infección por virus de ébola y septicemia por

Infección por virus de ébola y septicemia por

Gram negativos

Historia Clínica

Motivo de Ingreso• Caso confirmado de EVE.

Antecedentes personales• NAMCFisiológicos, laborales, residenciales• IABVD• Varón de 36 años que trabaja como epidemiólogo de la OMS en Sierra

Leona.• El paciente mantuvo contacto con un compañero de oficina que presentaba

síntomas de EVE que falleció 10 días antes del inicio de los síntomas. • Compartieron servicios comunes hasta 3 días antes del exitus.Patológicos• Infección por VHB crónica asintomática (11.000 copias de ADN/mL)

Enfermedad actual

Día 1• 18.08.2014 en Sierra Leona• Malestar, cefalea, mialgias y artralgias.

Día 2• Fiebre• TTO empírico de la malaria• TTO antibótico profiláctico con ceftazidima

Día 6 • RT-PCR positiva para virus del ébola (EBOV)

Enfermedad actual

Día 7

• Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea no sanguinolenta

• Ingreso en un centro hospitalario en Sierra Leona

Día 8• TTO ciprofloxacino + metronidazol• Sueroterapia

Día 10• Traslado al Hospital Universitario de

Hamburgo

Anamnesis por aparatos y sistemas

• General: fiebre, escalofríos durante los 10 días antes del ingreso. No rash ni pérdida de peso.• Ojos y ORL: no pérdida de audición, ni congestión, rinorrea o epixtasis. No

pérdida de agudeza visual, ni visión borrosa, escleras normal. No hemorragia conjuntival.• Piel: sequedad de piel y lengua. No rash ni ictericia.• CV: no dolor torácico, no disnea, edema ni palpitaciones.• Respiratorio: no tos, no esputos, sibilancias ni hemoptisis.• Digestivo: Náuseas y vómitos con diarrea no sanguinolenta y dolor abdominal

desde 4 días antes del ingreso. No hematemesis, ni hematoquecia ni melenas.

Anamnesis por aparatos y sistemas

• Genitourinario: no disuria o hematuria• Ap. Locomotor: mialgias y artralgias desde 10 días antes del ingreso.• Neurológico: cefalea desde 10 días antes del ingreso. No mareo, alteración en

el nivel de conciencia, síncope, parálisis, ataxia ni alteraciones en la sensibilidad ni parestesias en las extremidades. Control de esfínteres conservado.• Psiquiátrico: no trastorno del pensamiento o del ánimo detectado.• Endocrino: termorregulación conservada, no poliuria ni polidipsia. No polifagia.• Hematología: no púrpuras ni petequias, no hemorragias espontáneas. No

adenopatías. No historia de esplenectomía.

Exploración física• Signos vitales: 179 cm, 75 kg. GCS: 15/15 Tª

38,4ºC; sat 97%, TA 110/80 mmHg, FC 87 lpm• General: COC• Cabeza y ORL: no ictericia ni hemorragia

conjuntival. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y a la acomodación. No enantema. Sequedad de mucosas.• Cuello: no rigidez nucal. No adenopatías ni

soplos.• Tórax: auscultación y percusión impedidas.

Exploración física• Abdomen: auscultación y percusión impedidas.

Abdomen blando y depresible, ligeras molestias generalizadas a la palpación.• Extremidades: No edema ni eritema. No dolor

en la pantorrilla. No signos de TVP.• Piel: No rash cutáneo, no púrpuras ni petequias.

Sequedad cutánea.• Neurológica: deambulación normal. Movilidad

conservada y normal en todas las extremidades. No focalidad neurológica. PC II-XII normales (Examen limitado)

Pruebas complementarias

Hemograma y bioquímica

• Hb de 18 g/dL [14 – 18 mg/dL]• 103.000 plaquetas/mm3 [150.000 –

450.000 plaquetas/mm3]• CrS de 1,9 mg/dL [0,5 – 1,1 mg/dL]• K+ de 3,4 mmol/L [3,5 – 5 mmol/L]• AST de 1054 U/L [< 50 U/L]• DD de 33 mg/dL [0,1 – 0,4 mg/dL]

Hipovolemia y hemoconcentración

Serología

• Malaria: negativo• Dengue: negativo

Ecografía

Colapso de la vena cava inferior

Edema y distensión de asas intestinales

Deshidratación Íleo paralítico

Curso clínico

Tratamiento sintomático• Al ingreso se pauta tto. para las náuseas, vómitos y fiebre

• Pantoprazol iv. • Paracetamol iv.• Metoclopramida iv.• Metamizol iv.

No tolera vía oral

Sueroterapia y nutrición• Se consideró que el paciente tenía un alto riesgo de desarrollar un

shock hipovolémico• Deshidratación• Vómitos

• 10 L de sueros de resucitación/día para conseguir un balance de +30 L durante la primera semana.• 8 – 10 mmol K+/h• Control por la clínica y ecografía (VCI). En el día 15 se monitoriza la

PVC por medio de un catéter central.

Sueroterapia y nutrición• El paciente no toleraba la nutrición enteral• Íleo paralítico y vómitos• No respondió al tto. con eritromicina y neostigmina para estimular la

peristalsis• Nutrición parenteral desde el día 11• En el día 17 empieza nutrición enteral con dieta pobre en fibra.

Curso clínico y complicacionesDías 10 -12

Día 10 Día 11 Día 1237.8

38

38.2

38.4

38.6

38.8

39

39.2

39.4Temperatura (Tª)

Tª

Día 10 Día 11 Día 12 Category 40

20

40

60

80

100

120

Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)

FR Sat O2 FC

Curso clínico y complicacionesDías 10 -12• Clínicamente estable• Normalización de Hb (15,4 mg/dL) y CrS (1,0 mg/dL)• ↓ AST• Se piden hemocultivos• Se solicita a laboratorio diariamente los niveles de ARN de virus del ébola medidos

con RT-PCR. También los títulos de Ac (IgM e IgG)

Parámetro/Día 10 11 12

Hb (g/dL) 18,8 15,8 15,4

CrS (mg/dL) 1,9 1,3 1,0

AST (U/L) 1054 942 924

Curso clínico y complicaciones

Día 10 Día 11 Día 12 Día 1337.5

38

38.5

39

39.5

40


Tª

Día 10 Día 11 Día 12 Día 130

20

40

60

80

100

120

140

160


FR Sat O2 FC

Día 13

Curso clínico y complicacionesDía 13• Deja de tener vómitos• Comienza con fiebre de 40ºC, disnea, hipoxemia (SatO2 <90%) y

taquicardia (140 lpm) y dolor abdominal. • El hemograma y la biquímica revelaron una leucocitosis (14.100

leucocitos/mm3) con 87% de neutrófilos y PCR elevada (43 mg/L).

Parámetro/día 10 11 12 13Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1

PCR (mg/L) 11 13 23 43Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8

Curso clínico y complicaciones• Se sospechó una peritonitis secundaria espontánea y sepsis por

traslocación bacteriana.• Se comenzó tratamiento con ceftriaxona

Flora intestinalAlteraciones de la

permeabilidad intestinalSobrecrecimiento

bacteriano

Procinéticos Antibióticos Traslocación bacteriana

Infección

Alteraciones en la inmunidad

Curso clínico y complicacionesDía 14

Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 1437.5

38

38.5

39

39.5

40


TªDía 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


FR Sat O2 FC

Curso clínico y complicacionesDía 14• Empeora clínicamente. Comienza a desarrollar una encefalopatía• ↑ leucocitos (26.900)

Temperatura (Tª)

Parámetro/día 10 11 12 13 14Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9

PCR (mg/L) 11 13 23 43 59Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5

• Resultados del hemocultivo: bacterias Gram negativas resistentes a ampicilina, ciprofloxacino y cefalosporinas de 3ª generación. Sensible a meropenem (no se puede especificar género ni especie)

• Se cambia el tto. por vancomicina + meropenem


• La Rx tórax revela una congestión cardiaca mínima

Temperatura (Tª)


Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 1537.5

38

38.5

39

39.5

40


TªDía 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


FR Sat O2 FC

Curso clínico y complicacionesDía 15• Deja de tener diarrea• Se coloca catéter venoso central.• Aumentan los leucocitos, la PCR y el lactato

Parámetro/día 10 11 12 13 14 15Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9 28,7

PCR (mg/L) 11 13 23 43 59 123Lactato

(mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5 9,3


• Desarrolla un mínimo derrame pericárdico y pleural.

Curso clínico y complicacionesDía 15 Efecto citotóxico del virus + ↓

presión oncótica por sueroterapia

Derrame pericárdico y pleural, ascitis y edema intestinal

Hipoperfusión de órganos

Shock

Hipoglicemia

Acidosis láctica


• Se infunden más sueros con bicarbonato y glucosa al 40%

Parámetro/día 10 11 12 13 14 15Glucosa (mg/dL) 132 156 96 128 135 35

Bicarbonato (mmol/L) 20,5 24,1 22,9 21,9 15,5 14,2

pH 7,45 7,38 7,45 7,44 7,45 7,37


Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 15 Día 1637.5

38

38.5

39

39.5

40


Tª10 11 12 13 14 15 16 17

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


FR Sat O2 FC


• Mayor derrame pleural bilateral.• Mayor congestión cardiaca

Temperatura (Tª)


• El RNA de virus de ébola es negativo en sangre• Se realiza RT-PCR en

esputo y en secreciones.


10 11 12 13 14 15 16 17 1837.5

38

38.5

39

39.5

40


Tª10 11 12 13 14 15 16 17 18

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


FR Sat O2 FC


Parámetro/D 10 11 12 13 14 15 16 17 18Leucocitos

(x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1 26,9 28,7 19,7 13 18,2

Plaquetas (x103/mm3) 103 116 152 135 101 81 83 46 50

PCR (mg/L) 11 13 23 43 59 123 127 65 79Lactato

(mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5 9,3 1,7 1,1 1,0

Glucosa (mg/dL) 132 156 96 128 135 35 118 123 158

Bicarbonato (mmol/L) 20,5 24,1 22,9 21,9 15,5 14,2 24,7 27,6 29,4

pH 7,45 7,38 7,45 7,44 7,45 7,37 7,47 7,43 7,40


AtelectasiasDerrame pleural y pericárdico

Aspiración de secrecionesSobrecarga de volumen

Encefalopatía

Fallo respiratorio agudo

Epistaxis por trombocitopenia


• Pese a las contraindicaciones (gastroparesia + alteración en el nivel de conciencia), se decide ventilación no invasiva.

Curso clínico y complicacionesDías 20 - 25

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2536.5

37

37.5

38

38.5

39

39.5

40


Tª10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


FR Sat O2 FC

Curso clínico y complicacionesDías 20 -25

• Finaliza el tto. con vancomicina + meropenem• El paciente se recupera de la encefalopatía pero desarrolla un delirium con alucinaciones.• Se pauta haloperidol• El paciente comienza a recuperarse gradualmente y los valores de laboratorio a

normalizarse• No obstante, la taquicardia persiste (>120 lpm) y sigue habiendo hipertensión (>150/80).• El ECG y el ecocardiograma es normal• Se pauta clonidina y metoprolol• El delirium y la taquicardia e hipertensión no responden al tto., pero sus valores se

normalizan a lo largo de los días de hospitalización

Curso clínico y complicacionesDía 28• El paciente pasa a planta de

hospitalización de Infecciosas con medidas de seguridad nivel III

Día 40• Los resultados de la RT-PCR en

sangre, secreciones y orina son negativos. • Alta hospitalariaDía 60• Se hacen controles de seguimiento

y todos los resultados son normales

Discusión• Diarrea y vómitos presentes en un 66-68% de

los afectados. • Severa enteropatía• Signo de mal pronóstico y ↑mortalidad• Limita las opciones terapéuticas (no tolera vía oral)

• Sepsis por Gram negativos• La sepsis desencadenó un severo cuadro clínico

cuando el ARN del VE ↓↓• ¿Único responsable de la encefalopatía? ¿Explicaría

el 6-11% de pacientes con confusión y coma?

Sueroterapia intensiva

Discusión• Fallo respiratorio agudo• Poco frecuente en EVE, pero es un factor de mal pronóstico• Combinación de atelectasias, encefalopatía, derrame pleural y

sobrecarga de volumen más que por EVE.

Conclusión• El tto. de soporte y la fluidoterapia intensiva disminuyen

considerablemente la mortalidad, incluso sin que existan ttos. específicos contra el ébola.

Bibliografía1. Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer

G, Kluge S et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401.

infección por virus de ébola y septicemia por

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