Infezioni della cute: Definizioni ed end point Dr Carlo Tascini

I Divisione Malattie Infettive Ospedale Cotugno

Napoli

carlo.tascini@libero.it

Il sottoscritto Carlo Tascini ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - Merck - Pfizer - Astellas - Angelini - Gilead - Novartis

2010: definizione FDA di ABSSSI

• Acute bacterial skin and skin structures infection

• Vale per gli studi clinici

• Non contempla decubiti

• Fascite necrotizzante

• Piede diabetico

Le infezioni della cute e tessuti molli

• Definizioni • ABSSSI

• Fascite necrotizzante

• Piede diabetico

• Ulcere da decubito

• Outcome

• Non si possono fare studi controllati contro placebo per la superiorità oramai stabilita della terapia antibiotica

• Review della letteratura prima degli anni 50

Fasciti necrotizzanti

FN non riconosciuta alla prima visita al PS

• 15 pazienti studiati da Bisno et al. e facenti riferimento alla National Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff.org) o per motivi medico-legali

• 14 casi da Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS) ed 1 caso da Streptococco beta-emolitico di gruppo B

• 13 avevano dolore intenso, 8 nausea, vomito e diarrea, 7 sintomi tipo influenza

• Le diagnosi sbagliate furono: in 6 casi strappo muscolare, 3 influenza, 2 gastroenterite, 1 emorroidi, 1 gotta, 1 ustione di I grado ed 1 varicella (in effetti aveva la varicella con sovrapposta la fascite)

FN non riconosciuta alla prima visita al PS

• Almeno 6 pazienti avevano ricevuto FANS a

domicilio e 10 pazienti al PS, 1 ha ricevuto una

dose di steroidi

• I FANS possono ridurre la risposta infiammatoria*,

la temperatura ed i sintomi sistemici possono essere

meno evidenti

*Stevens DL. Could NSAID enhance the progression of bacterial infections in toxic shock syndrome? CID 1995;21:977-980.

Mortalità 53%

Diagnosi di laboratorio della NF

Fascite necrotizzante

• Terapia chirurgica

• Non perdere tempo per esami strumentali

• Per convincere chirurgo:RMN

Fasciotomia con ampio debridement

Fascite nel neutropenico

• Congiuntivite e poi fascite palpebrale

• da P. aeruginosa

Fascite della palpebra sinistra

FN nei tossicodipendenti: C. albicans

Piede diabetico infetto

I diabetologici preferiscono la Texas University classification

Piede diabetico infetto

Si definisce piede diabetico infetto la

sindrome clinica caratterizzata dai segni

locali di infiammazione accompagnati o

meno dai segni sistemici di sepsi, che si

manifestino distalmente ai malleoli in un

soggetto affetto da diabete mellito.

[Lipsky B. et al – Diabetes Care - 2014]

…cifre del problema

4% di tutti i soggetti affetti da DM

7%/anno dei soggetti con pregresso DF

[Lipsky B. et al – Diabetes Care - 2014]

[Uckay I. et al – Diab Ob and Metab - 2014]

60% delle amputazioni agli arti inferiori

Giudizio clinico

0,55 Valore predittivo positivo

0,45 Valore predittivo negativo

[Newman. et al – JAMA - 1991]

[Prompers L. et al – Diabetic Medicine - 2008]

La gestione del piede diabetico infetto risulta spesso molto differente nei diversi centri. Le linee guida disponibili risultano troppo generiche e mancanti di indicazioni specifiche.

[Lipsky B. et al – Diabetologia – 2010]

Esame obiettivo locale

[Lipsky B. et al – CID – 2012]

Rossore

Edema

Calore

Dolore o dolorabilità

Secrezione purulenta

Secrezione non purulenta

Tessuto di granulazione friabile

Sottominature

Lesione maleodorante

Segni primari Segni secondari

Fattori suggestivi

[Lavery LA. et al – Diabetes Care – 2006]

Probe to bone test positivo: osteomielite

Lesione presente da almeno 30 giorni

Storia di DFU o pregresse amputazioni

Lesione ulcerativa traumatica

Presenza di arteriopatia periferica

Presenza di neuropatia somatica

Presenza di insufficienza renale cronica

“In un soggetto con diabete e piede diabetico, la lesione ulcerativa dovrebbe essere considerata segno di una malattia multiorgano, e dovrebbe essere messo in atto un meccanismo di gestione e terapia che consideri tutto l’organismo”

[Apelqvist J – Diabetes Metab Res Rev - 2008]

Obiettivi dell’analisi

[Schaper N. et al – Curr Diab Rep – 2003]

Estensione locale e sistemica dell’infezione

Patogenesi della lesione

Microbiologia della lesione

Presenza di fattori contribuenti biomeccanici, vascolari e neurologici

Esami ematochimici

[Lipsky B. et al – CID – 2012]

Equilibrio metabolico e acido-base

Leucocitosi

Marker infiammatori

Procalcitonina

[Lipsky B. et al – Int Wound J – 2007]

Il rialzo dei marker infiammatori, laddove si manifesti, si associa generalmente ad un evoluzione significativamente peggiore delle lesioni locali.

[Jeandrot A. et al – Diabetologia – 2008]

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Perfusione Polsi palpabili ABPI 0.9 – 1.1

TcP02 >60 mmHg

Claudicatio ABPI 0.5 – 0.9 TcP02 30-60

mmHg

Ankle pressure < 50 mmHg TcP02 < 30

mmHg

---

Estensione Area lesione in

cm2 Area lesione in

cm2 Area lesione in

cm2 Area lesione in

cm2

Profondità Ulcera

superficiale a tutto spessore

Ulcera profonda fino a fascia,

muscolo e tendini

Ulcera profonda fino a osso o articolazione

---

Infezione Non infezione Infezione ai txt

superficiali Eritema < 2 cm

Infezione ai txt profondi

Eritema > 2 cm

Infezione con segni sistemici

Sensibilità Non perdita sensibilità protettiva

Perdità sensibilità protettiva

VPT > 25 volt

--- ---

Classificazione PEDIS

[Lipsky B. et al – CID – 2012]

1

1:2

2

1:

4

3

1:

8

4

1:16

5

1:32

6

1:64

7

1:12

8

8

1:25

6

9

1:51

2

10

1:1024

11

1:2048

12

1:4096

B

C

A

D

.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with a

diabetic foot infection

1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)

inoculum

2x105

< 20

CFU/well

Line A, day 1, linezolid 600mgx2

Line B, day 1, 30 minutes

after dalbavancin 750 MG

(picco)

clear A1-A2-A3

all clear until B12

.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with diabetic foot infection

1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)

inoculum

2x105

< 20

CFU

A

1

A

2

A

3

A

1 A

2

A

3

SBA≥1:2

1:2 1:4

1:8

linezolid 600x2

for each subculture 5

CFU (subcultured a

quarter of well 50 μl of

volume/200 μl

for growth of all three

subcultures

.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with diabetic foot infection

1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)

inoculum

2x105

< 20

CFU

A

1

A

2

A

3

B

1 B

2

B

4

SBA1:8

1:2 1:4

1:8

positive growth only in B4 > 20 CFU

dalbavancin 750 mg

B

3

1:16

B

1

B

2

B

3

B

4

Ulcere da decubito

Conclusioni

• Definizione ABSSSI: utile per classificare le lesioni e stabilire se si raggiunge la cura

• Fascite necrotizzante: utile la diagnosi precoce per evitare disastri

• Piede diabetico: omogeneizzare la diagnosi ed il trattamento medico e chirurgico

• Ulcera da decubito infette: diagnosi difficile in pazienti fragili