Influenza na Gravidez

Dr. Carlos Franco (MR3)

IntroduçãoAs mulheres grávidas com gripe são mais propensas a desenvolver desfechos graves e a morrer do que a população em geral.

Por que isso acontece?Alterações fisiológicas da gravidez

@UpToDate

@WHO_2009_Pandemia_H1N1

Outros exemplos•H1N1, que provocou a gripe espanhola em 1918 e a gripe suína em 2009

•H2N2, que provocou a Gripe asiática de 1957 e a Gripe russa em 1989-90

•H3N2, que provocou a gripe de Hong Kong em 1968

•H5N1, que provocou a gripe das aves em 2004 @UpToDate

RecomendaçãoDevido ao aumento da gravidade da gripe na gravidez, a vacina inativada contra a gripe é recomendada para mulheres grávidas, independentemente do trimestre de gravidez Além disso, as mulheres grávidas com influenza suspeita ou confirmada devem receber tratamento empírico rápido com uma medicação antiviral adequada

@UpToDate

1.Manifestações Clínicas

“As manifestações clínicas da gripe em mulheres

grávidas são semelhantes às da população geral e

incluem febre, tosse, rinorréia, dor de garganta,

cefaléia, dispnéia e mialgia. @UpToDate

Diagnóstico

Clínico

Testes disponíveis são idênticos para qualquer adulto

@UpToDate

Testes confirmatórios (não usados rotineiramente)

@Centers_For_Disease_Control_And_Prevention

“O exame laboratorial de influenza pandêmica (H1N1) 2009 somente está indicado para: acompanhar casos de SARA grave com IH; e em

casos de surtos de Síndrome Gripal em comunidades

fechadas; três amostras são necessárias.@Rotina_UFRJ

2. Curso Clínico da Doença na Gestação

Efeitos maternos e efeitos fetais

Maternos

+ Risco de evoluir grave (SARA) + Necessidade UTI + Risco morte

O risco maior pode ser limitado às mulheres infectadas no terceiro trimestre e nas primeiras quatro semanas pós-parto; contudo, os dados disponíveis para essa hipótese são de baixa qualidade

EFEITOS

@UpToDate

“Principais complicações maternas: síndrome de

desconforto respiratório do adulto, embolia pulmonar,

edema pulmonar, pneumonia bacteriana,

insuficiência de múltiplos órgãos e morte.

@UpToDate

Efeitos

@UpToDate

Fetais

Transmissão placentária parece ser rara, exceto na variante H5N1. Os efeitos são pouco estudados: defeitos do tubo neural, fenda labial, cardiopatias e hidrocefalia

Parece existir efeitos adversos no feto mesmo sem a transmissão placentária

“A febre é uma manifestação clínica

comum da gripe e um fator de risco para certos defeitos de

nascimento e outros desfechos adversos para a infância. Este risco parece ser atenuado pelo uso de

antipiréticos.@UpToDate

“Risco aumentado de aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer, nascimento de um

bebê pequeno para a idade gestacional e morte

fetal.@UpToDate

4.Quer causar impacto ?Prevenção é a medida chave

O CDC recomenda que todas as mulheres

grávidas, durante a temporada de

influenza sazonal, recebam vacina

inativada contra a gripe,

independentemente do trimestre.

@CDC

Tipos de Vacina Que Podem Ser Usadas:

Trivalente2

influenza A + 1

influenza B

Tetravalente 2

influenza A + 2

influenza B

Recombinante “sem

elementos do ovo”

Vacinas de vírus inativo ***@UpToDate

Não Podem Ser Usadas Em Gestante:

Vacina viva

atenuada da gripe (Spray Nasal)

@UpToDate

Vacinação: FAQProtegem o RN também?IgG transplacentário e IgA leite Materno

E as puérperas?Puérperas podem usar ambos os tipos (atenuados ou inativos)

Quem se vacinou com vírus vivo precisa ficar longe da gestante?Não precisa, pode manter convívio normal

@UpToDate

Sobre HIV+?Também tomam a forma inativa

Benefícios da Vacinação(Ou “guia de como convencer a mãe da importância de tomar a vacina contra gripe”)

Redução de doençaRisco de doença 89% menor na gestante

Melhor desfecho↓ Risco de natimorto, ↓ PIG, ↓ parto prematuro

Proteção infantilRisco 86% menor lactentes ≤ 8 semanas de idade e de 25% por cento em crianças de 8 a 24 semanas de idade

Segurança da vacina contra gripe:“nenhum estudo mostrou um risco aumentado de complicações”

“Raros efeitos adversos, como a síndrome de Guillain-Barré”

“Não foram demonstrados riscos aos seus fetos ou lactentes em estudos”

“Não há evidência de que as vacinas que contêm timerosal são prejudiciais”

@UpToDate

“Alertar mesmo as mães vacinadas sobre os sintomas e iniciar

tratamento precocemente, uma

vez que a vacina não confere proteção de

100%@UpToDate

5.Profilaxia Antiviral Pós

Exposição

“A profilaxia antiviral é feita nas mulheres grávidas e pós-parto com exposição

significativa até 2 semanas após o parto (incluindo aqueles que

tiveram perda de gravidez), bem como outros grupos de alto

risco.@UpToDate

“Nenhum efeito adverso tem sido associado ao

oseltamivir ou zanamivir entre as

mulheres que receberam estes fármacos durante a gravidez ou entre crianças

expostas no útero. @UpToDate

Posologia da ProfilaxiaDuração da profilaxia?Recomendada da profilaxia é de 10 dias quando administrada após uma exposição domiciliar e 7 dias após a exposição mais recente em outras situações

Zanamivir 10mg até 10dInalatória, menos circulação sistêmica, mas pode gerar crise de asma

Oseltamivir 75mg até 10dVia oral, circulação sistêmica, mais usado

@UpToDate

“Ambos são inibidores de neuraminidases, que são enzimas essenciais para o vírus realizar a entrada na

célula e para os novos vírus que se formam e

saem da célula infectada@Bula

5.Controle de

Disseminação(ou “o que fazer diante de um

caso suspeito”)

Mulheres sintomáticas

Tratamento imediato + proteção contato + máscara (gotícula)

Amamentação

Continua com ordenha, riscos não são observados

Proteção infantil

Separação temporária *** + Vacina ( > 6 meses)

@UpToDate

“Condições para finalizar separação: antivirais por 48 horas, afebris

sem antipiréticos por > 24 horas e capaz de controlar sua tosse e

secreções respiratórias@CDC_2009

5.Tratamento

“Importante tratar os casos ainda na

suspeita, enquanto aguarda realização de

outros exames

@UpToDate

Tratamento▷ Oseltamivir 75 mg duas vezes por

dia durante cinco dias

▷ Zanamivir 10 mg (2 inalações) diariamente durante cinco dias

▷ Peramivir 600 mg por via intravenosa durante 15 a 30 minutos numa dose única

@UpToDate

Antipiréticos?Sempre que necessário

Medidas geraisHidratação e repouso

Antibióticos?Pneumonia / sinusite / otite, não de rotina

5.Síndrome da Angústia

Respiratória Aguda

Sinais de Alerta:▷ Taquipnéia ou queda de Sat < 95%

▷ Hipotensão

▷ Piora do Rx Tórax: infiltrado difuso ou localizado

▷ Piora do laboratório: leucocitose ou leucopenia as custas de linfócitos

@Rotina_UFRJ

Diante da piora clínica:▷ Internar e monitorar

▷ Oxigenioterapia (conforme necessário)

▷ Tamiflu 75mg 12/12h 5d

▷ Avaliar necessidade de ATB se infecção secundária

▷Avaliar necessidade de UTI nos casos graves @Rotina_UF

RJ

Obrigado!