** 0.04 0.16 (1.8)*

Nº establecimientos -0.04 -0.15 (-1.65)* -0.03 -0.13 (-1.63)

Establecimiento FONB -0.14 -0.59 (-0.78) 0.01 0.05 (0.10)

Establecimiento en zona urbana 0.02 0.07 (0.16) 0.05 0.19 (0.44)

Constante -2.07 (-0.64) -3.97 (-1.47)

Nº observaciones 141 186

Log likeliho -77.398 -104.824

Pseudo R2 = 0.202 0.1667

Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%.

Percepción de las competencias para la atención del niño menor de cinco años en

los profesionales de los establecimientos de la DIRESA Cusco

En el caso de la DIRESA Cusco se encuestaron a 225 profesionales de la salud, de los cuales más del 70% percibe que sus competencias son “buenas o excelentes” en las competencias c1, c2 y c3. Como se observa en la Tabla 34 y en el Gráfico 6.13, los mayores porcentajes de profesionales con percepción de pericia como excelente o buena están en estas tres primeras competencias, mientras que la C4 y C5 muestra los más bajos porcentajes. La Tabla 6.35 muestra los datos más desagregados por niveles de calificación.

Tabla 6.34

Percepción de los Profesionales sobre sus Pericias Clínicas como Buenas o

Excelente, Cusco (n=225 entrevistados)

206

Competencia Nº %

c1: Rehidratación parenteral en caso de deshidratación grave 199 88.44c2: La administración parenteral de medicamentos en caso de neumonía o sepsis

184 81.78

c3: Intervención quirúrgica de urgencia 161 71.56c4: atención de niños con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo

74 32.89

c5: transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados 113 50.22

Gráfico 6.13

Proporción que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente, Cusco

88.4481.78

00

71.56

32.

2

010203040

708090

1

c3

ricia Clinic uerida

89

50. 25060

c1 c2 c4 c5

Pe a Req

Tabla 6.35

Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica, Cusco

Tipo

P

No Necesita Deficiente Regular Buena Excelente %

l

1.17 100 5 0 34.43 3.83 16.94 33.87 10.93 100

ericia Corresponde Capacitación Tota

clave 0 1 2 3 4 5 C1 0 2.86 0.48 17.14 60.47 19.05 100 C2 0 2.92 0 13.59 66.99 16.5 100 C3 0 65.32 4.03 11.29 14.52 4.84 100 C4 0 19.42 0.49 13.11 55.81 1C

Los siguientes gráficos muestran el análisis desagregado de las percepciones de pericias clínicas por tipo de profesionales. Las pericias C1, C2 y C3 cuentan con mayores

207

porcentajes de médicos que se califican como buenas o excelentes, mientras que las C4 y C5 cuentan con más bajos porcentajes con opiniones favorables. Un patrón muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacándose que, en el caso e la pericia referida a las transfusiones sanguíneas y hemoderivados, mayor porcentaje de

que sus competencias son buenas o excelentes. Más bien, en el caso de la atención de niños con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo (C4), menor porcentaje de enfermeras se califica con pericia buena o excelente Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas o excelentes en las cinco señaladas debido a que ellas no son responsables de este grupo etáreo aunque en la DIRESA Cusco reportan altos porcentajes en la C1 y C2.

Gráfico 6.14

Autoevaluación de Pericia Clínica como Buena o Excelente por categorías

profesionales, Cusco

denfermeras percibe

Médicos (n=74)

86.49

81.08

62.16

55.41

40.54

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

c1

c2

c3

c4

c5

Enfermeras (n=119)

92.44

80.67

79.83

15.97

66.39

c2

c3

c4

c5

0 10 20 30 40 50 60 70

c1

80 90 100

208

Obstetras (n=32)

78.13

87.5

62.5

43.75

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

c1

c2

c3

c4

12.5c5

C1, C2, C3 y C5 de aquellos profesionales bicados en establecimientos FONE a excepción de la C4

El Gráfico 6.15 muestra marcadas diferencias en los patrones de respuesta de los encuestados ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB (menor capacidad resolutiva). Los porcentajes son mayores sobre la percepción de competencias como buenas o excelentes en la u

Gráfico 6.15

Análisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB, DIRESA Cusco

17.583.8c5

56.1

28.1

87.4

37.8

c3

c4

84.2

79.8

92.8

83.8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

c1

c2

FOB FONE

6.2.8 Competencias: resultados DIRESA Bagua El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DIRESA Bagua expresa sus limitaciones en las competencias referidas a la administración de anticonvulsivos por vía parenteral en casos de pre-eclampsia o eclampsia, la extracción

209

manual de la placen retenidos en el útero, la asistencia instrumen orceps y vacum), la realización de cesáreas y las transfusiones sanguíneas. En estos casos, sólo entre 20 y 32% de los encuestados consideran que tienen buenas habilidades para realizar los procedimientos. Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competenci s personales del profesional (experien ad) y de exposición a una mayor variedad de emergencias obstétric Esta sección presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa

rminos utilizados en la evaluación de la pericia clínica de los entrevistados.

Los datos

La información proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE realizada durante las dos primeras semanas del mes de no embre. E total fueron visitados siete e specializados en la atención de as eme ias obstétricas (cinco estableci s establecimientos FONE) y se aplicó un cuestionario previamente aprobado por el Comité Técnico del estudio. Luego del trabajo de campo y el proceso de crít btuvo una base de datos e 85 profesionales de la

salud. La distribución resultante diferenciada por establecimiento se puede observar en la siguiente Tabla

Tabl cuestas realizadas según establecimientos

Nombre Frecu %

cimiento FONB

RIACO 4 4.7

EA 3 3.5

PANI 3 3.5

GRANDE 3 3.5

4.7

ta, la extracción de restos o productostal del parto (f

as están vinculados a la combinación de característicacia, aproximada por la edas durante el año previo.

sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el análisis y se definen los téPosteriormente se presenta una descripción de los resultados con respecto a la pericia clínica. Ésta fue aproximada a través de la propia percepción de las competencias de los entrevistados. Por último, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o menor auto percepción de las competencias, se implementó un análisis: univariado.15

vi nstablecimientos e l rgencmientos FONB y do

ica y codificación se o d

6.36.

a 6.36. Total de en

encia

Estable

C.S CHI

C.S GALIL

C.S HUAM

C.S LONYA

C.S NIEVA 4

15 No fue posible aplicar el análisis multivariado debido al reducido número de observaciones.

210

Establecimiento FONE

agregar la información de los entrevistados según su profesión se encuentra que la uestra incluye enfermeras, 39%; obstetras, 26%; y el restante 35% esta conformado por

profesionales m ión, a médicos generales (v

Tabla 6.37. Especialidad del Personal Profesional

AD FRECUE IA %

iólogo

2

35

rujano General 3

orrinolaringólogo 1

ma./Ortopedia 1

ternista 1

dico General 15

Pediatra 1 8

2 2.35

Enfermeras(os) 33 38.82

Obstetrices 22 25.88

Otros

1.18

Epidemiólogo 3 3.53

e aplicaron los mismos criterios que en el caso del Cusco. . Así, en los FONE se cluyeron solamente a los médicos con excepción de los pediatras y en los FONB se

incluyeron el conjunto de profesionales: médicos, obstetras y enfermeras. La aplicación de estos criterios redujo la muestra para el análisis a un total de 48 profesionales,

H.A.B I RED DE SALUD BAGUA 23 27.1

H.A.B II GUSTAVO LANATA 45 52.9

Total 85 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.

Al desm

édicos. De estos últimos se ha encuestado, en mayor proporcer Tabla 6.37.).

ESPECIALID NC

Médicos

Anestes 2.

Ci 3.53

Ot 1.18

Trau 1.18

In 1.18

Me 17.65

1.1

Gineco-Obstetra

Odontólogos 1

Total 85 100

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.

Criterios para el análisis

Sin

211

resultando la siguiente distribución según el tipo de establecimiento donde laboran (Tabla

bla 6.38. Profesionales que forman parte del análisis FONE FONB

FRECUENCIA % FRECUENCIA %

M

11 34.4 4 25.0

2 6.3 1 6.3

2 6.3 - -

- - - -

1 3.1 - -

- - - -

- - - -

E - - 5 31.3

O 16 50.0 6 37.5

32 100 16 100

administración de oxitócicos por vía parenteral (c2). Para estos rocedimientos la auto percepción buena o excelente fluctúa entre aproximadamente 79 y

6.38).

TaESPECIALIDAD

EDICOS

MEDICO GENERAL

CIRUJANO GENERAL

GINECO-OBSTETRA

ANASTESIOLOGO

INTERNISTA

RADIOLOGO

GINECOLOGO

NFERMERAS

BSTETRICES

TOTAL

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua

La auto percepción de la pericia clínica en las 8 competencias

En general, existen dos pericias clínicas para las cuales la gran mayoría del personal afirma que su competencia es buena o excelente: la administración de antibióticos por vía parenteral (c1) y la p81 puntos porcentuales (ver Gráfico 6.16).

212

213

nal pericia clínica como buena o excelente

Administración de antibióti

cos por vía parenteral

c3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteral en casos de pre-eclampsia y eclampsia

c4 La extracción manual de la placenta

c5 La extracción de restos o productos retenidos en el útero

c6 La asistencia instrumental del parto vaginal (Fórceps, vacum) La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas)

Fuente: Encuesta .

l análisis de la percepción de competencias por profesionales muestra características milares a las obtenidas en el Cusco, aunque con algunas diferencias notorias (Gráfico .17). En el caso de las obstetrices menor número de ellas expresan que sus competencias n buenas o excelentes para la administración de anticonvulsivos por vía paranteral en

n noe obstetrices reportan que sus competencias para la transfusión sanguínea son

n mayor porcentaje de enfermeras encuestadas refieren competencias buenas o excelentes n la C1 al C3 y luego la C6 y C8. Es interesante observar los porcentajes más amplios de

tra diferencias significativas en las competencias C4, C5 y C6. ótese que solamente 30% de los profesionales entrevistados de los establecimientos

FONE expresaron contar con competencias buenas o excelentes para la realización de cesáreas. De igual forma, menores porcentajes de entrevistados refieren ser competentes

Tabla 6.37 Pericia clínica requerida Grafico 6.16. % que autoevalúa su

del perso

Def. Descripción

c1 cos por vía parenteral

c2 Administración de oxitóci

c7

c8 Efectuar transfusiones sanguíneas

a establecimientos FONB y FONE Bagua

79.49

80.77

57.69

32.05

21.79

56.41

28.21

53.85

0 20 40 60 80 100

c1

c2

c3

c4

c5

c6

c7

c8

Pericia Clinica

Requerida

Esi6socasos de pre-eclampsia y eclampsia, la extracción manual de la placenta y la extracción de restos o productos retenidos en el útero. A diferencia del Cusco, en Bagua, u me r porcentaje dbuenas o excelentes. Ueenfermeras que expresan percepciones favorables de sus competencias para la administración parenteral de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia así como en la realización de transfusiones sanguíneas que los reportados en los médicos y obstetrices. El análisis comparativo de la percepción de los profesionales ubicados en establecimientos FONB y FONE no muesN

214

87.8878.7976

57.530.3

73

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

c1c2c3c4c5c6c7c8

s en l útero.

6 n valúa su pericia clínica como buena o excelente

fico 6 7a Médicos G 6.17 ferme

le corresponde contar con esas capacidades donde 43% de los entrevistados demandan además ser capacitados en dicha competencia. Este hallazgo entra en contradicción con lo estipulado por las guías Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva, por las normas técnicas y la legislación vigente (Ley de Emergencias) es clara en que los profesionales de la salud requieren desarrollar las ocho competencias esenciales.

para la extracción manual de la placenta y la extracción de restos o productos retenidoe

75.18.18

12.128

72.

Gráfico .17. % perso al que autoe

Grá .1 ráfico b En ras

0

78.26

73.91

39.13

47.

47.

c1

c5

52.17

52.17

83

83

52.17

c2

c3

c4

c6

c7

c8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Gráfico 6.17c Obstetras Gráfico 6.17d FONE vs. FONB

Una mirada mas detallada a la auto evaluación de las competencias para las que el personal percibe una menor capacidad muestra dos grupos diferenciados de respuestas (ver Tabla 6.38). Por un lado, están las personas que expresan la necesidad de ser capacitada y por el otro, aquéllas que no se consideran responsables de realizar dicho tipo de procedimientos.

manera de ejemplo, en el caso de la realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas) (c7)

68.1890.91

36.3631.82

18.1863.64

4.5527.27

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

c1

c2

c3

c4

c5

c6

c7

c8

68.8

75.0

25.0

37.5

18.8

43.8

18.8

31.3

82.3

82.3

66.1

30.7

22.6

59.7

30.7

59.7

c1

c2

c3

c4c5

c6

c7

c8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

FOB FONE

Ael 28% de los profesionales afirma que no

Tabla 6.38. R línica

Tipo

Pericia No

Corresponde Capacitaciónegular Excelente % Total

clave 0 1 2 3 4 5

c1 0 6.9 0 15.3 59. 18.1 100

c2 0 11.1 0 9.7 61. 18.1 100

c3 1.4 13.9 1.4 29.2 41. 12.5 100

c4 13.9 1.4 26.4 20.8 5. 6 100

c5 19.4 40.3 1.4 23.6 11.1 4.2 100

c6 16.7 13.9 0 16.7 34.7 18.05 100

c7 27.8 6.9 100

tencias

valores que van desde “0” a “5 “según las ue daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.39.

esultados desagregados de la auto evaluación de la pericia c

Necesita Deficiente R Buena

7

1

7

31.9

43.1 1.4 5.6 15.3

c8 12.5 30.6 0 6.9 40.3 9.7 100 Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua

Definición de un indicador para las 8 compe

Como lo observado en la DIRESA Cusco, los resultados mostrados líneas arriba muestran que el personal de la DISA Bagua tiene una baja percepción de sus competencias para el conjunto de las ocho competencias básicas de la emergencia materna. Esto complica la definición de un indicador exigente sobre la pericia clínica, que no está demás mencionar pertinente con respecto al tipo de procedimientos que se realizan, donde está en juego la vida de la gestante. Por ello se utilizó la misma metodología empleada para el análisis de la información de la DIRESA Cusco Para la definición del indicador se usó como insumo el formato aplicado a los profesionales urante la entrevista. Este formato otorgaba d

respuestas q

215

Tabla 6.39 Alternativas de respuestas para la pericia clínica

Posibilidades de Respuesta Puntos

Excelente 5

Buena 4

Regular 3

Deficiente 2

Necesita Capacitación 1

No le corresponde 0


e esta manera para cada pericia clínica se contaba con un valor y bastaba con totalizar stos valores para obtener un “puntaje de auto percepción de la competencia”. Por

os primeros se concentran más alrededor de la edia pero con una mayor varianza que las demás. Las enfermeras son las que muestran en

términos relativos, una auto evaluación de su pericia clínica más desfavorable ya que se ncuentra más a la izquierda que los otros profesionales médicos. Tal como se puede

observar se distrib r de la me

Deejemplo, el mínimo valor que debía alcanzar un profesional que se autoevaluaba competente en todas las pericias clínicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5 puntos para cada una de las 8 competencias. Los estimados del indicador se pueden visualizar a través de densidades de kernel.16 El Gráfico 6.18 muestra como el promedio del indicador se sitúa alrededor de los 22 puntos y que son pocos los profesionales que están en el rango de los 32 puntos o más. Por otro lado, el Gráfico 6.19 diferencia el puntaje obtenido según la especialidad del profesional. Entre los médicos y obstetras observa que lm

euyen alrededo dia.

16 La función de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: ( ) ( )∑

=

=n

jnjf

nxf

1,1 α donde

( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ,2

1expdet2 1´2

1

⎥⎦

⎤⎢⎣

⎡−−

−= ∑∑ −

−

jjn

knnj XX

hxhf ααπα ) donde

( )( )∑∑ =

′−−⎟⎠⎞

⎜⎝⎛=

n

j jj XXXXn 1

1 con ∑ ==

n

j jXn

X1

1 y nh es el ancho de banda.

216

Gráfico 6.18 puntaje de auto evaluación Gráfico 6.19 puntaje por especialidad

para determinar puntos de corte a partir de los cuales e posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relación a sus demás

ó dos variables dicotómicas. La primera variable estableció el punto e corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el

ación alcanzaba por lo menos 22 puntos. La segunda variable


Este indicador luego sirvió de base

0.0

6

.08

0.0

2.0

4.0

6

.02

.04

dens

idad

10 15 20

Den

sity

25 30 35puntaje

0 10 20 30 40puntaje

puntaje medicos puntaje enfermeraspuntaje obstetra

fucolegas. Así, se definidpuntaje de auto evaluestableció el punto de corte en los 26 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la distribución. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el 25 % superior de la distribución de los puntajes. La siguiente Tabla 6.40 muestra los resultados obtenidos para las dos variables.

Tabla 6.40 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes

Indicadores Nº Prof. competentes %



Estas dos variables alternativas de identificación del personal autoevaluado competente sirvieron de base para el análisis de los factores asociados de la pericia clínica. Los resultados se detallan en la siguiente sección.

217

Fa s a la pericia clínica

El análisis de los factores asociados a la pericia clínica muestra que existen una serie de características estadísticamente diferentes en e se autoevalúa competente de los que no están ubicados en esta categoría. Utilizando la definición de competente para los que alcanzan los 26 puntos se identifica que son algunas variables individuales del pro osición a capacitación de PAR D (con v onfianza de perso n pericia .17 A d o, sólo ha s posible una ximación univariada, en la cual una a una las variables se someten a una prueba estadística, test de medias, para ver el gra ue d mina a los etentes d los que no son com pe controlar la influencia si u de otros fac ar o se le d gnar el mi so que a

esional de la salud de sexo masculino.

ctores asociado

tre el personal qu

fesional y su exp a cargo SALU ni el de c85%) lo que permite discriminar al nal co clínica

iferencia del caso del Cusc ido apro

do de asociación con la variable q iscri comp epetentes. Puesto que esta técnica no rmite m ltánea

tores, que sí permite el análisis multiv iado, n ebe asi smo pela evidencia presentada para Cusco. Análisis univariado

Características personales Las características personales de los encuestados que muestran una diferencia estadísticamente significativa se muestran en la Tabla 6.41. En relación a las especialidades, se observa que mayor porcentaje de médicos refieren contar con competencias “buenas” o “excelentes” que en el caso de las obstetrices. En la tabla se puede observar que la proporción de médicos en el grupo de profesionales competentes es 64% mientras que entre los no competentes alcanzan cerca del 35%, mientras que por el lado de las obstetras podemos notar que el 56% no son competentes y los competentes solo son el 21%. Existe asimismo una diferencia significativa por ser prof

17 En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 22 puntos.

218

Tabla 6.41 Variables Personales

Características Medias y porcentajes Test de Medias

No Competente

Hombre (%) 41.18 71.43 0.058*

Competente

Edad en años cumplidos 33.2 33.9 0.781

Años de estudios 17.53 18.5 0.236

Estudios en universidad Privada (%) 38.24 35.71 0.873

Especialidad Médico (%) 35.29 64.29 0.068*

Especialidad Enfermera (%) 8.8 14.3 0.583

Especia *

Experiencia en el sector salud (años) 4

Exp (años) 1. 1.62

Nº establecimientos donde ha labora 2.971 0.488 Fuente FON a (**) S (*) S

Variab imientos De las relacionadas a los estable ntos podemos notar que no existe evidencia estadís identifica la c ría del es imiento, es e ambos grupos s (Tabla 6.42). Así, rofesiona los estable s FONB no mu a alguna de auto percepción de a clínica re los que

iveles de satisfacción respecto amiento e insumos

on los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan diferencias significativas etentes o no.

lidad Obstetra (%) 55.9 21.4 0.029*

3.7 3.0

19

0.587

0.422 eriencia en el establecimiento

do B y FONE Bagu

2.643 : Encuesta a establecimientos

ignificativo al 95% ignificativo al 90%

les de los establec variables cimietica para aquella que atego tablec decir qu sean diferente los p les de cimientoestran diferenci perici specto a

laboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los nal establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el equipcentre los que se auto evalúan comp

Tabla 6.42 Variables con relación al establecimiento

% de profesionales Características

No

Competente

Competente

T-test

Establecimiento FONB 32.35 35.71 0.827

Personal satisfecho en establecimiento

asignado 91.18 85.71 0.583

Personal satisfecho con equipamiento

e insumos para desarrollar actividades 29.41 28.57 0.955

219

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE agua

Exposición a la atención de emergencias obst cas

A diferencia del análisis para Cusco, la exposic cias obstétricas no permite discriminar en la pericia clínica. Los profesionales de la salud que durante el año previo est uientes emergenc emorragias s gestan psis, ecl n place , atonía ute ruptura a no

ericia clínica como competente y no os.

Tabla 6.43. Exposición a la atención de emergencias Obstétricas

ieron

emergencias

Test de

Medias

B

étri

ión a emergen

uvieron atendiendo las sig ias: h en la tes, seampsia, pre-eclamsia, aborto, retenció ntaria rina y uterin

muestran diferencia alguna de auto percepción de su pcompetente. En la siguiente Tabla 6.43 se muestra en detalle los estimad

% que atend

Emergencias Obstétricas No

Competente

Competente

Hemorragias en la gestante 62.5 60.0 0.7132 Sepsis puerperal 78.2 66.7 0.1492 Eclampsia 73.5 73.4 0.9896 Pre-eclampsia 67.2 70.0 0.7156 Aborto 70.3 60.0 0.1714 Retención Placentaria 66.2 63.4 0.7069 Atonía UteRuptura Uterina 90.7 80.0 0.1246

rina 76.6 73.4 0.6876

F establecimientos FONB y FONE Ba (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%

CapacitacióEn genera uados no presentan diferencias significativas en relación a las capacitaciones que han recibido sobre la atención de las emergencias obstétricas. En efecto, el que se autoevalúan c re er llevado algún tipo que de petentes lo hizo el ativa con u nf 6% (Tabla 6.44). Cuando se desagrega la inform tipo de capacitación recibida, se encuentra que en e élla hecha por PARSALUD pe mi amente al personal nivel de confianza de 85%. Nótese que el estándar mínimo habitual para pruebas estadísticas es de 90%. Debe considerarse, sin embargo, también el reducido número de observaciones con que se cuenta para el análisis, que no permite generar mucha variabilidad.

uente: Encuesta a gua

n en emergencias obstétricas l, los profesionales eval

63% de los profesionales ompetentes portan hab de capacitación en el último año mientras en el grupo los no com

44%, diferencia que sólo es significación por

n nivel de co ianza de 7

l caso de aqu rmite discri nar positivcompetente, con un

220

Tabla 6.44. Capacitaciones en emergencias obstétricas

% de capacitados Capacitación en Emergencias Materno

Peri natales No

Competente

Competente

Test de

Medias

Recibió algún tipo de capacitación 44.0 63.0 0.234 Capacitado por PARSALUD 24.0 44.0 0.152 Capacitado por MINSA, el mismo, otro 21.0 19.0 0.883

Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua. (***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%

6.2.9 Competencias: Revisión de historias clínicas

La revisión de 86 historias clínicas de pacientes que tuvieron alguna emergencia obstétrica

aborto, la enfermedad hipertensiv metritis puerperal las principales ausas de atención de las emergencias en el período estudiado (Tabla 6.45). Cabe anotar

que se usó una guía metodológica previamente revisada y aprobada por el Comité Técnico del estudio para asegurar uniformidad en los re dos prese dos y a tar criterios subjetivos de n auditoría.

la 6.45 Tipo de emergenci nalizada e Bagua

Emergencia Frecuencia %

Hemorragia Obstétrica postparto 3 3.5

Tercera Fase del Parto 3 3.5

Total 86 100.00

en los establecimientos FONE y FONB de la red de Bagua muestra que el manejo del a del embarazo y la endo

c

sulta nta sí evil médico especialista e

Tab a a n

Endometritis puerperal 11 12.8

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 13 15.1

Extracción Manual de la Placenta 3 3.5

Episiotomía 3 3.5

Manejo del Aborto 44 51.2

Otro 6 7.0

221

Las historias clínicas revisadas comprenden el periodo que va para los años 2004-2005. Estas fueron ide IS y luego requeridas a los encargados de los establecimientos dentro de la respectiva DISA. La Tabla 6.46 muestra que a pesar que el diseño del estud el análisis tra representativa, las historias clínicas revisadas representan un 31% del total de emergencias reportadas por la base del SIS, lo que nos da un número considerable de casos. Además, vale la pena recordar que durante las coordinaciones con PARSALUD é de seguimiento del proyecto se aco revisió historias clínicas era corroborar los mo tiempo poner a prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector salud monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodología de las revisiones elaboradas permitirá tener información de primera mano para efectuar las acciones correctivas.

Chiriaco 12 0 0.0

Lonya Grande 12 5 41.7

5 0 0.0

Huampami 2 0 0.0

placenta y episiotomía fueron atendidos correctamente. De igual manera se bserva menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atención

de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto.

ntificadas en la base de datos del S

io no consideraba obtener para una mues

y el comitrdó que el principal objetivo de la n de las

resultados sobre la auto percepción obtenidos con la encuesta y al mis

Tabla 6.46. Bagua: historias clínicas analizadas del total de emergencias reportadas

por el SIS (2004-2005)

Establecimiento Base SIS HC %

Hospital Apoyo Bagua Gustavo Lanata

135 32 23.7

Bagua Grande 125 58 46.4

Nieva 10 0 0.0

Galilea

Total 301 95 31.6

Los resultados de la aplicación de los criterios basados en las competencias para el manejo de las emergencias obstétricas según las guías nacionales y normas técnicas hacen evidentes que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tabla 6.47). Llama a la reflexión que ninguno de los casos de hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de lao

222

Tabla 6.47. Nivel de concordancia con las competencias requeridas

Resultado Emergencia Analizada %

concorda

9

lacenta 0

0

Manejo del Aborto 39

Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendió las emergencias no cumplió con las competencias necesarias para una adecuada resolución de las mismas. Además este resultado ratifica la auto percepción de limitadas competencias que los profesionales han expresado en las encuestas. Como se observa hay una gran necesidad de replantear profundamente las modalidades de evaluación del desempeño, de capacitación, supervisión y monitoreo para hacer frente a las enormes brechas entre el perfil de competencias necesario. Percepción de las competencias para la atención del niño menor de cinco años en

los Profesionales de la DISA Bagua

De igual forma, se procedió a preguntar sobre la percepción que tienen los 78 profesionales ncuestados sobre sus pericias clínicas para la atención del niño menor de cinco años.

Como se observa en la Tabla 6.48 y Gráfico 6.16, a nivel global en las pericias C3 a la C5 menos de la mitad de los encuestados perciben que sus pericias son buenas o excelentes. La pericia con más bajo porcentaje de opinantes con percepción adecuada es la intervención quirúrgica de urgencia. Las más altas proporciones se ubican en las pericias C2 y C1 respectivamente La Tabla 6.49 muestra los resultados desagregados por nivel de auto calificación.

ntes

Hemorragia Obstétrica postparto 0

Tercera Fase del Parto 33

Endometritis puerperal

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 23

Extracción Manual de la P

Episiotomía

Otro 0

e

223

Tabla 6.48. Percepción de los Profesionales sobre sus Pericias Clínicas Como

Buenas o Excelentes, DISA Bagua (n =78)

ias clínicas N

Peric ° % c1: Rehidratació n caso de deshidratación grave 52 66.67 n parenteral ec2: La administración parental medicam tos en caso de

onía o sep55 70.51

Intervención gica de u encia 2 3.33 nción de niños con enfermedad muy grave: sepsis,

gitis o est reposo4 51.28

sfusiones sanguíneas y otros hemoderivados 4 52.56

de enneum sis c3: quirúr rg 6 3c4: atemenin ridor en

0

c5: tran 1 Gráfico 6.16. Proporción que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente,

DISA Bagua

66.67 70.518090

100

33.33

1020304050

51.28 52.56

0

6070

c1 c2 c3 c4 c5

Pericia Clinica Requerida

224

Tabla 6.49. Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica,

Bagua

Tipo Pericia

No Corresponde

Necesita Capacitación

Deficiente Regular Buena Excelente % Total

Clave 0 1 2 3 4 5 C1 1.54 12.31 0 26.15 50.77 9.23 100 C2 0 12.31 0 23.08 49.23 15.38 100 C3 23.08 38.46 0 18.46 13.85 6.15 100 C4 6.15 27.69 1.54 23.08 38.46 3.08 100 C5 13.85 24.62 0 18.46 38.45 4.62 100

El análisis desagregado de las percepciones de pericias clínicas por tipo de profesionales muestra que las pericias C2, C4 y C1 cuentan con mayores porcentajes de médicos que se califican como buenas o excelentes, mientras que las C3 y C5 cuentan con más bajos porcentajes con opiniones favorables (Gráfico 6.17).

Un so de la pericia referida a las transfusione hemoderivados, mayor porcentaje de enfermeras percibe que sus competencias son buenas o excelentes. Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas o excelentes en las cinco señaladas debido a que ellas no son responsables de este grupo etáreo. Gráfico 6.17. Porcentaje de Personal que Autoevalúa su Pericia Clínica como Buena

o Excelente, DISA Bagua

Médicos (23)

patrón muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacándose que, en el ca

s sanguíneas y

73.91

78.26

69.57

47.83

0 10 2 3

c1

c2

c4

c8

39.13c3

0 0 40 50 60 70 80 90

225

Enfermeras (33)

72.73

75.76

.52

63.64

0 10 20 3

c1

c2

c3

c4

c5

Obstetrices (22)

36.36

51

0 40 50 60 70 80

50

54.55

22.73

31.82

40.91

0 10 20 30 40 50 60

c1

c2

c3

c4

c5

El Gráfico 6.18 muestra ligeras diferencias en los patrones de respuesta de los encuestados ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB (menor capacidad resolutiva). Las diferencias más grandes se dan para C3 a C5. Los porcentajes

n mayores sobre la percepción de competencias como buenas o excelentes en los establecimientos FONE para las competencias C3, C4 y C5. Sin embargo no llegan al 60% de los encuestados a excepción de en C1 y C2.

Gráfico 6.18. Análisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB,

DISA Bagua

so

68.8

75.0

12.5

37.5

37.5

66.1

69.4

38.7

54.8

56.5

0 10 20 30 40 50 60 70 80

c1

c2

c3

c4

c8

FOB FONE

226

Revisión de h nicas de emergencias pediátric eonatale

En los estable a red de Bagua y usco se r ron historias clínicas de los casos de emergencias para niños (0 - 4 años) descritas en la Tabla 6.49.

ergencias analizad , Bagua

e emergencia niños analizada para Cusc Bagua

Deshidratación Grave

2 Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)

stridor en reposo

5 Crisis asmática

severa

nción inmediata del recién nacido

10 Atención al recién nacido con liquido meconial

11 Atención al recién nacido deprimido

istorias clí as y n s

cimientos FONE y FONB de l C evisa

Tabla 6.49. Tipo de em as

Tipo d o y

1

3 Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)

4 E

6 Apendicitis aguda

7 Transfusiones sanguíneas

8 Anemia

9 Ate

La revisión se realizó para un total de 135 historias clínicas, de las cuales, el manejo de la neumonía grave y sepsis, meningitis para niños de 2 meses a 4 años en Bagua y crisis asmática con neumonía grave para el Cusco son las principales causas de atención de las emergencias en el período estudiado (Tablas 6.30 y 6.31). Cabe anotar que se usó una guía metodológica previamente revisada y aprobada por el Comité Técnico del estudio para asegurar uniformidad en los resultados presentados y así evitar criterios subjetivos del auditor con el propósito de determinar si son concordantes con los estándares y normas técnicas nacionales. En el caso de Bagua las historias clínicas provienes de los establecimientos: hospital de Apoyo de Bagua, Bagua Grande y Lonya Grande. En el Cusco los establecimientos son: Descanso, Paucartambo, Quillabamba, Yanaoca y Yauri.

227

Tabla 6.50. Tipo de emergencias niños analizadas para Bagua Emergencias Frec. %

Emergencias Frec. %

a 4 años) 47

Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)

5 6.8

21 28.8

8 11.0

73 100.0

Al realizar el análisis en los establecimientos de Bagua, los médicos especialistas en

méd sino también otra dici p la desagregación de los ítems neumonía y sepsis, meningitis. Es n la tabla de emergencias para Bagua el ítem de “otras” clas de emergencias es del 48.4% del total de las historias clínicas auditadas. Estas comprenden en

mayoría enfermedades bronquiales como: Infecciones respiratorias agudas (IRA),

Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años) 4 6.5

Neumonía mas otras enfermedades 13 21.0

Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años) 9 14.5

Sepsis mas otras enfermedades 3 4.8

Crisis asmática 1 1.6

Apendicitis aguda 2 3.2

Otros 30 48.4

Total 62 100.0

Tabla 6.51. Tipo de emergencias niños analizadas para Cusco

Neumonía Grave ( 2 meses 35

4

.9

5.5

Estridor en reposo

Crisis asmática

Otros

Total

auditoría detectaron en algunos historias clínicas, no sólo la condición que reportaba el ico del centro de salud, s con ones, es or ese motivo

de resaltar que e es

surinofaringitis aguda (RFA) y síndrome de obstrucción bronquial aguda (SOBA).

Las historias clínicas revisadas comprenden el periodo que va para los años 2004-2005. Estas fueron identificadas en la base de datos del SIS y luego requeridas a los encargados de los establecimientos dentro de la respectiva DISA. Además, vale la pena recordar que durante las coordinaciones con PARSALUD y el comité de seguimiento del proyecto se acordó que el principal objetivo de la revisión de las historias clínicas era corroborar los resultados sobre la auto percepción obtenidos con la encuesta y al mismo tiempo poner a prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector salud

228

monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodología elaborada permitirá tener información de primera mano para efectuar las acciones correctivas. Los resultados de la aplicación de los criterios basados en las competencias para el manejo e las emergencias para niños según las guías nacionales y normas técnicas hacen evidentes

que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las normas técnicas necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tablas 6.32 y 6.33). Llama a la reflexión que de todos los casos revisados para Bagua solo el 11.3% (7 casos de emergencias) del total de historias clínicas fueron atendidos correctamente (casos de neumonía grave y apendicitis). Algo a resaltar en estos casos es que los médicos no reportaban un diagnóstico completo, es decir, un niño podría tener no solamente una condición, como reportaban dichos médicos sino, además, otras patologías adicionales. Esto puede suceder por la inseguridad de los médicos en el momento de diagnosticar.

Tabla 6.52 Nivel de concordancia con las Normas Técnicas requeridas para Bagua Resultado Emergencia analizada Frec. Total de

casos %

concordancia

Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años) 6 17 35.3

Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años) 0 13 0

Crisis asmática 0 1 0

Apendicitis aguda 1 2 50.0

Tabla 6.53 Nivel de concordancia con las Normas Técnicas requeridas para Cusco Resultado Emergencia analizada Frec. Total de

casos % concordancia

Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años) 0 35 0

Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años) 3 5 60

Estridor en reposo 0 5 0

Crisis asmática 0 22 0

También, podemos notar que sólo el 4.0% (3 casos de emergencias) del total de historias clínicas para el caso del Cusco fueron atendidos correctamente (caso de sepsis, meningitis). Lo más resaltante es que de todas las historias clínicas revisadas para el caso de neumonía y crisis asmática no se reportaron como concordantes para el análisis. Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendió las emergencias no cumplió con los estándares y normas técnicas oficiales, lo que es expresión de las deficiencias en las competencias necesarias para una adecuada resolución de las emergencias obstétricas y de los niños menores de cinco años. Así, este resultado ratifica la auto percepción de limitadas competencias que los profesionales han expresado en las

d

229

encuestas. Como se observa, hay una gran necesidad de replantear profundamente las modalidades de evaluación del desempeño, de capacitación, supervisión y monitoreo para hacer frente a las enormes brechas con relación al perfil de competencias necesario.

230

7. Aná

En est sobre las

peciales, el

imismo, se

rsonal que

cia de este

resentativa

tomarse de

la muestra

os.

uestra los

ón laboral,

el personal

el sistema,

os casos relevantes, se

ontrasta la información por nivel de atención (I/II y III), por especialidad (médicos,

aracterización de la muestra

La encuesta se aplicó a 295 médicos, personal enfermero y obstetra de 20 establecimientos

FOB y FONE según el d trado en El 40% tra corres

de atenc y t t .

personal médico cons l 32 la a; fe enf as lo

stetrices 26% (un 2% no indica o tiene otra especialidad).

lisis cualitativo

a sección se presenta información recogida en el trabajo de campo

opiniones del personal entrevistado respecto a zonas de condiciones es

funcionamiento del sistema, la descentralización y el ambiente de trabajo. As

presentan aspectos de la formación, condición laboral y experiencia del pe

compone la muestra. Es importante resaltar que según los términos de referen

estudio, el trabajo de campo no se realizó en base a una muestra aleatoria y rep

del personal de la salud, por lo que la información aquí presentada sólo puede

manera cualitativa. Aún así, resulta interesante comentar la composición de

tomada en Cusco y en Bagua pues ello puede explicar algunos hallazgos reportad

Luego de presentar las características generales de la muestra, esta sección m

resultados a nivel general en dos grandes rubros: i) formación, condici

experiencia y acceso a capacitación del personal entrevistado; y ii) opiniones d

entrevistado sobre zonas de condiciones especiales, funcionamiento d

expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo. En l

c

enfermeras, obstetrices), y por modalidad de contratación (nombrados, contratados y

otros). Los resultados se analizan separadamente para Cusco y Bagua. Finalmente, se

presentan algunas conclusiones.

7.1 Cusco

C

etalle mos la Tabla 7.1. de la mues ponde

a los niveles ión I

tituye e

II, mien

% de

ras que

muestr

el 60% se

los en

concen

rmeros/

ra en el n

ermer

ivel III

40%; y

El

s

obstetras/ob

231

Tabla 7.1. Composición de la muestra, por establecimiento

Nombre del establecimiento | Freq. Porcent. Acum.

----- -- - - - - -

TAL ONA .3

HOSPITAL QUIL BA | 9. 5

HOSP L D NI | 9. 0

RI | 5. 2

BA | 4. 3

OS | 4. 0

CA | 3. 5

AC | 3. 0

CA | 3. 5

TECHO RO | 2. 6

SA AS | 2. 4

RA | 2. 7

PA BO | 2. 0

EL DO | 1. 0

NI | 1. 9

RO | 1. 7

RA | 1. 8

QU NO | 1. 0

------------ ---- ---+-- ----- ------- ----- -

al | 2 100.

obre el total del personal médico, enfermero y obstetra

tablecimiento para analizar parcialmente la representatividad de la

-- -------

HOSPI

---------

REGI

-------

L |

----------

69

-------

23.39

----------

23

9

ANTONIO LORENA | 53 17.97 41.36

DE LABAM 28 49 50.8

ITA E SICUA 27 15 60.0

YAU

URUBAM

16

13

42

41

65.4

69.8

73.9 URC 12 07

CAL 9 05 76.9

PIS

YANAO

9

9

05

05

80.0

83.0

85.7 OBRE 8 71

NTO TOM 7 37 88.1

MARANU

UCARTAM

6

6

03

03

90.1

92.2

DESCAN 5 69 93.9

KITE 5 69 95.5

QUEBRADA | 4 1.36 96.95

PARU 3 02 97.9

PUCYU 3 02 98.9

------------

---

ELLOU

-----

--

3

-----

02

--

100.0

-------

Tot 95 00

Se buscó, asimismo, información s

que labora en cada es

muestra. Puede verse en las tablas 7.2 y 7.3 que en los puestos y centros de salud bajo

estudio se logró entrevistar a cerca del 70% del personal relevante, mientras que en los

hospitales analizados se entrevistó aproximadamente al 38%.

Tabla 7.2. Total personal y tamaño de muestra: Hospitales

Médicos Enfermeros Obstetras Total

Esta tra

)

blecimiento: Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Mues

(%

Hosp 37%ital Regional 80 43% 87 23% 13 100% 180 Hospital Antonio Lorena 35%75 23% 61 34% 16 94% 152 Hospital Quillabamba 20 45% 32 31% 12 75% 64 44%Hospital Sicuani 21 38% 30 37% 8 100% 59 46%Total Hospitales 195 35% 210 30% 49 92% 455 38%

Fuente (total personal): Establecimientos

232

Tabla 7.3 e salud

Médicos Enfermeros Obstetras

. Total personal y tamaño de muestra por centro y puesto d

Total

Establecimiento: Total

establ.

estr

%

Total

establ. (%)

Tot

es

Muestra

(%) estab

Muestra Mu a

( )

Muestra

al

tabl.

Total

l. (%)

CS U 6 6 6 100% 20% 1rcos 7% 5 7 65%CS Urubamba 6 1 5 80 100% 00% % 3 14 93%CS Y 4 100% 4 100% 2 50% 10 90%anaoca CS Sauri 17 94%5 100% 6 83% 6 100% CS Calca 4 75% 4 100% 4 50% 12 75%CS Kiten 3 4 50% 4 11 45%i 33% 50% CS Maranura 2 4 % % 8 63%50% 50 2 100 CS Parur 2 100% 3 % 1 % 50%o 33 0 6 CS Pauca 3 100% 3 % 3 % 67%rtambo 33 67 9 CS Pisac 3 100% 3 % 3 % 89%67 100 9 CS Pucyu 3 0% 3 % 2 % 38%ra 67 50 8 CS Queb 3 33% 2 % 1 % 67%rada 100 100 6 CS Quellouno 2 50% 3 33% 3 33% 8 38%CS Santo Tomás 5 20% 4 75% 3 67% 12 50%PS El Descanso 2 100% 2 50% 2 50% 6 83%PS T 9 78%echo Obrero 4 50% 2 100% 3 100% Total PS y CS 57 68% 58 72% 47 66% 162 70%


A nivel demográfico, es importante señalar que la muestra está compuesta en un 72% por

mujeres y 28% por hombres y que dentro de la composición etárea dominan los grupos de

entre 40 y 50 años (42%) y de entre 30 y 40 años (30%), estando el resto conformado por

personal de entre 50 y 60 años (15%) y entre 20 y 30 (13%) (tablas 7.4 y 7.5). Resulta,

además, interesante reportar los perfiles demográficos tanto a nivel de especialidad como

por nivel de atención. En el primer caso, resalta la preponderancia del sexo femenino en las

p

profesión de medicina. En el segundo caso, puede verse que los grupos etáreos

ntras que en el nivel I may po lo co uye el o de 50 añ

rofesiones de enfermería y obstetricia, y la concentración del sexo masculino en la

preponderantes en los primeros niveles de atención son los de 30 a 40 años y de 20 a 30

años, mie II, el or gru nstit rang 40 a os.

233

Tabla 7.4. Género de los encuestados según especialidad

Gênero\Profesión Médicos Enfermeros(as) Obstetras(trices)

Cantidad % Cantidad % Cantidad %

Femenino 26 28% 111 94% 72 92%Masculino 67 72% 7 6% 6 8%Total 93 100% 118 100% 78 100%

Tabla 7.5. Rango de edad según nivel de establecimiento

Edad \ Nivel Nivel III Nivel I/II

Cantidad % Cantidad %

20 a 30 años 30 a 40 años 5 3

0 años 30 26% 93 53% años 3 3% 41 23%

117 100% 177 100%

34 29% 5 3% 0 43% 8 21%

40 a 550 a 62 Total

i. Formación, condición laboral, expe a y acceso a capacitación del person trevis

ños, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepción de la calidad

nivel educativo al do por el personal, así como el número de años de

studio difiere significativamente por especialidad (Tabla 7.6). Así, entre el personal

édico, un 43% ha alcanzado el nivel de post grado y 22% el residentado, mientras que el

6% reporta más de 20 años de estudio. Por otro lado, dentro del personal enfermero y

rienci al en tado

Formación: a

El máximo canza

e

m

4

obstetra, sólo un 19% y 28%, respectivamente, ha alcanzado estudios de post grado, y el

número de años de estudio se concentra en ambos casos en un rango de entre 15 y 20 años.

Tabla 7.6. Número de años de estudio y máximo nivel alcanzado por especialidad

Especialidad Máximo nivel de estudio Número de años de estudio U. Completa Resid. Post Grado 5 a 15 15 a 20 20 a 26

Médicos 32% 22% 43% 2% 49% 46%Enfermeros 77%Obstetras

3% 19% 2% 93% 2%65% 0% 28% 5% 91% 1%

otal muestra 59% 8% 29% 3% 78% 16%T

234

Es inte n por

7.7). Así, el número

ignificativamente mayor e en ientras que ningún

médico tiene residentado en los I/II frente a un significativo 37% en el nivel III.

e los enfermeros y obstetrices no ativas por nivel

Tabla 7.7. Número de años de estudio y máximo nivel alcanzado por especialidad

resante mostrar dentro de la profesión médica las diferencias que se reporta

nivel de atención (Tabla de años de estudio del personal médico es

s n el nivel III que

niveles

los niveles I/II; m

Dentro d se observan diferencias signific

de atención.

desagregado por nivel de atención

Máximo nivel de estudio Número de años de estudio U. Completa Resid. Post Grado 5 a 15 15 a 20 20 a 26

Médicos

% 2% 17% 2% 98% 0%Nivel III 76% 3% 21% 1% 96% 3% Obs

Nivel I / II 58% 6% 94% 0%Nivel III 70% 0% 28% 5% 93% 2%

Nivel I / II 54% 0% 44% 0% 85% 15%Nivel III 17% 37% 43% 4% 25% 71% Enfermeros Nivel I / II 79

tetras 0% 29%

r donde se r la form , un 49 porta habe diad el mism

donde lab tualme Cusco) mientras que u % e en otr

departamento y 8% en otro país. Los estudios realizados “en otro departamento” se

zaron en Arequipa (48%) Puno (22%) y Lima (13%). Sin embargo, existen diferencias

s entre las profes que ind distintos patrones de m ón: ras que e

grueso de las enfermeras y obsterices que trabajan actualmente en Cusco estudiaron en el

artamento, en aso de médicos gran por je e en otr

epartamento o en otro país.

Sobre el luga ecibió ación % re r estu o en o

departamento ora ac nte ( n 43 studió o

reali ,

marcada iones ican igraci mient l

mismo dep el c los un centa studió o

d

235

Tabla 7.8. Ubicación de la institución de formación según especialidad

Especialidad Ubicación de la institución de formación

Departamento del

Cusco

Otro departamento Otro país

Médicos 27% 48% 25%Enfermeros(as) 85% 15% 0%Obstetras(trices) 76% 24% 0%Total muestra 49% 43% 8%

En cuanto al tipo de gestión del centro de formación, el 89% de los médicos y el 86% de

los enfermeros estudiaron en una universidad pública, mientras que el 85% de los obstetras

estudió en una universidad privada.

Con rel calidad de la formación qu ibieron, casi alidad de profesionales

se muestra aparentemente satisfecha, puesto que sólo un 7% la califica como regular o

deficien taje es más elevado entre los enfermeros, sin embargo, los tres

grupos la califican bastante bien.

Tabla 7.9. Tipo de Universidad y Calidad de la Formación por Especialidad

y Nivel de Atención

Tipo de Universidad Calidad de la formación

ación a la e rec la tot

te. Este porcen

Es pecialidad U. Pública U. Privada Excelente Muy buena Buena Regular o

deficiente

Médicos 89% 11% 12% 27% 58% 3%Enfermeros(as) 86% 11% 4% 22% 61% 13%Obstetras(trices) 15% 85% 10% 27% 58% 5% N ivel Nivel I/II 35% 10% 25% 57% 9%64% Nivel III 69% 23% 8% 25% 60% 7% Total muestra 67% 32% 8% 25% 59% 7%

Condición laboral

A la fecha del trabajo de campo (noviembre del 2005), 65% del personal entrevistado se

encontraba en la condición de nombrado y 28% como contratado. Otros rubros como

236

serums, res

embargo, se aprecian difere atención. Mientras que en

los niveles I y II el 54% del personal es contra

a 11%. Equivalentemente, en los primeros niveles de atención el personal nombrado

represen % del total, mientras el taje 6%. No

existen por profesión; sólo se ob que bajo la alidad de rado se

encuent centaje ligeramente superior e

los médicos y obstetras.

o de contrato por ni e atención r especial

Tipo de contrato

identado, internos y trabajadores ad-honorem representan un 6% del total. Sin

ncias importantes entre los niveles de

tado, en el nivel III este porcentaje sólo llega

ta el 34 que en el niv III, este porcen asciende a 8

diferencias serva mod nomb

ra un por de enfermeros en relación al porcentaje d

Tabla 7.10: Tip vel d y po idad

Nivel Nombrado Contratado Otros

Nivel I/II Nivel III

34% 18

édicos 62% 30% 8%

7Obstetras(trices) 60% 32% 8%

54%11%

2%3%

6%

Especialidad

MEnfermeros(as) 1% 25% 4%

Total muestra 65% 29% 6%

Con relación al número de horas del contrato de trabajo, el 81% reporta tener un contrato

de 150 horas/mes; un 14%, de entre 150 y 300 horas/mes y un 5% de entre 70 y 150

horas/mes. Puede verse además en la Tabla 7.11 que un 97% del personal nombrado tiene

un contrato de 150 horas/mes, mientras que el personal contratado se reparte en contratos

de 150 horas/mes (52%) y entre 150 y 300 horas/mes (43%). No se encuentran diferencias

significativas entre profesiones.

237

Tabla 7.11. Número de horas del contrato de trabajo por Nivel,

Especialidad y Condición Laboral

N úmero de horas del contrato de trabajo

Nivel 70 a 150

as/as/

0 a 30

as/mhor mes 150 hor mes

15

hor

0

es

Nivel I/II 11% 59% 30% 1% 95% 4%

ialidad

79% 15% eros(as) 4% 83% 13% s(trices) 5% 79% 14%

Laboral

mbrado 2% 97% 1% ntratado 5% 52% 43%

Otros 37% 37% 16%

muestra 5% 81% 14%

Nivel III

Espec

Médicos 5%EnfermObstetra

Condición

NoCo

Total

as horas de contrato con las horas efectivamente Asimismo, es interesante contrastar l

trabajadas por grupo, como se detalla en la Tabla 7.12. En todos los casos, la mayoría se

encuentra trabajando entre 150 a 300 horas/mes efectivas, en contraste con la mayor

proporción de contratos de 150 horas/mes. Se observa también que en promedio, en los

niveles I / II y en la modalidad de contrato se trabajan más horas que en el nivel III y la

modalidad de nombrado, respectivamente. La diferencia entre las horas previstas por el

contrato de trabajo y las horas efectivamente trabajadas se explica por el trabajo de guardia

ordinaria que es remunerado con una bonificación.

238

Tabla 7.12. Número de horas efectivas de trabajo auto reportadas por Nivel de

as de trabajo

Atención, Especialidad y Condición Laboral

Número de horas efectiv

Nivel 90 a 150

horas/mes 150 horas/mes

150 a 300

as/m

300 a 500

hor es horas/mes

Nivel I/II 74Nivel III 79% 0%

alidad 1 12% 77% 9%

s(as) 11% 82% 5%bstetras(trices) 1% 17% 70%

n Laboral

19% 79% 1%2% 73% 5%

tros 11% 5% 68% 5%

stra 1% 77% 14% 8%

3%1%

3%20%

% 19%

Especi

Médicos %Enfermero 2%O 12%

Condició Nombrado 1%Contratado 0% 2O Total mue

Experiencia y acceso a itación

a, se preguntó a los entrevistados sobre el número

ntrevistado labora en el establecimiento actual y sobre el número de establecimientos o

dependencias tanto públicas como privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera

analizan estos datos por nivel de atención y condición laboral, se observa que el

número de años de trabajo en el establecimiento de trabajo actual es mayor en el nivel III

que en los niveles I/II. El 67% del personal de los niveles I y II tiene menos de dos años

en el establecimiento, mientras que el 42% del personal del nivel III tiene más de diez años.

Igualmente, los años de experiencia son mayores entre los nombrados que entre los

contratados. No se reportan mayores diferencias por profesión.

capac

En cuanto a la experienci de años que el

e

profesional. En el primer rubro, destaca que el mayor porcentaje de la muestra (39%)

reporta estar trabajando por un periodo menor a 2 años en el establecimiento actual, lo que

contrasta con el siguiente grupo (37%) que ha trabajado más de 10 años en el

establecimiento. En el segundo rubro, un 60% ha trabajado en un rango de 1 a 4

establecimientos públicos a lo largo de su carrera. La mayoría de la muestra no ha trabajado

en establecimientos privados.

Cuando se

239

Tabla 7.13. Años de l y experiencia en

establecimientos públicos y privados según Nivel de Atención,

Especialida ón Laboral

trabajo en el

lecimiento actual

Experiencia en

Establecimientos

P

encia en nro.

blecimientos

vados

trabajo en el establecimiento actua

d y Condici

Años de

estab

nro.

úblicos

Experi

Esta

Pri

Nivel

años

2 a 10

años

10 a 35

años 1 a 4 5 a 15 Ninguno 1 a 2 3 a 6

0 a 2

Nivel I/II 24% 7% 54% 45% 74% 23% 3%Nivel III 38% 42% 64 3 81 14% 4% Especialidad Médicos 46% 22% 32% 65% 35% 71% 24% 5%Enfermeros(as) 30% 27% 43% 60% 40% 81% 16% 3%Obstetras(trices) 46% 21% 33% 54% 46% 85% 13% 2% Condición

Laboral

Nombrado 15% 31% 54% 61% 29% 82% 14% 3%Contratado 86% 13% 1% 52 4 74% 23% 3%

tros 84% 0% 11% 79% 21% 58% 32% 5%

67% 20% % 5% %

% 8%O Total muestra 39% 24% 37% 60% 40% 78% 18% 3%

En cuanto al acceso a capacitación, sólo el 36% de los entrevistados reportó haber recibido

capacitación en el último año, la cual fue financiada por PAR Salud en el 50% de los casos,

MINSA (18%), ellos mismos (13%) y otras fuentes (19%). Cabe resaltar que los obstetras

fueron quienes recibieron capacitación en mayor porcentaje (ver Tabla 7.14). También se

encuentra que existen diferencias por condición laboral: el mayor grupo capacitados en el

último año son profesionales contratados. Acerca de la utilidad de la capacitación recibida,

el 58% de los capacitados consideraron la capacitación recibida muy útil, 37% útil y 5%

poco útil.

240

Tabla 7.14. Capacitación recibida según Nivel de Atención,


ibida

% que recibió

Capacitación

Calificación de la

capacitación rec

Nivel Muy

Útil Poco

útil útil

Nivel I/II 38% 58% 0% 35% 58% 6%

34% 69% 2% 36% 55% 3% 40% 52% 5%

Nombrado 32% 58% 6% Contratado 48% 55% 43% 2% Otros 26% 80% 0% Total muestra 36% 58% 37% 5%

4 2%Nivel III 3 6% Especialidad Médicos 2 9%Enfermeros(as) 4 2%Obstetras(trices) 4 3%

Condición

Laboral

3 6%

2 0%

ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema,

expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo

Zonas de condiciones especiales

En esta parte el instrumento indaga sobre los factores que el entrevistado considera hacen

de una zona “de condiciones especiales”, la relevancia de introducir diferentes

compensaciones monetarias a aquellos que laboran en zonas con carencia de servicios

básicos y sobre otros aspectos de la asignación del personal a zonas rurales, incluyendo un

sistema de reasignación de puesto. Se observa así que el principal factor por el que el

ersonal califica una zona “de condiciones especiales” es por ser ésta de bajos recursos

económicos, siguiéndole en orden de importancia18: la falta de servicios básicos (agua, luz,

p

18 Realizando una ponderación de los factores que permite obtener un puntaje para cada factor al sumar sus frecuencias (número de personas que eligieron ese factor) ponderadas, donde el ponderador es 3 si el factor es considerado de primera importancia, 2 si es considerado de segunda importancia y 1 si es considerado de tercera importancia.

241

et r

la

Tabla 7.15. Ponderación de los principales factores que hacen que una zona sea

es es

Principales factores Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

c.), la carencia de medios de transporte y el hecho de que los padres no se preocupen po

salud de sus hijos.

considerada de condicion peciales.

1. De ajos recursos econ b ómicos 430 24.43 24.432. Falta de servicios básicos (agua, luz. etc.) 292 16.59 41.023. Carencia de medios de transpor 240 13.64 4. Pad reocupan por sal 214 12.16 5. Carencia de medios de comunicación 202 11.48 6. Fal ura de salud 162 9.20 7. Zo lación indigena/na 89 5.06 8. Car e informac 42 2.39 9. Costo de vida muy alto 40 2.27 10. Retirado de la capital de provincia 37 2.10 Otro 12 0.68 Total 1760 100.00

te 54.66res no se p ud de 66.82

78.30ta de infraestruct 87.50na de pob tiva 92.56ente de medios d ión 94.94

97.2299.32

100.00

Con relación al planteamiento de asignar diferentes compensaciones monetarias a los

profesionales de acuerdo al nivel de carencia ervicios b s de cada zo un

n esta medida, porcentaje que se mantiene igualmente

de s ásico na19,

abrumador 94% estaría de acuerdo co

alto si se analiza por especialidad, nivel de atención o modalidad de contrato. Por otro lado,

al plantearse un sistema de reasignación mediante el cual un trabajador sea reasignado o

reubicado, luego de un periodo mínimo de permanencia en una plaza rural, a una plaza

urbana del mismo departamento, un 88% manifestó que estaría de acuerdo con dicho

sistema. En este punto destaca que en los niveles I / II exista un mayor acuerdo con el

sistema planteado (92%) versus un 86% en el nivel III, así como en el personal médico y en

los contratados también existe un mayor porcentaje que está de acuerdo en relación a las

otras especialidades y a las otras modalidades laborales respectivamente.

19 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta “¿Estaría usted de acuerdo con que se asigne diferentes compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia de servicios básicos?” se le lee al entrevistado el siguiente texto: “Imagínese un establecimiento ubicado en un centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia más cercana y que carece de servicios básicos como agua, luz y desagüe.”

242

Tabla 7.16. Aprobación de las medidas: “Diferentes compensaciones monetarias

por nivel de carencia de servicios básicos en la zona” y “Sistema de reasignación

planteado”

Asignación de diferentes

compensaciones monetarias

Sistema de reasignación

planteado

En desacuerdo De acuerdo En desacuerdo De acuerdo

Nivel

Nivel I/II 92% 8% Nivel III 86% 14% Especialidad Médicos 97% 3% 9 9% EnfermerObstetras(t % 8 13% Condición

Laboral

Nombrado 96% 86% 14% Contratado 93% 94% 6% Otros 84% 11% 84% 11%

tra 94% 88% 12%

92% 96%

8%4%

1%88%7%

os(as) rices)

92% 95%

8%5

12%

4%7%

Total mues 6%

Se indaga además so tros aspe del s a de nación planteado: ¿qué tan

importante le parece la reasignación para aceptar trabajar en una zona rural?; ¿cuánto

mpo se quedaría en una zona rural de condiciones especiales antes de ser reasignado?,

¿preferiría una compensación por quedarse indefinidamente en una zona de condiciones

especiales o trasladarse a otra zona sin compensaciones?; ¿por qué preferiría trasladarse a

otra zona sin compensaciones? Puede verse en la Tabla 7.17 varios resultados interesantes.

En primer lugar, un 88% considera que la reasignación es imprescindible, muy importante

o importante para aceptar trabajar en zona rural, y no hay mayores diferencias por grupo.

Segundo, un 71% se quedaría sólo por un periodo menor de dos años en una zona rural

antes de ser reasignado. Al respecto, cabe señalar existe mayor reticencia a permanecer más

de dos años en dicha zona en el personal que labora en el nivel III, en el personal médico y

en quienes laboran bajo la modalidad de contratados. Tercero, un 83% preferiría trasladarse

a otra zona sin compensación que quedarse indefinidamente en una zona de condiciones

especiales. Se puede observar que en los niveles I/II existe una ligera mayor preferencia por

bre o ctos istem reasig

tie

243

la compensación que en el nivel III, mientras que se dan diferencias importantes según

condición laboral, con un significativo 42% de quienes no son ni nombrados ni

contratados prefiriendo compensación frente a un 13% de los nombrados y un 17% de los

contratados.

Tabla 7. 17. Distintos aspectos del sistema de reasignación según Nivel de


Opinión de la

importancia de la

reasignación

Permanencia en

zona de

condiciones

especiales

Preferencias

Imprescind./

Importante

Poco/nada

importante

Menos de

2 años

De 2 a 10

años

Compensación

por permanencia

indefinida zona

condiciones

especiales

Traslado a zona

sin

compensación

Nivel 93% 7% 66% 34% 22% 77%Nivel I/II 85% 15% 73% 27% 12% 87%Nivel III Especialidad Médicos 87% 13% 75% 25% 17% 83%Enfermeros(as) 86% 14% 69% 31% 17% 82%Obstetras(trices) 94% 6% 65% 35% 13% 86% Condición

Laboral

Nombrado 87% 13% 69% 31% 13% 86%Contratado 90% 10% 74% 26% 17% 83%Otros 94% 6% 74% 26% 42% 53% Total muestra 88% 12% 71% 29% 83% 16%

Sobre las razones por las que el personal preferiría trasladarse a otra zona sin

compensaciones, que quedarse indefinidamente, con compensación, en una zona de

condiciones especiales, destacan la oportunidad para desarrollo profesional y la cercanía

con la familia. Puede verse además en la Tabla 7.18 que la razón de oportunidad para

244

desarrollo profesional tiene mayor preponderancia en los niveles de atención I/II, en el

personal médico, en los contratados y en el sexo masculino.

Tabla 7. 18. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones

según Nivel de Atención, Especialidad y Condición Laboral

Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones

Oportunidad para desarrollo

profesional

Cercanía a la familia

Acceso a servicios básicos

Acceso a medios de comunicación

Acceso a información

Nivel Nivel I/II 70% 22% 4% 2% 1%Nivel III 42% 55% 2% 1% 1% Especialidad Médicos 66% 24% 0% 0% 0%Enfermeros(as) 44% 48% 4% 3% 1%Obstetras(trices) 48% 46% 5% 0% 1% Condición

Laboral

Nombrado 45% 51% 3% 0% 1%Contratado 73% 21% 1% 3% 1%Otros 22% 56% 11% 11% 0% Género Femenino 49% 46% 3% 2% 1%Masculino 62% 35% 2% 0% 2% Total muestra 52% 43% 3% 1% 1%

Funcionamiento del sistema

En esta parte se indaga sobre los aspectos más importantes de la relación laboral del

entrevistado así como a quién acude éste, dentro del sistema, para tratar sus asuntos de

trabajo, incluidos traslados y ascensos. Puede verse en la Tabla 7.19 que el aspecto de lejos

245

más importante de la relación laboral de los entrevistados es la estabilidad laboral. Siguen

en orden de importancia las condiciones de trabajo y la escala salarial.

Tabla 7. 19. Importancia de los Aspectos relativos a su relación laboral

(ponderación)

Principales Aspectos Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. La estabilidad laboral 1154 26.65 38.632. Las condiciones de trabajo 667 15.40 88.963. La escala salarial 587 13.55 69.524. El régimen disciplinario (sanciones, derechos e instancias de apelación de las mismas) 519 11.98 11.985. Las normas de ascenso y promoción 461 10.64 55.976. El sistema de evaluación y calificación de méritos 360 8.31 97.697. Las condiciones de jubilación y pensiones 290 6.70 45.328. Los bonos y beneficios que se establecen por encima del salario base 175 4.04 73.569. El régimen de permisos y licencias 47 1.09 99.5810. El reconocimiento de las organizaciones sindicales 35 0.81 98.5011. La duración de las vacaciones 18 0.42 89.38Otro 18 0.42 100.00 Total 4331 100.00

Asimismo, destacan los superiores del establecimiento como los funcionarios a quienes

suele acudir el personal para resolver sus problemas de trabajo.

246

Tabla 7. 20 Principales Funcionarios para resolución de los problemas de trabajo

(ponderación)

Principales Funcionarios Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. Superiores del establecimiento donde trabaja 541 35.34 35.342. Otro 273 17.83 53.173. Funcionario de la RED/MICRORED 270 17.64 70.804. Funcionario o directivo de la DIRESA 249 16.26 87.075. Funcionario o directivo del MINSA 130 8.49 95.566. Funcionario o directivo del Gob Regional 61 3.98 99.547. Sindicatos 7 0.46 100.00 Total 1531 100.00

Expectativas de la descentralización

De manera general, los entrevistados creen que el proceso de descentralización conducirá a

mejoras en el sector salud: un 64% cree que las mejoras serán significativas o muy

significativas, mientras que un 17% que serán poco significativas; sólo un 18% cree que no

habrán mejoras. Por otro lado, el 64% cree que el proceso de descentralización conducirá a

mejoras en la calidad de salud de la población y 57% cree que el proceso redundará en

mejores condiciones para los trabajadores de la salud. Sobre este último aspecto, las

mejoras se traducirán principalmente en la “mayor posibilidad de ser escuchado”, seguido

por la obtención de mejores sueldos y mayor autonomía.

Tabla 7. 21. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralización

(ponderación)

Mejoras Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. Más posibilidad de ser escuchado e introducir innovaciones 501 28.89 28.892. Mejores sueldos 390 22.49 51.383. Mayor autonomía 347 20.01 71.404. Mejores posibilidades de ascenso 278 16.03 87.435. Horarios más convenientes 162 9.34 96.77Otro 56 3.23 100.00 Total 1734 100.00

247

Este optimismo, sin embargo, encubre cierta desconfianza. Mientras que los entrevistados

piensan que el actual proceso de descentralización reconocerá una mayor autonomía a los

gobiernos regionales y Diresas y menor a los establecimientos, creen que lo positivo sería lo

contrario: otorgar mayor autonomía a los establecimientos

Tabla 7.22. Opiniones acerca de la autonomía que brindará la descentralización

frente a las que debería brindar (ponderación)

Puntaje Ponderado

Autonomía que será

brindada

Autonomía que

debería ser brindada

Organismos

Órganos regionales (DIRESA) 793 491Órganos intermedios (RED, MR) 562 303Establecimientos 394 685 Total 1749 100.00

Ambiente de trabajo

Finalmente, en lo que respecta al ambiente de trabajo, se obtienen los siguientes resultados:

el 70% está insatisfecho o muy insatisfecho con su salario; y el 68% está insatisfecho o muy

insatisfecho con el equipamiento e insumos para desarrollar sus actividades. Sin embargo,

el 90% está satisfecho o muy satisfecho con respecto al reconocimiento por parte de los

pacientes, el 70% está satisfecho o muy satisfecho respecto al establecimiento donde se

encuentra asignado y el 65% está satisfecho o muy satisfecho con relación al ambiente de

trabajo. Se observan además algunos matices por nivel de atención, dado que en el nivel III

el grado de insatisfacción es mayor que en los niveles I/II por el salario, el establecimiento

en el que se encuentra asignado y el equipamiento e insumos. Ocurre algo interesante

también con el personal médico: su nivel de satisfacción respecto al salario es mayor que el

de las otras especialidades, pero en general los niveles de satisfacción con respecto a todos

los demás aspectos son menores. En cuanto a diferencias según el tipo de contrato, se

observa que los nombrados son los más insatisfechos con el salario y con el equipamiento e

insumos y los contratados son los que se encuentran más satisfechos acerca del ambiente

de trabajo y el establecimiento asignado.

248

Tabla 7. 23. Aspectos del Ambiente de Trabajo

Aspectos del Ambiente de Trabajo

Salario Reconocimiento

por pacientes

Ambiente de

trabajo

Establecimient

o asignado

Equipamiento

e insumos

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insta

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Nivel

Nivel I/II 23% 65% 87% 4% 61% 26% 77% 14% 36% 56%Nivel III 15% 80% 92% 3% 68% 23% 66% 19% 21% 77% Especialidad Médicos 25% 63% 89% 3% 57% 31% 65% 20% 17% 75%Enfermeros(as) 17% 77% 91% 4% 74% 19% 74% 16% 33% 63%Obstetras(trices) 13% 81% 92% 4% 64% 24% 73% 14% 26% 73% Condición

Laboral

Nombrado 15% 79% 92% 4% 61% 27% 66% 21% 25% 72%Contratado 23% 65% 88% 5% 77% 18% 81% 10% 29% 63%Otros 32% 58% 84% 0% 47% 32% 68% 11% 37% 53% Total muestra 18% 74% 90% 4% 65% 24% 71% 17% 27% 68%

7.2 Bagua

Caracterización de la muestra

La encuesta se aplicó a 85 médicos, enfermeros/enfermeras y obstetras/obstetrices de 7

establecimientos FOB y FONE según el detalle mostrado en la Tabla 7.24. Como se puede

observar la mayor parte de la muestra, un 80%, se tomó en los hospitales H.A.B II Gustavo

Lanata y H.A.B. I. Red de Salud Bagua, que pertenecen al nivel III de atención. Sólo un

20% se tomó en los niveles I/II. En cuanto a la especialidad, los enfermeros/enfermeras

representan el 39%; los médicos el 35%, y los obstetras/obstetrices 25% (un 1% no indica

o tiene otra especialidad).

249

Tabla 7.24. Composición de la muestra, por establecimiento

Nombre del establecimiento @ | Freq. Percent Cum.

----------------------------------------+-----------------------------------

H.A.B II GUSTAVO LANATA | 45 52.94 52.94

H.A.B I RED DE SALUD BAGUA | 23 27.06 80.00

C.S CHIRIACO | 4 4.71 84.71

C.S NIEVA | 4 4.71 89.41

C.S GALILEA | 3 3.53 92.94

C.S HUAMPANI | 3 3.53 96.47

C.S LONYA GRANDE | 3 3.53 100.00

----------------------------------------+-----------------------------------

Total | 85 100.00

Para analizar de manera parcial la representatividad de la muestra, se compara el total del

personal médico, enfermero y obstetra frente a la muestra para cada establecimiento. Tanto

en los hospitales (Tabla 7.25) como en los centros de salud (Tabla 7.26) se logró entrevistar

a casi la totalidad del personal: en los hospitales se llegó a cubrir un 93% y la cobertura de

los centros de salud alcanzó el 91%.

Tabla 7.25. Total personal y tamaño de muestra: Hospitales



establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

H.A.B. I Red de Salud Bagua 11 82% 10 80% 6 100% 27 85%H.A.B II Gustavo Lanata 16 94% 20 100% 9 100% 45 98%Total Hospitales 27 89% 30 93% 15 100% 72 93%


Tabla 7.26. Total personal y tamaño de muestra: Centros de salud



establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

Total

establ.

Muestra

(%)

CS Chiriaco 2 100% 3 33% 1 100% 6 67%CS Galilea 1 100% 1 100% 1 100% 3 100%CS Huampani 1 100% 1 100% 1 100% 3 100%CS Lonya Grande 1 100% 1 100% 2 50% 4 75%CS Nieva 3 33% 1 100% 2 100% 6 67%Total Centros de Salud 8 75% 7 71% 7 86% 22 91%


250

También se analiza a nivel demográfico el género y la edad de los entrevistados. La

composición de la muestra por género es 61% mujeres y 39% hombres; mientras que

dentro de la composición etárea dominan los grupos más jóvenes: entre 20 y 30 años (32%)

y entre 30 y 40 años (34%), y sólo la tercera parte está representada por personal mayor,

entre 40 y 50 años (19%) y entre 50 y 60 años (12%). A nivel de especialidad, se puede

observar además la preponderancia del sexo femenino en las profesiones de enfermería y

obstetricia, y la preponderancia del sexo masculino en la profesión de medicina. Asimismo,

por nivel de atención se observa que en ambos niveles los grupos etáreos más jóvenes

tienen preponderancia, pero se distingue que esta preponderancia es mayor en los primeros

niveles de atención que en el nivel III.

Tabla 7.27. Género de los encuestados según especialidad

Género\Profesión Médicos Enfermeros(as) Obstetras(trices)

Cantidad % Cantidad % Cantidad %

Femenino 6 20% 28 85% 17 81%Masculino 24 80% 5 15% 4 19%Total 30 100% 33 100% 21 100%

Tabla 7.28. Rango de edad según nivel de establecimiento

Edad \ Nivel Nivel I/II Nivel III

Cantidad % Cantidad %

20 a 30 años 7 41% 20 29%30 a 40 años 7 41% 22 32%40 a 50 años 3 18% 13 19%50 a 60 años 0 0% 10 15%No precisa 0 0% 3 4%Total 17 100% 68 100%

i. Formación: años, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepción de la calidad

Con relación al máximo nivel educativo alcanzado por el personal, 61% del total de la

muestra cuenta con educación superior universitaria completa, 29% con post grado y 7%

con residentado. Sobre el número de años de estudio, el 66% ha estudiado entre 3 y 6 años,

un 25% entre 6 y 10 años, y un 8% entre 10 y 20años (el resto no indica). Resulta

importante distinguir por profesión, pues la profesión médica es la que tiene tanto un nivel

251

más alto de estudios, un 40% de los médicos ha alcanzado el nivel de post grado, como un

mayor número de años de estudios.

Tabla 7.29. Número de años y máximo nivel de estudio alcanzado por especialidad

Especialidad Máximo nivel de estudio Número de años de estudios

U. Completa Post Grado Residentado 3 a 6 6 a 10 10 a 20

Médicos 37% 40% 20% 17% 60% 23%

Enfermeros 82% 8% 0% 97% 0% 0%Obstetras 67% 29% 0% 90% 10% 0%Total muestra 61% 29% 7% 66% 25% 8%

Además, podemos reportar las diferencias que existen dentro de cada especialidad por nivel

de atención. Se observa que para todas las especialidades, el máximo nivel de estudios

alcanzado es mayor en el nivel III que en los niveles I/II. No se reportan, sin embargo,

mayores diferencias en el número de años de estudios.

Tabla 7.30. Número de años y máximo nivel de estudio alcanzado por especialidad

según niveles

Máximo nivel de estudio Número de años de estudio U. Completa Resid. Post Grado 3 a 6 6 a 10 10 a 20

Médicos Nivel I / II 67% 17% 17% 17% 67% 17%Nivel III 29% 21% 46% 17% 58% 25% Enfermeros Nivel I / II 100% 0% 0% 100% 0% 0%Nivel III 79% 0% 21% 100% 0% 0% Obstetras Nivel I / II 100% 0% 0% 100% 0% 0%Nivel III 53% 0% 40% 87% 13% 0%

Sobre el lugar donde se recibió la formación, sólo un 1% reporta haber estudiado en el

mismo departamento donde labora actualmente (Amazonas) mientras que casi la totalidad,

el 91%, estudió en otro departamento y 8% en otro país. Los estudios “en otro

departamento” se realizaron en Lima (34%), Cajamarca (30%), Lambayeque (17%) y La

Libertad (10%). En el caso de los médicos, un 23% estudió en otro país.

252

Tabla 7.31. Ubicación de la institución de formación según especialidad

Especialidad Ubicación de la institución de formación

Departamento de

Amazonas

Otro departamento Otro país

Médicos 0% 77% 23%Enfermeros(as) 0% 100% 0%Obstetras(trices) 5% 95% 0% Total muestra 1% 91% 8%

Acerca del tipo de gestión del centro de formación, el 74% de los entrevistados estudió en

una universidad pública y un 25% en una universidad privada. El porcentaje de obstetrices

que estudió en una universidad privada es considerablemente mayor al porcentaje de los

médicos y enfermeros que así lo hicieron.

Con relación a la calidad de la formación recibida, la mitad de los entrevistados la califican

como buena, 38% como muy buena, un 11% como excelente y sólo 1% como regular o

deficiente. Dentro de las diferencias por profesiones y niveles, destaca que los niveles I/II y

los médicos son los grupos que mejor califican la formación que recibieron.

Tabla 7.32: Tipo de Universidad y Calidad de la Formación por Especialidad

y Nivel de Atención

Tipo de Universidad Calidad de la formación

Especialidad Pública Privada Excelente Muy

buena

Buena Regular o

deficiente

Médicos 83% 17% 12% 42% 45% 0%Enfermeros(as) 88% 9% 10% 33% 53% 3%Obstetras(trices) 62% 38% 10% 33% 57% 0% Nivel Nivel I/II 77% 23% 12% 47% 41% 0%Nivel III 74% 25% 10% 35% 53% 2% Total muestra 74% 25% 11% 38% 50% 1%

253

Condición laboral

En la muestra, el personal nombrado representa el 32% del total y el contratado el 60%

(24% por plaza funcional y 36% por SNP). Los otros rubros (serums, residentado, internos

y trabajadores ad-honorem) representan un 8% del total.

Se realiza un análisis por nivel de atención: si bien tanto en los niveles I/II como en el nivel

III el personal está compuesto mayoritariamente por personal contratado, el porcentaje de

nombrados es considerablemente mayor en el nivel III: 38% frente a 6% en los niveles

I/II. Por especialidad, cabe señalar que más de la mitad del personal médico está

nombrado, mientras sólo el 24% de los enfermeros y tan sólo el 10% de las obstetrices.

Tabla 7.33: Tipo de contrato por Nivel y por Especialidad

Tipo de contrato

Nivel Nombrado Contratado Otros

Nivel I/II 6% 82% 12%Nivel III 38% 55% 7% Especialidad Médicos 53% 40% 7%Enfermeros(as) 24% 67% 9%Obstetras(trices) 10% 80% 10% Total muestra 32% 60% 8%

En cuanto al número de horas que especifica el contrato de trabajo, la mayoría cuenta con

un contrato entre 150 y 200 horas/mes, un 22% con uno entre 200 y 416 horas/mes y un

15% con uno entre 70 y 150 horas/mes. La diferencia que se encuentra por nivel de

atención es notable, pues el número de horas de trabajo de los contratos de los niveles I/II

es mucho mayor a la del nivel III: la gran mayoría del personal de los niveles I/II tiene un

contrato de 200 a 416 horas/mes mientras que la gran mayoría del personal del nivel III

tiene un contrato de 150 a 200 horas/mes. Todo ello se explica por el régimen laboral.

254

Tabla 7.34. Número de horas del contrato de trabajo por Nivel,


Número de horas del contrato de trabajo

Nivel 70 a 150

horas/mes

150 a 200

horas/mes

200 a 416

horas/mes

Nivel I/II 6% 18% 76% Nivel III 17% 74% 9% Especialidad Médicos 13% 70% 17% Enfermeros(as) 15% 67% 18% Obstetras(trices) 19% 43% 38% Condición Laboral Nombrado 15% 85% 0% Contratado 10% 57% 33% Otros 57% 14% 29% Total muestra 15% 62% 22%

Experiencia y acceso a capacitación

Los rubros analizados en el aspecto de la experiencia del personal son el número de años

que el entrevistado labora en el establecimiento actual y el número de establecimientos o

dependencias públicas y privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera

profesional. El mayor porcentaje de la muestra (48%) se encuentra trabajando por un

periodo menor a 2 años en el establecimiento actual; seguido por un 34% que está

trabajando entre 2 y 10 años; sólo un 18% ha trabajado durante más de 10 años. En cuanto

al segundo rubro, la gran mayoría (86%) ha trabajado en un rango de 1 a 4 establecimientos

públicos a lo largo de su carrera, y la mayoría (73%) no ha trabajado en establecimientos

privados.

Se encuentran además interesantes diferencias cuando se desagrega esta información por

nivel de atención, por especialidad y por tipo de contrato. El número de años de trabajo en

el establecimiento actual es significativamente mayor en el personal del nivel III, en los

médicos y en el personal nombrado. Asimismo, se pueden observar diferencias en cuanto

a la experiencia en establecimientos públicos y privados. En promedio, los trabajadores del

nivel III y del personal médico han trabajado en un mayor número de establecimientos

públicos y privados. Por tipo de contrato, el personal nombrado ha trabajado, en

255

promedio, en un menor número de establecimientos públicos, pero en una mayor cantidad

de establecimientos privados, con relación al personal contratado.

Tabla 7.35. Años de trabajo en el establecimiento actual y experiencia en

establecimientos públicos y privados según Nivel de Atención,


Años de trabajo en el

establecimiento actual

Experiencia en nro.

Establecimientos

Públicos

Experiencia en nro.

Establecimientos

Privados

Nivel 0 a 2

años

2 a 10

años

10 a 35

años 1 a 4 5 a 9 Ninguno 1 2 a 3

Nivel I/II 71% 24% 6% 94% 6% 76% 24% 0%Nivel III 43% 37% 21% 84% 16% 72% 19% 6% Especialidad Médicos 47% 23% 30% 82% 18% 63% 20% 10%Enfermeros(as) 42% 39% 18% 87% 13% 79% 18% 3%Obstetras(trices) 62% 38% 0% 90% 10% 81% 19% 0% Condición

Laboral

Nombrado 11% 36% 56% 93% 7% 56% 33% 4%Contratado 61% 39% 0% 80% 20% 80% 16% 4%Otros 100% 0% 0% 100% 0% 86% 0% 14% Total muestra 48% 34% 18% 86% 14% 73% 20% 5%

Además, se analiza la capacitación brindada al personal. El 41% de los entrevistados

reportó haber recibido capacitación, la cual fue financiada por PAR Salud en el 57% de los

casos, MINSA (17%) y 9% por ellos mismos. A nivel desagregado, en la Tabla 7.36 destaca

que dentro de los distintos grupos, los trabajadores de los niveles I/II, los obstetras y el

personal que labora bajo una modalidad diferente a la de contratado o nombrado fueron

quienes recibieron mayor capacitación. En cuanto a la utilidad de la capacitación recibida, la

gran mayoría (71%) encuentra que ésta fue muy útil, 26% la califica como útil y tan sólo un

3% como poco útil.

256

Tabla 7.36. Capacitación recibida según Nivel de Atención, Especialidad y

Condición Laboral

% que recibió

Capacitación

Calificación de la

capacitación recibida

Nivel Muy

útil Útil

Poco

útil

Nivel I/II 65% 73% 27% 0% Nivel III 35% 71% 25% 4% Especialidad Médicos 43% 77% 23% 0% Enfermeros(as) 36% 75% 17% 8% Obstetras(trices) 48% 60% 40% 0% Condición Laboral Nombrado 30% 88% 12% 0% Contratado 41% 57% 38% 5% Otros 86% 100% 0% 0% Total muestra 41% 71% 26% 3%

ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema,

expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo

Zonas de condiciones especiales

En esta parte se indaga acerca de distintos aspectos de las zonas de condiciones especiales.

En primer lugar, se analiza los factores que los entrevistados consideran característicos de

una zona de condiciones especiales. Se encuentra que el principal factor es la de ser una

zona con bajos recursos económicos, seguido por la falta de preocupación de los padres

por la salud de sus hijos y la falta de servicios básicos (agua, luz, etc).

257

Tabla 7.37. Principales factores que hacen que una zona sea considerada de

condiciones especiales (ponderación)

Principales factores Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. De bajos recursos económicos 123 24% 24%2. Padres no se preocupan por salud de 84 17% 41%3. Falta de servicios básicos (agua, luz. etc.) 73 14% 55%4. Carencia de medios de comunicación 62 12% 68%5. Carencia de medios de transporte 54 11% 78%6. Zona de población indigena/nativa 41 8% 86%7. Carente de medios de información 21 4% 91%8. Retirado de la capital de provincia 18 4% 94%9. Falta de infraestructura de salud 16 3% 97%10. Costo de vida muy alto 10 2% 99%Otro 4 1% 100%Total 506 100.00

Luego se analiza el grado de aprobación de la propuesta de asignar compensaciones

monetarias a los profesionales de acuerdo al nivel de carencia de servicios básicos de cada

zona20. Destaca que un abrumador 94% estaría de acuerdo con esta medida, sin encontrarse

diferencias significativas por especialidad, nivel de atención o modalidad de contrato. El

grado de aprobación para el sistema de reasignación planteado, el cual postula la

reasignación del profesional luego de un periodo mínimo de permanencia en una plaza

rural a una plaza urbana del mismo departamento, es también bastante elevado, con un

94% de acuerdo con el sistema. Destaca que la la totalidad del personal de los niveles I / II

está de acuerdo con el sistema planteado frente a un 93% en el nivel III.

20 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta “¿Estaría usted de acuerdo con que se asigne diferentes compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia de servicios básicos?” se le lee al entrevistado el siguiente texto: “Imagínese un establecimiento ubicado en un centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia más cercana y que carece de servicios básicos como agua, luz y desagüe.”

258

Tabla 7.38. Aprobación de las medidas: “Diferentes compensaciones monetarias

por nivel de carencia de servicios básicos en la zona” y

“Sistema de reasignación planteado”

Asignación de diferentes

compensaciones monetarias

Sistema de reasignación

planteado

De acuerdo En desacuerdo De acuerdo En desacuerdo

Nivel

Nivel I/II 100% 0% 100% 0%Nivel III 97% 3% 93% 7% Especialidad Médicos 97% 3% 97% 3%Enfermeros(as) 97% 3% 94% 6%Obstetras(trices) 100% 0% 90% 10%

Condición Laboral

Nombrado 93% 7% 96% 4%Contratado 100% 0% 94% 6%Otros 100% 0% 86% 14% Total muestra 98% 2% 94% 6%

Además, se consideran aspectos específicos del sistema de reasignación planteado. En

primer lugar, se indaga acerca de la importancia de la reasignación para aceptar trabajar en

una zona rural y se encuentra que un mayoritario 85% opina que la reasignación es

imprescindible, muy importante o importante. A nivel desagregado se destaca que los

trabajadores del nivel I/II y el personal médico son los grupos que valoran más la

reasignación. El segundo aspecto analizado es el tiempo de permanencia en la zona rural

que estaría dispuesto a aceptar el trabajador de salud, el cual es menor de dos años para la

mayoría (80%) Cabe señalar que los más dispuestos a permanecer más de dos años en dicha

zona son los trabajadores del nivel I/Il, los médicos y quienes laboran bajo modalidades

distintas a las de nombrado y contratado. En tercer lugar, se analiza si los trabajadores de

salud prefieren trasladarse a otra zona sin compensación que permanecer indefinidamente

en una zona rural de condiciones especiales. Se encuentra que un significativo 70% prefiere

el traslado a otra zona. Los grupos con mayor preferencia por el traslado son el personal

del nivel III, el personal médico y quienes se encuentran nombrados. Resulta un tanto

paradójico lo que sucede con el personal médico, pues son ellos los más dispuestos a

259

permanecer más de dos años en una zona de condiciones especiales, pero también son

quienes en mayor porcentaje prefieren trasladarse a otra zona en lugar de quedarse

indefinidamente en la zona rural.

Tabla 7.39. Distintos aspectos del sistema de reasignación según Nivel de


Opinión de la importancia

de la reasignación

Permanencia en

zona de

condiciones

especiales

Preferencias

Imprescind.

/Importante

Poco/nada

importante

Menos

de 2

años

De 2 a 8

años

Compensación

permanencia

indefinida zona

condiciones

especiales

Traslado a

zona sin

compensación

Nivel Nivel I/II 94% 6% 71% 23% 47% 53%Nivel III 82% 16% 82% 16% 25% 74% Especialidad Médicos 97% 3% 77% 23% 23% 73%Enfermeros(as) 79% 18% 82% 15% 33% 67%Obstetras(trices) 81% 19% 86% 14% 33% 67% Condición

Laboral

Nombrado 81% 19% 78% 19% 19% 78%Contratado 86% 12% 86% 12% 33% 67%Otros 86% 14% 43% 57% 43% 57% Total muestra 85% 14% 80% 18% 30% 70%

Acerca del último aspecto, se analiza el motivo por el cual el personal prefiere trasladarse a

otra zona sin recibir compensaciones que permanecer de manera indefinida en una zona de

condiciones especiales. Dentro de las distintas razones, destaca notoriamente la mayor

oportunidad para desarrollo profesional en el primer lugar; en segundo lugar se encuentra

la cercanía a la familia. Visto por grupos, la oportunidad para desarrollo profesional como

razón para preferir trasladarse a otra zona sin compensaciones tiene mayor preponderancia

260

en los niveles de atención I/II, en el personal médico, en los contratados y en el sexo

masculino.

Tabla 7.40. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones

según Nivel de Atención, Especialidad y Condición Laboral

Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones

Oportunidad

para desarrollo

profesional

Cercanía a

la familia

Acceso a

servicios

básicos

Acceso a

medios de

comunicación

Acceso a

información

Nivel Nivel I/II 78% 22% 0% 0% 0%Nivel III 62% 22% 8% 6% 2% Especialidad Médicos 68% 18% 0% 9% 5%Enfermeros(as) 64% 27% 9% 0% 0%Obstetras(trices) 64% 21% 7% 7% 0% Condición

Laboral

Nombrado 48% 33% 10% 5% 5%Contratado 74% 18% 3% 6% 0%Otros 75% 0% 25% 0% 0% Género Femenino 61% 25% 11% 3% 0%Masculino 70% 17% 0% 9% 4% Total muestra 64% 22% 7% 5% 2%

261

Funcionamiento del sistema

En esta sección se consideran dos puntos fundamentales del funcionamiento del sistema:

los aspectos más importantes de la relación laboral, así como los principales funcionarios a

los que acude el personal para tratar asuntos de trabajo. En cuanto al primer punto, el

aspecto de su relación laboral más valorado por los entrevistados es la estabilidad laboral;

seguido por las condiciones de trabajo y la escala salarial.

Tabla 7.41. Importancia de los Aspectos relativos a su relación laboral

(ponderación)

Principales Aspectos Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. La estabilidad laboral 2. Las condiciones de trabajo 325 26% 26%3. La escala salarial 213 17% 43%4. El sistema de evaluación y calificación de méritos 159 13% 55%5. El régimen disciplinario (sanciones, derechos e instancias de apelación de las mismas) 148 12% 67%6. Las normas de ascenso y promoción 145 11% 78%7. Las condiciones de jubilación y pensiones 107 8% 87%8. Los bonos y beneficios que se establecen por encima del salario base 62 5% 92%9. El régimen de permisos y licencias 47 4% 95%10. El reconocimiento de las organizaciones sindicales 22 2% 97%11. La duración de las vacaciones 22 2% 99% 14 1% 100%Total 1264 100%

En relación al segundo punto, los superiores del establecimiento son los funcionarios a

quienes más suele acudir el personal para resolver los asuntos de trabajo.

262

Tabla 7.42. Principales Funcionarios para resolución de los problemas de trabajo

(ponderación)

Principales Funcionarios Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. Superiores del establecimiento donde trabaja 187 43% 43%2. Funcionario o directivo de la DIRESA 86 20% 63%3. Otro 58 13% 77%4. Funcionario de la RED/MICRORED 52 12% 89%5. Funcionario o directivo del Gob Regional 25 6% 94%6. Funcionario o directivo del MINSA 16 4% 98%7. Sindicatos 8 2% 100% Total 432 100%

Expectativas de la descentralización

Se encontró que las expectativas de los entrevistados acerca de la descentralización son

optimistas, ya que la gran mayoría (81%) cree que el proceso de descentralización

conllevará a mejoras significativas o muy significativas, un bajo 12% cree que las mejoras

serán poco significativas y sólo un 7% piensa que no habrá mejoras. En cuanto a si las

mejoras redundarán en el sector salud, el 80% cree que la descentralización conducirá a

mejoras en la calidad de salud de la población y el 78% piensa que se conseguirán mejores

condiciones para los trabajadores de la salud. En la Tabla 7.43 se muestra los resultados

acerca de específicamente qué mejoras esperan los entrevistados. La medida más esperada

es la creación de mayores canales para que los profesionales sean escuchados; en segundo

lugar, mejoras salariales y finalmente, mayor autonomía.

Tabla 7.43. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralización

(ponderación)

Mejoras Puntaje ponderado Porcentaje Acumulado

1. Más posibilidad de ser escuchado e introducir innovaciones 226 36% 36%2. Mejores sueldos 131 21% 21%3. Mayor autonomía 126 20% 77%4. Mejores posibilidades de ascenso 71 11% 89%5. Horarios más convenientes 47 8% 96%Otro 23 4% 100% Total 624 100%

263

En relación a la orientación que debe tener el proceso de descentralización, de la misma

forma a lo encontrado en Cusco, los entrevistados opinan que el proceso debería dar mayor

autonomía a los establecimientos.

Tabla 7.44. Opiniones acerca de la autonomía que brindará la descentralización

frente a las que debería brindar (ponderación)

Puntaje Ponderado

Autonomía que será

brindada

Autonomía que

debería ser brindada

Organismos

Órganos regionales (DIRESA) 239 154Órganos intermedios (RED, MR) 162 172Establecimientos 105 172 Total 506 498

Ambiente de trabajo

Finalmente, se analiza el grado de satisfacción de los trabajadores de salud en cuanto a

distintos aspectos de su ambiente laboral. El aspecto que cuenta con menor nivel de

satisfacción por parte del personal es el de equipamiento e insumos, con un 61% de

trabajadores insatisfechos o muy insatisfechos. En segundo lugar, con 52%, está el salario.

El aspecto que los deja más satisfechos es el reconocimiento de los pacientes: el 95% del

personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho. El ambiente de trabajo y el

establecimiento asignado también cuentan con altos grados de satisfacción: 74% y 89% del

personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho con esos aspectos respectivamente.

En comparación con el nivel de atención I/II, el personal del nivel III se encuentra

ligeramente más satisfecho con el establecimiento asignado, pero significativamente más

insatisfecho con el equipamiento e insumos. No se encuentran diferencias notables en los

otros aspectos. Por especialidad observamos que el personal médico es el más satisfecho

con su salario, los enfermeros son los más satisfechos con el ambiente de trabajo y los

obstetras son los menos insatisfechos con el equipamiento e insumos. En cuanto a las

diferencias por modalidad laboral, resulta interesante observar que el personal que labora

264

bajo la modalidad de nombrado se encuentra más satisfecho que el que labora bajo la

modalidad de contratado en todos los aspectos, excepto en equipamiento e insumos.

Tabla 7.45. Aspectos del Ambiente de Trabajo

Aspectos del Ambiente de Trabajo

Salario Reconocimiento

por pacientes

Ambiente de

trabajo

Establecimient

o asignado

Equipamiento

e insumos

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insta

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Muy

sat /

sat

Muy

insat/

insat

Nivel

Nivel I/II 35% 59% 94% 0% 82% 18% 88% 12% 47% 47%Nivel III 34% 50% 96% 1% 72% 15% 90% 6% 25% 65% Especialidad Médicos 47% 43% 97% 0% 77% 13% 90% 10% 27% 70%Enfermeros(as) 36% 45% 97% 0% 88% 9% 94% 3% 24% 73%Obstetras(trices) 14% 76% 90% 5% 52% 24% 91% 10% 38% 33% Condición

Laboral

Nombrado 44% 37% 100% 0% 81% 11% 93% 3% 22% 70%Contratado 25% 65% 92% 2% 67% 20% 86% 10% 33% 57%Otros 57% 14% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 29% 57% Total muestra 34% 52% 95% 1% 74% 15% 89% 7% 29% 61%

7.3 Conclusiones

Los resultados de este análisis ofrecen algunas interesantes tendencias de opinión con

relación al funcionamiento del sistema y la carrera de la salud en lo aplicable al recurso

humano. Destacan, además, importantes aspectos de la formación, condición laboral,

experiencia y acceso a capacitación del personal de la salud. Quizá el punto más saltante de

este análisis sea el relacionado con las zonas de condiciones especiales, donde no sólo se

confirma la clara tendencia del personal de la salud de buscar plazas urbanas como vía de

oportunidad de desarrollo profesional y mayor cercanía de la familia, si no que, inclusive,

265

estas preferencias no se alteran cuando se les plantea el ofrecimiento de compensaciones

monetarias por la permanencia en una zona de condición especial (un abrumador 94% del

total de la muestra expresa que preferiría moverse a una plaza urbana que quedarse

indefinidamente en una plaza de condición especial). Hay que resaltar, sin embargo, que el

personal sí declara estar dispuesto a trabajar en una zona de condiciones especiales por un

periodo corto (de 1 a 2 años) sujeto a un sistema de reasignación posterior (el cual

consideran entre importante, muy importante o imprescindible para la aceptación de una

plaza rural). Además, casi la totalidad de la muestra está de acuerdo en que se otorguen

compensaciones monetarias diferenciadas por zona según los servicios básicos con los que

éstas cuentan.

Dada esta clara preferencia del personal por no permanecer trabajando un tiempo

prolongado en zonas de condiciones especiales, que puede mirarse en conjunto con el

hallazgo en materia de disponibilidad – en donde se observó que en 14 de los 15

establecimientos de nivel I y II analizados no se contaba con personal disponible las 24

horas del día, los 30 días del mes - resulta interesante (i) analizar el perfil del profesional

que sí trabaja en zonas con menores oportunidades, ligadas a los niveles primarios de

atención I y II; y (ii) al respecto, evaluar potenciales incentivos o filtros que permitan atraer

personal a dichas zonas. Así, se ha podido confirmar que el personal que labora en los

niveles I y II es más joven, tiene menos experiencia y ha alcanzado un menor nivel de

estudio que el personal del nivel III. Se reportan las mismas diferencias cuando se compara

el personal de Bagua con relación al personal de Cusco (en Bagua, la mayoría del personal

estudió de 3 a 6 años en promedio, mientras que en Cusco la mayoría estudió entre 15 y 20

años). Además, el personal que labora en los niveles I y II es, en su mayoría, contratado

versus una mayoría de nombrados que trabaja en el nivel III, dándose un caso similar

cuando se compara una vez más Bagua con Cusco. Ante este dato, y frente a los procesos

de nombramiento de profesionales ordenados por la ley de los últimos años, surge la

pregunta de por qué no se ha formalizado el nombramiento en las plazas rurales de ese

departamento. Una primera explicación se relaciona con el altísimo nivel de rotación del

personal en ese tipo de establecimiento. Como se aprecia en la primera parte del informe, la

mayor parte tiene menos de dos años en ese establecimiento. La ley de nombramientos

estableció como requisito que el profesional tuviera más de dos años de antigüedad a la

fecha de entrada en vigencia de dicha ley, lo que muchos no pudieron cumplir. Otra

explicación tiene que ver con el deseo del personal por migrar a zonas urbanas y no confía

en que pueda ser reasignado. Por ello, no postula al nombramiento en tales plazas.

266

En el aspecto de la formación, se confirma la relevancia de las universidades públicas como

centro de estudios. En general, destaca que la gran mayoría de entrevistados califica su

formación como buena, muy buena o excelente, en contraste con la baja autopercepción en

materia de competencias presentadas en la sección anterior de este estudio. El hecho de

que valoren tan bajo sus competencias para enfrentar sus funciones y a la vez consideren

que su formación ha sido buena, muy buena o excelente es revelador de una baja

autoestima o de la escasa pertinencia de la formación recibida. Por otro lado, es interesante

también mirar los patrones de migración (de lugar de estudio a lugar de trabajo). En el caso

del Cusco, la gran mayoría de enfermeras y obstetras estudiaron en el mismo departamento

pero la mayoría de médicos lo hicieron en otro departamento o en otro país.

En cuanto a la condición laboral, se aprecia que en Bagua el 60% del personal es

contratado, mientras que en Cusco el 65% es nombrado. Resalta también el alto porcentaje

de nombrados en el nivel III de atención en Cusco (86%) vs el 11% de nombrados en los

niveles I y II. Todo ello resulta consistente con el comentario acerca de la alta rotación y el

deseo de migrar a zonas urbanas que se expuso líneas arriba. También destaca en este

punto las horas efectivamente trabajadas por el personal, en donde se observa que el

personal contratado estaría trabajando un mayor número de horas que el personal

nombrado.

En relación a la capacitación, resulta alentador que el porcentaje de la muestra con acceso a

capacitación sea mayor en el caso de Bagua (donde se encuentra el personal menos

capacitado) que en el caso de Cusco, y en los niveles I y II con relación al nivel III. En

general, la capacitación resulta o muy útil o útil para los entrevistados.

Finalmente, respecto del funcionamiento del sistema, los resultados muestran la demanda

por el otorgamiento de mayores facultades de gestión a los establecimientos en relación a

las regiones y Diresas. Asimismo, resalta que uno de los aspectos ante los cuales el personal

se encuentra más insatisfecho con relación a su trabajo sea el equipamiento de los

establecimientos (además del salario).

Estos datos de la realidad deben ser tomados en consideración cuando se formulen y

discutan planteamientos para la nueva carrera pública del sector salud y políticas de

formación y capacitación de recursos humanos.

267

8. Conclusiones del estudio El análisis realizado aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones

sobre la problemática de los recursos humanos en el Sector Salud. A continuación

resumimos los principales hallazgos, siguiendo la estructura del informe.

El análisis institucional señala que en el Sector Salud, así como en el resto del sector

público, no existe una política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos.

El marco normativo existente es fragmentado, desordenado y poco transparente. Así

mismo, el conjunto de normas está completamente desconectado de los objetivos de la

política nacional de salud. Si el objetivo principal del sector salud es incrementar los

servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza, las normas

establecen, más bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el régimen de carrera que se

tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un

equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia:

proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos

necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado.

En este contexto, el proceso de formalización del empleo en el sector salud no se está

haciendo de una manera equilibrada. Al margen de la necesidad de legalizar el empleo

precario, que no se discute, se ha debido evaluar con cuidado las implicancias de estos

nombramientos para la calidad de los servicios de salud. Los nombramientos no han sido

mediados por evaluaciones y han incorporado números importantes de servidores a un

régimen que requiere modificaciones para dotar al sector salud de herramientas de gestión

adecuadas que permitan mejorar el servicio.

Por otro lado, quizá el resultado más interesante del Inventario Nacional es la proyección

de crecimiento de las profesiones de la salud. Para el quinquenio que estamos iniciando la

tasa anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prevé un

descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del análisis, en el caso de los

médicos está llegará por debajo del 4% a fines de la década. Se espera una importante

expansión de la oferta de profesionales de salud. Lamentablemente, por el lado de la

demanda no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso.

268

Los resultados del Inventario Regional confirman la sospecha de que la información sobre

recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las discrepancias

entre los datos provistos por MINSA y aquéllos de las DIRESAs tienden a mostrar

números mayores para éstas sugiriendo un problema de registros inadecuados en el

MINSA. El problema, sin embargo, no termina aquí, puesto que también se han

identificado diferencias significativas entre los reportes de la DIRESA y aquéllos de los

establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del anterior, las discrepancias,

aunque en el agregado muestran cifras superiores para los reportes de las cabeceras de red,

no lo hacen para cada establecimiento. El análisis fue más allá, comparando la información

de la DIRESA versus las de microrredes, incluyendo un cotejo persona por persona.

Nuevamente, se encuentran discrepancias, no sólo en cuanto a números, sino también en

cuanto a la identidad de los trabajadores. La conclusión general es que sería muy difícil

determinar con precisión cuánta gente y quiénes trabajan en el Sector Salud.

El ejercicio de proyectar la demanda de recursos humanos para la DISA Bagua arroja la

conclusión de que el problema no parece ser el volumen de recursos humanos, ya que otras

regiones con menores densidades de profesionales de salud obtienen mejores resultados

sanitarios. El problema, entonces, parece ser más bien de distribución y calidad del

personal. Así, para mejorar la salud materna vía mayor provisión de médicos implicaría más

que cuadruplicar su número actual en los próximos cinco años, lo que parece inviable. Así

mismo, se encuentra que para cumplir con la Directiva nacional al respecto resulta

necesaria la contratación de profesionales de la salud en ambas regiones.

Finalmente, los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y

sus recursos humanos revelan aspectos críticos para la mejora de la gestión de los servicios

de salud orientados a madres y niños. En el tema de disponibilidad una primera

constatación se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestión para ejercer un

adecuado control de la disponibilidad. Así mismo, se observa una gran heterogeneidad en

los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal

médico/obstetra/enfermero las 24 horas del día. En particular, durante el turno nocturno

no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FOB.

Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a la totalidad de sus turnos

269

programados, reportándose, además que cerca del 50% del personal analizado asiste a

menos del 80% de sus turnos.

En el tema de competencias, los resultados del estudio indican deficiencias a tomar en

consideración. El análisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados

en Cusco revela que sólo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en

las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48

profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto

reporta una baja auto percepción para cuatro de las competencias: (1) extracción manual de

la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, (3) asistencia instrumental del

parto vaginal, y (4) realización de cesáreas, independientemente de si pertenecen a un

establecimiento FONB o FONE. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los encuestados

considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso

de Bagua, se reporta una baja autopercepción en especial para tres competencias: 1)

extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, y (3)

realización de cesáreas. El análisis desagregado para diferentes categorías profesionales

(médicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas

competencias, así como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de

salud infantil, la autopercepción de competencias es baja para la atención de enfermedades

muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo.

Dada la distribución del autoreporte, para poder realizar el análisis de factores asociados se

tuvo que definir una valla menos exigente, separando a más competentes y menos

competentes. Este análisis indica que son los factores asociados positivamente con una

mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias tienen que ver con

características personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su

exposición a una mayor variedad de emergencias obstétricas durante el año previo y haber

rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. También afecta el autoreporte

de competencia el ser médico u obstetra en contraste con enfermero.

La revisión de las historias clínicas, por otro lado, confirma el análisis anterior, indicando

que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para

poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. Así, por ejemplo, muy pocos casos de

hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de la placenta y episiotomía fueron

270

atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con

las competencias necesarias para la atención de la tercera fase del parto, la enfermedad

hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto.

Los resultados del análisis cualitativo confirman la resistencia de los profesionales de la

salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no está dispuesto a quedarse allí

indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a permanecer por un tiempo

determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego serían reasignados a la ciudad.

También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo

nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los

primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna

especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son

nombrados.

Sin duda, estos resultados plantean aspectos problemáticos y señalan serios retos para la

gestión de los recursos humanos, así como de la salud en el Perú. En el siguiente capítulo

se presentan las implicancias de los hallazgos para las políticas públicas, así como

recomendaciones específicas con relación a los diferentes aspectos tratados.

271

9. Recomendaciones de políticas

9.1 Consideraciones

La morbi-mortalidad materno –infantil y una política integrada de RHUS

El presente estudio abordó la problemática de los recursos humanos en salud (RHUS)

desde la prioridad de política nacional de reducir la morbi-mortalidad materno –

infantil. Específicamente se evaluó a nivel microregional – en Cusco y Amazonas –la

disponibilidad y competencia del personal formado para cumplir con dicho objetivo

(i.e. médico, obstetra y enfermero) en establecimientos equipados para dicho fin. Las

implicancias del estudio, sin embargo, han sobrepasado este enfoque inicial. El propio

análisis ha confirmado que la reducida disponibilidad y competencia del personal que

labora en los niveles de atención primarios no puede desligarse de problemas de mayor

alcance en la formación, rectoría, planificación y gestión de RHUS a nivel integral.

Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud, MINSA

2005

Los Lineamientos sancionados por el MINSA recientemente han planteado un marco

idóneo para el planteamiento de reformas específicas para una adecuada política de

RHUS. En este sentido, los criterios que dirigen las recomendaciones que planteamos

se inscriben en los mismos (ver Recuadro). Consideramos pertinente además organizar

las recomendaciones siguiendo el mismo nivel de agregación utilizado en dichos

Lineamientos pues ello facilita el abordaje estructural que se requiere. Así, estaremos

centrando las recomendaciones en tres ejes de acción: A. Formación y capacitación de

RHUS; B. Rectoría y planificación de RHUS; y C. Carrera y otras condiciones laborales.

272

9.2

Los h

recien

deben

profes

relacio

Lin

sal

par

Lin

per

par

Lin

ser

org

Lin

del

po

Lin

sis

loc

Lin

bas

ben

Lin

com

de

Lin

en

MI

Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud

eamiento 1 “Formación de recursos humanos en salud basado en el modelo de atención integral de

ud, el perfil demográfico, el sociocultural y epidemiológico de la población, tomando en cuenta las

ticularidades regionales y locales”

eamiento 2 “Planificación estratégica de recursos humanos en salud con equidad, considerando el

fil demográfico, el sociocultural y epidemiológico, así como las necesidades de salud de la población,

ticularmente la más excluida”

eamiento 3 “Gestión descentralizada de recursos humanos en salud como parte de la gestión de los

vicios de salud, reconociendo la centralidad e integralidad de los recursos humanos en el desarrollo

anizacional”

eamiento 4 “Gestión de procesos eficaces, eficientes y equitativos para el desarrollo de capacidades

sector salud, a fin de contribuir a la mejora de su desempeño y de la atención de salud de la

blación”

eamiento 5 ”Valoración de los agentes comunitarios de salud como recursos humanos relevantes del

tema de salud, así como la apreciación de su contribución a la salud y desarrollo, tanto en el ámbito

al, regional y nacional”

eamiento 6. “Impulso de un nuevo marco normativo laboral integral que considere el ingreso en

e a perfiles ocupacionales por competencias y que aplique la promoción en la carrera pública, los

eficios e incentivos laborales teniendo en cuenta el mérito y criterios de justicia y equidad”

eamiento 7. “Mejoramiento de las condiciones de trabajo y promoción de la motivación y

promiso del trabajador que contribuyan a una renovada cultura organizacional y aseguren la entrega

servicios de salud de calidad”

eamiento 8. “Impulso de procesos de concertación y negociación en las relaciones laborales, basados

el respeto y dignidad del trabajador para el logro de la misión institucional”

NSA, 2005

273

Aspectos centrales del diagnóstico

allazgos de este estudio, así como aquéllos señalados en otras investigaciones

tes en el tema de los RHUS, configuran una problemática que plantea retos que

ser enfrentados con acciones de reforma. Así, a nivel del mercado laboral de los

ionales y técnicos de la salud se identifica un fuerte crecimiento de la oferta

nado al crecimiento explosivo del número de instituciones de formación en un

contexto altamente desregulado. Una preocupación que emana naturalmente de este

diagnóstico se refiere a la calidad de la formación. En efecto, la educación es un bien cuya

calidad no la conoce quien la adquiere sino hasta que terminó de consumirla. Falta de

información y ausencia de mecanismos de regulación de la calidad configuran un escenario

propicio para el deterioro de la misma, impactando directamente la calidad de RHUS en el

mercado laboral. Una segunda preocupación viene desde la perspectiva de la planificación

de los RHUS y se refiere a la desalineación de la formación con las necesidades de salud del

país (MINSA 2001; Informe de RRHH; Cotlear 2000).

Desde el análisis de la regulación de la carrera pública, se encuentra, asimismo, una falta de

consistencia entre las normas que rigen la carrera y las prioridades de políticas de salud de

atención a la población más pobre y con mayores necesidades de salud, típicamente ubicada

en áreas rurales y remotas. La información cualitativa recogida en el trabajo muestra

claramente las preferencias de los profesionales por desempeñarse en áreas urbanas, las que

están asociadas a naturales y legítimas aspiraciones de desarrollo profesional y acceso a

mejores servicios. Los incentivos que incorporan las normas vigentes, sin embargo, lejos de

corregir este sesgo, refuerzan estas preferencias. No es extraño en este contexto que la

distribución de los RHUS desfavorezca a las zonas rurales y a los establecimientos del

primer nivel de atención (MINSA, 2001; Cotlear 2000).

Desde una perspectiva de planificación y gestión de RHUS, destaca también la ausencia de

sistemas de información confiables para la toma de decisiones, tanto a nivel central como a

nivel de establecimiento. En este sentido, se ha podido confirmar que existen discrepancias

significativas entre el personal registrado a nivel central por el MINSA con el personal de

salud que efectivamente labora en los establecimientos.

Por otro lado, con relación a la prioridad de política nacional de reducir la morbi-

mortalidad materno-infantil, a pesar de que los servicios de salud han sido fortalecidos con

equipamiento, mejoramiento de la infraestructura, ayuda diagnóstica, capacitación al

personal y la dotación de medicamentos y otros insumos, no se estarían logrando los

resultados esperados, en buena cuenta, debido a que no se ha atendido la regulación y

gestión de los RHUS adecuadamente. Así, el estudio ha identificado problemas tanto en la

disponibilidad del personal como en el nivel de competencia requerido para contribuir

directamente con la plena capacidad resolutiva de los servicios de salud.

274

En el caso de la disponibilidad, el problema de escasez de personal en los establecimientos

de atención primaria, conlleva, por ejemplo en el caso del Cusco, a que en 14 de los 15

establecimientos FOB analizados no se cuente con personal especializado disponible las 24

horas del día, perjudicándose en especial los turnos nocturnos. En los establecimientos se

identifica además problemas básicos de gestión: carencia de instrumentos estandarizados

para monitorear la disponibilidad efectiva del personal de salud en el establecimiento, así

como una planificación de turnos que no considera actividades habituales del personal del

establecimiento, incluida la capacitación. En cuanto a las competencias, tanto la

autopercepción de los profesionales como las auditorías de las historias clínicas arrojan una

falta de competencias para tratar emergencias. Más aún, se identifican factores asociados a

la carencia de las competencias: falta de experiencia, escasa exposición a las emergencias y

posibles problemas de calidad del personal señaladas por su alta rotación.

Puede verse así que la problemática es diversa y requiere, además de medidas específicas,

pautas de mayor alcance que establezcan los incentivos correctos para una gestión eficiente

y equitativa de RHUS.

9.3 Recomendaciones propuestas

Aunque sus alcances son en varios casos más amplios, estas propuestas de

recomendaciones de política apuntan fundamentalmente a atacar los problemas de RHUS

asociados a las altas tasas de morbi-mortalidad materno-infantil. En algunos casos se ha

planteado recomendaciones específicas, mientras que en otros se detallan más bien

objetivos de reforma y alternativas de implementación. Asimismo, en algunos casos las

recomendaciones implican la aprobación de leyes, mientras que en otros, se trata de

medidas posibles de adoptar dentro de las facultades con que cuentan las instituciones del

sector (directivas, resoluciones, acciones ejecutivas).

A. Formación y capacitación

A.1 Formación

Dadas las diferencias en el marco legal existente, se analizará separadamente la formación

profesional de la formación técnica.

275

i. Regulación de la Formación Universitaria

El marco legal vigente no permite a las autoridades del Sector (MINSA/IDREH) intervenir

en el ámbito de la educación universitaria para planificar, regular y supervisar su oferta y

calidad. Ello sólo sería posible si se modificara la Ley Universitaria para establecer que la

autonomía universitaria no se ve afectada por la existencia de mecanismos institucionales

de planificación y regulación. Aunque muy necesaria para el país, esta reforma es muy difícil

debido a la resistencia de las instituciones universitarias. El MINSA/ IDREH puede, sin

embargo, actuar a través de otros canales de intervención, regulando de manera indirecta la

formación universitaria de RHUS. Esto es, a través de a) la acreditación de facultades y

escuelas de medicina y carreras vinculadas a la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los

filtros para el ingreso al sector público: prácticas, serums y residentado.

a) Acreditación de facultades y escuelas de medicina

En el aspecto legislativo, es necesario aprobar una norma con rango de ley para ampliar el

alcance de la acreditación obligatoria establecida por la ley 27154 (Ley de acreditación) a las

facultades y escuelas de todas las profesiones vinculadas a la salud.

Por otro lado, se iniciará el proceso de adecuación de la CAFME al SINEACE, organismo

creado por la reciente ley 28740, que ha establecido la acreditación voluntaria para toda la

educación. El MINSA y el IDREH pueden aprovechar este proceso para promover una

revisión de los estándares y procedimientos de la acreditación de las facultades de medicina

para elevar su nivel de exigencia. Es importante, asimismo, fortalecer el rol de

MINSA/IDREH frente a las universidades y el SINEACE.

b) Filtros para el ingreso al sector público

Deben realizarse modificaciones sustantivas tanto a nivel de la regulación del Serums como

del residentado. Asimismo, se plantea algunas modificaciones al régimen de prácticas pre-

profesionales.

b.1 Modificaciones al Serums

El Serums puede constituirse en un elemento clave para la orientación de la carrera pública

en salud. Por ello, ante el objetivo de dotar de personal idóneo a las zonas más remotas

actualmente desatendidas, es necesario evaluar las siguientes reformas:

276

o Que el servicio sólo pueda ser prestado en zonas apartadas, no dotadas adecuadamente

de personal.

o Que el servicio sólo sea exigible para aquellas profesiones requeridas en zonas

apartadas: médicos (generales), obstetrices y enfermeras.

o Que la nueva ley de carrera de servidores asistenciales en salud (ver sección C)

considere este servicio como el único inicio de la carrera (para las profesiones

establecidas). Es decir, sólo quien ingrese al Serums y permanezca un tiempo

determinado en la plaza de zona apartada será incorporado a la carrera.

Por otro lado, la reforma que se requiere de manera inmediata es la introducción del

examen como mecanismo para asignación de las plazas. Ello constituiría un filtro que

aseguraría que sólo los mejores profesionales ingresen al sector público y, a la vez, un

indicador objetivo de la calidad de la educación que brindan las universidades. Así mismo,

es consistente con el lineamiento de políticas 6.

b.2 Modificaciones al sistema de Residentado

o El Minsa debería utilizar su poder de proveedor del financiamiento para esta etapa de la

formación para orientar la oferta de plazas hacia especialidades que desea fomentar en

función a las necesidades de salud del país. Por ejemplo, especialidades como Medicina

integral y familiar que se requieren en zonas apartadas no atendidas adecuadamente.

o Debería establecerse un examen único, impulsado por Minsa y validado por el Colegio

Médico, para todas las plazas del sector.

b.3 Modificaciones al régimen de prácticas pre profesionales

La aprobación del Decreto Supremo 021-2005-SA representa un paso importante para la

regulación de la docencia en servicio hacia el objetivo de poner la formación de recursos

humanos en función de las necesidades y prioridades sanitarias del país. Este proceso de

regulación debe consolidarse con firmeza bajo la autoridad del IDREH.

ii. Regulación de la Formación Técnica

El marco legal existente permite al MINSA/IDREH intervenir en la planificación,

regulación y supervisión de la educación técnica, en coordinación con la DINESST, del

Ministerio de Educación. Ahora, con la creación del SINACE, estas funciones tendrán que

ser coordinadas con esa entidad. Se recomienda por ello que el MINSA:

277

o Revise el listado de carreras técnicas vinculadas a la salud.

o Recomiende la eliminación de las que no sean pertinentes con las necesidades del

sector, particularmente en los ISTs públicos.

o Revise los planes curriculares y recomiende las modificaciones necesarias

o Participe activamente en el proceso de revalidación de ISTs

Asimismo, se debe evaluar la conversión de técnicos de la salud en profesionales “ad-hoc”

que puedan servir en las zonas apartadas. Se ha podido constatar que, ante la ausencia de

profesionales, en las zonas más alejadas destaca la presencia del técnico en salud. Debe, en

este sentido, evaluarse mecanismos de profesionalización mediante el reconocimiento de

determinados estudios técnicos para la continuación de estudios universitarios o mediante

una capacitación integral que les permita desempeñarse adecuadamente en las zonas más

desatendidas. Este mecanismo, sin embargo, debería diseñarse de tal manera que no

induzca mayor emigración hacia áreas urbanas. En otras palabras, debería establecerse esta

línea de carrera, orientándola exclusivamente hacia áreas rurales inadecuadamente

atendidas, sin posibilidad de solicitar reubicación en áreas urbanas.

Se debe, además, entre el personal técnico generar capacidades en promoción de la salud y

el desarrollo de habilidades de prevención y la identificación de signos y síntomas de riesgo

para una oportuna diagnóstico, estabilización y referencia. Así también, es necesario

reforzar su papel estratégico como impulsor del trabajo con la comunidad. En el marco del

modelo de atención integral de salud ellos se constituyen en un factor clave para la

sectorización en salud de cada uno de los distritos. De allí que requieren ser capacitados en

desarrollo de habilidades personales y sociales, promoción de la salud y herramientas para

el trabajo participativo en salud.

A.2 Capacitación

La evidencia muestra que uno de los factores asociados a la reducida autopercepción de

competencia del personal de salud en las funciones obstétricas y neonatales básicas en los

niveles primarios de atención es la escasa exposición a emergencias. Por otro lado, se

confirma que gran parte del personal sí tiene acceso a capacitación, pudiéndose inferir que

el problema estaría en la calidad y la pertinencia de la misma. Específicamente, a pesar de

los abundantes recursos que se invierten cada año en actividades de capacitación, no se

cuenta con un sistema que permita medir sistemáticamente su efectividad e impacto sobre

278

los servicios de salud materno-infantil. Se recomienda por ello, que en el marco del Plan

Nacional de Capacitación existente (RS N0 452-MINSA/2005), se incorporen algunos

elementos para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los

recursos humanos del Sector, particularmente de aquéllos que se desempeñan en las zonas

más alejadas. Estos elementos son:

• Un esquema de capacitación basado en la alternancia del personal. Esto es, el

personal de salud asignado a las zonas más remotas deberá rotar (por ejemplo,

cada seis meses por quince días, o dos veces al año) para realizar prácticas en

establecimientos de mayor complejidad que le permitan afianzar sus

conocimientos y tener acceso a mayor exposición a los casos de emergencias

obstétricas, perinatales e infantiles, a los que por su localización tendrá poca

oportunidad de enfrentarse.

• Un sistema de monitoreo y evaluación individual. Cada profesional y técnico

asistencial contará con una ficha de seguimiento que registrará el volumen de

casos atendidos tanto en capacitación como en su desempeño en las

competencias que se quiere reforzar, esto es, aquéllas asociadas a emergencias

materno perinatales e infantiles. Esta ficha será el instrumento que permitirá

determinar las necesidades de capacitación de cada profesional/técnico. En este

sentido, deberá establecerse parámetros técnicos del número de casos atendidos

que se requiere para mantener un nivel de competencia adecuado. Por otro

lado, cada individuo acumulará horas de procedimientos de índole asistencial

tanto en su desempeño como bajo tutoría o supervisión capacitante bajo la

modalidad de entrenamiento en servicio, de manera que la capacitación no se

aleje de sus principales responsabilidades en la prestación de los servicios. El

volumen de horas acumuladas será considerado en las decisiones de promoción

en su carrera.

• El sistema de información sobre competencias que se genere a partir de la ficha

de seguimiento tendrá al menos dos funciones. Por un lado, permitirá evaluar la

efectividad e impactos de las actividades de capacitación, incorporando

características que permitan la producción de diseños de investigación

experimentales y cuasi-experimentales. De esta manera, producirá información

clave para las decisiones de políticas de capacitación. Por otro lado, proveerá

información útil que incorporar en los procesos de certificación y recertificación

279

del personal, de acuerdo a su historial de manejo de emergencias y desempeño

en las capacitaciones.

• La capacitación involucrará sistemas de evaluación con retroalimentación, que

han probado ser los mecanismos más efectivos para mejorar el rendimiento del

personal.

280

B. Rectoría y planificación

B.1 Rectoría

En el plano institucional, es vital afianzar el rol normativo-fiscalizador del nivel nacional:

• El Nivel Nacional debe expedir directivas, manuales normativos actualizados y brindar

asesoramiento permanente a regiones e instituciones proveedoras. Debe realizar

supervisión y fiscalización de la ejecución de las políticas de RHUS para evitar

distorsiones y corregir irregularidades.

• Debe, así mismo, demarcarse claramente el ámbito de funciones entre MINSA e

IDREH.

A nivel regional, por otro lado, las instituciones integrantes de los sistemas regionales de

salud deberán establecer procesos adecuados para el seguimiento y la retroalimentación de

las políticas de nivel nacional. Particularmente, los Consejos Regionales de Salud deberán

crear un comité técnico regional para el desarrollo y gestión de los recursos humanos en

salud con funciones precisas en esta dirección.

B.2 Planificación y gestión de personal

La reforma fundamental para una mejor planificación y gestión de RHUS de acuerdo a las

necesidades y prioridades de salud del país recae en el establecimiento y mantenimiento,

por parte del Nivel Nacional (MINSA/ IDREH), de un sistema de información que

reporte y difunda información actualizada sobre los RHUS a nivel nacional. Este sistema

deberá integrar información sobre la asignación y requerimientos de personal a nivel de

establecimiento, microrredes, redes y regiones que permitan contrataciones de personal

basadas en las necesidades reales del país. Así mismo, deberá reportar las entradas (inicio de

un contrato) y salidas (terminación del contrato) de personal. Para ello, deberá asegurarse

que todos los trabajadores de la salud estén debidamente censados y registrados en el

ámbito nacional. Para esto la legalidad y efectividad de una contratación debería estar atada

al registro del trabajador en el sistema. El Sistema de Información Administrativa y

Financiera del Estado (SIAF) provee un modelo para el diseño de este sistema. Deberá

consignarse asimismo, información sobre la educación del personal contratado en los

diferentes establecimientos proveyendo así de información relevante al mercado de

formación en salud, entre otros.

281

Una correcta planificación de los RHUS deberá seguir además los siguientes criterios:

• El reclutamiento del personal se debe organizar de manera planificada, para lo cual es

necesario cubrir horizontes de proyección de mediano plazo. El Nivel Nacional debería

consolidar la programación de las necesidades de personal y dar prioridad a las zonas

más apartadas. Se debería convocar concursos nacionales anuales para plazas vacantes.

• Con el fin de asegurar la dotación de personal a los lugares más apartados, el proceso

de reclutamiento, asignación y los traslados de personal (reasignaciones y destaques)

debe considerar diversas opciones que fomenten el interés de profesionales de la salud

por trabajar en zonas apartadas. Una opción a discutir es establecer una carrera especial

de profesionales rurales como se comentó en la sub-sección anterior. Ésta podría ser

nutrida por la actual oferta de técnicos asistenciales de la salud con un programa

integral de extensión o con procesos de revalidación de estudios técnicos para

completar estudios profesionales. Otra opción, como se comentó también, es la

integración del SERUM a la carrera de las tres profesiones requeridas en las zonas

apartadas (médicos, obstetrices y enfermeras), de manera que ingresen a la carrera

pública necesariamente en una plaza ubicada en zona apartada, en donde deberán

desempeñarse como mínimo dos años. También, la evidencia muestra la conveniencia

de establecer incentivos monetarios y no monetarios para permanecer en dichas zonas

por ciertos periodos de tiempo. Se debe considerar también la creación de programas

de permanencia temporal, como en los campamentos mineros. Finalmente, debe

evaluarse también la asignación de personal a nivel de red o microrred -y no a nivel de

establecimiento- de manera de permitir rotaciones de acuerdo a las necesidades del

servicio. Para ello, sin embargo, se requiere de cambios normativos que refuercen la

capacidad directiva de las redes / microrredes. Sería, por supuesto, necesario también

fortalecer la capacidad de gestión a nivel regional y microregional.

• Asimismo, en tanto no se pongan en marcha sistemas para asegurar presencia de

profesionales de la salud en zonas apartadas, se debería reglamentar las reasignaciones y

destaques para evitar cambios acelerados. Considerar como criterio para su

autorización no sólo “el interés personal, unidad familiar, razones de salud y

evacuación” presentadas por el servidor, sino las necesidades del servicio.

• Finalmente, pero no de menor importancia, para mejorar la gestión de RHUS se

requiere, especialmente a nivel regional y microrregional, la profesionalización de

especialistas en dicha gestión y el establecimiento de mejores instrumentos que incidan

282

en una adecuada supervisión del personal de salud, el monitoreo de guardias y turnos,

un mejor control de asistencia, permanencia, producción y productividad del personal,

entre otros.

C. Carrera y otras condiciones laborales

C.1 Carrera

La carrera del servidor asistencial de salud requiere de un proceso de adecuación que

permita incorporar los objetivos que se plantean en los Lineamientos de política del

MINSA. En este sentido, debe primero uniformizarse el régimen de carrera para las

distintas profesiones:

• Debe elaborarse un proyecto de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales

del sector, la cual se encuadre dentro de lo que disponga la futura Ley General del

Empleo Público. Se deberían uniformizar beneficios para todas las carreras,

reconociendo los beneficios especiales que sean necesarios en razón de las

características diferentes del servicio (riesgo de la función, por ejemplo). Eliminar en

esta ley toda referencia a unidades orgánicas administrativas.

• Los elementos más importantes de la nueva carrera de servicios asistenciales en salud

deben ser los siguientes

- Ingreso por concurso público

- Ascensos periódicos previa evaluación en la que se de mayor peso a las

evaluaciones de desempeño obtenidas durante el ejercicio profesional. El MINSA

debe diseñar sistemas modernos de evaluación de personal asistencial y promover

supervisar y exigir su aplicación en todas las regiones.

- Jornada laboral de ocho horas, según programación. El trabajo de guardia en la

noche o feriados que implique sobretiempo debe ser pagado

- Considerar dentro de las causales de cese dos situaciones: la incompetencia

profesional debidamente comprobada por el proceso de evaluación y los ceses

colectivos por racionalización de plazas. Estas dos innovaciones contribuirán, de un

lado, a asegurar un adecuado nivel de los servicios de salud, y, de otro, dotarán a la

carrera de la mayor flexibilidad que se requiere en la administración de RHUS.

- Establecer un sistema de remuneraciones más ordenado y a la vez flexible frente a

la diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y el buen

283

284

desempeño. Una vez que ese sistema esté aprobado, se tendrá que iniciar un

proceso gradual de formalización de las remuneraciones.

C.2 Otras condiciones laborales

• No se debe permitir más la utilización de la modalidad de contratos o SNP, salvo para

labores de naturaleza temporal. Los contratados temporalmente deberán gozar de los

beneficios laborales de ley. Los contratos temporales no podrán ser renovables. Si la

función temporal se convierte en permanente, entonces se aplicará el procedimiento

regular de ingreso a la carrera.

• Se debe simplificar los procesos administrativos disciplinarios y dar mayor difusión a

las normas. Debe capacitarse a las autoridades y funcionarios encargados de la gestión

de RHUS sobre procesos administrativos y disciplina laboral. El MINSA debería dar

asistencia legal a las autoridades de establecimientos en casos de acciones judiciales.

• Se debe considerar dentro de la política de remuneraciones esquemas modernos de

retribución por servicios efectivamente prestados o productividad que sean

concordantes con el modelo de atención integral de salud, el trabajo en redes y el

crecimiento progresivo del seguro integral de salud.

ANEXO I. Institucional

Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del sector salud

Ley 23536 Ley del médico

Ley de enfermeras

Ley de obstetriz

Ley de dentista

Ley del tecnólogo médico

Jornada asistencial

Es la vigente al momento de promulgación de esta ley

6 horas diarias de corrido o 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

36 horas semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

36 horas semanales o ciento cincuenta horas mensuales, incluyendo la guardia R: 6 horas diarias

6 horas diarias de corrido o 36 semanales o 150 mensuales, incluyendo la guardia

Se aplica “normatividad vigente para los profesionales de la salud”

Trabajo de Guardia de 12 horas, dentro de la jornada laboral de 36 horas semanales

Se paga una bonificación por guardia*

Igual Igual Igual Igual Igual

*La regulación sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableció una nueva escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para médicos, enfermeros, obstrices y otros profesionales de la salud

Ley 23536 Ley del

médico Ley de enfermeras

Ley de obstetriz

Ley de dentista

Ley del tecnólogo médico

Descanso remunerado

-- El trabajo prestado en días no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100%

El trabajo prestado en días no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100%

El trabajo prestado en días no laborables, sin descanso sustitutorio, se paga con una sobretasa del 100%

Igual a 23536

Otros o Nivelación con médicos del IPSS

o Licencia con goce de haber para especialización

o Año sabático o 10 días de

descanso adicional cada seis meses, para quienes trabajen expuestos a radiación

o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representa-tivos

o Licencia con o sin goce de haber para estudios de especialización

o Exámenes de salud preventiva cada seis

o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representa-tivos

o Licencia con o sin goce de haber para especializa

ción o Exámenes

de salud preventiva cada seis meses

o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representativos

o Licencia con goce de haber para ejercicio de cargos representativos

o Bonificación por riesgo de contaminación

o Exámenes de salud preventiva cada seis meses

meses o Póliza de seguro complementario de trabajo de riesgo (R)

o o o o o

Anexo II:

Sistematización de los aspectos metodológicos del estudio

Este anexo expone y discute los aspectos metodológicos utilizados para la implementación

del Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú en función a los objetivos

que se trazaron para el mismo. En este sentido, los lineamientos establecidos en los

Términos de Referencia del estudio, así como en el Plan de Trabajo aprobado fueron

posteriormente precisados a través de recomendaciones sugeridas por el Comité Técnico

del Estudio y discusiones con el PARSalud. En suma, el Estudio fue centrado en el

contexto de la reducción de la mortalidad materna y la mejora de la salud infantil. Así, las

profesiones y especialidades en las que se enfocó el análisis fueron determinadas en función

de los requerimientos de recursos humanos para alcanzar estos objetivos sanitarios.

Bajo estas consideraciones, se acordó que el Estudio debía producir:

• A nivel nacional, un inventario de recursos humanos en el Sector, tanto por el lado de

la demanda (profesionales y técnicos empleados) como el de la oferta (considerando el

mercado de formación);

• A nivel regional, una estimación y proyección de demanda en dos DIRESA, a partir de

la información existente en el ámbito regional: Oficina o Dirección de Recursos

Humanos de cada Región elegida, Cabeza de red y de microrred; y la posterior

evaluación de la información recogida con relación al inventario nacional. Así mismo,

un análisis de la brecha entre los requerimientos (demanda) de recursos humanos en las

dos DIRESA para los próximos cinco años y la disponibilidad actual;

• A nivel micro regional, una evaluación de la disponibilidad efectiva y competencias de

los recursos humanos en los establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA y un

análisis de factores asociados;

• A nivel institucional, un análisis del marco normativo de los recursos humanos en el

Sector, considerando tanto los regímenes laborales, el mercado de formación y la

organización del sector;

• Un conjunto de recomendaciones de políticas de carácter sectorial en relación a los

recursos humanos; y

• Una metodología de análisis replicable en otras Regiones.

AII -1

El presente anexo recoge este último objetivo. En este sentido, los aspectos metodológicos

se detallan para cada nivel de análisis. Cierran además el anexo cuatro apéndices, que

contienen, respectivamente, la descripción de las bases de datos utilizadas para el análisis,

un resumen del trabajo de campo realizado incluyendo el listado de los instrumentos

utilizados para cada nivel; y el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de

datos para el análisis de factores asociados a la disponibilidad (apéndice 3) y competencias

(apéndice 4).

1. Nivel nacional: inventario de recursos humanos

1.1 Estimación de la oferta actual y proyecciones

Se produce, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para

trabajar en el sector salud del país para las diferentes especialidades que involucra. Por las

características de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes

que detalladas), el número de características que se puede considerar para cada individuo es

limitado. Específicamente, se considera información sobre la edad, sexo, especialidad

profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica de los recursos humanos en

salud. Esto permite tener no sólo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el

sector, sino, además, realizar análisis de su composición por especialidades, género y edad,

así como de su distribución geográfica. En segundo lugar, se realizan proyecciones de la

oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los próximos cinco años.

Esto se realiza a partir de la información del mercado de formación. Aquí nuevamente el

análisis se enfoca en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el

grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones más

importantes en términos de las prioridades sanitarias definidas.

Definiciones y especialidades a ser consideradas en el análisis

Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una

formación académica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definición

engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades técnicas de

la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su

exclusión es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas

por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera

profesional. Sumada a esta situación, las personas con formación para realizar labores

AII -2

administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales,

técnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una

formación que les permite desempeñarse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es

posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal

administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores

de la economía. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusión en el presente

estudio desnaturalizaría los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidió no

considerarlos.

Para el análisis de las profesiones de la salud se prioriza aquellas especialidades más

importantes, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, en función al modelo de

atención integral de salud, con énfasis en el binomio madre-niño. Asimismo, dentro de la

profesión médica, se considera como subcategorías las grandes áreas de especialización, y

se considerará como una subcategoría adicional al resto de especializaciones dentro de la

profesión. Para el caso de los técnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades

de educación técnica (cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico,

fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.) son

considerados como una única categoría, la de Técnicos en salud. El listado de categorías

profesionales y técnicas consideradas se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1: Categorías profesionales y técnicas consideradas

Profesiones Especialidades General Medicina interna Pediatría Gineco-obstetricia Cirugía general Anestesiología

Médicos

Medicina integral / familiar Otras especialidades

Enfermeras/os Obstetras Odontólogos Tecnólogos médicos Nutricionistas Químico farmacéuticos Psicólogos Técnicos

AII -3

Oferta actual de RRHH en salud

La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional

consiste en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el

Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,

por el tipo de fuentes de información que permiten la configuración del inventario, el

análisis de este inventario de recursos humanos se centrará en aspectos relativos a la edad,

sexo, especialidad profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica. Las

profesiones de la salud consideradas para el inventario serán aquellas indicadas

anteriormente en la Tabla 1.


y especialidad médica será estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta







en la elaboración del inventario de recursos humanos. De esta forma se realizó

estimaciones de la oferta para cada una de las ocho especialidades médicas detalladas en el

Tabla 1 y también de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco profesiones

de la salud consideradas en adición a los médicos.

Las fuentes de información utilizadas para la estimación de la oferta a nivel nacional para el

caso de los profesionales de la salud son los registros administrativos de los respectivos

colegios profesionales (Ver Apéndice I para características de las bases de datos utilizadas).

Los registros de los colegios constituyen una fuente fiable debido a que para ejercer

cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable estar inscrito en el respectivo

colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas, típicamente no son muy

detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado los registros

administrativos de profesionales colegiados son:

- Colegio Médico del Perú

- Colegio de Obstetrices del Perú

AII -4

- Colegio de Odontólogos del Perú

- Colegio de Enfermeros del Perú

- Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú

- Colegio de Nutricionistas

- Colegio de Químico farmacéuticos

- Colegio de Psicólogos del Perú

La información provista por los gremios permitió contar con una aproximación del

número de profesionales de la salud, aunque se tuvo que realizar ajustes a las estimaciones

de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defunción por grupos de

edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las defunciones se

consideró las tasas nacionales por grupos de edad.

Para el caso de los técnicos de la salud, se consideró a todas las especialidades como una

única categoría, agregándose la oferta de cada una de las especialidades técnicas para formar

una oferta global de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de


∑=

=7

1i

especi

tec LORH


oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud consideradas: cuidados

auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y rehabilitación, prótesis

dental, enfermería técnica y ortopedia.

tecORH especiL



la salud, se usó información proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, la

misma que cuenta con representatividad departamental. La información de la ENAHO

2004 sirvió para estimar el número de técnicos en especialidades de la salud, así como su

distribución espacial, aunque estas desagregaciones se encontraron condicionadas a la

existencia de un número adecuado de observaciones para cada ámbito que permitió realizar

inferencias a los niveles deseados.

AII -5

Así mismo, se realizó un ejercicio de estimación de la oferta –tanto a nivel de profesionales

como técnicos - considerando los saldos migratorios, en base a información proporcionada

por la Dirección General de Migraciones (DIGEMID). Se encontró, sin embargo, que la

información proporcionada por la DIGEMID necesitaría una mayor revisión.

Proyección de la oferta de RRHH en salud

La proyección de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implicó la

simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el

presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos,

y el ámbito temporal para el que se realizaron las proyecciones, se siguieron estrategias

distintas tanto para los profesionales y como para los técnicos de las especialidades de la

salud.

Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones médicas), dado

que los estudios de pre-grado tienen una duración de entre 5 y 6 años, se consideró que la

futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estaría

conformada por la actual oferta más las promociones que en los próximos años se

incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como:

it

it

it

it


donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el

Tabla 1, constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; es





consiguen un empleo; its es el número de personas de la profesión i que

formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el

mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o def

itL i

tL 1−

itAspirantes

itsIngresante

y Saliente

unción.

La información que se usó para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta

de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( ), fue en el primer año itL 1−

AII -6

la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada

del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes ha sido

extraída de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de

facultades de medicina, enfermería y obstetricia1, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los

próximos años son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarán al mercado

laboral en los próximos años. Más específicamente, se recogió información de alumnos

matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que

las categorías Ingresantes y Aspirantes son consideradas de manera conjunta, debido a que

a través de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las categorías,

ya que no se reporta información de empleo. La proyección consideró asimismo, las tasas

de deserción en la formación universitaria de las profesiones de la salud, para evitar

sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa también fue tomada de los

registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades.

Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia es similar, aunque la

información de Ingresantes y Aspirantes se toma de los registros administrativos de la

Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de

organizar y supervisar los programas de segunda especialización. También en este caso se

considera información de matriculados de los programas de residentado médico. Para

proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se

consideran las tasas de defunción por grupos de edad, con el fin de estimar el número de

profesionales que dejan de ejercer la profesión. Así también, se usa una edad de jubilación

normativa de 65 años.

Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el

Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para

ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento,

contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta

norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como

contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si

bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es

reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de

1 Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociación Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermería (ASPEFEEN) y Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Perú (ASPEFOBST)

AII -7

recursos humanos de salud del país, se espera que hayan algunas diferencias. Por este

motivo, además de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizaron

proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideración

información de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa

de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de

SERUMS equivalente.

Para estimar la oferta futura de técnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se

consideró información del censo de Institutos Superiores Tecnológicos realizado en el

2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras técnicas es de tres años

calendario, con dicha información se realizó una estimación fiable del número de

ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los tres años

siguientes a la encuesta. Para los años restantes del horizonte temporal considerado en las

proyecciones del presente estudio, se analizó las tendencias de la formación de recursos

humanos en carreras técnicas de la salud y en base a dicha información se proyectó los

escenarios para los años siguientes.

1.2 Estimación de la demanda de recursos humanos

La información sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud proviene de las

planillas de MINSA y Essalud. Se consideró además aquel personal que contrata el MINSA

por fuera de la planilla, a través de los servicios no personales (SNP). La principal fuente

para esto fue el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) hasta

noviembre de 2004 y a partir de esa fecha la Dirección de Salud de las Personas del

MINSA. No se pudo recoger información de Sanidad de las FF AA y PP. La Tabla 2

resume las fuentes de información utilizadas para este análisis.

AII -8

Tabla 2. Recojo de información para Estudio de RR.HH.

Fuente Descripción

MINSA Planillas de personal nombrado

MINSA Registros de SNP, CLAS y programa de Salud Básica para todos

MINSA Plazas del PAAG

ESSALUD Planillas

INEI ENDES 2000

INEI ENAHO 2001, 2002 y 2004 Debe tenerse en cuenta que la estimación de los recursos humanos necesarios para atender

las necesidades de la población, implica un conocimiento certero en relación al número y

características de los recursos humanos con el que está funcionando el sistema actualmente.

Al respecto, cabe mencionar que la información que maneja el nivel central y la que se

recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los

errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.2 Esto implica una dificultad

insalvable para la producción de proyecciones y, por consiguiente para el análisis de

brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificación de los problemas con

la información, se implementó un enfoque de auditoría de las cifras de personal en las dos

regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub sección referida al

nivel regional del análisis.

2. Nivel regional

De acuerdo a las conversaciones sostenidas con el Programa PARSALUD, el foco del

análisis regional se dio en las regiones de CuscoCusco y Bagua. A continuación se detalla el

análisis realizado para cada región.

2 Ver Ayuda memoria del Comité Técnico, en el Anexo 1.

AII -9

2.1 Análisis de la oferta

No fue posible hablar propiamente de una oferta regional de recursos humanos -

refiriéndonos a aquélla población que puede desempeñarse en el sector y reside en la

región- ya que potencialmente cualquier profesional acreditado para desempeñarse en el

país, dados los incentivos adecuados, es parte de la oferta para cualquier región. En cuanto

a la información que había disponible a nivel regional, ésta proviene de los colegios

profesionales y los centros de formación. La dificultad aquí es que el haberse registrado en

determinado colegio profesional de una región no asegura la permanencia en esa región.

Evidentemente, mientras menos actualizados esos registros, mayor la posibilidad de que

haya ocurrido migración y, por tanto, mayores los potenciales errores de estimaciones

basadas en esta fuente. Así mismo, no necesariamente una región tiene universidades con

facultad de medicina, por un lado, y nada asegura que los egresados de las que la tengan

terminarán ejerciendo en la misma región.

2.2 Análisis de la demanda actual, proyecciones y brecha

Dadas las dudas sobre los datos que se manejan en el nivel central, se propuso una

auditoría de las cifras de personal en los diferentes niveles del sistema en las dos regiones

del estudio, CuscoCusco y Bagua. Ésta consistió en una recolección y revisión de las cifras

que manejan las DIRESA, las cabeceras de redes y microrredes. Las cifras recogidas en

cada nivel se contrastaron con aquéllas de los niveles superiores y, finalmente, con aquéllas

que maneja el MINSA. Los datos usados en el análisis fueron aquéllos recogidos

directamente en el nivel regional y subregional.

Para realizar un recojo de información sistemático se elaboró una ficha de recolección de

datos para cada uno de estos niveles. En el Apéndice II.a se presenta el formato de esta

ficha. En el caso de las cabeceras de red o microrred el recojo de información fue de tipo

censal y se les requirió información de personal de su respectiva jurisdicción.

Para estimar la demanda futura de recursos humanos en las DIRESA de CuscoCusco y

Bagua se utilizó las información proveniente de las encuestas ENAHO las cuales permiten

inferencia a nivel regional. A continuación se presenta de manera esquemática la

metodología (ver Diagrama 1).

AII -10

Diagrama 1. Estimación de la demanda futura de RR. HH.

Identificación de

poblaciones objetivo

Definición requerimientos

de RR. HH.

Elaboración escenarios alternativos

Análisis de la demanda de servicios

Análisis de producción de servicios

Definición de metas de

salud 2006-2011

El enfoque parte de las metas de salud relevantes para el próximo quinquenio. Desde esta

perspectiva la pregunta es cuáles son los requerimientos de recursos humanos para alcanzar

las metas sanitarias. Para responder a esta pregunta fue necesario, en primer lugar,

identificar y caracterizar las poblaciones objetivo que se busca atender. Luego, se realizó un

análisis de la demanda de servicios por parte de estas poblaciones. El siguiente paso fue un

examen detallado de la producción de servicios. Elementos centrales a considerar en esta

etapa del análisis fueron: el modelo integral de atención en salud (MAIS), el tipo de

servicios priorizados, la cobertura actual y las estrategias para su expansión, los niveles de

productividad del personal, así como las competencias requeridas para la atención de las

emergencias obstétricas y neonatales. La siguiente etapa del análisis involucró la definición

de los requerimientos de recursos humanos en cierto escenario base. Finalmente, se

elaboraron tres escenarios alternativos. Un primer escenario, empleado como punto de

comparación, fue mantener la densidad de profesionales médicos y sólo aumentar la

demanda al ritmo del crecimiento de la población. Un segundo escenario, que toma en

cuenta la desigual distribución geográfica de los recursos humanos, consideró elevar la

densidad médica a niveles comparables a los de las provincias más favorecidas. Un tercer

escenario busca cuantificar la demanda de recursos humanos necesaria para cumplir la

normatividad FON.

Con las proyecciones de demanda se identificó los requerimientos de personal para la

atención materna infantil. Así mismo, se estimó la potencial brecha de recursos humanos.

AII -11

3. Nivel microregional: disponibilidad y competencias del personal

Esta sección detalla la estrategia metodológica propuesta para estimar la disponibilidad y

competencia del personal de salud de CuscoCusco y Bagua. En líneas generales, se utilizó

un enfoque que combinó el uso de bases de datos existentes con información recolectada

en el campo. Según lo convenido con el PAR Salud, el análisis se centró en los

establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA de estudio, según se detalla en la Tabla

7. Cabe resaltar que esta lista de establecimientos fue proporcionada por PAR Salud.

Tabla 7: Establecimientos FOB y FONE bajo análisis

Cusco, FOB: Cusco FONE: Bagua, FOB Bagua, FONE:

CS Urcos Hospital Regional CS Chiriaco H.A.B. I Red de Salud BaguaCS Urubamba Hospital Antonio Lorena CS Galilea H.A.B II Gustavo Lanata CS Yanaoca Hospital Quillabamba CS Huampani CS Sauri Hospital Sicuani CS Lonya Grande CS Calca CS Nieva CS Kiteni CS Maranura CS Paruro CS Paucartambo CS Pisac CS Pucyura CS Quebrada CS Quellouno CS Santo Tomás PS El Descanso PS Techo Obrero

a) Análisis de la disponibilidad

El principal objetivo en este componente consistió en determinar si en los establecimientos

FOE y FOB del área de intervención de PARSALUD tenían personal profesional

disponible 24 horas al día y 365 días al año para atender las necesidades de salud de madres

gestantes y niños recién nacidos; y la realización de un análisis de factores asociados a dicha

disponibilidad.

AII -12

Diseño del estudio

Se planteó un estudio no experimental, de corte retrospectivo, en el que las unidades de

análisis serían el rol de turnos y el registro de asistencia de los mismos establecimientos. Se

definió “disponibilidad” de manera general como la presencia física del personal de salud

en volumen, mezcla y capacidades suficientes para atender las emergencias obstétricas,

neonatales y del niño menor de cinco años. En particular, se definieron tres conceptos de

disponibilidad: la “disponibilidad programada” que busca medir si un establecimiento

programa turnos con personal calificado las 24 horas del día, los 365 días del año; la

“disponibilidad de personal” que mide si el personal asignado a un turno efectivamente

logra cumplirlo (toda vez que tiene un turno) y la “disponibilidad efectiva” que se da

cuando el establecimiento tiene efectivamente personal calificado disponible en el

establecimiento, las 24 horas del día, los 365 días del año.

Los indicadores de disponibilidad

Partiendo de las definiciones de disponibilidad consideradas, un establecimiento tendrá

disponibilidad efectiva si:

1,4,..,1min,.....,24,...,1 ≥∈∀∧⟩⟨∈∀∧⟩⟨∈∀ mnssnm Nsemanasemanagodolunes

Donde “N” viene a representar el número de médicos, obstetras y/o enfermeros que se

encuentran en el establecimiento a la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este

indicador exige que por lo menos un médico, obstetra o enfermero se encuentre en el

establecimiento durante cada una de las horas del mes.

Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de

análisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la

disponibilidad de personal, que toma como unidad de análisis la asistencia efectiva de cada

personal programado para dicho turno.

Así, en un establecimiento habrá disponibilidad programada si:

1,4,..,1min,.....,24,...,1 ≥∈∀∧⟩⟨∈∀∧⟩⟨∈∀ mnssnm NTsemanasemanagodolunes

Donde “NT” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar

disponibles durante la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este indicador exige

AII -13

que debiera estar programado por lo menos un médico, obstetra o enfermero para cada una

de las horas del mes.

Adicionalmente, habrá disponibilidad de personal si:

mnsmnsmns NTNANT =≥∀ ,1

Donde “NA” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado

en la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes que efectivamente asistieron al

establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los médicos, obstetras

y/o enfermeros programados para un turno determinado, hayan asistido al mismo.

Datos necesarios para cuantificar la disponibilidad

Se solicitó la siguiente información de la totalidad de establecimientos FOB y FONE de

CuscoCusco y Bagua:

Plan de turnos de los últimos dos meses.

Libro de atenciones, para el mismo periodo.

Adicionalmente, se entrevistó al personal profesional y se aplicó un módulo de recojo de

información especialmente diseñado para su carga de trabajo. El recojo de información

también contempló la identificación de una serie de características del personal que se

encontró laborando en los establecimientos, que incluyen sus características personales,

migración, lugar de nacimiento, localización de la familia, especialidad, experiencia, tipo de

contratación, capacitación, etc. además, de un modulo referente a su carga de trabajo

semanal. Estos datos permitieron estimar los factores asociados a la disponibilidad, cuya

estrategia metodológica se presenta a continuación.

b) Factores asociados a la disponibilidad

El estudio de los factores asociados con los niveles de disponibilidad se realizó a través de

un análisis estadístico / econométrico. La unidad de observación fueron los turnos

programados para el último mes previo al trabajo de campo. La variable endógena fue

representada por una variable dicotómica que asignó el valor “1” en caso el personal cubrió

efectivamente todos sus turnos asignados y “0” en cualquier otro caso.

AII -14

De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es función de una variable

latente de disponibilidad , y se determina como sigue: *iD

Di = 1 el personal i estuvo presente durante todos sus turnos, si 0* ≥iD

0 el personal i no asistió a alguno de sus turnos, en otro caso (1)

Esta variable de disponibilidad, endógena o dependiente, se asume que se ve afectada por

una serie de factores exógenos que tienen que ver con las características personales del

profesional de salud, sus características laborales y profesionales, y variables institucionales,

que incluye características del establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica de la

siguiente manera:

ijjijijij ZYXD εφδβα ++++= ………………………………………….. (2) Donde el vector “X” recoge las características personales del profesional, el vector “Y” sus

características laborales y profesionales, y un vector “Z” las variables institucionales, que

incluye características del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen

principalmente sobre la base de la información recolectada en la encuesta:

* Características personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se

prevé que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera

que el personal mayor sea más responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor

probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su

dedicación al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor

disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja.

* Características laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especialización del

profesional, esperándose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan

especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. Así mismo, la experiencia

(medida en años) influirá negativamente, por las mismas razones que la edad.

* Factores institucionales y características de establecimiento: en el primer caso se busca

evaluar cómo las normas que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan la

disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperándose que los

AII -15

profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables,

muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.3 En el segundo

caso, se evalúan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de

atención, total personal, distancia del establecimiento al hospital más cercano, entre otros.

En el Apéndice III se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes

de datos de donde provienen.

b) Análisis de las competencias

El análisis se realiza en las dos áreas de interés de PARSALUD: salud materno perinatal y

salud infantil, que aunque estrechamente relacionadas, exigen competencias diferentes

tanto a nivel del personal como de los niveles de atención.

Definición del concepto de competencia

Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer

bien las cosas. Un trabajador competente es aquél está preparado para conocer y analizar

su realidad, enfrentar problemas específicos y desempeñarse satisfactoriamente4. Por ello se

entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes

que permiten a un trabajador de salud desempeñarse adecuadamente en su vida y ámbito

laboral.

Las competencias integran tres tipos de saberes:

Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques

Habilidades: procedimientos, técnicas y formas de ejecutar acciones específicas

Actitudes: la vivencia de ciertos valores.

3 Una de las razones detrás tendría que ver con que los primeros quieren conservar y extender los términos de su contrato y en última instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica también que existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la práctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005). 4 Bolaños, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud – OEGS. Metodología para la Formulación de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de Atención. Mimeo

AII -16

Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en

varios ámbitos organizacionales o institucionales, así como públicos o grupos

profesionales.” 5

La evaluación de las competencias

La evaluación de competencias es un proceso de búsqueda de evidencias requeridas a fin de

establecer si el desempeño del personal de salud cumple con una norma de competencia.

Así, se establece el grado de competencia del personal de salud en función a la norma. Para

la evaluación se puede utilizar varios instrumentos: la observación del desempeño, las

evidencias del producto de atención y/o la auto-valoración del profesional. En vista de que

el Ministerio de Salud aún no posee perfiles laborales por competencias para cada una de

las profesiones ni normas de competencias para la atención materno-perinatal e infantil, ha

sido necesario adaptar la metodología utilizando para ello las Guías Nacionales de Atención

Integral de Salud Sexual y Reproductiva.

El estudio tomó en consideración las siguientes premisas:

Medición de la auto valoración de la competencia de los profesionales que laboran en los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las ocho competencias esenciales para la atención materno-perinatal e infantil

Revisión de historias clínicas para verificar su calidad a cargo de médicos especialistas en auditoría

Diseño del estudio de las competencias

Luego del análisis exploratorio de la información, se planteó un estudio de tipo no

experimental de corte transversal o llamado de “prevalencia”, en el cual se midió

simultáneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, así como el

estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los

establecimientos FOE y FOB del ámbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua. De esta

manera, el estudio transversal otorgó información sobre la frecuencia y principales

características de los profesionales de la salud que son o no son competentes, así como qué

factores están asociados a la característica de competente.

5 Luis Ruiz. “De la Realidad a las Disciplinas: Estructuración de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la Fuerza de Trabajo”. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000

AII -17

Descripción del problema de estudio En el Perú, la mortalidad materna no está disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar

de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para

una adecuada atención materno-infantil están apoyando una serie de iniciativas para

enfrentar este hecho. Desde la década del 90 los servicios han sido fortalecidos a través del

mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotación permanente de

medicamentos e insumos, capacitación y entrenamiento al personal de salud en atención

obstétrica y neonatal así como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos

de sangre.

Sin embargo, hay una condición esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado

obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible

permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada

capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud están a cargo de

personas. De allí, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias.

Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las

competencias del personal de salud al ser elementos críticos que contribuyen directamente

con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares han mostrado la existencia de

factores que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en los

siguientes diagramas.

Planificación

RRHH

Disponibilidaddel

Personalde Salud



De RRHH

SelecciónRRHH

ContrataciónRRHH

DistribuciónRRHH

EvaluaciónRRHH


RetenciónRRHH


Permanencia

Condicionesfavorables

Accesibilidadal FOE y FOB

Mezcla delpersonal

Cond. Vida

Cond. Trabajo

Equipamiento

Insumos

AII -18

DisponibilidadFamilia

Determinación d

o Factores q

o Competen

o Capacidad

Definición opera Factores: aspe

de salud que a

Competencias

que son aplic

vinculados en

FOB y que pr

Capacidad Re

infraestructura

resolver eficaz

niños menore

Competenciasdel

Personalde Salud


Conocimientos

Actitudes


Formación

Capacitación

Habilidades


Clínica

de infraestructura,Medicamentos e


Salario

Salud


de atención

e las Variables del Estudio

ue afectan a las competencias en el personal de salud

cias del personal de salud

resolutiva de los establecimientos FOE y FOB

cional de términos

ctos que afectan de manera positiva o negativa las competencias del personal

tiende en los establecimientos FOE y FOB de los ámbitos del PARSALUD

: conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes

adas para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los problemas

la atención del niño menor de cinco años en los establecimientos FOE y

oducen un desempeño superior.

solutiva: el conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento,

, organización, medicamentos, insumos y recursos humanos permiten

mente las emergencias obstétricas, neonatales y las atenciones esenciales a los

s de cinco años

AII -19

Emergencias Obstétricas: problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y

puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta

de la manera más pronta posible

Emergencia en el niño menor de 5 años: problema crítico en salud relacionado con el

embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y

que debe ser resuelta de la manera más pronta posible

Competencias para la atención de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el

personal de salud debe poseer para atender una emergencia obstétrica6. Sobre la base de las

coordinaciones efectuadas con el equipo técnico de PARSALUD se focalizará en la

medición de las competencias clínicas para la atención de una emergencia obstétrica y

neonatal así como las competencias esenciales para la atención de niño menor de cinco

años.

i. Componente materno perinatal

Identificación de competencias en el cuidado de la gestante

Por la naturaleza del estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el Comité Técnico

de seguimiento del estudio, el presente se medirán las competencias vinculadas con la

atención de las emergencias obstétricas a lo que se le denominará pericia clínica, que a

continuación de detallan:

C1 Administración de antibióticos por vía parenteral

C2 Administración de oxitócicos por vía parenteral

C3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteal en casos de pre-

eclampsia y eclampsia

C4 Extracción manual de la placenta

C5 Extracción de restos o productos retenidos en el útero

C6 Asistencia instrumental del parto vaginal

C7 Operaciones quirúrgicas (cesáreas)

6 Según el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (Artículo 77º), “Se entiende por emergencia médica o quirúrgica toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, órgano o una función de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.

AII -20

C8 Transfusiones sanguíneas

Además, existen otras condiciones necesarias e insoslayables para que el trabajador de salud

pueda recibir adecuadamente a la gestante, efectuar un registro correcto de sus datos e

historia clínica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis, examen físico

completo, solicitar e interpretar los exámenes auxiliares del caso para tomar una decisión

adecuada y oportuna de acuerdo a la condición y la dolencia.

Los datos fueron recolectados mediante tres procedimientos:

o Aplicación de un cuestionario de los profesionales de la salud que determinó la

autopercepción de competencia

o Entrevistas a profundidad a responsables de los comités de vigilancia de la muerte

materna para realizar un mapeo de las competencias en los FOE y FOB

o Realización de una revisión de las historias clínicas

Bajo este marco será identificada la capacidad del personal profesional de los

establecimientos FOE y FOB mediante las siguientes definiciones operativas:

El personal profesional tendrá pericia clínica FOE, Pfoec=1, cuando 1,8,...,1 =⟩⟨∈∀ ii C ,

es decir, tiene capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que , si en

la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una calificación entre buena (4) y

excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificación deficiente.

1=iC

7

El personal profesional tendrá pericia clínica FOB, Pfobc=1, cuando 1,6,...,1 =⟩⟨∈∀ ii C ,

es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras competencias. Igual que en el caso

anterior, , si en la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una

calificación entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una

calificación deficiente.

1=iC

7 El detalle se presenta a continuación

AII -21

Del análisis preliminar de las bases de datos del SIS puede observarse que los

establecimientos FOE y FOB del Cusco atendieron 1081 casos de emergencia en el año

2004 (Tabla 8).

Tabla 8. Casos de emergencias obtétricas por Años

CONDICI[ÓN/AÑO 2002 2003 2004 2005 Total Pre-eclampsia 128 287 216 30 661 Aborto 221 521 304 108 1154 Desprendimiento 24 31 18 2 75 Eclampsia 38 35 44 4 121 Hemorragia 40 68 91 11 210 RPM 132 254 221 18 625 Sepsis 25 61 101 23 210 Shock 0 5 1 0 6 Ruptura 8 8 5 1 22 Desgarro 76 62 80 4 222 TOTAL 692 1332 1081 201 Fuente: elaboración propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco

Para el año 2004, 940 profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando

además un comportamiento bimodal en la exposición a los casos de emergencia, como se

muestra en la siguiente tabla. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de

profesionales: aquellos expuestos a mayor número de casos de emergencias obstétricas y

otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el

grupo con ninguna atención de emergencias en el año 2004 no podrá realizarse una

auditoría de las historias clínicas. En su defecto se ampliará el cuestionario para medir la

autopercepción con preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los

procedimientos de la atención de las emergencias obstétricas.

Una vez determinada la situación de las competencias se procedió a realizar un análisis

univariado y luego multivariado para identificar la fuerza de asociación de los factores

señalados con las competencias del personal.

AII -22

Tabla 9. Frecuencia de Atención de las Emergencias por los Profesionales de la Salud

Alguna Emergencia Freq. Percent 0 765 81.38 1 51 5.43 2 29 3.09 3 21 2.23 4 11 1.17 5 14 1.49

6 a 10 16 1.71 11 a 15 17 1.82 16 a 20 7 0.75 21 a 30 4 0.44

30 a más 5 0.55 Total 940 100

Fuente: elaboración propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco

A fin de recolectar la información necesaria para la construcción de los indicadores se

diseñó preguntas relacionadas con la percepción de las competencias del equipo del

personal directamente encargado de la atención de una emergencia obstétrica y neonatal, el

cual se presenta a continuación:

Durante el año 2004, señale si usted atendió las siguientes emergencias obstétricas (si lo hizo señale el número estimado

de casos


Hemorragias en la gestante

Sepsis puerperal

Eclampsia

Pre-eclampsia

Aborto

Retención Placentaria

Atonía Uterina

Ruptura Uterina

AII -23

Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias obstétricas (si lo

hizo señale el número estimado de procedimientos



Legrados Uterinos

Extracción Manual de la Placenta

Administración de Sulfato de Magnesio

Cesáreas

Aplicación de Forceps

Administración de Oxitocina

Calificación De acuerdo a su profesión señale su capacidad

actual para Muy

Limitada Limitada Regular Buena Excelente

La administración de antibióticos por vía parenteral 1 2 3 4 5

La administración de oxitócicos por vía parenteral 1 2 3 4 5

La administración de anticonvulsivos por vía parenteal en

casos de pre-eclampsia y eclampsia 1 2 3 4 5

La extracción manual de la placenta 1 2 3 4 5

La extracción de restos o productos retenidos en el útero 1 2 3 4 5

La asistencia instrumental del parto vaginal 1 2 3 4 5

La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas) 1 2 3 4 5

Efectuar transfusiones sanguíneas? 1 2 3 4 5

Este ítem fue incorporado en la encuesta que se aplicó ara contar con la información sobre

la autoevaluación de la competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las

características del entrevistado y así determinar cuáles son los factores asociados a la pericia

clínica.

En vista de que se estaba midiendo la percepción de la pericia clínica del personal de salud

se entrevistó a los Comités Regionales de Vigilancia de la Muerte Materna de las DIRESA

de Cusco y Bagua para verificar, por aproximaciones sucesivas, si la percepción era

concordante. Luego, fue necesario realizar una ulterior verificación a través de una

AII -24

auditoría de las historias clínicas en los establecimientos FOE y FOB de todas aquellas

emergencias obstétricas atendidas el año 2004. Para tal efecto se utilizó una matriz de

análisis de la pericia clínica según se muestra en la siguiente Tabla 10.

Tabla 10. Pericias Clínicas para Atención Materna Perinatal

Pericia Clínica Indicador de proceso

Si el caso requería el procedimiento

Indicador de resultado Nivel de competencia

Fuente de datos

Administración de antibióticos por vía parenteral en sepsis puerperal

Procedimiento de aplicación correcta en dosis, intervalo y duración

Remisión de la sepsis puerperal

Competente = 1 No competente = 0 Parcial = 9

SIS SIP 2000

Administración de oxitócicos por vía parenteral

Procedimiento correcto de oxitocina en dosis, intervalo y duración en la tercera fase del parto

Manejo activo de la tercera fase del parto


SIS SIP2000

Administración de sulfato de magnesio por vía parenteal en casos de pre-eclampsia o eclamsia

Aplicó correctamente sulfato de magnesio por vía parenteral en dosis, intervalo y duración

Remisión de la pre-eclampsia


SIS SIP2000

Tratamiento estandarizado de la eclampsia

Aplicó correctamente el tratamiento completo en dosis, intevalo y duración

Remisión del cuadro de eclampsia


SIS SIP2000

Extracción manual de la placenta

Prodcimiento correcto de extracción manual de la placenta

Remisión total o parcial del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento

Competente = 1 No competente = 0


Extracción de restos o productos retenidos en el útero

Procedimiento correcto del legrado uterino

Remisión total o particla del cuadro sin complicaciones inherentes al procedimiento


SIP 2000 Registro de Cirugía

Asistencia instrumental del parto vaginal

Utilización del Vacuum extractor o Forceps cuando el caso lo amerita



SIP2000 Registro de Cirugía

Realización de Cesáreas Número de cesáreas con complicaciones por el procedimiento del total de cesáreas realizadas Intervalo entre la realización de las cesáreas



SIP2000 Registro de Cirugía

Aplicación de transfusiones sanguíneas

Número de transfusiones con complicaciones por el procedimiento del total de transfusiones realizadas Intervalo entre la realización de transfusiones


Competente = 1 No competente

SIP2000 Registro de Hemoterapia

AII -25

Los auditores contaron con una guía de procedimientos conteniendo los estándares que

son necesarios para la atención de las emergencias obstétricas. Estás guías fueron validadas

y aprobadas por las instancias competentes de las Direcciones Regionales de Salud.

Presentamos un ejemplo:

Tabla 11. Guía para el Manejo de la Enfermedad Hipertensiva

Grado de Cumplimiento de los Procedimientos Generales SI NO

Hospitalizacion inmediata en un centro con capacidad quirurgica las 24 horas; ideal si tiene capacidad para manejar complicaciones de tipo renal, hepatica, cardiaca, coagulacion intravascular diseminada y otras complicaciones obstetricas.

Colocar sonda vesical (Foley N°12 o 14) en circuito cerrado, control de diuresis, e identificacion de signos de falla organica de multiples sistemas.

Monitoreo estricto de: presion arterial, pulso, frecuencia respiratoria cada 30 minutos

Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, acido urico, creatinina, sedimento urinario y proteinuria, plaquetas, transaminasas, perfil de coagulacion

Finalizar la gestacion inmediatamente. El tipo de anestesia debe ser la que mejor se maneje en el establecimiento, aunque debe promoverse el uso de anestesia epidural.

Canalizar via cloruro de sodio al 9 o/oo para corregir la hipovolemia (venocath N° 16 o 18 o cateter endovenoso). Considerar uso de expansores plasmaticos.

Grado de Cumplimiento del Tratamiento Farmacológico SI NO Anticonvulsivante: sulfato de magnesio (5 gramos intramuscular en cada nalga) en forma profilactica o tener diazepam 10 miligramos endovenoso lento (ver uso de anticonvulvisante en eclampsia)

Antihipertensivo: si tiene presion arterial mayor o igual a 160/110 administre nifedipina 10 miligramos sublingual en ese momento, evitando bajarla por debajo de 140/90. De ser neceario administrar dosis de 20 miligramos cada 8 horas cuidando de no bajar la presion a menos de 140/90. Se recomienda no usarlo en forma simultanea con el sulfato de magnesio

Diuréticos en caso edema agudo pulmonar

Factores Asociados a las competencias de la atención de las emergencias obstétricas

Tal como se planteó para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodológica parte del

uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso

esta variable viene a ser variable dicotómica que identifica si personal tiene (1) o no (0)

pericia clínica respecto a las competencias que se le exige debe tener.

AII -26

Donde Pij identifica la Pericia clínica del individuo “j” en el establecimiento “j”. Esta

variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que

trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las 8 competencias, mientras

los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las 6 primeras. Esta variable

dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exógenos que tienen que

ver con las características personales y familiares del profesional de salud recogidas por el

vector “X”, un vector “Y” que recoge sus características laborales y profesionales, un

vector “Z” de variables institucionales y un vector “G” con características del área

geográfica donde opera el establecimiento Empíricamente el modelo se especifica de la

siguiente manera:

jljjjljljl GZYXP εϕφδβα +++++= ………………………..(3)

Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificación

que para el caso del análisis de la disponibilidad. Así, se utilizarán las mismas variables y se

incluirá un grupo adicional para corroborar las siguientes hipótesis preliminares:

* Factores Institucionales: La gestión del establecimiento es un importante factor a

considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para

conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberían contar

con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal

para manejar las emergencias obstétricas y neonatales. Una temprana detección de las

deficiencias podría implicar el destaque del personal para algún tipo de capacitación y

solucionar el problema. En esa línea, se identificarán aquellos establecimientos que llevan a

cabo algún esfuerzo por hacer dicho seguimiento.

Las características del establecimiento, presencia de equipos medicinas, es otro aspecto que

se considera importante en las competencias del personal y también serán consideras en el

análisis. Asimismo, se diferenciará el tipo de establecimiento: si es FOE o FOB; si es

puesto, centro de salud u hospital. También se distinguirá a los profesionales que hayan

realizado las pasantías promovidas por PARSALUD, la duración y la fecha en que fueron

realizadas.

AII -27

* Características personales: se verificará la posible asociación entre la formación

profesional del personal y sus competencias. Así, diferenciarán a través de variables

dicotómicas aquellos que realizaron estudios superiores en instituciones privadas o

públicas. La localización geográfica de la institución también será puesta a prueba,

asumiendo que hay diferencias en la calidad de la formación en las instituciones de las

distintas regiones. Por otro lado, se distinguirá los profesionales que hayan recibido o

cursado capacitación en el cuidado de la salud materno perinatal (excluyendo el programa

de pasantía de PARSALUD). Por último, se considerará los años de experiencia en la

práctica médica y también si ha tenido experiencia de trabajo previa en un establecimiento

de nivel III.

* Características del entorno: Por último, es importante tomar en consideración el entorno

donde los profesionales desempeñan sus labores. El nivel de demanda que deben atender

se considera un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible

que el personal haya asistido capacitación o pasantías pero el hecho de estar destacados en

zonas con poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron

capacitados son escasos, esas competencias podrían perderse. Así, se utilizará información

del HIS y SIS para construir una variable que aproxime el volumen de atenciones que

tienen que hacer frente el personal y se espera que haya una asociación positiva entre

competencias y el nivel de atenciones realizadas en periodos pasados. Alternativamente, se

pueden incluir variables que aproximen el total de población objetivo que tienen que

atender (número de gestantes del distrito o micro red por ejemplo).

En el Anexo V se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de

datos de donde provienen.

ii. Componente Niños Menores a 5 Años

Definición de las competencias

En el caso del niño menor de cinco años, también se tomaron en cuenta las competencias

que permiten resolver situaciones críticas o de riesgo tales como:

AII -28

a) Manejo integral de la rehidratación oral y parenteral

b) Administración oral y parenteral de medicamentos

c) Intervenciones quirúrgicas de urgencia

d) Atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia

e) Transfusiones sanguíneas

Como se observa, fueron consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier

establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender aquellas

condiciones que ocasionan un riesgo inminente para el niño menor de cinco años. No se

soslaya la importancia de considerar las otras competencias del personal de salud pues

todas ellas deben ser desarrolladas integralmente para lograr un efecto sinérgico en el

desempeño superior del trabajador de salud. El foco de este estudio, sin embargo, es en las

pericias clínicas.

Definición de nivel de atención encargado

Los establecimientos del primer nivel atención y los hospitales son los encargados de

brindar la atención al niño menor de cinco años en función al problema de salud y su

complejidad, de tal forma que los FOB y FOE tienen también la responsabilidad de

atender a este grupo poblacional. En ambos niveles resolutivos se asume que la medición

de las competencias está focalizada a aquellas vinculadas a la atención de las emergencias en

menores de cinco años.

Definición del personal encargado

El personal indispensable encargado de la atención integral del niño menor de cinco años

en un centro de salud es el siguiente. Es importante que todos ellos trabajen en equipo

Médico Cirujano

Enfermera

Técnico en Enfermería

AII -29

Mientras que el personal del nivel hospitalario encargado de la atención integral directa del

niño menor de cinco años es:

Médico General

Médico Especialista en Pediatra

Médico Especialista en Cirugía

Enfermera

Nutricionista

Estrategia metodológica

En vista de que un establecimiento FOE o FOB tiene también responsabilidades directas

en la atención del niño menor de cinco años se empleó una estrategia metodológica similar

que la propuesta para el caso de las atenciones obstétricas y neonatales de urgencia. Lo que

varía es entonces las competencias clínicas orientadas a la atención de casos de emergencia

o urgencia en los niños menores de cinco años. Por su relevancia se consideró

adicionalmente las vinculadas con las inmunizaciones y el control de crecimiento y

desarrollo.

A continuación se presenta el módulo de recojo de información para el análisis de

competencias en atención a niños menores de cinco años.

Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias en menores de cinco

años (si lo hizo señale el número estimado de casos)


Deshidratación grave – Shock

Neumonía severa

Apendicitis aguda

Sepsis, meningitis o estridor en reposo

Crisis asmática o SOBA severa

Desnutrición grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave

AII -30

Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias en menores de cinco

años (si lo hizo señale el número estimado de procedimientos



Tratamiento de la Sepsis

Apendicectomía

Oxigenoterapía

Tratamiento de la Neumonía

Rehidratación Parenteral

Calificación De acuerdo a su profesión, indique cuál es su capacidad actual para:

Muy

limitada

Limitada Regular Buena Excelente

Rehidratación parenteral en casos de deshidratación grave 1 2 3 4 5

La administración parenteral de medicamentos en casos de Neumonía grave 1 2 3 4 5

Intervenciones quirúrgicas de urgencia – Apendicitis 1 2 3 4 5

Atención de Niños/as con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o

estridor en reposo

1 2 3 4 5

Atención de Niños/as con neumonía grave 1 2 3 4 5

Atención Niños/as con crisis asmática o SOBA severa 1 2 3 4 5

Niños/as con desnutrición grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave 1 2 3 4 5

Manejo integral de las transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados 1 2 3 4 5

Se realizó también entrevistas a los coordinadores de la atención integral del niño y de las

estrategias nacionales así como una revisión de las historias clínicas de aquellos niños que

hayan tenido emergencias en el año 2004 en los FOE y FOBs de la DIRESA Cusco y

Bagua.

Para la revisión de las historias clínicas (auditoria clínica) se utilizó una matriz de análisis de

indicadores que a continuación describimos:

AII -31

Tabla 12. Matriz de Análisis de Competencias en la Atención de Emergencias de Niños Menores de Cinco Años

Criterios de Medición de

Competencias

Indicadores de Proceso

Calificación

Indicadores de Resultado

Calificación Fuente de Recolección

Comentario

Correlato entre anamnésis, diagnóstico presuntivo, diagnóstico definitivo y terapéutica

Coherencia entre el diagnóstico y tratamiento

Coherente=1 Incoherente=0

Condición de alta del paciente

Recuperado Mejorado Fallecido

Historias clínicas seleccionadas de emergencias de niños menores de 5 años

Diagnostico de ingreso es igual al diagnostico de salida

Manejo integral de la rehidratación parenteral

Utiliza criterios estandarizados para la rehidratación parenteral de acuerdo a gravedad y condición del paciente

Utiliza = 1 No utiliza = 0

Grado de remisión de la deshidratación

Completa Incompleta

Registros SIS Historias clínicas seleccionadas

Administración parenteral de medicamentos

Aplicación correcta del fármaco de elección en dosis, intervalo y combinación correctos

Correcta = 1 Incorrecta = 0

Condición de alta del paciente

Recuperado Mejorado Fallecido

Registros SIS Historias Clínicas seleccionadas

El Foco será las atención de las IRAS

Intervenciones quirúrgicas de urgencia

Pertinencia del procedimiento quirúrgico a la condición y gravedad del paciente

Pertinente = 1 No Pertinente = 0

Condición de alta del paciente Complicaciones directamente derivadas del procedimiento quirúrgico

Recuperado Mejorado Fallecido Complicado No Complicado

Historias clínicas seleccionadas Registro de Sala de Operaciones (parte quirúrgico)

El foco será la atención de apendicitis

Niños/as con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo Niños/as con neumonía grave Niños/as con crisis asmática o SOBA severa Niños/as con diarrea y deshidratación aguda grave o shock

Manejo terapéutico correcto de la emergencia de acuerdo a los estándares aprobados por el Ministerio de Salud

Manejo correcto= 1 Manejo incorrecto=2

Condición de alta del paciente Complicaciones directamente derivadas del procedimiento terapéutico

Recuperado Mejorado Fallecido Complicado No complicado


AII -32

Niños/as con desnutrición grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave Otros problemas de salud Niños/as con otros problemas de salud graves incluyendo accidentes

Manejo integral de las transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados

Manejo correcto de la transfusión sanguínea de emergencia de acuerdo a los estándares

Correcto = 1 Incorrecto = 2

Complicaciones directamente derivadas del procedimiento

Complicado = 1 No complicado=2


Nota: SOBA: Síndrome Obstructivo Bronquial Agudo

4. Análisis institucional

La metodología seguida en esta parte del análisis fue la siguiente:

a. Sistematización del marco normativo

Recopilación y sistematización de las normas relevantes sobre los distintos regímenes

laborales aplicables al personal del sector, las remuneraciones y la organización del Sector

Salud y proceso de regionalización. Se identificaron las normas más importantes, las que

fueron ordenadas, interpretadas y sistematizadas. Se determinó su vigencia y relación con

otras normas.

b. Contraste con la realidad

Se efectuó asimismo, una revisión de los estudios recientes realizados sobre la materia, así

como un conjunto de entrevistas a actores del sector salud o informantes calificados. Así,

se entrevistó a funcionarios y profesionales que se desempeñan en el sector, con la finalidad

de obtener información sobre la vigencia del marco normativo en la realidad en cuanto a

normas laborales, remuneraciones, presupuesto, coordinación con gobiernos regionales y

funcionamiento de las diversas instancias. En particular, interesante observar variaciones en

la aplicación de las normas en diferentes regiones, dada la creciente autonomía de la que

gozan las autoridades regionales. Asimismo, se buscó la opinión y percepción de los

entrevistados sobre la materia de esta investigación. Las entrevistas incluyeron:

AII -33

a. Ministerio de Salud

o Recursos humanos / Personal

o Planilla

o Presupuesto

o Acuerdos de Gestión

o Consejo Nacional de Salud

b. Essalud

c. Consejo Nacional de Descentralización

d. Directores de algunos hospitales y centros de salud

e. Médicos y profesionales que se desempeñen en el sector salud

f. CAFME

Además, se sostuvo entrevistas con autoridades y funcionarios regionales, municipales, de

redes y microrredes, así como médicos de las regiones foco del estudio. Finalmente, se

realizaron grupos focales con médicos, enfermeras y jóvenes recientemente graduados o

por graduarse para indagar sobre la percepción de estos actores acerca del marco

institucional del sector salud y los incentivos que enfrentan para permanecer, trasladarse o

incorporarse al servicio en zonas apartadas.

Tabla 13. Resumen de Objetivos y Actividades de la sección Institucional

Objetivo Actividades Productos Recopilación y sistematización del marco normativo sobre los diversos regímenes laborales del sector salud y de formación.

Reporte 1

Entrevistas con funcionarios de recursos humanos del Minsa, Essalud y médicos

Recopilación de otros estudios

Identificar los incentivos que enfrenta el personal en cuanto a ingreso, permanencia (en el sector y en la localidad donde trabaje) y motivación para el buen desempeño.

Análisis

Anexo de normas

Recopilación y sistematización de normas sobre la gestión de recursos humanos: planificación, CAP, nombramientos, sistemas de información, concursos, etc

Determinar y analizar los instrumentos de gestión de recursos humanos con que cuentan las entidades del sector salud

Entrevistas con jefes de oficinas de recursos humanos de diversas instituciones del sector

Reporte 2

Recopilación y sistematización de las normas sobre remuneraciones

Reporte 3 Identificar los factores que afectan las remuneraciones en el sector salud Recopilación de otros estudios Anexo de normas

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Entrevistas con funcionarios de presupuesto y planillas del Minsa, Essalud* y Sanidad de FFAA y FFPP*

Anexo de estructuras de remuneraciones

Análisis Recopilación y sistematización del marco normativo del mercado de formación

Revisión de estudios sobre mercado de formación para el sector salud

Analizar las normas que gobiernan el mercado de formación

Entrevistas a informantes calificados (IDREH, CONAREM)

Reporte 4

Recopilación y sistematización del marco normativo sobre descentralización

Recopilación de otros estudios Entrevistas con funcionarios del MINSA, CND, y autoridades y funcionarios regionales y municipales

Analizar el proceso de transferencia de competencias en el sector salud

Análisis

Reporte 5

Evaluar el efecto de las reformas en materia de carrera pública y remuneraciones en el sector salud

Descripción y análisis de los proyectos de reforma Reporte 6

Planteamiento de reformas normativas Diseño de propuestas para una política de recursos humanos Reunión de discusión con equipo PAR

Reporte 7

AII -35

Apéndice I

Bases de datos utilizadas

De acuerdo a la metodología planteada, las bases de datos que se usarán para la realización del inventario de recursos humanos en salud, las proyecciones de demanda y oferta de recursos humanos en salud y el marco muestral del trabajo de campo a realizarse serán principalmente registros administrativos de diversas instituciones. Por su propia naturaleza, estos registros administrativos no contienen información detallada de los individuos o establecimientos registrados, pero permiten realizar un cálculo grueso de totales y distribuciones. Además se considerarán encuestas de hogares, que permiten contar con una mejor caracterización de los trabajadores, pero que por su naturaleza muestral, presentan algunas limitaciones para realizar desagregaciones. A continuación se detallan las bases de datos, sus fechas de recolección en caso éstas no sean públicas y la información contenida en ellas. Para el inventario y proyección de la oferta de recursos humanos

Registro del Colegio Médico del Perú La información del CMP se encuentra al nivel de médicos inscritos en la institución. Para cada individuo inscrito se cuenta con información de sexo, edad, último Colegio Regional en que se ha registrado, universidad de estudios y especialización (si fuera el caso). Registro del Colegio de Obstetrices del Perú La información está al nivel de individuos inscritos y se incluyen a todos los registrados en el COP desde aproximadamente 1980. Además, contiene información sobre la fecha y localidad de registro, la fecha de nacimiento y sexo de los individuos registrados, y el centro de estudio donde se obtuvo el título de pre-grado. Actualizada hasta fines de 2004. Colegio de Enfermeros del Perú La información también se encuentra al nivel de individuos registrados en el colegio, y contiene además información sobre la fecha y localidad de registro, la fecha de nacimiento y sexo de los individuos registrados, el centro de estudio donde obtuvo el título de pregrado, y si es que han realizado estudios de maestría o doctorados, incluyendo el centro de estudios. Adicionalmente a esta información, el Colegio de Enfermeros cuenta con información de un censo realizado en julio y agosto del 2001, que alcanzó el 60% de los individuos inscritos en el colegio. La información relevada, además de actualizar la existente en los

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registros administrativos, también se refiere a aspectos como distribución geográfica, situación laboral, centro de trabajo, tipo de contrato e ingresos mensuales. Colegio de Odontólogos del Perú Información actualizada a fines de 2004. Colegio Tecnólogo Médico del Perú Información actualizada a fines de 2004. Colegio de Nutricionistas Información actualizada a fines de 2004. Colegio de Psicólogos del Perú Información actualizada a fines de 2004. Censos Escolares Los Censos Escolares, realizados por el Ministerio de Educación en los años 2001, 2002 y 2004 incluyen entre los establecimientos censados (usando la estrategia de autoreporte) a los Institutos Superiores Tecnológicos a nivel nacional. Esto permite contar con información del número de alumnos matriculados en cada uno de ellos por especialidades, lo que permite identificar la distribución regional de los estudiantes. Asimismo, se cuenta con información del sexo, grupos de edad y ciclo de estudios, lo que permitirá realizar las proyecciones para los próximos años e identificar la tendencia del número de egresados en años recientes. Asamblea Nacional de Rectores La Asamblea Nacional de Rectores cuenta en sus registros con información, al nivel de cada universidad, del número de alumnos matriculados por especialidad y por año de estudios. Esta información permitirá conocer la distribución regional de los estudiantes de medicina y la oferta futura de profesionales de la salud. Residentado Médico La información del Consejo Nacional de Residentado Médico facilitada para el estudio se encuentra detallada al nivel de los postulantes al programa de residentado médico para los años 2002, 2003 y 2004, conteniendo para cada registro del último de los años mencionados información sobre la localidad de residencia, la universidad donde obtuvo el título, género, edad, año de titulación, opciones de postulación dentro del programa de residentado, selección final y sede de asignación. SERUMS

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Para el caso del Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud, se cuenta con información para los sorteos 2004-II y 2005-I. La información se encuentra detallada al nivel de cada postulante, y contiene información sobre la institución a la que postulan (MINSA, EsSalud, etc.), la DIRESA de residencia, fecha de titulación, universidad donde estudió el pregrado y selección final. Encuesta Nacional de Hogares 2004 Esta encuesta, realizada por el INEI en el periodo entre mayo 2003 y abril 2004, cuenta con información bastante detallada sobre características socio-económicas al nivel de hogares, así como características laborales, educativas y otras. Estas bases de datos se usarán para estimar el volumen de la oferta de recursos humanos en salud global y en las regiones en que se pueda realizar inferencias razonables. DIGEMID (Marzo 2006) Base de datos de profesionales de la salud peruanos que reportan como último movimiento migratorio salida del territorio peruano desde el año 2000 hasta el año 2005. Se encuentra desagregada por edad, destino, profesión, año de salida, y sexo. Se dispuso así mismo de los ingresos y salidas de profesionales de la salud peruanos desde el año 2000 hasta el año 2005. Para la estimación y proyección de la demanda de recursos humanos

Planilla del MINSA (Abril 2005) Esta base de datos cuenta con información al nivel de cada empleado del MINSA (por las modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo, centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneración mensual. Plazas del PAAG (Abril 2005) Para el caso de la información facilitada por el PAAG, la información se encuentra detallada al nivel de “plazas asignadas a establecimientos de salud”. Esto se debe a que el PAAG asigna el presupuesto a los establecimientos para la contratación de personal de salud, pero no decide ni gestiona la contratación del trabajador para cubrir dicha plaza. La información que existe para cada plaza es la especialidad ocupacional, el tipo de contrato (6, 8,10 o 12 horas), remuneración mensual y la ubicación de la plaza. Todos los trabajadores contratados para cubrir las plazas están bajo la modalidad contractual de Servicios No Personales (SNP).Los datos están actualizados hasta diciembre de 2004, fecha en que se desactiva el PAAG.

MINSA: Registros del SNP, CLAS y Programa de Salud Básica para Todos. (Marzo 2006)

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Esta información corresponde al personal contratado por el Ministerio de Salud a través de servicios no personales (SNP), el CLAS y el programa de Salud Básica para Todos. Está actualizada a febrero de 2006.

Encuestas Nacional de Hogares 2001, 2002, y 2004 Estas encuestas, realizadas por el INEI, corresponden al cuarto trimestre del 2001, cuarto trimestre del 2002, el periodo mayo 2003 - abril 2004 y la más reciente, ENAHO 2004, recoge información para todo el año. Permiten realizar inferencias al nivel departamental y cuentan con información de las características socio-económicas, laborales, educativas y otras al nivel de individuos. Estas bases de datos se usarán para estimar el volumen de la demanda por servicios de salud, a partir de la cual se estimará la demanda por recursos humanos de salud para los próximos años. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000 Encuesta realizada por el INEI en el año 2000, recoge información al nivel de hogares sobre características socio-económicas y aspectos relacionados a la salud de las personas. Permite realizar inferencias al nivel de cada departamento. Se usará para realizar estimaciones de las tasas de morbilidad y las necesidades de salud de madres y niños para los dominios geográficos que permite la encuesta. Planilla de ESSALUD (Agosto 2005) Esta base de datos cuenta con información al nivel de cada empleado de ESSALUD (por las modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo, centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneración mensual.

AII -39

Apéndice II

Trabajo de Campo realizado en Cusco y Bagua y listado de instrumentos

El trabajo de campo realizado en Cusco del 15 de noviembre al 5 de diciembre y Bagua del

22 de octubre al 31 del mismo mes se fundamentó en el objetivo de recolectar la siguiente

información para el estudio:

Total de personal empleado (inventario regional y micro regional)

Historias clínicas de emergencias de madre, neo nato y niño (estudio de competencias)

Plan de turnos y asistencia diaria (estudio de disponibilidad)

Características de gestión de recursos humanos en establecimientos FONE y FOB

Características del personal profesional de los FONE y FOB

Para ello, se diseñaron los siguientes instrumentos:

a. Ficha de recojo de información de personal

La cual fue aplicada a las DIRESA, cabeceras de red y microrred, incluyendo la

información a consignarse en cada nivel sobre: tipo de establecimiento, nombre del

establecimiento, nombre del personal, especialidad, sexo, edad, tipo de contrato y tipo de

plaza (Ver Apéndice II.a)

b. Cuestionario de aplicación a la totalidad de personal médico, enfermero y obstetra que labora en los

establecimientos bajo análisis

Incluyendo secciones sobre sus datos personales y del hogar, características

socioeconómicas, nivel educativo, condición laboral / tipo de contrato, historia laboral,

funcionamiento del sistema, zonas de condiciones especiales, expectativas sobre la

descentralización, ingresos mensuales y ambiente de trabajo; así como módulos específicos

sobre carga de trabajo, autoevaluación de competencias, y emergencias realizadas por el

personal en el último año.

c. Cuestionario sobre la gestión de los establecimientos

Aplicado a los responsables de cada establecimiento bajo análisis (sólo en Cusco).

AII -40

AII -41

d. Ficha de indicadores de competencias llenadas por personal especializado a partir de información de las

historias clínicas

La información fue recolectada en las DIRESA, cabeceras de red y microrred, así como en

los establecimientos FOB y FONE bajo análisis.

Apéndice II.a

Ficha de recojo de información de personal, aplicada en las DIRESA, Cabeceras de Red y Microrred y en Establecimientos

Tipo de

establecimiento Detalle de personal

Tipo de contrato

Sólo para nombrados

Puesto…..1

Centro……2

Hospital…..3

Nombre de

establecimiento

Código

Ubigeo

Nº de

personal Nombre Especialidad Sexo Edad

Prácticas pre-profesionales 1

Internado ________2

Serum rentado 3

Serum equivalente ________4

Residentazo 5

Trabajador nombrado 6

Trabajador contratado 7

Trabajador SNP 8

Esta ocupando su

plaza…………………1

Esta trabajando como

destacado……..…….2

AII -42

Apéndice III

Variables Asociadas a la disponibilidad

VARIABLES HIPOTESIS DEFINICIÒN OPERATIVA FUENTE N

Características personales 483 profesionales de la salud (182 médicos, 236 enfermeras, 65 obstetricias) 23 Establecimientos (7 Bagua)

Edad La edad esté asociada negativamente a la disponibilidad, porque, a pesar de que no existen incentivos de tener un buen desempeño en zonas alejadas para los más jóvenes (no da puntos para el residentado, por ejemplo), los mayores tienen una mayor probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su dedicación al establecimiento

Variable continua: edad el individuo en años

Encuesta

Superior sin internado

Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó sus estudios superiores sin internado 0 en otro caso

Encuesta

AII -43

Superioruniversitaria completo

Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó sus estudios superiores con internado 0 en otro caso

Encuesta

Residentado Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó su residentado 0 en otro caso

Encuesta

Post Grado Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó su post grado 0 en otro caso

Encuesta

Experiencia Variable continua: experiencia en años

Encuesta

Oriundo Hipótesis: el personal profesional mostrará mayor disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja o haya crecido en una similar

Variable dicotó1 si entrevistado ha nacido en el mismo departamento donde ahora trabaja 0 en otro caso

mica: Encuesta

Graduado Hipótesis: el personal profesional mostrará mayor disponibilidad cuando ha estudiado cerca de la zona donde trabaja

Variable dicotó1 si entrevistado terminó sus estudios superiores en el mismo departamento donde ahora trabaja 0 en otro caso

mica: Encuesta

Familia Hipótesis: el personal profesional mostrará mayor disponibilidad cuando la familia reside en la zona donde trabaja

Variable dicotó1 si la familia ( esposa/hijos) del entrevistado vive en la misma provincia o distrito donde labora 0 en otro caso

mica: Encuesta

AII -44

Características del Establecimiento

FOE Una hipótesis asume que la disponibilidad se comporta de manera distinta y sistemática entre los establecimientos FOE y FOB

Variable dicotó1 si el establecimiento es FOE 0 si el establecimiento es FOB

mica: PARSALUD

Factores

institucionales

Nombrado Este grupo de variables servirán para verificar en que grado las normas de modalidad contractual que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan la disponibilidad

Variable dicotó1 si la condición laboral del personal es nombrado 0 si en otro caso

mica: Encuesta

Contratado " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es contratado 0 si en otro caso

Encuesta

SNP " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es SNP 0 si en otro caso

Encuesta

Serum " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es Serum

Encuesta

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0 si en otro caso

Residentado " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es Residentado 0 si en otro caso

Encuesta

CLAS el personal de establecimientos CLAS presenta mayor disponibilidad

Cronograma El siguiente grupo de variables aproximan las prácticas de gestión en el establecimiento. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para lograr el nivel de disponibilidad requerido

Variable dicotó1 el est. Maneja un cronograma de turnos 0 si en otro caso

mica: Encuesta

Asistencia " Variable dicotómica:1 el est. monitorea la asistencia y cumplimiento de los turnos 0 si en otro caso

Encuesta

Ausencia " Variable dicotómica:1 el est. tiene mecanismos establecidos para manejar la ausencia en un turno programado a su personal 0 si en otro caso

Encuesta

Tiempo Esta hipótesis aproximará la facilidad que tiene el personal para realizar el cobro de sus salarios

Variable continua: tiempo que demora el personal para hacer efectivo el cobro de sus salarios

Encuesta

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Características del entorno

Urbano El personal tenderá a estar menos disponible en las zonas rurales

Variable dicotómica:1 el est. está ubicado en zona urbana 0 si en otro caso

Información de establecimientos del MINSA

Altura El personal tenderá a estar menos disponible a medida que se encuentre más alejado, aproximado por la altura

Variable continua: altura en m.s. n.m. a la que se encuentra el distrito donde esta ubicado el establecimiento

Mapa de pobreza de MEF, INEI

Demanda En zonas con poca demanda de servicios debería presentarse menor disponibilidad de parte del personal

Variable continua: numero de atenciones registrados en el HIS/SIS en periodos pasados

HIS/SIS

DISACuscoCusco Variable dicotómica: 1 el est. Pertenece a la DISA CuscoCusco 0 si en otro caso

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Apéndice IV

Variables Asociadas a la Competencia

VARIABLES HIPOTESIS DEFINICIÒN OPERATIVA FUENTE N

Características personales 483 profesionales de la salud (182 médicos, 236 enfermeras, 65 obstetricias)23 Establecimientos (7 Bagua)

Edad La edad esta asociada positivamente a la competencia

Variable continua: edad el individuo en años

Encuesta

Privado Los profesionales del sector privado cuentan con una mejor formación

Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó sus estudios superiores en el sector privado 0 en otro caso

Superior sin internado

Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó sus estudios superiores sin internado 0 en otro caso

Encuesta

Superior universitariacompleto

Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó sus estudios superiores con internado 0 en otro caso

Encuesta

AII -48

Residentado Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó su residentado 0 en otro caso

Encuesta

Post Grado Variable dicotómica:1 si entrevistado terminó su post grado 0 en otro caso

Encuesta

Experiencia Los profesionales con más años de experiencia son más competentes

Variable continua: experiencia en años

Encuesta

Capacitación La capacitación en emergencias obstétricas, excluyendo la de PARSALUD, esta relacionada positivamente con la competencia del personal

Variable dicotómica:1 si entrevistado recibió en el último años capacitación para emergencias 0 en otro caso

Encuesta

CapacitaciónParsalud La capacitación de PARSALUD esta correlacionada positivamente con la competencia del personal

Variable dicotómica:1 si entrevistado recibió en el último años capacitación para emergencias 0 en otro caso

Encuesta/ PARSALUD

Características del Establecimiento

FOE el personal del establecimientos FOE son más competentes que los FOB

Variable dicotómica:1 si el establecimiento es FOE 0 si el establecimiento es FOB

PARSALUD

Equipamiento Una hipótesis asume que el recurso humano necesita contar con el equipamiento completo para atender las emergencias

Variable dicotómica:1 si el est. tiene equipamiento para atender emergencias 0 si en otro caso

PARSALUD

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Medicinas En línea con la hipótesis anterior, se asume que el recurso humano necesita los medicamentos para atender las emergencias

Variable dicotómica:1 si el est. tiene stock de medicinas suficiente para atender emergencias 0 si en otro caso

Trabajo de campo: entrevistas a personal de salud y a los encargados de manejar el stock

Factores institucionales

Nombrado Este grupo de variables servirán para verificar en que grado las normas de modalidad contractual que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan los niveles de competencia

Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es nombrado0 si en otro caso

Encuesta

Contratado " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es contratado0 si en otro caso

Encuesta

SNP " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es SNP0 si en otro caso

Encuesta

Serum " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es Serum0 si en otro caso

Encuesta

AII -50

Residentado " Variable dicotómica:1 si la condición laboral del personal es Residentado0 si en otro caso

Encuesta

CLAS El personal de establecimientos CLAS es más competente

Variable dicotómica:1 si el personal labora en establecimiento CLAS 0 si en otro caso

Encuesta/ PARSALUD

Monitoreo Los procedimientos administrativos para evaluar la habilidad del personal esta asociada positivamente con el nivel de competencia

Variable dicotómica:1 el est. Maneja procedimientos para evaluar el desempeño del personal 0 si en otro caso

Encuesta

Características del entorno

Urbano El personal de zonas rurales es menos competente

Variable dicotómica:1 el est. está ubicado en zona urbana0 si en otro caso

Información de establecimientos del MINSA

Altura El personal tenderá a ser menos competente a medida que se encuentre más alejado, aproximado por la altura

Variable continua: altura en m.s. n.m. a la que se encuentra el distrito donde esta ubicado el establecimiento

Mapa de pobreza de MEF, INEI

Demanda En zonas con poca demanda de servicios debería presentarse menor competencia

Variable continua: numero de atenciones registrados en el HIS/SIS en periodos pasados

HIS/SIS

DISACuscoCusco Variable dicotómica:1 el est. Pertenece a la DISA CuscoCusco 0 si en otro caso

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ANEXO III. Oferta de RRHH

Distribución por departamentos de la proyección de

profesionales de Medicina Humana

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Amazonas 56 56 56 56 56 56 55 54 Ancash 526 561 602 640 676 713 750 787

Apurimac 114 114 114 113 113 113 112 112 Arequipa 3,498 3,700 3,880 4,048 4,200 4,340 4,478 4,609 Ayacucho 230 230 228 228 226 226 225 224 Cajamarca 352 366 382 397 415 436 458 481

Callao 24 24 24 24 24 24 24 24 Cerro De Pasco 140 140 140 140 140 140 140 140

Cusco 1,086 1,129 1,171 1,210 1,246 1,281 1,319 1,352 Desconocido 872 872 871 871 871 871 871 871

Extranjero 246 246 245 244 243 242 237 234 Huancavelica 161 161 161 161 161 161 161 160

Huanuco 327 327 327 327 324 359 394 428 Ica 1,697 1,840 1,965 2,080 2,184 2,283 2,375 2,462

Junin 820 926 1,034 1,143 1,247 1,356 1,466 1,576 La Libertad 2,333 2,471 2,617 2,757 2,895 3,039 3,193 3,353 Lambayeque 1,198 1,237 1,271 1,328 1,382 1,437 1,494 1,549

Lima 24,030 25,126 25,980 27,007 28,043 29,121 30,177 31,233 Loreto 501 548 592 634 674 714 752 786

Madre De Dios 92 92 92 92 92 92 92 92 Moquegua 186 186 186 185 185 185 184 180

Piura 1,057 1,090 1,112 1,141 1,166 1,194 1,218 1,241 Puno 617 664 707 746 785 824 860 892

San Martin 145 145 143 143 142 142 142 141 Tacna 424 440 463 487 513 545 579 612

Tumbes 105 105 105 105 104 104 104 104 Ucayali 134 134 160 188 214 243 272 300 Total 40,971 42,930 44,628 46,495 48,321 50,241 52,132 53,997

Variación 1,959 1,698 1,867 1,826 1,920 1,891 1,865 Fuente: CMP y ANR. Elaboración propia

Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Enfermería

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Amazonas 96 96 94 92 138 189 243 299 Ancash 57 145 242 343 502 665 828 992

Apurimac 75 135 184 226 264 300 334 Arequipa 4,495 4,578 4,569 4,561 4,554 4,549 4,546 4,544 Ayacucho 769 813 846 881 920 961 1,004 1,048 Cajamarca 658 725 787 852 922 995 1,071 1,148

Callao 66 66 65 63 62 60 59 58 Cerro de Pasco 26 92 159 230 302 377 453 530

Cusco 2,232 2,399 2,490 2,568 2,641 2,710 2,776 2,840 Huancavelica 40 177 304 422 534 641 745 844

Huanuco 1,235 1,288 1,374 1,462 1,552 1,644 1,740 1,837 Ica 511 573 626 681 737 794 852 910

Junin 2,537 2,572 2,555 2,536 2,517 2,498 2,479 2,459 La Libertad 2,638 2,744 2,806 2,866 2,928 2,993 3,064 3,138 Lambayeque 1,478 1,511 1,582 1,657 1,736 1,818 1,902 1,988

Lima 21,488 22,126 22,479 22,980 23,509 24,070 24,677 25,308 Loreto 762 795 813 834 856 880 904 929

Madre De Dios - - - - - - - Moquegua - - - - - - -

Piura 1,129 1,149 1,143 1,139 1,135 1,132 1,128 1,124 Puno 1,050 1,116 1,176 1,246 1,322 1,401 1,485 1,569

San Martin 59 97 138 178 220 263 306 349 Tacna 378 408 432 458 485 515 547 580


Variación 1,963 1,380 1,527 1,671 1,723 1,785 1,822 Fuente: CEP y ANR. Elaboración propia

Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Obstetricia

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Amazonas 5 5 5 5 4 4 4 4 Ancash 274 336 392 448 505 561 615 667

Apurimac 16 16 16 16 16 16 16 16 Arequipa 429 456 484 510 538 566 596 627 Ayacucho 247 309 366 422 480 536 592 645 Cajamarca 143 167 193 221 249 278 308 338


Cusco 177 323 439 535 617 689 753 812 Desconocido 904 904 904 904 904 904 904 904 Huancavelica 9 9 9 9 9 9 9 9

Huanuco 458 568 673 781 891 1,001 1,110 1,218 Ica 64 64 63 61 61 61 61 61

Junin 306 365 421 477 532 587 640 694 La Libertad 572 657 739 821 902 981 1,060 1,138 Lambayeque 312 372 421 469 517 563 605 648

Lima 1,999 2,167 2,439 2,824 3,341 3,992 4,809 5,804 Loreto 42 68 92 114 136 157 178 198

Madre de dios 1 1 1 1 1 1 1 1 Moquegua 62 75 87 100 114 128 142 155

Piura 148 148 148 148 147 147 147 147 Puno 169 217 272 336 405 477 552 628

San Martín 183 221 260 297 333 368 402 437 Tacna 94 128 160 192 223 252 282 311


Variación 1,092 1,130 1,220 1,346 1,460 1,611 1,777 Fuente: COP y ANR. Elaboración propia

Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Odontología

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amazonas 20 20 20 20 20 20 19 19

Ancash 179 179 223 289 373 474 588 716 Apurimac 28 28 28 28 27 27 27 27 Arequipa 1,658 1,708 1,753 1,805 1,858 1,918 1,979 2,042 Ayacucho 79 79 78 78 77 77 76 76 Cajamarca 51 51 51 50 50 50 49 49


Cusco 425 629 814 987 1,148 1,299 1,441 1,576 Desconocido 17 17 17 17 17 17 17 16 Huancavelica - - - - - - -

Huanuco 93 93 92 92 113 138 167 197 Ica 2,290 2,364 2,421 2,480 2,533 2,589 2,642 2,693

Junín 432 493 553 617 683 750 819 889 La Libertad 478 491 502 513 523 534 545 555 Lambayeque 173 173 172 171 169 168 167 166

Lima 10,059 10,625 11,172 11,730 12,271 12,826 13,369 13,898 Loreto 86 103 119 137 154 173 190 208

Madre de Dios 30 30 30 30 29 29 29 29 Moquegua 58 58 58 57 57 56 56 56

Piura 199 199 198 196 195 194 192 191 Puno 152 190 225 259 293 326 358 389

San Martín 71 71 71 70 70 69 69 68 Tacna 173 176 197 223 250 281 316 353


Variación 1,056 1,039 1,084 1,090 1,135 1,128 1,126 Se asume que la distribución por edad es igual a la de los médicos cirujanos

Fuente: COdP y ANR. Elaboración propia

Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Medicina

Humana

Departamento 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Amazonas 475 667 819 984 1,144 1,306 1,468 Ancash 1,178 1,666 2,115 2,549 2,994 3,437 3,884

Apurímac 924 1,034 1,137 1,228 1,323 1,417 1,513 Arequipa 3,390 4,062 4,686 5,289 5,891 6,495 7,096 Ayacucho 807 1,109 1,279 1,456 1,634 1,813 1,993 Cajamarca 1,288 1,759 2,212 2,670 3,127 3,587 4,050

Callao 1,620 1,686 1,748 1,813 1,876 1,939 2,002 Cusco 937 1,580 2,250 2,814 3,414 3,995 4,587

Huancavelica 358 466 542 624 703 784 865 Huanuco 950 1,313 1,573 1,834 2,100 2,364 2,631

Ica 1,594 2,150 2,634 3,116 3,593 4,077 4,559 Junín 2,779 3,626 4,469 5,227 6,000 6,764 7,536

La Libertad 2,154 2,955 3,676 4,283 4,907 5,525 6,148 Lambayeque 2,388 3,010 3,610 4,189 4,789 5,380 5,977

Lima 31,371 39,216 47,009 54,519 62,137 69,710 77,312 Loreto 2,291 2,511 2,888 3,226 3,582 3,929 4,283

Madre de Dios 605 646 678 711 744 778 811 Moquegua 501 587 660 739 815 893 972

Pasco 469 650 804 964 1,121 1,281 1,440 Piura 4,008 4,892 5,747 6,497 7,298 8,077 8,869 Puno 1,802 2,314 2,781 3,213 3,668 4,118 4,572

San Martín 1,575 1,825 2,016 2,220 2,418 2,621 2,825 Tacna 605 862 1,086 1,272 1,465 1,655 1,847

Tumbes 377 464 535 615 692 771 849 Ucayali 618 897 1,147 1,328 1,536 1,731 1,936 Total 65,072 81,955 98,109 113,388 128,979 144,455 160,033

Incremento 16,883 16,154 15,279 15,591 15,476 15,578 Fuente: ENAHO 2004 (Enero – Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboración propia

Profesionales en Medicina Humana, distribución por edad

Edad Número de Médicos Porcentaje22 1 0.00%23 9 0.02%24 64 0.16%25 323 0.79%26 591 1.44%27 846 2.06%28 1,058 2.58%29 1,558 3.80%30 1,461 3.57%31 1,438 3.51%32 1,302 3.18%33 1,396 3.41%34 1,217 2.97%35 1,139 2.78%36 1,142 2.79%37 1,107 2.70%38 1,014 2.47%39 1,053 2.57%40 1,046 2.55%41 1,156 2.82%42 1,061 2.59%43 1,014 2.47%44 939 2.29%45 1,002 2.45%46 1,054 2.57%47 896 2.19%48 959 2.34%49 1,015 2.48%50 1,081 2.64%51 1,225 2.99%52 1,259 3.07%53 1,161 2.83%54 921 2.25%55 807 1.97%56 666 1.63%57 615 1.50%58 615 1.50%59 555 1.35%60 504 1.23%61 468 1.14%62 412 1.01%63 348 0.85%64 306 0.75%65 300 0.73%66 306 0.75%67 258 0.63%68 287 0.70%69 294 0.72%70 322 0.79%71 291 0.71%72 251 0.61%73 316 0.77%74 248 0.61%75 294 0.72%

Total 40,971 100.00% Fuente: CMP. Elaboración propia

Distribución por departamento de residencia

Departamento Número de médicos PorcentajeAmazonas 56 0.1%Ancash 526 1.3%Apurimac 114 0.3%Arequipa 3,498 8.5%Ayacucho 230 0.6%Cajamarca 352 0.9%Cerro De Pasco 140 0.3%Cusco 1,086 2.7%Desconocido 872 2.1%Huancavelica 161 0.4%Huanuco 327 0.8%Ica 1,697 4.1%Junin 820 2.0%La Libertad 2,333 5.7%Lambayeque 1,198 2.9%Lima y Callao 24,054 58.7%Loreto 501 1.2%Madre De Dios 92 0.2%Moquegua 186 0.5%Piura 1,057 2.6%Puno 617 1.5%San Martin 145 0.4%Tacna 424 1.0%Tumbes 105 0.3%Ucayali 134 0.3%Extranjero 246 0.6%Total 40,971 100.0%

Fuente: CMP. Elaboración propia

Distribución por Colegio Regional de registro

Region No. de médicos Porcentaje

Amazonas 135 0.3%Apurimac 168 0.4%Arequipa 3,408 8.3%Ayacucho 264 0.6%Cajamarca 428 1.0%Callao 1,463 3.6%Chiclayo 1,229 3.0%Chimbote 397 1.0%Cusco 1,052 2.6%Huancavelica 188 0.5%Huancayo 832 2.0%Huanuco 339 0.8%Huaraz 165 0.4%Ica 1,596 3.9%Iquitos 514 1.3%Lima 23,035 56.2%Lima Provincias 627 1.5%Madre De Dios 93 0.2%Moquegua 179 0.4%Pasco 172 0.4%Piura 1,065 2.6%Pucallpa 159 0.4%Puno 611 1.5%San Martin 190 0.5%Tacna 454 1.1%Trujillo 2,081 5.1%Tumbes 114 0.3%Desconocido 13 0.0%Total 40,971 100.0%


Distribución por Universidad de origen

Universidad No. de Médicos PorcentajeU. Catolica De Santa Maria 750 1.8%U. Nac. De Cajamarca 255 0.6%U. Nac. De La Amazonia Peruana 193 0.5%U. Nac. de Piura 418 1.0%U. Nac. de San Agustin 4,194 10.2%U. Nac. de Trujillo 3,133 7.7%U. Nac. del Altiplano 222 0.5%U. Nac. del Centro 266 0.7%U. Nac. Faustino Sanchez Carrión 232 0.6%U. Nac. Federico Villarreal 4,138 10.1%U. Nac. Mayor de San Marcos 12,538 30.6%U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 491 1.2%U. Nac. San Antonio Abad 502 1.2%U. Nac. San Luis Gonzaga 2,870 7.0%U. Part. Antenor Orrego 142 0.4%U. Part. Cayetano Heredia 2,832 6.9%U. Part. San Martin De Porres 2,402 5.9%U. Peruana De Los Andes 64 0.2%U. Priv. De Tacna 142 0.4%U. Priv. San Juan Bautista 93 0.2%U. Priv. San Pedro 65 0.2%U. Ricardo Palma 29 0.1%Desconocida 694 1.7%Extranjera 4,306 10.5%Total 40,971 100.0%

Distribución por país de la Universidad de Origen para graduados en el extranjero

País Frecuencia Porcentaje

Alemania 3 0.1%Argentina 277 6.4%Belgica 1 0.0%Bielorrusia 1 0.0%Bolivia 651 15.1%Brasil 13 0.3%Canada 1 0.0%Chile 1 0.0%China 2 0.0%Colombia 12 0.3%Corea 1 0.0%Costa Rica 1 0.0%Cuba 29 0.7%Ecuador 49 1.1%Eslovaquia 2 0.0%España 24 0.6%Estados Unidos 7 0.2%Francia 1 0.0%Hungría 2 0.0%Italia 3 0.1%Mexico 75 1.7%Paraguay 2 0.0%Polonia 1 0.0%Rumania 2 0.0%Rusia 24 0.6%Ucrania 19 0.4%Uruguay 3 0.1%Venezuela 3 0.1%Extranjero (desconocido) 3,096 71.9%Total 4,306 100.0%


Distribución por especialidades médicas

Especialidad No. de MédicoAnestesiologia 878 Cirugia General 1,326 Gineco Obstetricia 1,853 Medicina Integral / Familiar 56 Medicina Interna 1,260 Otros 7,300 Pediatria 1,751 Sin Especialidad 27,245 Total 41,669

Nota: Médicos con más de una especialidad se contaron para cada una de ellas como personas distintas.


Distribución por grupos de edad y especialidades médicas

Aneste-siólogos

Cirugía General

Gineco / Obstetricia


Medicina Interna Pediatría

Otras especia-lidades

Menos de 30 años - 1 - - - - 2 De 30 a 34 años 20 41 49 3 38 37 196 De 35 a 39 años 72 111 165 10 95 147 767 De 40 a 44 años 132 158 244 17 142 261 1,007 De 45 a 49 años 160 214 310 12 187 302 1,187 De 50 a 54 años 272 302 393 12 341 424 1,654 De 55 a 59 años 95 211 297 2 195 226 974 De 60 a 64 años 61 116 167 - 117 140 547 De 65 a 69 años 33 94 103 - 61 109 434 De 70 a 75 años 33 78 125 - 84 105 532 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300


Distribución por Universidad de origen y especialidades médicas

Universidad de Origen Aneste-siólogos

Cirugía General

Gineco / Obstetr.


Medicina Interna Pediatría

Otras especia-lidades

U. Nac. Mayor de San Marcos 364 517 796 26 604 731 3,289 U. Nac. Federico Villarreal 114 153 231 6 163 227 888 U. Nac. de Trujillo 94 171 187 1 110 180 604 U. Part. Cayetano Heredia 20 92 175 3 85 172 532 U. Nac. de San Agustin 112 146 163 4 137 170 798 U. Nac. San Luis Gonzaga 80 66 70 1 57 96 275 U. Nac. San Antonio Abad 3 8 2 2 - 9 56 U. Nac. de Piura 2 6 5 2 1 5 29 U. Nac. Pedro Ruiz Gallo 4 4 6 - 3 1 26 U. Part. San Martin De Porres 9 13 35 - 14 22 99 U. Catolica De Santa Maria 4 7 5 - 6 6 21 U. Nac. del Altiplano - 3 1 - - - 3 U. Nac. De La Amazonia Peruana 2 - - - - 2 2 U. Nac. De Cajamarca 1 - 1 - - - 1 U. Nac. del Centro - - - - - - - U. Nac. Faustino Sanchez Carrión - - - - - - - U. Part. Antenor Orrego - - - - - - - U. Peruana De Los Andes - - - - - - - U. Priv. De Tacna - - - - - - - U. Priv. San Juan Bautista - - - - - - - U. Priv. San Pedro - - - - - - - U. Ricardo Palma - - - - - - - Desconocida 3 6 5 - 3 2 21 Extranjera 66 134 171 11 77 128 656 Total 878 1,326 1,853 56 1,260 1,751 7,300


Profesionales en Enfermería, distribución por edad

Grupos etáreos PorcentajeMenores de 25 años 1.30%Entre 25 y 34 años 24.40%Entre 35 y 44 años 26.70%Entre 45 y 54 años 22.90%Entre 55 y 64 años 11.70%Más de 64 años 10.90%Sin datos 2.20%Total 100.10% Fuente: CEP. Elaboración propia

I

Distribución por Colegio Regional de registro

Consejo Regional Matriculados Porcentaje

Lima Metropolitana 21,430 51.10%Arequipa 4,495 10.70%La Libertad 2,638 6.30%Junín 2,537 6.10%Cusco 2,232 5.30%Lambayeque 1,478 3.50%Huanuco 1,235 2.90%Piura 1,129 2.70%Puno 1,050 2.50%Ayacucho 769 1.80%Loreto 762 1.80%Cajamarca 658 1.60%Ica 511 1.20%Tacna 378 0.90%Ucayali 208 0.50%Callao 66 0.20%Jaén-Amazonas-San Ignacio 96 0.20%Ancash Costa 48 0.10%Huancavelica 40 0.10%Lima Provincias 58 0.10%Pasco 26 0.10%San Martín 59 0.10%Ancash Sierra 9 0.00%Tumbes 20 0.00%Total 41,932


Distribución por universidad de origen

Universidad de origen No.de egresados Porcentaje

U. Nac. Mayor de San Marcos 922 13.5%U. de San Martin de Porres 859 12.5%U. Nac. Hermilio Valdizan 487 7.1%U. Nac. San Cristobal de Huamanga 445 6.5%U. Privada Antenor Orrego 441 6.4%U. Catolica de Santa Maria 425 6.2%U. Part. de Chiclayo 299 4.4%U. Privada Cesar Vallejo 288 4.2%U. Privada de San Pedro 242 3.5%U. Peruana Los Andes 236 3.4%U. Nac. de San Martin 228 3.3%U. Andina Nestor Caceres Velasquez 214 3.1%U. Privada Norbert Wiener 196 2.9%U. de Huanuco 176 2.6%U. Andina del Cusco 170 2.5%U. Nac. de Tumbes 157 2.3%U. Nac. de Cajamarca 156 2.3%U. Nac. Jorge Basadre 120 1.8%U. Los Angeles de Chimbote 80 1.2%U. Privada de Moquegua 76 1.1%U. Nac. Federico Villarreal 50 0.7%U. Part. de Iquitos 39 0.6%U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo 36 0.5%U. Nac. Daniel Alcides Carrión 5 0.1%Desconocida 458 6.7%Extranjera 49 0.7%Total 6,854


Profesionales en Obstetricia, distribución por edad

Edad No. de obstetrices Porcentaje

22 12 0.2%23 81 1.2%24 214 3.1%25 403 5.9%26 490 7.2%27 620 9.1%28 662 9.7%29 614 9.0%30 541 7.9%31 417 6.1%32 350 5.1%33 261 3.8%34 187 2.7%35 138 2.0%36 117 1.7%37 105 1.5%38 93 1.4%39 114 1.7%40 126 1.8%41 143 2.1%42 145 2.1%43 106 1.6%44 88 1.3%45 84 1.2%46 77 1.1%47 66 1.0%48 45 0.7%49 55 0.8%50 37 0.5%51 34 0.5%52 46 0.7%53 46 0.7%54 41 0.6%55 44 0.6%56 43 0.6%57 38 0.6%58 25 0.4%59 25 0.4%60 24 0.4%61 18 0.3%62 21 0.3%63 11 0.2%64 24 0.4%65 23 0.3%

Total 6,854 100.0% Fuente: COP. Elaboración propia

Distribución por localidad de residencia

Departamento No. de obstetrices Porcentaje

Lima 1,999 29.2%La Libertad 572 8.4%Huanuco 458 6.7%Arequipa 429 6.3%Lambayeque 312 4.6%Junin 306 4.5%Ancash 274 4.0%Ayacucho 247 3.6%San Martin 183 2.7%Cusco 177 2.6%Puno 169 2.5%Piura 148 2.2%Cajamarca 143 2.1%Callao 110 1.6%Tumbes 101 1.5%Tacna 94 1.4%Ica 64 0.9%Moquegua 62 0.9%Loreto 42 0.6%Ucayali 18 0.3%Apurimac 16 0.2%Pasco 11 0.2%Huancavelica 9 0.1%Amazonas 5 0.1%Madre de Dios 1 0.0%Desconocido 904 13.2%Total 6,854



Universidad de origen No.de egresados Porcentaje

U. Nac. Mayor de San Marcos 922 13.5%U. de San Martin de Porres 859 12.5%U. Nac. Hermilio Valdizan 487 7.1%U. Nac. San Cristobal de Huamanga 445 6.5%U. Privada Antenor Orrego 441 6.4%U. Catolica de Santa Maria 425 6.2%U. Part. de Chiclayo 299 4.4%U. Privada Cesar Vallejo 288 4.2%U. Privada de San Pedro 242 3.5%U. Peruana Los Andes 236 3.4%U. Nac. de San Martin 228 3.3%U. Andina Nestor Caceres Velasquez 214 3.1%U. Privada Norbert Wiener 196 2.9%U. de Huanuco 176 2.6%U. Andina del Cusco 170 2.5%U. Nac. de Tumbes 157 2.3%U. Nac. de Cajamarca 156 2.3%U. Nac. Jorge Basadre 120 1.8%U. Los Angeles de Chimbote 80 1.2%U. Privada de Moquegua 76 1.1%U. Nac. Federico Villarreal 50 0.7%U. Part. de Iquitos 39 0.6%U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo 36 0.5%U. Nac. Daniel Alcides Carrión 5 0.1%Desconocida 458 6.7%Extranjera 49 0.7%Total 6,854

Profesionales en Odontología, distribución por universidad de origen

Universidad de origen No. de odontólogos Porcentaje

U. Nac. Mayor de San Marcos 4,197 23.8%U. San Luis Gonzaga de Ica 3,349 19.0%U. Part. San Martin de Porres 2,624 14.9%U. Nac. Federico Villarreal 1,909 10.8%U. Catolica de Santa Maria 1,837 10.4%U. Inca Garcilaso de La Vega 868 4.9%U. Part. Cayetano Heredia 844 4.8%U. Peruana de Los Andes 229 1.3%U. Andina del Cusco 210 1.2%U. Nac. de Trujillo 132 0.8%U. Nac. Daniel Alcides Carrión 90 0.5%U. Nac. Del Altiplano 42 0.2%U. Los Angeles 14 0.1%U. Privada de Tacna 8 0.1%Extranjera 678 3.8%Desconocida 631 3.6%Total 17,662


Distribución por localidad de residencia en el registro

Región No. De odontólogos Porcentaje

Lima 10,059 57.0%Ica 2,290 13.0%Arequipa 1,658 9.4%Callao 755 4.3%La Libertad 478 2.7%Junin 432 2.5%Cusco 425 2.4%Piura 199 1.1%Ancash 179 1.0%Lambayeque 173 1.0%Tacna 173 1.0%Puno 152 0.9%Pasco 100 0.6%Huanuco 93 0.5%Loreto 86 0.5%Ayacucho 79 0.5%San Martin 71 0.4%Moquegua 58 0.3%Cajamarca 51 0.3%Madre De Dios 30 0.2%Apurimac 28 0.2%Tumbes 28 0.2%Ucayali 28 0.2%Amazonas 20 0.1%Desconocida 17 0.1%Total 17,662


Profesionales en Tecnología Médica, distribución por edades

Edad No. de Tecnólogos Médicos Porcentaje

23 11 0.5124 49 2.2825 69 3.2226 89 4.1527 122 5.6828 141 6.5729 131 6.130 132 6.1531 140 6.5232 108 5.0333 103 4.834 118 5.535 85 3.9636 69 3.2237 43 238 49 2.2839 37 1.7240 31 1.4441 35 1.6342 54 2.5243 51 2.3844 57 2.6645 65 3.0346 44 2.0547 30 1.448 23 1.0749 27 1.2650 40 1.8651 22 1.0352 24 1.1253 18 0.8454 23 1.0755 31 1.4456 26 1.2157 18 0.8458 12 0.5659 8 0.3760 4 0.1961 3 0.1462 3 0.1463 1 0.05

Total 2,146 Fuente: CTMP. Elaboración propia.


Universidad de origen No. de Tecnólogos Médicos Porcentaje

U. Nac. Federico Villarreal 901 42.0%U. Nac. Mayor De San Marco 770 35.9%U. Part. De Chiclayo 347 16.2%U. Privada San Pedro 73 3.4%U. Part. Cayetano Heredia 44 2.1%U. Ricardo Palma 6 0.3%Extranjero 5 0.2%Total 2,146

Fuente: CTMP. Elaboración propia.

Profesionales en Psicología, distribución por edades

Edad No. de Psicólogos Porcentaje

23 1 0.0%24 6 0.1%25 20 0.2%26 46 0.5%27 109 1.3%28 202 2.3%29 262 3.0%30 248 2.8%31 303 3.5%32 322 3.7%33 328 3.8%34 350 4.0%35 365 4.2%36 360 4.1%37 407 4.7%38 344 3.9%39 347 4.0%40 349 4.0%41 413 4.7%42 427 4.9%43 376 4.3%44 326 3.7%45 298 3.4%46 245 2.8%47 262 3.0%48 263 3.0%49 255 2.9%50 219 2.5%51 229 2.6%52 194 2.2%53 169 1.9%54 127 1.5%55 98 1.1%56 98 1.1%57 80 0.9%58 54 0.6%59 63 0.7%60 45 0.5%61 28 0.3%62 23 0.3%63 20 0.2%64 14 0.2%65 4 0.1%66 7 0.1%67 4 0.1%68 1 0.0%69 3 0.0%70 3 0.0%71 3 0.0%72 1 0.0%73 1 0.0%74 1 0.0%75 1 0.0%Total 8,724 Fuente: CPP. Elaboración propia.


Universidad de origen No. de Psicólogos Porcentaje

U. Part. Inca Garcilaso de La Vega 2,217 25.4%U. Part. San Martin De Porres 1,428 16.4%U. Nac. Federico Villarreal 951 10.9%U. Part. Ricardo Palma 921 10.6%U. Nac. San Agustín 859 9.9%U. Nac. Mayor De San Marco 806 9.2%Pontificia U. Católica Del Perú 376 4.3%U. Femenina Del Sagrado Corazón 372 4.3%U. Nac. Hermilio Valdizan 225 2.6%U. Andina Del Cusco 180 2.1%U. Part. Cayetano Heredia 111 1.3%U. Cesar Vallejo 84 1.0%U. De Lima 14 0.2%U. Nac. San Luis Gonzaga 1 0.0%Extranjero 73 0.8%Desconocida 106 1.2%Total 8,724

Fuente: CPP. Elaboración propia.

Universidades consideradas para la estimación de proyección de profesionales de la salud

Universidad Departamento

Enf

erm

ería

Med

icina

H

uman

a

Nut

rició

n

Obs

tetri

cia

Odo

ntol

ogía

Psico

logí

a

Tecn

olog

ía M

édic

a

Total

Universidad Nacional Toribio Rodríguez De Mendoza Amazonas X 1 Universidad Los Ángeles De Chimbote Ancash X X X 3

Universidad Nacional Del Santa Ancash X 1 Universidad Nacional Santiago Antúnez De Mayolo Ancash X X 2

Universidad Privada San Pedro Ancash X X X X X 5 Universidad Tecnológica De Los Andes Apurimac X 1

Universidad Católica De Santa María Arequipa X X X X X 5 Universidad Nacional De San Agustín Arequipa X X X X 4

Universidad Nacional San Cristóbal De Huamanga Ayacucho X X 2 Universidad Antonio Guillermo Urrelo Cajamarca X 1

Universidad Nacional De Cajamarca Cajamarca X X X 3 Universidad Andina Del Cusco Cusco X X X X 4

Universidad Nacional De San Antonio Abad Cusco X X X 3 Universidad Nacional De Huancavelica Huancavelica X 1

Universidad De Huanuco Huanuco X X X 3 Universidad Nacional Hermilio Valdizán Huanuco X X X X X 5

Universidad Nacional San Luis Gonzaga De Ica Ica X X X 3 Universidad Particular De Ciencias Y Tecnología De Ica X X 2

Ica Universidad Privada Abraham Valdelomar Ica X 1 Universidad Nacional Del Centro Del Perú Junín X X 2

Universidad Peruana Los Andes Junín X X X X X 5 Universidad Cesar Vallejo La Libertad X 1

Universidad Nacional De Trujillo La Libertad X X X 3 Universidad Privada Antenor Orrego La Libertad X X X 3

Universidad Privada César Vallejo La Libertad X X X 3 Universidad Privada Juan XXIII La Libertad X 1

Universidad Católica Santo Toribio De Mogrovejo Lambayeque X 1 Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo Lambayeque X X 2

Universidad Particular De Chiclayo Lambayeque X X X X X X 6 Universidad Privada Señor De Sipán S.A.C. Lambayeque X 1

Pontificia Universidad Católica Del Perú Lima X 1 Universidad Alas Peruanas Lima X X X 3

Universidad Científica Del Sur Lima X X 2 Universidad De Lima Lima X 1

Universidad De San Martín De Porres Lima X X X X 4 Universidad Femenina Del Sagrado Corazón Lima X X X 3

Universidad Inca Garcilaso De La Vega Lima X X X 3 Universidad Nacional Del Callao Lima X 1

Universidad Nacional Federico Villarreal Lima X X X X X X X 7 Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Lima X X X 3

Universidad Nacional Mayor De San Marcos Lima X X X X X X X 7 Universidad Norbert Wiener Lima X X 2

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima X X X X X 5 Universidad Peruana Unión Lima X X X 3

Universidad Privada San Juan Bautista Lima X X 2 Universidad Ricardo Palma Lima X X X 3

Universidad Nacional De La Amazonia Peruana Loreto X X X 3 Universidad Particular De Iquitos Loreto X 1

Universidad José Carlos Mariátegui Moquegua X 1 Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión Pasco X X X 3

Universidad Nacional De Piura Piura X X 2 Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez Puno X X 2

Universidad Nacional Del Altiplano Puno X X X X 4 Universidad Nacional De San Martín San Martín X X 2

Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann Tacna X X X 3 Universidad Privada De Tacna Tacna X X 2

Universidad Nacional De Tumbes Tumbes X X 2 Universidad Nacional De Ucayali Ucayali X X 2

TOTAL 47 27 10 27 21 18 5 155

informe final estudio sobre los recursos humanos en salud en perú

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