infections respiratoires de ladulte et de lenfant les recommandations de lagence française de...
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Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant
Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005
Dr Th Lecompte
Pr Ch Rabaud
Pr Th May
RESEAU ANTIBIOLOR
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Infections respiratoires
BronchitesPneumopathies
–Adultes–Enfant
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Infections ORLSinusites OtitesAngines
Adultes
enfants
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Bronchite aiguë de l’adulte sain
Intérêt de l’Abthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique
Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le g (AP)
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Antibiothérapie par voie Antibiothérapie par voie générale en pratique courantegénérale en pratique courante : :
Exacerbations de Bronchite Exacerbations de Bronchite chroniquechronique
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Définition de la bronchite chronique
Stade 0 : BPCO simple
Stade I :BPCO peu sévère
Stade IIBPCO moyennement sévère
Stade IIIBPCO sévère
EFR VEMS/CV≥ 70%
VEMS/CV < 70%
VEMS ≥ 80% Entre 30 et 80% < 30% ou
< 50% en présence d’IRC
(PaO2 < 60mmHg)
En pratique
Pas de dyspnée
d’effort
Pas de dyspnée
d’effort
Dyspnée d’effort
Dyspnée au moindre effort
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Indication de l’antibiothérapie d’emblée au cours d’une exacerbation
de BPCO selon le stade
Stade 0 :
BPCO simple
Stade I :
BPCO peu sévère
Stade II
BPCO moyennement
sévère
Stade III
BPCO sévère
VEMS/CV ≥ 70% VEMS/CV < 70%
Non
Pas d’AB d’emblée
Oui si franche purulence verdâtre des crachats
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Antibiothérapie au cours d’une exacerbation de BPCO
Stade 0 : BC simple
Stade I :BPCO peu sévère
Stade IIBPCO moyennement
sévère
Stade IIIBPCO sévère
Non
Pas d’AB
d’emblée
Amoxicilline* 7- 10 j
Macrolide* 7-10 j
Pristinamycine* 4 j
Télithromycine* 5 j
* En l’absence de facteur de risque associé
Amoxicilline* 7- 10 j
Macrolide* 7- 10 j
Pristinamycine* 4 j
Télithromycine* 5 j
* En l’absence de facteur de risque associé
Amox-ac clavulanique** 7- 10 j
Céfuroxime** 5 j
Cefpodoxime** 5 j
Cefotiam** 5 j
Ceftriaxone** 5 j
Lévofloxacine** 5 j
Moxifloxacine** 5 j
** Stades I et II si facteurs de risque associés
Facteur de risque associés : exacerbations ≥ 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie
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Pneumopathies aiguës Pneumopathies aiguës communautaires communautaires
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Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire
Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à unehospitalisation d'emblée ?
Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience)Atteinte des fonctions vitales
Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn
Température < 35°C ou > 40°CPneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu oususpecté
OUI
Hospital.immédiateOu y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à
l'hospitalisation d'emblée ?Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)Néoplasie évolutive associéeConditions socio-économiques défavorablesInobservance thérapeutique prévisibleIsolement, notamment chez les personnes âgées
NON
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Analyse des facteurs de risque de mortalité ?
- Age > 65 ans
- Insuffisance cardiaque congestive
- Insuffisance respiratoire chronique
- Maladie cérébrovasculaire
- Insuffisance rénale
- Cirrhose hépatique …
- BPC avec trouble ventilatoire obstructif
- Diabète sucré non équilibré
- Immunodépression
- Drépanocytose
- ATCD de pneumonie bactérienne
- Hospitalisation dans l'année
- Vie en institution
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Décision d'hospitalisation face à une PAC
selon le nombre de facteurs de risque et l'âge
0 1 2
Age < 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement
ambulatoire
Age > 65 ans Traitement Généralement Hospital.ambulatoire hospitalisation
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Radiographie Examens thoracique microbiologiques
Absence de facteursde risque et de signes NR NRde gravité
Facteurs de risque R NR
Echec de l'antibiothérapie R Rde première intention
Signes cliniques R NRthoraciques focaux
NR : non recommandé ; R : recommandé
Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile
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Pneumonie communautaire sans signe de gravité
Macrolides** PO
OU
Télithromycine ou Pristinamycine
Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone
antipneumococcique ***
Echec
EchecEchec
Hopital
Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie
Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone
antipneumococcique***
Echec
Echec
Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou
fluoroquinonolone antipneumococcique***
Echec
ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE
Suspicion de pneumocoque
(début brutal)
Amoxicilline* 3g/j PO
Suspicion de bactérie atypique
(installation progressive, foyer
épidémiqueAmoxicilline* 3g/j PO
Doute entre pneumocoque et bactérie atypique
SUJET SAIN
*amoxicilline : 3g/j
** sauf azithromycine
*** Lévofloxacine ou moxifloxacine
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Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe
30,47%
12,66%
8,09%
4,80%
4,57%
2,95%
2,21%
1,81%1,45%
0% 10% 20% 30% 40%
S. pneumoniae
Virus
M. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae
BGN
C. pneumoniae
C. burnetti
S. aureusA propos de 21 études
en Europe 39,42 % des patients
non documentés
D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1987 1989 1991 1993 1995 1997
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S.pneumoniae en France Péni : 41 195 souches testées
Ery : 28 497 souches testées
% souches Péni R
% souches Péni I
% souches Ery R
3,86,6
16,9
25,1
36,3
48,0
22,1
25,7 25,4
34,8
43,4
53,1
1,0 2,2
8,512,6
24,628,1
19,9
11,7
12,5
8,4
1987 1989 1991 1993 1995 1997
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Infections Infections respiratoires respiratoires basses basses
de l’enfantde l’enfant
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Fièvre + toux + difficultés respiratoires
Signes pulmonaires associés
Infections ORLAuscultation pulmonaire normaleRhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite
Infections respiratoiresAnomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoireRefus de boire (<1an +++)Signes de lutte
Bronchiolite
Bronchite ou trachéobronchite
Pneumonie
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Bronchiolite
- Période épidémique- <2ans- Sibilants
Pas d’AB (C) saufT°> 38,5°C persistante au delà de 3 joursOMA, pneumonie, atélectasie
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Bronchite ou trachéobronchite
Ronchi + sous crépitants
Pas d’AB (AP)
sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j
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Pneumonie
TachypnéeSignes en foyer
AB d’emblée
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<3 ans
Fièvre d’apparition brutale, AEGDouleur thoraciqueOpacité systématisée sur la RxP
Pneumocoque
Amoxicilline (B)
Non amélioration J2 Amélioration Guérison
Macrolide en monothérapie (AP)
Poursuite sans changement thérapeutique
Durée de traitement :10 jours
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> 3 ans
Début progressifToux pénible durable ; État général moins altéréSignes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée)
Bactérie atypique
Macrolide (AP) Non amélioration J2
Avis spécialisé
Durée de traitement :Au moins 14 jours
Pneumocoque
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La légionellose Déclaration obligatoire depuis 1987
1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000)
3e cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital
Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées
Pas de transmission interhumaine
Incubation= 2-10 jours
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Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002
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Étude: Patient et Méthode
Etude ouverte, rétrospective 45 cas de légionellose confirmés,
hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003
Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon
Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)
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Résultats (1)
0
2
4
6
8
10
NO
MB
RE
DE
PA
TIE
NT
S
janv mar mai juil sep nov
MOIS
Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002
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Résultats (3)
Pourcentage de patients par facteur de risque
0
10
20
30
40
50
60
facteurs de risque
% d
e p
atie
nts
Au moins 1 FDR chez 89% des patientsAu moins 1 FDR chez 89% des patients
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69%
29%
2%
Ag u sérologie IF
• Ag soluble urinaire (Ag soluble urinaire (legionella pneumophila legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce1): Examen phare, précoce
la négativité du test n’exclut pas le diagnosticla négativité du test n’exclut pas le diagnostic• Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosagesSéroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages
nombreuses réactions croiséesnombreuses réactions croisées
Méthode Diagnostic
Lp1
Lp6
Lp8
L.B
ozem
anii
L.J
ordanis
indéte
rm
iné
0
5
10
15
20
25
30
35
40
no
mb
re d
e p
ati
en
ts
type d'espèce
Espèces de legionella
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Signes cliniques
Signes généraux:• Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie• Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%)• Bradycardie relative (27%) Signes neurologiques:• Présents chez 35,5% des patients• Σ confusionnel (24%)• Agitation, somnolence Signes digestifs:• Présents chez 30% (‘diarrhée, vomissements,
douleurs)
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Signes radio et Évolution
Radiographie pathologique chez tous les patients
• Signes unilatéraux (75,5%)
• Signes unilobaires (58%)
• Atteinte lobaire inférieure (53%)
• Pleurésie (25%)
Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients
Mortalité faible: 6,6%
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Gravité/Terrain
Choix antibiotique
Gravité légère à modérée
Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine OuFluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine
Gravité élevée et/ou immunodépression
Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes : - érythromycine, spiramycine (iv)- fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine) rifampicine
Recommandations thérapeutiques selon l’AFSSAPS
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RhinopharyngitRhinopharyngite aiguëe aiguë
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Rhinopharyngite aiguëPas de justification de traitement
antibiotique (adulte et enfant) (B)
Traitement antibiotique si : – Otite et/ou sinusite associée (A)
Si ATCD otites (3/an) ou présence d’otite séreuse=> réévaluation à J3
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SinusitesSinusites
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Sinusites de l’adulteSinusites de l’adulte
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Indications de l’antibiothérapie
Symptomatologie typique (B)Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP)
Echec d’un traitement symptomatique initial ou complications (AP)
Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP)
Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale
Dans la sinusite maxillaire aiguë
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Antibiothérapie des sinusites
Localisation
Symptomatologie AB 1ère intention(AP)
Maxillaire Douleur infra orbitaire uni ou bilatérale, avec augm lorsque la tête est penchée en av ; parfois pulsatile et max en fin d’am et la nuit (AP)
Amox-ac clavulaniqueC2G, C3GPristina,Télithromycine
Frontale Céphalées sus-orbitaires Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine
Ethmoïdale
Comblement de l’angle int de l’œil, oed palpébral, céphalée rétro-orbitaire
Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine
Sphénoïdale
Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiiant au vertex, pouvant simuler une douleur d’HIC. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée post vis à l’abaisse-langue
Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine
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Sinusites de Sinusites de l’enfantl’enfant
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Forme aiguë sévère (C) :Forme aiguë sévère (C) :
Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri-orbitaire : antibiothérapie d’emblée
Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP)
Forme subaiguëForme subaiguë :
Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours
Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique
Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose
Sinusite de l’enfant (AP)
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OtitesOtites
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Indications de l’antibiothérapie
OMA purulente : < 2 ans : Antibiothérapie d’emblée (A) 8 à 10 jours > 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie d’emblée (B) 5 joursOMA congestive : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures sous traitement symptomatique (AP)
OMA séromuqueuse : abstention
si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)
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Diagnostic de l’OMA purulente
Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie..
Hypoacousie
Fièvre
Signes otoscopiques
inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP)
AntibiothérapieAntibiothérapie
Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil
Pas d’orientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil
Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil
Alternative ; érythro-sulfafurazole (B)
Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)
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Angines : Angines : nouvelles nouvelles recommandatiorecommandationsnsJuillet 2002Juillet 2002
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Ne traiter que les angines à SBHA (A)
Plus qu’un seul libellé d’AMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. »
Si TDR positif, indication d’une antibiothérapie (A) : • la péni V est le traitement historique de référence (A)• une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) : • amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j• les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d ’allergie aux BL (A) . A réserver en 2ème intention (risque de résistance)
Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)
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ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR
Angine aiguë
TDR+
Antibiotique
-
* Facteurs de risque de RAA :- antécédent personnel de RAA
- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)
** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique
Traitementsymptomatique**
*** d ’autant plus que la symptomatologieclinique est évocatrice d ’une étiologie nonstreptococcique ; une surveillance peut êtreutile au 3ème jour.
Facteur de risquede RAA*
Pas de facteur de risque de
RAA*
culture
Anti-biotique
Traitementsympto-
matique**
+ -***