INFECÇÃO DE SÍTIO INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

INFECÇÕES DO SÍTIO INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISCCIRÚRGICO - ISC

DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃOPREVENÇÃO

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕESInfecções relacionadas aos procedimentos Infecções relacionadas aos procedimentos

cirúrgicoscirúrgicos

Procedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicos– Pacientes internados ou admitidos para o procedimentoPacientes internados ou admitidos para o procedimento– Realizados dentro do Centro CirúrgicoRealizados dentro do Centro Cirúrgico– Pelo menos 01 incisãoPelo menos 01 incisão– Também cirurgias onde não há suturaTambém cirurgias onde não há sutura– Cirurgias videoscópicas são incluídasCirurgias videoscópicas são incluídas

Não são cirúrgicosNão são cirúrgicos– Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS)Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS)– Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)– Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisõesBiópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

TEMPO DE TEMPO DE OBSERVAÇÃO E OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Tempo de observação:Tempo de observação:

– Início até Início até 30 dias30 dias após o procedimento após o procedimento– No caso de implante de prótese No caso de implante de prótese início início

até até 01 ano01 ano após o implante, ou até a após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferiorperíodo inferior

ClassificaçãoClassificaçãoISC incisional superficialISC incisional superficial envolve apenas a pele e envolve apenas a pele e

o tecido celular subcutâneo do local da incisãoo tecido celular subcutâneo do local da incisãoISC incisional profundaISC incisional profunda pode envolver ou não os pode envolver ou não os

mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas muscularesfáscia e camadas musculares

ISC órgão ou espaço específicaISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão mas não necessariamente a incisão

» Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíacaabdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

INFECÇÃO DE SÍTIO INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOUm dos critérios deve estar presenteUm dos critérios deve estar presente

Secreção purulenta no local da incisão Secreção purulenta no local da incisão ((ISC superficialISC superficial), drenada de tecidos ), drenada de tecidos moles profundos (moles profundos (ISC profundaISC profunda) ou de ) ou de órgão ou cavidade manipulados na órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (cirurgia (ISC específicaISC específica))

Organismo isolado com técnica Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechadoestéril, de local previamente fechado

Abscesso ou evidência radiológica ou Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)(tecidos profundos)

Sinais inflamatórios na incisão e Sinais inflamatórios na incisão e febrefebre

Diagnóstico de ISC pelo médico Diagnóstico de ISC pelo médico assistente assistente necessário exame da necessário exame da ferida para comprovaçãoferida para comprovação

PRINCIPAIS AGENTES PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISCMICROBIANOS NA ISC

Patógenos provenientes de 03 fontesPatógenos provenientes de 03 fontes

– Microbiota do próprio pacienteMicrobiota do próprio paciente importância da importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do pacientedas condições infecciosas prévias do paciente

– Equipe de saúdeEquipe de saúde anti-sepsia pré-operatória e anti-sepsia pré-operatória e condições infecciosascondições infecciosas

– Ambiente inanimadoAmbiente inanimado, incluindo material cirúrgico , incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) (importância menor, porém não irrelevante) falha no falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)prática diária)

Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – NegativaStaphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – Negativa

Colonizante de pele Colonizante de pele erradicação pela anti-sepsia impossível erradicação pela anti-sepsia impossível aumento da concentração no decorrer do procedimento aumento da concentração no decorrer do procedimento descamação da pele descamação da pele atinge tecidos lesados pela cirurgia atinge tecidos lesados pela cirurgia

Portador nasal de Portador nasal de S. aureus S. aureus (?)(?)

Enterobactérias (Gram -) Enterobactérias (Gram -) E. coli, E. coli, Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter

Presentes em grandes concentrações em Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cavidades ocas cirurgias do tubo digestivo, cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urináriasvias biliares e urinárias

Uso abusivo de cefalosporinasUso abusivo de cefalosporinas

Gram (–) não fermentadores Gram (–) não fermentadores P. P. aeruginosa, Acinetobacteraeruginosa, Acinetobacter

Internação prolongada, uso prévio de Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, casos mais graves.antimicrobianos, casos mais graves.

AnaeróbiosAnaeróbios

Principalmente cirurgias do trato Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenosacompanhados de outros patógenos

EnterococosEnterococos

Freqüência elevada, predominando em Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e cirurgias do trato digestivo e ginecológicasginecológicas

Uso abusivo de cefalosporinasUso abusivo de cefalosporinas

EstreptococosEstreptococos

Menos freqüentes, porém curto Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior período de incubação e maior gravidadegravidade

Profissionais de saúde colonizados Profissionais de saúde colonizados associados a surtosassociados a surtos

PRINCIPAIS AGENTES PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISCMICROBIANOS NA ISC

Importante !Importante !

Considerar as características específicas Considerar as características específicas da instituiçãoda instituição– População atendidaPopulação atendida– Principais patologias cirúrgicasPrincipais patologias cirúrgicas– Normas para uso de antimicrobianosNormas para uso de antimicrobianos– Disponibilidade de antimicrobianosDisponibilidade de antimicrobianos– Média de permanência antes do Média de permanência antes do

procedimentoprocedimento– Outras Outras

FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO PARA ISCPARA ISC

Microrganismos atingem a ferida operatória em geral Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgicodurante o ato cirúrgico

Quando não há fechamento primário, ou há dreno, Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência contaminação pode ocorrer no pós-operatóriocontaminação pode ocorrer no pós-operatório

Implante secundário de patógenos por via hematogênicaImplante secundário de patógenos por via hematogênica

A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !ISC !

A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !

Relacionados ao pacienteRelacionados ao paciente

– Estado clínico Estado clínico doenças agudas ou crônicas doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante descompensadas e infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível !avaliação clínica criteriosa é imprescindível !

– Tempo de internação pré-operatório (por Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente) estado clínico do paciente) relacionado à relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalarcolonização da pele pela microbiota hospitalar

– Estado nutricional Estado nutricional desnutrição ou obesidade desnutrição ou obesidade

– Imunodepressão e uso de corticosteróide Imunodepressão e uso de corticosteróide menor inoculo e retardamento do processo de menor inoculo e retardamento do processo de cicatrizaçãocicatrização

Relacionados ao procedimento cirúrgicoRelacionados ao procedimento cirúrgico

– Imunossupressão Imunossupressão provável contrapeso à provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imunedesencadear reação auto-imune

– Rompimento da barreira epitelial Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de nutrientesinterrupção do aporte de nutrientes

– Alterações no campo operatório Alterações no campo operatório hipóxiahipóxia + + acidoseacidose + + deposição de fibrinadeposição de fibrina

HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS

DEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

Relacionados ao procedimento cirúrgicoRelacionados ao procedimento cirúrgico

– Classificação da cirurgia de acordo com o Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação potencial de contaminação fator clássico fator clássico de risco !de risco !

LIMPALIMPA

POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA

CONTAMINADACONTAMINADA

INFECTADAINFECTADA

Cirurgias limpasCirurgias limpas

– Eletivas, primariamente fechadas e sem Eletivas, primariamente fechadas e sem drenosdrenos

– Feridas não traumáticas e não infectadas, Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatóriossem sinais inflamatórios

– Não há quebra de técnicaNão há quebra de técnica

– Não há abordagem de vísceras ocasNão há abordagem de vísceras ocas

Herniorrafia Herniorrafia // Safenectomia Safenectomia

Cirurgias potencialmente contaminadasCirurgias potencialmente contaminadas

– Há abordagem dos tratos digestivo, Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário e orofaringe sob respiratório, geniturinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de situações controladas, sem sinais de processo inflamatórioprocesso inflamatório

– Pequena quebra de técnica ou Pequena quebra de técnica ou implantação de drenoimplantação de dreno

Gastrectomia Gastrectomia // nefrectomia nefrectomia

Cirurgias contaminadasCirurgias contaminadas

– Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertasabertas

– Contaminação grosseira durante cirurgia do trato Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivodigestivo

– Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadasde bile ou urina infectadas

– Quebras maiores de técnicaQuebras maiores de técnica

– Inflamação, mas não secreção purulentaInflamação, mas não secreção purulenta

Colecistectomia com inflamaçãoColecistectomia com inflamação / / fratura exposta recentefratura exposta recente

Cirurgias infectadasCirurgias infectadas

– Presença de secreção purulentaPresença de secreção purulenta

– Tecidos desvitalizadosTecidos desvitalizados

– Corpos estranhosCorpos estranhos

– Contaminação fecalContaminação fecal

– Trauma penetrante há mais de 04 horasTrauma penetrante há mais de 04 horas

Ceco perfuradoCeco perfurado / / fratura exposta há mais de 04 fratura exposta há mais de 04 horashoras

Relacionados ao procedimento cirúrgico Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do procedimento cirúrgicoduração do procedimento cirúrgico

– Maior exposição ao ambiente externoMaior exposição ao ambiente externo

– Maior complexidadeMaior complexidade

– Pior estado clínicoPior estado clínico

– Menor experiência da equipeMenor experiência da equipe

– Desorganização da sala cirúrgicaDesorganização da sala cirúrgica

Cirurgias de urgênciaCirurgias de urgência

– Preparo inadequado do pacientePreparo inadequado do paciente

– Pior estado clínicoPior estado clínico

– Técnica menos rigorosaTécnica menos rigorosa

Redução do tempo de internação pré-Redução do tempo de internação pré-cirúrgicocirúrgico

– Avaliação pré-operatória em ambulatórioAvaliação pré-operatória em ambulatório– Internação somente com avaliação pré-operatóriaInternação somente com avaliação pré-operatória– Organização do agendamento de internação e Organização do agendamento de internação e

cirurgiacirurgia

Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)saúde) evitar a colonização do paciente com a evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar !flora hospitalar !

Estabilização do quadro clínico do paciente Estabilização do quadro clínico do paciente principalmente o tratamento de infecção préviaprincipalmente o tratamento de infecção prévia

Banho pré-operatórioBanho pré-operatório noite noite anterior e manhã da cirurgia, com água anterior e manhã da cirurgia, com água e sabãoe sabão

TricotomiaTricotomia se imprescindível e se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgicoimediatamente antes do ato cirúrgico

ISC relacionada ao centro cirúrgicoISC relacionada ao centro cirúrgico

Área físicaÁrea física

– Afastado da circulação do público, porém fácil Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionaisacesso para pacientes e profissionais

– Pisos e paredes de materiais lisos, não porososPisos e paredes de materiais lisos, não porosos– Portas anti-turbulênciaPortas anti-turbulência

VentilaçãoVentilação

– Ar condicionado central, com controle de Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar temperatura, umidade, pressão e filtração do ar controle individual da temperaturacontrole individual da temperatura

– Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao pisoInsuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso

PREVENÇÃO DA ISCPREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICONO CENTRO CIRÚRGICO

Circulação interna no Centro CirúrgicoCirculação interna no Centro Cirúrgico

– Áreas irrestritasÁreas irrestritas roupas comuns e circulação roupas comuns e circulação sem limitações sem limitações vestiários e salas administrativas vestiários e salas administrativas externasexternas

– Áreas semi-restritasÁreas semi-restritas roupa privativa e gorro roupa privativa e gorro processamento e estocagem de artigos, corredores e processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internassalas internas

– Áreas restritasÁreas restritas roupa privativa, gorro e máscara roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas + controle do número de pessoas salas cirúrgicas salas cirúrgicas com materiais expostoscom materiais expostos

PREVENÇÃO DA ISCPREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICONO CENTRO CIRÚRGICO

Limpeza Limpeza

– Limpeza adequada com água e detergente (piso, Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimentomobiliário e equipamentos) após cada procedimento

– Não há necessidade de limpeza especial em salas Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas onde foram realizadas cirurgias infectadas os os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempresempre

– Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente água e detergente todas as superfícies e todas as superfícies e acessórios da salaacessórios da sala

Paramentação cirúrgicaParamentação cirúrgica

– AventaisAventais milhares de células epiteliais são milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente dispersando-se no ambiente o uso de avental de o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersãodispersão

– MáscarasMáscaras utilizadas com dupla finalidade utilizadas com dupla finalidade prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento durante o procedimento Há controvérsias sobre o Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacionalproteção ocupacional

– PropésPropés estudos concluíram não haver diferença estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés.limpos, calçados de uso habitual e propés.

Paramentação cirúrgicaParamentação cirúrgica

– GorrosGorros devem cobrir totalmente o devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e facecabelo na cabeça e face

– LuvasLuvas devem ser usadas após a devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril avental estéril é recomendado o duplo é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimentoa cada 02 horas de procedimento

Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgicacirúrgica

– Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residenteresidente

– Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emolientede clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente

– Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitaisinterdigitais

– 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentosprocedimentos

– Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)(mãos sempre acima do nível dos cotovelos)

Antibioticoprofilaxia cirúrgicaAntibioticoprofilaxia cirúrgica

– Indicação apropriadaIndicação apropriada cirurgias cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadaspotencialmente contaminadas e contaminadas

– Antimicrobiano adequado à flora esperada, em Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do razão do tipo de cirurgiatipo de cirurgia flora residente do flora residente do local abordado local abordado considerar, também, menor considerar, também, menor toxicidade e custotoxicidade e custo

– Dose adequada e momento certoDose adequada e momento certo 01 a 02 01 a 02 horas horas antesantes do início do procedimento do início do procedimento

– Uso por curto períodoUso por curto período cobertura durante o cobertura durante o ato cirúrgicoato cirúrgico