informe de gestion 2014 4.1.3 calidad...

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16 INFORME DE GESTION 2014 4.1.3 Calidad HABILITACION: Se realizó la autoevaluación de acuerdo a la Resolución 2003 del 2014 con la participación de gestores y coordinadores de proceso, conformado los equipos de autoevaluación. Se entrega informe en junio del 2014, se definieron planes de mejora orientados a minimizar riesgos detectados para dar cumplimiento a los estándares de Talento humano, Infraestructura, Dotación, Medicamentos y dispositivos médicos, Procesos prioritarios, Historia clínica, Interdependencia de servicios, para dar cumplimiento a la normatividad. Se adjunta constancia de autoevaluación. Se realiza la actualización del portafolio de servicios de acuerdo a las resolución 2003 del 2014. con la actualización de los distintivos de habilitación en: 1. Psiquiatría o unidad de salud mental 2. Internación parcial en hospital 3. Hospitalización en unidades de salud mental 4. Internación hospitalaria consumidor de sustancias psicoactivas 5. Psicología 6. Psiquiatría 7. Servicio de urgencias 8. Servicio farmacéutico 9. Terapia ocupacional Certificación en Buenas Prácticas de Elaboración B.P.E De acuerdo a la resolución 2013035953 emitida por el INVIMA el 2 de diciembre del 2013 certifica al hospital por cinco años en el proceso de re empaque para el servicio farmacéutico, el proceso de mantiene en su segundo año realizando las actividades planteadas dentro de todos los procedimientos y Se realiza la auditoría interna al proceso donde se identificaron fortalezas y oportunidades de mejora de las cuales se genera el estudio de métodos y tiempos para lograr el cumplimiento de la producción planeada en el paquete

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INFORME DE GESTION 2014

4.1.3 Calidad

HABILITACION:

Se realizó la autoevaluación de acuerdo a la Resolución 2003 del 2014 con la participación de gestores y coordinadores de proceso, conformado los equipos de autoevaluación. Se entrega informe en junio del 2014, se definieron planes de mejora orientados a minimizar riesgos detectados para dar cumplimiento a los estándares de Talento humano, Infraestructura, Dotación, Medicamentos y dispositivos médicos, Procesos prioritarios, Historia clínica, Interdependencia de servicios, para dar cumplimiento a la normatividad. Se adjunta constancia de autoevaluación.

Se realiza la actualización del portafolio de servicios de acuerdo a las resolución 2003 del 2014. con la actualización de los distintivos de habilitación en:

1. Psiquiatría o unidad de salud mental 2. Internación parcial en hospital 3. Hospitalización en unidades de salud mental 4. Internación hospitalaria consumidor de sustancias psicoactivas 5. Psicología 6. Psiquiatría 7. Servicio de urgencias 8. Servicio farmacéutico 9. Terapia ocupacional

Certificación en Buenas Prácticas de Elaboración B.P.E

De acuerdo a la resolución 2013035953 emitida por el INVIMA el 2 de diciembre del 2013 certifica al hospital por cinco años en el proceso de re empaque para el servicio farmacéutico, el proceso de mantiene en su segundo año realizando las actividades planteadas dentro de todos los procedimientos y Se realiza la auditoría interna al proceso donde se identificaron fortalezas y oportunidades de mejora de las cuales se genera el estudio de métodos y tiempos para lograr el cumplimiento de la producción planeada en el paquete

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INFORME DE GESTION 2014

técnico. se actualiza proceso de Gestión de compras servicio farmacéutico, y control de inventarios y se vincula a un técnico en farmacia para dar cumplimiento a lo requerido

Certificación ISO:9001:2008

Se cuenta con PAMEC actualizado, documento que se constituye en la carta de navegación hacia la certificación; el cual fue actualizado durante el segundo semestre, incluyendo componentes principales del MODELO DE ATENCION de la institución. Se definió un cronograma de auditoría interna a los 18 procesos con planes de acción orientados a garantizar el cumplimiento de las oportunidades de mejora detectadas como prioritarias. Resultado Auditoría Interna

Procesos auditados 16

Fortalezas 195

Oportunidad de mejora 117

Observaciones 64

No conformidades 52

A la fecha se tiene un 60% de cumplimiento en planes de accion para dar cumplimiento a la auditoria interna.

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INFORME DE GESTION 2014

La verificación y reestructuración del mapa de procesos, se llevo a cabo

siguiendo los lineamientos establecidos referente acreditación e ISO

9001:2008. El mapa de procesos se sistematiza para dar a conocer

toda la información hacia los colaboradores en el Software Compuconta

La implementación de los principios de calidad de acuerdo a la norma ISO:9000

Se documenta lo referente al proceso de gestión de calidad dando cumplimiento a los requisitos establecidos así:

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DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO

SATISFACCIÓN DEL USURARIO 2014

GCA-IN-01 Elaboración de documentos

CGA-IN-02 Instructivo informe de correcciones

GCA-IN-03 Instructivo de causa efecto

GCA-IN-04Buenas practicas de elaboración de documentos

GCA-PR-01 Control de documentos

GCA-PR-02 Control de registros

GCA-PR-03 Mejora de procesos

GCA-PR-04 Auditoria Interna

Todo el proceso de control de documentos y registros se encuentra sistematizado dando cumplimiento a la norma ISO:9001:2008

La caracterización de todos procesos permite evidenciar el cumplimiento de los numerales de norma y el control de los documentos internos y externos como el cumplimiento del ciclo PHVA.

Pirámide Documental del Hospital San Rafael de Pasto

Procesos 18

Procedimientos 61

Instructivos 66

Guías 24

Protocolos 9

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INFORME DE GESTION 2014

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Durante el 2014 se logro mayor acercamiento hacia una cultura de reporte, mayor autocontrol, visibilización de potenciales riesgos así como colocación de barreras efectivas de seguridad como son: la documentación y puesta en práctica de la correcta identificación del paciente, la implementación de listas de chequeo para procedimientos, el uso de manillas de seguridad por colores acorde a los códigos de emergencia institucionales, la evaluación objetiva del riesgo de caídas con la incorporación en la historia clínica de la escala de caídas JH Downton. Se cuenta con el programa paciente seguro en ejecución el cual es evaluado por el Comité de Seguridad del Paciente; este comité se ha fortalecido gracias a la formación de uno de sus miembros en el Diplomado de Seguridad del Paciente certificado por el INCONTEC y a la mayor cultura del reporte entre el personal asistencial. Las rondas de seguridad siguen siendo la principal fuente de detección temprana y preventiva de riesgos asociados al cuidado de la salud y nos ha permitido intervención oportuna con las barreras de seguridad adecuadas. Acciones de seguridad

Manillas de seguridad Cámaras de seguridad

Técnica de lavado de manos Estación de enfermería HDI

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INFORME DE GESTION 2014

ACREDITACIÓN: Se realizó a nivel institucional y en alianza con el Hospital

Departamental el segundo Foro Internacional de Humanización en salud en la cual participo como ponentes del modelo de humanización en el país referente al eje de humanización en acreditación al cual asistieron 4O

colaboradores.

Se realizo el despliegue de deberes y derechos a todas las unidades y

familiares de pacientes.

Se participó en el segundo encuentro de salud de Nariño realizado por el ICONTEC en el cual se fue patrocinador.

Ruta de atención.

REFERENCIACION COMPETITIVA

Se recibe referenciación en potabilización de agua por parte del Hospital Civil de Ipiales hospital de cuarto nivel de complejidad

La Clínica San José de Cali referencia nuestro proceso de Pastoral de la Salud y Humanización,

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El Albergue San Juan de Dios de Quito referencia nuestro programa de Terapia Ocupacional.

CAPACITACIONES:

Capacitaciones: se realizo la capacitación en taller practico en técnicas de auditorías, planificación de auditoría, Plan de auditoría, informe de auditoría, informe de correcciones

Capacitación en caracterización de procesos de acuerdo a la norma ISO:9001:2008

Capacitación en control de documentos y registros en sistema.

AUDITORIAS EXTERNAS: Se recibió auditorías externas de Mallamas E.P.S, Instituto Departamental de Salud en Victimas de conflicto armado interno, con resultados satisfactorios.

4.1.4 Pastoral de la Salud y Humanización

En el año 2014 el Hospital San Rafael de Pasto, a través de la Acción de la Pastoral de la Salud y Humanización, ha logrado fortalecer las seis Fraternidades Hospitalarias como comunidades vivas y dinámicas, por medio del acompañamiento permanente en la vivencia del valor de la Hospitalidad y continuamos con la II Etapa del Camino de Hospitalidad; “Encuentro con la Palabra de Dios” implementando procesos acordes al Sistema de Acreditación, con el objetivo de medir el impacto de la Acción de Pastoral en la Comunidad

Hospitalaria, acorde a las directrices de la Provincia.

Dimensión Profética:

Intervención Terapéutica Pastoral. Se llevó a cabo el acompañamiento a los pacientes en su período de hospitalización acercándolos a la Palabra de Dios en las Unidades: Julio Piña Tejedor, San Ricardo Pampuri, San Juan de Dios, San Benito Menni, Beato Eugenio Ramírez, Madre Milagrosa, San José, Hospital Día, Nuestra Señora del Buen Consejo. Celebramos tres Encuentros de Retiros Espirituales con ocasión del tiempo de Cuaresma: dos Grupos de Colaboradores y un Grupo del

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Voluntariado Amigos de San Rafael. Asimismo, Retiro Espiritual de Adviento para Feligreses y el Voluntariado. Se ha brindado acompañamiento de catequesis Presacramental para Colaboradores y vecinos. Se ha realizado la publicación de cinco boletines de Pastoral de la Salud y Humanización.

Dimensión Litúrgica:

• Proyecto: Celebración de la vida. Se han organizado y celebrado las diferentes fechas litúrgicas propias de la Iglesia y la Orden Hospitalaria. Se destacan: Eucaristías de Primer Viernes para Colaboradores, Pacientes y vecinos, Solemnidad de María Madre de Dios, Epifanía del Señor, Conversión de San Juan de Dios, Presentación del Señor - Día de la Vida Consagrada, XXII Jornada Mundial del Enfermo, Beato José Olallo Valdés, Miércoles de ceniza, Novena, Triduo y fiesta de San Juan de Dios; Fiesta de San José, Solemnidad de la Anunciación, Viacrucis Hospitalario, Semana Santa, Fiesta de San Benito Menni, Nuestra Señora del Buen Consejo, San Ricardo Pampuri, Santo Rosario Hospitalario, Vigilia y Solemnidad de Pentecostés, Fiesta de San Juan Grande, Fiesta del Beato Eustaquio Kugler, San Agustín Obispo y Doctor de la Iglesia, Fiesta de San Jerónimo (I Jornada Bíblica), Beatos Mártires de la Orden Hospitalaria, Beato Eugenio Ramírez, Novena, Triduo y Fiesta de San Rafael Arcángel (Semana de la Hospitalidad), Patrocinio de la Santísima Virgen María sobre la Orden Hospitalaria, Solemnidad de Jesucristo Rey del Universo, Traslación de las reliquias de San Juan de Dios, Adviento, Vísperas y Solemnidad de la Inmaculada Concepción, Novena de Navidad con Pacientes, Colaboradores, Voluntarios y Feligreses, Eucaristía de Fin de Año.

• Se han realzado las visitas y entrega de ayuda económica a los

Colaboradores que han sufrido alguna calamidad hasta la fecha. De igual manera se ha acompañado en los momentos de calamidad de los Integrantes del Voluntariado Amigos de San Rafael.

Dimensión Caritativa:

• Fraternidades Se llevó a cabo el fortalecimiento de las seis Fraternidades con sus Animadores, Mensajeros y Secretarios, participando en la organización y desarrollo de las Convivencias organizadas para este fin.

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Dimensión Hospitalaria:

• Formación para los Colaboradores. Compartimos, estudiamos y Reflexionamos en los diferentes encuentros de Formación a partir del Encuentro con la Sagrada Escritura para los Colaboradores y Voluntariado, siendo este tema de mucho agrado y para mucho bien.

4.1.5 Proyección Social

Dando continuidad al proyecto de la creación de una unidad de Promoción y Prevención en la comuna seis del municipio de Pasto, con el fin de brindar a esta comunidad pobre y vulnerable acciones del primer nivel de atención en procura de mejorar su calidad de vida, se realizaron cuatro talleres acorde al programa definido para 2014. Se logró la participación significativa de la comunidad con una satisfacción superior al 95%. La comuna seis, constituida por 32 barrios fue la beneficiaria de la propuesta. Se llevaron a cabo cinco jornadas de capacitación con éxito rotundo con participación el equipo interdisciplinario el cual se dictaron los temas de: 1. Drogadicción con asistencia promedio de 70 personas.

2. Escuela de padres y pautas de crianza con asistencia de 60 personas promedio

3. Violencia de género con asistencia de 75 personas promedio

4. Prevención del estrés

5. Depresión

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INFORME DE GESTION 2014

En los talleres se realizó un diagnóstico de la comuna para seleccionar los temas y los profesionales que dictan las conferencias.

4.1.6 Comunicación

Se ha logrado mejorar la comunicación entre la Familia de San Juan de Dios del Hospital San Rafael de Pasto y promover la confianza. Para el mejoramiento de los canales de comunicación internos, se ha fortalecido el uso del altoparlante, se cuenta con correo interno, carteleras, teléfono, digiturno y periódico institucional. Se han realizado las publicaciones de los boletines de Pastoral de la Salud y Humanización, aplicando el nuevo manual corporativo; de igual manera se creó el periódico institucional Arcángel desde el área de Terapia Ocupacional, con la asesoría del comunicador social de la Curia. Se cuenta con el diseño de los protectores de pantalla alusivos a la identidad hospitalaria. Se ha realizado la difusión de la página de la Orden, a través del correo interno institucional. El boletín Misión Provincial se publica en la cartelera principal. Se ha realizado difusión de la página web de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios; en cuanto a la página del Hospital se cuenta con el sitio web propio con alto impacto en el sector: www.hospitalsanrafaelpasto.com. Se ha realizado un acercamiento y primera difusión de la misión de la Orden y el Hospital con los medios de comunicación locales de radio y televisión. Se cuenta con el perfil en Facebook, se ha fortalecido su uso y difusión entre colaboradores y comunidad pastusa. Se ha socializado la nueva imagen corporativa y el manual de identidad corporativa. Se ha implementado en las publicaciones de la Institución. Se realizó la publicación del nuevo portafolio de servicios.

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4.2. LÍNEAS DE DESARROLLO ESTRATÉGICO

4.2.1. Gestión de Servicios y Mercadeo

El posicionamiento del Hospital San Rafael de Pasto se fortaleció durante la vigencia 2014, las evidencias más representativas las constituyen las alianzas estratégicas y comerciales logradas con los principales clientes de la institución. En primera instancia tenemos al IDSN con quien logramos el mejoramiento significativo de las tarifas reconocidas, valores que permitieron reinvertir en el modelo de atención y en el fortalecimiento de las condiciones y requisitos de habilitación. Se dio continuidad a la alianza estratégica con EMSSANAR (Primera EPS a nivel regional) con quien continuamos siendo la primea opción en la remisión y atención de sus afiliados. Se incluyó el servicio de farmacodependencia. Se cierra el año con el 85% de las remisiones para atención en salud mental hacia nuestro hospital. A pesar de la crisis del sector salud y el impacto en las IPS, el Hospital ha logrado demostrar resultados favorables a nivel de rentabilidad. Al cierre de diciembre de 2014, se ha logrado un margen neto de utilidad del 8%. En lo que respecta al REGIMEN CONTRIBUTIVO, el comportamiento fue superior a lo planeado en más del 13% ósea la suma de 239 millones de pesos. El mejoramiento radicó en la facturación radicada por servicios prestados a Coomeva, Saludcoop y Nueva EPS principalmente. Es importante resaltar el notable incremento logrado en la venta de servicios de salud en el componente de ADICCIONES.

4.2.2 Gestión del Talento Humano

La Gestión del Talento Humano en la actualidad debe estar enfocada a la formación y capacitación continua del colaborador para garantizar la gestión de conocimiento, es por esta razón que el hospital en este año brindó el apoyo en relación a la formación y cualificación de los colaboradores ya sea de forma directa al otorgar permisos en tiempos o por medio de patrocinios, los cuales están

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enmarcados en un compromiso de trabajo en el cual se pacto tiempos y compensación económica para la realización de estudios, en esta relación bilateral el colaborador asumió el retribuir en tiempo y conocimientos al hospital la inversión realizada, es entonces como en este periodo tenemos a una Psiquiatra, una psicóloga y a la Gestora financiera en proceso de formación de maestrías, las cuales en cada área fortalecerán el desempeño de las actividades; cabe resaltar el estudio que desarrolla la Psiquiatra en Adicciones elemento metodológico que estructurará aún más uno de los programas significativos como lo es el programa de adicciones del Hospital. Por otra parte y teniendo en cuenta que nuestra región se caracteriza por la baja oferta de Psiquiatras se decidió el generar una ayuda económica a los médicos para que en su formación como futuros psiquiatras puedan volver a nuestra región y en especial al hospital para que al finalizar sus estudios vuelvan a laborar y mantener así la atención y el recurso humano esencial para la prestación de los diferentes servicios. Nos encontramos con un gran reto que se viene gestando como lo es la acreditación y certificación del hospital para esto se ha documentado el 90% de los procesos inherentes a Talento Humano bajo los requerimientos de la norma ISO 9001- 2008. En este mismo orden de ideas se capacitaron a los principales líderes de la institución y se tituló a estas personas con alianza del ICONTEC. El cronograma de capacitación se cumplió al 100%, destacando las principales temáticas como: socialización de guías de atención en enfermería, en psiquiatría la participación y elaboración de talleres para el área de salud mental del Departamento, en gestión ambiental el uso eficiente del papel, el manejo de residuos hospitalarios, manejo de PGIRSH, entre otras. Retomando la parte de cualificación en el momento el Hospital cuenta con 8 Médicos especializados en Psiquiatra. 32 Profesionales en diferentes áreas de la salud y administración 6 Especialistas 64 Técnicos tanto en el área administrativa como en la asistencial 20 Educación media

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Por último resaltamos la participación activa para la Valoración de cargos bajo la metodología entregada por Hay Group. Estrategia que permitió fortalecer perfiles y así mismo replantear planes de formación. La integración y trabajo en equipo realizado entre salud Ocupacional y Talento Humano da reporte de las siguientes acciones. Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo: Se fortaleció el programa de estilos de vida saludable a través de las actividades deportivas y recreativas.

4.2.3 Gestión de Docencia e investigación

El Comité Docencia Servicio funcionó acorde a la norma vigente. Se tienen convenios vigentes con: Universidad Nacional, Universidad Mariana, INEC, Universidad de Nariño y JN Corpas, todos los convenios están ajustados a la norma que los rige. Se priorizó las áreas que requieren realización de convenios, sin afectar la calidad en la prestación de los servicios, entre ellos se inicio en 2014 con la participación de profesionales en formación en trabajo social y nutrición. Se han realizado ajustes al plan de prácticas: Supervisión por parte de las universidades, restricción al acceso de algunos servicios. 4.2.4 Gestión de Sistemas de Información y Comunicaciones 4.2.4.1 El sistema de información “COMPUCONTA” en el año 2014 ha tenido avances significativos en diferentes áreas como la Financiera, facturación, auditoría de cuentas, asistencial (Historia Clínica), gestión de calidad, infraestructura. Resaltando como proyecto de alto impacto el módulo para controlar la correspondencia recibida y el trámite de la misma en la organización (Módulo: Gestión de Calidad-control de correspondencia). 4.2.4.2 En cuanto a renovación tecnológica de hardware se adquieren equipos actualizados para mejorar la prestación de los servicios; se hace una inversión de $33.461.304

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4.2.4.3 Con relación al mantenimiento preventivo de equipos informáticos se dio cumplimiento al cronograma establecido en el 2014 como se muestra a continuación:

MANTENIMIENTO CORRECTIVO 2014

EQUIPOS DE COMPUTO NO REALIZADOS REALIZADOS

21.355.993

420.000 3.225.800

661.200 2.434.412

196.897 938.000 3.000.000

799.002 430.000

17

3

7

1 2

1 2 2

2 2

024681012141618

-

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

Renovación Tecnológica 2014

COSTO

CANTIDAD

NO REALIZADO

S 1%

REALIZADOS

99%

Mantenimiento Preventivo 2014

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INFORME DE GESTION 2014

88 0 78

4.2.4.4 En relación con informes a presentar del año 2014, se cumplió con el soporte y entrega de los mismos. En las fechas estipuladas.

FACTURACION: validación y entrega de RIPS para la radicación de cuentas de las diferentes EPS que tienen contrato con el Hospital como FARMACIA: generación y validación de informe de SISPRO (compra y venta de medicamentos).

ASISTENCIAL: generación y validación de la resolución 4505 del 2012.

ASISTENCIAL: generación y entrega de la resolución 1552 de agendas médicas. FACTURACION: colaboración en envió de la circular 030 de glosas. Esta actividad se la realiza cada tres meses. 4.2.4.5 En cuanto a la seguridad perimetral, se presentó daño físico en el servidor Proxy el cual es prioritario para el servicio de internet y configuración de equipos

informáticos. Se realizaron actividades para poner en marcha los planes de contingencia en compra y adecuación del nuevo servidor 4.2.4.6 Se gestiona COPIAS DE SEGURIDAD del SISTEMA COMPUCONTA; la oficina de sistemas cumplió con el objetivo de Asegurar la preservación, disponibilidad e integridad de la información crítica del sistema de información COMPUCONTA del Hospital San Rafael de Pasto y el archivo físico. 4.2.4.6 En relación con los sistemas de vigilancia:

Se instaló en la unidad San Ricardo Pampury 13 cámaras en las diferentes habitaciones y pasillos de la unidad, 5 cámaras en pasillos y puntos ciegos de unidad Julio Piña y 5 cámaras en estaciones de enfermería

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INFORME DE GESTION 2014

4.2.4.7 Escaneo de Historia Clínica. La digitalización de Historia Clínica es una actividad que se realiza con estudiantes Sena que hacen la práctica en el Hospital.

ESCANEO HISTORIA CLINICA HSR PASTO

4.2.4.8 ADMINISTRACION PAGINA WEB. Los avances de las TIC (tecnologías de la información y comunicación) han impulsado grandes cambios, por ello el hospital san Rafael de Pasto creo su página web en la cual se da a conocer la historia y todo lo referente a nuestra organización.

72.03%

27.97%

Escaneo Historia Clinica

META

N HISTORIASESCANEADAS