Infecciones Osteoarticularesen Niños

Dra. Angélica IbáñezOrtopedia y Traumatología InfantilP. Universidad Católica de Chile

Temas

• Artritis Séptica (AS) y Osteomielitis (OM)

– Fisiopatología– Clínica– Métodos diagnósticos– Tratamiento– Recomendaciones

Introducción

• Mayoría de las infecciones en niños: – Fácil diagnóstico– Fácil tratamiento– Buen pronóstico

• En contraste, las infecciones osteoarticulares– Desafío diagnóstico– Muchos diagnósticos tardíos– Tratamiento quirúrgico, largo– Secuelas frecuentes

Epidemiología

• Mayor frecuencia en extremos de la vida

• 2,5♂: 1♀• En niños < 13 años

– 1:5000 Osteomielitis (OM)– 1:2500 Artritis Séptica (AS)

• 75% <3 años• Secuelas en 27% de los casos• Hasta 40% en AS de cadera

Blyth J Bone Joint Surg 2001Stanitski J Pediatric Orthop 2004

Mc Carthy J Bone Joint Surg 2004Georgens J Paediatr Child Health 2005

OSTEOMIELITIS

Fisiopatología

• Arteria- capilares- sinusoides

• Sinusoides:

– Membrana basal porosa

– Flujo sanguíneo lento

– Migración al intersticio

– Metáfisis: menor cantidad de células reticuloendoteliales para fagocitosis

Fisiopatología• 1ª etapa: celulítica

– Edema + Aumento de presión• 2ª etapa: purulenta (48 a 72 hrs)

– Secreción pasa a espacio subperióstico• 3ª etapa: compromiso diáfisis o articulación

Fisiopatología

• Paso a articulación: en metáfisis intra-articular– Fémur proximal– Húmero proximal– Tibia distal lateral– Radio proximal

• Menores de 18 meses: vasos atraviesan fisis por lo que siempre va a epífisis

Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification, aetiology and treatment.

Pediatric and child health 2007

Clínica• Fiebre

• Dolor óseo localizado: lactantes <50%

• Sg. inflamatorios locales

• Claudicación

• Neonatos:

– Irritabilidad – CEG - sepsis

– Pseudoparálisis

– Rechazo a alimentarse

– Inestabilidad de t°

Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification,

aetiology and treatment. Pediatric and child health 2007

Localización

• Metafisiaria

• Más frecuente en EEII

– Zonas de crecimiento

rápido

• Fémur distal

• Tibia proximal

Diagnóstico Diferencial

• Fractura

• Artritis séptica

• Enf Perthes

• Epifisiolisis

• Tromboflebitis

• Fiebre reumática

• Enf Gaucher

• Tumores

– Osteosarcoma

– Sarcoma Ewing

– Leucemia

– Neuroblastoma

– Tu de Wilms

Métodos Diagnósticos

• Imágenes:– Rx simple– Ecografía– Cintigrama– RNM

• Laboratorio:– Hemograma- VHS– PCR– Hemocultivo

Laboratorio• Hemograma

– Leucocitosis: 25%• VHS elevada: 90%

– Lenta, peak 3er a 5°día– Baja a las 2 semanas de tratamiento ATB

Faden H. Acute osteomyelitis in children. Am J Dis Child 1991

• PCR:90-95%– Precoz: 24 hrs– Baja a las 6 hrs de tratamiento ATB– Ideal para seguimiento

Unkila-Kallio L, Serum C reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in acute osteomyelitis of children.

Pediatrics 1994

• Hemocultivos: + 30-36%

Tratamiento• Quirúrgico precoz

– Secreción:• Gram• Cultivo

– Tejido oseo:• Cultivo: + 38-50%• Biopsia

– Drenar material purulento– Extirpar hueso desvitalizado– Aseo

• Excepción: <24 hrs, sin colecciones

“Los antibióticos salvan la vida, la cirugía salva el hueso”

Tratamiento ATB

• Reportes desde 3 días a 6 semanas ev☻Zimmerli. JAMA 1998

☻ Vinod. J Pediatr Child Health 2002☻ Jaberi J Pediatr Orthop 2002

☻ Peltola H, Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997

Carek P. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am fam Physician 2001Darville T, Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Pediatr

Infect Dis J 2004Cohen R. Shorten treatment in children severe osteomyelitis. Archives de pédiatrie

2007Floyed R, Steele R. Culture negative osteolyelitis. Pediatr Infect Dis J 2003

• Artículo nacional: 7 días ev + 5 sem oralPrado M, Lizama M, Peña A, Valenzuela C, Viviani T. Tratamineto intravenoso inicial

abreviado en 70 pacientes pediatricos con infecciones osteoarticulares. Rev Chil

infect 2008

Tratamiento

• Metaanálisis– 12 ensayos prospectivos– Conclusión: terapia ev menos de 7 días: éxito 95,2%– Seguimiento promedio 6 meses

Le Saux N, Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute

hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2002

Complicaciones

• Sepsis • Osteomielitis crónica

• Destrucción articular• Necrosis cabeza

femoral

• Deformidades• Diferencia largo EEII

Recomendaciones: Diagnóstico

• Ante sospecha clínica– Rx en 2 proyecciones– Hemograma – VHS– PCR– Hemocultivos

• Punción colección si es posible– Gram– Cultivo: frasco de hemocultivo

• Recomendación Tipo 2A

• RNM si está disponible• Recomendación Tipo 2B

Recomendaciones: Tratamiento

• Cirugía precoz si tiene colecciones o respuesta inflamatoria sistémica– Secreción

• Gram• Cultivo

– Tejido óseo• Cultivo• Biopsia

Recomendación Tipo 2B

Recomendaciones:Tratamiento ATB

• Endovenoso empírico:– RN:

• Cloxacilina + Gentamicina• Cefotaxima

– 2 meses – 4 años:• Cloxacilina• Cefazolina• Clindamicina

– Mayores de 5 años• Cloxacilina• Cefazolina

– Sospecha SAMR (cateter vascular)• Vancomicina

ARTRITIS SEPTICA

Recomendaciones: Tratamiento ATB

• Tiempo:– EV: 7 días

• Control seriado PCR

• Paso a VO a los 7 días y PCR normal

– VO: 4 semanas

» Recomendación Tipo 1A

FisiopatologíaCaracterísticas de la membrana sinovial:

• Altamente vascularizada

– Membrana basal permeable a bacterias

– Sin células epiteliales

– Similar a glomérulo renal

Schumacher HR. The microvasculature of the synovial membrane of the

monkey. Arthritis Rheum 1969

Hasselbacher P. The structure of the synovial membrane. Clin Rheum Dis1981

Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985Shaw BAAcute septic arthritis in infancy and childhood. Clin Orthop Relat

Res 1990

Fisiopatología

Características del líquido articular:

– Rol lubricante (ac. Hialurónico)

– Rol nutrición y oxigenación de cartílago

articular

Mc Cutchen CW. Joint lubrication. Clin Rheum Dis 1981

Fisiopatología

Formas de infección:

– Bacteriemia

– Inoculación directa

– Contigüidad:

• Tejidos blandos

• OM: cadera, hombro, codo, tobillo (Metáfisis intra-articular)Shaffer MF. The passage of type III rabbit virulent pneumococci from the vascular system into

joints. J Exp Med 1939

Rigdon RH. Pathogenesis of arthritis following intravenous injection of staphylococci in the adult

rabbit. Am J Surg 1942

Lewis GW. Synovitis in rabbits during bacteremia and vaccination. Bull Johns Hopkins Hosp 1965

Fisiopatología

• Reacción inflamatoria: proteasas, colagenasasGoldenberg, Lancet 1998

• Destrucción cartílago articular

– Glicosaminoglicanos y Colágeno

Shirtliff ME, Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002

• Hipoxia y necrosis cartílago

– Aumento de presión intraarticular - Trombosis pequeños vasos

Stevens CR, Hypoxia and inflammatory synovitis: observations and

speculation. Ann Rheum Dis 1991

Localización

• Cadera: 35% (niños menores)

• Rodilla: 35% (niños mayores)

• Tobillo: 10%

• Muñeca, codo, hombro: 15%

Krogstad P, Osteomyelitis and septic arthritis. Saunders1998

Gordon J Pediatric Othop 2005

Kao J Microbio Immunal Infect 2003

35%

35%

10%

15% 5%Cadera

Rodilla

Tobillo

H, C, M

Otros

Microorganismos

• Neonatos:– S aureus– S agalactiae– Enterobacter spp

• 2 meses a 4 años– S aureus– S pyogenes– S pneumoniae– K kingae

• Mayores de 5 años– S aureus

• SAMR comunitario: aumento en todos los reportes

Steer Pediatr Drugs 2004Saavedra-Lozano. J Pediatr

Orthop 2008

Kar J Microbiol ImmunalInfect 2003

Georgens J Pediatr ChiledHealth 2005

Abuamara Rev Chir Orthop2004

Clínica

• Dolor

• Claudicación

• Rechazo a caminar o usar extremidad

• Fiebre alta: 58%, baja(<38,5°):90%

• CEGWeston VC, Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999

Goldenberg Am J Med 1976

Clínica

• Signos inflamatorios localesWeston VC, Clinical features and outcome of septic

arthritis in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999

• Cadera:

– Dolor ingle, muslo o rodilla

– Posición: flexión, abducción, rotación externa

Clínica

• Revisión sistemática– Valor diagnóstico de historia, ex. físico, laboratorio e

imágenes– 14 artículos

• No hay síntomas ni signos que puedan descartar AS

• Recuento celular total y diferencial: mejor predictor

Rios C, Zehtabchi S, Septic Arthritis in Emergency DepartmentPatients with Joint Pain: Searching for the optimal diagnostic

tool. Annals of Emergency Med 2007

Clínica

• Revisión sistemática– Evidencia de diagnóstico y manejo de AS

– Mala calidad de los trabajos

• Conclusiones– Nada es más importante que la sospecha de un

médico experto

CJ Mathews Management of septic arthritis: a sistematic review. Ann Rheum Dis 2007

Diagnóstico Diferencial

• Inflamatorias

– Aguda:

• Artritis post-streptocócica

• Sinovitis transitoria

– Crónica: Artritis crónica

juvenil

• Infecciosas

– A. Séptica

– Osteomielitis

– Espondilodiscitis

• Trauma

• Enf. De Perthes

• Epifisiolisis

• Enf. Metabólicas y por

depósito

• Vasculares: Schonlein-Henoch

• Hemofilia

• Tumorales: Leucemia

• Neurológicas

• Criterios:

– Fiebre > 38,5°

– Impotencia funcional

– VHS > 40

– Leucocitosis > 12.000

• 1 --> 0,2% probabilidad A.S.

• 2 --> 3%

• 3 --> 40%

• 4 --> 99,6% 59% (Luhmann J Bone Joint Surg 2004)

Kocher MS . J Bone Joint Surg Am. 1999

Kocher MS, et al. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic

arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg 2004

Sinovitis transitoria

Métodos Diagnósticos

• Imágenes:– Rx simple– Ecigrafía– Cintigrama– RNM

• Laboratorio:– Hemograma- VHS– PCR– Hemocultivo

• Líquido articular– Recuento celular total

y diferencial– Gram– Cultivo

• PCR universal

Laboratorio

• Hemograma:– Leucocitosis 30-60%

– Desviación izq 60%

– VHS elevada 60%Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Clinical features and outcome of septic arthritis

in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999

• PCR: mejor predictor aisladoM Caird. Factors Distinguishing Septic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in

Children. J Bone Joint Surg 2006

• Hemocultivo: 30-56%– 14% diagnóstico sólo por hemocultivo

Esterhai. Orthop Clin North Am 1991

Cooper C. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986

Punción articular

• Punción articular:– Técnica estéril– En niños pequeños, con sedación

• Líquido articular– Gram: 30-50%– Citoquímico– Cultivo

• Sensibildad 54-68%• Cultivos en frasco de hemocultivo

pediátrico:– Aumento del rendimiento – Aumento del espectro de

microorganismosGarcía P. Rev Chil Infect 2000

Líquido articular

• Recuento celular: 50.000/mm3– Reportes AS con < cantidad

• 1/3 AS con < 50.000Li Acad Emerg Med 2004

• 1/2 AS con < 28.000Mc Cutchan Clin Orthop 1990

– No hay un numero de corteMathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum

Dis 2007

– Probabilidad• < 25.000 --> 0,32 probabilidad AS• > 25.000 --> 2,9• > 50.000 --> 7,7• > 100.000 --> 9,8

Margaretten. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007

Tratamiento

• Quirúrgico precozGordon J Pediatr Othop 2005

Kim J Pediatr Othop 2000

– Artroscopía – Artrotomía– Artrocentesis repetidas

• 3,6 aspiraciones bajo ecografía a. séptica de cadera

Givon U. Treatment of septic arthritis of the hipjoint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop 2004

• Trabajos comparativos no concluyentes en Revisión Sistemática

C J Mathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007

Recomendaciones: Diagnóstico

• Ante sospecha clínica– Rx en 2 proyecciones– Hemograma – VHS– PCR– Hemocultivo

• Punción articular– Gram– Recuento celular total y diferencial: 50.000 cel/mm³– Cultivo: frasco de hemocultivo

• Recomendación tipo 2A

Recomendaciones: Tratamiento

• Cirugía precoz– Ideal artroscopía

• Evaluar articulación y condiciones técnicas

– Líquido articular:• Gram• Cultivo: frasco hemocultivo

– Tejido sinovial• Cultivo• Biopsia

» Recomendación Tipo 2A

Recomendaciones:Tratamiento ATB

• Endovenoso:– RN:

• Cloxacilina + Gentamicina • Cefotaxima

– 2 meses – 4 años:• Cloxacilina• Cefazolina• Clindamicina

– Mayores de 5 años• Cloxacilina• Cefazolina

– Sospecha SAMR• Vancomicina

Recomendaciones: Tratamiento ATB

• Tiempo:– EV: 7 días

• Control seriado PCR

• Paso a VO a los 7 días y PCR normal

– VO: 4 semanas

– Recomendación Tipo 1A