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Infektiöse EndokarditisPrävention und Therapie
Andreas May
Innere Medizin IIIEberhard Karls Universität Tübingen
„Come and look, Madame Mahler!
Even I have not seen streptococci in such a marvellous state of development.
Just like seaweed“
Gustav Mahler`s Bakteriologe,1911
IE
Fall 1
IE
Weiss S. Self‐observations and psychologic reactions of medical student A.S.R.to the onset and symptoms of subacute bacterial endocarditis.
J Mount Sinai Hosp 1941
„I shall be dead in 6 months.”
IE
Fall 2
• Subfebrile Temperaturen, Leistungsminderung und
Appetitlosigkeit
• Grippaler Infekt vor 3 Wochen mit Fieber und Nachtschweiß
• Bikuspide Aortenklappe
Fall 3: 32‐jährige Patientin
IE
Fall 3: Befunde
IE
• 3/6 Diastolikum, Pct max. 2.ICRre
• Leukos 10300/µl, CRP 4,78 mg/dl, Hb 8.8 g/dl
• Blutkultur: Streptococcus viridans
Fall 3: Therapie / Verlauf
IE
• Piperacillin/Combactam & Gentamicin IV
• Rückgang der Entzündungsparameter
• Frühelektiver Aortenklappenersatz (nach 17 Tagen)
• Unkomplizierter postoperativer Verlauf
IE – 2 Fakten
1. Die Endokarditis ist selten ‐
5 pro 100.000 Personenjahre
2. Die Prognose ist schlecht ‐
25 von 100 Patienten sterben
Tleyjeh et al., JAMA 2005Mylonakis et al., New Eng J Med, 2001
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
3. Wie wird eine Endokaritis verhindert?
IE ‐ Symptome
Topol, 2002
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
IE ‐ Symptome
Topol, 2002
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
IE ‐ Symptome
Topol, 2002
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%
….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%
Hauterscheinungen
Osler Knoten1 Splinter Hämorrhagien
IE ‐ Diagnose
1W. Osler. Chronic infectious endocarditis. Quarterly Journal of MedicineOxford, 1908‐1909, 2: 219‐230
ESC guidelines 2009
IE ‐ Diagnose
Blutkultur
TypischeMikroorganismen aus 2 separaten Blutkulturen
Persistierend positive Blutkulturen (>12h; ≥ #4)
Coxiella burnetii
Parish et al., Interact CardioVasc Thorac Surg 2007
Major criteria
1) Vegetation
2) Abszess
3) Dehisz. an Kunstklappe
Echokardiographie
IE ‐ Diagnose
Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001
Echokardiographie
IE ‐ Diagnose
Transthorakales Echo (TTE): 98% 60‐70%
Transösophageales Echo (TEE): 90‐100% 75‐95%
SensitivitätSpezifität
Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001
Echokardiographie
IE ‐ Diagnose
Transthorakales Echo (TTE): 98% 60‐70%
Transösophageales Echo (TEE): 90‐100% 75‐95%
SensitivitätSpezifität
TTE
+
‐ Vortestwahrscheinlichkeit ↑ TEE
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
Empirische Antibiotika‐Soforttherapie
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
Empirische Antibiotikasoforttherapie
Kalkulierte Antibiose
Nativklappe KlappenprotheseStreptokokken
MIC<0.1ug/ml PenG (od Ceftriaxon) (4Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (2Wo)MIC>0.1ug/ml PenG (4Wo) + Gentam. (2Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (4Wo)MIC>0.5ug/ml PenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo)
Penicillinallergie: Vancomycin
EnterokokkenPenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo)
Staphylokokken
MSSA (Flucl)oxacillin (4-6Wo) (Flucl)oxacillin + Rifamp. (6Wo) +/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo)Penicillinallergie: Vancomycin
MRSA Vancomycin (4-6Wo) Vancomycin + Rifampicin (6Wo)
+/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo)
HACEK Ceftriaxon (4Wo) Ceftriaxon (6Wo)
IE ‐ Therapie Kalkulierte Antibiotikatherapie
IE – Fragen
1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?
2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?
Empirische Antibiotikasoforttherapie
Kalkulierte Antibiose
Operation ?
ESC Guidelines, Eur Heart J 2009
IE ‐ Therapie
Überblick
2) Operative Therapie
Mechanische Komplikation
Anhaltendes Fieber
Septische Embolien
1) Keimgerechte Antibiose
• Keine prospektiven, randomisierten Studien zur Effizienz
• In Mehrzahl aller Endokarditiden Risikoeingriff nicht eruierbar
• Wieviele antibiotische Behandlungen sind notwendig, um 1
Endokarditis zu vermeiden?
Überlegungen
IE ‐ Prophylaxe
1. Risikopatienten
und
2. Eingriffe mit potentiellen Bakteriämien
IE ‐ Prophylaxe neue Klassifikation 2007
IE ‐ Prophylaxe 1. Risikopatienten
Z.n. Klappenersatz (mechanisch oder biologisch)
Rekonstruierte Klappen (alloprothetisches Material) für 6 Monate nach OP
Z.n. Endokarditis
Angeborene Herzfehler
– Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch‐
pulmonalem Shunt operiert sind
– Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits
(mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten
Alle mit prothetischem Material behandelten Herzfehler (OP / interventionell)
in den ersten 6 Monaten nach OP
Herztransplantierte Patienten mit Klappenvitium (häufig TI!)
Nicht mehr:
„Normale“ V
itien; MKP mit MI etc
„Individuelle
Abwägung b
ei Patienten
, die nach bi
sherigen Lei
tlinien
Prophylaxe o
hne NW betrie
ben haben.“.
Guidelines der AHA & DGK 2007
IE ‐ Prophylaxe Risikoeingriffe
Zahnärztliche Eingriffe:
alle Zahneingriffe, die zu Bakteriämien führen können (inkl. Biopsien etc)
Eingriffe am Respirationstrakt:
Alle Eingriffe mit Inzision der Mucosa oder Biopsieentnahme (z.B. Tonsillektomie
und Adenotomie, starre Bronchoskopie)Nicht mehr:
Eingriffe
am Gastroin
testinaltr
akt oder U
rogenital
trakt
(inkl. Bio
psieentn
ahmen)
Ausnahm
e: Manife
ste Infek
tionen
Guidelines der AHA & DGK 2007
Amoxicillin 2g po Clindamycin 600mgod Ampicillin 2g iv Clarithromycin 500mg
Azithromycin 500mg
Standard Penicillinallergie
IE ‐ Prophylaxe Praktische Durchführung
IE – Zusammenfassung
… aus klinischer Sicht
Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Erkrankung, jedoch mit
einer schlechten Prognose vergesellschaftet
Die Symptome einer Endokarditis sind vielfältig; die beiden häufigsten
sind Fieber und Herzgeräusch
Blutkultur und Echo sind die Eckpfeiler der Diagnosestellung
Eine effektive Antibiose ist die Basis der Therapie
Operiert werden muss rasch bei mechanischer Komplikation,
unkontrollierbarer Infektion und Embolien