“infertility management in thyroid disorders
TRANSCRIPT
![Page 1: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/1.jpg)
“INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS”
Tono Djuwantono
Divisi Fertilitas Endokrinologi ReproduksiDEPARTEMEN OBGYN RSUP dr Hasan Sadikin Bandung
Fakultas Kedokteran UNPADBandung
22-05-2021
![Page 2: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/2.jpg)
LIVE
THYROID & INFERTILITY:What should we know
WEBINAR
SATURDAY, 22 MAY 2021 • 14:00-16:00 WIB •
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMDProf. Dr. dr. Tono Djuwantono, Sp.OG(K), M.Kes
Time (WIB) Topic Speaker
14:00 - 14:05 Opening Dr. dr. Agus Supriyadi, SpOG(K), M.Kes, MPH
14:05 - 14:25 Kode Etik & Patient Safety dr. Julius Anggada (Wakil Ketua IDI Cabang Jakarta Utara)
14:25 - 14.55 The Role of Thyroid Disoders in Infertility: How to Treat
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD
14:55 - 15.25 Infertility Management in Thyroid Disorders
Prof. Dr. dr. Tono Djuwantono, Sp.OG(K), M.Kes
15:25 - 16.00 Discussion & Closing Dr. dr. Agus Supriyadi, SpOG(K), M.Kes, MPH
AGENDA
Registration Link:http://bit.ly/IDIJAKUT220521
After registering, you will receive a confirmation email containing information about joining the webinar
ID-N
ON
T-00
030
May
2021
Dr. dr. Agus Supriyadi, SpOG(K), M.Kes, MPH
MODERATORSPEAKERS
DISCLOSURE
![Page 3: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/3.jpg)
EMBRIO§ EUPLOID ATAU
ANEUPLOID?
1
1
IMMUNOLOGICAL SUPPORT4
4
ENDOMETRIAL SUPPORT
§ Reseptivitas§ Pembuluh darah
22
2ENDOCRINE
SUPPORT
3
3
P4
FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN KEHAMILAN
![Page 4: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/5.jpg)
2021
![Page 6: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/6.jpg)
TSH = 0,4-4 mIU/LFT4 = 0,8- 2 ng/dL
HIPERTHYROIDTSH < 0,4 mIU/LFT4 > 2 ng/dL
Perubahan Hormonal Gangguan Menstruasi
• SHBG ↑• ESTRADIOL ↑• ESTRON ↑• TESTOSTERON ↑• DHEA ↑• FSH ↑• LH ↑• Metabolic Clearance
estrogen & androgen ↘
Studi Awal• Oligomenorrhea 58 %• Menstrual irregularities 65 %
Studi terbaru• Gangguan Menstruasi. 22 %• Subyek Kontrol 8 %
Prevalensi
HIPOTHYROIDTSH > 4,5 mIU/LFT4 < 0,8 ng/dLTPoAb ( + )
Per-bahan Hor.onal Gangg/an Menst0/asi Prevalensi
• SHBG ↓• ESTRADIOL ↓• ESTRON ↓• TESTOSTERON ↓• FSH Normal• LH Normal• Metabolic Clearance
estrogen & androgen ↘
Studi Awal• Menstrual disturbances 80 %• Menstrual irregularities. 56 %
Studi terbaru• Siklus yang irregular 23 %• Subyek Kontrol 8 %
Krassas GE et all. Endocrine Reviews 31:702-755,2010
EUTHYROID
![Page 7: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/7.jpg)
Pathogenesis of infertility and recurrent pregnancy loss in thyroid autoimmunity
Hipothyroid
TSH prolaktin
Dopamine ↑ GnRH
T3&T4
FSH & LH
TRH↑Hipothalamus
Hipofisis
TSH > 4,5 mIU/LFT4 < 0,8 ng/dLTPoAb ( + )
Gangguan :• Folikulogenesis• ovulasi
Gangguan Reseptivitas Uterus
Defisiensi vitamin D
• ↑ Natural killer cell• Gangguan fungsi sel T ( TNF-⍶
& INFᵧ )• Concurrent endometriosis
Gilad et all. Journal of Autoimmunity, 38:J275-j281,2012
![Page 8: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/8.jpg)
ANTIGEN SEL TIROID§ Thyroid-S*mula*ng Hormon
Receptor (TRSHR) § Thyroid peroxidase (TPO)§ Tyroglobulin (Tg)
ANTIBODI menyerang TSHR pada sel *roid(thyrocyte) sehingga mens*mulasi proliferasi selthyrocyte dan juga PENINGKATAN sekresi T4 dan T3
GRAVES HYPERTHYROIDISM
HASHIMOTO HYPOTHYROIDISM
ANTIBODI menyerang TPO pada sel*roid (thyrocyte) yg memicukema*an sel thyrocyte melalui jalurAPOPTOSIS sehingga sekresi T4 dan T3 MENURUN
MEKANISME AUTOIMMUNE PADA
SEL TIROID
Sumber: Sandra M McLachlan & Basil Rapoport. Autoimmune hypothyroidism: T cells caught in the act. Nature Medicine. 2004
![Page 9: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/9.jpg)
Luteal support
anamnesis HASIL
COH
USG
IVF-ETprosedur
![Page 10: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/10.jpg)
1) J.E. Dietrich (ed.), Female Puberty: A Comprehensive Guide for Clinicians: Normal Pubertal Physiology in Females. 2014
2) Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th edition. Wolters Kluwer. 2020
FISIOLOGI SIKLUS HAID
SUPRA FISIOLOGIS
![Page 11: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/11.jpg)
Ny. D ( 29 tahun ) menikah
Tn. T ( 29 tahun )
Menikah 6 tahun, riwayat abortus 1 kali
2016 LO di Bandung ai Endometriosis, PCOS + GnRH agonis
2017 IUI tidak berhasilAMH=1,96 ng/mL, teratozoospermia
![Page 12: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/12.jpg)
Wanita 29 tahun, abortus 1 kali, inseminasi 1 kali,
LO ai endometriosis + PCOS, AMH = 1,96 ng/mL
STIMULASI OVARIUM
Long protocol
𝑨𝒑𝒂 𝒑𝒊𝒍𝒊𝒉𝒂𝒏 𝒑𝒓𝒐𝒕𝒐𝒌𝒐𝒍 𝒕𝒆𝒓𝒂𝒑𝒊 ? ? ?
Short protocol
![Page 13: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/13.jpg)
Predicted live birth
tertinggi usia pasien 29
tahun bila didapatkan
oosit 15 -20
AMH=1,6 ng/mL
endometriosis, PCOS
LONG SHORT
Sunkara et all, Hum rep 2011
![Page 14: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/14.jpg)
Long protocol dengan rFSH 225 iu /LH 75 iu
D-12 : P = 1,1 ng/mL; E= 5173 pg/mL
Didapatkan 15 folikel
Trigger choriogonadotriopin alpha 250 mcg
C O H
FERTILISASI IN VITRO
![Page 15: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/15.jpg)
𝑻𝒓𝒂𝒏𝒔𝒇𝒆𝒓 𝒂𝒕𝒂𝒖 𝒇𝒓𝒆𝒆𝒛𝒆 𝒂𝒍𝒍 ? ? ?
![Page 16: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/16.jpg)
𝑫𝒊𝒍𝒂𝒌𝒖𝒌𝒂𝒏 𝒕𝒓𝒂𝒏𝒔𝒇𝒆𝒓 𝒆𝒎𝒃𝒓𝒊𝒐
𝒍𝒖𝒕𝒆𝒂𝒍 𝒔𝒖𝒑𝒑𝒐𝒓𝒕 ? ?
![Page 17: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/17.jpg)
• Micronized progesteron 2x400 mg vaginal
• Micronized progesteron 2x100 po
• Estradiol valerat 3x2 mg po
Luteal support pasien ini
![Page 18: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/18.jpg)
𝜷-hCG=
<2 IU/mL
𝑲𝒆𝒏𝒂𝒑𝒂 ?
![Page 19: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/19.jpg)
tantang
an
![Page 20: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/20.jpg)
• DILAKUKAN PENGOBATAN• LEV0THYROXINE DOSIS SODIUM 50, naik • Dosis 2trasi 75 selama trimester 1
![Page 21: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/21.jpg)
Screening for Thyroid Disorders ?
PCOS type1EndometriosisT4-tdk boleh rendah pada awal kehamilan
Screening, TSH
EVALUASI PROTOKOL
KEBIJAKAN
![Page 22: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/22.jpg)
RINGKASAN PANDUAN PRAKTIS DARI BEBERAPA PERHIMPUNAN MENGENAI SKRINING DAN TERAPI DISFUNGSI TIROID PADA WANITA INFERTIL
![Page 23: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/23.jpg)
PANDUAN DARI AMERICAN THYROID ASSOCIATION: THYROID AUTOIMMUNITY DAN KEGUGURAN
![Page 24: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/24.jpg)
Atik R, Christansen O. The ESHRE Guideline Group on RPL. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, pp. 1–12, 2018
RPL ≥ 𝟐
Antiphospolipid Antibodies ( LA-ACA)
Uterine Abnormality
Thyroid Abnormality
Genetic tests
Immunological test ( HLA – ANA )
Sperm DNA fragmentasi
Screen for hereditary thrombophilia
Other Imunology test
Metabolit or hormonal
Low dose & prophylactic aspirin
Levothyroxin
Surgery is insufficiency based
Genetic counseling
No specific treatment
Lifestyle advice for men
Lifestyle advice
Prophylactic vit D
Reco
mm
ende
d te
stTe
st c
an b
e co
nsid
er
No
reco
mm
end
ed
test
+
![Page 25: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/25.jpg)
Tiroid dan keguguran berulangSHBG dan Steroid hormon
0-6 minggu 6 - 8 minggu 8 - 20 minggu
Kegagalan kehamilan dini/ embrionik
Kegagalan kehamilanlanjut
rendah lalu hilang
HCG
sedikit tinggi lalu hilang
Kegagalan biokimiawi/praembrionik
1 2 3
HCG
tinggi lalu hilang
HCG
![Page 26: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/26.jpg)
2017
REKOMENDASI PEMERIKSAAN TSH DAN ANTIBODI TPO PADA WANITA DENGAN RIWAYAT INFERTILITAS, AKIBAT KEGUGURAN BERULANG
Skrining Tiroid ( TSH dan An:bodi TPO) direkomendasikanpada wanita dengan riwayat kegugural berulang
PERLU dilakukan pemeriksaan kadar T4 pada wanita denganriwayat keguguran berulang dan memiliki kadar TSH serta *teran*bodi TPO yang TIDAK NORMAL
1
2
STRONG
![Page 27: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/27.jpg)
Pemeriksaan tiroid (TSH dan TPOAb)
direkomendasikan pada wanita dengan
keguguran berulang (Rekomendasi A)
Kadar TSH dan TPOAb yang abnormal
harus di-follow up melalui pemeriksaan fT4
pada wanita dengan keguguran berulang
(Rekomendasi C)
![Page 28: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/28.jpg)
THYROID AUTOIMMUNITY (TAI)AUTOIMUN DENGAN PREVALENSI PALING TINGGI PADA USIA SUBUR (5-20%)
THYOROID AUTOIMMUNITY
ANTI-THYROPEROXIDASE ANTIBODY (TPO-Ab)
ANTI- THYROGLOBULIN ANTIBODY (TG-Ab)
TERDAPAT ANTI-THYROID ANTIBODIES
LATEN
ASIMPTOMATIK
TIDAK TERDIAGNOSIS
Sumber: Kris Poppe, Brigi2e Velkeniers, Daniel Glinoer. Thyroid disease and female reproducAon. Clinical Endocrinology (2007); 66, 309–321
HASHIMOTO’S THYROIDITIS
GRAVE’S DISEASE
![Page 29: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/29.jpg)
THYROID AUTOIMMUNITY (TAI) PADA INFERTILITASSumber: Kris Poppe, Brigi2e Velkeniers, Daniel Glinoer. Thyroid disease and female reproducAon. Clinical Endocrinology (2007); 66, 309–321
THYROID AUTOIMMUNITY SECARA SIGNIFIKAN CENDERUNG DITEMUKAN PADA WANITA DENGAN INFERTILITAS ( p < 0.0001) DENGAN TINGKAT RISIKO 2 KALI LIPAT
(RISIKO RELATIF (RR 2,1))
![Page 30: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/30.jpg)
KEBERADAAN ANTI-THYROID ANTIBODI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN RISIKO KEGUGURAN BERULANG
( ODDS RATIO [OR], 2.3; 95% CONFIDENCE INTERVAL [CI], 1.5-3.5)
Sumber: Emmy van den Boogaard, Rosa Vissenberg, Jolande A. Land, dkk. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 605–619, 2011
![Page 31: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/31.jpg)
TSH > 4.0 mIU/mlPROLAKTIN (PRL)
TESTOSTERON (T)
TSH 5.08 ± 0.86
TSH 3.36 ± 0.67
TSH 1.08 ± 0.46
Sumber: Lan Chen, Yong Tan, Peixia Cao. Relationship of thyroid stimulating hormone with sex hormones in patients with polycystic ovary syndrome: a single-center, retrospective observational study. Int J Clin Exp Pathol2017;10(5):5989-5993
AUTOIMMUNE THYROID DISEASE (AITD) PADA PCOS
![Page 32: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/32.jpg)
ENDOMETRIOSIS DAN AUTOIMMUNE THYROID DISEASES (AITD)
RISIKO AITD MENINGKAT PADA WANITA DENGAN ENDOMETRIOSIS
Sumber: Nina Shigesi, dkk. The associaAon between endometriosis and autoimmune diseases: a systemaAc review and meta-analysis. Human ReproducAon Update, Vol.25, No.4, pp. 486–503, 2019
![Page 33: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/33.jpg)
• TSH < 2.5 mIU/L• FT4 1.4 ng/dL
• ANGKA KEGUGURAN
• EMBRIO GRADE I & II
• LIVE BIRTH RATE
TERAPI LEVOTHYROXINE (LT4) UNTUK WANITA INFERTIL DENGAN SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM YANG MENJALANI IVF
• ANGKA IMPLANTASI EMBRIO
Sumber: Chung-Hoon Kim, Jun-Woo Ahn, Sunjung Park Kang, dkk. Effect of levothyroxine treatment on in vitro ferElizaEon and pregnancy outcome in inferEle women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro ferElizaEon/intracytoplasmic sperm injecEon. FerElity and Sterility Vol. 95, No. 5, April 2011
![Page 34: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/34.jpg)
MANAJEMEN TERAPI HIPERTIROD (GRAVES DISEASE)UNTUK PASIEN YANG MERENCANAKAN KEHAMILAN
Sumber: George J.Kahaly, dkk. 2018. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves Hyperthyroidismm. Eur Thyroid J. 2018
HIPERTIROIDISME
TUNDAKEHAMILAN
TSH level 0.4 – 2.5 mIU/L
TSH level < 0.4 mIU/L
> 2 BULAN REJIMEN
6 BULAN PASCATERAPI DENGAN RADIOAKTIF IODINE (RAI)
REKOMENDASI PENGGUNAAN KONTRASEPSI
OBAT-OBATAN ANTI TIROID
PENOLAKANq OBAT-OBATAN ANTI TIROIDq RADIOAKTIF IODINE (RAI)
EUTHYROIDISME
THYROIDECTOMY
§ CARBIMAZOLE ( CBZ)§ PROPYLTHIOURACIL (PTU)§ METHIMAZOLE (MMI)
![Page 35: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/35.jpg)
TAKE HOME MESSAGE
INFERTILITY MANAGEMENTIN THYROID DISORDERS
![Page 36: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/36.jpg)
REKOMENDASI PANDUANNO REKOMENDASI
1 Skrining TSH dan TPOAb bagi semua wanita yang menjalani terapi infertilitas. Skrining TgAb dapat ditambahkan sesuai dengan regulasi yg berlaku
2 Periksa kadar TgAb pada wanita infertil dengan kadar TSH > 2.5 mIU/L, tanpapeningkatan kadar TPOAb, jika TgAb belum diperiksa pada awal evaluasi
3 Tidak perlu dilakukan skrining rutin gangguan tiroid (TSH dan TPOAb)pada pria
4 Skrining disfungsi tiroid (TSH) pada pria dengan disfungsi ejakulasi dan penetrasi, dan/atau mengalami perubahan parameter semen (ekstrim OAT/Azoospermia)
5 Jangan menunda terapi TRB (IVF-ICSI) pada kasus hipo- atau hipertiroid yang sudahjelas atau subklinis jika parameter semen tidak terlalu terpengaruh.
6 Tidak direkomendasikan melakukan skrining kanker tiroid pada pria infertil dan saudara/keluarganya
7 Tunggulah selama sedikitnya 120 hari sebelum koleksi sperma untuk IVF-ICSI bagi priayang harus menerima dosis RAI ablatif
8
Tidak direkomendasikan untuk menunda terapi RAI untuk pengobatan kanker tiroidmeskipun untuk alasan fertilitas. Namun sebaiknya dilakukan konsultasi terkaitmasalah fertilitas/ rencana berkeluarga sebelum menjalani terapi RAI. Sperm banking dapat ditawarkan.
![Page 37: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/37.jpg)
NO REKOMENDASI
9
Tidak direkomendasikan untuk menunda terapi RAI untuk pengobatankanker tiroid karena alasan fertilitas. Namun, dampak RAI terhadap angkakelahiran hidup (LBR) harus diinformasikan, terutama pada wanitaberusia > 35 tahun
10 Wanita dengan bukti TAI sebaiknya menjalani IVF-ICSI
11Terapi LT4 sebaiknya segera dilakukan pada wanita yang secara jelasmengalami disfungsi tiroid
12Terapi LT4 pada wanita dengan TAI dan kadar TSH > 4.0 mIU/L/ ULRR untukmenjaga kadar TSH serum < 2.5 mIU/L
13Terapi LT4 pada wanita tanpa TAI namun dengan kadar TSH > 4.0 mIU/L/ULRR untuk menjaga kadar TSH serum < 2.5 mIU/L
14Sesuaikan dosis LT4 bagi wanita yang sudah menjalani terapi hipotiroidisme(subklinis) sebelum SO untuk menjaga kadar TSH serum < 2.5 mIU/L
REKOMENDASI PANDUAN
![Page 38: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/38.jpg)
NO REKOMENDASI
15Terapi LT4 pada wanita dengan TAI (kadar TSH > 2.5 dan < 4.0 mIU/L/ ULRR) dengan dosis LT4 yang rendah (umumnya 25-50 µg/ hari) sebelum dilakukanSO berdasarkan kasus per kasus
16Tidak direkomendasikan memberikan terapi sebelum SO pada wanitaeuthyroid tanpa TAI
17Periksa kadar TSH setelah SO (jika terjadi kehamilan, pada hari konfirmasinilai hCG) pada wanita dengan TAI yang menerima terapi LT4 atau setelahinisiasi terapi.
18Tidak direkomendasikan melakukan pemantauan kadar TSH serum setelahSO pada wanita euthyroid tanpa TAI, kecuali jika diterapi dengan LT4
19Wanita euthyroid dengan TAI yang menjalani IVF-ICSI sebaiknya tidakditerapi rutin dengan LT4
REKOMENDASI PANDUAN
![Page 39: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/39.jpg)
DISFUNGSI TIROID
GANGGUAN HAID INFERTILITAS KOMPLIKASI KEHAMILAN
HIPERTIROID
HIPOTIROID
AUTOIMMUN THYROID DISEASE
PERUBAHAN PANJANG SIKLUS/ FREKUENSI
PERUBAHAN VOLUME DARAH HAID
ANOVULASI
PCOSKEGUGURAN
PREEKLAMPSIA
ENDOMETRIOSIS
HASHIMOTO’S THYROIDITIS
GRAVES DISEASE
KEGUGURAN BERULANG
18% Positif anti-TPO, anti-Tg,Meningkatkan risiko disfungi Tiroid
![Page 40: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/40.jpg)
FASE LUTEAL MEMENDEK ; TIROID
Fase luteal 14 hari
Fase luteal < 10 hariMENSTRUASI
MENSTRUASI
OVULASI
OVULASI
![Page 41: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/41.jpg)
GANGGUAN KESEIMBANGAN HORMON AKIBAT GANGGUAN TIROID; DEFEK FASE LUTEAL
P
PP
PP
Progesteron endogen tidak cukup untukmempertahankan fungsi sekresi endometrium
Gangguan intrinsikendometrial reciptivity
1
2
GANGGUAN STUKTUR HISTOLOGI ENDOMETRIUM
GANGGUAN IMPLANTASI
![Page 42: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/42.jpg)
TIROID-HORMON
HIPERTIROID
HIPOTIROID
THYROID DESEASE AND REPRODUCTION
![Page 43: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/43.jpg)
ALGORTIMA DIAGNOSTIK
HIPOTIROIDISME BERDASARKAN
KADAR TSH DAN FT4
• a Jika diagnosis hipotiroidisme dipertanyakan
• b Tes thyrotropin-releasing hormone terkadang bermanfaat untuk membedakan kondisi-kondisi tersebut dari hipotiroidisme primer
McMaster Textbook of Internal Medicine 1996-2020
![Page 44: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/44.jpg)
ALGORITMA EVALUASI DAN MANAJEMEN PENYAKIT TIROID PADA WANITA INFERTILYANG AKAN MENJALANI PROSEDUR IVF/TRB
Sumber: Poppe K, et al. 2021 Europian Thyroid Association Guideline on Thyroid Disorders prior to and during Assisted Reproduction. European Thyroid Journal, 2021
![Page 45: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/45.jpg)
(hiperplasia & vaskularitas )
intrinsic thyroid-stimulating activity
10 20 30 40
MATERNAL TSH & hCG
TSH
hCG
BMR untuk memenuhi kebutuhan ibu & janin
Uptake Iodine
T3, T4
15%
Tiroid dalam kehamilan
hCG
TSH
Reseptor TSH
![Page 46: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/46.jpg)
1st 3nd2nd
Perubahan Hormon Tiroid dalam Kehamilan
estrogen meningkatkan TBGhCG ↑mirip TSH maka T3/T4 sedikit ↑
T3 FT4 sedikit ↑ karena hCGlalu ↓ karena terikat TBG danBMR ↑
TSH menurun karenafeedback negatif
TBG
hCG
T3 FT4
TSH
![Page 47: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/47.jpg)
FLOWCHART TITRASI DOSIS
![Page 48: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/48.jpg)
FDA Pregnancy CategoriesKATEGORI APenelitian yang memadai dan terkontrol dengan baik telah gagal menunjukkan risiko pada janin pada trimester pertama kehamilan (dan tidak ada bukti risiko pada trimester berikutnya).Contoh obat atau zat: levothyroxine, folic acid, liothyronine
KATEGORI BStudi reproduksi hewan gagal menunjukkan risiko pada janin dan tidak ada studi yang memadai dan terkontrol dengan baikpada wanita hamil.Contoh obat: metformin, hydrochlorothiazide, cyclobenzaprine, amoxicillin
KATEGORI CPenelitian reproduksi hewan menunjukkan efek merugikan pada janin dan tidak ada penelitian yang memadai dan terkontroldengan baik pada manusia, tetapi manfaat potensial dapat menjamin penggunaan obat pada wanita hamil meskipun terdapatpotensi risiko.Contoh obat: gabapentin, amlodipine, trazodone
KATEGORI DAda bukti positif risiko janin manusia berdasarkan data dari pengalaman investigasi atau penelitian pada manusia, tetapimanfaat potensial dapat menjamin penggunaan obat pada wanita hamil meskipun terdapat potensi risiko.Contoh obat: losartan
KATEGORI XPenelitian pada hewan atau manusia menunjukkan kelainan janin dan / atau ada bukti positif terhadap risiko janin manusiaberdasarkan data reaksi merugikan dari investigasi dan risiko penggunaan obat pada wanita hamil jelas lebih besar daripadamanfaat potensial.Contoh obat: atorvastatin, simvastatin, methotrexate, finasteride
![Page 49: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/49.jpg)
LevothyroxsineMEKANISME KERJALevothyroxine (T4)à SINTETIK 6roksin (T4).Hipotalamus à hormon pelepas 6rotropin (TRH) merangsang hipofisis anterior àhormon perangsang 6roid (TSH), yang merangsang 6roid à 80% 6roksin (T4) dan20% L-triiodothyronine (T3).50% 6roksin (T4) kemudian diubah menjadi metabolit ak6f L-triiodothyronine(T3). Hormon 6roid kemudian bekerja dengan mengikat protein reseptor 6roidyang terkandung di dalam in6 sel.
Hormon 6roid bekerja dengan mempengaruhi transkripsi DNA untukmeningkatkan metabolisme tubuh dengan meningkatkan glukoneogenesis,sintesis protein, mobilisasi simpanan glikogen, dan fungsi lainnya.Dalam skenario di mana proses ini terganggu (seper6 yang terlihat padahipo6roidisme primer, sekunder, atau tersier), levothyroxine (LT4) dapat meniruproduksi T4 endogen tubuh oleh 6roid.
Absorbsi Usus kecil (jejunum dan ileum)
Bioavailability 70-80% pada euthyroid, dapatmeningkat sedikit pada pasienhipertiroid
Tmax 2-3 jam
Vol. distribusi 11-15 Liter
Ikatan Protein T4 >99%T3 = 99/8%
Waktu paruh T4= 6.2 pada pasien eutiroid dan 7.5 pada pasien hipotiroidT3= 1.0 pada pasien eutiroid dan 1.4 pada hipotiroid
Clearance T4 = 0.055 L/h pada eutiroid dan 0.038 L/h pada hipotiroid
FARMAKOKINETIK
SEDIAANTablet 100mcg, 50mcg
FDA CategoryKategori A. Studi menunjukan wanita yang menggunakan levotiroksin selama kehamilan tidak menunjukan peningkatan risikokelainan kongenital
![Page 50: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/50.jpg)
Propiltiourasil(PTU)MEKANISME KERJA
Propiltiourasil menghambat produksi hormon tiroid baru di kelenjar tiroid.
Menghambat enzim tiroid peroksidase, yang biasanya berfungsi untuk mengubahmolekul iodida menjadi yodium dan menggabungkan molekul yodium menjadiasam amino tirosin. Oleh karena itu, DIT (diiodotyrosine) atau MIT(monoiodotyrosine) tidak dapat diproduksi, yang merupakan konstituen utamadalam produksi tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3).
Secara periferal, ia bertindak dengan menghambat konversi T4 menjadi T3. Inimemiliki efek pada hormon tiroid yang ada yang disimpan di kelenjar tiroid atauberedar di dalam darah.
Absorbsi 75% pada GIT
Onset 24-36 jam
Tmax 1 jam
Vol. distribusi 20 L
Ikatan Protein 80-85% berikatan dengan protein plasma (lipoprotein dan albumin)
Waktu paruh 90 menit
Ekskresi 35% ekresi melalui ginjal
FARMAKOKINETIK
SEDIAANTablet 50mg, 100mg
FDA CategoryKategori D. PTU dapat melalui barrier plasenta dan menyebabkan fetal cretinismdan goiter pada janin. Jika memerlukan penggunaan obat antitiroid padakehamilan maka PTU disarankan untuk diberikan pada trimester pertamadengan dosis paling rendah.
![Page 51: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/51.jpg)
MetimazoleMEKANISME KERJAMemblokir produksi hormon 6roid dari kelenjar 6roid. Me6mazole mengganggulangkah iodinasi residu 6rosin di 6roglobulin yang dimediasi oleh enzim 6roidperoksidase, sehingga mencegah sintesis 6roksin (T4) dan triiodo6ronin (T3).
Mekanisme tambahannya adalah dengan menghambat residu iodo6rosil daricoupling. Methimazole juga dapat mengganggu oksidasi ion iodida dan gugusiodo6rosil. Akhirnya, 6roglobulin habis, dan kadar hormon 6roid yang bersirkulasimenurun.
Namun, 6dak ada efek obat ini pada 6roksin (T4) dan triiodothyronine (T3) yangada dalam sirkulasi atau disimpan di kelenjar 6roid. Demikian pula, 6dak adapengamatan perubahan efek6vitas hormon 6roid yang diberikan secara eksogen.
Absorbsi 75-100% pada GIT
Onset 24-36 jam
Tmax 1-2 jam
Vol. distribusi 40 L
Ikatan Protein 80-85% berikatan dengan protein plasma (lipoprotein dan albumin)
Waktu paruh 6 jam
Ekskresi ekresi melalui ginjal
FARMAKOKINETIK
SEDIAANTablet 10mg
FDA CategoryKategori D. Metimazole dapat melalui barrier plasenta dan menyebabkan kelainan kongenital pada janin terutama saat trimesterpertama kehamilan (organogenesis) . Jika memerlukan penggunaan obat antitiroid pada kehamilan maka Metimazole dapatdigunakan pada trimester kedua dan ketiga.
![Page 52: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/52.jpg)
Reuni keluarga bayi tabungKLINIK ASTER 2005
52
![Page 53: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/53.jpg)
Terima kasih53
![Page 54: “INFERTILITY MANAGEMENT IN THYROID DISORDERS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071613/615722c730caaf78ff106c04/html5/thumbnails/54.jpg)
PENYEBAB INFERTILITAS PADA HIPERTIROID
KETIDAKSEIMBANGAN HORMON
SHBG
E2 (2-3X KADAR NORMAL)
LH
TESTOSTERON
ANDROSTENEDION
MENINGKAT
GANGGUAN HAID
HIPOMENORE
OLIGOMENORE
AMENORE
PENYEBAB INFERTILITAS