Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco sub Sede CanchisCarrera Profesional de Medicina veterinaria

Prctica 2

EXAMEN GENERAL, ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA.Andr Farfn Suarez

Objetivo generalEl alumno recordar y aplicar los conocimientos adquiridos en los cursos previos para poder realizar un examen fsico general completo y sistemtico.Objetivos especficos El alumno recordar y aplicar los conocimientos adquiridos en las asignaturas de anatoma para detectar anormalidades morfolgicas durante el examen fsico general.Actividades1. Manejo fsico de un perro.2. Identificacin del paciente.3. Anamnesis e historia clnica4. Examen general

Desarrollo de la prctica1.- Manejo fsico de un perro. Antes de realizar cualquier manejo sobre el animal, el alumno preguntar a su propietario si l considera que su mascota es agresiva o pueda agredir al mdico durante su examen fsico. Poner especial atencin si en la historia clnica que refiere el propietario existen indicios de cambios de comportamiento orientados hacia agresividad, relacionados o no con la enfermedad actual. El alumno no deber bajo ninguna circunstancia, aproximarse al animal de frente y de forma directa. Deber procurar aproximarse por un costado. El alumno intentar aproximar el dorso de su mano a la cabeza del perro, permitindole olfatearlo antes de intentar acariciarlo o realizar algn procedimiento manual. Una vez que el alumno ha realizado exitosamente el primer contacto con el paciente, podr decidir el tipo de sujecin que requiere: sujecin fsica, sujecin qumica o una combinacin de ambas. Solicitar al propietario que en todo momento l se encargue de manipular la cabeza del animal. Si el propietario se rehsa, esto se deber interpretar como un indicio de que el animal puede ser agresivo durante su manipulacin. En caso de que el perro muestre signos de agresividad, se considerar el uso de bozales para su manipulacin:a. Bozal comercial:i. Para colocar un bozal comercial primero se debe seleccionar el tamao pertinente, de acuerdo a las caractersticas fsicas del perro o gato (tamao del hocico).ii. Solicitar al propietario que coloque el bozal sobre el hocico del animal, lo abroche y ajuste correctamente, indicndole cmo realizar este procedimiento. En caso de que el propietario no pueda llevar a cabo esto, el mdico considerar el realizarlo l mismo, con la ayuda del propietario.b. Bozal hecho con una venda elstica:i. Cortar un segmento de aproximadamente 80-100 cm de largo de una venda elstica de 5 cm de ancho. Se debe extender y colocar por debajo del hocico y realizar una lazada que lo rodee, apretndola con un nudo firme. Una variante a este paso es realizar la lazada amplia previamente, introducir el hocico del perro y despus apretar el nudo.ii. Una vez realizado el nudo y haber aprisionado el hocico del perro, se pasan por debajo de ste los extremos de la venda para realizar un segundo nudo, cuya funcin es reforzar al primero.iii. Los extremos de la venda se pasan entonces por detrs de la nuca del perro y se anudan detrs de las orejas. Este paso es muy importante, para evitar que el perro se quite con las manos el bozal. En ocasiones ser necesario colocar al perro en posicin decbito lateral, sobre todo para la realizacin de algunas maniobras diagnsticas o teraputicas. Para lograr esta posicin, es necesario que una persona (propietario o ayudante) sujete la cabeza del perro en todo momento y el manejador se coloque al lado del paciente, sujete los carpos y los tarsos del lado sobre el cual va a quedar recostado el perro, y los jale hacia l mismo, haciendo que el perro pierda el equilibrio. NOTA: es importante que la cabeza del perro est siempre sujeta para evitar que el animal se voltee a morder al manejador o se golpee contra la mesa al caer. Una vez que el perro est sobre su costado, un ayudante sujetar ambos miembros torcicos con una mano, apoyando el antebrazo sobre el cuello del perro, para evitar que este se levante o mueva la cabeza. Con la otra mano sujetar ambos miembros pelvianos, apoyando el antebrazo en la cadera. (Henson, 2009)2. Identificacin del paciente. Es importante tener en cuenta los datos de la resea, ya que son el primer eslabn con el que se cuenta para el acercamiento diagnstico del paciente en ortopedia. Algunas enfermedades pueden estar relacionadas con la edad, por ejemplo las enfermedades del desarrollo afectan animales jvenes, las degenerativas se pueden observar en adultos o gerontes.(Furr 2008) Existen enfermedades que se presentan por predispocin racial, gentica o hereditaria como es el caso de displacia de la cadera en Bulldog ingls. Con respecto al sexo hay gneros que se ven ms afectados, por ejemplo en los machos se presenta mayor incidencia de neoplasias seas que en las hembras. (Rijnberk, 2009)3. Anamnesis e historia clnica. La principal obligacin de un veterinario con el propietario su con su paciente es la de establecer un diagnostico e instituir una teraputica. El diagnostico comprende la coleccin de datos acerca del animal por diferentes mtodos y su posterior anlisis con el propsito de emitir una hiptesis acerca de la causa de los problemas que afectan al paciente. El ejercicio diagnstico requiere de un conocimiento de la medicina, lo cual se adquiere por la educacin mdica estancar y de experiencia lo que permita seleccionar los apoyos diagnsticos. (Henson, 2009) La historia y el examen fsico pueden ser las nicas fuentes de informacin necesarias para plantear un diagnostico y deben proveer la informacin suficiente para determinar las pruebas y apoyos diagnsticos ms apropiados para cada caso. La toma de una historia clnica cuidadosa debe de ser el paso inicial en cada animal examinado.La historia clnica y el examen fsico se complementan uno al otro. Las pruebas diagnsticas no reemplazan la informacin que se obtiene a partir de una buena historia clnica y del examen fsico. (Furr, 2008)La prctica de la medicina es imprecisa. Consecuentemente existen en su ejercicio componentes artsticos y cientficos. Su principal distintivo es la habilidad humana, por lo tanto Qu elementos debe refinar un humano para llegar a ser un buen doctor?; por mucho el poder de atencin que es la concentracin mental es un objeto (el propietario mientras se escucha la historia clnica, el paciente cuando se le examina) es uno de los ms importantes. La atencin es un proceso activo que requiere de un pensamiento consiente continuo.Cuando un veterinario empieza a hablar con el propietario de un perro, suceden varias cosas. Se esta colectando la informacin necesaria para dar forma a una lista de problemas. Tambin se esta estableciendo una relacin con el propietario y con su mascota que en ese momento estn aprendiendo a creer y a confiar en su mdico. A mismo tiempo se esta compartiendo el conocimiento con el propietario acerca de su animal, lo que le permitir tener un mayor entendimiento de los problemas que le afectan. Los problemas son inicialmente definidos durante la historia y representan la base para poder formular un diagnstico y establecer un plan teraputico. (Henson, 2009)La historia de un paciente debe incluir:1.- Da de examinacin2.- Identificacin del propietario y de animal3.- Motivo de consulta4.- Historia clnica5.- Anamnesia6.- Sistemas examinadosAdicionalmente1.- Historia clnica de la familia (padre, madre, compaeros de camada)2.- Vacunaciones3.- Tipo de dieta4.- Medio donde viveConociendo al propietario y al pacienteAl iniciar la entrevista dirigirse al propietario de manera apropiada (Sr., Sra., Srita., Dr., Lic., etc) y llamar al animal por su nombre. Presentarse y explicar brevemente lo que se pretende hacer a continuacin. Cuando lo anterior se halla cumplido se da inicio a la consulta. Uno de los ms grandes atributos que un veterinario puede poseer es la capacidad de escuchar. El escuchar de manera eficiente con frecuencia puede dar las armas necesarias para resolver un problema clnico difcil. Una actitud de calma, sin apresuramiento proyecta una imagen de sensibilidad hacia el propietario y al animal mismo. (Gilardoni,2005)Es importante permitir que el propietario describa el problema a su manera. De esta manera el propietario siente que realmente se est tratando de entender los problemas de su animal. Por el contrario si el veterinario inicia el interrogatorio, el propietario puede no entender la relacin de la pregunta con el problema que el considera prioritario en su animal. En ese momento puede sentirse frustrado y enojado ya que no se considero escucharlo en primera instancia. Es importante tomar notas cuando el propietario esta describiendo el problema para referirse a ellas de manera posterior. (Furr, 2008)

InterrogatorioDespus de que el propietario explico como percibe el problema, se hacen preguntas para aclarar las anormalidades. Se debe iniciar con preguntas generales y proceder posteriormente a las ms especificas. Por ejemplo, si un animal es presentado por un problema de diarrea es necesario que tan flojas son las heces o con que frecuencia defeca. Enseguida se pregunta de las caractersticas de las heces o del esfuerzo que realiza el animal. Las preguntas no deben formularse de tal manera que esta implcita una respuesta, por ejemplo, hay dos maneras de plantear una pregunta: a) su perro va con mas frecuencia a defecar? b) ha observado algn cambio en los hbitos de defecacin de su perro?. Un propietario siempre trata de agradar en primera instancia, por lo tanto la respuesta al primer planteamiento ser si debido a que el planteamiento de la pregunta le parece que quien la plantea espera que el perro vaya mayor nmero de veces a defecar. En la segunda pregunta no existe induccin de respuesta que el propietario pueda identificar.Una mejor informacin tiene ms probabilidades de obtenerse si se plantean preguntas que requieran de una respuesta descriptiva, ms que aquellas que esperen un si o un no como respuesta. Por ejemplo si se presenta un perro que se colapsa despus de ejercicio, se puede preguntar Qu distancia puede caminar con su perro antes de que presente problemas? en vez de su perro se cansa fcilmente y se colapsa rpidamente?. Si se tienen dudas acerca de la respuesta, hay que plantear la pregunta de diferentes maneras para obtener la informacin deseada. (Radostits, 2005)Durante el interrogatorio, se debe preguntar solo una pregunta al tiempo. Hay que permitir que el propietario conteste de la mejor manera que le sea posible antes de realizar otra pregunta. Se debe mantener contacto directo con los ojos del propietario tan frecuente como sea posible. Esto establece un claro mensaje de que el problema mantiene un alto nivel de prioridad. Escribir notas solo cuando se considere necesario. En ocasiones es difcil diferenciar las observaciones del propietario de sus conclusiones, si entendemos que la mayora de los propietarios no tiene entrenamiento medico, entonces debemos establecer que sus conclusiones por lo general son errneas. Por el contrario, su capacidad de observacin es de gran ayuda, un ejemplo de lo anterior es lo siguiente. Un anciano presenta a su gato a consulta con la queja de que el gato esta constipado. En ese momento el medico podra pensar en enva el gato a casa y administrar laxantes. En un esfuerzo por dar claridad al problema, el anciano expresa que ha observado que el gato va con frecuencia a su caja sanitaria y tiene pujo pero elimina heces. El examen fsico determina que la vejiga urinaria del gato esta pletrica y dura. En este ejemplo la conclusin del propietario (constipacin) es errnea, sin embargo su observacin (frecuencia incrementada en la caja sanitaria) permite al clnico corregir su apreciacin inicial. La historia aclarada y el examen fsico sugieren que el gato presenta una obstruccin uretral, lo cual se puede convertir en una emergencia de vida si no se resuelve a tiempo. (Gilardoni,2005)No se debe tener temor de repetir o replantear una pregunta, sin embargo los trminos empleados deben de ser comprendidos por el responsable del animal. Se debe tener en mente que el nivel de conocimientos es muy diverso entre los propietarios; sin embargo el mdico debe emplear un lenguaje acorde a la situacin, en ocasiones se emplearn trminos llanos, mientras que en otras se puede aplicar los trminos mdicos adecuados. Cuando el mdico que interroga emplea un lenguaje que no es comprensible para el propietario, lo ms probable es que obtenga respuestas negativas ya que el no por lo general evita el sentirse apenado por desconocer el trmino empleado.Como en cualquier entrevista quien recibe la informacin debe juzgar si esta es vlida. Con frecuencia en la prctica veterinaria, personas diferentes al propietario presentan al animal para ser examinado, en muchas ocasiones es un empleado de la casa o un vecino preocupado por la salud del animal, pero ninguno de los dos realmente observa regularmente al paciente como para obtener informacin fidedigna. Es deseable que las personas ms cercanas al paciente estn presentes al realizar el examen.El sentimiento de culpa puede ser un gran obstculo para lograr un interrogatorio satisfactorio. Por ejemplo el traumatismo intencional o no intencional, o la falta de atencin oportuna pueden ser motivo suficiente para que el propietario no revele la verdad.Un problema frecuente en veterinaria es la incapacidad del propietario para observar a su animal. Si a un propietario de un gato que vive fuera de la casa se le pregunta el gato vomita?, la respuesta puede ser no cuando de hecho al respuesta para el cuestionamiento debera de ser veo muy pocas veces a mi gato, por lo no tengo posibilidades de observar si vomita o no, en esos casos lo mejor forma de plantear la pregunta es de la siguiente manera usted observa a su gato con suficiente frecuencia como para determinar si presenta o no vomitoTambin se presentan dificultades propias del propietario que obstaculizan la posibilidad de obtener informacin de valor diagnstico. Por ejemplo propietarios cuya naturaleza introvertida, requieren que el mdico tenga buenas habilidades de comunicacin para obtener la informacin requerida; en estos casos la capacidad de escuchar es de gran utilidad. El empleo de frases que animen al propietario a comunicarse como me puede aclara que quiere decir con o sigamos adelante con con frecuencia guan a una explicacin ms detallada. Algunos propietarios se ubican en el extremo contrario y son muy extrovertidos, terminando por hablar demasiado, en estos casos es necesario llevar el interrogatorio hacia la siguiente parte importante de la anamnesia. Existen tambin propietarios de naturaleza hostil o aquellos que estn enojados con mdicos veterinarios previamente consultados que no han logrado establecer un diagnostico o en donde el resultado del tratamiento instituido no han sido exitoso: en estos casos es importante mantener la calma y hacer gala de paciencia tratando de nos ser reactivos de manera negativa al enojo manifestado.Despus de que se ha colectado toda la informacin adecuado enlistar los problemas del paciente y discutirlo con el propietario. De esta manera es posible corregir malos entendidos u omisiones en los problemas que presenta el animal. Como complemento de la historia es recomendable continuar con una serie de preguntas como: Su apetito es normal, aumentado o disminuido? Cul es su dieta principal, que cantidad consume diariamente? Desde hace cuanto tiempo empez con el problema? Que miembro(s) es afectado(s)? El problema es constante o intermitente? Se incrementa con el ejercicio, o disminuye con ste? Se incrementa o disminuye con el fro o con el calor? Se presenta al subir, bajar escaleras o brincar? Sale solo a la calle? Que distancia camina diario, o cuando sale a caminar? Tiene problemas para orinar? Orina con sangre? Orina gotas solamente? Defeca normal? Defeca con sangre? Ha tenido alguna cada (aprox. de cuantos metros)? De qu forma cayo (en donde se pego)? Ha recibido algn golpe? Ha recibido algn tratamiento?(Rijnberk, 2009)En la exploracin semiolgica se utilizan los mtodos fsicos de exploracin:Realizacin de un examen fsico general en un perro:1.1 Toma de constantes fisiolgicas.1.2 Inspeccin.1.3 Auscultacin.1.4 Palpacin.1.5 Percusin.Habilidades1. Realizar el examen fsico general de perros y gatos.2. Determinar si los valores que se obtienen de las constantes fisiolgicas son normales o patolgicas.3. Asociar los datos de la historia clnica con los hallazgos encontrados en el examen fsico general.

Desarrollo de la prctica El examen fsico general tanto en perros como en gatos se realiza de manera similar, y comienza con la inspeccin general del paciente. Es importante observar la actitud del paciente al estar en la sala de espera del hospital. Con esto evaluamos el estado mental. Tambin se debe prestar atencin en el patrn respiratorio del paciente, para determinar si este es normal (frecuencia respiratoria normal con respiraciones toraco-abdominales profundas), o si el paciente presenta patrn respiratorio restrictivo u obstructivo. El siguiente paso es aplicar las otras tcnicas propeduticas como auscultacin, palpacin y percusin para valorar las constantes fisiolgicas del paciente. Los puntos de examen fsico general que se deben evaluar tanto en perros son:Parmetros valoradosAbreviaturaDescripcin o unidad

PesoPesokg. o g.

Condicin corporalCC o C/C1/5 a 5/5 (emaciado, delgado, normal, sobrepeso, obeso)

Estado mentalNo aplicaAlerta, deprimido, estupuroso, comatoso, chocado, responsivo, no responsivo.

Temperatura rectalT38.5C - 39C.

Frecuencia cardiacaFCPerro: 80-160 Lat/min. Gato: 160-220 Lat/min.

Frecuencia respiratoriaFR10 30 Resp/min. o jadeo.

Auscultacin Campos pulmonaresCPNormales o anormalidad presente (crepitacin, sibilancia, estridor).

Palmopercusin de campos pulmonaresPPPositiva (tos) o Negativa.

Auscultacin de coraznNo aplicaSonidos normales o presencia de soplos.

Pulso arterialPulsoFuerte, lleno, correspondiente a la frecuencia cardiaca (F,LL,C).

Membranas mucosasMMRosadas (normal) o color presente (ictricas, hipermicas, plidas, cianticas o blancas).

Tiempo de llenado capilarTLLCSeg., Normal, aumentado, disminuido.

LinfonodosLNLinfonodos palpables (Submandibulares, prescapulares, inguinales y poplteos).

Porcentaje de deshidratacin% Desh o % Hidr.Normal o deshidratado

Orificios naturales de cabeza y caraNo aplicaNormales o presencia de secreciones.

Reflejo tusgenoRTNormal (positivo o Negativo) o anormal (hiperactivo).

Reflejo deglutorioRDPositivo o negativo.

Palpacin abdominalPANormal o anormalidad presente (dolor, estructura anormal palpable, etc.).

Finalmente, el alumno distinguir las constantes fisiolgicas que considere anormales en el perro o gato que evale, para notificarlas al mdico responsable del caso.CONCLUCION La semiologa comprende el estudio de las manifestaciones clnicas de la enfermedad: los signos y los sntomas El examen semiolgico comprende tanto: el interrogatorio, el examen fsico y la interpretacin de los estudios complementarios El examen fsico consta de 4 elementos bsicos: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin

BIBLIOGRAFIA :1. Henson, F.M.D., 2009. Equine Back Pathology, Diagnosis and Treatment. Wiley-Blackwell 2. Rijnberk, A.; van Sluijs, F.J., 2009. Medical history and physical examination in companion animals. Saunders-Elsevier, 2 ed. 3. Furr, M.; Reed, S., 2008. Equine neurology. Blackwell 4. Gilardoni, L.R; Suraniti, A.P., 2005. Evaluacin diagnstica neurolgica en pequeos animales. AgroVet, 2ed. 5. Radostits, O.M. y col., 2002. Examen diagnstico clnico en veterinaria. Saunders

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