infections à répétition et « immunodéficiences »
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Infections à répétition et « immunodéficiences »
Infections à répétition
• Plaintes fréquentes en consultation– Infections ORL à répétition
– Infections bronchopulmonaires à répétition
– Abcès à répétition
– Herpès récidivant
– Cellulites et érysipèles des membres inférieurs
– Cystites
– Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)
Infections à répétition
• Immunodéficiences vraies sont rares
• Le plus souvent facteurs anatomiques ou environnementaux favorisants
• Anomalies de l’immunité loco-régionale (difficile à explorer et à traiter)
Infections à répétition• Plaintes fréquentes en consultation
– Infections ORL et bronchopneumonies à répétition• Tabac, allergie, anatomie sinusale, exposition à de jeunes enfants…;
bronchectasies, BPCO
– Abcès à répétition• Portage de Staph. Aureus au niveau des fosses nasales
– Herpès récidivant• stress
– Cellulites et érysipèles des membres inférieurs• Altération irréversible du réseau lymphatique
– Cystites• Activité sexuelle
– Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)
Infections à répétition
• La « rentabilité » des bilans immunologiques est souvent faible
Tableaux cliniques en fonction du compartiment immunitaire
déficient
Déficits de l’immunité humorale
• Surtout infections bactériennes (notamment ORL et bronchopulmonaires)– Germes encapsulés
• Streptococcus pneumoniae• Hemophilus influenzae• Streptococoques du groupe B• Neisseria meningitidis
– Staphylococcus aureus– Bacilles entériques gram-
Déficits de l’immunité humorale
• Infections virales– Souvent primo-infections normales en
fréquence et en sévérité– Déficit de la mémoire à long terme
• Rougeoles et varicelles à répétition
– Infections sévères à entérovirus (atteintes neurologiques)
– Infections parasitaires : giardiases
Immunité à médiation cellulaire• Germes intracellulaires
– parce que seul le système d’échantillonnage des protéines de l’intérieur de la cellule (présentation par des molécules de classe I ou II) permet au système immunitaire de percevoir ces agents qui se cachent dans les cellules (les anticorps ne peuvent les atteindre)
– les systèmes de microbicidie oxydative des macrophages ont absolument besoin des cytokines de type Th1 (IFN-, IL-12) pour être activés
Immunité à médiation cellulaire
– infections mycotiques (candidose mucocutanée,…)
– infections virales (svt virus latents de la famille herpès)
– pneumocystoses
– bactéries intracellulaires (mycobactéries)
– svt déficits qualitatifs de l’immunité humorale• taux d’anticorps normal mais anticorps de mauvaise qualité (rôle
des lymphocytes T dans l’immunopoïèse B)
– Infections qui peuvent toucher le nouveau-né (pas de transfert des lymphocytes T maternels)
Déficits du complément
Donc deux activités antimicrobiennes du complément :
• founir des opsonines (C3b et iC3b)
• lyser directement les bactéries (Gram-)
Donc déficit en
• C1, C2, C4 : peu d’infections
• C3 : infections à germes encapsulés (défaut d’opsonisation)
• C5 à C9 : infections à Neisseria– Neisseria gonorrhoeae– Neisseria meningitidis
Cas clinique
• Mme LRG 38 ans• ATCD RAA• Méningites à répétition
– 10 ans– 37 ans– 2 épisodes l’année dernière
• Nature méningococcique démontrée sur les deux dernières poussées
• Evolution bénigne dans les quatre cas, aucune séquelle
Cas clinique
• Bilan CHR– CH50 effondré, C3 et C4 normal
• Exploration complémentaire labo Erasme– C6 indosable– MBL effondrée
• Déficit double MBL et C6
Déficit des phagocytes
• Germes : E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, Staph. Epidermidis, Candida, Aspergillus
• Déficits quantitatifs– Neutropénies et agranulocytoses
• Voir cours d’immunologie
• Déficits qualitatifs– Maladies granulomateuses chroniques
Maladies granulomateuses chroniques
• Déficit de différentes enzymes impliquées dans la genèse des espèces réactives de l’oxygène
• Sous-unité du cytochrome b558 (gp91) lié à l’X
• Test au nitrobleu
Quelques déficits immunitaires à composant génétique
prédominante
Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition
génétique
• Déficit en IgA
• Hypogammaglobulinémie commune variable ou immunodéficience commune variable
• Déficit en sous-classes
Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition
génétique
• Moins sévères que les hypogammaglobulinémies monogéniques
• Plus fréquentes
• Diagnostic occasionnel tard dans la vie
• Association à des phénomènes dysimmunitaires
Hypogammaglobulinémie commune variable
(CVH ou CVI ou CVID)
• le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs après le déficit isolé en IgA
• syndrome probablement hétérogène caractérisé par une hypogamma-globulinémie malgré un nombre normal (ou presque) de lymphocytes B
• hypogammaglobulinémie variable selon les individus et les antigènes considérés (vs Bruton)
• Fréquemment associé à l’haplotype A1B8DR3
CVI
• Présentation– Tout âge (svt jeunes enfants ou jeunes adultes)
– Infections bactériennes récurrentes• Germes encapsulés, moraxella
– Giardiases
– Hyperactivation du système immunitaire• Splénomégalie, syndromes hémophagocytiques, hyperplasie
nodulaire de l’intestin, granulomes pulmonaires ou hépatiques
– Autoimmunité (thyroïde, diabète, vitiligo, pelade)
CVI
• Complications tardives– Infections : bronchectasies, cholangites à
Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum
– Malabsorption (entéropathie de type maladie coeliaque)
– Splénomégalie, hypersplénisme
– Lymphomes B
– Autoimmunité
– Thymome (myasthénie grave, anémie aplastique, PTI)
Déficit sélectif en IgA
• Fréquent : 1/400 à 1/800, surtout chez les sujets atopiques
• Déficit au niveau du sérum et des sécrétions
• Etiologie hétérogène– Contexte HLA-A1B8DR3
• Une variante du CVI?
– Facteurs exogènes : chimiothérapie, phénytoïne
Déficit en IgA
• Présentation– Décours souvent bénin (sauf si déficit associé IgG2)– Infections ORL fréquentes, plus rarement bronchectasies,
diarrhée chronique (giardiases)– Phénomènes allergiques (IgE accrues) et
autoimmunitaires (LED, PR, JCA, Biermer, maladie coeliaque)
– Réactions transfusionnelles
Déficit en IgA
• Diagnostic– IgA sériques indétectables (<0.05g/l)– Pas d’IgA salivaire, présence d’IgG et d’IgM
– IgG totales et IgM normales, IgG2 et IgG4 svt abaissées
– IgE svt accrues– Autoanticorps fréquents dont anti-IgA– Fonction T normale
Déficit sélectif en sous-classes d’IgG
– Tout âge
– IgG2 et/ou IgG4 : la plupart des anticorps anti-polysaccharidiques sont des IgG2 donc déficit associé à infections récurrentes (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa), bronchectasies; svt associé à déficit en IgA
– Importance clinique encore controversée
Traitement des hypogammaglobulinémies
• Immunoglobulines par voie intraveineuse (0.4 à 0.5 g/kg)
• Toutes les 3 à 4 semaines
• Viser une concentration résiduelle d’IgG supérieure à 5g/l
Prise en charge générale des patients présentant des déficits
immunitaires
• mesures générales d’hygiène
• éliminer allergènes si atopie
• kiné respiratoire
• éviter vaccins vivants (polio, fièvre jaune)
Prise en charge générale des patients présentant des déficits
immunitaires
• vaccin antigrippal et antipneumococcique
• antibiothérapies précoces
• traitements spécifiques– immunoglobulines IV pour les déficits en IgG
avec répercussion clinique– Intérêt des lysats bactériens oraux
(bronchovaxom) dans la BPCO?