TNFTAMATilLE NESPECTFTCE ALE ANUSUTU!

Incadrdm in acest capitol de patologie proces,ele inflamatorii a cd-ror origine e'ste intestinul terminal. Se exclud astfel supurafiile peri-ana,le seoundme rnigrdrii unor abcese dintr-un 'organ vecin, curn ar fi,uretra posterioard, prostata, veziculele semin,ale la bdrbat, organelegenitale la femeie, sau dintr-un proces de osteitd sacratd ori coccigiand.

Caracterele comune de ordin etiopatogenic, clinic, morfopatologic,cdt qi problemele genenale de ordin terapeutic, in cea mai mare parteasemdndtoare, justificd incadrar'ea in acee,aqi en'tita'te atAt a abceselorEi flegmoanelor cAt gi a fistulelor anale. intr-adevar. privite din punctde vedere al ,caracterului evolutiv, maj'oritatea inflama{iilor ,anale acutenetratate sau incorect solu{ionate sunt urmate in final de constituireaunei fistule. La rdndul lor, fistulele anale - in gelreral cu evolufiecnoni,cd - se pot compli'ca prin reapari{ia unui. ab,ces sau flegmon.

Bazat pe trdsdturile fi.indamentale comune, dintre care pe primulplan se situe'azd sechelele fistuloase, G. Cabanie denumeqte inflarna[iilenespecifice anale cu termenul de ,,infecfii fistulizante ale anusului(.

EtiopatogenieInflamafiile nespecificre ale an'usului au o etiologie complexd, dar

un nurnd,r de fractrori sr.r,nt de luatt in consiclerare. Astfel, r'e'Iiquatele luiHerm'ann qi Desfosses qi criptele anale insinuate adAnc ln grosimeaper'etelui rectal pot deveni cavitd{i retentive de fecale* eonstituind fo-carul primitiv al i,nfecfiil'br. Flora microbiand polimorfd continr-rt5 infecalele reten{ionate se multiplicd,'iqi sporeqte virulenla Ei devine agre-sivd fald de fesut'urile din jur.

Une,ori flora endogen6 este imbogdfitd de tur aport exogen de ger-meni sau de parazili, protozoare, micoze. Dezvoltarea . flonei anaerobeimprimd un caracter de gravitate deosebitd infecfiei, atAt pe plan localcdt ,qi general. Unele afec[iuni anale preexistente, hemoroizii, fisurileanale, anorectitele, se intdln6c trecvent in an{ecedentele bblnavilor cuinflamafii anale.

Etiologia tuberculoasd sau boala lui ldiaol,as Fawe, degi rare, potfi recunoscute ca factori etioiogici in unele cazuri.

FORMELE ANATOMOCLINICEA,LE INiFLAMATIILOR NESPECIFICE ANALE

O delimitane strictd in forme perfect individualizate dupd crite-riul l'ocalizdrii topografice, sau evolufiei clinice ln acute qi cronice nueste posibild in cadrul infecfiilor fistulizante anale, deoare,ce ele nurespectd totdeauna o antrmitd regiune, i.ar trecerea de Ia formele acutela sechele se poate face gi intr-un sen's qi in celdlalt.

Cu toate aceste dificultdfi de clasificare este necesard stabilireaunor forme anatornoclinice care - dacd nu corespund in tofalitate caterminoiogie situa{iilor intdlnite - ugureazl totuqi in{elegerea faptelor.

472

Pentru considerentele de mai sus impdrfim'- infecfiile anale in urm5-toarele forme anatomoclinice ;

- abcesele anusului ;- flegmoanele fosei ischiorecta,le ;- flegmoanele spatiului pelvirectal superior ;* flegmoanele difuze perirectale;__ fi'stulele anale sau sechelele infectiilor anale.

Abcese le ono le

Denumim abces anal inflamafiile supurate dezvoltate in grosimeaperetelui canalului anal. ln cdrlile clasiie persisti ideea cd-abceseleanale se dezvoltd in stratul submucos, no{iune care astizi este depd-qitd. in realitate. abcesel'e an,usului sunt localizate mai t'otdeauna instratul museular, Ia nivelul sfincterului. Pr,ocesul ,supurativ dis'ociazdfibrele musculare ale ,sfincterului qi se poate propaga submucos, creandimagine,a falsd de abces cu aceastd loc,alizare. De altfel, spa{iul sub-mucos - interesat de progresiune'a abceselor an,ale - nu reprezintdmasa principald a colec{iei supurate.

Termenul de ab'ces utilizat ln cazul supura[iilor peretelui canaluluianal trebuie considerat in sens general, deoarece nu toate colecliile cuaceastd lo'calizare sunt circumrscrise Ei nu toate au perete pr,opriu,rlentru a justifica denumirea.'

in cadrul larg al abceselor anale se intAlnesc f'orme variate de in-flama{ii, atdt ca localizare cAt qi ca evolufie. Uneie proces,e inflamatoriirelativ simple reprezintd de fapt stadiul de debut al ab'ceselor pro-priu-zise. Dintre acestea criptitele gi papilitele meritd o descripfieaparte.

Criptita este inflarnalia form,atiunii anatomice cu aceastd denumire(cripta Morgagni), manifestati prin dur'eri vii pulsabile in anus insofitede hipertonie sfipcteriand. Tuqeul rectal pune in evidenld spasmul sfinc-terian qi al inelului anorectal, eventual durerea provocatd de contactuldegetului cu lini.a pectinee. Explonatia an,us,copicd aratd una sau maimulte cripte proeminente din car.e la compresiune se scurge o secre{iepurulentS. Criptita consideratd ca o leziune inflamatori,e incipientd re-prezintii de cele mai multe ori poarta de intr,are pentru infec{ia careva ,constitui abcesul anal propriu-zis. Progresiunea inJlram,afiei de la ni-velul criptei in profunzirne'a peretelui canalului anal se face prin due-turile anale pdnd in reliquatele lui Hermann si Desfosses, situate invecindtatea sau in grosimea sfincterul'ui. De cele mai multe ori infla-mafi,a criptei se atenue{azd progre,siv qi sp'ontan, in aqa fel incAt abcesularral nu urmeazd obligatoriu irnediat procesul.ui de criptitS. Cu toatecd de la atenu,area. spontand a inflamaliei criptei pdnd la constituireaa,bcesului anal se scr:rge uneori un interval variabil de timp, in majo-ritatea cazuriLor criptita de origine poate fi identificatd. Persistenla incontinuare a criptitei de ,origine ca qi a inflamaliei reliquatelor glan-dulare ale lui Hermann qi Desfosses, nesolufi,onate de fapt prin inciziesimpld sau abcedarea spontanS. explicd doui fenornene : car,acterul re-cidivant a;l zupurafii.Ior anale qi constituire a fistulelor.

Papilita este o alti formd de inflamalie anal5 localizatd la nivelulforma{iunii anatomice cu acest nume. Deseori papilita este asoeiaticriptitei. Obignuit papilita este provocatd de traumati'sme locale sau deinflamafia prolapsului hemor,oidal. Din punct de vedere clinic, se ma-

473

nifestd prin dureri anale, tenesme, constipafie Ei spasm sfincterian. Latuqeul rectal papila inflamatd se percepe sub forma unei ridicdturi pro-eminente, dureroase, sit,uatd pe linia anorectald. La exarnenul endosco-pic apare ca o pro€minenfd conicd de culoare roqie, cu vArful ascufitalb.

Atdt criptita cdt Ei papilita se intAlne,sc rar ca leziuni de sine std-tdtoare, mai totdeauna sunt asoci,ate sau reprezinta stadiul p'remergdtoral unui abces anal pe cale de constituire.

Forma comund a abcesului anal. Forma ,tipicd a abcesului anal sel'ocalizeazd in grosimea peretelui la nivelul sfincterului. in mod obiqnuit,colec{ia supurata se nagte prfn progresiunea inflamafiei de la nivelulunei criptite pe calea ductelor anale qi a reliquatelor glandulare amin-tite. Drumul parcurs de supurafie este uneori uqor identificabii, intru-cAt persista continuitatea conductului parcurs de infecfie. Abcesul si-tuat la oarecare distanfA de poarta de inoculare se dezvolti progresiv,disociin'd fibrele musculare ale sf incterului anal. El are tendinta sdse exteriorizeze fie la nivelul marginii anusului, fie spre lumenul rectalsau anal. Din ,cavitatea proprie a abcesului pot porni in diverse directiifuzee piogene, care reprezinta de fapt modalitatea obisnuitd de expan-siune a acestor abcese. Fuzeele de expansiune se pot. propaga fie insubmucoasd, fie in axul fibrelor longitudinale ale rectului, fie transver-sal in potc'o,avd, in lungul fibrelor circulare sfincteriene. Uneori dinabcesul anal, prinlr-un fuzeu de expansiune externd, se nagte fleg-monul de fosd ischio-rectala.

Rezumdnd, putem s,chematiza structura unui abces tipic (fig. 12.6)astfel :

e) cauitatea abcesului - situatd in stratul muscular sfincterian.

b) cripta de origine (inflam,atd cronic reprezintd poarta de intrare).c) fuzeul de constituire: - ductele anale

(exist6, da,r nu poate fi identificat in- - reliquatele glandulare 'ale lui Her-totdearura) m,ann si Desfosses

d) fuzeele de erpansiune:(posibi le dar nu obl igatori i )

- submucoase anale sau rectale- subcutanate (in marginea anusului)- longitudinale - in lungul fib,relor

musculare rectale- transversale in axul fibrelor

sfincteriene- ln fosa ischiorectald- in spafiul pelvirec'ial superior

Fiecare din aceste elemente con'stitutive au un coeficient de varia-bilitate, care determind diverse tipuri anatomopatologice.

Cavitatea abcesului in forma ei tipicd este bine circumscri,sa gi,dacd pr,oaes'ul este mai vechi, iqi constituie o membrand piogeni cliva-bila. in abcesele vechi intervine gi un oarecare grad de sclerozd a acesteimembrane. Alteori cavitatea abcesului in plind perioade de constituir'ees'te neregulat5, anfractuoasS, cu septuri qi bride formate de elementelestratului muscular al rectului (cavitate in formd de ventricul cardiac)(fig. 1'2.7).

474

-9

-5327

1

Fig. 12.6. Formarea abcesului axial (dupd Cabanie - schemd modif i-catd). in stdnga, fuzeul dc consti tuire a fost identi f icat; in dreapta nu

a, fost identi f icat :I - cavitatea septicd a abcesului, situatd in grosimea sfincterului ex-tern: ' 2 - fuzeul de consti tuire; 3 - rel icvatele glandulare Hermanns i D e s f o s s e s ; 4 - c r i p t a d e o r i g i n e ; 5 - c a n a l i c u l e l e a n a l e ; 6 - c a -vitatea septicd in forrmd de ventr icul cardiac ; 7 - sf incterul extern ;

8 - sf incterul intern ; 9 - mutchiul r idicdtor anal

F ig . 12 .7 . Abcesu l ana l - fo lma comund :1 - cav i ta tea sept icd a p rocesu lu i ;2 - c r ip ta de or ig ine ; 3 - re l i c -vatele glanduiarc Her,mann gi Desfosses ; 4 - fuzeu de constituire ;5 - fuzeu de expansiune subcutaneo'mucos; 6 - fuzeu de expansiunesubmucos anal; 7 - fuzeu de expansiune submucos rectal; 8 - fuzeude expansiune cranial in lungul fibrelor musculare rectale ; 9 - fuzeltde expansiune in spa[iul pelvirectal superior; 10 - fuzeu de expan-siune in fosa ischiorectal5; /I - sfincterul extern ; 12 - sfincterul

intern; 13 - rnuschiul r idicdtor anal.

475

FuzeuL de constituire - criptitd" de origine. Disec{ia cavitil i i abce-sului identificd deseori, in extremitatea craniala a sa, o prelungire, caref ie sub forma unui conducl cu lumen, f ie sub forma'unei-benzi desclerozd, conduce'la o criptd inflamatA, probabil poarts cie intrare ainfecfiei. Extirparea qi cercetarea histologica a acestui traiect relevd,pe ldngd existen[a inflamafiei, prezenfa formaliunilor glandulare aleIui Hermann gi a ductelor anale. Identificarea in cursul opera{iei afuzeului de constituire qi a criptei de origine, pe ldr-rga interesul deordin patogenic pe care il relevS, are o irnportanfd practicd, in sensulcd extirparea sa se impune pentru a preveni aparifia fistulelor qi are'cidivei abcesului.

Fuzeele de expansiune sunL extrem de variate ca intindere qi orien-tare, dar in linii mari pot fi sistematizate astfel :

* ex,pansiuni submucoase * fie la nivelui anusului, fie orientatecranial la nivelul ampulei rectale. Aceste expansiuni evidente la tu-qeul rectal proemind qi se pot deschide.spontan in lumenul anorectal :

- expansiuni su,bcutanate evi'dente la marginea anusului ; consti-tuie ceea ce curent este numit abcesul subcutanomucos ;

- expansiunea. cranial,d" in lungul fibrelor longitudinale muscularerectal:e poate constitui un aI 2-lea abces in peretele rectului, realizAndaStfel forma clasici de ,,buton de cdmaEA" ;

- etpansiuneo transuerscttd,, in axul fibrelc,r circulare sfincteriene,realizeazd supuralia cunoscutd sub numele de ,abces sfincterian anal inpotcoavd.

Expansiunile din spa{iul pelvirectal s,uperior qi din fosa ischio-rectald - deqi rdrs - reprezintd unul din mecanismele de infecfie aacestor spa{ii.

Aldturi de forma cronicd n abcesului ana1, se intalneqte ca o va-rietate mai rard abcesul hemoroidal, 'secundar unui proces de trombozlsupr:ratd. Eliminarea spontand a lesuturilor necrozate poate fi urmatdde vindecarea sau, din contrd, de constituirea unei fisuri anale 'qi even-tual a unei mici fistule.

Abcesul tuberos evolueazd fie ca un furuncul al marginii anusului,fie ca o hidrosadenitS; se recunoagte uqor dupd aspectul sdu exterior qidupd localizarea sa dermicS. in unele cazuri rare, fuzee septice de ori-gine cutanati se pot propaga ascendent la nivelul sfincterului, reali-zAnd astfel un veritabil abces anal.

Diagnosticul clinic al abcesului anal banalExplorarea dinicd, bazatd atdt pe anamneza amanunfitd cdt gi pe

examenul obiectiv complel, are drept scop pe de o parte sd stabileascdstadiul qi forma evolutivd a abcesului anal, iar pe de alti parte sd preci-zeze topografia qi leziunile asociate. Stabilirea cu exactitate a acestordate este nectsarS, mai ales pentru aleger'ea unei solufii terapeuticecorecte qi complete.

in funcfie de informafiile culese prin examenul clinic putem clasi-fica, cel pufin prezumtiv, abcesul ana] in una din urmdtoarele forme :

a) Fortna de debut este de un interes practic particular, deoarecediagnosticarea supura{iei in stadiul p,recoce qi interven{ia chirurgicaldtimpurie scr:rteazi foante mult evolulia abces'ului qi pun la adapost bol-navul de complicafiile posibile. Unele semne clinice sugereazd diagnosti-cul in acest stadiu, qi anume :

- durerea localizatS situatd lateral fa{d de anus;

476

* caracterul pulsati l al durerii;- edemul I 'ocalizat intr-un punct al marginii anusului. considerat

ca-natognomic pentru o cole,cfie sfincteriand; el reprezintd o indica{iesuficientd pentru intervenfia chirurgicala ;

- -p€rceperea la tuqeul rectal a criptitei de origine qi eventual a

unei infiltrafii durer'oase ,situatd in grosimea per,etelui anal ;- precizarea la tuEe'ul rectal combinat cu palparea digiLald peri-

anald a unei tumefacfii dureroase, anormale, care colespunde locului deconstituire ,a abcesului in sfin,cterul anal.

AISturi de semnele locale, nu totdeauna wor de precizat, dar foarteimportante pentru diagn'osticul de abc'es ,anal in stadiu precoce, se potintdlni gi semne generale, cum ar fi mic'i frisoane, stari febrile iauiubfebrile, constipafie, insomnie.

b) Forma de qbces constittt i t corespunde stadiului de maturizarea supurafiei. se caracterizeaz1, atat prin prezen{a cavitdtii septice catqi prin existen{a eventuala a fuzeelor de progresiune. semneie clinicede inflamafie acutd localizata in regiunea ernald corespunzatoare acestuistadiu sunt .evidente. Durerea vie cu caracter pulsati l, edemul marginiianusului cu roqeala tegumenteior cin jur, sfincterospasmul qi eventualfluctuenfa constituie principalele elemente de diagnostic. Tuqeul rectalsimplu sau combinat cu palparea perianala sunt extrem de dureroaseqi nu pot f i bine executate decAt sub anestezie. Prin aceste manevre sepot determina localizarea topograficd a abcesului gi ev.entualele fuzeede propagare, detalii extrem de utile pentru executarea corectd a inter-ven{iei chirurgicale. Nu totdeauna este uqor de stabilit preoperator cuexactitate situafia topografica a abcesului qi a fuzeelor de expansiune,de 'aceea, sub efectul anesteziei, in cursul interven{iei chirurgicale ex-plora{ia va comple,ta inveutarul leziunilo,r.

c) Forma fistulizatd se intAlneste in abcesele care in urma evolu-fiei s-au deschis spontan, de cele mai multe ori in lumenul canaluluianal qi con{inutul purulent, in parte sau in totalitate, s-a evac,uat. Eva-cllarea conlinutuiui abcesului, sesizatd sau nu de bolnav, determind oscddere importanta atat a durerii, cdt si a semnelor locale inflama-tori i. De multe ori, dacd abcesul s-a golit spontan, nu se mai percepenici la tuseul rectal combinat cu palparea perianal5 decAt cel mult ozona delimitata infi l tratS, care poate trece insd neobservatS. in modobignuit, dupd o evacuare de aces't fel rdmdne o fistulS analA prin carese scurge o cantitate foarte redu,sa de secre{ie puruientd. Acest stadiumarcheazd de fapt etapa sechelelolsupur.afi i lor anale. Un lum5r rela-tiv restrAns de cazuri se vindeca spontan o datd cu evacuarea confinu-tului abcesului.

in afara datelor privitoare la abcesul anal, examenul ,clinic trebuiesd sesizeze gi eventualele boli asociate ca hemoroizii, f isura anald, anita,maladia lui Nicolas Favre etc. De asemenea, este bine sA se precizezestarea sfincterului anal, care poate fi hipertonic, mai rar hipotonic.

Tratamentul abcesului analTratamentul medical al abcesului anal Ei mai ales cu antibiotice

este i luzoriu gi, dintr-un ariumit punct de vedere, periculos. EI nu facedecAt sa cronicizeze evolufia procesului inflamator, da,,r niciodatd nureuqeqte sA vindece un abces anal . adevarat. Analgeticele, antitermicelegi eventual o medicalie simptomaticd se pot totuqi nti l iza.

477

Tratamentul chirurgical precoce este singurul eficace, care scur-teazi evolu{ia trolii, previne progresiunea inflamatorie qi operafiile maridelabrante, de aceea abcesul anal.va fi operat de indatd ce a fost diag-nosticat, constituind o urgenfA chirurgicald.

R-epetarea examenului local sub anestezie este o reguld fundamen-tald. ln condi{iile suprimdrii sensibilitd{ii dureroase gi ale unei, bunerelaxdri musculare, se va face dilata{ia anald, care permite examenullumenului, canalului anal gi repetarea in condifii optime a tuqeuluirectal simplu sau com,binat cu palparea perianald. ln acest fel, loca-lizarea topografica a abcesului qi a fuzeelor de expansiune, criptifa de

. origine qi eventualele leziuni asociate vor fi mai eorect cunos.cute gimai eficace rezolvate.

in cazul unei criptite sau papilite fdri abces intraparietal consti-tuit, interven{ia constd in excizia criptei sau papilei patologice.

Intervenlia chirurgicald in abcesul anal constituit trebuie sd re-zolve : cavita'tea abcesului, criptitele de origine qi fuzeul de consti-tuire, fuzeele de expansiune qi leziunile asociate.

Flegmonul fosei ischiorectole

Flegmonul fosei ischiorectale este o infecfie acutd difuzd localizatdin spafiul cu acelagi nume (el se incadreazd, impreuni cu flegmonr-ilspa{iului pelvire,ctal superior gi cu supuratia difuzd perianorectald, ininfecliile lateroanale). Lipsa unei membrane piogene, caracterul difuzal infec{iei qi volumul uneori mare conferd acestei colecfii toate ca-racterele de flegm,on

Originea infec{iei acute a fosei ischiorectale poate fi- a,bc.esul anal sfincteri'an :- crip,tita - care a determinat. sau nu un abces anal

( f ig. 12.8) :

- ca etapdintermediard ;

- fuzeul rectal longitudinal - nerezolvat - al unui abces anal;- flegmonul pelvirectal superior ;

infecliile ,cutanate ;- - flegmonul fosei ischiorectale opuse.

Variabilitatea originii infec{iei, caracterele particulare morfo}ogiceale fosei ischiorectale gi ale prelungirilor srale explica in parr:te aspecfelediferite de l,ocalizare qi evolulie ale f'legmoanelor cu aceastl topografie.

Cu totul schematic, flegmonul fosei ischiorectale are urmdtoareleelemente constitutive (fig. 12,9) :

- Zona centrqld" d.e inflama[ie - in general prost delimitatS, loca-lizatA variabil in fosa ischiorectald respectivd in funcfie de poarta deintrar.e. Ea se poate gdsi : in vecindtatea sfincterului anal. in cazulcdnd inflamafia provine de la un abces anal profund ; situatd ldngiridicdtorul anal, cAnd sursa infecfiei este flegmonul pelvirectal supe-rior; in apropierea liniei anorectale cAnd infeclia provine de la o crip-titd ; sau superficiald cdnd cauza primard este cutanatd.

Zona centralA de inflamafie, dispusd in cuiburi in structura com-partimentald pe loji a lesutului conjunctiv grdsos al fosei ischiorectale,iealizeazd in ansamblu forma unui chiorchinb de strugure. in interiorulzonei de inflama{ie, apare un nucleu de necrozd progresivd, care dis-truge in parte structura tisularS. O parte din }ojile conjunctive grd-soase inflamate rim6n insd individualiza'te de nucleul de necrozi.

478

Fig. 12.8. originea f legmoanc.lor ischio- Figt. 12.9. structura f legmonului foseirectale. ischiorectale ; Fuzeu de progrcsiune in

o. : 1 - abces sf inc,terian anal : 2 -- plan frontal foi si in plan orizontal (b/ :cr ipt i td ; 3 - fuzeu rectal longitudi- -1 - fuzeu de expansiune anterior re-nal nerezolvat al unui abces anal ; tropubic; 2 - fuzeu de expansiune4 - f legmon pelvirectal superior; 5 - posterior sau fesier: 3 - fuzeu de ex-infec{i i le cutanate ; 6 - f lcgmonul I t t- pansiune con.tralateral ; 4 - fuzeu desei ischiorectale opuse (f legmoane ,. in expansiune in spatiul intraanal ; 5 --potcoavA") ; b . ' - f legmonul ischiorec- fuzeu de expansiune tran.ssf incterian

tal , , in potcoavd". int laanal ; / i - fuzeu de expansiunein fosa ischiorectalS : 7 - fuzeu decx tens ie pe l inea l : 8 - zona cent ra la-

de in f la rnar re .

Puroiul care rezultd in urma necrozei t isulare are caracter diferi tin funcl ie de f lora microbiana, dar in general este fet id, dominat deprezenta c,ol ibaci lului. Nu sult t rar.e cazuri le in care colecl ia contine

Si gaze, rezultate in urma dezvoltari i unor germeni anaerobi.Focarul de necrozi progreseazd pe de o parte in interiorul fosei

ischiorectale, iar pe de alta parte patrunde prin prelungir i le anatomiceale acestui spatiu in regiuni le vecine prin fuzeele de progresiune.

- Fuzeel"e de progresiune (expansiune) consti tuie al doi lea ele-ment caracterist ic f lesmonului ischiorectal. Eie demonstreazi caracte-rul extensiv aI inf lamafiei. Fuzeele de extensie pot f i sisten-rat izate intrei categori i , reprezentAnd direc{i i le principale de dezvrr l tare a proce-sului supurativ.

a) Juzeele de extensie din fosa ischiorectald, in general capricioaseqi variabile ca ldireclie qi intindere, se propage de-a lungul trave,elorconjunctive interesAnd noi cuirburi grdsoase in procesul supurativ. EIe

479

se orienteazi fie spre lumenul anorectal, fie_ spre tegumentele peri-anale, fie spre profunzimea fosei i'schiorectale. in flegmoanele cu evolu-{ie mai lungd qi nelratate chinurgical, se poate produce necroza aproapetotal5 a fesuturilor din fos,a ischiorectald, inclusiv a elementelor ner-voas,e.

Prin dezvoltarea progresivd a fuzeelor de extensie, flegm,onul sepoate deschide spontan in lumenul anorectal sau mai rar prin tegumen-tele perianale.

b) Juzeele de ettensie in prelungirile anntomice care comunicd. Libercu fosa ischiorectal"d reprezintd o a doua modalitate de propagare a fleg-monului ischiorectal. Sunt cunoscute trei prelungiri anatomice libere- onterioard sau retrop,ubicA, posterioard sau fesierd qi contralateral.d.(cu fosa lschiorectala din partea opusd). Ac'este prelungiri reprezintd cdide propagare a supur.a{iei, realizAnd 3 varietAli de fuzee - anteriorsau Llrogenital, posterior sau fesier qi, in fine, contralateral sau fleg-monul ischiorectal in potcoavd.

c) Fuzeele de propagore prin efrocliuneo unor buriel'e anatomi,ce,deqi mai rare, sunl totuqi cunoscute in evolufia flegmoanelor ischio-rectale. Asemenea fuzee se pot propaga din fosa ischiorectalS Ia ,spa-

fiul pelvisubperitoneal prin perforarea ridicdtorului anal. De aseme-nea sunt citate cazuri in care supurafia a strdbdtut rafe'ul anterior rrro-genital trecdnd contralateral. in mod practic, in supurafiile severe niciuna din barierele anatomice nu este

-un obslacol pentru progresiunea

inflama[iei. ln funcfie de variabilitatea topograficd qi evolutivd a zoneicentrale de inflamatie qi a fuzeelor de extensie, se realizeaza tipuridiferite de flegmoane ale fosei ischiorectale, a cdror sistematizar,e stri.ctdeste dificilS.

In practicd recunoagtem totuqi o schematizare utila atAt pentrudiagnostic cAt qi pentru problemele de tratament chirurgical pe carele pun.

Flegmomil simplu, in care inflamafia e'ste localizatd in limitele ana-tomice ale fosei ischiorectale.

Flegmonul, Josei ischiorectale czt Jttzeu de ettensie anterior sol{posterior.

Fl,egmonul in potcoaud in care inflamalia, printr-un luzeu de ex-tensie posterior de anus, a interesat ambele fose ischiorectale.

Flegmonul, in ,,buton de cdmagd", caracterizat prin doua col'ecfii,una in ipaliul pelvisubperitoneal qi a doua in fosa ischiorectala. in modobiqnuit una din colec{ii, socotitA primard, a determinat printr-un fuzeude extensie, care a perf'orat mugchiul ridicdtor anal, pe cea de a doua.Mecanismul patogen este posibil qi intr-un sens $i in celSlalt.

Flegmonut quadrupl.u (cu 4 coieclii ce comunica intre ele ; fig. 12.10)est,e ,o f'ormi cormplexS de supura{ie care intereseazd ambeie fose ischio-

rectale gi spafiul pelvisubperitoneal.Fortnele intermediare intre cele enumerate mai sus sunt posibile.

in mod cert clasific'area de mai sus riu epuizeazd totalitatea formelor de

flegmoane ischiorectale, dar include pe cele mai reprezentative. CunoaE-

lerea lor este necesard pentru orientarea tacticii 9i tehnicii chirttr-gicale.

480

Flegmoone le spo l iu lu ipelvirectol superior

Dezvoltate deas,upra diafragmeipelvine, ftregmoanele spa{iului pelvi-rectal superior sunt adevdrate co-leclii subperitone'ale. Originea aces-tor colecfii supurate este variatd.dar mai cunoscute sunt urmdtoarelesurse : bolile inflamatorii ale rectu-lui (rectite-a,nite), cancerul rectal,criptita, abcesul a,nal cu fuzeu rec-tal longit'r-rdirnal, flegrnonul ischio-rectal, infl 'amatiile urogenitale, infec-lii le hematogene. Localizarea .intra-pelvini subperito,neald a procesuluiinfl,amat,or explicd de ,cre a,cesir"e flee-moane se exter ior izeaza cu di f icul-tate ;i diagnosticul ior este greu. Pede al td parte, grdsimea f l rrentA a spir-fiului subperitoneal permite uneoriextensia larga in toate serrsurile lproc,esului inflamator. realizind ce-lulita pelvind. Totuqi intr-un numdrde cazuri colecfia se deschide spon-tan irt recl eventuali,tate mai frec-vetttd, sau perforeazd ridicdtorulanal, realizeazd un fleqmon ischio-rectai in buton de cimagd ;i f istulizeazd in final in perineu. Asemeneamodalitate evolutiva se desfd;oard pe o perioada de timp mai lungd ginu reprezinta vindecarea flegmonului. De cele mai multe ori, dupd fis-'tulizarea s,pont'ana urme,azi o arneliorare tre,cdtoare, p€nitru ca ulteriorsa reinceapd fenomenele cli,nice de irrf lama[ie cu retenfie de puroi (du-reri, fr isoane, febrA). Alteori, chiar in condi[i i le evacuarii totale a colec-{iei purulente, se constituie traiecte fistuloase compiexe, foarte tungi ; igreti de t,ratrat chir,urgical.

O forma particulara de coleclie pelvisubperitoneala este adeno-fleg-monul, localizat i i-r ganglionii retrorectali satelit i pediculului vascularhemoroidal supefior. Aceasta varietate de supurafie este cunoscu'ti subnumele de abces retrorectal.

SimpLomatologia flegmoanelor spaliului pelvirectal superior estedominald, pe l ir,,gd fenomen,ele acute inflamatorii pelvine, de semnegenerale septice, febrA n-rarc', fr isoane, gre{uri etc. lnainte de uti l izareaantibioticelor in tratamentr-rl acestor supura!i i, procentul de mortali-tate era foarte ridicat.

In f lomo{ i i le d i fuze per i rec to le

Aceastd forma de supuralie se caracterizcazi prin interesarea di-fuzd in procesul inf lamator a tuturor spat i i lor din jurul rectului . Pro-cesul supurativ, in general necrotic.qi gangrenost distruge relativ repedegrdsimea Ei to,ate {esuturilg perirectale, astfel incdt, dupd deschiderealargd a colectiei, rectul fixat doar prin rafeul anterior qi posterior apare

I ' - ig. 12.10. Flcgmonul cvadrupiu - in-tereseazd am,bele fose. isChiorectale 5ispaf: iul pelvi lectal superior in plan

,frontal (al si plan orizontal (b) :1 - colectia din spatiul pelvirectalsuperior; 2 - colecl ia din fosa ischio-

rcctald; 3 -- cornunicare retroanaid.

31 - Clr i ru lg ie, vol . 2 - cd, 242 48'l

ca o l inrbe de clopot. Infecfia, de o gravita';e deosebitd, era inainte deutil izarea arrtibioticelor deseori mortaia. Celulita difuzd necroticd neri-rectalS, din aceastd varietate de supurafi i, 'poate distruge atdt nerviianali cAt qi musculatura sfincterului.

Astfel de supura{ii dift-rze se pot produce dupd traumatismele rec-tale, dupa unele interven{ii chirurgicale pe rect sau anlls, ca qi dupdunele supura{ii de fosa ischiorectald complicatd si negli iatd.

Astazi, aceasta varietate de sulturafie perirectaia se intAlneqte ex-trem de rar.

P r o b l e m e d e d i o g n o s t i c

Diagrroslicul f iegmonului ischiorectal in perioada de stare nu con-stituie o problemS, deoarece alal sernnele, Io,c,ale cAt qi ,cele gen'erale aleinf lama[ ie i sunt re.ve]ator i i . S in,gure le prob]er l re care r imAn de rezotrva, tpreoperator sunt or ig inea f iegmonulu i s i topograf ia fuzeelor de progre-s iune, r :aLre t rebuie solu l ion i r te in cursul i r - r ' terven{ ie i ch i rurg icale. Pro-blelre mni delicate cle cliagnostic sr,rnt ridic,ate d,e flegmcanele ischiore,c-ta le i r - r per ioada de deburt , in care n ic i sernnele loca, le n ic i ce le generalen u s u l r L s u f i c i c r r l t l c e e r r r c t c : i s t i , c . D i r g n o s t i c u l p r e c o c e e s t e t o t u ; i d edor i t , deoarece intervent ia chi r r - r rg ic 'a l i pract icata i r - t 'per ioada de con-s t i t u i r e i r co lec t i e i p rev i r re c ' x l c r r s i a p luccsu lu i pa to log i c , p rev ine f i s tu -l izarea s'pontanA in rert qi distrLrgerile r-nari de lesutr-rri prin necrozdIn,acest fe l evol r r l ia f lcg inonrrh- t i cste scur t i i s i p ,er ic 'o lu l f is tu le lor per i -anale rest .ante, mr, r l t d iminuat .

in mocl obi ; r - ru i t f legmonui fosei ischiorecta le debuteazA i t r profun-z ime pr in semlre loc 'a le q i generale, uneor i a tenuate. Durerca, febra q if r isoanele, semlte c: las ice a lc . in f l l rmal ie i . sr , rnt in aceste caz 'ut r i mode-rate ca i r - r tensi tatc . Mai revelator pentr -u c i iagnost ic t r i precoce este exa-r ren t t l l oca l ca rc p r . t r r e i n ev i c l c r i { i , o r t soa r i r osea tA a p ie l i i f c sc i i s c } r i o -rectale respective, discret edem al c.k:rnrr-rlui qi o asimetrie a celor doulfose ischiorccta le, cea interesatA f i ind mr i p l ina. Tuser , r l rec la l re leva ozoni dureroasi r ina l t5 la teroanal i i i i o jn f i i t re t ie sesizabi lA nra i a lesin tuqeul rectal combinat cr-r palparea externl a fosei ischiorectale res-pective.. Cu oarecare o,biqnuinfa toate a(rL.sIe elemet'rte prezumtive dediagr- tos l ic pot f i ses izate cu destu l i i prec iz ic .

Siluatia topograficA a.colecliei cleasi,rl.rra sau sr-rb rici icirlorul anal,desi teoret ic pare s implu de stabi l i t pr in l .uqeu recta l , in pract ica estedi f ic i la , unccr i i rnposibr lS. Diagnost icn l exact c le local izare topograf icdi r r rupor t cu r id i r i i toru l a i ra l se rczoiv i in t raoperator .

Tro tomen iu l ch i ru rg i co l

O serie de principii generale expuse in paragraful privitor Ia tra-tamentul abceselor anale sunt superpozabile qi in cazul acestor f leg-moane. Pe primul plan se situeazi diagnosticul t impuriu Ei interventiachirurgicala imediata. Tratamentul meclical cr,r antibiotice este la felde inelicace gi ir-rr-rt i l ir-r f iegmoar-rele ischiorectale, ca qi in abceseleanale.

T n + ^ - , ' ^ - * i ^ ^ L i - r r r . J i . r l i n or r r t c i v E t l L l J l l l r r ( l r b r L d r o P g

chiderea larga a zonei centraleIor de sac, excizia [esuturilor

482

cale perineald trebuie sd realizeze des-de necrozd, debridarea tu'turor funduri-necrozate. deschiderea tuturor fuzr-"elor

de expansiur- ie . La sfarq i tu l in tervenl ie i nu t re l ; l r ie sd rdm6nd nic i ozond neexplorata, nici ut-r fund de sac nedebridat. Plaga operatorie carerezul tA t rebuie sA arate ca u l t c lopot cu deschiderea iarga in per ineu,ast fe l incAt s i i dreneze pr in ins is i conf igura l ia e i . In tervc. r - r [ ia ch i rurg i -ca la t ransanorc.c la ld este o operal ie de excepl ie , rezervatd f legmoane-lor ischiorecta le sus s i luate, sau pelv i rec ' ta le super ioare, care evol r - reazaspre lumenr-rl rectal. Irr f legrnc'anele in potcoavi se vor prac,tica doudir-icizii separate in ambc.lc- fose ischiorectaie.

F is tu le le onq le

Fis lu le le ar- ia le sur . r t sechele le abceselor anale sau f legmoanelor la-teroanale ; nr- r ex is tA I is tu lA care s i nu f i parcurs in evolu l ie o per i -oadi de in f lamaf ie acut i i nesp,eci f ica. Este vorba de procese in l lama-tor i i neql i ja te sau incorect t ratate. Exis t i i iusa o c 'ateqor ic de f is tu le i r - rss lg e lapa ac:r : td r - ru a fost sesizatS, f i ind scur t r i ; i de in tensi tate mica,saLr mascata de evoiur l i3 cor- rc :c ,mi tenta a unei t romboze hemoroidale.in t rc per ioada de inf iamal ie act r tA q i s tac l iL .L l de f is tu iA, ex is t l o e iapdintern ' rediara in general mai pt r t in b ine c lef in i t i , dar care t rebuie totuqib ine cur toscul i t . mai a les pent . r r - r importa i t {a sa r l ract icA. Regresiuneaprocesulu i acut q i insta larea lez iuni lor cronice sc face ineqal in focarulde in f lamal ie, a 's t fe l i r - rcAt , in i , rcest s tac l i r r in tern. rediar , a lAtur i de lez i -urr i evolut ive se in t i i l t resc $ i lcz iur- i i s l a l - r i l izate Proc 'esul in f lamatorlocal - cu caracter mixt - es le imprel ' ls c ie l i rn i ta t g i i r r gei ' iera l t re-br- r ie considerat cu l imi tc mai mar i c lc t ' . l l s tadiu l c le ser :hela care vaurma. Per ioarda i r r ternrcdiar i c lureazi r un in terval var iabi l de t imp. darin general in t re doui ' r 5 i qase i r , t i - r i .

trtapa intermediarir rrr-i estc o, per"ior,lcl: i favorabilA interverr{i i lor chi-ri-rrgicale-cr-rrative, dator:it: i in prirnul rirr-rd caracterului nes'tabil izat

a l l ez i r t r t i l o r d i r r I oca lu l de i i r r i a i r r a { r c . l i o i u t i o i r r r e i r ch i ru rg i ca la a f i s t u -ie i la . - r -6 luni dupt i 'c lepiq i rca stac l i r , r l i r i acut a. l ln f lama[ ie i are maimr-tlte 'qanse dc. re,u$itar.

Impar! i rca evoiu! ie i a f ec! iuni lor in f l l rna ' ror i i nespeci f ice anale ins t r t l i r r r c u 1 . i n i e r m e d j l r r s i c r o r r i r ' , ( o r L . s l J r i n i i e u n c i l e a l i t i r ! i a n a t o m o p a -

to logice, dar nof iuneet uu t rebuic. acceptet tA in sei rs absol r - r t . in uneleprocese evider i t acLr te examer-ru l h is to lo,g ic re lev i lez iur- r i i r - r f lamator i i

cronice pre cxistente, probabil scr:l-teiek-' r utor perioade evolulive acutedin antecedente le boinavulu i . IJo lnavul pur t5tor a l unei f is tuLe analestabi l izate poate or icaud sI fac i i pc acelaqi loc un Lrou episod acut . Acestedate, f : l rd a conl raz ice cvoiu l ia i r r e tape a in l lama{ i i lor ana1e, formeazdunr-r1 d i r r caractcre le escrr f ia lc a le in fecf i i jc , r f is tu l izante anale.

Concep.utr-' din acest punct de vedere. nu pot f i cor-rsiclerate verita-

b i le f is tu le anale decAt lez iuni le s t -abi l izate c lupi 5-6 lur- r i de evoluf ie .Cunoscancl pr inc ipal i i factor i e t io lcg ic i 9 i i t r deta l i r - r evoluf ia Iez iu-

n i lor locaie dc la s tadi r - r l acut la s iadiu l cronic , ramine toturs i de d iscu-

tat o problemir importar- r1A. s i anLlme : de ce dupl unele i r r fec{ i i acute,

t ratate sau nel ratate c 'h i rurg ical , apar f is tu le ana1e, care nu se v in-

c'iecir spontan si defir-i i t iv nlciodatd ?

483

Dgre _expe'rienfa acumulatd pdni in prezent de maioritatea auto-rilor, fistulele anatre apar ca o consesinfd- a proceselor

'acute in doud

situafii :1. ln cazurile d.e abcery sau flegmoane anal,e care au fost negli-

jate qi netratate chirurgical. in mod obiqnuit un proces supurativ cuqcqasti localizare, neglijat, se deschide spontan in lumenul anal saulateroanal in perineul posterior. Dupd dEschiderea spontand intr-un in-terval de timp variabil, confinutul supura{iei dreneazd in ,afara. Des-chi'd'erea $i e\/a,cuar€a spontand a con$inutului n,u este echivalentr cuvindecarea definitivd decdt. rareori qi numai pentru unele abcese analesituaite superficial, fie in raport cu canalul anal fie cu pielea perineald.De cele mai multe ori, pe locul de deschidere spontand se stabil,eqtein 'tirnp un orificiu fis'tulos prin care, continuu sau intermitent. sescurge'o cantitate redusd de secrefii purulente. Odat5 constituita fistula.uneori se vindec5 spontan, alteori survin perioade de inchidere a ori-ficiului fistutros, dar ulterior, printr-un proces acut major sau de maimicd irnportanfd, acesta se redeschide.

cauzele care explicd atdt aparilia fistulei cdt mai ales persisten{aei pot fi :

a) fistulizarea spontand a abcesului sau flegmonului nu este echi-valentd cu vindecarea bolii primare care ,a generat inflama{ia acutd(criptita, inflamafia formafiunilor glanduiare ale lui Flermann qi Desfos-ses, hem'oroizii etc.) ;

b) fistulizarea spontand repnezintd un drenaj lent gi insuficient pen-tm cavitatea septicd a abcesului sau fo,carul septic in cazul flegmoa-nelor ;

c) persisttenfa f,uzeelon de expa.nSi,une insuficient drenate ;d) constituirea fesutului de sclerozd, care delimiteazd focarul sep-

tic p'rimirtiv qi traiedtele fistuloase ;e) fard a acor:da un rol principal, tr.ebuie sd finem serama qi de per-

sisten-ta factorului septic, care in condiliile unui dren,aj insuficient poateparticipa la intr,e{inerea trai'ectului fistulos ;

f) comunicarlea cu lurnenul anorectal, prezenti in majoritatea fistu-Ielor.

2. Trafarea incorectd a unei supuralii anale sau lateroanale estede cele m,ai rnulte ori urrnatd de constituirea unei fistule.

Am ardtat, in leg{turd cu a,bcesul anal qi supuraliile lateroanale,care sunt condi{iile tratamentului corect chirurgical. Sechelele fist.uloas,eale infec{iilor anale, pot ap54ea fie ca o conse,cinta a inte'rven{iei cl-ri-rurgi,cale insufi,cien'te, fie ca urrnare a tratamentului po,stoperator in-adecvat.

Intervenfia chirurgicaiS poate fi insuficientd din urmdtoarele cauze :- incizia economicd care nu permite nici explorar,ea corectl ,a tutu-

ror fuzeelor ,colectiei, nici drenajul rapld al secrefiilor pur,utrente ;- nerecunoagtereq gi netratarea tuzeelor de origine Ei de expan-

siune (criptite de origine, expansiuni anterioare sau in potcoavd etc.) ;- sulw6 par{iald. 'cu inten{ia de a dirija ci,catrizarea.In perioada porstoperatorie, principala cauzl. car'e favorizeazl apari-

fia fistulei este incercarea de a dirija cicatrizarea din pr.ofunzime inspresuprafald, prin meqaj prelungit peste 48 h qi debridarea zilnicd a z'onelorde acolare din suprafa!5. Aceastd concepfie mai veche nu face decAt

484

si int6rzi,e vindecarea, sd genereze zone intinse de sclerozi Ei sd favo-rizezg aparifia fistulelor.

In fine, tratamentul. chirm'gicaL - aplicctt tardiu, dupd o tentativdineficace de rezolvare prin antibiotice, este deseori urmat de fistulaanald.

Temporizorea interuentiei, cu scopul de a se maturiza colecfia, nuface decAt sd favorizeze extensi.a supuraliei prin noi fuzee de expan-siune, dintre care unele se fistuleaza spontan.

Aldturi de observa{iile in care sechela fistuloasa poate fi imputatdintr'o mdsurd mai rnare sau mai micd terapeulicii inadecvate, existd ocategorie de bolnavi Ia care, c,u tot tratamentul chirurgical Ei ingriji-rile postoperatorii corecte, se ajunge in finai la fistula anald.

Varietdfile anatomice ale fistulelor analeCu toat5 diversitatea traiectelor fistuloase anale, clasificarea lor

schematicd dupd unele criterii topografice gi mai ales dupa raportul cuaparatul sfincteriran este posibild Ei deosebit de utild din punct de ve-dere practic.

JinAnd se,arna de caracterele traiectului fistulos se pot distinge douifo rme:

a) fistuta simptd. cu 'un singur traiect, care comunicd prin unul(fistuld oanbd) sau'doud orificii cu lumenul anal sau cu exteriorul (fistuldcompletd) ;

b) fistula complerd. - carac,terizatd printr-un traiect cu doui saqmai multe ramuri ce se deschid endoanal qi perineal prin doud sau rnaimulte orificii.

Mai imporlant5 din punct de vedere terapeutic este impdr{irea fistu-lelor anale findnd seama de rapoartele Ior anatomice cu aparatul sfinc-terian. Nornenclatura adap'tata in cea mai rnare parte dupd G. Cabani6ni 'se pare mai apropiati de realitate.

Fistulele transJincteriene inferioore (fig. 12.11) traverseazd apana-tul sfincterian oblic de sus in jos gi dinauntru in afard. In mod obig-nuit extr'emitatea superioari se gA'seqte la nivelul liniei pectinee intr'ocriptd, situatd median, paramedian sau lateral. Traiectul fistulos per-foreazd perp'endicular sfincterul neted, intAlnegte fibrele musculare lon-gitudinale redtale pe care Ie urmeazd descendent qi se deschide in veci-nd'ta'tea marginii anale, dupd ce a trecut eventual prin porliunea inferi-oard a sfincterului extern. De eele mai multe ori, traiecttul este unic,mai rar bifurcat sau trifurcat. Fi'stula transfincteriand inferioari esteo varietate rnai simplS care practic nu strdbatg in totalitate decdt sfinc-terul neted. Se pot intdlni qi in a'ceastd formd prelungiri fistuloase as-cendente longitudinale, sau in potcoavd, ramificate din traiectul pri-mitiv.

ln cdrfite clasice - fistulele anale din aeeasti formd sunt consi-derate strict submuooase .qi clasificate ca fistule intrasfincteriene.

Fistul.ele transfincteriene externe (fig. 12.12) sbrdibat dinduntru inafard aparatul sfincterian in toatd grosimea lui (qi sfincter'ul striat),pAnd la fafa sa externd. De aici el traverseazd {esuturile conjunctivo-grdso'ase din fosa is'chiorectald Ei se deschid in pielea pe,rineului la oare-care distan!5 de orificiul anal. ln opozifie cu forma precedentd, fis,tu-lele transsfincteriene externe au o variabilitate morfologicd qi topograficdmult mai mare. Originea fistu,lei este situatd la nivelul liniei pec-

48s

.$Wo

twWo

Fig. 12.11. FistulS transsfincteriand in-ferioard :

a - Secfiune frontald : de parte-ast6ngd traiect sirmplu ; de parteadreaptd prelungirea cranialS in axulfiibrelor longitudinale ale tecii ,muscu-lare r.ectale; b - Secliune transversa-16 : de partea stAngd traiect si,mplu,de partea dreaptA prelungire ,,in pot-

coavd" extrasfincterianS.

Fig. 12.12. l'istulS transsfincteriandexternd, :

a - Secfiunea frontalS: de parteast6ng'd prelungire in peretele rectal, lnrnu.pchiul rectal, in rnuqchiul ridicdtoranal Ei fosa ischiorectald; de parteadreapti prelungire in spafiul pelvirec-ta1 superior; b - Sec$iune transver-salS : de partea d'reaptS traiect ,,in

. potcoavd".

tinee, mai frecvent posterior qi anterior decAt lateral. Traiectele fi{stu-loase multiple cu pnehrngiri variate in .peretele rectal. in spafiul pelvi-rectal superior, in mugchiul ridicdtor anal sau in potcoavS, constituie otrdsdturd car,acteristicd a acestei forme de fistuld anale. De a,semenean'u sunt rare nici cazurile c'u orificii multi'ple fie in canalul anal, fie lanivel,ul peri,neului.

Fiqtulele in potcoaud" sunt de fapt .o complica{ie a uneia din varie-tdfile de mai str; (transsfincteriand inferioard sau ex,ternd). Fistula anal6in potcoavd se prezintd sub doud aspecte:

a) fistula stincteriond.. in care tralecteie fistuloase sunt dispuse ingrosimea aparatuhri sfincterian paralel cu fasciculele musculare .a[e aces-tuia. Ea se formeaz6 obignuit la nivelul comisurii posterioare, 'de undetraieotele fistuloase se pretrungesc de o singure parte sau de ambelepdrfi, cdtre co,misura anterioarS. Uneo,ri traiectele fistuloaee dezvol-tate de ambele pdrfi. ale sfinctenrlui se intAlnesc la nivelul com'isuriiantrerioal€, realiz6ncl forma circr-rlard.

&6

b) Jistula ettrasJincteriand irt'potcoaud, derivatd de faprt dintn-of istula sf incter iana, are traiecte mul-tiple ischiorectale, pelvirec'tale sau ingrosimea ridicatorilor anali.

Ambele forme de fistule inpotcoavS au originea comund Ia ni-velul comisurii posterioare, prezintaextensii supurate multiple qi dese-ori numeroase orificii de deschiderecutanata. Fistulele in potcoava, deqiin mod cert sunt complicafia uneifis,tul,e transsfincteriens, trec deseoripe primul plan al evoluliei clinice.Aceastd situafie aparentd nu trebuiesA ne facd sa neglijdm tratarea con-co'm.irtenltd a fistulei transf,instenieneatunci cA,nd se intervine pentru ofistuld in potcoavd.

Fistul,ele oarbe (fig. 12.13) sauin deget de mAnuqa a,u un traiect,fistulos care se deschide in pieiea perinealS sau in lumenul anal prin-tr-un singur orificiu. Situafia topo,graficd a fistulei in raport cu sfinc-terul permite identificarea - cel p.ulin teoretic -- a trei form,e : fistulaoarbd internd, dezvoltata medial de sfincter ;' fistula oarbi sfincteriandqi fistr-rla oarbd ex'urasfincteriana. Ultimele doud categorii, mai freq-vente, sunt cunoscute sub numele de fistule oarbe externe, deoarece sedeschid in perineu in afara orificiului anal. Caracterul cie fistula oafb5,iegat de existen{a unui singur orificiu de deschidere, nu exclude com-plexitatea qi variabilitatea traiectului fistulos.

Fistulele peluirectale superioare. Formarea unei fistule de origineanald in spaliul pelvirectal superior este rard. Mai frecvent se intdl-nesc traiecte fistuloase pelvi's,ubperitoneale care iqi au originea la ni-velul unor fistule transsfincteriene externe. Adev5ratele fistule secun-dare pelvirectale superio.are se inlAlnesc in supura{iile de origine uri-nar5 sau genitalS. De asemenea s-au mai observat fistule pelvirectale.superi'oare dupd unele flegmoane retrorectale.

MorfopatologieDi,sec{ia Ei sturdiul 'traiectelor extirpate relev5 unele detalii de stnuc-

turd interesante mai ales din punct 'de vedere practic.Un prim aspe,ct iI reprezintd dis'continuitatea fistulei, +"raiectul fiind

intrerrupt fie de pnezenla runor g,ranuloarne in-flamatlorii cr:onice, fie derniar,ciabcese. Une'ie gra'nulo,arrn,e se situ,erazd la exrtrerni,trateta proximarld afistul,ei in rapont cu sfin'ctterrul nieifed sau cu m,L.lcro'as,a anrald, as,tfel incAtcornrunicarie.a, care a ,existait ini{i'al cu lu'menrul ranal, devine inrap,a,ren,td.Granfuloram,e,le, veritabile neiicvat,e inftarn,artorii cronice, trebuie conside-rrate qi trafaite ca p.arle i'ntegrantd 'din tnairerctul fistul,os drar ex'tirparreal,or, imperio,s necesard, resta,bi'1eqte, corn'uniicarea cu &ume,nu'I anal. Iatdde ce fist'ula discon'tinr.rd, p,rin prezenla granu:lo,am,elor, ntu esrte mai si,m-pld decAt o fisttili completA.

StruCtura pr,oprie a fistulei se prezintd sub aspecte diferite in func-

{ie de elementele anatornice strdbdtute de traiectul siu'

I ' i r1. 12.13. F. istule oarbe (varic.tdt i an,r-tomico) :

o - f istul5 oarbd lnterna; b - f is-tuld oarbd sf incteriand; c - f istulA

oarbd intra,sf incteriand.

487

Segmentul rnucos erste in general bine circumscris, relativ suplu,fdrd reaclie scleroasd in jur Ei fdrd cavitate submucoasd de reten{ie.

Segmentutr muscular sfincterian se caracterizeazd prin prezen{a unuilesut rigi'd qi de reac{ie conjunctivS, o veritabila tumord inflamatoriein jurul . traiectului sdu. Lumrenul trraiectuiui muscular est variabil,uneori cu fungozitd{i gi zone de necrozd supuratd, alteori epibelizat saupractic redus la un cali,bru virtuai.

Segmentul, ertrasfincterian (din fosa ischiorectala) prezintd o reac-fie puternicd sclerolipomato'asd Ei efraclii supurate extrafistuloase. inansamblu, aceasti reaclie sclerolipomatoasd realizeazl. o tumord cu ca-racter inflamator, uneori voluminoasd. Reaclia conjunctivd fibroasi sausclerolipom,atoasd din jurul traie'ctului fistular - muscular sau extra-muscular - are tendinla sd sufoce traiectul fistular. Deqi unele seg-mente de fistule sunt transformate priri aceastd reactie in cordoane, lip-site de lumen, pr,ocesul ,ca atare nu l-'ce decdt excep{ional Ia vinde-carea unei fistule. De cele mai multe ori persis'td, in Iungul traiectuluifistular, microabcese torpide, zo,ne de dilatafii, care oricAnd redeqteaptAprocesul inflamator cu evolufie acutd sa.u cronica.

Diagnosticin mod o;biEnuit bolnavul purtdtor al unei fistule anale se prezinta

la medic ingrijor,at de o scurgere pur,ulenta persisten'td, Iocalizatd. lanivelul marginii anusului. Pierderea purulenta este uneori de micaimportanfd, alteori in cantitate mai mare qi insofita de elimindri degaze. Pansamentul permanent este deseori in'dispensabil.

Anamneza, prima etapd a examenului clinic, relev;i situafii dife-rite in ceea ce privegte istoricul afec{iunii :

-- fistula anald s-a instalat dupl deschiderea spontanl a unei s,u-purafii mai mult sau mai pufin acute ;

- fistula anald s-a consta,tat dupd incizia qi drenajul larg al unuiabces sau flegmon anaL, cu toatd ingrijirea perseverentd postoperatorie;

- fistula anald cu evolutie indelungatd a recirdivat dupd mai multeinterven{ii chirurgi,cale.

Examenul obiectiv se va fa,ce totdeauna in pozifie ginecologicd saugenu'pectorala, astfel incdt regiunea perineoanalS sd fie bine expusd.

Orificiul extern al fistulei se gaseqte cu uqurin{d in vArful uneimi,ci proeminenle. La compresiune, din acest orificiu se scurge o picd-turi de puroi. Sediul orificiului extern, variabil in raport ou margineaanusr.rlui. nu ar€ o semnificatie deosebita. in unele cazuri existd douasau mai multe orificii outanate de o parte sau de alta a marginii anu-s,ului. Orificiiie multiple pot fi expresia deschiderii in mai multe punctecutanate a unui singur traiect fistulos sau, din contrd, pot reprezentacornuriicarea externd a unor fistule cu traiecte multiple.

Identifi'carea traiectu,I,ui fistulos, necesard pentru a stabili varie-tatea anatomotopograficd a fistulei, se va face introducAnd prin orifi-ciul extern un stilet butonat sau o bujie filiformd. Explorare,a traiectu-lui va fi efectuatd cu rnultd llAnde{e pentru a nu crea o cale falsd.Ebte bine ca in cursul manevrei de explorare instrumentald sd se intro-ducd rm deget in anus pe'ntru a pute,a precizs mai cor,ect raportul tra-iectului fistular cu mtrcoasa anal6 qi mai ales cu aparatul sfincterian.

488

in func[ie de varietabea an,atomicd. a fistul,ei se pot oonstata :a) traiectul fi'stular cateterizat se simte foarte aproape de mu-

coas,a anald, masa principald a sfincteruIui ramdne in afari ; este vorbade o fistuld tnanssfincteriand inferioard (intrasfincteriand).

b) cateteruI strdbate de jos in sus qi din afari induntru s,fincte-rul extern. numai vArful instrumentului se simte sub mucoasS. In acrestcaz este o fistuld transsfincteriand externd.

c) intre degetul din rect qi traiectul fistular cateterizat se inter-pune inelul muscular sfincterian - este probabil o fistul5 inaltd trans-sfincteriand (denumitd de unii autori extrasfincteriand).

In unele cazuri ,extremitatea proximald a explorat'onrlui poate pd-trunde prin orificiul intern al fistulei in canalul anal. Verificarea instru-mentali a comunicdrii interne a fistulei cu I'umenul anal nu este insitotdeauna posibild, datoritd neregularitd[ii traiectuiui sau existen{ei gra-nuloamelor inflamatorii cronice care obstrueazi traiectul.

La tuqeul rectal, in locul in care fistula in^tereseazd sfincterui sepercepe obiqnuit o zond induratd, in care mucoasa anald este relativfixatd pe planul p'rofund. Uneori la tu$eu se sirnte orificiul intern aIfistulei. in cazu'I fistulei in p,otcoavd, zona induratd situatd Ia comi-sur:a post,erioard a sfinctenrlui este dispusd transversal in formd decorn.

Palparea dublS (tu,qeul rectal combinat cu palparea perineal5) releviansamblul masei indurate perifi,stuloase, detaliu important pentru tera-peuticd, deoarece to,atd aoeastd zond modific'atd reprezintd ,,tumora(care trebuie extirpata in cursul interven{iei chirurgieale.

Orificiul intern al fistulei este de cele mai mulfe ori situat la ni-velul unei cripte, dar identificarea sa nu esLe totdeauna uqoard.

Instilarea traiEc'tului fistulos eu o solufie de albastru de metilen,ooneomitent cu anuscopia, pune in evidenfd cu mai multd uqurinfd aces.torificiu. Manewa nu este absolut neoesarl in cursul examenului obiec-tiv pr,eoperator, mai ales ci ea va fi repetatd pe m,asa de openafie.

Fistulografia nu este un exam'en obligatoriu, to,tuqi, uneori se potidentifica prin aceastd explor'are ramificafiile fistulei in spafiul pelvi-rectal superior, fistulele in potcoavd, cavitS{i de retenlie situate retro-

. anal, sau la nivelul sfinaterului. In fistulele polioperate qi recidivate,fistutrografla poate aduce precizdri in plus in ceea ce privegte ramifi-aafiile traiEctelor fistuloase, cornunicatea cu lumenui anal qi eventualecavitAti de retentie.

Starea func{ionald a sfincterului anal va. fi apreciatd preoperatorin toate cazurile qi co'nsemnatd in foaia de observa{ie, mai ales in fistu-Iele r,ecidivate in care exist5 uneori un grad de incontinenfd anald.

Cu toate posibilitS{ile pe care le oferd exa,menul obiectiv, adeseasunt dificil de precizat preop€rator varietatea fistulei anale, raportulsdu exact cu sfincterul. dacd ane sau nu comunicare cu canalul anal.Toate aceste detalii se ldmuresc cu mai multd uqurinfi in cursul inter-venfiei chirurgicale.

;::ffi:llut fistulelor anale este exelusiv chirurgical Ei are toategansele de reugit5, indife-rent de varietatea morfologici, dacd este caredtaplicat. EI oere persever,enfd din partea operatorului qi rdMare dinpartea bolnavul.ui. Mijloacele terapeutice de mici chirurgie, cum ar fi

189

chiuretajul, cauterizar€a, injecfiile sclerozan,te sau cu antibiotice, radio-terapia, sun't incapabitre sd vindece fistula anald constituiti.

Mornentul operator va fi ales la circa 5-6 luni dupd ultimul epi-sod acut in perioada de stabilizare a fistulei. Intervenfia practicatd inperioada ,,in'termediard( se solde,azd cu un sacrificiu mai mare de fesu-turi Ei cu o cicatrizar,e intArziatd.

Metode chiru,rgical,eEram,enul Local sub anestezie trebuie considerat ca primul timp

operato,r obligatoriu, indiferent de vari,etatea fistulei li de tehnica ope-ra'torie la care recurflem. in af,ara dilata{iei anale bldnde progresfue,este necesar sd se instileze prin.orificiul extern al fistulei o solu{ie dealbastru de metilen, pe de o parte pentru a repgls cu exactitate loca-lizarea comunicdrii cu lumenul anal, iar p,s de altd parte pentm . acolora traiectul fi'stulos cu to,ate ramificatiile sale.

in funcfie de varietatea fistulei qi intr-o mdsurd oarecare de pre-ferinfa operatbrului, se p'oate recurge la una din urmdtoatele metode:

-- fistulectomia in bloc - opera{ia de eleclie ;-. fi'sbulotomia cu sfin'cterotomie',- fistulotomia (sfincterotomia) lenta (Silvestri) ;-- operafii combinate gi seriate in fistulele complexe.in alegerea tipuiui d,e intervenfie, op,erato.rul trebuie sd aibd in

vedere peri,colul real al incontinenlei sfincteriene Ei sd nu uite cd ofistuld micd restantd este o infirmitate mult mai uqor de suportat qide tratat ulterior, decdt o incontinen[d sfincterianS.

BOALA PILONIDALA SACROCOCCIGIANA

Boala pilonidald sacrococeigiand este o afecfi,une dobdnditd, poateuneori de origine congenitald, l'ocalizate la nivelul $antului interfesier.Are o evolu{ie cronicd trenantd, intreruptd adeseofi de acutizdri oeimbracd un caracter de supunafie acutd. Patogenic este vorba de onea,cfie inflamatori'e granulomatoasd la corp strdin (firul de pAr), maimult sau mai pufin modificatd de infec{ia supraaddugaG. Se parre cdprezenta pdrului- este elementul esenfial, eI fiind capabil sd creeze qisd intrefind boala. VindEcarea este dificil6. iar reinbolndvirile sunt frec-vente Ei repefate.

Considerdm cd denumirea de boali pilonidald sacrococcigiand co-re'spunde cel mai bine substratului etiopatogenic Ei anatomic al bolii.Termenul de pilonidal ar insemna cuib de pdr. A fost introdus pentruprima datd de Hodges (1880) qi are originea etimologicd in cuvin-telelatine - pilus: par Si nidu.s - sui,b.

Boala piloni'daid sacroooccigiand es,te un t€r'men complex, care fi-xeazd exact cadrul nosologic al bolii, inldturAnd * credem - termeniic'onfuzi, adesea inexac{i, care sunt uneori inc5 intrebuinfafi pentrudenumirea afec{iunii (sinrx pilonidal po.stanal, jeep disease, fistuld sa-crococcigian5, chist derm'oid, sinus epltelial etc.).

EtiopatogenieNofiunea eti,ologicd dominanti a bolii pilonidale sacrococcigiene

este constituitd de frecvenfa deosebitd a ac€stei afecfiuni. Hardaway

490

raporteaze intre 1942 qi 1945, perio,ada celor patnr ani de rdzboi, unnumdr d'e 77 637 bolnavi spitaliza{i pentru aceast5 afecfiu'ne in spita-lele militare ale S.U.A.. adica efectivul a cinci divizii.

Favre qi Delacroix publicd un studiu clini'c pe I 110 cazuri inter-nate in timp de doi ani in trei servicii chirurgicale ale armatei franceze,care au totalizat 60 000 zile de incapssit31.. S-au intAlnit gi spitalizdride peste trei luni.

In m,edi.ul militar s-a o'bservat cd boala are o frecvenld mai mare,ce€a ce p'oate cd explicd dif,erenfele de i,ncidenfd a afec{i'unii, care dupddiferite statisti,ci variazd intre 0,6 Ei 9,707e6.

Patogenia bolii pilo,nidale sacr,ococcigiene nu este complet el.uci-datd. Unii autori susfin cd' for'ma[iunile tum'orale chis'tics Ei firstulelesracrococcigiene s-,ar dator.a unor erori de. embriogei-eza a regiunii cau-dale a corpului, boala fiind d'eci expresia unei malforma{ii congenitale,o varietate a forma{iunil,or disembriop'Iazice (disrafice). Boala s-ar dez-volta din reli,cvate embrionare. Primul grad al defectului congenital arfi fosetele coccigiene situate intr'e extremitatea inferioard a sacrului qianus, fo,sete numite qi retroanale sau infundibulum c'o'cci,gi,an. Acesteaar.r sediul median, o prof,unzime variabild in formd de godeu. Inciden{alor este m.ane. Desprez le consi,derd constante la nou-ndscut. Heckerdescrie pe linia mediand sub prima vertebrd coccigiana o micd fosetdconstantd, fdrd pd'r, pe care o numeqbe ,,glabella ooccigea((. Aoeastd fo-setd, situ'atd la cca. 7 centirn'etri de anus, ar fi locul obiqnuit de des-chidere al fistulelor sacrococcigiene. Grad'ul urmdtor al procesului pa-tologic ar fi o p,ungd chistiicS, ce ar cornruni,ca cu locurl sdu de origl'neprintr-un traie,c,t fistu,,tros de cca. unu salu ma;i mul{i centim,etri. Terme'nul ultim al disernbri,oplaziei ar fi chistul izo'lat, care nu are comuni-car€ cu exteriorul. Arg,umentele aduse in favoarea acestei patogeniicongenitale sunt :

-- se'diul median aI treziunii la nivelul 'coccis,ului qi rafeului ano-coccigian ;

- existenfa unor in'cluzii constante de fir de pdr rdsucite in gr5-mezi compacbe in interiorul leziunii ;

- recidiva consta'ntd a bolii in cazul extirpdrii incomplete;- existenfa unei forma{i'uni chistiice cu perefi bine individualiza{i,

dubl'a{i d,e un epiteliu malpighian ;-- coexistenfa uneori cu alte malformalii congenitale ;- factorul eredi,tar sernnalat in cca. 130/e din cazuri (Lamke).intre 1946 qi 1948 au apArut o seri,e de lucrdri, care au pus la

indoiald originea congenitald a bolii pilonidale sacrococcigiene. FoartemuJfi factori de observafie clinicd nu puteau fi explicati de aceastdtecri,e patogenied :

-- Bo,ala nu apare nirciod,atii inainte de pubertate. Cei mai tineripacien{i au 14-17 rani, vArsta maturdrii gonadelor gi a dezv'oltdrii sis-temului pilos. Bolile congenitale sunt in mod obiqnuit descoperite inprimele luni de via{d, mai rar la adolescenfd sau maturitate.

- Boala se intdlne$te m'ai frecvent Ia sexul masculin. Daci ar fide origine congenitalS ar trebui sd fie egal distribtri,td la cele doud sexe.

- Boala apare excap$ional de rar Ia rasa neagrd, care are o slabddezvoltare a pilozitdfii tronculane.

- Observa{la clinicd a conrdus Ia descrierea unui ipotetic habituspilonidal : paci,ent robus't, pletoric, obez sau cu tendinfd la obezitate, cu

491

pelyrs ingust, cu qanf interfesier addnc, fese proemlnente qi volurninoase,cu hipertricozi marc,atd, ou o hiperactivitate a glandelor sudoripare giseb,acee, tegumente susceptibile la infec{ii stafilococice. }'drd sd fie ocondifie general valabild, am observat la aces,t gen de bolnavi cd aupdrul sdrmos, aspru qi cref.

- Existd o predispozi{ie profesionala in a face ace,astd boaid. Separe cd rolul pozifiei SezAnde este evident, afecliunea fiind consideratd.maladia omului care trdieEte aqezat, indiferent daca scaunul e fix saumobil.

Dupd cel de-al doilea rdzboi mondial. rutorii americani au numitboala ,,jeep diseases, bazali pe incidenfa nrare a afecfiunii in rAndulqoferilor de autoturisme, terrnen astazi considerat impnopriu. Boalaapare mai frecvent I'a cei care utilizeazd profesional mijloace de trans-porb (Eoferi, motocicliqti, bicicliqti), ca gi la cei ce au o muncd biro-cratici (secretard, dactilografA). Igic.rr.r mediocrS, mai ales in conditii leviefii de campanie, a fost incriminata ca facbor adjuvant in apari{iabolii.

- Afecliunea recidiveaza dupd exereza chirurgicald largd. La re-interventii nu s-au evidenfiat fesuturi patologice de origine suspect con-genitala. Examenul hist<.ipatologic al pieselor de exerezd la bolnavii ope-rafi de trei-patru ori a arAtat acelaqi aspect lezional intdlnit la primaintervenfie, ceea ce nu se observd in afec{iunile congenitale.

- Examinarea histopatologica a pieselor excizate a ard,tat intot-deauna prezenfa unei reacfii infla,matorii, ceea ce contrastoazd cu lipsatotald a acestui proces in chisturile dermoids ale fefei sau in teratoa-mele sacrococcigiene (Borde-Brucks). Pdrul a forst gdsit fneevent in in-teriorul leziunii, fie liber, fie incl.us in straLuriie de granula{ie, iaralte elernente teratoide nu s-au observat niciodatd.

- Teoria originii congenitaie mr poate explica apari{ia bolii pi-lonid,ale la nivelul altor regiuni. in 1948. Patey qi Scarff publicd uncaz de boald pilonidalA localizatd interdigita'l la un frizer. Cazuri ase-mdndtoare au fost apoi semnalate Ia nivelul comisurilor interdigitaleale coafeurilor qi tunzdtorilor de oi, la mun,citorii din indus,tria textild.In literaturd au apdrut, sporadic comuni'cate, cazuri de boald piloni-dald localizatd intermamar, Ia niveltrl scalpului dupd tra.umatisme cra-niene, Ia nivelul axilei, al ombilicului, aI organelor genitale, suprapu-bian, Ia nivelul unui bont de amputatie etc. Anatomia patol'ogicd abolii piloni'dale este absolut identicd, indiferent de localizarea ei.

In urma aceston observatii clinice Ei histopatologice, Patey qiScarff sunt primii care sttsfin originea dobAnditd a bolii piionidale sa-crococcigiene. Ei atrag atenfia asupra imp,ortan{ei rafeului interfesierin cauzalitatea bolii gi remarcd lipsa foliculului pilos in interiorul Ie-ziunii. Descriind boala pilonidald interdigiiala l,a frizeri. ei aratd cdpdrul invaginat in interior nu este autogen. Suslin cd pdrul care segisegte in interiorul piesei de exerezd penetreazi din afard Ei cd mo-dificdrile patol'ogics sunt explicate pe baza unei reac{ii inflamator-gra-nulomatoase la corp strdin, neprezentat de firul de pdr.

Hueston (1953) atrage atentia asupra proclivitifii Oantului inber-fesier, eare joacd rolul unei arii de colectie pentru pdrul de pe spateqi de la nivelul cefei, ca qi pentru epite'Iiile descuamate de pe toatdsuprafafa posterioari a trunchiului. El a ardtat cd pielea de Ia nivelulqantului interfesier are pori largi, ln aeest loc gdsindu-se uneori micifosete congenitale, unde epiteliile qi perii detaqafi se pot aduna ca in

492

adevinate bnz,unare. Umezeala, macerarea tegumentelor, igiena defec-tuoasd ajutd la penetrarea pdrului.

Brearley (1955) aratd experimental cd la fiecare miqcare a ambe-lor fese se dezvoltd ,o presiune, care pcate atinge valori de B0 pAndIa 120 mm Hg, atunci cdnd de exemplu es'te ridicat un picior deazupraorizontalei. Aceste presiuni de firecare qi de rdsucire fac din firele depdr adevdrate burghie, care pot penetra pielea. El a ardtat cd in funcfiede tensiunea rafeului fibros median iau naqtere forfe de suociune, carevariazd ca intensitate in funcfie de amploar,ea miqcdrii. Aceste for{ede succiune favorizeazd diseminarea oricdrui material strdin (pdr,scame) in fesutul celul'ar subcutanat retrosacrncoccigi,an.

Palmer susfine cd la pubertate gi adolescentd existd o elasticitatedeasebitd a pielii, care duce la lSrgirea orificiilor cutanate, permifAnduqor insinuarea substan{elor Ei corpurilor strdine.

Basex sugereazl cd pdrul pdtrunde prin c,analul evacuator al uneiglande sebacee sau al unui folicul piios. Acest par iritd fundul de sacglandulalqi pdnd la urmd iI distruge. Astfel. firul de pdr aiunge inplin fesut conjunctiv subd,ermic qi dd nagtere Ia o reac{ie inflamatorie.Traiectul fiind constituit, alfi peri din jur vor penetra prin canalulastfel format. Infecfia, care apare secundar, face parte din evolufia fi-reascd a procesului patologic, ea duc6nd Ia extensiunea in profunzime aleziunii.

King aduce ,argurnente in favo,area originii dobAndite a bolii pilo-nidale pe baza unor studii histologice, (?re urmeresc evolufia in timpa procesului patogenic.

ln literaturd au fost raportate cazuri de boald pilonidatd produse deldnd, ianbd, pdr de animal sau pdr de altd culoare decdt cel al pa-cientului.

in concluzie, se considerd cd, in urma unei igiene defectuoase, lanivelul qanfului interfesier se adund fire de pdr, scame din lenjerie,epitelii descuam,ate care, datoritd volumului m,are al fes'eLor, transpirafieiabundente qi umidita{ii permanente a regiunii, macereazd tegumentelece devin astfel vulnerabile. Corpurile strdine traverseazd tegumentele,aceasta fiind favorizatd qi de misrotraumatisrnele regiunii. La nivelulfesutului celular subcutanat ia naqtere o reac{ie inflamatorie determi-natd de prezenfa corpuril'or strdine.

Al[i cercetdtori sunt de pdrere cI in une]e cazuri originea conge-nitald a bolii pilonidale sacrococcigiene nu poate fi eontestatd, daracest€a sunt cazuri rare, pentru cd de cele rnai multe ori afec{iuneaeste evident dobdnditd. Franckowiak, pe 319 observafii clinice studiate,susfine cd originea congenitald a bolii nu poate fi admisd decAt in 100din cazuri.

Anatomie patologicEExaminarea macroscrupicd a pieselor extirpate in urm,a intervenfiilor

chirurgicale aratd prezenfa fnecventd a pdrului in interiorul ieziunii.ln chisturile pilonidale leziunea este bine delimitati, incapsulatd,

pe secfiune avdnd un aspect alb-cenuqiu; lardaceu qi o consistenfd elas-ticd, uneori ramolitd central.

In fistulele pilonidale, pe secfiune se remarcd numeroase traiectebogat ramificate, cu perefii formafi de fesut de sclerozd, indurat. Petraiectul fietulos apar la sec{iune smocuri de p6r ris,ucit, scame, puroi.

493

unecri traiectul fistulos cvnduce intr-o cavitate vo.uminoasd, cu perefiibine individualizafi, plina cu puroi qi smocuri de pdr, adevdratd cloacdunde stagneazd secrefiile, loc frecve,nt de ac,utizare a procesului infla-m,ator cronic.

in cazul fi,s'tulelor pilonidale recidivate se observd un numdr marede traiecte secundare qi o reaclie sc,leroasd ,importantS.

Examenul histopatologic evidenfiazd, in cazul chisturilor piionidale,ci peretele formafiunii est'e format de fesut d'e granulafie rem,aniat scle-ros. Lobulii adipoEi din vecindtate prezintd o reaclie inflamator-granulo-matoasd.

ln cazul fistulelor pilonidale, pe secliunea longitudinald a traiect,u-Iui se observd peretele tapetat de un epiteliu parrimentos discontinuu,care dispare treptat cu cdt traiectul fistulos se dep'irteazd de orifi,ciulsuperficial. La nivelul fesutului de granulafie din peretele traiectul'uifistuios se remarcd abunden{a finelor de pdr. Ele insofesc pe to,atd in-tinderea traiectul fistuiei. in juml firelor de par, ce sunt inionjurate defesut de granulafie, se observd 'constant o reacfie gigantocelulara. CAndboala evolueazd de mult timp, s-a nemarcat o importantd reacfie de scle-roz5, ce inconjoard firele de pdr. Suprainfecfia, cons,ecutivd fistulizdrii,corrrplicd tabloul histopatologic, producdnd la inceput {esut de granulafie,iar apoi scleroza in |esutul grdsos hipo.dermic.

ln concluzie, ceea ce caracterizeazd boala pilonidalS sacrococcigianS,din purrct de vedere histopatologic, este aspectul tipic al unui granulominflamator de corp strdin (reprezentat de firul de pdr), in leziunilevechi addugdndu-se un proces important de sclerozd (fig. 12.1a--12.77).

Forme cliniceDin punct de vedere clinic, boala pilonidald sacrocoocigiand imbraci

trei aspecte majore ;tt. Chistul" ptLonirlal" (Bn/o) - poate avea o istorie clinicd relativ in-

del'ungatd (luni-ani). La debut este vorba de o mici formafiune, devo,ium rrariabil (1-2 cm), care se mdreqte treptat Ei care se poateeieschide Ia exterior printr-un mic orifi'ciu punctiform,, pe unde sescurge spontan sau la presiune o secrefie seroas6, redusd canti,tativ, deaspect filant. La examenul clinic, formafiunea este in general bine indi-vidualizatd, de consisten{d chisticd, uneori inegalS, mobild pe planurileprofunde, aderentd la piele. Chislul piloni'dal po,ate fi trecut cu ve-derea, neglijat de pacient. Secrefia minimd intermitentd qi/sau jenadureroasi il aduc de obicei pe bolnav la mEdic. Frecvent aceste chisturise infercteaza gi fistuUzeazd, ceea ce frace ca tablLo,ul clinic sd se schimbe.

B. Abcesutr acut pil"onidal. (28'0117 '- clinic imbracd tabloul caracte-ristic aI unei supurafii acufe : febra, frisoane, durere local5 perma-nerrLi, intensa, cu un caracter pulsatil, jena la mers qi imposibilitatede a sia pe scaun.

Local se constatd o formafi'une inJlamatorie Ia nivelul qanlului in-terfesier, cu to,ate caracterele unui pltces acut ; rubor, dolor, calor,tumor. La palpane formafiunea este foarfe dureroasS, fluctuentii. Sptln-tan, c.olecfia poate fistuliz'a iSsAnd sA se scurgd un puroi cremos, abun-dent, cu rn*iros de E. coli, cu cl.+:i-l'itus,uri tisulare qi resturi de pdr.

C. Fistula cronicd piLonid::LJ (650/6) - urrneazi de obicei dupaformele abcedate sau dupd chisiurile pilonidale vechi, negliiate. Pa-cientul are d,ureri la nivelul ptriuiui interfesier, arsuri sau doar o uqoari

494

Fig. 12.14. Obiectiv 3 - jos in stdnga se observd in lumenul fistulei pilonidaledetritUs qi fire de pAr. In peretele fistrilei se remarcd nulneroase fire de pdr

inconjurate de o reacfi'e girganto-celulal'd.

Fig. 12.15. obiectiv 10 - fire de pdr cu reac[ie giganto-celulard in jurul lor,_ in

feiut de sclerozE abundent "i!"E;it[r,uy#if ilrl.dnui

traiect f istulos pilonidal,

195

# Ji"'fu fi:'ff H ik*l,y ":,",ye"r1f,;lg_rj:ture

i. rn j u ru r r umen u iu i {es rrt' de iar, incon; ui";; ;;; H;,ii?:Fi!!i,T;lE,iii,:J." intre ere rireie

496

o0 ;^li: 99 PaI, i""-.:ly:,t_99 ."*r.yt" multinucleate, inrocltl unei plaje de lipospongiocite. ---*-

jend qi observd aparifia'unor scurgeri purulente la acest nivel, carepdteazi lenjeria. La exarn,enul clinic se observd frecvent existenfa unuiintertrigo fesier, datoritd umiditdlii perman,ente, iar central mai multeorificii fistuloase, p,rin care se scurge spontan sau la presiune uqoardo secrefie purulentd relativ abundentd. Smocuri

'de pdr sau/qi scame

vestirnentare pot obtura parfial orificiile fistuloase. ln fistulele piloni-dale vechi, tegumentele sunt eritematoase, iritate, violaceu col.orate,sub{iate, cu tulburdri trofice evidente, intre orificiile fistuloase. tegu-mentele uneori avAnd un Espect fisurar. ln unele eazuri, orificiilefistuloase pot fi latenalizate spre planul muscular fesier, mai ales intr'eimea supglie's.5 a qanfi.rlui interfesier. La palpare regiunea este du-reroasd iqi se pot constata zone de fluctuenfd, la presiunea cdrora ses,curge punoi prin orificiile fistutroase. Pentru un diagnostic completpoate fi neeesard explorarea traiectelor ou stiletul butonat. Aceasti ex-plorare cornbinatd cu tuqeul rectal inldturd confuzia, uneori posibild,cu fistulele perianale. Explorare'a cu stiletul poate inldtura Ei oonJr-rziacu o fistuld de origine asoasS. In cazul traiectelor multipie Ei cornplexramifi'cate, poate fi necesard practicarea unei fistulografii.

Aceste forme clinice de obicei se succed in .ondinea prezentrat5.Al'teori, ele se intri'c6, coexistAnd la aceliqi pacient.

S-a discutat rnult d'espre relafia chist-fistuld pilonidald, fisttild:-chist deschis la piele; chistul:fistulS inchisi qi desLinsd prin pro-dusels de retenfie. Observa{ia atentd c}inicd a ardtat cd totuqi nu sep,oate nega entitatea de chist pilonidal, eI precedAnd la unii pacien{i cumult timp instalarea fistulei.

Diagnostic diferenfialBoala pilonidald sacrococcigiand nu ridicd de obicei probleme de

diagnostic, date fiind irr primul rAnd localizarea ei parficulard gi ca-racterele anatomo-clinice arnintite.

Ab,cesele pilonidale pot fi confundate cu abcesele acute obiqnuite,ou fumnculele, chisturile sebacee infectate.

Chisturile pilonidale trebuie diferenfiate 'de :.- tumorile congenitale ale regiunii : tenatoame. meningoc€le, oare

inso{esc spina bifida sacratS;- tumorile osoase : ,o,steoame, sacroame, condroam,e ;- tumorile neurogene;- alte tumori superficiale ca : angioamele, lipoamele, chisturile

sebacee, limf oblastoamele etc.

Evolufie gi complicafiiDacd boala pilonidald sacrococcigiani nu este oor€ct qi la timp tra-

tat5, pacientul este purtdtorul unui focar de supurafie cronicd, carepoate evolua imprevizibil or episoade de reten{ie qi altele de evacilare,fenomene ce se sucred alternativ. Aceas,td evolu{ie. deqi nu ar€ unprognostic grav Cluo o.d uitam, este jenantd, dezagreabili pentru bolnav,pe care-l poate transforma lntr-un infirm.

Complicafiile bolii survin rar, dar atunci cdnd apar schimbi pro-fund.evolufia qi prognosticul afec$iunii. In ltteraturi srrnt citat€ dreptcomplicatii ale tnlii pilonidale sacrococcigiene urmdtogrele afecfiuni :

- carcinom cu celule scuamoase dezuoltate Ia ni,veltil maqginii epi-teliale a leziunii pilonidale cronice, neglijate;

32 - Chirurgle, vol. 2 - cd. 242 197

- micoze extensive dezvoltate la nivelul unor fistule pilonidale(actinomicozd, crcidioidomicozd) i :

- osteomielit5 sacra.ti ;- piodermitd cronicd abcedanti;- gangrend acutd streptococici;

. * meningitd stafilococicS.Supura{ia cronici pilonidali a fost uneori incriminatd ca .focar de

intre{inere a trolii rzumatismale.

TratamentTerapra bolii pilonidale sacrococcigiene este anevoioasd din cauza

unor m,ultipli faetori, cabe fac dificile obfinerea unei vindecdri satis-ficdtere gi durabile. Dintre ace$ti factori refinem :

- mediul septic in care se practicd de multe ori .interventia;- vecindtatea orificiului an'al;- bogdlia fesutului celulo-adipos ;- vasculariza\ia preoard ;- fiziologia regiunii;- confor,matia anatomici localS l- caracterul polimorf qi deseori extensiv pe care-l imbracd boala.Tbatamentul trebuie nu,arrfat ln f,unc[ie de forma clinicd de mani-

festare a bolii.In abctsele pilonid'ale sunt recomandate inciziile largi, debridarea

qi evaeuarea colec{iei. Aceasti tenapie nu duce la vindecarea bolii, cidoar la rezolvarroa episodului acut inflamator. Dupd disparifia fenome-nelor inflamatorii aeute, de cele mai m,ulte ori bolnavul, care rimdnede obicei purtdtrorul unei leziuni pilonidale, trebuie supus unei inter-ven{ii radicale curative.

In chisturile qi mai ales in fistulele pilcnidale este necesari o pre-gitine preoperatorie atenti. Corectarea factorilor generali qi loeali in-crimina{i a avea rol in patogenia bolii face parte integranti din tra-tament (combaterea obezitdtii., corectarea deficien{elor generale qi localede igiend). In eventualitatea unui focar cmnic qcutizat, infectia trebuieccrnbdtutd printr-un drenaj adecvat. Intenrenfia chirurgicald radicaldeste indicatd numai in afara oricdrui episod inflamator. aeut.

In cazul existenfei unor leziuni locale de intertrigo, eritem cutanat,puncte de foliculitd, este obligatorie traterea lor. Rezultat bun a dat inaceste caz.)tl badijonajul local repetat cu urmdtoarea formul5 :

Ep/Acid benzoicAcid salicilic

Alool 70PApi distilatd

-aa2 C

450 EI

D.s. ext. de 3 ori/zi.

Dintre numerusele procedee operatorii propuse recomandim exci-zia leziunii pilonidale in plin {esut s5.nitos, pann ta nivelul plarn:lui fas-ciei netrosacnate. Reperajul cu albaetnr de metilen instilat pe traiectelefistuloase ajutd extirparea lezil.rnii fird deschiderea traiectelor fistu-loase. Dupi-exeizie recomandim suhtra per primam a pldgii cr.r fire denylon 5 ancorate la planul fasciei rehoeacrate, cee€. ce desfiinfeazi spa-fiul rezuttat in urma extirpdrii largi a leziuni.i. Cunoscend faptul cicicatricea operatorie reprezinti locul obignuit pe unde fiiele de pir pe-

19t3

netreaze in {esuturi, ducdnd la recidiva bolii, este necesard o afrontarecAt mai cor,ectd 'a tegumentelor. De aceea re'c'omanddm ca firele desuturd si fie trecute'la maniera Blair-Donatti.

ingrijirea p,ostoperatorie este ,extrem de importantd pentru asigu-rarea succesului interven{i,ei. Inspeclia zilnicd a pldgii, sesizare'a latimp ,g even.tualelor complica{ii ce p'ot surveni (s'eroame, hemato,ame, ne-croze cutanate parcelare, macerarea tegumentelor, infecfia) asigurd in-tervenfia promptd qi efic'ace pentru a nu compromite cicatrizarea perprimam:-

indepdrtarea pdrului din regiune qi mai ales de la nivelul margi-nilor ,cicatri'cei p,osboperatorii este consideratd de majoritatea autorilorca un element esenliaI in ,asigurarea succesului intervenliei qi {n pre-venirea r'eci'divelor.

Recomandam raderera repetatd ,a regiunii in jurul cicatricei, la in-tervale tde 10-15 zile, in funclie de rapiditate,a cu care creqte pdrul.Pastele qi cremel'e depilante dau frecvenb iritalia tegumentelor, iarRx-terapia depilantd nu este re,comandabild la bolnavii tineri.

La externare pacientului trebuie sd i se facd recomandari precisepentru'a preveni re'cidiva afe,ctiunii :

- igiend generald qi locald riguro,asd zilnici (eventual dacd enevoie qi dupd terminarea programului de muncd) ;

- uscarea minulioasd a regiunii s,acrococcigiene dupd fiecare baie ;- toaletd locald dupd fiecare scaun;-- purfarea unei comprese de tifon in qanlul interfesier pentru a

combate urniditatea, a permite circulalia aerului, a separs fesele intreele, reducdnd aslfel forlele de frecare ;

- schimtlarea frecventd a tenjeriei, care trebuie sd permitd aeri-sirea regiunii (nu este indicati lenjeria din material plastic) ;

--'- raderea sau depilarea in jurul cicatricei postoperatorii la 10-15 zile interval, in funcfie de rapiditatea cu care creSte p5rul ;

.- combatenea obezitdlii printr-un re'girn dietetic adecvat ;- dispen,sarizare,a b,olnavului timp de 4-6 sdptAmAni pos,toperator,

pdnd la cornpleta cicatrizare a plSgii;- pacientul va fi sfdtuit si 'se adreseze medicului imediat ce are

bdnuieli asupra integr,i,tdfii ci'catricei postop,eratorii ;- evltarea microtraumatismelor locale (mersul pe bicicletd. m'oto-

cicletd etc.).Acestea sunt de fapt gi principiile pnofilaxiei bolii pilonidale sa-

croco'cciqiene.