Infections Respiratoires Basses chez l’enfant

Pr Albert FayeHôpital Robert Debré, Paris

DIU

Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie

Les pneumoniesen pédiatrie : la clinique

Diagnostic positif clinique ?

• Fièvre• Polypnée• Toux• Signes auscultatoires inconstants….• Signes extra pulmonaires:

– Abdominaux

– «meningisme»

DIAGNOSTIC DE SEVERITE URGENCE

TERRAIN- âge < 6 mois

- pathologie pulmonaire ou

cardiaque- drépanocytose

- dénutrition +++

DETRESSE RESPIRATOIRE- polypnée

- hypoxie : cyanose ; SaO2 < 95 %)- Hypercapnie :

* tbles de la conscience* sueurs

*HTA

Intensité du syndrome infectieux: fièvre ; trbles hémodynamiques

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PROBABILISTE CLINIQUE

Pneumonie Bactérienne Virale

Pneumocoque Mycoplasma Pneumoniae

Epidémiologie épidémique épidémique sporadique

Age Tout âge > 3 ans mais… Tout âge

début Brutal Progressif Progressif

fièvre élevée variable élevée

S. respiratoires Toux Signes en foyer

Toux paroxystique Toux Pas de signes en foyer

Signes ORL + S. extra

respiratoires Douleurs

abdominales Méningisme

asthénie Eruption myalgies

Tolérance Mauvaise Bonne ± bonne

DIAGNOSTICPROBABILISTE RADIOLOGIQUE

- Typiquement

opacités alvéolaires systématisées = pneumocoque

infiltrat diffus bilatéral = viruslobaire ou segmentaire ou mycoplasme

- En faitToutes étiologies infectieuses

→ tous aspects radiologiques

DIAGNOSTIC PROBABILISTEHEMATOLOGIQUE-BIOLOGIQUE

HEMATOLOGIQUE

Hyperleucocytose à polynucléaires

( pneumocoque) Souvent mis en

défaut

BIOLOGIQUE

• � CRP (si cause bactérienne)

• Place de la Procalcitonine ?

Diagnostic donc Bacteriologique…mais…!

Prélèvement naso-pharyngé Contamination

ECBC oropharyngée

Antigènes solubles Très faible sensibilité

Examens sérologiques Diagnostic rétrospectif

L.B.A Prélèvements invasifs

1 seul prélèvement contributif

HEMOCULTURE

Mais faible sensibilité : 3 → 10%

DÉDUCTIONS THÉRAPEUTHIQUES

1/ Traitement anti-infectieux :

Il implique les réponses à 3 questions :

- Quels germes ?- Quelles résistances ?- Quels antibiotiques ?

QUELS AGENTS INFECTIEUX?

QUELS AGENTS INFECTIEUX?

SHEMATIQUEMENT:

• 1/3 Bactéries

• 1/3:Virus+Bactéries

• 1/ 3:Virus

QUELLES BACTERIES?

• S.pneumoniæ : 15 à 30%

• Mycoplasma Pneumoniae : >2 à 5 ans…

• Haemophilus influenzae b≈0…ou non typable?

QUELLES RESISTANCES ?

Quelle résistance ?

• Pneumocoque

- 30 % sensibilité diminuée à la Pénicilline (Amoxi)

- Haemophilus Influenzae b- 15% résistance à l ’Amoxicilline

• Mycoplasma pneumoniae

- résistance naturelle aux ßlactamines- sensibilité aux macrolides

ALORS QUEL CHOIX ?

QUELS ANTIBIOTIQUES ?

Pneumonies communautaires de l ’enfant

Choix de l ’antibiotiqueTenir compte de :- l ’absence de tableau clinique / radiologique

sensible et spécifique pour prédire le germe (virus ou bactérie) responsable

- l ’absence (en pratique courante) d ’examens permettant un diagnostic microbiologique fiable et rapide,

- l ’absence de molécule antibiotique ayant l ’AMM couvrant l ’ensemble des germes potentiellement en cause.

AINSI :

En présence d ’une pneumonie communautaire

aiguë de l ’enfant :

- Traitement systématique - Antibiothérapie initiale probabiliste

Quels antibiotiques ?

SELON L ’AGE :Avant 3 ans : Virus

PNEUMOCOQUE

Après 3 ans : PneumocoqueMYCOPLASMA PNEUMONIAE

QUEL QUE SOIT L ’AGE :

RISQUE INFECTIEUX MAJEUR : PNEUMOCOQUE

⇒⇒⇒⇒ AMOXICILLINE80 - 100mg/kg/jour en 3 prises

Concentration tissulaire d ’AmoxicillinePER OS

suffisantesMême pour pneumocoque de sensibilité

diminuée

QUE CHOISIR < 3ANS

Même : Si crainte :Pneumo Péni R

- Amoxicilline } ambulatoire

- Cefotaxime si sévéritéCeftriaxone

Si crainte HAEMOPHILUS INFLUENZAE b

(enfant non vacciné)→ Amoxicilline + Acide clavulanique (ambulatoire)

→ Cefotaxime si sévérité→Ceftriaxone

Si surinfection de bronchiolite ATB des OMA => amoxicilline en 1ere intention (sauf si tableau associé otite+conjonctivite =>amoxicilline + acide clavulanique)

Si crainteMYCOPLASMA PNEUMONIAE

MACROLIDES

( Choix le plus souvent différé)

SI ENFANT AGE DE > 3 ANS

Selon clinique évocatrice ou selongravité potentielle :

- Amoxicilline 80 - 100mg/kg/jour en 3 prises (<3g/j)

ou- Macrolides

- Bithérapie initiale ambulatoire probabiliste inutile

Si

terrain à risque Drépanocytaire Asthme Sévérité clinique

Attitude probabiliste adaptée aux « 2 coupables »

CIII G injectable +MACROLIDE

PLANIFICATION DU SUIVI

CHOIX REEVALUE

* A H48 - H72

* SUR REPONSE CLINIQUE + + +( plus que sur sensibilité de la bactérie si

identifiée)

DUREE DU TRAITEMENT

PNEUMONIE A PNEUMOCOQUES :ß lactamines : 10 jours

PNEUMONIE A BACTERIES ATYPIQUES :Au moins 15 jours(si josamycine)écourté si clarythromycine,azythromycine….????

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE CONTRÔLE+++ à M1 environ

HospitalisationAge < 6 mois

Critères gravité cliniqueCritères gravité radio

Amoxicilline80-100 mg/kg/j

Cas cliniques

Christopher, 15 ans

• Pas d’ATCD familiaux• ATCD personnels:

– Hypogonadisme et gynécomastie: tt par Androtardyl® depuis 6 mois

– Dyspnée d’effort depuis 2 ans, ne fait plus de sport

Histoire de la maladie

• Début de l’histoire 6 jours avant, en Corse• Douleurs abdominales fébriles : Dg de

gastro-entérite (tt symptomatique)• Cs urgences RD à J6 pour douleurs

abdominales

Aux urgences

• Anxiété, 40 °C, FC 140/mn, FR 40, TA 94/49, SAO2 85 % en AA, extrémités froides et pouls filants

• MV aboli aux 2 bases, crépitants bilatéraux• 2 remplissages sérum physiologique +

Rocéphine• Aggravation :

– FR 70 et Sat 92 % sous 15L– TA 90/50, FC 150, mauvaise perfusion

périphérique, Glasgow 15

Que faites vous ?1) Vous cherchez (en urgence) une règle de

décision qui pourrait correspondre à la situation

2) Vous effectuez un 3 e remplissage en urgence avant mise sous amine vasopressive en réanimation

3) Vous proposez une mise rapide sous dobutamine en réanimation sans 3 e

remplissage

4) Vous appelez le réanimateur qui trouvera bien une solution

Prise en charge initiale

• A l’auscultation apparition d’un galop, hépatalgie sans reflux jugulaire

SUSPICION DE CHOC CARDIOGENIQUE

• Echographie : dysfonction myocardique avec FR à 15% et VCI > à 2 cm

• Amélioration rapide sous dobutamine -lasilix

• Mais nécessité de ventilation mécanique

Radio de thorax J1 (Réa)

opacités alvéolointerstitielles

bilatérales hilifuges

Biologie (1)Hb g/L

Leucocytes /mm3

13.4

9900

CRP mg/LPCTµg/L

39758,3

ASAT/ALAT UI/L

193/111

CREAT µg/L 224

UREE ml/L 18

Troponine µg/L(N< 0.05)

0.18

• IF nasale VRS-ADV, Grippe négative

• Hémocs de J0, J1 (périph) et J3 (KT) négatives

• Ag pneumococciqueBinax Now ® urinaire positif

Que doit on penser de ce binaxurinaire positif ?

1) Pas grand chose parce que ce n’est pas spécifique du pneumocoque

2) Pas grand chose car cela peut être en rapport avec un portage

3) Pas grand chose, de toute façon nos microbios nous diront

4) Cela pourrait être fortement en faveur d’un sepsis à pneumocoque

Biologie (2)

• Complément de bilan : – Prélèvement de trachée à l’admission au

moment de l’intubation (après 1 injection de Rocéphine)

– Examen direct : cocci gram+ en diplocoque

– PCR pneumocoque

PCR PneumolysineTrachée

PM 2 1

1. PCR Béta globuline

2. PCR Pneumolysinepositive

N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011

PCR multiplex sérotypagepneumocoque(13 valences)

PM1 2 3 4

1.Témoin sérogroupes/sérotypes 1, 3, 4, 5, 6, 7

2. Témoin sérogroupes / sérotypes 23, 9, 14, 18, 19A, 19F

3. Témoin 6C

4. Trachée Patient

signal positif, sérotype 1

Témoin positif sérotype 1N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011

Est-ce que

1) Vous commencez à pensez que cela peut bien être une infection à pneumocoque ?

2) Ce résultat ne vous avance pas plus car cela peut être un sérotype de portage ?

3) Ce résultat ne vous avance pas car c’est probablement une contamination ?

4) Dans la mesure où les hémocultures sont négatives vous faites une croix sur l’identification d’un germe ?

Evolution

• Respiratoire : rapidement favorable• Hémodynamique: dobu + noradrénaline,

persistance pendant 1 semaine d’une dysfonction myocardique gauche se normalisant progressivement avec FR à J14 à 37% sous rénitec+lasilix

• Infectieux : – Apyrétique à J2– CRP négative à J8– Arrêt de la C3G à J7 puis relais par amoxicilline

Discussion*Choc d’origine cardiaque

ou infectieuse?*Le pneumocoque…

acteur ou figurant ?...

Choc d’origine cardiaque ou infectieuse ?

1) OAP et choc cardiogénique sur cœur malade décompensé par une infection sévère

Ou2) Sepsis en phase de défaillance cardiaque initié par

une pneumopathie– Pour : absence de trouble du rythme, d’anomalie de la

troponine, d’hypertrophie myocardique et réversibilité de l’atteinte cardiaque en 1 semaine

Le pneumocoque acteur …Les arguments cliniques

• Evolution initiale favorable sous antibiothérapie efficace sur le pneumocoque (cefotaxime)

- Apyrexie en 48 heures (Toikka et al, Clin inf Dis 1999)

- Régression rapide du syndrome inflammatoire important- Récupération cardiaque rapide

15105037

38

39

40

Jours

Amoxicilline

Macrolide

Pneumonie chez 2 enfants de 5 ansTraitement initial: amoxicilline

Température(°C)

Patient 1 (pneumocoque)

Patient 2 (mycoplasme)

Diapo Pr D Gendrel

• Un Ag pneumococcique Binax Now® positif urinaire – retrouvé dans le portage

• A 15 ans la fréquence du portage rhino-phayngé de pneumocoque est très faible

Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (1)

Portage rhinopharyngé du pneumocoque

(3) Cohen R., Bégué P, Reinert P. Flore rhinopharyngée de l’enfant normal. In : La colonisation des voies respiratoires ; Gehanno P, Léophonte P, Mouton Y ; Paris : Ed John Libbey Eurotext , 1995, p17-25

EN FONCTION DE L'AGE

<1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8-10 ans

0

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (2)

• Le pneumocoque de sérotype 1 n’est pas un sérotype de portage chez l’enfant

Varon, CNRP 2009

Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (3)

Le pneumocoque de sérotype 1 est responsable d’infections invasives

Sensible il est, tué il doit être ou tuer il va …

Varon, CNRP 2009

Pneumocoque de sérotype 1:souche fréquemment isolée dans les hémocultures

chez l’enfant

Le pneumocoque de sérotype 1 à un « potentiel de pathologie invasive »

Comparaison des sérotypes de pneumocoque présent dans le rhinopharynxChez 603 enfants < 5 ans ayant eu une pneumonie alvéolaire communautaire

vs 1504 contrôles sains

GREENBERG, PIDJ 2011

Le sérotype 1 est plus présent chez les enfants ayant une pneumonie par rapport aux contrôles

GREENBERG, PIDJ 2011

Le risque relatif de développer une pneumonie est maximal lors de l’acquisition

du sérotype 1Conclusion observation n°1

• Gravité potentielle des infections àpneumocoque de sérotype 1 (mais d’autres hors PCV13 se préparent elles ???)

• Intérêt du sérotypage par PCR multiplex des pneumocoques (en recherche) pour surveillance de l’impact du PCV13

• Sarah, 24 mois, à jour de ses

vaccinations, est examinée à

pour fièvre à 40°C et toux

modérée depuis 24h

• La FR est chiffrée à 50c/mn

• A l’auscultation, crépitants et

sous-crépitants à droite

Sarah, 24 mois Prescription ?

1) Amoxicilline 100 mg/kg/j

2) Josacine® 50 mg/kg/j

3) Augmentin® 80 mg/kg/j/d’amoxicilline

• 3 jours (72 heures) vous revoyez l’enfant, en consultation, vers 20 h

• Elle reste fébrile (39°C) et est polypnéiqueà 50c/mn

• Le reste de l’examen clinique est inchangé

Vous avez prescrit l’amoxicillinepar voie orale à 100 mg/kg/j

Que faire?

1) Remplacer l’amoxicilline par un macrolide

2) Ajouter un macrolide

3) Rempacer l’amoxicilline par de la

Rocéphine®

4) Autre solution ?Une ou plusieurs solutions possibles

What else ?

• NFS :– Hb = 11,4g/dL VGM = 79µ3

– GB = 2.900/mm 3

• Dont PNN 1740/mm 3

– Plaq = 101 000/mm 3

• CRP = 281mg/L• PCT = 36.3 µg/L• Fibrinogène = 9.27 g/L

• Hémocultures :(négatives)

Échographie pleurale

• Epanchement pleural D de moyenne abondance(épaisseur 21mm) non cloisonnéParenchyme pulmonairecondensé en regard,

=> repérage pour ponctionpleurale

Ponction pleurale

• Biochimie :– Protides = 42 g/L– Glucose = 0 mmol/L– pH = 7,5– LDH = 21276 UI/L

• Bactériologie :– Eléments = 117 000/mm3 (70% de PNN)– Hématies = 1 000/mm3– Très nombreux Cocci G+ en diplo et en chaînettes– Binax + sur liquide pleural– Culture : Streptococcus pneumoniae sérogroupe 3

Diplocoque lancéolé , gram +

Examen direct du liquide pleuralS. pneumoniae Sérotype 3

quantification : 108 UFC/ml

CMI du S. pneumoniae

CMI céfotaxime

= 0.023 mg/l

CMI pénicilline

= 0.016 mg/lCMI Amoxicilline

= 0.023 mg/l

La priorité = faire le diagnostic microbiologique +++

PLEUROPNEUMOPATHIES

Caractéristiques du liquide pleural

Exsudat ? => Critères de Light Light et al, Ann Int Med 1972

Rapport protides pleuraux / protides sanguins > 0,5

Rapport LDH pleuraux/ LDH sanguins > 0,6

LDH pleuraux > 2/3 de la valeur normale maximale des LDH sanguins

Pleurésie purulente

Cellules > 10 000/ml

Protides > 30 g/l

Glucose < 2,2 mmol/l

pH < 7,2

LDH > 1000 U/lActivité bactérienne

Diagnostic microbiologique

• Germe isolé dans 21% à 62% des cas Gaudelus et al, Arch

Pediatr 2008

– Hémoculture : 11-27%

– Culture liquide pleural : 14-54%

• En plus du direct et de la culture intérêt : – Antigènes solubles (Binax Now)

• pos dans ∼70% des PP à pneumo.• Se 90%, Spe 95%

– PCR du gène de l’ARN 16s (mais long et couteux)• 77% de documentation culture+ARN 16s Le Monnier, CID 2006

– Autres approches de biologies moléculaires….

Quelle antibiothérapie ?

TRAITEMENT DES PLEURO-PNEUMOPATHIESPropositions thérapeutiques initiales IV

• Pneumocoque sensibleamoxicilline

• Pneumocoque résistantamoxicilline + vancomycineamoxicilline + rifampicine

• S. aureus meti SOxacilline + genta

• S. aureus meti RVancomycine - rifampicine

• SGAamoxicilline + rifampicineamoxicilline + clindamicine

• TT probabiliste (germe=0 ou avant résultats)C3G + vancomycineC3G + rifampicine

Durée du traitement IV 7-10 à 14 joursRelais per os en fonction du germe QSP 6 semaines

Discussion relais en fonction du germe Si pas de germe : Amox. Ac Clavulanique - Rifampicine

Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 injections 1/ Vérifier la compliance thérapeutique

2/ Eliminer une complication (pleurale)

Et puis seulement …

3/ Evoquer une infection à mycoplasme (macrolides)

4/ ou une infection virale

EN RESUME

Démarche diagnostique devant une PAC

en échec thérapeutique à 48 heures d’un

traitement par une bêta-lactamine orale

• Evolution sous cefotaxime + vancomycine

J3 J8

SARAH ce n’est pas fini

À J10 : Clinique inchangéepersistance du Sd fébrile, des douleurs,

de la polypnée et tachycardie +++

Que faire ?

Radio thoraxEchographie pleurale

Ponction pleurale (si épaisseur > 10mm)Antibiothérapie IV

VOLUME LIQUIDIEN ABONDANTMauvaise tolérance cliniqueDéviation médiastinale

Antibiothérapie IV 10-15 jours, puis PO, QSP 4-6 semaines

TDM thoracique puis

DRAINAGE

oui

Ponctions évacuatricesnon

Schéma de prise en charge thérapeutique

CLOISONS

VOLUME LIQUIDIEN VARIABLEPeu abondant ou

Abondant bien toléré

SURVEILLANCEclinique, biologique, radiologique

EfficaceEchec

Quelle évolution des pleuro-pneumopathies ?

• Historique

• Le PCV7 a diminué l’incidence

des pneumonies à

pneumocoque d’environ 20%

(PCV7 : sérotypes 4, 6B, 14, 9V, 19F, 18C, 23F)

• MAIS si Le PCV7 a diminuél’incidence des pneumonies

• Elle n’a pas réduit celle des pleuro-pneumopathies …!

Augmentation de l’incidence des pleuropneumopathies de 1996 à 2007en fonction de l’âge et du pathogène

Pneumocoque

RR = 2,17*

Streptocoque A

Staphylocoque Aureus

Autres germes ou non retrouvés

RR = 2,8*

RR = 4,08* RR = 3,76*

RR = 1,89*RR = 3,09*

< 2 ans 2 – 4 ans

Grijalva et al, CID 2010

Ex : augmentation 2006-2009 à RDincidence of parapneumonic empyema

1,82,8

3,6

10,6

0

2

4

6

8

10

12

2006 2007 2008 2009

inci

denc

e /1

000

hosp

italiz

atio

ns

See et al, PIDJ 2010

La grippe y serait elle pour quelque chose ???

0

1

2

3

4

5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

semaine

N

Pic épidémique

Épidémie H1N1v

Hospitalisations pour pleurésie en 2009 en Pédiatrie Générale à Robert Debré

Incidence 22/1000 hospit. !

Conclusion

• Pleuropneumopathies : encore beaucoup d’hétérogénéité dans les prises en charge

• Importance de l’isolement du germe +++ y compris quand une antibiothérapie a démarré

• Apport majeur des « nouvelles » techniques microbiologiques