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Fièvre Q
F. Roblot (E. Denes, A. Mailles et les autres…)
21/04/2016
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Déclaration des liens d’intérêts 2010 – 2016
Intervenant au titre d’orateur : Astellas, Astra Zeneca, Gilead, GSK vaccins, Novartis,
Pfizer, Thermofischer, ViiVhealth Care Participation à des groupes de travail Astellas, Astra Zeneca, GSK Invitation congrès/journées scientifiques : Abbvie, Astellas, Astra Zeneca, MSD, Novartis, Pfizer
Présidente de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
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La bactérie
Pathogène intracellulaire obligatoire macrophages et monocytes PH bas du phagolysosome indispensable pour développement protection vis-à-vis des antibiotiques activation du métabolisme : Large-cell variants (LCV) pseudo sporulation, SCV dans le milieu extérieur
Forme extra cellulaire petite et très résistante (SCV) survie possible dans des conditions environnementales
« difficiles » 2 phases antigéniques : modification du LPS de
surface Ag de phase I- virulente Ag de phase II- non virulente
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Epidémiologie (1) Réservoir = mammifères ovins et caprins et ± bovins oiseaux, rongeurs, chiens, chats,
chevaux, lapins … excrétion dans les urines, les fécès, le
lait et placenta +++ Contact avec des animaux : direct ou
indirect épidémies suisse et alpes le long de la
transhumance..
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Epidemiologie (2)
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Epidémiologie (3)
Transmission par voie aérienne effet dose probable + état immunitaire de l’hôte + pouvoir infestant de la souche ?
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C’était très français …. Les Hollandais entrent dans la danse…
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Epidémiologie (4)
Incidence en France 2,5 / 100 000 (???), 217 cas hospitalisés / an (PMSI); endocardite 0,1 / 100 000
Prévalence ? Printemps et début été ++
240 cas / an
0
20
40
60
80
100
120
140
160
janv fév mars avril mai juin juil août sept oct nov déc
metropole aigusmetropole chroniques
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Patients hospitalisés pour Fièvre Q par département de résidence de 2004 à 2010.
(source PMSI)
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MANIFESTATIONS CLINIQUES
Fièvre Q aiguë
Fièvre Q chronique Cas particulier au cours de la grossesse
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Manifestations cliniques « classiques » FQ aiguë
Incubation 10 à 17 j 40% des patients symptomatiques Syndrome fébrile isolé
Pseudogrippal (2 à 14j) Pneumonie :
Céphalées Toux sèche Absence d’hyperleucocytose .. Atteinte hépatique
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Manifestations cliniques inhabituelles
Ostéomyélite et arthrite SD, ténosynovite, infections sur matériel prothétique
(30 cas décrits …) Atteinte granulomateuse Culture négative
Manifestations neurologiques Méningite, encéphalite, PRN, névrite optique
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Manifestations cliniques inhabituelles
Atteintes cardiaques : péricardite (2%), myocardite (0,6%)
ADP Atteinte des gros vaisseaux : aorte abdominale ++ ±
SD Panniculite (Diagnostic différentiel lymphome) Manifestations cutanées
vascularite rash, érythème …
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Fièvre Q chronique (1)
1 à 5% des formes aiguës Parfois +sieurs années après forme aiguë
75% < 6 mois FDR :
valvulopathie, prothèse valvulaire cardiaque, anévrisme des gros vaisseaux, ou prothèse vasculaire
grossesse ID
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Fièvre Q chronique (2)
Endocardite : 27 à 73% des formes chroniques Mortalité 65% sans ttt, 8% + ttt Diagnostic des endocardites à hémocs négatives Mitrale 59%, aortique 53%, tricuspide 5%,
multivalvulaire 17% 15% AVC Insuff cardiaque 50% Végétation visible 28%
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Fièvre Q chronique (3)
Infections d’anévrisme ou de prothèse vasculaire 9% Mortalité 25%
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Manifestations cliniques FQ chronique 99 patients, IgG de phase 1 ≥ 800
18 (Laterza F JNI Tours 2012)
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Manifestations biologiques
Thrombopénie (3%) TCA allongé AC circulant Ac antiphospholipides
élévation + fréquente + valvulopathie FDR de progression vers forme chronique
+ IgM de phase II élevé ++
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Fièvre Q et grossesse
Évolution défavorable en l’absence de ttt > 80% des cas FCS, mortalité périnatale, petit poids de naissance,
malformations ? 1er trimestre de la grossesse +++ dépistage en zone à risque ?? suivi des femmes enceintes / épidémie Hollande
pas d’excès de cas de pathologie obstétricale souches différentes ? plasmides différents
pas de dépistage systématique mais diagnostic à évoquer +++
traitement prolongé
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Expérience de Limoges
2002-2010 : 47 fièvres Q chez des femmes enceintes 30 aiguës 17 chroniques
Obstétriciens : Cotrimoxazole : toxicité ? Hépatite sous Rifampicine Utilisation de la Roxithromycine
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Recherche de bactérie
16 placentas testés par PCR 10 femmes traitées par roxithromycine :
9 négatifs, 1 positif 6 sans traitement :
4 négatifs, 2 positifs les placentas positifs correspondaient à des FQ
chroniques 14 laits testés par PCR
femmes sous roxithromycine : tous négatifs
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Les enfants
15 enfants ont eu un bilan à la naissance Absence d’infection congénitale
Pas d’IgM PCR négative dans le sang
Perte progressive des anticorps transmis Mais
3 décès 7 ont des séquelles Conséquences de la prématurité
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Grossesse (suite)
Mais … Pas plus de risque au Danemark … Ni en Hollande … Intérêt du cotrimoxazole remis en
cause en Allemagne Rôle de la souche bactérienne ?
Nielsen SY. BMC infectious diseases 2013; 13:87. van der Hoek W,. BMC infectious diseases 2011; 11:44. Boden K. BMC infectious diseases 2012; 12:359.
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Dépistage chez la femme enceinte
Désaccord Raoult & co : Dépistage systématique Hollandais
Pas de dépistage Rôle de l’épidémie et du nombre de patients
porteurs d’anticorps Conséquences moindres
(Munster JM. Euro surveillance 2012; 17:1–5).
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III- Diagnostic
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Immunofluorescence indirecte (IFI)
10 jours 1 mois 3 mois 10 ans
IgG Ph2
IgG Ph1
IgM Ph2
Titres en IFI
Infection aiguë avec ou sans clinique (primo-infection) : IgM et IgG ph2
IgG Ph1
Titres en IFI
Maladie chronique : IgG ph1 élevés
IgG Ph2
Diagnostic sérologique chez l’homme
Source : E. Rousset, ANSES
Fièvre Q aiguë : IFI : IgG2 ≥ 200 et IgM ≥ 50
Fièvre Q chronique : IgG1 ≥ 800
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Discordance (1)
Suivi à 6 ans d’une épidémie (UK) 3 laboratoires de « référence »
Marseille / UK / Australie Concordance entre les 3 labos : 35%
(Healy B, van Woerden H, Raoult D, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:1013–9)
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Discordance (2) PCR Sensibilité faible (70%)
Utilisable si IgG phase I < 25.600
Association avec IgG phase I
(Fenollar F. Journal of clinical microbiology 2004; 42:4919–4924. Kampschreur. Clinical and vaccine immunology 2012; 19:787–90)
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Recommandations du Dutch consensus
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Recommandations du CNR
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Recommandations CNR infection vasculaire
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Diagnostic sérologique (2)
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Autres
PCR sang ou tissus Culture
Laboratoire P3 Cellules HEL
Immunohistochimie Anticorps monoclonal sur tissus
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Quel bilan morphologique ?
((Million M et al MMI)
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Bilan morphologique ? ETT
Phase aiguë : recherche de valvulopathie Suivi des formes « chroniques » : endocardite ?
Végétations petites et sous endothéliales
TDM : Anévrisme des gros vaisseaux
18-FDG-TEP-TDM : Infection de matériel prothétique valvulaire ou
vasculaire Critères de diagnostic des endocardites …
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Quel bilan ?
ETT initiale : non systématique Âge > 50 ans Âge > 40 ans et IgG phase 1 ≥ 800 Facteur de risque connu (valvulopathie, prothèse valvulaire) Auscultation anormale
Surveillance sérologique Fièvre Q aiguë sans FDR : M3 et M6 et stop si pas d’IgG
phase 1 ≥ 800 Fièvre Q aiguë + FDR : M3, M6, M12
Dosage Ac anticardiolipines si valvulopathie TDM si prothèse vasculaire ou anévrysme 18-FDG-TEP/TDM si prothèse vasculaire cardiaque ou
anévrysme
39
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IV- Prise en charge
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Infection aiguë
Formes aiguës symptomatiques : 2 à 3 semaines Enfants < 8 ans : cotrimoxazole à adapter selon le
poids (hors AMM) Adultes : doxycycline 200 mg/j en une prise Alternative : roxithromycine, clarithomycine (> 10j
chez l’enfant), bactériostatiques Immunodéprimés : idem Forme asymptomatiques : PAS DE TRAITEMENT Prophylaxie après exposition : aucune
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Endocardite et infection vasculaire
Doxycycline +hydroxychloroquine
Durée : Au moins 18 mois
Surveillance sérologique Si diminution de IgG 1 < 1/800 : Stop Si pas de diminution
Continuer pendant 3 ans
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Traitement prophylactique
Si diagnostic d’infection aigue Et pas de critère pour une infection
chronique Et IgG Phase I ≤ 800
=> Echographie cardiaque
Si bicuspidie ou autre anomalie valvulaire => Doxycycline + hydroxychloroquine : 12
mois
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Intérêt de la chirurgie ?
40 infections vasculaires Suivi ≥ 3 ans 32 cas
Mortalité 25% Rupture d’anévrysme (p=0.03) Chirurgie = FDR « guérison »(p<0.01)
(Botelho-Nevers E et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007.;26:635-40)
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Infection ostéoarticulaire
25 à 30 CC Idem fièvre Q chronique + Rifampicine ou FQ ou TMP-SMZ ?
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FQ et Grossesse
Niveau de preuve très faible Éviction des femmes enceintes dans un élevage Rechercher une FQ chez une femme enceinte fébrile dans
un contexte d’épizootie ou d’épidémie Risque pour les grossesses
Actuelle Futures (Réactivation)
Traitement : Cotrimoxazole pendant toute la grossesse
800/160 x 2/ j (au moins 5 semaines et jusqu’à au plus 2 semaines avant le terme) + Folates
(Carcopino X, Clin Infect Dis 2007; 45:548–55)
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Quel suivi / traitement ?
((Million M et al MMI)
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Suivi des patients traités
Suivi sérologique mensuel Phase de début
Concentrations sériques Surveillance mensuelle ? En cas d’échec ?
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Questions
Quelle prise en charge ?
Faut il chercher les facteurs de risque de chronicité dans tous les cas de FQ aiguë ?
Quel conduite à tenir chez la femme enceinte ?
Recommandations du HCSP (avis du 23/12/2013) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=
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