infeksi mycobacterium tuberculosis laten ok

25
Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Sejarah alami tuberkulosis diawali dengan penghirupan organisme Micobakterium Tuberkulosis; periode replikasi bakteri, dan kemudian penyebaran, diikuti oleh penahanan imunologi dari basil yang layak. Hasil dari proses ini adalah infeksi TB laten asimtomatik, yang didefinisikan sebagai keadaan kelangsungan hidup bakteri secara terus-menerus, kontrol kekebalan tubuh, dan tidak ada bukti TB aktif yang ditunjukkan secara klinis. 1 Saat ini, tidak mungkin mendiagnosa secara langsung infeksi M. Tuberkulosis pada manusia; oleh sebab itu, infeksi tuberkulosis laten didiagnosa dengan respon terhadap rangsangan in vivo dan in vitro oleh antigen M. Tuberkulosis dengan penggunaan tes kulit tuberkulin atau interferon --γ release assays (IGRAs). Penelitian menunjukkan bahwa tuberculosis aktif akan berkembang dalam 5 hingga 15% manusia dengan infeksi laten selama mereka hidup 2 (dan prosentasenyalebih tinggi pada manusia dengan kekebalan tubuh lemah). Maka, menurut Osler, manusia dengan infeksi laten berperan sebagai “persemaian” tuberkulosis di dalam masyarakat 3 . Artikel ini akan membahas patogenensis, epidemiologi, diagnosis, dan perawaan infeksi laten tuberculosis. Artikel ini akan membahas jarak kritis 1 2 3

Upload: riko-aprianto

Post on 11-Jan-2016

16 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

presentasi

TRANSCRIPT

Page 1: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten

Sejarah alami tuberkulosis diawali dengan penghirupan organisme Micobakterium

Tuberkulosis; periode replikasi bakteri, dan kemudian penyebaran, diikuti oleh penahanan

imunologi dari basil yang layak. Hasil dari proses ini adalah infeksi TB laten asimtomatik,

yang didefinisikan sebagai keadaan kelangsungan hidup bakteri secara terus-menerus,

kontrol kekebalan tubuh, dan tidak ada bukti TB aktif yang ditunjukkan secara klinis.1 Saat

ini, tidak mungkin mendiagnosa secara langsung infeksi M. Tuberkulosis pada manusia;

oleh sebab itu, infeksi tuberkulosis laten didiagnosa dengan respon terhadap rangsangan in

vivo dan in vitro oleh antigen M. Tuberkulosis dengan penggunaan tes kulit tuberkulin atau

interferon --γ release assays (IGRAs). Penelitian menunjukkan bahwa tuberculosis aktif

akan berkembang dalam 5 hingga 15% manusia dengan infeksi laten selama mereka hidup2

(dan prosentasenyalebih tinggi pada manusia dengan kekebalan tubuh lemah). Maka,

menurut Osler, manusia dengan infeksi laten berperan sebagai “persemaian” tuberkulosis di

dalam masyarakat3. Artikel ini akan membahas patogenensis, epidemiologi, diagnosis, dan

perawaan infeksi laten tuberculosis. Artikel ini akan membahas jarak kritis dalam

pemahaman kondisi rumit ini dan agenda penelitian yang diperlukan.

Patogenesis

Setelah penghirupan M. tuberculosis, respon imun halus termasuk alveolar macrophages

and granulocytes mulai memerangi infeksi; pada beberapa orang, basili bersih, sementara

pada orang lainnya, infeksi justru terbangun4. Replikasi basili dalam macrophage dan

getah bening node regional menyebabkan penyebaran limfatik maupun hematogeneus,

dengan pembenihan banyak organ, yang bisa akhirnya naik menjadi penyakit

ekstrapulmonari. Penahanan basil dalam macrophage dan ekstrasel di dalam granuloma

membatasi replikasi lebih lanjut dan kerusakan kontrol jaringan sehingga menghasilkan

keseimbangan dinamis antara patogen dan tuan rumah. Intepretasi klasiknya adalah proses

binari baik dengan infeksi laten M. tuberculosis sesungguhnya atau penyakit tuberculosis

1 2 3 4

Page 2: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

aktif yang saat ini dianggap terlalu sepele. Spektrum respon imunologis yang protektif dan

berhubungan dengan serangkaian aktivasi bakteri telah dijelaskan. Kontunum ini mencakup

interaksi berbagai inang mikroba, yang ditandai dengan laten klinis saat respon tuan rumah

mendominasi dan ditandai oleh penyakit apabila replikasi bakteri melebihi ambang batas

yang dibutuhkan untuk menyebabkan gejala.5 Bukti terbaru menunjukkan bahwa respon

inflamatori tuan rumah, terutama dengan interleukin-1β, bisa meningkatkan replikasi

mikrobakterial, yang menggambarkan bahwa respon kekebalan tubuh pedang bermata dua

yang terlihat pada penyakit tuberculosis juga bisa muncul di infeksi laten.6 Selain itu, basil

ektrasel tetap bisa aktif dalam jenis lingkungan jenis biofilm sehingga menginvasi

ketahanan tubuh tuan rumah; dalam kasus demikian, istilah infeksi persisten (bukan laten)

digunakan untuk menjelaskan kerumitan fenomena tersebut.7

Hewan seperti tikus, babi guinea, kelinci, kera dan ikan zebra digunakan untuk

meneliti patogenesis dan perawatan tuberculosis laten 8 namun, keseluruhan hewan tersebut

kurang cocok secara patologis, klinis dan terapis dengan infeksi dan penyakit manusia.

Oleh sebab itu, setiap hewan bisa digunakan untuk menjelaskan beberapa aspek kondidi

manusia. Tikus, misalnya, menggambarkan pengalaman perawatan manusia, sementara

kelinci menunjukan bentuk histtopatologikal yang mirip dengan yang ada pada manusia,

namun tidak ada satu model hewanpun yang dapat menangkap spectrum infeksi, penyakit

dan perawatan.

Epidemiologi dan Kelompok Resiko

Peralatan yang ada saat ini tidak cukup untuk mengukur meratanya infeksi

tuberculosis laten, namun pemodelan yang telah dilakukan satu dekate lalu memperkirakan

bahwa sekitar sepertiga populasi dunia (>2 milyar manusia) terinfeksi secara laten oleh M.

5 6 7 8

Page 3: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Tuberkulosis.9 Saat ini, tingkat hahunan infeksi berkisar antara 4,2 % di Afrika Selatan10

dan 1,7% di Vietnam11 hingga 0,03% di Amerika Serikat.12 Karena perawatan tuberculosis

telah meluas selama 15 tahun terahir dan kondisi kehidupan telah meningkat di seluruh

dunia, resiko tahunan infeksi turun di banyak tempat; sehingga beban global infeksi laten

saat ini tidak pasti dan perlu dilihat kembali.13

Manusia tanpa perawatan tuberculosis sistem pernafasan merupakan sumber

transmisi dalam semua kasus baru infeksi tuberculosis, dan sampai sepertiga peralatan

rumah tangganya yang terkena kontak menjadi terinfeksi.14 Faktor yang berkaitan dengan

kenaikan resiko infeksi dalam kontak perlatan rumah tangga meliputi penyakit parah dalam

pasien tersebut, periode panjang kontak dengan pasien, ventilasi yang buruk dan paparan

sinar ultraviolet yang buruk saat berdekatan dengan pasien. Reaktivasi infeksi tuberculosis

laten muncul dalam mayoritas kasus tuberculosis, terutama di negara dimana kemunculan

tuberculosis rendah15

Kemajuan infeksi laten yang mengaktifkan penyakit tuberculosis klinis ditentukn oleh

faktor bakteri, tuan rumah dan lingkungan. Ada teori yang menyebutkan perbedaan

kemampuan M. tuberculosis dalam menyebabkan penyakit, namun hanya ada sedikit data

klinis dan epidemiologi yang mendukung teori ini. Muatan awal bakteri, yang disebabkan

oleh parahnya penyakit dalam kasus dan kedekatan kontak, secara langsung berhubungan

dengan resiko perkembangan penyakit. Penyakit berkembang pada tingkat yang lebih tinggi

pada bayi dan anak –anak yang memiliki infeksi laten dibandingkan pada anak yang

usianya lebih tua yang mengalami infeksi laten. Setelah seorang anak mencapai usia sekitar

5 tahun, usia hanya memiliki hubungan yang kecil dengan resiko penyakit ini.16

9 10 11 12 13 14 15 16

Page 4: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Tekanan imun sel oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV)17 tumor nekrosis

faktor α inhibitor18 glucocorticoid19 dan organ 20 atau transplatasi hematologis21

meningkatkan resiko perkembangan infeksi laten. Tingkat akhir penyakit renal

menyumbang kemajuan tuberculosis aktif22. Silikosis dan paparan dengan debu silica juga

berhubungan dengan kenaikan perkembangan, dan kombinasi HIV dengan sislikosis pada

penambang Afrika Selatan berkontribusi pada meledaknya epidemic tuberculosis dalam

populasi ini.23 Kelompok berisiko lain yang harus dipertimbangkan untuk mendapatkan

manajemen infeksi tuberculosis laten berdasarkan kenaikan resiko terkena penyakit

tuberculosis aktif adalah narapidana24 pengguna narkoba terlarang25 gelandangan26

immigran dari negara yang memiliki beban tuberculosis tinggi27 orang tua28 pekerja

kesehatan dan mahasiswa kedokteran29 pasien dengan diabetes30 dan manusia dengan

konversi uji kulit tuberculin negative hingga uji positif31 Tabel 1 menunjukkan data

mengenai tuberculosis aktif dan meratanya infeksi laten dalam kelompok resiko tinggi.

Tabel 1. Kejadian Tuberkulosis Aktif dan Prevalensi Infeksi Tuberkulosis Laten pada Kelompok Berisiko Tinggi terpilih , Menurut Studi yang diterebitkan. *

Kelompok resiko tinggi

Kejadian aktif tuberkulosis

Prevalensi infeksi Tuberkulosis

Orang dengan infeksi HIV

16,2 (12,4-28,0) 14,5 (2,7-21,5) 11,3 (4,3-67,6) 19,2 (2,1-54,8)

Kontak orang 0,6 ‡ 21,1 (6,6-55,1) 48,0 (29,6-59,6) 26,3 (1,8-82,7)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Page 5: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

dewasa dengan orang TB Pasien yang menerima tumor necrosis factorblocker

1,4 ‡ § 11,8 (4,0-22,3) 20,0 (12,9-25,0) 18,6 (11,3-68,2)

Pasien yang menjalani hemodialisis

26,6 (1,3-52,0) 33,4 (17,4-44,2) 43,6 (23,3-58,2) 21,9 (2,6-42,1)

Pasien yang menjalani transplantasi organ

Pasien dengan silikosis

5.1 ‡

32,1 ‡

21,9 (16,4-23,5)

‡ 46,6

29,5 (20,5-38,5)

61,0 ‡

7,7 (4,4-21,9)

-

Tahanan - - 2.6 (0,03-9,8) - - 45,5 (23,1-87,6)

Petugas kesehatan

1,3 (0,4-4,1) 14,1 (0,9-76,7) 5,2 (3,5-28,7) 29,5 (1,4-97,6)

Imigran dari negara-negara dengan tinggibeban TB

3,6 (1,3-41,2) 30,2 (9,8-53,8) 17,0 (9,0-24,9) 39,7 (17,8-55,4)

Orang tunawisma -

2.2 (0,1-4,3) 53,8 (18,6-75,9) - 45,6 (20,5-79,8)

Pengguna terlarang narkoba

6.0 ‡ 63,0 (1,4-66,4) 45,8 (34,1-57,5) 85,0 (0,3-86,7)

Orang tua - 16.3‡ - 31.7‡

* Data dari penelitian di negara-negara dengan kejadian rendah tuberkulosis (<1 per 1000 penduduk). Pencarian untuk kejadian TB aktif meliputi periode dari tanggal 1 Januari 2004 sampai tanggal 30 Agustus 2014, dan data dibatasi untuk artikel yang dipublikasikan dalam bahasa Inggris. Pencarian untuk prevalensi TB laten meliputi periode 1 Januari 2009, sampai tanggal 30 Agustus 2014, dan data dibatasi untuk artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, Spanyol, atau Perancis. Daftar mencakup studi dan nilai-nilai tertentu untuk

Page 6: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

setiap kelompok risiko yang tersedia dalam Tabel S1 dan S2, dalam Lampiran Tambahan. Strip menunjukkan tidak ada data.

DIAGNOSIS

Tidak ada metode sempurna untuk mendiagnosis infeksi tuberculosis laten. Uji kulit

tuberkilin dan IGRAs tidak secara langsung mengukur infeksi tuberculosis dengan

mendeteksi respon memory T-cell, yang hanya menunjukkan kemunculan sensistisasi

terhadap antigen M tuberculosis32 uji tersebut secara umum diterima namun tidak

sempurna33

Uji kulit tuberculin digunakan secara luas dan tidak mahal namun memiliki spesifikais yang

buruk bagi populasi yang divaksin dengan vaksin bacille Calmette–Guérin (BCG), tunduk

pada reaktivitas silang dengan mikrobakteria nontuberkulosis lingkungan, dan memiliki

sensitivitas yang buruk dalam kompromi imun manusia. Juga ada kelemahan logistik,

meliputi kebutuhan kunjungan kembali dalam 2 atau 5 hari untuk membaca jumlah

indurasi, karena pembacaan sendiri berkaitan dengan jumlah kesalahan yang tinggi.34 Lebih

jauh, ada kekuranagn tuberculin di dunia akibat kekuatan pasar.

IGRA (QuantiFERON-TB Gold In-Tube essay (Cellistis) dan T-SPOT.TB assay (Oxford

Immunotec)) terukur pada respon in vitro T sell atau sell monoclear peripheral-blood

terhadap antigen M tuberculosis yang tidak ditemukan pada BCG dan kebanyakan

mikrobakteri nontuberkulosis, dan sehingga kekhususan untuk M tuberculosis lebih tinggi

dibandingkan dengan uji kulit tuberculin. Namun, studi akhir-akhir ini meliputi serangkian

uji kesehatan pekerja di Amerika Serikat menunjukkan bahwa konversi yang salah (dari

hasil negative menjadi positif salah) dan kebalikannya (dari positif menjadi negative salah)

lebih umum dengan IGRA dibandingkan dengan uji kulit tuberculin.35 Selain itu, IGRA

lebih mahal dan membutuhkan pekerjaan lebih besar di laboratorium.

32 33 34 35

Page 7: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Kemampuan uji kulit tuberculin dan IGRA dalam mengidentifikasi orang dengan resiko

tertinggi kemajuan tuberculosis aktif (misal nilai prediksi positif dan negative) buruk.

Tidak ada satu uji pun yang bisa secara akurat memprediski penyakit yang akan menjangkit

orang dengan tes positif, dan uji positif kuat tidak menunjukkan resiko yang lebih tinggi.

Dalam satu meta analisis, nilai prediksi positif menjadi aktif tuberculosis adalah 2,7% (95%

interval [vi], 2,3 sampai 3,2) untuk IGRA dan 1,5% (95% CI, 1,2 sampai 1,7) untuk uji

kulist tuberkulin36 Meta analisis pada penelitian igra longitudinal saja dengan median 4

tahun menunjukkan hubungan sedang antara uji positif dan tuberculosis berikutnya

(dikumpulkan, rasio kejadian tidak disesuaikan 2,10 [95% CI, 1.42 sampai 3,08]. Dalam

waktu 2 tahun studi prospektif di Inggris yang melibatkan orang dewasa yang kontak

dengan orang yang mempunyai tuberklosis aktif, positif IGRA berhubungan dengan resiko

tinggi perkembangan tuberculosis yang signifikan, kecuali pada kontak yang lebih tua dari

35 tahun37 perbandingan uji kulit tuberculin dan IGRA berbeda antara negara dengan

kejadian tinggi dan negara dengan kejadian rendah, mungkin karena efek vaksin dan

reinfeksi.

Tomografi terkomputasi bisa membuktikan metode pencitraan pelengkap pada radiografi

dada dalam membedakan infeksi tuberculosis laten dan penyakit aktif38 meskipun saat ini

tidak ada standar immunodiagnostic biomarker untuk mengukur infeksi tuberculosis laten,

ada pertumbuhan pada chemokines, faktor tumor necrosis, interleukins, faktor

pertumbuhan, dan reseptor larut di bawah perkembangan yang dapat meningkatkan

kapasitas diagnostik.39

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan infeksi tuberculosis laten adalah mencegah perkembangan penyakit

klinis aktif. Isoniazid yang diberikan secara harian selama 6 sampai 12 bulan merupakan

36 37 38 39

Page 8: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

perawatan utama, dengan kemanjuran berkisar antara 60 hingga 90%40 Reanalisis dan

modeling uji coba isoniazid Layanan kesehatan umum Amerika erikat pada tahun 1950an

sampa 1960an menunjukkan bahwa manfaat isoniazid meningkat secara progresif saat

dilakukan selama 9 sampai 10 bulan dan stabilisasi berikutnya. Hasilnya, tidak adanya

kontrol, uji coba klinis yang membandingkan isoniazid dengan placebo, regimen isoniazid

9 bulan telah direkomendasikan sebagai perawatan yang cukup. Namun, metaanalisis 11

ujicoba isoniazid dengan mengikutsertakan 73.375 orang yang tidak terinfeksi HIV

menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan placebo, resiko perkembangan tuberculosis

aktif 6 bulan (resiko relatif, 0,44; 95% CI, 0,27 sampai 0,73) mirip dengan usia 12 bulan

(resiko relative, 0,38; 95% CI, 0,28 samapai 0,50).41

Tabel 2. Penggunaan Pengobatan Tuberculosis Laten, Menurut Khasiat yang terkumpul, Risiko Hepatotoksisitas, Kejadian yang tidak diharapkan, dan Interaksi Obat.

Penggunaan obat

Dosis Khasiat vsplacebo *

Khasiat vs6 Mo dari Isoniazid *

Hepatotoxicity vs.6 Mo of Isoniazid*

Kejadian yang tidak diharapkan

isoniazid sajaselama 6 bulan atau9 mo

Dewasa, 5 mg / kg; anak-anak,10 mg / kg(maksimum, 300 mg)

Rejimen 6-mo,0.61 (0.48-0,77); 9-morejimen, 0,39(0,19-0,83)

Tidak berlaku untukRejimen 6-mo,dan tidak tersediauntuk 9-mo

Tidak berlaku untukRejimen 6-mo,dan tidak tersediauntuk 9-mo

Obat menyebabkan cedera hati,mual, muntah, perutnyeri, ruam, periferneuropati, pusing,mengantuk, dan kejang

rifampisin sajaselama 3 sampai 4 bulan)

Dewasa, 10 mg / kg;anak-anak, 10 mg / kg(maksimal jika <45 kg,450 mg; maksimum jika≥45 kg, 600

0,48 (0,26-0,87)

0.78 (0,41-1,46)

0,03 (0,00-0,48)

sindrom influenza,ruam, hati akibat obatcedera, anoreksia, mual,sakit perut, neutropenia,trombositopenia,dan reaksi ginjal (misalnya,nekrosis tubular akut

40

41

Page 9: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

mg) dan nefritis interstitial

isoniazid ditambahrifampisin untuk3 sampai 4 mo

Dewasa, 10 mg / kg;anak-anak, 10 mg / kg(maksimal jika <45 kg,450 mg; maksimum jika≥45 kg, 600 mg)

0,52 (0,33-0,84)

0,89 (0,65-1,23)

0,89 (0,52-1,55)

sindrom influenza,ruam, hati akibat obatcedera, anoreksia, mual,sakit perut, neutropenia,trombositopenia,dan reaksi ginjal (misalnya,nekrosis tubular akutdan nefritis interstitial)

rifapentin mingguanditambah isoniazidselama 3 mo

Dewasa dan anak-anak:rifapentin, 15-30mg / kg (maksimum,900 mg) ‡; isoniazid,15 mg / kg (maksimum,900 mg)

Tidak tersedia

0,44 (0,18-1,07) §

0,16 (0,10-0,27) §

Reaksi hipersensitivitas,ruam petekie, obat-menyebabkanluka hati, anoreksia,mual, perutnyeri, dan hipotensireaksi

* Data efikasi dan hepatotoksisitas berasal dari Stagg dkk.42

† The Food and Drug Administration merekomendasikan meningkatkan dosis harian efavirenz 800 mg bila diberikan bersama rifampisin, tapi hasil klinis dan data farmakokinetik pasien tidak mendukung rekomendasi ini.

‡ Penyesuaian inkremental berikut ini diperlukan untuk orang dengan berat kurang dari 50 kg: 10,0-14,0 kg, 300 mg; 14,1-25,0 kg, 450 mg; 25,1-32,0 kg, 600 mg; dan 32,1-49,9 kg, 750 mg.

§ Perbandingan ini adalah dengan 9 bulan isoniazid.

Obat umum Itu Bisa Berinteraksi dengan Regimen yang

. Antiretroviral Agen Opioid dan imunosupresan lainnya

Page 10: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Efavirenz (tingkat efavirenz dapat meningkatdi metabolisme lambat kedua obat)

Tidak ada Karbamazepin, benzodiazepin dimetabolisme olehoksidasi (misalnya, triazolam), acetaminophen, valproate,antidepresan serotonergik, disulfiram,warfarin, dan teofilin

Efavirenz †; Dolutegravir (dosis Dolutegravirharus ditingkatkan menjadi 50 mg setiap 12 jam);rifampisin tidak boleh diberikan denganprotease inhibitor apapun (terlepas dari peningkatan ritonavir), rilpivirine, elvitegravir, ataumaraviroc

Metadon (dosis metadonmungkin perlu ditingkatkan 50%); cyclosporine; glukokortikoid

Meflokuin, agen antijamur azole, klaritromisin,eritromisin, doksisiklin, atovakuon, kloramfenikol,terapi hormon pengganti, warfarin,cyclosporine, glukokortikoid, obat antikonvulsan,agen kardiovaskular (misalnya, digoxin), teofilin,agen hipoglikemik sulfonilurea, hipolipidemikagen, nortriptyline, haloperidol, quetiapine, benzodiazepin,zolpidem, dan buspirone

Efavirenz †; Dolutegravir (dosis Dolutegravirharus ditingkatkan menjadi 50 mg setiap 12 jam);isoniazid ditambah rifampisin tidak boleh diberikandengan inhibitor protease (terlepasritonavir meningkatkan), rilpivirine,elvitegravir, atau maraviroc

Metadon (dosis metadonmungkin perlu ditingkatkan 50%); cyclosporine; glukokortikoid

Mefloquine, azole antifungal agents, clarithromycin,erythromycin, doxycycline, atovaquone, chloramphenicol,hormone-replacement therapy, warfarin,cyclosporine, glucocorticoids, anticonvulsant drugs,cardiovascular agents (e.g., digoxin), theophylline,sulfonylurea hypoglycemic agents, hypolipidemicagents, nortriptyline, haloperidol, quetiapine, benzodiazepines,zolpidem, and buspirone

Page 11: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Rifapentin ditambah isoniazid tidak boleh diberikandengan protease inhibitor,setiap inhibitor integrase, atau maraviroc; studi awalmenunjukkan interaksi tidak signifikandengan Dolutegravir, emtricitabine, dan tenofovir

Metadon (dosis metadonmungkin perlu ditingkatkan 50%); cyclosporine; glukokortikoid

Mefloquine, azole antifungal agents, clarithromycin,erythromycin, doxycycline, atovaquone, chloramphenicol,hormone-replacement therapy, warfarin,cyclosporine, glucocorticoids, anticonvulsant drugs,cardiovascular agents (e.g., digoxin), theophylline,sulfonylurea hypoglycemic agents, hypolipidemicagents, nortriptyline, haloperidol, quetiapine, benzodiazepines,zolpidem, and buspirone

† The Quantiferon-TB Emas di-Tube assay (Cellestis) dan uji T-SPOT.TB (Oxford Immunotec) adalah interferon-γ release assay. Sebagai tanggapan terhadap tes kulit tuberkulin, indurasi yang diukur setidaknya 5 mm digunakan untuk menghitung prevalensi.

‡ Data dari studi tunggal.

§ Pasien menerima pengobatan dengan infliximab.

Isoniazid berhubungan dengan pengurangan kejadian tuberculosis pada orang yang

menderita HIV yang menerima terapi antiretroviral, dan satu studi menunjukkan bahwa

manfaat isoniazid pada pasien dengan uji kulit tuberculin negatif atau IGRA yang juga

menerima terapi antiretroviral42 Studi terbaru dari Uganda menunjukkan tingkat konversi

yang tinggi dari uji kulit tuberculin negatif menjadi uji tes tuberculin positif (30 kasus per

100 orang) diantara orang yang menderita HIV selama 6 bulan pertama terapi

antiretroviral43 Di wilayah geografis yang diketahui memiliki tingkat transmisi tuberculosis

yang tinggi, efek perlindungan isoniazid terhadap tuberculosis bagi orang yang terjangkit

42 43

Page 12: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

HIV semakin berkurang dari waktu ke waktu, dan perlindungan berlanjut dilakukan melalui

durasi seumur hidup perawatan tuberculosis.44 WHO merekomendasikan agar orang yang

terjangkit HIV di negara dengan angka transmisi tuberculosis tinggi menerima minimal

isoniazid selama 36 bulan sebagai ganti perawatan seumur hidup. Di Brazil, negara dengan

transmisi tuberculosis rendah, terapi isoniazid menunjukkan manfaat jangka panjang pada

orang yang terinfeksi HIV.45

Cara efektif lainnya adalah rifampin harian selama 3 atau 4 bulan, isoniazid dan rifampin

harian selama 3 bulan, dan isoniazid (900 mg) dan rifapentin (900 mg) sekali seminggu

selama 12 minggu46 penggunaan fifampin dan pyrazinamide yang awalnya efektif bagi

orang yang terinfeksi HIV ternyata menyebabkan luka liver parah pada orang yang tidak

terinfeksi HIV47 sehingga tidak lagi direkomendasikan.

Daklam uji coba klinis acak, multicenter, penggunaan rifampin harian selama 4 bulan

berhubungan dengan kejadian berkebalikan serius yang lebih sedikit dan kepatuhan yang

lebih baik dan secara biaya lebih efektif dibandingkan penggunaan 9 bulan isoniazid48

pengguaan yang mengandung rifampin harus dipertimbangkan bagi orang yang

kemungkinan terkena isoniazid resistant strain M. tuberculosis.

Dalam satu studi, kemanjuran sekali seminggu, langsung diobservasi penggunaan

isoniazid–rifapentine selama 3 bulan sama dengan penggunaan 9 bulan, penggunaan sendiri

isoniazid berhubungan dengan laju ketuntasan pengobatan (82,1% vs 68%) dan

hepatotoxicity (0,4% vs 2,7%), meskipun ketidakberlanjutan permanen penggunaan

dikarenakan efek samping lebih sering dengan penggunaan isoniazid–rifapentine (4,9% vs

3,7%)49 Hasil yang sama diobservasi dalam sebuah penelitian yang melibatkan 1058 anak-

anak dengan usia 2-17 tahun; namun, efek hepatotoxic akibat dampak perawatan tidak

diobservasi di kelompok yang diteliti. Studi lanjutan yang melibatkan penderita HIV

sebanyak 208 menunjukkan bahwa penggunaan isoniazid– Rifapentine sama efektifnya 44 45 46 47 48 49

Page 13: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

dengan penggunaan isoniazid selama 9 bulan dan berhubungan dengan tingkat penyelesaian

pengobatan yang lebih tinggi (89% vs 64%)50. Penggunaan mingguan isoniazid–rifapentine

juga dilakukan pada 1148 orang dewasa yang terjangkit HIV di Afrika Selatan dan positif

tes kulit tuberculin dan tidak menerima terapi antiretroviral; keampuhan penggunaan ini

sama dengan penggunaan 6 bulan isoniazid.51

Studi terbaru mengenai interaksi antara rifapentin, dengan atau tanpa isoniazid, dan

efavirenz menunjukkan bahwa penggunaan efavirenz untuk perawatan infeksi HIV tidak

menghasilkan berkurangnya penggunaan efavirenz yang dapat membahayakan kegiatan

antiviral.52 Kombinasi satu dosis tetap rifapentine (300 mg) dan isoniozid (300 mg)

diharapkan dipasarkan dalam bentuk tablet yang akan memfasilitasi perawatan.

Penggunaan isoniazid–rifapentine selama 3 bulan bisa menjadi alternatif hemat biaya

dibandingkan dengan biaya perawatan dengan isoniozid selama 9 bulan, terutama jika

harga rifapentin turun dan perawatan dilakukan sendiri. Saat ini, penggunaan isoniazid–

Rifapentine tidak direkomendasikan untuk anak yang usianya di bawah dua tahun, orang

yang terinfeksi HIV yang menerima terapi antiretroviral, dan wanita hamil.

Sedikit penelitian mengeksplorasi perawatan infekti tuberculosis laten dalam kontak

manusia (baik anaka-anak maupun dewasa) dengan tuberculosis multidrugresistant

berdasarkan hasil uji kelemahan obat pada pasien sumber.53 Namun, buktinya lemah

mengenai pendekatan pengobatan. Di sisi lain, observasi ketat dan monitoring selama

minimal 2 tahun mengenai perkembangan penyakit tuberculosis merupakan pengukuran

klinis yang dipilih.

MONITORING DAN EVALUASI KLINIS

Pengaturan klinis infeksi tuberculosis laten diawali dengan tes kulit tuberculin, IGRA, atau

keduanya dan evaluasi radiologi klinis menghilangkan penyakit tuberculosis aktif. Manusia

50 51 52 53

Page 14: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

yang menerima perawatan harus diajari mengenai efek racun yang mungkin pada

pengobatan dan dibimbing untuk menghentikan perawatan serta mencari perhatian jika

tanda atau simtom seperti penyakit kuning/jaundice, sakit perut, nausea akut, dan demam.

Hepatotocity dan hepatitis klinis tidak cocok yang berhubungan dengan obat-obatan yang

sedang digunakan untuk perawatan tuberculosis (Tabel 2). Sayangnya, ada kekurangan data

pada uji peran dasar dan frekuensi kunjungan harus didefinisikan berdasarkan indikasi

klinis klinik dan profil sosial pada orang yang sedang dirawat, dan juga kapasitas layanan

klinis. Screening awal dengan uji fungsi liver dan pengukuran dan pengukuran regular

fungsi liver afterward dapat memfasilitasi manajemen klinis. Orang yang dengan penyakit

liver, yang menerima terapi antiretrotival, wanita yang hamil dengan post partum,

pengguna alcohol, atau orang yang menerima perawatan jangka panjang dengan potensial

pengobatan hepatotoxic harus mendapat prioritas untuk monitoring enzim liver.

Manajemen klinis infeksi tuberculosis laten juga harus menunjukkan faktor resiko seperti

penggunaan narkoba secara gelap, penyalahgunaan alcohol, dan merokok melalui

perawatan pengganti opioid dan bimbingan tentang alcohol dan penghentian merokok.

Tabel 2 merangkum interaksi yang berhubungan dengan perawatan infeksi tuberculosis

laten yang memmerlukan perhatian. Penerimaan dan kepatuhan terhadap full course

perawatan tuberculosis harus didorong. Dalam penelitian yang dilakukan di Amerika

Serikat dan Kanada, 17% orang yang ditawari perawatan untuk infeksi laten menolaknya.54

Penyelesaian perawatan bervariasi (dari 19% sampai 96%) dan alasan ketidaktuntasab perlu

dilihat.55 Penggunaan berbagai insentif untuk mendukung inisisasi perawatan dan

kepatuhan, bergantung pada kebutuhan spesifik orang yang sedang dirawat harus

diperimbangkan. Edukasi sejawat, bimbingan, layanan ramah orang, dan penyedia layanan

terlatih mendukung kepercayaan diri dan bisa meningkatkan kepatuhan terhadap

perawatan.56

PANDUAN DAN PROGRAM

54 55 56

Page 15: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

Epidemiologi tuberculosis dalam berbagai kelompok resiko, ketersediaan sumber, dan

kehematan biaya intervensi harus membimbing pendekatan program untuk infeksi

tuberculosis laten. Contoh, di negara yang terhalang sumber dan memiliki tingkat transmisi

yang tinggi tuberculosis, prioritas harus diberikan kepada kelompok resiko dengan

likelihood tuberculosis aktif (misal orang yang menderita HIV dan anak-anak yang

berumur kurang dari 5 tahun yang kontak dengan orang yang membawa tuberculosis aktif).

Klinisian perlu mengkonsultasuikan dan mengikuti panduan nasional dan internasional.

Namun, rekomendasi yang terkandung dalam panduan nasional dari negara dengan

kejadian tuberkulosisi rendah berbeda dengan pemilihann kelompok resiko dan tes serta

ilihan perawatan (Tabel S3 di apendiks tambahan, tersedia dengan teks penuh artkel ini di

NEJM.org). sederhananya, algoritma klinis berbasis bukti akan berguna, karena bukti

dengan scaling up tuberculosis prophylaxis untuk orang dengan HIV.

Mencatat dan melaporkan alat dengan indicator harus menyertakan sistem monitoring

untuk program implementasi skala besar. Juga penting untuk memonitor perkembangan

penyakit tuberculosis klinis selama dena setelah penuntasan perawatan dan mengevaluasi

kualitas dan efektivitas program tersebut.

PRIORITAS PENELITIAN

Pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis Infeksi TBC laten merupakan prioritas

penelitian kritis, seperti pengembangan biomarker dan tes diagnostik dengan peningkatan

kinerja dan nilai prediksi. Model hewan yang handal yang mensimulasikan patogenesis dan

respon pengobatan pada manusia akan memfasilitasi pengembangan biomarker,

pengobatan baru, dan vaksin terapi. Ketersediaan obat baru dan penggunaan yang dapat

diberikan untuk durasi yang lebih pendek dan dengan efek samping yang lebih sedikit

penting untuk memungkinkan implementasi di skala yang lebih besar. Ujicoba harus

dilakukan untuk menentukan manfaat dan bahaya pengobatan TB laten pada pasien dengan

diabetes, di penyalahguna alcohol dan perokok tembakau, dan dalam kontak orang

Page 16: Infeksi Mycobacterium Tuberculosis Laten Ok

tuberkulosis resistan banyak obat. Riset inovatif sinergi antara publik dan swasta

penyandang dana diperlukan untuk mengatasi kekurangan pasar. Perkembangan tes

diagnostik yang lebih baik, terapi pencegahan, dan vaksin untuk tuberculosis akan

memberikan manfaat besar bagi masyarakat.

Diagnosis dan pengobatan infeksi TB laten sangat penting untuk kontrol

tuberculosis khususnya, saat mengejar untuk target penghilangan. Pemodelan menunjukkan

bahwa jika 8% dari orang dengan TB laten bisa permanen dilindungi setiap tahun, maka

kejadian global pada tahun 2050 akan 14 kali serendah kejadian pada tahun 2013, tanpa

dibutuhkan intervensi lain.57 Pemahaman lengkap patogenesis infeksi TBC laten dan

kurangnya tes yang ideal serta penggunaan pengobatan memerlukanupaya penelitian

intensif dan kerjasama seluruh disiplin ilmu.

Potensi pasar untuk tes atau pengobatan baru untuk masalah kesehatan masyarakat ini, yang

bisa mempengaruhi sepertiga penduduk dunia, harus memotivasi sektor korporasi untuk

berinvestasi dalam penelitian. Penilaian ulang beban global dan pemahaman yang lebih

baik dari besarnya infeksi TB laten harus menginformasikan baik langkah-langkah

kesehatan klinis dan publik.

57