INFECCIONES DE PIEL INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDASY PARTES BLANDAS

Dr. Pablo EtcheverryDr. Pablo EtcheverryMédico ClínicoMédico ClínicoCátedra de Medicina y CirugíaCátedra de Medicina y CirugíaEscuela de Medicina- UNCo Escuela de Medicina- UNCo

IPPB: IntroducciónIPPB: Introducción

Las infecciones de piel y partes blandas Las infecciones de piel y partes blandas constituyen una serie de entidades muy constituyen una serie de entidades muy frecuentes en la práctica clínica. frecuentes en la práctica clínica.

Pueden ser superficiales o profundas, Pueden ser superficiales o profundas, originadas en la piel y los tejidos blandos originadas en la piel y los tejidos blandos o asentar secundariamente en la piel o asentar secundariamente en la piel desde un sitio distantedesde un sitio distante

IPPB: clasificaciónIPPB: clasificación

Infección exógena: se produce por Infección exógena: se produce por pérdida de integridad de la piel. Los pérdida de integridad de la piel. Los gérmenes ingresan a ella a través de un gérmenes ingresan a ella a través de un trauma evidente ( heridas, cirugías, trauma evidente ( heridas, cirugías, catéteres ) catéteres )

Infección endógena: los gérmenes llegan Infección endógena: los gérmenes llegan a la piel por dos mecanismos: a la piel por dos mecanismos: Por contigüidad ( osteomielitis, fístulas )Por contigüidad ( osteomielitis, fístulas ) Por vía hemática o linfática (infección a Por vía hemática o linfática (infección a

distancia )distancia )

IPPB: Infección exógenaIPPB: Infección exógena

1.1. Infección diseminada:Infección diseminada: En epidermis: impétigoEn epidermis: impétigo En dermis: erisipelaEn dermis: erisipela En tejidos blandos profundos: celulitis, miositisEn tejidos blandos profundos: celulitis, miositis

2.2. Infección abscedada:Infección abscedada: Foliculitis, forúnculo, carbunco o ántrax, piomiositisFoliculitis, forúnculo, carbunco o ántrax, piomiositis

3.3. Infección necrotizante:Infección necrotizante: Fascitis, gangrena, mionecrosisFascitis, gangrena, mionecrosis

IPPB: clasificaciónIPPB: clasificación

Leves: impétigo, foliculitis, forunculosis, Leves: impétigo, foliculitis, forunculosis, erisipela, celulitiserisipela, celulitis

SuperficialesSuperficiales Manejo ambulatorioManejo ambulatorio Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico Germen y sensibilidad predeciblesGermen y sensibilidad predecibles Buena respuesta al tto ATBBuena respuesta al tto ATB Pronóstico buenoPronóstico bueno

IPPB: clasificaciónIPPB: clasificación

Severas: pueden ser necrotizantes o no Severas: pueden ser necrotizantes o no necrotizantesnecrotizantes

Comprometen estructuras más profundasComprometen estructuras más profundas Generalmente requieren internaciónGeneralmente requieren internación Diagnóstico clínico y quirúrgicoDiagnóstico clínico y quirúrgico Germen y sensibilidad no predeciblesGermen y sensibilidad no predecibles La mayoría necesita cirugía y tto con ATB La mayoría necesita cirugía y tto con ATB

parenteralesparenterales Pronóstico reservadoPronóstico reservado

IPPB: abordaje clínicoIPPB: abordaje clínico Sitio de origen:Sitio de origen: diferenciar las lesiones primarias diferenciar las lesiones primarias

(origen en piel) de las secundarias (origen en otro sitio y (origen en piel) de las secundarias (origen en otro sitio y diseminación en piel)diseminación en piel)

Puerta de entrada:Puerta de entrada: considerar las posibles puertas de considerar las posibles puertas de entrada resulta importante, dado que estas deben estar entrada resulta importante, dado que estas deben estar involucradas dentro del tratamiento para evitar involucradas dentro del tratamiento para evitar recurrencias. : intertrigo micótico, lesiones crónicas recurrencias. : intertrigo micótico, lesiones crónicas como eczemas, úlceras, micro y macrotraumatismoscomo eczemas, úlceras, micro y macrotraumatismos

Factores predisponentes:Factores predisponentes: la presencia de diabetes, la presencia de diabetes, obesidad, alteraciones del drenaje venoso y linfático, obesidad, alteraciones del drenaje venoso y linfático, malas condiciones de higiene, infecciones previas en el malas condiciones de higiene, infecciones previas en el mismo sitio, y alteraciones cutáneas crónicas o la mismo sitio, y alteraciones cutáneas crónicas o la colonización nasal y cutánea por colonización nasal y cutánea por S. aureus S. aureus

Morfología, extensión y localización:Morfología, extensión y localización: conocer la conocer la morfología de las lesiones.morfología de las lesiones.

IPPB: abordaje clínicoIPPB: abordaje clínico Compromiso sistémicoCompromiso sistémico: la presencia de compromiso sistémico : la presencia de compromiso sistémico

nos debe alertar sobre la posibilidad de cuadros graves que nos debe alertar sobre la posibilidad de cuadros graves que requieran internación, tratamiento ATB iv y otras medidas requieran internación, tratamiento ATB iv y otras medidas terapéuticasterapéuticas

Tipo de huésped y enfermedades subyacentes:Tipo de huésped y enfermedades subyacentes: considerar en el considerar en el huésped Inmunocomprometido.huésped Inmunocomprometido.Enfermedades subyacentes como diabetes, enfermedad vascular Enfermedades subyacentes como diabetes, enfermedad vascular periférica, linfedema por vaciamiento ganglionar e insuficiencia periférica, linfedema por vaciamiento ganglionar e insuficiencia venosa crónica.venosa crónica.

Epidemiología:Epidemiología: existen factores epidemiológicos que deben existen factores epidemiológicos que deben jerarquizarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento jerarquizarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento

Tipo de lesión:Tipo de lesión: es de crucial importancia saber diferenciar las es de crucial importancia saber diferenciar las lesiones compatibles con infecciones necrotizantes respecto de las lesiones compatibles con infecciones necrotizantes respecto de las no necrotizantes.no necrotizantes.

Considerar diagnósticos no infectológicos:Considerar diagnósticos no infectológicos: existen algunas existen algunas enfermedades que pueden simular infecciones de piel y partes enfermedades que pueden simular infecciones de piel y partes blandas, en especial celulitis.blandas, en especial celulitis.

IPPB: abordaje clínicoIPPB: abordaje clínico

Realización de diagnósticos por imágenes:Realización de diagnósticos por imágenes: las imágenes (Rx las imágenes (Rx simple, Ecografía, TAC, RNM) pueden evidenciar la presencia de simple, Ecografía, TAC, RNM) pueden evidenciar la presencia de aire, colecciones profundas, compromiso óseo o articular y aire, colecciones profundas, compromiso óseo o articular y compromiso de la fascia y el músculo.compromiso de la fascia y el músculo.

Toma y procesamiento de las muestras:Toma y procesamiento de las muestras: es fundamental conocer es fundamental conocer los microorganismos prevalentes de las diferentes lesiones, cuales los microorganismos prevalentes de las diferentes lesiones, cuales requieren diagnóstico microbiológico, cuales son los mejores requieren diagnóstico microbiológico, cuales son los mejores procedimientos para la toma de muestras y el correcto procedimientos para la toma de muestras y el correcto procesamiento. procesamiento.

Tratamiento apropiadoTratamiento apropiado: los piodermas primarios requieren : los piodermas primarios requieren usualmente tratamiento médico con antibióticos, salvo en algunas usualmente tratamiento médico con antibióticos, salvo en algunas situaciones en que se requiere el drenaje quirúrgico (abscesos, situaciones en que se requiere el drenaje quirúrgico (abscesos, forúnculos, carbunclo). Las lesiones necrotizantes son infecciones forúnculos, carbunclo). Las lesiones necrotizantes son infecciones que requieren manejo quirúrgico urgente, antibióticos apropiados y que requieren manejo quirúrgico urgente, antibióticos apropiados y medidas de sostén.medidas de sostén.

ImpétigoImpétigo

El impétigo es la infección más superficial de la El impétigo es la infección más superficial de la piel, localizándose debajo del estrato corneo. piel, localizándose debajo del estrato corneo.

Mayor prevalencia en personas de baja Mayor prevalencia en personas de baja condición socioeconómica, sobre todo niños en condición socioeconómica, sobre todo niños en edad preescolar, con malas condiciones de edad preescolar, con malas condiciones de higiene personal o hacinamiento familiar, y en higiene personal o hacinamiento familiar, y en áreas con climas cálidos y húmedos. áreas con climas cálidos y húmedos.

Se presenta como lesión primaria ( picadura de Se presenta como lesión primaria ( picadura de insectos y rascado) o lesión secundaria en área insectos y rascado) o lesión secundaria en área de úlcera o eczema.de úlcera o eczema.

Impétigo: simpleImpétigo: simple Comienza como una pápula eritematosa que Comienza como una pápula eritematosa que

rápidamente evoluciona a vesículas de paredes finas y rápidamente evoluciona a vesículas de paredes finas y luego a pústulas. Tras la ruptura se forman las luego a pústulas. Tras la ruptura se forman las características costras color ambar o miel.. Las lesiones características costras color ambar o miel.. Las lesiones habitualmente presentan margen eritematoso, y curan habitualmente presentan margen eritematoso, y curan sin dejar cicatriz. Se localizan en extremidades y en sin dejar cicatriz. Se localizan en extremidades y en cara, cara,

Los gérmenes más frecuentes son: Los gérmenes más frecuentes son: Staphylococcus Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes aureus, Streptococcus pyogenes solo o en combinación solo o en combinación S. aureus, S. aureus, Estreptococos grupo C y G . Estreptococos grupo C y G .

El diagnóstico usualmente es clínico.El diagnóstico usualmente es clínico. El tratamiento puede ser local (mupirocina o ácido El tratamiento puede ser local (mupirocina o ácido

fusídico ) o sistémico (cefalexina 250 mg cada 6 horas, fusídico ) o sistémico (cefalexina 250 mg cada 6 horas, clindamicina 300 mg cada 8 horas o eritromicina 250 mg clindamicina 300 mg cada 8 horas o eritromicina 250 mg cada 6 horas ) por un promedio de 10 días. cada 6 horas ) por un promedio de 10 días.

Es una afección de buen pronósticoEs una afección de buen pronóstico

Impétigo: bullosoImpétigo: bulloso Es una afección constituida por bullas superficiales y fláccidas, Es una afección constituida por bullas superficiales y fláccidas,

de un tamaño aproximado entre 0,5 y 3 cm. de diámetro, ( de de un tamaño aproximado entre 0,5 y 3 cm. de diámetro, ( de contenido transparente, opalescente o purulento ) que aparece contenido transparente, opalescente o purulento ) que aparece usualmente en áreas de piel aparentemente normal, rodeados usualmente en áreas de piel aparentemente normal, rodeados por un borde de eritema. Dicho líquido al liberarse y secarse por un borde de eritema. Dicho líquido al liberarse y secarse forma una fina capa amarronada semejante a una superficie forma una fina capa amarronada semejante a una superficie barnizada. Las extremidades constituyen el área más barnizada. Las extremidades constituyen el área más frecuentemente afectada, y en los neonatos, el periné y área frecuentemente afectada, y en los neonatos, el periné y área periumbilical son los sitios preferenciales.periumbilical son los sitios preferenciales.

Esta variedad de impétigo es causada exclusivamente por Esta variedad de impétigo es causada exclusivamente por Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

El tratamiento de elección es la administración por vía oral de El tratamiento de elección es la administración por vía oral de cefalexina por 10 días, o clindamicina en alérgicos a penicilina.cefalexina por 10 días, o clindamicina en alérgicos a penicilina.

Impétigo: EctimaImpétigo: Ectima Constituye una variedad de impétigo que comienza en forma Constituye una variedad de impétigo que comienza en forma

similar, con vesículas y costras, pero con la diferencia de que similar, con vesículas y costras, pero con la diferencia de que forma una úlcera que llega hasta la dermis, motivo por el cual forma una úlcera que llega hasta la dermis, motivo por el cual puede dejar cicatriz. Se localiza preferentemente en puede dejar cicatriz. Se localiza preferentemente en extremidades, y se presenta mayormente en niños y ancianos. extremidades, y se presenta mayormente en niños y ancianos. Asimismo, son más frecuentes en personas con malos hábitos Asimismo, son más frecuentes en personas con malos hábitos de higiene, desnutrición y trauma preexistente. Las lesiones son de higiene, desnutrición y trauma preexistente. Las lesiones son únicas o múltiples, constituyendo úlceras redondeadas con únicas o múltiples, constituyendo úlceras redondeadas con costras amarilloverdosas y márgenes eritematovioláceos. costras amarilloverdosas y márgenes eritematovioláceos.

Está causado usualmente por Está causado usualmente por Streptococcus. pyogenesStreptococcus. pyogenes. .

El tratamiento es el mismo que el del impétigo.El tratamiento es el mismo que el del impétigo.

FoliculitisFoliculitis

La foliculitis consiste en la inflamación del ostium del folículo piloso. Son lesiones pequeñas, de pocos milímetros, papulares y eritematosas, habitualmente con una pústula central.

Etiología bacteriana o micótica. (S. aureus, P. aeuriginosa, Bacilos aerobios gram negativos, Candida sp y Malassezia spp )

El diagnóstico en el huésped normal es clínico. Ante la

persistencia, recurrencia o fallo del tratamiento,se debe realizar el cultivo por punción de la pústula o raspado de las lesiones con examen directo y cultivo para hongos.

La foliculitis habitualmente no tiene complicaciones, aunque puede presentar, recurrencias y se trata en forma tópica con mupirocina o antimicóticos como clotrimazol y ketokonazol, según la etiología.

ForúnculosForúnculos Los forúnculos son nódulos inflamatorios originados en el Los forúnculos son nódulos inflamatorios originados en el

folículo piloso formando abscesos que llegan a la dermis y el folículo piloso formando abscesos que llegan a la dermis y el tejido celular subcutáneo.tejido celular subcutáneo.

Se localizan en áreas de piel con folículos y sobre todo Se localizan en áreas de piel con folículos y sobre todo expuestos a humedad y fricción (cuello, cara, axilas, ingle, expuestos a humedad y fricción (cuello, cara, axilas, ingle, glúteos). Evoluciona como un nódulo inflamatorio, doloroso, que glúteos). Evoluciona como un nódulo inflamatorio, doloroso, que finalmente drena pus espontáneamentesin síntomas sistémicos. finalmente drena pus espontáneamentesin síntomas sistémicos.

La obesidad, diabetes, tratamiento con esteroides, defectos en La obesidad, diabetes, tratamiento con esteroides, defectos en funcionalidad de polimorfonucleares neutrófilos y discrasias funcionalidad de polimorfonucleares neutrófilos y discrasias sanguíneas son factores predisponentes para esta afección.sanguíneas son factores predisponentes para esta afección.

El agente etiológicoEl agente etiológico eses S. aureus S. aureus. La portación cutánea y nasal . La portación cutánea y nasal puede desencadenar episodios recurrentes. Considerar el puede desencadenar episodios recurrentes. Considerar el aislamiento de SAMR de la comunidad por lo que se debe tomar aislamiento de SAMR de la comunidad por lo que se debe tomar cultivos.cultivos.

ForúnculosForúnculos

Los forúnculos pueden tratarse con aplicación de paños Los forúnculos pueden tratarse con aplicación de paños calientes para favorecer el drenaje espontáneo sin calientes para favorecer el drenaje espontáneo sin administración de antibióticos.administración de antibióticos.

Los forúnculos con celulitis, fiebre, localizados en nariz o Los forúnculos con celulitis, fiebre, localizados en nariz o alrededor del labio superior, en pacientes inmunocomprometidos alrededor del labio superior, en pacientes inmunocomprometidos deben recibir tratamiento antibiótico con cefalexina 500 mg cada deben recibir tratamiento antibiótico con cefalexina 500 mg cada 6 horas. Lesiones de gran tamaño requieren drenaje quirúrgico.6 horas. Lesiones de gran tamaño requieren drenaje quirúrgico.

ForúnculosForúnculos

En casos de no remitir con tratamiento apropiado o recurrencias, En casos de no remitir con tratamiento apropiado o recurrencias, considerar al SAMR de la comunidad. considerar al SAMR de la comunidad.

La estrategia para los episodios recurrentes es: 1) La estrategia para los episodios recurrentes es: 1) descolonización con baños con jabón antiséptico (Iodopovidona descolonización con baños con jabón antiséptico (Iodopovidona o Clorhexidina), 2) uso individual de elementos de higiene, 3) o Clorhexidina), 2) uso individual de elementos de higiene, 3) adecuado lavado de manos luego del contacto con lesiones, 4) adecuado lavado de manos luego del contacto con lesiones, 4) cubrir lesiones supurativas para evitar la autoinoculación, 5) cubrir lesiones supurativas para evitar la autoinoculación, 5) eliminar la portación nasal y cutánea mediante uso de eliminar la portación nasal y cutánea mediante uso de mupirocina nasal dos veces al día por 5 días y en el caso de mupirocina nasal dos veces al día por 5 días y en el caso de fallo, nueva descolonización y tratamiento antibiótico vía oral con fallo, nueva descolonización y tratamiento antibiótico vía oral con rifampicina 600 mg por día + cefalexina por 10 días en SAMS y rifampicina 600 mg por día + cefalexina por 10 días en SAMS y TMS o Clindamicina si es SAMR, 6) Vitamina C 1 gr por día por TMS o Clindamicina si es SAMR, 6) Vitamina C 1 gr por día por 4 a 6 semanas4 a 6 semanas..

CarbuncloCarbunclo El carbunclo es una lesión más extensa y profunda, El carbunclo es una lesión más extensa y profunda,

produciéndose por la conjunción de varios folículos adyacentes produciéndose por la conjunción de varios folículos adyacentes que coalescen conformando una trama inflamatoria con drenaje que coalescen conformando una trama inflamatoria con drenaje de pus por varios orificios.de pus por varios orificios.

El carbunclo se localiza preferentemente en la cara posterior del El carbunclo se localiza preferentemente en la cara posterior del cuello, espalda y muslos. Son lesiones extensas, profundas, cuello, espalda y muslos. Son lesiones extensas, profundas, muy dolorosas y con síntomas sistémicos. Pueden complicarse muy dolorosas y con síntomas sistémicos. Pueden complicarse con celulitis, bacteriemias o focos metastásicos (endocarditis, con celulitis, bacteriemias o focos metastásicos (endocarditis, osteomielitis, etc.) y en inmunocomprometidos con compromiso osteomielitis, etc.) y en inmunocomprometidos con compromiso de estructuras adyacentes. Las lesiones ubicadas en la nariz y de estructuras adyacentes. Las lesiones ubicadas en la nariz y por arriba del labio superior pueden ser el foco de origen de por arriba del labio superior pueden ser el foco de origen de tromboflebitis del seno cavernoso.tromboflebitis del seno cavernoso.

Está causado por Está causado por S.aureusS.aureus..

ErisipelaErisipela Es una variedad de celulitis que involucra la dermis, especialmente Es una variedad de celulitis que involucra la dermis, especialmente

la superficial, y se extiende rápidamente en superficie por el gran la superficial, y se extiende rápidamente en superficie por el gran compromiso linfático.compromiso linfático.

Está causada por Está causada por S. pyogenes, S. pyogenes, Estreptococos grupos G y C y B, Estreptococos grupos G y C y B, S. S. aureus.aureus.

Se origina a través de la portación en piel y tracto respiratorio o por Se origina a través de la portación en piel y tracto respiratorio o por transmisión de otra persona colonizada o infectada. Es mas transmisión de otra persona colonizada o infectada. Es mas frecuente en niños y ancianos. Se localiza en miembros inferiores y frecuente en niños y ancianos. Se localiza en miembros inferiores y 5 a 20% en cara. 5 a 20% en cara.

Existen factores predisponentes como: trastornos de drenaje Existen factores predisponentes como: trastornos de drenaje venoso o linfático, diabetes, etilismo y síndrome nefrótico.venoso o linfático, diabetes, etilismo y síndrome nefrótico.

Micosis superficiales, úlceras, traumatismos cutáneos y eczemas Micosis superficiales, úlceras, traumatismos cutáneos y eczemas son frecuentes puertas de entrada.son frecuentes puertas de entrada.

La presentación típica se caracteriza por la aparición de una lesión La presentación típica se caracteriza por la aparición de una lesión eritematosa, dolorosa, de bordes bien definidos y sobreelevados eritematosa, dolorosa, de bordes bien definidos y sobreelevados (placa), que se extiende en superficie y tiene aclaramiento central. (placa), que se extiende en superficie y tiene aclaramiento central. pueden formarse bullas, y en el proceso de curación aparecer pueden formarse bullas, y en el proceso de curación aparecer descamación que comienza por el centro de la lesión.descamación que comienza por el centro de la lesión.

ErisipelaErisipela El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no están indicados El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no están indicados

los cultivos en los casos típicos. El porcentaje de recuperación los cultivos en los casos típicos. El porcentaje de recuperación mediante punción o biopsia de las lesiones es de 20%, en tanto mediante punción o biopsia de las lesiones es de 20%, en tanto que el aislamiento en hemocultivos no supera el 5%.que el aislamiento en hemocultivos no supera el 5%.

Penicilina oral 500 mg cada 6 horas o iv 2 000 000 U cada 6 Penicilina oral 500 mg cada 6 horas o iv 2 000 000 U cada 6 horas durante 10 a 14 días es el tratamiento de elección. En horas durante 10 a 14 días es el tratamiento de elección. En alérgicos a penicilina se pueden utilizar como alternativas, alérgicos a penicilina se pueden utilizar como alternativas, clindamicina y eritromicina u otros macrólidos.clindamicina y eritromicina u otros macrólidos.

CelulitisCelulitis Es una infección caracterizada por la rápida extensión en superficie Es una infección caracterizada por la rápida extensión en superficie

de signos inflamatorios cutáneos, y que puede involucrar el tejido de signos inflamatorios cutáneos, y que puede involucrar el tejido celular subcutáneo. celular subcutáneo.

Está producida por Está producida por S.pyogenes S.pyogenes y y S. aureusS. aureus. Estreptococos grupo . Estreptococos grupo C, G y B, bacilos aerobios gram negativos y anaerobios C, G y B, bacilos aerobios gram negativos y anaerobios

Factores predisponentes, traumas cutáneos, intertrigo micótico, Factores predisponentes, traumas cutáneos, intertrigo micótico, forúnculos, úlceras, trastornos del drenaje venoso o linfático y forúnculos, úlceras, trastornos del drenaje venoso o linfático y raramente son secundarias a diseminación hematógena. raramente son secundarias a diseminación hematógena.

Habitualmente es un cuadro de evolución rápida con edema, dolor y Habitualmente es un cuadro de evolución rápida con edema, dolor y rubefacción que a diferencia de la erisipelas no tiene bordes rubefacción que a diferencia de la erisipelas no tiene bordes sobreelevados y a veces se encuentra mal definido. Son frecuentes sobreelevados y a veces se encuentra mal definido. Son frecuentes la presencia de fiebre y síntomas sistémicos, como así también la presencia de fiebre y síntomas sistémicos, como así también linfadenopatía regional. Puede acompañarse de bacteriemia, linfadenopatía regional. Puede acompañarse de bacteriemia, aunque no es un hallazgo usual.aunque no es un hallazgo usual.

Mediante la punción aspiración tomada de los bordes de la lesión Mediante la punción aspiración tomada de los bordes de la lesión no supera el 25% y a través de punch alrededor de 30% de rescate.no supera el 25% y a través de punch alrededor de 30% de rescate.

CelulitisCelulitis El tratamiento antibiótico adecuado es:El tratamiento antibiótico adecuado es:

En adulto sano cefalotina, cefazolina y cefalexina resultan opciones En adulto sano cefalotina, cefazolina y cefalexina resultan opciones apropiadas. Clindamicina es la opción en alérgicos a b-lactámicos. apropiadas. Clindamicina es la opción en alérgicos a b-lactámicos. Si se sospecha SAMR de la comunidad pueden agregarse TMS o Si se sospecha SAMR de la comunidad pueden agregarse TMS o Minociclina o doxiciclina, pero nunca utilizarlos solos por la Minociclina o doxiciclina, pero nunca utilizarlos solos por la resistencia de resistencia de S pyogenesS pyogenes. .

En formas severas con gran compromiso sistémico y que se En formas severas con gran compromiso sistémico y que se sospeche SAMR debe indicarse vancomicina sospeche SAMR debe indicarse vancomicina

En celulitis severa en pie diabético o adyacentes a úlceras de En celulitis severa en pie diabético o adyacentes a úlceras de decúbito: ceftriaxona o ciprofloxacina + metronidazol o clindamicina , decúbito: ceftriaxona o ciprofloxacina + metronidazol o clindamicina , o amoxicilina/ac. Clavulánico +/- ciprofloxacina. En caso de o amoxicilina/ac. Clavulánico +/- ciprofloxacina. En caso de sospecha de sospecha de H. influenzae, H. influenzae, pueden utilizarse ceftriaxona o pueden utilizarse ceftriaxona o amoxicilina/ac. clavulánico. amoxicilina/ac. clavulánico.

La duración del tratamiento es de 7 a 14 días en casos con buena La duración del tratamiento es de 7 a 14 días en casos con buena evolución. En casos severos o con enfermedades subyacentes que evolución. En casos severos o con enfermedades subyacentes que retrasen la respuesta, es necesario prolongar el tratamiento hasta la retrasen la respuesta, es necesario prolongar el tratamiento hasta la completa resolucióncompleta resolución. .

CelulitisCelulitis El tratamiento de los episodios recurrentes de erisipelas y

celulitis requiere: 1)búsqueda, tratamiento y prevención de puertas de entrada (intertrigos, lesionescutáneas crónicas, traumatismos, etc.), 2) cuidados de la piel: evitar la sequedad con uso de cremas humectantes y jabones con emolientes, 3) buscar y tratar los factores predisponentes: control de diabetes, disminución de peso, mejorar la circulación venosa y el linfedema. Si estas medidas fallan y las recurrencias son frecuentes, puede indicarse profilaxis antibiótica con penicilina oral 500 mg/ día o IM 2400000 una vez al mes.

AbscesosAbscesos Los abscesos pueden ocurrir espontáneamente, a través de Los abscesos pueden ocurrir espontáneamente, a través de

inoculación por microtraumatismos o mediante inyecciones. Son inoculación por microtraumatismos o mediante inyecciones. Son más frecuentes en pacientes sin enfermedades preexistentes, más frecuentes en pacientes sin enfermedades preexistentes, pero son factores de riesgo: colonización nasal por pero son factores de riesgo: colonización nasal por S. aureusS. aureus, , hidradenitis supurativa, ADIV, diabetes, hiperinmunoglobulinemia hidradenitis supurativa, ADIV, diabetes, hiperinmunoglobulinemia E. E.

Son nódulos eritematosos, dolorosos y fluctuantes, Son nódulos eritematosos, dolorosos y fluctuantes, habitualmente con una pústula central. Pueden acompañarse de habitualmente con una pústula central. Pueden acompañarse de celulitis, linfadenitis y fiebre.celulitis, linfadenitis y fiebre.

S. aureus S. aureus es el agente causal más frecuente. Pueden ser es el agente causal más frecuente. Pueden ser polimicrobianos ( bacilos gram negativos, anaerobios, o SAMR polimicrobianos ( bacilos gram negativos, anaerobios, o SAMR de la comunidad )de la comunidad )

AbscesosAbscesos El tratamiento consiste en drenaje de la colección. Los El tratamiento consiste en drenaje de la colección. Los

antibióticos se indican en abscesos cuando el drenaje no antibióticos se indican en abscesos cuando el drenaje no se ha efectuado o en caso de celulitis, se ha efectuado o en caso de celulitis, inmunocompromiso, síntomas sistémicos o inmunocompromiso, síntomas sistémicos o comorbilidades como diabetes. En abscesos comorbilidades como diabetes. En abscesos monomicrobianos se pueden utilizar cefalexina y monomicrobianos se pueden utilizar cefalexina y clindamicina o macrólidos en alérgicos, en tanto que en clindamicina o macrólidos en alérgicos, en tanto que en polimicrobianos, amoxicilina/ ac. clavulánico y en polimicrobianos, amoxicilina/ ac. clavulánico y en alégicos clindamicimna + ciprofloxacina.alégicos clindamicimna + ciprofloxacina.

Infecciones necrotizantesInfecciones necrotizantes Son una serie de entidades poco frecuentes, conforman una Son una serie de entidades poco frecuentes, conforman una

verdadera urgencia médica. verdadera urgencia médica. Son graves y profundas caracterizándose por la rápida destrucción Son graves y profundas caracterizándose por la rápida destrucción

con necrosis de las estructuras comprometidas, con alto índice de con necrosis de las estructuras comprometidas, con alto índice de complicaciones, y en algunos casos también con alta mortalidad.complicaciones, y en algunos casos también con alta mortalidad.

El dolor intenso está usualmente presente y es un signo precoz que El dolor intenso está usualmente presente y es un signo precoz que las diferencia de las infecciones no necrotizantes.las diferencia de las infecciones no necrotizantes.

Existe una rápida progresión local en superficie y en profundidad Existe una rápida progresión local en superficie y en profundidad comprometiendo las estructuras adyacentes.comprometiendo las estructuras adyacentes.

El compromiso sistémico es la regla, aún en estadíos iniciales de la El compromiso sistémico es la regla, aún en estadíos iniciales de la lesión.lesión.

En algunas entidades (fascitis polimicrobiana y mionecrosis En algunas entidades (fascitis polimicrobiana y mionecrosis clostridial), es habitual la presencia de gas en tejidos, puesto de clostridial), es habitual la presencia de gas en tejidos, puesto de manifiesto por palpación de crepitación o por visualización en manifiesto por palpación de crepitación o por visualización en radiografía o tomografía.radiografía o tomografía.

Infecciones necrotizantesInfecciones necrotizantes Factores predisponentes y desencadenantes como macro o

microtraumatismos, cirugía, quemaduras, diabetes, alcoholismo, insuficiencia vascular, neoplasias y tratamiento inmunosupresor.

La etiología no es predecible.La toma de material por punción o por biopsia debe involucrar el centro de la lesión. La toma de hemocultivos debe incluirse en la rutina diagnóstica.

La cirugía amplia y temprana constituye una parte fundamental del tratamiento, dado que puede modificar el pronóstico reduciendo la mortalidad. Asimismo, luego de la primera cirugía deben realizarse reexploraciones cada 24-48 hs hasta que no se observe mas necrosis.

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe brindar adecuada cobertura para anaerobios y aerobios probablemente implicados de acuerdo a las características clínicas, epidemiológicas y al examen con coloración de gram de las lesiones y se adecuará de acuerdo con los hallazgos microbiológicos

Infecciones necrotizantesInfecciones necrotizantes

Celulitis no clostridial anaeróbicaCelulitis no clostridial anaeróbica Celulitis clostridialCelulitis clostridial Gangrena sinergística bacteriana Gangrena sinergística bacteriana

progresivaprogresiva Fascitis necrotizanteFascitis necrotizante PiomiositisPiomiositis Mionecrosis estreptococcicaMionecrosis estreptococcica Mionecrosis clostridialMionecrosis clostridial

Celulitis no clostridial anaeróbicaCelulitis no clostridial anaeróbica Sus factores predisponentes son diabetes,

enfermedad vascular periférica, cirugías, traumatismos, úlceras o infecciones preexistentes.

Está producida por anaerobios (Bacteroides spp, Peptococo, Peptostreptococo), solos o asociados y bacilos aerobios gram-negativos( E. coli y Kebsiella spp.)

Lesiones que presentan componente inflamatorio, dolor,necrosis y drenaje purulento fétido. Puede existir compromiso sistémico.

El tratamiento consiste en debridamiento quirúrgico y antibióticos empíricos.( ampicilina / sulbactam, ciprofloxacina+ metronidazol o clindamicina).

Celulitis clostridial Celulitis clostridial Es un proceso localizado en piel y tejido celular Es un proceso localizado en piel y tejido celular

subcutáneo que asienta habitualmente en un área de subcutáneo que asienta habitualmente en un área de isquemia o necrosis cutánea. Está caracterizado por isquemia o necrosis cutánea. Está caracterizado por edema, presencia de gas en tejido celular edema, presencia de gas en tejido celular subcutáneo y dolor.subcutáneo y dolor.

Producida por Producida por C. perfingens C. perfingens y por otras especies de y por otras especies de clostridios.clostridios.

Es más frecuente en miembros inferiores, glúteo y Es más frecuente en miembros inferiores, glúteo y periné.periné.

El tratamiento consiste en debridamiento hasta la El tratamiento consiste en debridamiento hasta la fascia superficial con drenaje de material purulento fascia superficial con drenaje de material purulento y antibióticos con Penicilina y clindamicinay antibióticos con Penicilina y clindamicina

Gangrena sinergística bacteriana progresiva Habitualmente ocurre luego de cirugía abdominal o traumatismo,

conformando una lesión ulcerativa y necrótica de curso subagudo que llega hasta la fascia superficial.

Se presenta con lesión central con necrosis, que eventualmente se ulcera, rodeada por área edematosa y violácea, y finalmenteotra externa de eritema. La lesión es dolorosa pero usualmente no se acompaña de síntomas sistémicos.

Está producida por la asociación entre S. aureus y Sreptococcus microaerofílico, y por bacilos aerobios gram-negativos, como Proteus sp.

El tratamiento requiere debridamiento quirúrgico del tejido necrótico tratamiento antibiótico con ampicilina / sulbactam.

Lesiones similares pero de curso crónico producidas por Mycobacterium kansaii y M. chelonei.

Fascitis La fascitis necrotizante es una infección que se origina en La fascitis necrotizante es una infección que se origina en

la fascia y determina la progresiva destrucción de las la fascia y determina la progresiva destrucción de las estructuras adyacentes.estructuras adyacentes.

Puede ser monomicrobiana o polimicrobiana y en Puede ser monomicrobiana o polimicrobiana y en aproximadamente 80% de los casos existe una puerta de aproximadamente 80% de los casos existe una puerta de entrada cutánea con macro o microtraumatismo.entrada cutánea con macro o microtraumatismo.

Inicialmente puede presentarse como una celulitis aguda, Inicialmente puede presentarse como una celulitis aguda, con distribución parcheada de signos cutáneos, se con distribución parcheada de signos cutáneos, se acompaña de intenso dolor y edema. Luego de 2 a 4 días acompaña de intenso dolor y edema. Luego de 2 a 4 días aparecen los clásicos signos de descoloración de la piel, aparecen los clásicos signos de descoloración de la piel, necrosis y anestesia cutánea, con importante compromiso necrosis y anestesia cutánea, con importante compromiso sistémico.sistémico.

Anatomía patológica: signos inflamatorios y la necrosis en Anatomía patológica: signos inflamatorios y la necrosis en la fascia.la fascia.

Fascitis En el laboratorio, no hay ningún test específico, En el laboratorio, no hay ningún test específico,

aunque la CPK suele estar aumentada. aunque la CPK suele estar aumentada. Wall y cols. evaluaron que la Natremia < 135 mmol/l Wall y cols. evaluaron que la Natremia < 135 mmol/l

y GB > 15 400/mm3 son poco específicos, pero muy y GB > 15 400/mm3 son poco específicos, pero muy sensibles para descartar infecciones necrotizantes sensibles para descartar infecciones necrotizantes con VPN del 99%. con VPN del 99%.

Wong y cols. crearon un score (LRINEC) con 6 Wong y cols. crearon un score (LRINEC) con 6 variables: determinaciones de glucemia, natremia, variables: determinaciones de glucemia, natremia, GB, Hb, PCR y creatinina, con validación interna.GB, Hb, PCR y creatinina, con validación interna.

RNM más sensible que la TC para evidenciar RNM más sensible que la TC para evidenciar compromiso de la fascia o aire en partes blandas.compromiso de la fascia o aire en partes blandas.

Fascitis necrotizante tipo I (polimicrobiana) Las bacterias mas frecuentemente encontradas incluyen E. coli,

Proteus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium sp y Peptostreptococcus. Otros bacilos gramnegativos aerobios como P. aeruginosa y Klebsiella spp.,y cocos grampositivos como Enterococo y S. aureus le siguen en frecuencia.

Factores predisponentes: 1) Traumatismos y heridas traumáticas en miembros con gran contaminación, úlceras por decúbito, abscesos y fístulas perianales especialmente en pacientes diabéticos, con insuficiencia vascular, desnutridos y etilistas; 2) Cirugías de abdomen que involucren intestino, especialmente traumatismos penetrantes, o cirugías urológicas que involucren glándulas periuretrales; 3) Secundarios a inyecciones en adictos a drogas intravenosas; 4) Infecciones vulvovaginales

Fascitis necrotizante tipo I (polimicrobiana) Mortalidad que varía entre el 10 y el 40 %.Mortalidad que varía entre el 10 y el 40 %. Puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero es mas Puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero es mas

frecuente en miembros inferiores. También puede frecuente en miembros inferiores. También puede localizarse en periné, y cuando asienta en escroto y localizarse en periné, y cuando asienta en escroto y pene se denomina gangrena de Fournier. Esta entidad pene se denomina gangrena de Fournier. Esta entidad se observa usualmente en hombres entre 50 y 60 años, se observa usualmente en hombres entre 50 y 60 años, diabéticos, etilistas, con cirugías urológicas, cirugías que diabéticos, etilistas, con cirugías urológicas, cirugías que involucran el recto o con abscesos isquiorrectales. involucran el recto o con abscesos isquiorrectales.

Antibióticos empíricos se basa en la flora prevalente, la Antibióticos empíricos se basa en la flora prevalente, la localización, la gravedad del cuadro clínico, el tipo de localización, la gravedad del cuadro clínico, el tipo de huésped y el gram del material obtenido de la punción.huésped y el gram del material obtenido de la punción.

El debridamiento quirúrgico amplio y precoz es parte El debridamiento quirúrgico amplio y precoz es parte fundamental del tratamiento.fundamental del tratamiento.

Fascitis necrotizante tipo II (monomicrobiana) Está producida por Está producida por Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes, y en un mínimo , y en un mínimo

porcentaje de los casos se encuentra asociado porcentaje de los casos se encuentra asociado Staphylococcus Staphylococcus aureus. aureus. Estreptococo grupo B. Otros menos frecuentes a) Estreptococo grupo B. Otros menos frecuentes a) Vibrio Vibrio vulnificus vulnificus y y Aeromonas hydrophila Aeromonas hydrophila b) b) Bacillus cereus Bacillus cereus c) c) Zycomycetos tales como Zycomycetos tales como Mucor sppMucor spp, , Rhizopus spp y AbsidiaRhizopus spp y Absidia

Los factores predisponentes conocidos se encuentran: varicela, Los factores predisponentes conocidos se encuentran: varicela, punciones, cortes procedimientos quirúrgicos, quemaduras, punciones, cortes procedimientos quirúrgicos, quemaduras, tratamiento con esteroides, cirrosis, raramente parto vaginal y tratamiento con esteroides, cirrosis, raramente parto vaginal y cesárea.cesárea.

La fascitis necrotizante puede asentar en cualquier lugar del La fascitis necrotizante puede asentar en cualquier lugar del cuerpo, pero es más frecuente en miembros inferiores.cuerpo, pero es más frecuente en miembros inferiores.

Aproximadamente 36 horas desde su comienzo, aparecen los Aproximadamente 36 horas desde su comienzo, aparecen los clásicos signos cutáneos: coloración rojo purpúrica a azul grisácea clásicos signos cutáneos: coloración rojo purpúrica a azul grisácea en parches y luego de 3 a 5 días, formación de bullas con contenido en parches y luego de 3 a 5 días, formación de bullas con contenido serosanguíneo y francos signos de necrosis cutánea.serosanguíneo y francos signos de necrosis cutánea.

Fascitis necrotizante tipo II (monomicrobiana) El compromiso sistémico usualmente es de gran El compromiso sistémico usualmente es de gran

magnitud, acompañándose de Síndrome de shock magnitud, acompañándose de Síndrome de shock tóxico, insuficiencia renal y falla multiorgánica.tóxico, insuficiencia renal y falla multiorgánica.

El tratamiento debe incluir penicilina 4 millones U cada 4 El tratamiento debe incluir penicilina 4 millones U cada 4 horas + clindamicina 600 mg cada 6 horas. Si sospecha horas + clindamicina 600 mg cada 6 horas. Si sospecha SAMR de la comunidad o se observaran cocos positivos SAMR de la comunidad o se observaran cocos positivos en acúmulos, se agregará vancomicinaen acúmulos, se agregará vancomicina

Esta afección tiene una mortalidad global entre 30% a Esta afección tiene una mortalidad global entre 30% a 50 % y los factores que modifican adversamente el 50 % y los factores que modifican adversamente el pronóstico son: diagnóstico tardío, retraso en pronóstico son: diagnóstico tardío, retraso en tratamiento adecuado, edad avanzada, presencia de tratamiento adecuado, edad avanzada, presencia de Síndrome de shock tóxico, bacteriemia, compromiso de Síndrome de shock tóxico, bacteriemia, compromiso de tronco, diabetes, desnutrición e inmunocompromiso.tronco, diabetes, desnutrición e inmunocompromiso.

PiomiositisPiomiositis Es una infección bacteriana aguda del músculo con Es una infección bacteriana aguda del músculo con

acumulación de pus y no es una infección necrotizante.acumulación de pus y no es una infección necrotizante. Condiciones predisponentes: infección por VIH, Condiciones predisponentes: infección por VIH,

enfermedades hematológicas, terapia crónica con enfermedades hematológicas, terapia crónica con corticoides, enfermedades del tejido conectivo, corticoides, enfermedades del tejido conectivo, insuficiencia renal crónica, diabetes, cirrosis y insuficiencia renal crónica, diabetes, cirrosis y drogadicción ivdrogadicción iv

S. aureus S. aureus ocasiona el 90% de los casos en áreas ocasiona el 90% de los casos en áreas tropicales y el 65% a 70% en climas templados. Otros tropicales y el 65% a 70% en climas templados. Otros agentes etiológicos menos frecuentes son: agentes etiológicos menos frecuentes son: S. pyogenes, S. pyogenes, otros Estreptococos b hemolíticos (grupo B, C y G), otros Estreptococos b hemolíticos (grupo B, C y G), S. S. pneumoniae pneumoniae y y S. anginosusS. anginosus. Los bacilos aerobios gram-. Los bacilos aerobios gram-negativos, las bacterias anaerobias,las micobacterias y negativos, las bacterias anaerobias,las micobacterias y algunos hongos son raros.algunos hongos son raros.

La afección asienta mayormente en músculos largos, y La afección asienta mayormente en músculos largos, y en orden de frecuencia son: cuadriceps, ileopsoas y en orden de frecuencia son: cuadriceps, ileopsoas y glúteos.glúteos.

PiomiositisPiomiositis Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en tres estadíos: 1) Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en tres estadíos: 1)

Inicio con presentación subaguda con dolor, tumefacción, y puede Inicio con presentación subaguda con dolor, tumefacción, y puede no haber eritema ni fiebre. No hay fluctuación y la leucocitosis es no haber eritema ni fiebre. No hay fluctuación y la leucocitosis es leve; 2) Luego de 1 a 3 semanas: el dolor y la tumefacción se leve; 2) Luego de 1 a 3 semanas: el dolor y la tumefacción se intensifican, aparece fiebre, calor y eritema, y puede palparse un intensifican, aparece fiebre, calor y eritema, y puede palparse un área fluctuante en el grupo muscular afectado; y 3) Bacteriemia y área fluctuante en el grupo muscular afectado; y 3) Bacteriemia y progresión con focos metastáticos, shock y fallo multiorgánico.progresión con focos metastáticos, shock y fallo multiorgánico.

El diagnóstico se confirma por imágenes (Ecografía, TC y RNM).El diagnóstico se confirma por imágenes (Ecografía, TC y RNM). El tratamiento consiste en el drenaje de los abscesos ya sea por El tratamiento consiste en el drenaje de los abscesos ya sea por

punción percutánea guiada por ecografía o TC, o mediante cirugía. punción percutánea guiada por ecografía o TC, o mediante cirugía. El tratamiento antibiótico empírico debe guiarse con la El tratamiento antibiótico empírico debe guiarse con la

epidemiología y el examen de gram del material de drenaje. epidemiología y el examen de gram del material de drenaje. Cefazolina o cefalotina son usualmente los antibióticos de elección Cefazolina o cefalotina son usualmente los antibióticos de elección y si existieran factores de riesgo para SAMR se debe indicar y si existieran factores de riesgo para SAMR se debe indicar vancomicina.vancomicina.

Mionecrosis estreptocócicaMionecrosis estreptocócica

Es una entidad poco frecuente que se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres sanos generalmente sin factores predisponentes

El cuadro clínico es de presentación aguda con dolor intenso, edema, importante tumefacción muscular, fiebre y gran compromiso sistémico.

Mortalidad entre el 80 % y el 100% a pesar del tratamiento apropiado.

Tratamiento quirúrgico y ATB

Mionecrosis clostridialMionecrosis clostridial La mionecrosis clostridial o gangrena gaseosa es una infección

relativamente rara El 70 % de los casos son secundarias a traumatismos penetrantes.

Treinta por ciento son secundarias a cirugía, especialmente cirugías abdominales que involucran el intestino y tracto biliar, abortos provocados y más raramente inyecciones intramusculares y ADIV

En el 80% de los casos de las mionecrosis postraumáticas, C. perfringens es el patógeno implicado, siguiéndole en frecuencia C. novyi, C. septicum, C. hystoliticum, C. tertium y C. bifermentans.

Las manifestaciones clínicas precoces son: intenso dolor en el área afectada, importante edema con crepitación taquicardia desproporcionada respecto de la temperatura, a menudo acompañada de abundante sudoración. Luego aparecen los signos característicos: decoloración bronceada de la piel en forma heterogénea, múltiples bullas con contenido serosanguíneo y olor dulzón. Hay signos de compromiso sistémico precoces: fiebre, hipotensión, shock, falla renal y sensación de muerte inminente pero con sensorio conservado hasta los últimos estadíos.

Mionecrosis clostridialMionecrosis clostridial

Un amplio debridamiento quirúrgico y adecuado tratamiento Un amplio debridamiento quirúrgico y adecuado tratamiento antibiótico son los pilares terapéuticos en esta entidadantibiótico son los pilares terapéuticos en esta entidad

El tratamiento ATB de elección es la combinación de Penicilina El tratamiento ATB de elección es la combinación de Penicilina G en dosis de 300 000 U/kg/día y clindamicina 600 mg cada 6 G en dosis de 300 000 U/kg/día y clindamicina 600 mg cada 6 horas.+ cefalosporinas de 3G.horas.+ cefalosporinas de 3G.

El oxígeno hiperbárico ha demostrado utilidad en estudios El oxígeno hiperbárico ha demostrado utilidad en estudios experimentales en animales, en estudios retrospectivos en experimentales en animales, en estudios retrospectivos en humanos y casos aislados condisminución de la mortalidad, pero humanos y casos aislados condisminución de la mortalidad, pero no hay estudios prospectivos que avalen su eficacia.no hay estudios prospectivos que avalen su eficacia.

La mionecrosis postraumática tiene actualmente una mortalidad La mionecrosis postraumática tiene actualmente una mortalidad entre15% y 25% y la mionecrosis espontanea del 67% al 100%. entre15% y 25% y la mionecrosis espontanea del 67% al 100%. Los factores que incrementan la mortalidad son: Shock, Los factores que incrementan la mortalidad son: Shock, localización en tronco, período de incubación prolongado (>30 localización en tronco, período de incubación prolongado (>30 horas), enfermedad espontánea, enfermedad subyacente (DBT, horas), enfermedad espontánea, enfermedad subyacente (DBT, cáncer, neutropenia), insuficiencia renal y hemólisis.cáncer, neutropenia), insuficiencia renal y hemólisis.