ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTER.

Julián CriadoServicio de Clínica MédicaHospital Escuela Eva Perón

Mayo 2016

EPIDEMIOLOGÍA●Causa importante de morbimortalidad tanto en UCI como pabellones generales.●Actualmente existe una disminución de la incidencia relacionada con medidas de prevención●Las infecciones asociadas a catéter son la tercer causa de infecciones nosocomiales relacionadas con dispositivos médicos luego de IU asociada a sondaje vesical y neumonía asociada a respirador.●Un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales están relacionadas a los catéteres venosos (causa más frecuente de bacteriemia nosocomial), aumenta esta proporción a 40% a 50% en la UCI.●El 90% de las BAC se debe a los catéteres venosos centrales (CVC) de corta permanencia●Los catéteres permanentes ( hemodiálisis u oncológicos que requieren NPT) también son causas frecuentes de infección.

FACTORES DE RIESGO

COLONIZACIÓN DE LA PIEL: ● La fuente más frecuente de IAC es la colonización a nivel de la porción

intravascular e intracutanea de los catéteres● Los microorganismos acceden por la herida del catéter y migran por el

tracto subcutáneo hacia una capa de fibrina que rodea el catéter● Se cree que el depósito de un biofilm en la superficie interna y externa

del catéter juega un rol importante en el proceso de colonización. El biofilm es producido por una combinación del factores del huésped (fibrinógeno y fibrina) y productos microbiológicos (glicocálix)

OTRAS FUENTES DE INFECCIÓN: ● Contaminación intraluminal o

del Hubo (conector): Pacientes con CVC que llevan colocados más de dos semanas o en pacientes con catéteres implantados quirúrgicamente.

● Siembra hematógena: Puede ocurrir durante una bacteriemia originada desde otro sitio infeccioso, usualmente gastrointestinal. Frecuente en pacientes críticos o aquellos con catéteres de larga data. La siembra secundaria del CVC puede resultar en recaída de la bacteriemia debido al mismo organismo. La bacteriemia recurrente desde el catéter puede ser difícil de distinguir de un empeoramiento del foco primario de infección. La remoción del catéter puede ayudar a distinguir entre estas posibilidades.

● Infusión contaminada: La administración contaminada de infusiones o aditivos, como heparina, puede resultar en bacteriemia.

✔ Los mecanismos son diversos: Manufacturación, preparación de soluciones, por vía retrograda desde un catéter contaminado.

✔ Actualmente es una causa rara de bacteriemia y generalmente causa infecciones epidémicas.

✔ Sospechar cuando existe sepsis en pacientes de bajo riesgo recibiendo una solución intravenosa o cuando hay un grupo de bacteriemias con un microorganismo inusual.

✔ La infección se confirma con el aislamiento del mismo organismo tanto en la infusión como en los hemocultivos.

MICROBIOLOGÍA● SCOPE: 24,179 infecciones sanguíneas nosocomiales entre 1995-2002.➢ ECN: 31%

➢ Staphylococcus aureus:20%

➢ Enterococco: 9%

➢ Cándida: 9%

➢ Escherichia coli: 6%

➢ Klebsiella: 5%

➢ Pseudomonas. 4%

➢ Enterobacter: 4%

➢ Serratia: 2%

➢ Acinetobacter Baumannii: 1%

MICROBIOLOGÍA● Quemados: Pseudomona aeruginosa (16%).

● Malignidad hematológica y no hematológica: BGN por translocación de bacterias intestinales.

● Hemodiálisis: Gram positivos.

● En infecciones asociadas a dispositivos sin agujas: Gram negativos, como especies de Pseudomona, Klebsiella, Stenotrophomonas, Acinetobacter y Serratia.

● Hiperalimentación EV con alta concentración de glucosa: Hongos (cándidas)

● Infusión contaminada: BGN: Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas no-aeruginosa, Enterobacterias, relacionadas con infusiones de glucosa contaminadas. Cándida parasitosis, asociada a contaminaciones de nutrición parenteral hipertónica.

● Infección local: Infecciones del sitio de inserción o de salida, bolsillo o túnel: S. aureus y la P. aeruginosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ● Las IAC deben sospecharse cuando la bacteriemia ocurre en el contexto de un CVC sin otro

foco aparente.

● La fiebre: sensible, pobre especificidad.

● La inflamación o purulencia en el lugar de inserción del catéter tiene mayor especificidad pero pobre sensibilidad.

● Otras manifestaciones: inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental, disfunción del catéter y signos clínicos de sepsis que inician abruptamente luego de la infusión por catéter.

● Complicaciones relaciones a bacteriemia: tromboflebitis supurativa, endocarditis, osteomielitis, infecciones metástasis.

● Los cultivos positivos para S. aureus, ECN o Cándida en ausencia de otra fuente de infección debe aumentar la sospecha de infección relacionada a catéter

● La mejoría clínica luego de 24 horas del retiro del catéter es sugestiva de infección relacionada a catéter pero no suficiente para un diagnostico definitivo.

● La remoción rutinaria del catéter no es necesaria en ausencia de confirmación microbiológica (HC positivos)

DIAGNÓSTICO: ● Hemocultivos:● Recolección de las muestras: Previo al inicio de ATB deben tomarse dos muestras

de sangre desde el catéter y un hemocultivo periférico.

● Los retro hemocultivos se asocian a una mayor tasa de falsos positivos que los HC percutáneos.

● Por lo cuál, la especificidad y el valor predictivo positivo de las muestras de venas periféricas son mayores que los cultivos obtenidos por catéter. Ambos tipos de muestra se asocian a excelentes valores predictivos negativos.

● La clorhexidina disminuye el riesgo de contaminación de las muestras y es superior a las formas acuosas y basadas en alcohol de iodo-povidona al reducir el riesgo de colonización del catéter.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS● Requiere establecer la presencia de bacteriemia y demostrar que la infección

esta relacionada al catéter.● La confirmación microbiológica de IAC se puede realizar en base a hemocultivos

obtenidos previo al inicio de antibioticoterapia, cumpliendo uno de los siguientes criterios.

✔ Cultivo del mismo organismo tanto en la punta del catéter y en al menos un hemocultivo percutáneo.

✔ Cultivo del mismo germen en al menos dos muestras de sangre (una del conector del catéter y la otra de una vena periférica o un segundo lumen) cumpliendo criterios cuantitativos y el tiempo diferencial de positividad.

CULTIVO DEL CATÉTER● Deben realizarse cuando un catéter es removido por sospecha de IAC.● Cultivar la punta del CVC cuando el dispositivo ha sido colocado de 7 a 10 días. ● Cuando llevan <7 a 10 días, se debería cultivar una porción intradérmica ya que la

infección en estos pacientes probablemente este relacionada con infección de la herida del catéter.

● En general, una punta de catéter con cultivo positivo en ausencia de bacteriemia no amerita tratamiento antibiótico.

● Si existe presencia de exudado en el sitio del catéter, debe tomarse un hisopado del drenaje para cultivo y tinción de Gram.

CULTIVO DE CATETERES CON CATÉTER REMOVIDO.

● Los estudios cualitativos sirven para identificar el microorganismo y su susceptibilidad antibiótica.

● Los estudios cuantitativos y semicuantitativos tienen alta especificidad en la identificación de infecciones asociadas a catéteres.

● Semicuantitativos: Método de Maki:Considera positiva la colonización del catéter el hallazgo de un recuento de colonias >15

● Cuantitativos: Método de Cleri: El punto de corte: 103 Ufc. Método de Bruñí-Buisson: punto de corte 102 ufc

● Considerar que los catéteres colocados recientemente (<1 semana) son colonizados por los microorganismos de la piel en la superficie externa por lo que el estudio semicuantitativo es el método de elección.

● Para los catéteres de más de una semana, donde la superficie intraluminal es la más frecuentemente afectada, la realización de ambos métodos considerando ambas superficies sería lo recomendado.

CULTIVO DE SANGRE TRANSCATETER: SIN RETIRAR EL CATETER.

● Se recomienda realizar HC cuantitativos o cualitativos, con monitoreo del tiempo diferencial, para realizar el diagnóstico de IAC especialmente en aquellos casos en que no se desea retirar el dispositivo.

● Hemocultivo cuantitativo transcatéter: Se debe extraer una muestra de sangre periférica inicialmente y un retrocultivo con jeringas heparinizadas. Es positivo cuando el recuento del retrocultivo es >100 UFC/ml o 5-10 veces mayor que el hemocultivo de sangre periférica.

● Tiempo diferencial de positivización del cultivo de catéter vs. HCM: Es un método que se correlaciona con los cuantitativos Para el diagnóstico se requiere positivizar el retrohemocultivo 2 horas antes que el HCM periférico. La sensibilidad del método es de 91% y la especificidad de 94%.

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO:

● No se requiere en la siguientes circunstancias:✔ Punta de catéter con cultivo positivo en ausencia de signos

clínicos de infección.✔ Retro hemocultivo con hemocultivos periféricos negativos.✔ Flebitis en ausencia de infección, el riesgo de IAC es bajo es

ese contexto.

RETIRO DEL CATETER: ● INDICACIONES✔ Sepsis severa

✔ Inestabilidad hemodinámica

✔ Endocarditis o evidencia de infección metastásica

✔ Tromboflebitis supurativa

✔ Persistencia de bacteriemia luego de 72hs frente al cual el microorganismo es sensible.

✔ Catéteres de corta permanencia (<14 días) en IAC por S. aureus, enterococos, BGN, hongos y micobacterias.

✔ Catéteres de larga permanencia (>14 días): IAC por S. aureus, P. aeruginosa, hongo y micobacterias.

● La remoción del catéter no es necesaria en pacientes estables hemodinamicamente con fiebre inexplicada en ausencia de bacteriemia documentada y sin material protésico endovascular (válvula protésica, marcapasos)

CONSERVACIÓN DEL CATETER:

● Rescate de patógenos distintos a S. aureus, P. aeruginosa, hongo o micobacteria.● Dificultoso: CRBSI debido a organismos de baja virulencia difíciles de erradicar

(Bacillus, Micrococcus).● En el caso de infección por ECN no influye en la resolución de la bacteriemia pero

puede ser un factor de riesgo para recurrencia.● Si se intenta conservarlo, debe indicarse tanto tratamiento sistémico como lock terapia

a través del catéter colonizado mientras dure el tratamiento, dependiendo del microorganismo. La eficacia de la lock terapia es poco clara y han surgido preocupaciones respecto a la emergencia de resistencia antimicrobiana y superinfeccion micotica. La dosis óptima también se desconoce. No es necesaria para el manejo de catéteres colocados hace menos de 2 semanas, por lo general son infecciones extraluminales.

● Se deben obtener dos hemocultivos luego de 72hs de tratamiento apropiado; la positividad de cultivo debe llevar a retirar el catéter

CAMBIO POR GUÍA: ● Se utiliza cuando el riesgo de complicaciones o sangrado durante la

recolocación del catéter es elevada, excepto en caso de sepsis.● La mayoría de los estudios al respecto son pequeños y no controlados.● El beneficio de catéteres impregnados en poco claro.● La punta del catéter removido debe enviarse para cultivo, si el resultado

es positivo, el nuevo catéter debe ser recolocado en otro sitio.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:

● ECN: usualmente meticilino resistentes. El tratamiento empírico debe consistir en vancomicina. En instituciones con alta tasa de infección por SAMR con CIM ≥2 mcg/mL, debería utilizarse daptomicina.

● Sospecha de infección por gram negativos (incluyendo P. aeruginosa): neutropenia o sepsis. Pacientes con colonización conocida a gérmenes resistentes deben recibir tratamiento acorde (carbapenem), luego dirigido al rescate.

● Sospecha de candidemia: pacientes sépticos con factores de riesgo: NPT, uso prolongado de ATB de amplio espectro y malignidad hematológica, trasplante de MO u órgano solido, cateterización femoral, colonización por Cándida en distintos sitios. El tratamiento empírico incluye equinocandinas o azoles. El Fluconazol es apropiado en pacientes sin exposición previa a azoles en los últimos 3 meses y en donde el riesgo de C. Krusei o Glabrata es muy bajo.

● Si la remoción del catéter no es posible, los antibióticos deben ser administrados a través del catéter colonizado, aunque la recurrencia de la bacteriemia es más probable. Para cateteres multilumen, la administración de ATB debe rotarse entre lúmenes, aunque esta practica no ha sido formalmente estudiada.

TRATAMIENTO DIRIGIDO: ECN● Contaminante frecuente de HC y también la causa más frecuente de CRBSI.● Los cultivos positivos tomados de sitio periféricos y del catéter son el mejor indicador de

infección● No existen ensayos randomizados establecidos respecto al manejo optimo:

1) Antibióticos con remoción del catéter (5-7 días).

2) Obviar tratamiento antibiótico a menos de que la fiebre o la bacteriemia persista luego de retirar el catéter.

● Si es necesario conservar el catéter, es necesario ATB terapia (sistémica y lock therapy en algunos casos) por 10-14 días.

● La mayoría de los pacientes tiene un curso clínico benigno; raramente, ocurre infección severa con pobre pronostico.

TRATAMIENTO DIRIGIDO: STAPHYLOCOCCUS AUREUS

● Retiro del catéter y ATB sistémico. Iniciar vancomicina. Si se rescata SAMS rotar a oxacilina. No hay ensayos controlados acerca de la duración optima de tratamiento.

● Riesgo de EI por S. aureus: 25-32%: ETE. Las vegetaciones valvulares y/las insuficiencias pueden progresar dentro de la primer semana luego del inicio de la bacteriemia: realizar un ETE a los 5-7 días del inicio de la bacteriemia.

● Factores de riesgo para complicaciones hematógenas: infección adquirida en la comunidad (sugiere bacteriemia de larga data), dispositivo protésico intravascular, comorbilidades inmunodeprimidos, anomalías valvulares, diálisis, tromboflebitis supurativa y demora en el retiro del catéter.

● Si existen complicaciones tratar por 4-6 semanas. La positividad de HC luego de 72hs de tratamiento apropiado y del retiro del catéter es un predictor útil de complicaciones hematógenas. En ausencia de complicaciones o factores de riesgo se puede realizar una duración menor de tratamiento (≥14 días).

● Punta de catéter positiva con de HC periféricos negativos: Observación o ATB por 7 días. Deben tomarse nuevos HC para evaluar clearence de bacteriemia.

● Retrocultivo positivo y HC periféricos negativos: Observación. Obtener hemocultivo periférico y del catéter. Si ambos cultivos son positivos iniciar tratamiento. Si solo la punta del catéter es positiva: remover el catéter o ATB por 14 días con nuevos cultivos u observación clínica con nuevos cultivos. SI existen signos clínicos de infección: remover el catéter

TRATAMIENTO DIRIGIDO: ENTEROCOCOS

● Retiro del catéter y ATB sistémico. .● De elección ampicilina; si resistencia se debe usar vancomicina. En casos de resistencia

a ampicilina y vancomicina, se puede utilizar según sensibilidad linezolid o daptomicina.● En casos donde se conserva el catéter, una serie de casos hallo que la combinación de

ampicilina-gentamicina fue más efectiva que la monoterapia.● El riesgo de EI en caso de infección por E. faecium es bajo (1.5%). Es mayor en el caso

de E. faecalis.● Realizar evaluación ecocardiográfica en pacientes con signos y síntomas de EI,

bacteriemia persistente o la presencia de válvula protésica.● El tratamiento debe administrarse de 7 a 14 días si no hay evidencia de EI o infección

metastasica. Esta duración es apropiada tanto con el retiro del catéter como en la conservación con ATB sistémico y lock therapy.

TRATAMIENTO DIRIGIDO: BGN● Remoción del catéter y ATB sistémico.● Iniciarlo en pacientes críticos con factores de riesgo para BGN multirresistentes como

ser infecciones previas por BGN multirresistentes, enfermedad critica, neutropenia, antibiótico previo o presencia de catéter femoral deben recibir tratamiento empírico con carbapenem.

● Cuando el cultivo y la susceptibilidad estén disponibles, el plan debe ajustarse según sensibilidad.

● La duración del tratamiento es de 7-14 días● En pacientes con infección a BGN que involucran catéteres de larga permanencia y

bacteriemia persistente o sepsis severa a pesar de tratamiento sistémico y lock therapy, el dispositivo debe retirarse y debe realizarse una búsqueda de infección metastásica.

● No es necesaria búsqueda de EI de rutina.

TRATAMIENTO DIRIGIDO CÁNDIDA:● Tratamiento antifúngico y la remoción del catéter. La remoción del CVC

dentro de las 72 horas mejora la respuesta del tratamiento antifúngico, acorta el tiempo de candidemia y esta asociado a menor mortalidad

● La terapéutica antifúngica debe realizarse según los datos microbiológicos locales. El conocimiento de la especie es predictivo de la sensibilidad a los antifúngicos y puede ser usado para guiar la terapéutica

● Cándida albicans: Fluconazol y anfotericina B. U● La duración del tratamiento antifúngico es de 14 días luego del último cultivo

negativo, con resolución de los signos clínicos de infección

OTROS MICROORGANISMOS● En general, las infecciones por Corynebacterium, Bacillus y Micrococcus requieren al

menos dos hemocultivos positivos obtenidos de distintos sitios; el aislamiento de estos gérmenes en un solo hemocultivo no es suficiente.

● Son infecciones difíciles de erradicar a menos que el catéter sea removido.● El agente de elección es la vancomicina y la duración debe ser valorada según las

circunstancias clínicas.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:● IAC no complicadas con HC negativos luego del retiro del catéter o cambio bajo guía y

tratamiento antibiótico adecuado la duración habitual es de 10 a 14 días.● Pacientes con bacteriemia persistente por >72hs luego del retiro del catéter por lo

general deben recibir tratamiento por 4-6 semanas. Cuando existen complicaciones relacionadas a bacteriemia la duración debe ser acorde a la naturaleza de la infección

● Los antibióticos pueden discontinuarse en pacientes con sospecha de CRBSI si los HC son negativos y no puede encontrarse otra fuente de infección.

LOCK THERAPY: TRATAMIENTO DE BLOQUEO

● Objetivo: concentraciones terapéuticas suficientes para destruir microorganismos creciendo en el biofilm.

● Terapia adyuvante junto con ATB sistémico para infecciones intraluminales debido a ECN o BGN en el contexto de CRBSI cuando el catéter no puede ser removido.

● No debe ser utilizado para infecciones extraluminales ni para el manejo de S. aureus, P. aeruginosa o BGN multirresistente o cándida.

● Las soluciones de antibiótico se combinan con 50-100 U de heparina (o solución salina) en un volumen suficiente para llenar la luz del catéter (usualmente 2-5 ml) y son instilados durante períodos en donde el catéter no es utilizado.

● Dosis: vancomicina 1-5 mg/ml Gentamicina 1-2 mg/ml Amikacina 1-2 mg/ml Ciprofloxacina 1-2 mg/ml

● Aunque la duración de la terapia de bloqueo varía entre diferentes estudios es de aproximadamente 2 semanas.

● No utilizar en forma rutinaria bloqueo con ATB. Evaluar posibilidad de resistencia.

INFECCIONES LOCALES● Infección del sitio de inserción: retiro del catéter (no es apropiado el

cambio bajo guía por riesgo de bacteriemia y embolias sépticas). Tomar cultivo del exudado, HC periféricos y cultivo de la punta de catéter. Tratamiento ATB por ≤7 días es suficiente si se excluye bacteriemia.

● Infección del sitio de salida: HC y cultivo de drenaje. Infecciones no complicadas (aquellas sin signos de infección sistémica, hemocultivos positivos o purulencia) puede ser manejadas con ATB tópicos (Mupirocina en infección por S. aureus o Ketoconazol para infecciones por Cándida). Sino resuelven deben recibir ATB por ≤7 días. La mala respuesta a ATB sistémico amerita el retiro del catéter.

INFECCIONES LOCALES● Infección del túnel: involucra la región donde el catéter implantado corre

por debajo de la piel. Clínica: eritema, aumento de la sensibilidad e induración sobre el trayecto del túnel subcutáneo (>2cm del sitio de salida). Estos hallazgos deben llevar al retiro del catéter; se puede realizar una incisión y drenaje. Los ATB se indican por ≤7 días.

● Tromboflebitis: en ausencia de otros signos de infección (purulencia, temperatura >38°C) no requiere tratamiento ATB. La remoción del catéter depende de distintas circunstancias clínicas incluyendo indicación del catéter, duración y posibilidad de recambio.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN● Educación y entrenamiento de los trabajadores de la salud

● Vigilancia

● Higiene de Manos

● Técnica aséptica durante la inserción y el cuidado del catéter

● Inserción del catéter

● Cuidado del sitio del catéter

● Criterios para el uso de apósitos en el sitio del catéter

● Selección y cambio de catéteres intravasculares

● Cambio de los equipos de administración, conexiones, extensiones y soluciones parenterales

● Vías de inyección IV

● Preparación y control de calidad de las mezclas IV

● Filtros en línea

● Personal de terapia intravenosa

BIBLIOGRAFÍA: