Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Inflammatoir botverlies in vroege

reumatoïde artritis (RA)

Inflammatoir botverlies in artrose

(osteoarthritis=OA)

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Osteoporose en verlies aan botmineraaldichtheid

Osteoporose

Verlies aan botmineraaldichtheid (BMD)

2 vormen van osteoporose / BMD verlies

- gegeneraliseerd: door het hele skelet (heup, LWK)

- gelokaliseerd: in directe nabijheid van gewrichten (hand)

(DEXA) in de heup en onderrug (LWK)

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Osteoporose / BMD verlies in RA: wat was bekend?

2x meer gegeneraliseerde osteoporose in patiënten met langbestaande RA, resulterend in 2x vaker botbreuken.

1. Overlappende risicofactoren: hogere leeftijd, (postmenopauzale) vrouwen, roken.

2. Hoge ziekteactiviteit & gewrichtsschade

↓ immobilisatie / laag gewicht

BMD verlies

3. Prednison gebruik → BMD verlies

4. Inflammatie → BMD verlies?

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Ontstaan van gewrichtsschade in RA

Leidt zelfde mechanisme tot BMD verlies en osteoporose?

Diarra et al, Nat Med 2007

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Osteoporose / BMD verlies in RA: wat was onbekend?

1. Wat is de mate van gelokaliseerd en gegeneraliseerd osteoporose / BMD verlies

in pas gediagnosticeerde RA?

2. Wordt BMD verlies direct veroorzaakt door inflammatoir activiteit in RA?

3. Wat is het effect van hedendaagse, moderne behandelstrategieën op BMD verlies

in RA?

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD metingen

BeSt studie: RCT met 4 behandelstrategieën, DAS-gestuurd

Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) in totale heup links

en wervelkolom L2-4

Digital X-ray radiogrammetry (DXR) in metacarpalia 2-4 in

beide handen

∆BMD na 1 jaar in % verandering t.o.v. baseline BMD Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Behandel Strategieën (BeSt) studie: nieuwe, actieve RA

Sequentiële

monobehandeling

startend met één middel

Step-up

combinatie behandeling

startend met één middel

Initiële combinatie

behandeling met

prednison

Initiële combinatie

therapie met anti-TNF

infliximab

Elke 3 maanden ‘disease activity score’ (DAS44)

Hoge DAS (>2.4): aanpassing behandeling

Lage DAS (2.4): continueren, na 6 maanden afbouwen tot één middel

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Baseline karakteristieken (n=218)

Vrouw, % 71

Postmenopausaal, % 65

Leeftijd, jaren 54

Symptoomduur, weken 23

DAS44 4.4

RF +, % 64

Erosieve ziekte, % 69

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Mediaan BMD verlies na 1 jaar

Alle patiënten Mannen Premenop.

vrouwen

Postmenop.

vrouwen

∆BMD in handen -1.4

-1.3

-0.1

-2.3

∆BMD in heup -0.9

-1.0

0.1

-1.4

∆BMD in LWK

-0.5 -0.1

-0.6 -0.6

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Mediaan BMD verlies na 1 jaar

Alle patiënten Mannen Premenop.

vrouwen

Postmenop.

vrouwen

∆BMD in handen -1.4

-1.3

-0.1

-2.3

∆BMD in heup -0.9

-1.0

0.1

-1.4

∆BMD in LWK

-0.5 -0.1

-0.6 -0.6

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Mediaan BMD verlies na 1 jaar

in 4 behandelgroepen

Sequentiële

mono

Step-up

combi

Initiële combi

prednison

Initiële combi

infliximab

∆BMD in handen -2.6 *

-1.7 *

-0.6 *

-0.9 *

∆BMD in heup -1.6 -0.4 -1.0 -0.6

∆BMD in LWK -0.2 -1.1 -1.0 -0.1

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Onafhankelijke risicofactoren van BMD verlies na 1 jaar

BMD verlies

in handen

BMD verlies

in heup

BMD verlies

in LWK

β p-waarde β p-waarde β p-waarde

Postmenop. ♀ -3.17 0.000 - - - -

CRP, t=0 -0.025 0.000 - - - -

∆Erosies 0-1

-0.15

0.01

-0.19

0.004

-

-

Bisfosfonaten

-

-

2.50

0.01

4.02

0.000 Copyrig

ht

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Hand BMD verlies & erosie progressie

-6

-4

-2

0

2

4

6

0 1 2

Ero

sie

sco

re

←

BM

D v

erl

ies

Seq.monotherapie

Step-up combi

Initiële combi met

prednison

Initiële combi met

infliximab Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Osteoporose / BMD verlies in RA: wat is er nu bekend?

1. In pas gediagnosticeerde RA treedt meer lokaal BMD verlies in handen op dan

gegeneraliseerd BMD verlies in heup en LWK.

2. Progressieve erosieve gewrichtsschade is geassocieerd met meer lokaal en

gegeneraliseerd botverlies gedeelde mechanismes tussen deze processen.

3. Er is minder BMD verlies in handen in de initiële combinatie behandelgroepen

door effectievere suppressie van de inflammatie in de eerste 6 maanden.

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Is lokaal BMD verlies een voorspeller voor destructie in

pas gediagnosticeerde RA?

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Hand BMD verlies en progressieve gewrichtsschade

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0

10

20

30

40

160

Hand BMD loss 0-1 yearNo hand BMD loss 0-1 year

cumulative probability

de

lta S

HS

0-1

ye

ar

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Hand BMD verlies in eerste jaar & progressieve schade

Geen hand BMD verlies

Hand BMD verlies

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4

Ge

mid

de

lde

SH

S p

rog

res

sie

follow-up, jaren

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Hand BMD verlies in eerste jaar en progressieve schade

na 4 jaar

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0

10

20

30

40

160

Hand BMD loss 0-1 yearNo hand BMD loss 0-1 year

cumulative probability

de

lta S

HS

0-1

ye

ar

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0

10

20

30

40

50

60

cumulative probability

de

lta S

HS

1-4

ye

ar

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Progressieve gewrichtsschade 1-4 ≥5 punten

OR (95% CI) p-waarde

ACPA + 4.8 (1.4-16.6) 0.001

RF + 3.1 (1.4-6.8) 0.004

SHS ≥1 punt 7.3 (1.7-31.1) 0.007

Progressieve SHS ≥5 punten 30.7 (9.4-100) 0.000

Hand BMD verlies >0.003 g/cm2 3.1 (1.3-7.6) 0.011

Data gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, RA en anti-resorptieve behandelingen

Voorspellers van late progressieve gewrichtsschade:

univariate analyses

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Progressieve gewrichtsschade 1-4 ≥5 punten

OR (95% CI) p-waarde

ACPA + 3.8 (1.1-13.2) 0.016

RF + 1.2 (0.4-3.2) 0.793

SHS ≥1 punt 5.6 (1.2-26.2) 0.030

Progressieve SHS ≥5 punten - -

Hand BMD verlies >0.003 g/cm2

R2, gecorrigeerd

2.9 (1.1-8.1)

0.281

0.039

Data gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, RA en anti-resorptieve behandelingen

Voorspellers van late progressieve gewrichtsschade:

multivariate analyse, zonder SHS 0-1 jaar

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Progressieve gewrichtsschade 1-4 ≥5 punten

OR (95% CI) p-waarde

ACPA + 3.5 (1.7-7.5) 0.013

RF + 1.7 (0.5-5.9) 0.386

SHS ≥1 punt 2.2 (0.4-12.0) 0.363

Progressieve SHS ≥5 punten 29.2 (11.8-72.4) 0.000

Hand BMD verlies >0.003 g/cm2

R2, gecorrigeerd

1.4 (0.4-4.4)

0.514

0.603

Data gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, RA and anti-resorptieve behandelingen

Voorspellers van late progressieve gewrichtsschade:

multivariate analyse, met SHS 0-1 jaar

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD verlies voorspelt gewrichtsschade in RA

Hand BMD verlies in eerste jaar is geassocieerd met late progressieve gewrichtsschade,

echter niet onafhankelijk van progressieve gewrichtsschade in eerste jaar.

Hand BMD verlies na 1 jaar is als voorspeller klinisch niet relevant, data over hand BMD

verlies na 3 a 4 maanden zijn onderweg.

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD verlies in OA

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Pathogenese OA

Multifactorieel:

Degeneratieve factoren

Biomechanische factoren

Metabole factoren

Hormonale factoren

Genetische factoren

Inflammatoire factoren?

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Inflammatie in OA

Meer evidence dat lokale en low-grade systemische inflammatie rol speelt in

ontwikkeling en progressie OA

- Verhoogde levels pro-inflammatoire cytokines in gewrichtsvocht

- Verhoogde levels (high sensitive) CRP

- (High resolution) MRI: tekenen van inflammatie (subchondrale botoedeem,

erosies in interphalangeale gewrichten)

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

GARP (Genetics, arthrosis, progression) studie

181 patiënten met OA

Radiologische schade 0-2 jaar in IPJs en CMC1

- Baseline: Kellgren-Lawrence score (0-4 punten per gewricht): KL ≥2 punten in ≥2 gewrichten = hand OA

- Progressie: OARSI atlas: ≥1 punt (=SDC) bij patiënten met hand OA op baseline

Hand DXR-BMD verlies 0-2 jaar

Vraag: Is progressieve hand OA geassocieerd met meer hand BMD verlies?

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

Baseline karakteristieken (n=181)

Vrouw, % 80

Postmenopausaal, % 92

Leeftijd, jaren 60

BMI, kg/m2 27

Hand OA, % 68

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD verlies in OA

Progressieve hand

OA

Groep 1 n=39

Non-progressieve hand

OA

Groep 2 n=84

Geen hand OA

Groep 3 n=58

Mediaan (IQR) ΔBMD

0-2 jaar

-2.2%

(-4.1 tot -1.4)

-1.4%

(-2.9 tot -0.6)

-1.4%

(-3.1 tot -0.4)

P-waarde, overall: 0.032

Groep 1 vs 2: 0.045

Groep 2 vs 3: 0.804

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD verlies in OA

RR (95% CI)

Geen hand OA Progressieve hand OA

BMD verlies 0-2 jaar 1 2.1 (1.1-4.3)

Multivariate analyses gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, postmenopausale status, BMI,

familiair effect, roken, gebruik anti-osteoporose med en BMD scores op baseline

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

BMD verlies in OA

Lokaal BMD verlies in handen is geassocieerd met (progressieve) hand OA na 2

jaar.

Pathogenese van OA is multifactorieel, mogelijk speelt (lokaal) inflammatoir

activiteit ook een rol.

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel

IWO, dank voor HvP prijs

Copyright

Dr. Melek Guler-Y

uksel