infecciones urinarias guia manejo
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INFECCIONES URINARIAS
Acercamiento a Guía de Manejo Infecciones de Tracto Urinario IPS Clínica Unipamplona
Claudia Rosa Omaña M. Internista Universidad de Los Andes (Mérida) -
HCSC
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INDICEEpidemiologíaEtiologíaDefinicionesAbordaje
◦Clínico◦Paraclínico◦Terapéutico
Seguimiento
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GRADOS DE EVIDENCIA
GRADO DE RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA
A: BUENA: siempre recomendada
B: MODERADA: generalmente recomendada
C: POBRE : opcionalD:MODERADA: de no
usarla, generalmente no recomendada
E: BUENA: para no usarla, nunca se recomienda
I: Estudios controlados
II: Estudios de cohorte, serie de casos
III: Experiencia
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54 2005 by the Infectious Diseases Society of America
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EPIDEMIOLOGÍASegunda infección más frecuente
ambulatoria y la más común a nivel nosocomial
Prevalencia depende del sexo y la edad: mujeres 10:1 – 2:1 (mayores de 65 años)
Mujeres : cistitis – 20-30%: recurrencias
Mujeres embarazadasHombre mayoresThomas M. Hooton, N Engl J Med 2012; 366:1028-1037
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ETIOLOGÍA
LITERATURA IPS UNIPAMPLONA
90-95% Monomicrobianas◦ Gérmenes gramnegativos
60 - 80% E. coli Proteus Klebsiella Enterobacter Pseudomona
◦ Gérmenes Grampositivos Stafilococo Spr Streptococo Sp Enterococo Sp
◦ Raros: Hongos Virus (Adenovirus tipo II )
Germenes Gramnegativos◦ E. Coli 45,5%
◦ Klebsiella 12.3%
◦ Pseudomona Ae 7%
◦ Proteus M 3,7%
◦ Enterococo F 3,7%
◦ Enterobacter Cl/F 1,7%
BLEE (+): ◦ E. Coli 38% - Kleb 44%
Hongos◦ Candida A 7,3%
◦ Candida T 5%
◦ Candida Gl 2%
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DEFIN ICIONES
Bacteriuria: Asintomática: apoyada en cultivos (AII)
Contaminación
En mujeres: 2 cultivos, 1 germen – colonias 10(5) (BII)
Hombres: 1 cultivo, 1 germen: 10(5) (BIII)
Muestra con catéter h/m, cultivo – 10(2) (AII)
Cultivo: 10 (2) – 2 gérmenes
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DEFINICIONES
INFECCION URINARIA: cultivo/signos/síntomas
BajaAltaNo ComplicadaComplicada
Recurrentes
Cistitis – Uretritis – Prostatitis – Orquiepidimitis
Pielonefritis sin obstrucción
Perirrenal; pielonefritis enfisematosa, absceso
Si se trata de: mujeres embarazadas, hombres, niños, hospitalizados, inmuno - comprometidos, infecciones del tracto superior, infección recurrente
Recidiva: 2 semanas Reinfección: 80%
Urinary tract infections. Gupta y Stamm. ACP Medicine (2005).
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CLINICASíndrome miccionalFiebreHiporexiaAsteniaNauseasEmesisDolor suprapúbico, en flancos o región lumbarCefaleaPostraciónCompromiso sistémico: dificultad respiratoria,
alteración de consciencia
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PARACLÍNICOUroanálisisGramCultivoHemogramaFunción renalGlicemiaUltrasonografía abdominal totalOtros paraclínicos dependiendo de
resultados de anteriores y evolución: hemocultivos; urografía; urotac
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BACTERIURIA ASINTOMATICA
Tratamiento no recomendado en:
Mujeres Premenopáusicas no embarazadas (A-I).
Mujeres diabéticas (A-I). Ancianos institucionalizados (A-I).Personas con lesión de la médula espinal (A-
II).Pacientes cateterizados con restos del
catéter in situ (A-I).La piuria que acompaña la bacteriuria asintomática no debe tratarse (AII)
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BACTERIURIA ASINTOMATICA
En la mujer embarazada◦ Si se detecta un cultivo positivo en primeros trimestre debería
tratarse (AI) durante 3-7 días (AII). La detección periódica para la bacteriuria recurrente debe llevarse a cabo después de la terapia (AIII)
Para los procedimientos transuretrales: ◦ La detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática pre
RTU es recomendado (A-I), para dirigir terapia preQx (AIII) e iniciarla inmediatamente antes de la intervención (A-II).
◦ La antibioticoterapia no debe continuarse posqx a menos que se deje un catéter permanente (B-II).
◦ La detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática se recomienda pre procedimientos urológicos si se prevee hemorragia de la mucosa (A-III).
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PARA TENER EN CUENTAEl Uso de cefalosporinas de amplio espectro se ha
relacionado con la posterior infección por enterococos resistentes a la vancomicina; Klebsiella pneumoniae blee (+) , especies de Acinetobacter resistente, y Clostridium difficile
El uso de fluoroquinolonas se ha relacionado con infección por S. aureus resistente a la meticilina y aumento de la resistencia de bacilos gram (-) , como Ps. Aeruginosa
Dadas las crecientes tasas de resistencia a la ampicilina entre organismos gram-negativos, el uso de ampicilina deben limitarse a los pacientes con sospecha de infección por Enterococcus y acompañarse de aminoglucósido.
Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
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CISTITISAmbulatoriamente, según patrones de resistencia, antecedentes de infecciones previas, sensibilidad o alergias en los pacientes
TMX 160/800mg 2/dia 3díasNITROFURANTOINA: 100mg 2v/dia x 5 dias *(1)FOSFOMICINA: 3g /unica
óQuinolona *(2)BetalactámicoCefalosporina 2da generación: Cefuroxima (´)
* Recomendación Guía CUP
Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO (PIELONEFRITIS NO COMPLICADA)Ciprofloxacino 500mg 2v/dia /7 días ó Levofloxacino
750mg/dia 5-7 días .- Pueden administrarse con o sin previa dosis IV de Antibiótico: ( El mismo, Cefalosporina o Aminoglucósido).
Si el paciente tiene pielonefritis severa o riesgo de resistencia preferible iniciar antibiótico IV hasta tener resultados de sensibilidad.
Podría considerarse dosis doble TMS, si hay hipersensibilidad a Quinolonas
Un betalactamico oral, sí se conoce la sensibilidad previa
Cefalosporina (Ceftriaxona) sí no se conoce sensiblidad
Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTRAHOSPITATALARIA (PIELONEFRITIS NO COMPLICADA)
En los pacientes que requieren hospitalización, puede usarse desde quinolonas hasta carbapenémicos, dependiendo de sí se conoce la flora y la resistencia habitual.
En pacientes con ITU por germenes Blee (+) iniciar con carbapenémicos, especialmente si están sépticos.
Los paciente que reciben fluoroquinolonas inicialmente IV y que posteriormente toleran VO, pueden hacer el tránsito a ellas VO con igual dosis.
La duración del tratamiento dependen de la ausencia de complicaciones. En general de 10-14 días
N Engl J Med. 2012 Mar;366(11):1028-37
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IVU COMPLICDAEs aquella asociada a una enfermedad subyacente que aumenta el riesgo de falla en la terapia
Diabetes Embarazo Síntomas urinarios y sistémicos mayores a una semana antes
del ingreso Infección nosocomial Falla Renal Obstrucción del tracto urinario Presencia de catéter, derivación de tracto urinario Instrumentación reciente del tracto urinario Anormalidad funcional o anatómica del TU Antecedente de Infección Urinaria en la infancia Transplantado Renal Inmunosupresión
Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
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TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA IVU COMPLICADAS (PIELONEFRITIS)
ANTIBIOTICO DOSIS E INTERVALO
PIELONEFRITIS MODERADACEFTRIAXONA 1 gr/ 24h
CEFEPIME 1 gr/12
CIPROFLOXACINO 400 mg c/12
LEVOFLOXACINO 750 mg /24
AZTREONAM 1 gr c/8-12h
PIELONEFRITIS SEVERAAMPICILINA SULBACTAM 1,5 gr c/6h
TICARCILINA CLAVULANATO 3,1 gr c/6h
PIPERACILINA TAZOBACTAM 3,375 g r c/6
CEFTAZIDIMA AVIBACTAM 1,5 gr c /8h
MEROPENEN 500 gr c/8h
IMIPENEN 500 mg c/8h
DORIPENEN 500 mg c/8h
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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIA ENFISEMATOSADependiendo del grado: pielitis, infección o gas
localizado a riñón, o gas o abscesos renal y perirrenal◦ En todos los grados Antibiótico IV, según las
recomendaciones de IVU complicada (1A)◦ En la pielitis sólo antibiótico (2B)◦ En el grado 2: drenaje percutáneo y Antibiótico (2B)◦ En los grados 3A ó 3B: dependiendo de los factores
de riesgo asociados: drenaje, antibiótico, nefrectomía (2B)
◦ Si los factores de riesgos sono más de 3: nefrectomía inicial
◦ Si el compromiso es bilateral: drenaje bilateral/AB/◦ Si hay cistitis enfisematosa: Habitualmente irrigación
+ AB
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Que hacer con los pacientes con sonda?Depende del tiempo de sondaje y
la sintomatología:◦Menor a1semana◦Mayor a 30 días
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Recomendación Guía actual CUPPIELONEFRITIS NO COMPLICADAPiperacilina Tazobactam : E.Coli; Kleb. Pn; Pse;
Ent sp.Amikacina – si no hay contraindicacion - : E.Coli;
Kleb. Pn; Pse; Pr. SppCefepime: E.Coli; Kleb. Pn; Pse; Pr. Spp Igual recomendación a Internaciónal para
germenes Blee (+) No cefalosporina de 3ra generaciónOjo con carbapenemasas – infectologíaEn Candidiuria: Vigilar toma; tratar en
inmunocomprometidos; 14 días, cambiar sonda (fluconazol 200mg / 14 días )
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RECOMENDACIONESBACTERIURIA ASINTOMATICA: Seguir pautas generales: no tratar sino en los casos especificamente señaladosCISTITIS:
◦Nitrofurantoina 100mg c/12horas x dias
◦TMS: 160/800mg c/12horas por 3 días
◦Ciprofloxacina 500mg c/12horas x 3 días
No seguimiento con urocultivos, a no ser que reaparezcan síntomas antes de 2sem.-
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RECOMENDACIONES