infecciones osteoarticulares

INFECCIONES OSTEOARTICULARES-OSTEOMIELITIS-ARTRITIS SEPTICA IPG: Endrina Bandres

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación

SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo

Gallegos”Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Hospital Dr. José María Vargas Clínica: Traumatología

Osteomielitis

Es una infección ósea, producida con mayor frecuencia por bacterias piógenas y micobacterias y con menor frecuencia

por parásitos.

ALGUNOS DATOS• En Una Patología Común• Puede Afectar Cualquier Hueso, Pero Tiene Preferencias Por Los Largos• 90% Causada Por S.Aureus• Infección crónica generalmente asociada a trauma de alta energía como

lesión inicial• Multifactorial• Paciente jóvenes y población activa• Se asocia a retraso consolidación y pseudoartrosis• Alto costo: hospitalizaciones, procedimientos QXS, ATB prolongados

SECCIÓN ARTÍCULOS DE REVISIÓN DE TEMA REVISTA CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD Año 10 Vol. 1 Nº 12 - 2010 (Pags. 135 - 145)OSTEOMIELITIS: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA Mario Andrés Leotau Rodríguez,1 Harold Alonso Villamizar2

Epidemiología

Edad: Mas común Entre los 10 a 20 años

Sexo: Masculino Frecuencia de traumatismos esqueléticos

Factores medioambientales Pobreza suciedad ambiental o personal Desnutrición crónica Traumatismos frecuentes Enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas

Tipos de OsteomielitisOSTEOMIELITIS

EVOLUCION AGUDASUBAGUDACRONICA(OSTEONECROSIS)

LOCALIZACION VERTEBRALESTERNALFEMORALTIBIAL…..

HUESPED NIÑOSANCIANOSDIABETICOS

PATOGENIA HEMATOGENACONTIGUA HERIDA, TRAUMAS,

CIRUGIASINFECCIONES EN TEJIDO ADYACENTE

TIPO I TIPO II

TIPO III TIPO IV

Estáfilococo aureus – 90% de los casos

Orden de frecuencia Estáfilococo aureus Estreptococo Gram negativos Hemophilus Influenzae Salmonela Tiphis Neumococo Bacilo de Koch Hongos Parásitos

Gram negativos Pctes con alteraciones

inmunológicas Pctes con Edad avanzada

ETIOLOGIA

Patogenia GERMEN

hEdemahCitocinashDetritus

hLeucocitosiTensión O2

hPresión local

DirectaHematógena

Herida InfectadaBacteriemiaFoco Infeccioso

Metáfisis

Compromiso Vascular

Necrosis ÓseaAvascular

BIOFILM

< Flujo sanguíneo

Formas clínicasOsteomielitis aguda

Osteomielitis crónica

La infección suele afectar a un solo hueso, con mayor frecuencia tibia, fémur o húmero en niños y cuerpos vertebrales en adultos mayores y drogadictos ev.

“Osteomielitis hematógena del niño adolescente”

Etiología estafilocócica 90%, tiene esa etiología.

Etiopatogenia

Foco séptico preexistente de la piel (piodermitis, furúnculo, antrax, etc.)

De las vías respiratoriasFaringoamigdalitis, neumonitis (Streptococo) Otras etiologías (TBC).

el foco cutáneo ha desaparecido cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.

Huesos principalmente comprometidos

Fémur (metáfisis inferior)Tibia (metáfisis superior)Húmero (metáfisis superior)

SíntomasPicos febriles, taquicardia, cefalea, deshidratación,

mal estado general

Dolor y aumento de temperatura local en un segmento especifico.

Ruptura de la cortical ósea

Absceso sub-perióstico o absceso sub-cutáneo

Fistulización hacia el exterior.

Cuadro Clínico: Historia clínica de osteomielitis aguda ocurrida hace años Fístulas antiguas o actuales Segmento de piel alterada

Atrófica pigmentada Mal vascularizada Adherida al hueso Fácil ulceración

Proceso osteomielitico inactivo Reactividad

Dolor espontáneo o provocado Edema Calor local Eritema

Osteomielitis crónica

Osteomielitis Crónica

Evolución Celulitis Absceso subcutáneo Fístulas

Manifestaciones sistémicas Fiebre Leucocitosis Adinamia

Examen radiológico Zonas osteolíticas Engrosamiento óseo Cavidades intraóseas Secuestros Deformidades

Diagnostico

Diagnostico oportuno inmediato

Tratamiento antibiótico oportuno

Previene la necrosis ósea

Diagnostico

Anamnesis

Examen físico completo (dolor en el foco óseo, generalmente metafisiario)

A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda:

Hospitalización inmediata. Exámenes de laboratorio Imágenes

Diagnostico Exámenes de laboratorio

Cuadro hemático: Leucocitosis

PCR VSG

No específicos, valores de referencia para vigilar eficacia del tratamiento

Diagnostico Imágenes

Rayos X Muestra cambios 2 semanas después

del inicio del proceso infeccioso. Cambios aparecen con la perdida del

50-60 % de la matriz ósea. Inflamación de tejidos blandos. Elevación del periostio. Osteopenia focal. Focos de osteogénesis

TAC

Función limitada en osteomielitis aguda Incremento de la densidad medular Presencia de gas intramedular

En osteomielitis crónica Secuestros, destrucción cortical ,

abscesos de tejidos blandos.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO RM

Sensibilidad del 95 % Especificidad del 85 % Mejores detalles anatómicos Elección en osteomielitis vertebral

Gammagrafía ósea de tres fases. Sensibilidad del 95 % Menos sensible si el riego sanguíneo es

deficiente Identifica áreas de necrosis

Diagnostico anátomo-clínico.

Absceso intra óseo: cavidad dentro del hueso, con contenido purulento.

Secuestro: segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), en el interior del hueso o en su superficie.

Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.

Foramina: perforaciones de segmentos óseos, que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro.

Diagnostico diferencial

Artritis aguda: El dolor articular Impotencia funcional precoz Signos inflamatorios agudos propios de la articulación Derrame articular

Hay casos en los cuales la reacción inflamatoria de la articulación vecina a un foco osteomielítico,

reacciona con signos propios, que hacen difícil el diagnóstico diferencial.

Diagnostico diferencial

Sarcoma de Ewing:

Edad Ubicación del proceso Dolor Signos inflamatorios Cuadro radiológico Por eso, se hace obligatorio el estudio histológico de

todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos.

Tratamiento Quirúrgico

Tiene carácter urgente.

TRATAMIENTO

Abordaje del segmento óseo comprometido.

Abertura de ventana en la cortical.

Curetaje del foco osteomielítico con extracción del material purulento, tejido óseo comprometido

Sonda de drenaje con osteoclisis

Inmovilización con férula de yeso.

Objetivos quirúrgicos Eliminar tejido

osteomielítico Drenar abscesos

intraóseos Eliminar secuestros Limpiar de material

purulento

TRATAMIENTO

Farmacológico

Antibiótico de amplio espectro Hidratación parenteral.

• INICIAR DESPUES DE TOMA DE CULTIVOS

• REALIZACION DE GRAM• TRATAMIENTO BACTERICIDA• TRATAMIENTO POR 4 SEMANAS

MICROORGANISMO PRIMARIO ALTERNATIVO

Staphylococcus aureus Resistente a la penicilina, sensible a la meticilina (MSSA)

oxacilina, 2 g IV c/4 h Cefazolina, 1 g IV c/8 h; ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; clindamicina, 900 mg IV c/8 h

Sensible a la penicilina Penicilina, 3-4 millones de U IV c/4 h Cefazolina, 1 g IV c/8 h; ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; clindamicina, 900 mg IV c/8 h

Resistente a la meticilina (MRSA) Vancomicina, 15 mg/ kg (hasta 1 g) IV c/12 h

Clindamicina 900 mg IV c/8 h; linezolida, 600 mg IV o vO c/12 h; daptomicina, 4-6 mg/ kg/ día Ivd

Estreptococos (incluso S. mulleri, estreptococos hemolíticos beta)

Penicilina, 3-4 millones de U IV c/4 h Cefazolina, 1 g IV c/8 h; ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; clindamicina, 900 mg IV c/8 h

Bacilos aerobios gramnegativos Escherichia coli, otras especies "sensibles"

Ampicilina, 2 g IV c/4 h; cefazolina, 1 g IV c/8 h

Ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; fluoroquinolona parenteral u oral (p. ej., ciprofloxacina 400 mg IV o bien 750 mg VO c/12 h

Pseudomonas aeruginosa Agente betalactámico de espectro extendido piperacilina, 3- 4 g IV c/4-6 h, o ceftazidima, 2 g IV c/12 h) más tobramicina, 5-7 mg/ kg c/24 hf

Puede sustituirse el agente betalactámico con una fluoroquinolona parenteral u oral

Enterobacter spp., otras especies "resistentes

Agente betalactámico de espectro extendido IV, o fluoroquinolona IV

Infecciones mixtas en las que participan posiblemente bacterias anaerobias

Ampicilina/sulbactam, 1.5-3 g IV c/6 h; piperacilina/ tazobactam, 3.375 g IV c/6 h

Cefotetán, 1-2 g IV c/12 h; combinación de una fluoroquinolona con clindamicina 900 mg IV c/8 h

Artritis Séptica

Infección aguda bacteriana del espacio intraarticular, con

tendencia a la supuración y a la destrucción articular

Clasificación

Directa: Heridas penetrantes Artrocentesis Cirugía articular

Indirecta: Hematógena

Etiología

Stafilococo Aureus (80%) Streptococo sp.

Bacilos Gram (-)

Gonococo

T. Hernandez Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernandez, M.L. Navarro Gomez, M.M. Santos Sebastian, F. Gonzalez Martinez, J. Saavedra Lozano , Osteomielitis y artritis séptica , Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

PatogeniaSinovitis Aguda

Sinovitis PurulentaDéficit nutritivo

del cartílago

Artrosis

Liberación enzimas lisosómicas

Cápsula y ligamentos

Necrosis Cartílago y Epífisis

Lisis Fibrosis

Inestabilidad Contractura

RigidezAnquilosis

• Hiperemia• Tumefacción• Infiltración leucocitaria• Derrame articular seroso• Derrame articular purulento.


Clínica Monoarticular (adultos)

Poliarticular (niños) (sepsis generalizada) Dolor persistente y progresivo que aumenta con los

movimientos Hiperestesia local Aumento de volumen y derrame articular Posición antálgica Síndrome febril (39º - 40º C axilar) Dolor a la movilizacion activa y pasiva Comienzo agudo

Síndrome febril: temperatura alta, escalofríos.

postración e inapetencia. T. Hernandez Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernandez, M.L. Navarro Gomez, M.M. Santos Sebastian, F. Gonzalez Martinez, J. Saavedra Lozano , Osteomielitis y artritis séptica , Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

Exámenes de laboratorio

Hemograma: Leucocitosis

PCR y VSG

Examen del líquido sinovial:


Liquido sinovial

Macroscopico Liquido opalescente, amarillento verdoso con pérdida

de la filancia

Microscopico Leucocitosis 50.000 / mm3 (90% de Polimorfonucleares) Proteínas Rivalta (+) Glucosa Gérmenes evidenciables (Gram y Cultivo + Antibiograma


Radiología

Signos precoces espacio articular

Signos tardíos:Engrosamiento periarticularDesmineralización subcondralGeodas (Caries óseas subcondrales)Pinzamiento articularLuxación patológicaNecrosis avascular de la epifisis


Diagnóstico Diferencial

Artropatías agudas: Fiebre ReumáticaArtritis ReumatoideaArtropatías por cristales

Infecciones periarticulares: Bursitis Celulitis

Otras: Osteomielitis aguda Sinovitis transitoria (lo más frecuente) Traumatismos epifisiarios


Tratamiento

Punción articular (triple objetivo):1. Analgésico2. Toma de muestra3. Antibióticos intraarticulares

CirugíaArtrotomiaArtroclisis


Tratamiento AntibioticoterapiaAltas dosisAmplio espectroTiempo prolongado

Inmovilizacion


Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por estafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un tratamiento con:• cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1

gramo cada 6 horas en el adulto.En caso de gonococo o estreptococo el antibiótico de elección será:• Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de

unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.

GRACIAS…

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