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CAPTULO VIInfecciones OsteoarticularesJOS BARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid

ARTRITIS INFECCIOSAConceptoLa artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria del espacio articular producida, generalmente, por bacterias de carcter pigeno (artritis sptica), capaces de originar una rpida destruccin del cartlago articular, lo que hace que constituya una urgencia mdica. Bajo este trmino se agrupan varias entidades clnicas que presentan diferencias en su etiologa, patogenia y evolucin.

EtiopatogeniaLa artritis por Neisseria gonorrhoeae es hoy poco frecuente en nuestro medio, por lo que la clasificacin que distingua entre artritis gonoccica y no gonoccica en la poblacin sexualmente activa, carece de inters. La etiologa de las artritis infecciosas vara fundamentalmente con la edad y las enfermedades de base del paciente (Tabla 1). Staphylococcus aureus es en la actualidad el microorganismo que con ma201

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Tabla 1. Etiologa de las artritis infecciosas.Edad menor de 5 aos: Staphylococcus aureus. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae del grupo B. Bacilos Gram negativos. Neisseria meningitidis. Edad 5-60 aos: Staphylococcus aureus. Neisseria gonorrhoeae (antecedente de contacto venreo previo). Streptococcus spp. Edad mayor de 60 aos,artropata previa,inmunosupresin,usuarios de drogas por va parenteral Staphylococcus aureus. Bacilos gramnegativos. Streptococcus spp. Antecedente de mordedura: Eikenella corrodens. Fusobacterium nucleatum. Pasteurella multocida. Streptobacillus moniliformis. Antecedente de picadura de garrapata y eritema migratorio: Borrelia burgdorferi. Borrelia garinii. Borrelia azfelii. Artritis crnica: Micobacterias. Hongos. Brucella spp Borrelia burgdorferi . Afectacin poliarticular: Rubola. Parotiditis. Hepatitis B. Coriomeningitis linfocitaria. Neisseria spp Artritis postinfecciosa: Enteritis: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni,y Salmonella spp. Uretritis: Chlamydia trachomatis. Amigdalitis: Streptococcus pyogenes. 202

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yor frecuencia ocasiona artritis infecciosas en los adultos,incluidos los jvenes sexualmente activos, en los diabticos, en los que padecen artritis reumatoide y en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Los bacilos Gram negativos (enterobacterias y sobre todo Pseudomonas aeruginosa) causan un gran nmero de artritis en el adulto, particularmente en ancianos, pacientes inmunodeprimidos, enfermos con alteraciones articulares previas o UDVP. En nuestro medio hay que destacar Brucella spp.,endmica en algunas regiones espaolas. Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni y Salmonella spp. causantes de infecciones intestinales, Chlamydia trachomatis de uretritis y S. pyogenes de amigdalitis y algunos virus (rubola, parotiditis, hepatitis B, coriomeningitis linfocitaria y el VIH) producen artritis reactivas. En el desarrollo de las lesiones interviene el microorganismo productor y sus toxinas, la respuesta inflamatoria y la presin que el lquido articular ejerce sobre el propio cartlago. Las bacterias que llegan a la articulacin proceden,la mayora de las veces, del tor rente circulatorio (artritis hematgena) en el curso de bacteriemias transitorias o persistentes. Tambin pueden alcanzar el espacio articular desde un foco infeccioso prximo seo o de partes blandas (artritis contigua), o ser introducidas directamente por un traumatismo abierto o durante procedimientos diagnsticos o teraputicos. Las artritis reactivas constituyen un tipo particular de mecanismo patognico no totalmente aclarado, relacionadas con una infeccin activa o reciente de otros aparatos o sistemas como el gastrointestinal o genitourinario. Predominan en personas con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. El lquido si novial es estril,pero se han aislado antgenos microbianos en el mismo, por lo cual no se ha establecido con seguridad si el origen de la inflamacin articular est mediado inmunolgicamente o se trata de una infeccin crnica.203

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Algunas bacterias,como N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi o Brucella spp.,son capaces de producir artritis tanto por un mecanismo inmunolgico como por la presencia del microorganismo en el espacio articular, sin que por el momento se conozca la razn de esta variedad patognica.

DiagnsticoEl diagnstico de la artritis sptica debe establecerse lo antes posible, ya que un tratamiento precoz permite limitar la lesin cartilaginosa. Es importante hacer la toma de muestras antes del inicio de la antibioterapia. La sospecha clnica (fiebre, dolor, calor, tumefaccin, impotencia funcional, etc.) debe ir seguida del anlisis urgente del lquido articular obtenido mediante artrocentesis,que puede necesitar una gua radiogrfica cuando se trata de la cadera o el hombro. Es importante observar el aspecto macroscpico del lquido y realizar un estudio de laboratorio que incluya recuento celular, bioqumica,investigacin de microcristales, tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios (positivos en el 50 y 80%, respectivamente, de las artritis spticas no gonoccicas y en el 25% de las gonoccicas. Estos resultados mejoran al introducir el lquido en botellas para hemocultivos). Un lquido turbio y un recuento celular de 50-150 clulas x 109/l con predominio de polimorfonucleares es muy sugerente de artritis sptica. La glucosa en el lquido sinovial suele estar descendida y la concentracin de cido lctico y de LDH elevada, pero se han observado valores similares en casos de artritis inflamatorias.204

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La presencia de cristales en el lquido articular nos puede orientar a otra causa, aunque tanto la gota como la pseudogota pueden coexistir con una infeccin articular. En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sacroilacas y snfisis pubiana) el acmulo de lquido articular es mnimo, por lo que el diagnstico debe apoyarse en otras exploraciones complementarias como los hemocultivos. La leucocitosis y el aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva son hallazgos casi constantes (Figura 1). Figura 1. Procedimiento diagnstico de la artritis sptica.

Sospecha clnica(Fiebre, dolor, calor, tumefaccin...)

Anlisis bsicos

Puncin articular

Hemocultivos

Pruebas de imagen

Hemograma VSG PCR

Recuento celular Glucosa, protenas, cido lctico, LDH Gram Cultivo Microcristales

Rx simple TC o RM

En las artritis por micobacterias y hongos, adems del estudio del lquido sinovial, se recomienda el cultivo de la membrana sinovial cuya rentabilidad supera el 90%.205

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En el caso de sospecha de infeccin gonoccica diseminada es recomendable hacer hemocultivos y cultivos de las lesiones de la piel y de las mucosas supuestamente infectadas,que son las que aportan un mayor porcentaje de casos positivos. Ante una probable enfermedad de Lyme, la serologa puede ayudarnos a confirmar el diagnstico. En la artritis por Brucella spp.,el cultivo del lquido sinovial es positivo en casi la mitad de los casos y la serologa es muy til para el diagnstico. La radiografa convencional tiene poco valor en el diagnstico por la tardanza en mostrar alteraciones. Inicialmente slo puede apreciarse el aumento de las partes blandas y el ensanchamiento del espacio articular. A partir de la primera semana empiezan a aparecer erosiones seas, zonas de osteolisis y esclerosis reactiva. La ecografa detecta derrames articulares en la cadera que no se aprecian en la exploracin clnica. La tomografa computadorizada (TC) es de gran ayuda para la obtencin de lquido sinovial de las articulaciones axiales y junto con la resonancia magntica (RM) pueden mejorar la sensibilidad y la especificidad en el diagnstico (Figura 1). El diagnstico de las artritis reactivas es clnico y no existe ninguna prueba complementaria que permita realizarlo con certeza absoluta. El estudio del lquido sinovial con cultivo estril y 1030 clulas x 109/l ayuda a hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica y la artritis por cristales. Los cultivos de heces y exudados vaginales y uretrales, los estudios serolgicos y la determinacin del antgeno HLA B-27 pueden resultarnos tiles para apoyar el diagnstico de artritis reactiva.206

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TratamientoEl tratamiento de la artritis sptica comprende el drenaje, la administracin de antimicrobianos,la inmovilizacin y la rehabilitacin. El drenaje del lquido articular reduce los productos proinflamatorios y la presin intraarticular, tan deletreos para el cartlago articular. Por esta razn,la actitud teraputica emprica inicial debe incluir el mximo drenaje posible mediante puncin evacuadora o incluso por artroscopia o artrotoma si el diagnstico es firme. La artrotoma puede ser necesaria en las articulaciones profundas como la cadera,en artritis crnicas,en infecciones por bacilos Gram negativos o clostridios,o si existe una enfermedad articular previa. El uso de punciones repetidas debe reservarse para casos seleccionados: evolucin clnica corta,infecciones producidas por microorganismos poco pigenos y en los que el lquido es fluido y de fcil evacuacin. La eleccin emprica de la antibioterapia se basar por una parte en la tincin de Gram del lquido articular y por otra en las caractersticas del husped (Figuras 2 y 3). La confirmacin microbiana debe hacer reconsiderar la antibioterapia instaurada, buscando la adecuacin con el microorganismo aislado y su sensibilidad antimicrobiana in vitro.

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Figura 2.Tratamiento antibitico sin tincin de Gram o Gram negativo.

Sospecha clnica de artritis sptica< 5 aos Adulto sin contacto venreo Adulto con contacto venreo >65 aos o inmunodeprimido UDVP