indikation för operation av ljumskbråck - socialstyrelsen · i stående. inte sällan kan...

1Rapport 2011:07 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer

Sammanfattning

Ljumskbråcksoperation är en av de vanligaste åtgärder som utförs vid kirurgiska enheter i Sverige. Livstidsrisken att behöva genomgå en sådan operation är beräknad till 27 procent för män och 3 procent för kvinnor, men den exakta förekomsten av ljumskbråck är inte helt känd.

Ljumskbråck omfattar inguinala och femorala bråck (lårbråck). De förra tränger fram ovan inguinalligamentet och de senare under det. Inguinala bråck är vanligast hos båda könen. Hos kvinnor förekommer dock femoralt bråck förhållandevis ofta och utgör över 20 procent av ljumskbråcken, medan det är ytterst ovanligt hos män. Patienter med femorala bråck har en betydligt ökad risk att behöva opereras akut på grund av inklämning.

Gängse rutin har varit att de flesta diagnostiserade ljumskbråck har opererats. Av den anledningen är naturalförloppet vid obehandlade ljumskbråck otillräckligt undersökt. Planerad bråckoperation genom förs dels för att behandla symtom (smärta, obehag, besvärande svullnad i ljumsken), dels för att förebygga allvarliga komplikationer (inklämning). Vid planerad ljumskbråckskirurgi är det ovanligt med komplikationer som allvarligt hotar liv eller hälsa, exempelvis större blödning eller hjärtinfarkt, och mortaliteten är låg. Vid akuta operationer är risken högre, liksom vid operation av femorala bråck. På senare år har det dock alltmer uppmärksammats att mellan 5 och 10 procent av alla patienter som genomgått ljumskbråcksoperation får ett kroniskt postoperativt smärttillstånd i den opererade ljumsken. Flera orsaker till detta har identifierats, men frågan om hur kronisk smärta ska kunna undvikas är ännu inte besvarad.

Risken för en man med ljumskbråck att drabbas av akut inklämning är låg (0,3–3 procent per år). Flera välkontrollerade studier har visat att ”aktiv exspektans” fungerar väl för vuxna män ( > _ 18 år) med ringa eller inga symtom av bråcket.

Tidigare studier har visat att upp till 25 procent av dem som opere rats för ljumskbråck har fått recidiv som krävt en ny operation, men i takt med att operationsteknikerna har förbättrats och tack vare ett aktivt kvalitetsarbete visar nu data från Svenskt bråckregister en recidiv frekvens på under 10 procent. Frekvensen av recidiv och komplikationer efter operation av ljumskbråck beror i hög grad på operatörens erfarenhet och kompetens. Detta motiverar krav på kompetens och kvalitetsuppföljning som en viktig faktor.

För en så vanlig åtgärd som ljumskbråcksoperation, som i vissa fall inte är nödvändig och där det finns risk för bestående komplikationer av operationen, är det viktigt att det finns tydliga riktlinjer för när den bör utföras. För att ta fram sådana har en arbetsgrupp gått igenom relevant litteratur kring effekter och risker. I rutan intill anges under vilka förutsättningar det enligt arbetsgruppens bedömning är motiverat att erbjuda operation av ljumskbråck.

Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda operation av ljumskbråck hos vuxna ( > _ 18 år)?

IndikationVid ljumskbråck hos vuxna är det relevant att erbjuda operation under följande förutsättningar.

Patientrelaterade förutsättningar:

Eftersom det finns könsrelaterade skillnader i anatomiska förhållanden och medicinsk risk anges förutsättningarna för män respektive kvinnor separat.

Män:

Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck som bedömts •ge inklämningsrisk eller ger symtom som påverkar det dagliga livet: indikation för operation föreligger

– se ”Bråck hos män”

Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck, men det är •inte är relevant att erbjuda operation enligt ovan: indivi-duellt ställningstagande till den fortsatta handlägg-ningen rekommenderas

– se ”Vad händer om ljumskbråcket inte opereras?”

Kvinnor:

Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck, med eller •utan symtom och oavsett lokalisation: indikation för operation föreligger

– se ”Bråck hos kvinnor”

Vårdprocessrelaterad förutsättning:

Bråcket har bedömts med avseende på inklämningsrisk •och påverkan på det dagliga livet.

Vårdgivarrelaterade förutsättningar:

Om patienten är en kvinna eller bråcket är femoralt krävs •att enheten har kompetens för bakre teknik, laparoskopisk eller öppen.

– se ”Bråck hos kvinnor”

Om operationen gäller recidiverande bråck krävs att •kirurgen har omfattande erfarenhet av bråckkirurgi och kan anpassa sin teknik med bakre alternativt främre teknik beroende på den tidigare kirurgins utförande.

– se ”Recidivbråck”

Enheten rapporterar till Svenskt bråckregister.•– se ”Svenskt bråckregister”

Indikation för operation av ljumskbråck

NATIONELLA MEDICINSKA INDIKATIONER

2

Indikation för operation av ljumskbråck NATIONELLA MEDICINSKA INDIKATIONER

Rapport 2011:07 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer

Arbetsgrupp

Sven Bringman, överläkare, VO Kirurgi, ortopedi, urologi, ÖNH, Södertälje sjukhus; docent, Enheten för kirurgi, CLINTEC, Karolinska institutetMarkku Haapamäki, docent i kirurgi, överläkare, Kirurgcentrum, Norrlands universitetssjukhus, UmeåLeif Israelsson, docent i kirurgi, överläkare, Kirurgkliniken, Sundsvalls sjukhusIngvar Krakau, universitetslektor, distriktsläkare, Centrum för Allmän medicin i Stockholm, samt Institutionen för medicin, enheten för klinisk epidemiologi, Karolinska institutet, SolnaAgneta Montgomery, docent, överläkare, Kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, MalmöPär Nordin, docent i kirurgi, överläkare, Kirurgkliniken, Östersunds sjukhus, Kirurgcentrum, Norrlands universitetssjukhus, UmeåGabriel Sandblom, docent, överläkare, Gastrocentrum kirurgi, Karolinska universitetssjukhuset, HuddingeSam Smedberg, med. dr, överläkare, Kirurgiska kliniken, Helsingborgs lasarettJohanna Österberg, med. dr, överläkare, Kirurgkliniken, Mora lasarettGunnar Moa, läkare, projektledare för Nationella medicinska indikationerHelene Törnqvist, hälsoekonom, projektledare för Nationella medicinska indikationer

Konsulter

Lars Bernfort, fil. dr, hälsoekonom, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Linköpings universitet. Ansvarat för det hälsoekonomiska avsnittet.Lars Sandman, professor i vårdetik, Högskolan i Borås; etisk rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Ansvarat för etikavsnittet.Sofia von Malortie, examinerad språkkonsult i svenska, spec. medicin, Expressiva AB. Ansvarat för redaktionellt arbete och språkgranskning.

Följande personer har lämnat synpunkter på rapportmanuset:

Anders Kald, överläkare, docent, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i LinköpingBjörn Olsson, specialist allmänmedicin, Vårdcentralen Hermelinen, Luleå

Innehåll

Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Diagnos av ljumskbråck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Bråcktyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Operationsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Måste alla bråck opereras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Svenskt bråckregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Frågeställning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Vad säger litteraturen om indikation för operation av ljumskbråck? . . . 4

Europeiska riktlinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Bråck hos män . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Bråck hos kvinnor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Vad händer om ljumskbråcket inte opereras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Vilka faktorer har betydelse för indikationen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Etiska aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Hälsoekonomiska aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Slutsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Ordförklaringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Bilaga 1: Litteratursökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Bilaga 2: Utvalda delar av europeiska riktlinjer från European

Hernia Society för behandling av ljumskbråck hos vuxna. . . . . . . . . . . 13

NATIONELLA MEDICINSKA INDIKATIONER Indikation för operation av ljumskbråck


InledningDenna rapport har tagits fram inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som drivits i samverkan mellan Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Målgrupp för rapporten är de professioner inom hälso och sjukvården som fattar beslut om att vidta den aktuella åtgärden eller berörs av ett sådant beslut, samt verksamhetschefer och hälso och sjukvårdsledningar.

Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Återkommande jämförelser visar att inom många områden i vården varierar vårdkonsumtionen avsevärt inom landet. Detta kan ha många olika orsaker, men det finns anledning att tro att skillnaderna i vårdkonsumtion delvis beror på skillnader i medicinsk praxis. Det innebär att det finns olika parallella bedömningar av när det är indicerat att erbjuda åtgärden i en viss beslutssituation. Såväl för vida som för snäva indikationer innebär att vården varierar i ändamålsenlighet och inte ges på lika villkor.

I arbetet med den aktuella frågeställningen har en arbetsgrupp granskat och utvärderat litteraturen för att identifiera faktorer som har betydelse för indikationen. Gruppen har därefter analyserat dessa faktorer var för sig, för att fastställa på vilket sätt de ska ingå i indi kationen.

Indikationsbegreppet har använts i enlighet med den definition som anges i Socialstyrelsens termbank: indikation = omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd.

Före publicering har två ytterligare experter som inte varit delaktiga i att ta fram rapporten läst och lämnat synpunkter på rapportmanuset.

Bakgrund Ljumskbråcksoperation är en av de vanligaste allmänkirurgiska åtgärder som utförs i Sverige i dag. Närmare 18 000 operationer utförs årligen, vilket innebär cirka 200 operationer per 100 000 invånare per år. I Sverige utförs 92 procent av operationerna på män [1]. Enligt praxis har de flesta diagnostiserade ljumskbråck opererats, vilket innebär att det inte finns så mycket kunskap om naturalförloppet vid obehandlade ljumskbråck.

Målsättningen med att operera ljumskbråck är att lindra obehag, smärta och en besvärande utbuktning samt förebygga allvarliga komplikationer som inklämning med i värsta fall tarmpåverkan. Bråckband kan ge temporär symtomlindring, men minskar inte risken för inklämning, och kirurgisk behandling är enda möjligheten att bota ett bråck. Vid planerad ljumskbråckskirurgi är mortaliteten låg och komplikationer som allvarligt hotar liv eller hälsa, exempelvis större blödning eller hjärtinfarkt, är ovanliga. Andelen bråckopererade patienter som avlider inom 30 dagar efter operation beräknas till cirka 0,3 procent. Vid akut bråckkirurgi på grund av inklämning av bråcket (5,3 procent av alla ljumskbråcksoperationer) är mortaliteten sju gånger så hög. Kvinnor har en fyra gånger högre mortalitet än män vid ljumskbråcksoperationer, beroende på den högre andelen femorala bråck och den högre andelen akuta operationer. Av alla ljumskbråcksoperationer i Sverige är andelen akuta operationer 5 procent bland männen och 17 procent bland kvinnorna [1].

Diagnos av ljumskbråckDet vanligaste debutsymtomet vid ljumskbråck är ansträngningsutlöst smärta eller obehag som leder uppmärksamheten till en utbuktning i ljumsken. De flesta ljumskbråck framträder vanligtvis (hos både män och kvinnor) som en utbuktning eller asymmetri vid inspektion i stående. Inte sällan kan bråcket sträcka sig ända ned till skrotum (pungen) hos män och labium majus (yttre blygdläpparna) hos kvin

nor. Bråck palperas lättast med patienten stående under krystning. Hos män görs detta genom palpation av yttre bråckporten via invaginerad skrotalhud. Hos kvinnor noteras en expanderande utbuktning vid palpation av ljumsken.

Vid oklara ljumskbesvär kan andra möjliga orsaker till obehagen än bråck behöva undersökas. Den säkraste metoden att bekräfta eller utesluta eventuell förekomst av bråck är herniografi. Andra differentialdiagnoser kan bäst påvisas med ultraljud eller magnetresonanstomografi (MR).

Bråcktyper Ljumskbråck omfattar alla typer av bråck i ljumskregionen, såsom ingui nala bråck och femorala bråck (lårbråck). Inguinalbråck är lokaliserade ovanför inguinalligamentet och delas in i laterala (indirekta), som kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, och mediala (direkta), som buktar fram genom en försvagad transversa lisfascia i inguinalkanalens bakvägg. Det förekommer också kombinerade bråck där båda dessa komponenter samt ibland även femoral bråck kan ingå.

Femoralbråck löper genom femoralkanalen, vilken mynnar nedanför inguinalligamentet. Ibland är denna typ av bråck svårt att kliniskt skilja från inguinal bråck, då bråcket kan vara uppslaget ovanför inguinal ligamentet. Bråcken är ofta små och ibland icke palpabla. Femoral bråck har högst inklämningsrisk av alla bråck, vilket förklaras av de oeftergivliga strukturerna som omger femoralkanalen. Femoralbråck kan vara svåra att upptäcka, och inklämning är ofta det första symtomet. Den relativa frekvensen femoralbråck är betydligt högre bland kvinnor än bland män, cirka 20 procent jämfört med cirka 1 procent. Relativt sett fler kvinnor drabbas därför av inklämt bråck.

OperationsmetoderTeknikerna kan grovt indelas dels i suturerade tekniker alternativt nättekniker, dels i främre alternativt bakre, preperitoneala, tekniker. Numer används någon form av nätmaterial vid 96 procent av operationerna. I dag opereras ungefär två tredjedelar av patienterna i Sverige med den öppna främre nätplastiken enligt Lichtenstein. Vid suturerade plastiker utnyttjas befintliga vävnader. Shouldiceplastiken är den i dag mest använda av de suturerade plastikerna. Tekniken används i första hand vid operation av unga och växande individer, kvinnor i fertil ålder samt patienter med ökad risk för infektion. Ett nät kan också placeras på bukväggens baksida, preperitonealt, genom öppen eller laparoskopisk teknik. Vid laparoskopi finns det två etablerade metoder; TAPP (trans abdominal preperitoneal) och TEP (total extra peritoneal). Gemensamt för de preperitoneala metoderna är att de framför allt används vid recidiv och bilaterala bråck. Vid komplicerade bilaterala bråck kan man också via ett nedre medellinjesnitt lägga in ett stort nät som täcker båda sidor. De preperitoneala teknikerna rekommenderas vid komplicerade bråck och när man, vanligen hos kvinnor, inte vill riskera att förbise svårdiagnostiserade femorala bråck. Rekommendationen vilar på att man då dels kan undvika opera tion i tidigare ärrvävnader vid recidivbråck, dels kan täcka alla potentiella bråcköppningar i ljumsken med ett nät.

Måste alla bråck opereras?Många vuxna män med konstaterat ljumskbråck har inga eller endast lindriga symtom av sitt bråck. Ljumskbråckskirurgi innebär risker för komplikationer, precis som all annan kirurgi. På senare år har det uppmärksammats allt mer att en icke försumbar andel av patienter som genomgått en ljumskbråcksoperation får ett kroniskt postoperativt smärttillstånd i den opererade ljumsken. Det kan kvarstå i flera år alternativt bli livslångt och i olika omfattning påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 procent drabbas i varierande grad. Ett flertal bakomliggande orsaker har identifierats, men frågan om hur kronisk

4



smärta ska kunna undvikas är ännu inte besvarad [2, 3]. Risken för komplikationer måste vägas mot patientens tillstånd och riskerna med det.

Det är svårt att fastslå exakt indikation för elektiv ljumskbråckskirurgi, eftersom nackdelar med operationen ska vägas mot den lilla risken för akut inklämning samt risken för kronisk smärta. Tidigare under sökningar visar att majoriteten av de patienter som tvingats till akut operation på grund av inklämning antingen inte kände till eller inte sökt sjukvård för sitt ljumskbråck. Den mest tillförlitliga uppgiften om risk för inklämning, utöver fynd som vid femoralt bråck, är anamnestiska uppgifter om inklämningssymtom, dvs. patientens upplevelser av smärtor i kombination med ett ömmande svårreponerat bråck.

Svenskt bråckregisterSvenskt bråckregister (SBR) startade 1992 med åtta deltagande kliniker. I dag omfattar det näst intill 100 procent av Sveriges kirurgkliniker. Registret innehåller cirka 200 000 prospektivt registrerade ljumskbråcksoperationer med information om operationsresultat och komplikationer relaterade till bland annat ålder, kön, typ av bråck och operationsmetod. Varje år redovisas nationella regionala och lokala data som hämtats från registret. Operationer följs över tid, med omoperation (på grund av recidiv eller kronisk smärta) och postoperativa komplikationer som resultatmått. Via kodade ingångar finns aktuella uppgifter om enskilda kirurgers prestanda i ett webbase rat system. Det finns även en öppen webbplats, som är tillgänglig för allmänheten. Här redovisas dels allmän information om ljumskbråcks kirurgi, dels en öppen jämförelse av resultaten mellan landets opererande enheter och mellan landstingen [1]. Kvalitetsregistret är betydelsefullt för kvalitetsutvecklingen på området, och även för analyser av kostnadseffektivitet. Genom bråckkirurgins stora volym är det viktigt, inte bara för bråckpatienterna utan också för landets sjukvårdsekonomi, att operationer av inguinal och femoralbråck är kostnadseffektiva och håller hög kvalitet.

Det finns flera fördelar med registerbaserade studier. Den stora mängden detaljerade data ger en unik möjlighet att besvara frågeställningar om ljumskbråckskirurgi som det inte tidigare varit möjligt att analysera. De flesta registerbaserade studierna är av epidemiologisk karaktär, men registret lämpar sig även utmärkt som komplement till randomiserade studier. På senare år har det i bråckregistrets regi utförts allt fler uppföljningsstudier via enkäter. Dessa används för att få uppgifter om patientupplevelser och livskvalitet, men även för att få säkrare information om förekomst av komplikationer och kronisk smärta efter operation.

Uppgifter från Svenskt bråckregister har utgjort grund för 36 internationellt publicerade studier och delarbeten i 5 avhandlingar. Det pågår ytterligare 9 avhandlingsarbeten där registerdata används som utgångspunkt för studier.

FrågeställningI denna rapport har följande frågeställning analyserats: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda operation av ljumsk-bråck hos vuxna ( > _ 18 år)?

Diagnos- och operationskoderFöljande diagnoskoder ingår:K40.0–K40.9: ljumskbråckK41.0–K41.9: femoralbråck

Följande operationskoder ingår:JAB10: Radikaloperation av ljumskbråckJAB11: Laparoskopisk operation av ljumskbråckJAB30: Radikaloperation av ljumskbråck med implantation av

främmande material

JAB96: Annan operation för ljumskbråckJAB97: Annan laparoskopisk operation för ljumskbråckJAC10: Radikaloperation av femoralbråckJAC11: Laparoskopisk operation av femoralbråckJAC30: Radikaloperation av femoralbråck med implantation av

främmande materialJAC96: Annan operation för femoralbråckJAC97: Annan laparoskopisk operation för femoralbråck

Vad säger litteraturen om indikation för operation av ljumskbråck?

Europeiska riktlinjer

En internationell expertkommitté, där även Sverige är representerat, inom Euoropean Hernia Society (EHS) har under flera år arbetat fram riktlinjer för ljumskbråckskirurgi. Första publiceringen kom år 2009 och en uppdaterad version kommer inom en snar framtid. Dessa riktlinjer är baserade på en omfattande litteraturgenomgång som inkluderar en evidensgradering enligt Oxfordklassifikationen [2] (se även bilaga 2). Med utgångspunkt från kliniska frågeställningar om till exempel indikation, diagnostik, terapeutiska metoder, komplikationer och ekonomi har litteratursökningar gjorts i medicinska databaser på lämpliga söktermer för att finna svar med högsta möjliga evidens. Baserat på slutsatser från data i litteraturen har rekommendationer formulerats. Följande litteraturdiskussioner är delvis baserade på dessa riktlinjer.

Bråck hos mänRandomiserade studier [4, 5] stödjer aktiv exspektans som ett säkert alternativ för män med bråck som ger ringa symptom. Studierna visade en låg risk för akut inklämning, och vid progress av symtomen försämrades inte förutsättningarna för senare operation. Studierna är väl genom förda men lämnar några frågor obesvarade:

1. Hur stor är risken hos unga män att asymtomatiska bråck med tiden växer till och ger mer symtom eller sämre förutsättningar för kirurgi?

2. Hur stor är risken på längre sikt för andra följdverkningar av en operation, t.ex. infertilitet, tumörutveckling i anslutning till främmande kroppsmaterial och kvarstående smärtor?

3. Hur ska femorala bråck hanteras?

I västvärlden har man under de senaste 50 åren opererat de flesta män med ljumskbråck i ett relativt tidigt skede. Därför saknas det data om det långsiktiga naturalförloppet, och det är okänt hur stor risken är att ett litet bråck som konstateras i unga år med tiden växer till och ger symtom. Det saknas även tillräckliga långsiktiga studier för att ge besked om naturalförloppet för biverkningar av kirurgin, i synnerhet kronisk smärta [6] och sena recidiv [7]. Även om tidigare farhågor om att inläggning av nät hos unga män skulle kunna leda till infertilitet [8] eller sarkomutveckling [9, 10] har visat sig överdrivna kan det inte säkert uteslutas att andra sena effekter av bråckkirurgin uppdagas när det finns uppföljningsdata från tillräckligt lång tid för ett stort antal män som opererats med nätteknik.

Risken för en man med ljumskbråck att drabbas av akut inklämning är beräknad till 0,3–3 procent per år. Inklämda laterala bråck är vanligast hos män. Det saknas prospektiva studier som undersökt risken för inklämning hos patienter med asymtomatiska femorala



bråck, men utifrån inklämningsrisken [11] kan aktiv exspektans inte betraktas som acceptabel vid femorala bråck. Många som opererats akut för inklämt femoralbråck har varit omedvetna om bråcket innan inklämningen inträffat. Det saknas dock evidens för att inklämningsrisken skulle vara högre vid redan sedan tidigare verifierade femoralbråck än vid inguinala bråck. Det saknas också randomiserade studier som jämför olika operationstekniker vid femorala bråck. En liten randomiserad studie [12], en registerstudie [11] och ett antal studier baserade på fallserier [13–15] talar för att bakre nätteknik är att föredra vid femoralbråck.

Sammanfattningsvis finns det tillräcklig evidens för att hos män med bråck som ger inga eller endast ringa symtom rekommendera aktiv exspektans med beredskap att ompröva beslutet. En sådan omprövning bör göras om symtomen förvärras. Dock kan förutsättningarna då ha försämrats, om mannen uppnått en så hög ålder att komorbiditet (dvs. andra samtidiga sjukdomar) ökar de peroperativa riskerna eller bråcket vuxit så mycket att operationen blir tekniskt mer komplicerad.

Bråck hos kvinnorKvinnor har en fyra gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män. Det beror dels på den högre andelen femorala bråck, dels på den högre andelen akuta operationer för alla typer av bråck hos kvinnor. Av alla bråckoperationer som finns registrerade i SBR är 8–9 procent utförda på kvinnor [1]. Skillnader i kvinnlig och manlig anatomi predisponerar för utveckling av olika bråcktyper [16]. Direkta bråck är ovanliga enligt litteraturen, medan indirekta är vanligare (cirka 50 procent) och förekomsten av femorala bråck är högre än hos män (21 procent jämfört med < 1 procent) [1]. Vid elektiv femoralbråcksplastik är mortaliteten sju gånger högre (vid akut operation nio gånger högre) än vid annan ljumskbråcksplastik [17].

Kvinnor löper högre risk än män att senare opereras för femoralbråck om de tidigare har opererats för ett direkt eller indirekt bråck (42 procent, jämfört med 4,6 procent för män) [18]. Liknande resultat har framkommit ur det danska bråckregistret [19, 20]. Under 2008 registrerades ett stort antal mediala bråck i SBR (22 procent). Man kan spekulera i om den primära diagnosen var korrekt eller om man förbisåg de femorala bråcken när primäroperationen utfördes med en öppen främre plastik via ljumsken (t.ex. användes Lichtensteinplastik i cirka 40 procent av fallen) [1]. Om en kvinna opereras med en främre plastik måste femoralkanalen palperas för att ett femoralt bråck ska kunna uteslutas [21]. Detta kan ske via en eventuell lateral bråcksäck eller genom att öppna fascia transversalis vid ett medialt bråck. Denna teknik kan dock vara osäker.

Andelen akuta operationer är högre hos kvinnor än hos män [17, 18]. Efter akuta operationer ökar antalet komplikationer och mortaliteten signifikant (sju gånger högre risk). Kvinnor drabbas i högre grad av tarmstrangulation vid akuta operationer, vilket i över en fjärdedel av fallen leder till en tarmresektion [18]. Kvinnor som söker för akuta buksmärtor bör alltid inspekteras och palperas i ljumskarna [17]. Om en tarmresektion behöver utföras ökar mortaliteten 20 gånger.

Femoralbråckens höga inklämningsrisk jämfört med inguinalbråcken (tio gånger så hög risk) och den förhöjda risken för tarmresektion samt den signifikant ökade mortaliteten understryker vikten av en korrekt primärdiagnos [22–24]. Det är därför viktigt att operera kvinnor med en metod som visualiserar femoralkanalen och möjliggör en bakre plastik. Detta utförs säkrast med en preperitoneal teknik, laparoskopiskt eller öppet [2, 11, 20]. Laparoskopiska bråckoperationer hos kvinnor innebär den lägsta risken för omoperation [18]. Kvinnor har i studier visat en ökad risk för att utveckla kronisk smärta efter bråckkirurgi [3].

Gravida med icke akuta bråck bör behandlas konservativt till efter förlossningen. Multipla graviditeter ökar risken för bråck generellt [25] och framför allt för femorala bråck. Ligamentum rotundumvaricer kan vara en differentialdiagnos. Sådana försvinner spontant

inom två månader efter förlossningen [26, 27], och diagnosen ställs enklast med ultraljud [28, 29].

Sammanfattningsvis bör kvinnor erbjudas operation vid diagno sen ljumskbråck oavsett symtom eller lokalisation. Har diagnosen femoral bråck ställts bör operation ske utan längre tidsfördröjning.

RecidivbråckKnappt 10 procent av alla ljumskbråcksoperationer i Sverige i dag är omoperationer på grund av recidiv. Recidivbråck har rapporterats hos upp till 25 procent av tidigare opererade individer. Teknikutveckling med användning av nät från mitten av 1990talet och ökat kvalitetsarbete för bråckkirurgi har dock inneburit att dessa siffror sjunkit till under 10 procent [1]. Målsättningen för dagens bråck operatörer bör vara att nå en långsiktig recidivfrekvens på någon enstaka procent. Frekvensen av recidiv beror i hög grad på val av operationsmetod och operatörens förmåga att genomföra den planerade åtgärden. Flera studier har visat på vissa fördelar med den laparoskopiska tekniken vid recidivkirurgi [30–32]. Vid recidivbråcksoperation rekommenderas att en preperitoneal teknik används (öppen eller laparoskopisk) om primäroperationen utfördes med främre teknik och vice versa [33]. Fördelen är att dissektion och nätinläggning då sker i ett annat plan, som förhoppningsvis inte redan använts. Ett par randomiserade studier visar på fördelar med laparoskopisk teknik jämfört med Lichtenstein om primäroperationen utfördes med främre konventionell teknik [34, 35]. Resultaten stärks av en registerbaserad studie där de preperitoneala teknikerna är associerade med lägre risk för omoperation vid recidivkirurgi [36].

Precis som för primäroperation är det svårt att fastslå en exakt indikation för ljumskbråckskirurgi vid recidiv, då nackdelar med operation ska vägas mot den lilla risken för akut inklämning samt eventuell kronisk smärta. Ingen evidens talar dock för att indikationen för recidivbråck ska skilja sig från den som gäller för primära bråck (se indikationsrutan). För operation av recidivbråck rekommenderas att kirurgen har mer omfattande erfarenhet av bråckkirurgi, eftersom han eller hon bör anpassa sin operation med främre alternativt bakre teknik beroende på den tidigare kirurgins utförande.

Vad händer om ljumskbråcket inte opereras? Konservativ handläggning med ”aktiv exspektans” har i flera välkontrollerade studier visat sig fungera väl för vuxna män ( > _ 18 år). Med aktiv exspektans menas att beslutet om operation kan omprövas snabbt om patienten får symtom eller dessa förvärras.

Det finns två randomiserade studier där man jämför operation med aktiv exspektans (watchful waiting, WW). I den större studien av Fitzgibbons och medarbetare randomiserades 356 män till operation och 366 till aktiv exspektans (medianålder: 57 år). Efter två års uppföljning konstaterades att 23 procent från exspektansgruppen hade blivit opererade på grund av tilltagande besvär. Det konstaterades en akut inklämning utan strangulation efter två år och en med tarmobstruktion efter fyra år. Man såg ingen skillnad i smärta mellan grupperna [4]. I en senare publikation analyseras exspektansgruppen. Man visar att patienter som ägnar sig åt ansträngande aktiviteter eller har prostatism, diabetes eller kronisk förstoppning har ökad risk för att trots allt bli opererade. Dessa problem var således kända redan vid studiestarten. Man förordar skräddarsydd handläggning av dessa patienter och rekommenderar att indikation för operation före ligger om någon av ovanstående riskfaktorer är aktuella [37]. I en kostnadsanalysstudie efter två år, som även vägde in livskvalitet, var aktiv exspektans ett signifikant billigare alternativ och gav signifikant högre livskvalitet i förhållande till operation [38].

I den andra randomiserade studien av O’Dwyer och medarbetare randomiserades 80 män till operation och 80 till aktiv exspektans (medianålder: 71 år). Efter ett år hade 29 procent av patienterna i exspektansgruppen blivit opererade. Tre av dessa patienter fick

6



kom plikationer; en av dem avled i en hjärtinfarkt efter operationen, en fick stroke och en fick opereras akut på grund av inklämning. Här konstateras att om dessa patienter hade opererats tidigare så kanske inte de aktuella komplikationerna hade uppstått [5]. Vid en publicerad långtidsuppföljning (median 7,5 år) var en stor andel av patien terna i exspektansgruppen opererade; 16 procent efter 1 år, 54 procent efter 5 år och 72 procent efter 7,5 år. En andel på 26 procent av patienterna avled under studietiden, vilket inte var en så stor andel med tanke på deras höga ålder vid operationstillfället. Förvånansvärt många blev också trots sin höga ålder opererade. Man sammanfattar att operation rekommenderas till friska patienter. Vid komorbiditet, riskfaktorer för kronisk smärta och vid förväntad kort livslängd rekommenderas att man överväger aktiv exspektans [39].

Resultaten från de båda studierna är inte helt entydiga och de inkluderar också patienter i helt olika åldersgrupper. I riktlinjerna från EHS konstateras dock att aktiv exspektans är ett acceptabelt alter nativ vid asymtomatiska bråck eller bråck med minimala symptom [2]. Dessa riktlinjer är dock skrivna innan riskbedömningsstudien och långtidsstudien [5, 39] publicerades.

Vilka faktorer har betydelse för indikationen? De faktorer som har betydelse för indikationen för operation av ljumskbråck hos vuxna är i huvudsak relaterade till graden av symtom och risken för inklämning av bråcket. Arbetsgruppen har identifierat nedanstående faktorer som måste beaktas i valet av behandling. Alla dessa faktorer ingår dock inte som förutsättningar i indikationen.

Risk för inklämning •Komorbiditet•Kön•Postoperativa komplikationer •Risk för postoperativ kronisk smärta•Recidivrisk•Påverkan på dagligt liv/återgång till daglig aktivitet (arbete) •Kostnader (sjukhus och samhällskostnader)•Operativ kompetens•

Skillnader i anatomiska förhållanden och medicinsk risk gör att förutsättningarna för operation är olika för kvinnor respektive män. Vidare beror frekvensen av recidiv och komplikationer efter operation av ljumskbråck i hög grad på operatörens erfarenhet och kompetens. Detta motiverar krav på kompetens och kvalitetsuppföljning som en viktig faktor i indikationen. Här följer de förutsättningar som valts att ingå i indikationen för ljumskbråcksoperation.

Patientrelaterade förutsättningar:

Män:Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck som bedömts ge inklämningsrisk eller ger symtom som påverkar det dagliga livet:

Vid symtom som påverkar det dagliga livet och ger nedsatt arbetsförmåga är det motiverat att operera bråcket [2, 4, 5].

Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck, men det är inte rele vant att erbjuda operation enligt ovan:

För män med ljumskbråck som ger ringa eller inga symtom bör aktiv exspektans övervägas. Ett individuellt ställningstagande till den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer för att senare trots allt bli opererad vid exspektans är ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes eller kronisk förstoppning [37, 39].

Kvinnor:Patienten har ett diagnostiserat ljumskbråck, med eller utan sym-tom och oavsett lokalisation: Prevalensen för bråck hos kvinnor är mycket lägre än hos män, men när kvinnor drabbas är risken för inklämning högre, eftersom de oftare drabbas av femoralbråck [1]. Utifrån detta är en tillräcklig förutsättning för operation av ljumskbråck att patienten är en kvinna, oavsett det diagnostiserade bråckets symtom eller lokalisation.

Vårdprocessrelaterad förutsättning:

Bråcket har bedömts med avseende på inklämningsrisk och påverkan på det dagliga livetAvgörande faktorer för om ett bråck behöver opereras direkt eller om aktiv exspektans är att föredra är hur stor risken för inklämning är och hur mycket bråcket påverkar patientens dagliga liv. Dessa ingår därmed som en självklar del i den kliniska bedömningen.

Vårdgivarrelaterade förutsättningar:

Om patienten är en kvinna eller bråcket är femoralt alternativt ett recidivbråck krävs att kirurgen har omfattande erfarenhet av bråckkirurgi och kompetens för såväl bakre som främre teknikVid dessa fall rekommenderas att operationen utförs vid enhet med kompetens för bakre teknik, laparoskopisk eller öppen. För operation av ljumskbråck hos kvinnor och vid femoralbråck rekommenderas en bakre nätteknik. För operation av recidivbråck bör kirurgen kunna anpassa sin operation med bakre alternativt främre teknik beroende på den tidigare kirurgins utförande.

Enheten rapporterar till Svenskt bråckregisterRegistrering av samtliga bråckoperationer som utförs gynnar kvalitetsutveckling, bland annat genom möjligheten att följa upp resultat och komplikationer. En förutsättning för att utföra den här typen av kirurgi är således att enheten rapporterar till Svenskt bråckregister.

Etiska aspekterLjumskbråck får i många fall anses innebära ett lindrigt till måttligt vårdbehov, men där risken för inklämning kan leda till att ett större vårdbehov uppstår. I de fall där denna risk är liten får det därmed ses som en klok och rättvis resursanvändning i relation till andra vårdbehov att avvakta med ljumskbråckskirurgi. I de fall där denna risk är större finns det däremot skäl att åtgärda ljumskbråcket för att undvika risken för ett större vårdbehov som kan leda till behov av mer resurskrävande åtgärder.

Vid prioritering av vilka patientgrupper som får del av ljumskbråckskirurgi bör hänsyn till kön, kronologisk ålder, social och ekonomisk ställning inte tas om det inte föreligger skillnader i vårdbehov. Handläggningen av kvinnor med bråck i ljumskregionen bör prioriteras, då femoral bråck är vanligare och risken för komplikationer är högre för dem än för män, dvs. ett större vårdbehov motiverar en generösare tillgång till kirurgiska åtgärder. På motsvarande sätt kan en persons biologiska ålder och möjligheter att tillgodogöra sig åtgärden vägas in i det individuella fallet. Hos äldre med ljumskbråck som ger ringa symtom väger risken för postoperativa komplikationer eller besvär tyngre än de risker som kan elimineras med en operation.

För att åtgärden ska ha så god effekt som möjligt krävs kompetens för både främre och bakre kirurgiska tekniker. Diagnostik, organisation av kirurgin samt val av kirurgiska metoder bör utnyttja tillgängliga resurser optimalt och inte ta i anspråk större resurser än nödvändigt. Indikationen för kirurgi samt förbrukningen av organisatoriska och ekonomiska resurser vägs mot risken för återfall och postoperativa komplikationer eller besvär. Resurser utnyttjas bättre i dagkirurgi än vid kirurgi inneliggande, liksom kirurgi i lokalbedövning tar mindre resurser



i anspråk än operation i narkos, utan att frekvensen av komplikationer nämnvärt påverkas. Ljumskbråckskirurgi bör inte bedrivas utan att ett system för fortlöpande uppföljning av kvalitet och resultat används; detta för att garantera en så patientsäker kirurgi som möjligt.

Hälsoekonomiska aspekterFör en hälsoekonomisk bedömning av frågeställningen om man ska operera eller tillämpa en avvaktande strategi (i de fall detta är ett rimligt alternativ) är de viktigaste aspekterna

kostnad för operation respektive avvaktande strategi•

risk för komplikationer vid operation•

eventuella behandlingsvinster av operation (t.ex. minskat • lidande, bättre långsiktigt utfall).

Bedömningen gäller huruvida de eventuella behandlingsvinsterna motiverar högre kostnader samt de komplikationsrisker som är förenade med operation. På denna fråga finns i dagsläget inget tydligt svar. Olika operationsmetoder har dock jämförts i några studier.

Vid jämförelser mellan öppen nätteknik och endoskopiska tekniker har man funnit att den öppna nättekniken är kostnadseffektiv beträffande målet att förhindra recidiv och då man beräknat den genomsnittliga kostnaden per tillförd dag i normal aktivitet har man funnit att den kostar 38 euro för TEPoperationen och 80 euro för TAPPoperationen. Denna kostnad och något högre intraoperativa risker måste vägas mot nyttan av mindre smärta i det tidiga postoperativa förloppet och tidigare återgång till de normala aktiviteterna [40]. En annan dubbelblindad studie kunde inte påvisa några skillnader i postoperativ smärta, konvalescens eller återgång till arbete mellan laparoskopiska tekniker (TEP, TAPP) och Lichtensteinoperationen, medan de laparoskopiska teknikerna var signifikant dyrare [41]. Då man jämfört laparoskopisk operation med Lichtensteinoperationen i ett långtidsperspektiv och beaktat både sjukhuskostnader och kostnader för samhället totalt, inklusive indexoperation och komplikationer, har man funnit att den öppna Lichtensteintekniken var kostnadseffektivare [42]. Operation under lokalbedövning är signifikant mindre kostsamt än operation under narkos eller spinalbedövning [43].

SlutsatserAvgörande för om det är relevant att erbjuda operation vid ljumskbråck är att bråcket har bedömts med avseende på inklämningsrisk och påverkan på dagliga aktiviteter. Hos kvinnor har ljumskbråck generellt sett väsentligt högre inklämningsrisk jämfört med ljumskbråck hos män. Till en kvinna med diagnostiserat bråck är det därför motiverat att erbjuda operation oavsett lokalisation av bråcket, även om bråcket inte ger några symtom. För män med ljumskbråck som ger symtom som påverkar det dagliga livet är det motiverat att erbjuda operation. För män med ljumskbråck som däremot ger ringa eller inga symtom kan aktiv exspektans övervägas utifrån ett individuellt ställningstagande. När klinisk undersökning ger misstanke om femoralbråck ska operation erbjudas oavsett symtom, eftersom denna typ av bråck är förenad med väsentligt högre risk för inklämning.

För att uppnå optimalt resultat och minimera undvikbara komplikationer är det önskvärt att enheter som bedriver bråckkirurgi har kompetens för såväl främre som bakre teknik. Operation av recidivbråck kräver dessutom att operatören har stor erfarenhet av bråckkirurgi och kan anpassa sin operationsteknik med främre eller bakre teknik beroende på hur den tidigare kirurgin utförts. Operation av primära ljumskbråck hos män kan dock utföras vid enhet med kompetens för endast främre teknik. För att säkerställa långsiktig kvali tetsuppföljning bör verksamheten registrera ingreppen i Svenskt bråckregister.

8



Referenser

1. Svenskt bråckregister. Webbadress: www.svensktbrackregister.se.

2. Simons MP, Aufenacker T, BayNielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343–403.

3. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth. 2005 Jul;95(1):69–76.

4. Fitzgibbons RJ, Jr., GiobbieHurder A, Gibbs JO, Dunlop DD, Reda DJ, McCarthy M, Jr., et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Jan 18;295(3):285–92.

5. O’Dwyer PJ, Chung L. Watchful waiting was as safe as surgical repair for minimally symptomatic inguinal hernias. Evid Based Med. 2006 Jun;11(3):73.

6. Sandblom G, Kalliomäki ML, Gunnarsson U, Gordh T. Natural course of longterm postherniorrhaphy pain in a populationbased cohort. Scand J Pain. 2010;1(1):55–9.

7. Magnusson N, Nordin P, Hedberg M, Gunnarsson U, Sandblom G. The time profile of groin hernia recurrences. Hernia. 2010 Aug;14(4):341–4.

8. Hallén M, Sandblom G, Nordin P, Gunnarsson U, Kvist U, Westerdahl J. Male infertility after mesh hernia repair: A prospective study. Surgery. 2011 Feb;149(2):179–84.

9. Witherspoon P, Bryson G, Wright DM, Reid R, O’Dwyer PJ. Carcinogenic potential of commonly used hernia repair prostheses in an experimental model. Br J Surg. 2004 Mar;91(3):368–72.

10. Moizhess TG. Carcinogenesis induced by foreign bodies. Biochemistry (Mosc). 2008 Jul;73(7):763–75.

11. Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, Sandblom G, Gunnarsson U. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):672–6.

12. Chen J, Lv Y, Shen Y, Liu S, Wang M. A prospective comparison of preperitoneal tensionfree open herniorrhaphy with mesh plug herniorrhaphy for the treatment of femoral hernias. Surgery. 2010 Nov;148(5):976–81.

13. Babar M, Myers E, Matingal J, Hurley MJ. The modified NyhusCondon femoral hernia repair. Hernia. 2010 Jun;14(3):271–5.

14. Chan G, Chan CK. Longterm results of a prospective study of 225 femoral hernia repairs: indications for tissue and mesh repair. J Am Coll Surg. 2008 Sep;207(3):360–7.

15. Garg P, Ismail M. Laparoscopic total extraperitoneal repair in femoral hernia without fixation of the mesh. JSLS. 2009 Oct–Dec; 13(4):597–600.

16. Ljungdahl I. Inguinal and femoral hernia. Personal experience with 502 operations. Acta Chir Scand Suppl. 1973;439:1–81.

17. Nilsson H, Stylianidis G, Haapamäki M, Nilsson E, Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. 2007 Apr;245(4):656–60.

18. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, Kald A. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. Br J Surg. 2005 Dec; 92(12):1553–8.

19. Mikkelsen T, BayNielsen M, Kehlet H. Risk of femoral hernia after inguinal herniorrhaphy. Br J Surg. 2002 Apr;89(4):486–8.

20. BayNielsen M, Kehlet H. Inguinal herniorrhaphy in women. Hernia. 2006 Mar;10(1):30–3.

21. Kingsnorth AN, Leblanc KA. Anterior open repair of inguinal hernia in adults. I: Kingsnorth AN, Leblanc KA, red. Management of abdominal hernias. 3 uppl. London: Arnold; 2003. s. 165–93.

22. Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E. Femoral hernias: a register analysis of 588 repairs. Hernia. 1999 Sep 29(3):131–4.

23. Haapaniemi S, Sandblom G, Nilsson E. Mortality after elective and emergency surgery for inguinal and femoral hernia. 1999 Dec 29(4): 205–8.

24. Weber A, Valencia S, Garteiz D, Burgues A. Epidemiology of Hernia in the Female. I: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui M, Flament J, Phillips E, red. Abdominal Wall Hernias. New York: Springer; 2001. s. 613–9.

25. Verhaeghe P, Warlaumont C, Stoppa R. [Inguinal hernia in women: a complication of pregnancy or labor. Apropos of 160 cases of surgically treated hernias]. Rev Fr Gynecol Obstet. 1984 Feb;79(2):101–7.



26. Chi C, Taylor A, Munjuluri N, AbdulKadir R. A diagnostic dilemma: round ligament varicosities in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Nov;84(11):1126–7.

27. Dent BM, Al Samaraee A, Coyne PE, Nice C, Katory M. Varices of the round ligament mimicking an inguinal hernia – an important differen tial diagnosis during pregnancy. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Oct;92(7):W10–1.

28. Cheng D, Lam H, Lam C. Round ligament varices in pregnancy mimicking inguinal hernia: an ultrasound diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Mar;9(3):198–9.

29. McKenna DA, Carter JT, Poder L, Gosnell JE, Maa J, Pearl JM, et al. Round ligament varices: sonographic appearance in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Mar;31(3):355–7.

30. Kouhia ST, Huttunen R, Silvasti SO, Heiskanen JT, Ahtola H, UotilaNieminen M, et al. Lichtenstein hernioplasty versus totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of recurrent inguinal hernia – a prospective randomized trial. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):384–7.

31. Karthikesalingam A, Markar SR, Holt PJ, Praseedom RK. Metaanalysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open mesh repair of recurrent inguinal hernia. Br J Surg. 2010 Jan;97(1):4–11.

32. Bisgaard T, BayNielsen M, Kehlet H. Rerecurrence after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide 8year followup study on the role of type of repair. Ann Surg. 2008 Apr;247(4):707–11.

33. Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, Wara P, Asmussen T, Juul P, et al. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull. 2011 Feb;58(2):C4243.

34. Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G. Comparison of laparoscopic and open tensionfree repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2006 Jul;20(7):1099–104.

35. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, Rasmussen I, Spangen L, Wickbom G, et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc. 2007 Apr;21(4):634–40.

36. Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E, Sandblom G. Repeated groin hernia recurrences. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):516–8.

37. Sarosi GA, Wei Y, Gibbs JO, Reda DJ, McCarthy M, Fitzgibbons RJ, et al. A clinician’s guide to patient selection for watchful waiting management of inguinal hernia. Ann Surg. 2011 Mar;253(3):605–10.

38. Stroupe KT, Manheim LM, Luo P, GiobbieHurder A, Hynes DM, Jonasson O, et al. Tensionfree repair versus watchful waiting for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias: a costeffectiveness analysis. J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):458–68.

39. Chung L, Norrie J, O’Dwyer PJ. Longterm followup of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2010 Nov 30.

40. Vale L, Grant A, McCormack K, Scott NW. Costeffectiveness of alternative methods of surgical repair of inguinal hernia. Int J Technol Assess Health Care. 2004 Spring;20(2):192–200.

41. Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha PA, Jr. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a doubleblinded, prospective, randomized trial. Surg Endosc. 2007 Mar;21(3):387–90.

42. Eklund A, Carlsson P, Rosenblad A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C. Longterm costminimization analysis comparing laparoscopic with open (Lichtenstein) inguinal hernia repair. Br J Surg. 2010 May;97(5):765–71.

43. Nordin P, Zetterström H, Carlsson P, Nilsson E. Costeffectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2007 Apr;94(4):500–5.

10



Ordlista

aktiv exspektans exspektans med beredskap att ompröva beslutet. Det innebär i det här fallet att avstå från bråckoperation hos patient med ringa eller inga besvär. Åtgärden omfattar även noggrann information till patienten att söka vård på nytt vid tilltagande besvär eller inklämningssymtom, då beslutet kan behöva omprövas.

akut operationoperation omgående efter att patienten sökt sjukvård (inom 24 timmar)

asymtomatiskt ljumskbråckljumskbråck som inte ger smärtor eller obehag för patienten

bakre preperitoneal operationsmetodöppen eller laparoskopisk operationsmetod (TEP, TAPP) som inbegriper preperitoneal dissektion dvs. bakom bukväggen men framför bukhinnan och reposition (invagination) av bråcksäcken samt täckning av bråckdefekten bakifrån, företrädesvis med nät

bråckutbuktning av bukhinnan, ett bukorgan eller fettväv genom en medfödd eller förvärvad öppning/defekt i bukväggen genom vilken de normalt inte passerar (Ljungdahl 1973)

bråck med lindriga symtombråck som ger symtom men inte begränsar patientens förmåga att utföra sina dagliga aktiviteter

femoralt bråck (lårbråck)bråck som passerar genom den trånga femoralkanalen nedanför inguinalligamentet, där de stora blodkärlen passerar till benet. Femorala bråck är relativt sett mycket vanligare hos kvinnor, och är den vanligaste typen av inklämda bråck hos kvinnor.

främre operationsmetodoperationsmetod som inbegriper en öppning av inguinalkanalen framifrån, återförande (invagination) av bråcksäcken till bukhålan eller extirpation (avlägsnande) av bråcksäcken och en slutning av bråckdefekten framifrån med sutur eller nätplastik (t.ex. Lichtensteinplastik)

inguinalkanal (ljumskkanal)snedförlöpande kanal genom bukväggen där sädesledaren hos män och det runda ligamentet (ligamentum rotundum/ligamentum teres uteri) hos kvinnor passerar från bukhålan ned till pungen respektive blygdläppen. Inguinalligamentet/ljumskligamentet utgör inguinalkanalens nedre begränsning.

inguinalt bråck; lateralt och medialt bråckbråck som helt eller delvis passerar inguinalkanalen

inklämt akut bråckbråck som inte går att föra tillbaka därför att innehållet stryps vid passagen genom bråckdefekten, vilket orsakat en svullnad av vävnaderna i bråcket

inklämt kroniskt bråckbråck som på grund av sin storlek eller på grund av utrymmesbrist inte går att föra tillbaka till bukhålan, ofta ett stort skrotalt bråck (pungbråck)

irreponibelt bråckbråck vars innehåll inte går att föra tillbaka till bukhålan. Irreponibla bråck kan delas upp i två undergrupper: inklämda kroniska bråck och inklämda akuta bråck.

lateralt (indirekt) bråckbråck som passerar genom inguinalkanalens inre öppning tillsammans med sädessträngen. Bråcket är vanligen ett medfött anlag, en rest efter nedvandringen av testikeln till pungen. Hos kvinnor löper bråcket tillsammans med det runda ligamentet som går genom ljumskkanalen till blygdläppen. Inklämda bråck hos män är vanligen laterala.



ljumskbråckbråck som kan vara inguinalt eller femoralt

medialt (direkt) bråckbråck som vanligen har en bred bas och kupolform som buktar fram genom ljumskkanalens bakvägg och som oftast är uttryck för en svaghet i kroppens stödjevävnader. Bråcket förknippas vanligen med manligt kön och stigande ålder.

Richterbråckbråck där en bit av tarmväggen fastnat i bråckporten, men ger en viss tarmpassage. Kan ge subileus och perforation.

snar elektiv operationoperation så snart tillfälle ges utanför det akuta operationsprogrammet

strangulerat bråckinklämt bråck vars innehåll uppvisar tecken på cirkulationsstörning och/eller ileus (stopp i tarmen, tarmvred). Ett akut tillstånd som kräver omedelbar operation.

TAPPtransabdominell preperitoneal plastik. Laparoskopisk operationsmetod där ljumsken nås för nätförstärkning via bukhålan.

TEPtotal extraperitoneal plastik. Laparoskopisk operationsteknik där hela ingreppet utförs utanför bukhålan i ett utrymme som skapas mellan bukhinnan (peritoneum) och bukväggen.

12



Bilaga 1: Litteratursökning

All aktuell litteratur är framtagen dels via det europeiska riktlinjearbetet (se bilaga 2), dels via söksträngar (PubMed, Embase och Cochrane). Evidensgraderingen följer Oxford center for evidence based medicine (se nedan) och ligger till grund för punktlistan för indikationer och rekommendationer.

Levels of Evidence1A Systematic review of RCTs with consistent results from individual (homogeneous) studies1B RCTs of good quality2A Systematic review of cohort or casecontrol studies with consistent results from individual (homogeneous) studies2B RCT of poorer quality or cohort or casecontrol studies2C Outcome studies, descriptive studies3 Cohort or casecontrol studies of low quality4 Expert opinion, generally accepted treatments

Grades of recommendationA Supported by systematic review and/or at least 2 RCTs of good quality Level of evidence 1A, 1B B Supported by good cohort studies and or case control studies Level of evidence 2A, 2B C Supported by case series, cohort studies of low quality and/or ‘outcomes’ research Level of evidence 2C, 3 D Expert opinion, consensus committee Level of evidence 4



Bilaga 2: Utvalda delar av europeiska riktlinjer från European Hernia Society för behandling av ljumskbråck hos vuxna

För det fullständiga dokumentet hänvisas till källan:

Simons MP, Aufenacker T, BayNielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343–403.

Där finns även referenserna som hänvisas till med noter i denna bilaga.

2.1 Indications for TreatmentAuthors: Jean Luc Bouillot and Maarten Simons

What are the indications for a surgical treatment of inguinal hernia? Can a non-surgical (conservative) treatment be considered?Search terms: Inguinal hernia. Treatment.

Conclusions

Level 1B Watchful waiting is an acceptable option for men with minimally symptomatic or asymptomatic inguinal hernias.

Level 4 A strangulated inguinal hernia (with symptoms of strangulation and/or ileus) should be operated on urgently.

Recommendations

Grade A It is recommended in minimally symptomatic or asymptomatic inguinal hernia in men to consider a watchful waiting strategy.

Grade D It is recommended that strangulated hernias are operated on urgently. It is recommended that symptomatic inguinal hernias are treated surgically.

The incidence and prevalence of inguinal hernia are not precisely known.266 The chance of a person having to undergo an inguinal hernia operation during his/her life is quite high, 27% in the case of men and 3% in the case of women.251 As almost all diagnosed inguinal hernias are operated on, the natural course of an untreated inguinal hernia is scarcely known. Spontaneous recovery has never been described in adults.

An inguinal hernia is operated to reduce the symptoms, when acute complications occur or to prevent complications.

Definitions

Asymptomatic inguinal hernia Minimally Symptomatic herniaSymptomatic inguinal herniaNon-reducible inguinal hernia

Strangulated inguinal hernia

Inguinal hernia without pain or discomfort for the patient.Inguinal hernia with complaints that do not interfere with daily normal activities.Inguinal hernia which causes symptoms.Inguinal hernia in which the contents of the sac cannot be reduced into the abdominal cavity. This can

be in chronic cases (acreta) or acute cases (incarceration).Inguinal hernia which is nonreducible (incarcerated) and shows symptoms of strangulation

(vascular disorders of the hernia content) and/or ileus.

14



Asymtomatic inguinal herniaAn asymptomatic inguinal hernia is operated on to prevent strangulation. An emergency operation due to a strangulated inguinal hernia has a higher associated mortality than an elective operation (>5%versus <0,5%)30,222. Yet it is not clear whether the elective operation of all inguinal hernias would have a significant impact on the life expectancy of patients with an inguinal hernia.246

The literature reveals that the majority of patients with strangulation either did not know they had an inguinal hernia or had not sought medical attention for this.108,203,253,254 Furthermore, the chance of incarceration is sufficiently low (estimation 0,3–3% per year) that the policy of operating on every inguinal hernia, particularly in the case of elderly patients, could in fact lead to a higher morbidity and mortality.108,246

Incarceration occurs at least ten times more often in the case of indirect hernias than direct hernias. However, it is difficult to clinically distinguish an indirect hernia from a direct hernia.150,205,255,283

Two level 1B randomised controlled trials have been published, comparing operation vs watchful waiting. In the Fitzgibbons trial in which 356 men (over 18 years of age) were assigned to operation and 366 men were assigned to watchful

waiting (WW) the main conclusions after two years followup were: 23% crossover from WW to operation, one acute incarceration without strangulation within 2 years and one incarceration with bowel obstruction within 4 years.100 There were no differences in pain.

In the O’Dwyer trial in which 80 men (over 55 years of age) were randomised to operation and 80 to watchful waiting (WW) the main conclusions after one year followup were: 23/80 (29%) patients crossed over from observation to operation, 3 serious herniarelated adverse events occurred in the WW group.229 One crossover patient had a postoperative myocardial infarction and died, one patient had a postoperative stroke and one patient had an acute hernia. Both patients that had a serious postoperative event had comorbid cardiovascular disease which had deteriorated significantly in the period under observation. Had they been operated on at presentation such an event may have been avoided.

Results of both trials are not conclusive and differ slightly, however watchful waiting is an acceptable option for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias. Incarcerations occur rarely. In one trial it was concluded that (elderly) men with significant comorbidity could benefit from an operation electively in order to reduce the risks of increase in this morbidity and a higher (operative) mortality when operated in an emergency setting.

Symptomatic/Non-reducible inguinal hernia

Symptomatic inguinal hernias give rise to symptoms of discomfort and/or pain. Large hernias can give rise to cosmetic complaints. Sympto matic inguinal hernias are operated on electively to reduce complaints and/or to prevent complications. Nonreducible hernias without complaints of incarceration have a theoretically higher chance of strangulation.

Strangulated inguinal hernia

Depending on the definition used, the rate of incarceration/strangulation is estimated to be 0.3 to 3% per year.108,123,217,254 There is possibly some increased risk accumulation during the first year after the hernia development.108,254 It is not possible to adequately assess the vitality of the strangulated hernia content by means of physical examination. Strangulated hernia is an indication for emergency surgical treatment.

2.18 Costs Authors: Timo Heikkinen and Marc Miserez

What is the most cost-effective operation for the treatment of primary inguinal hernia?Search terms: Inguinal hernia, costs.

Conclusion

Level 1B From the perspective of the hospital an open mesh procedure is the most costeffective operation in primary unilateral hernias. From a socioeconomic perspective an endoscopic procedure is probably the most costeffective approach for patients who participate in the labour market especially for bilateral hernias. In costutility analyses including quality of life (QALY’s) endoscopic techniques may be preferable since they cause less numbness and chronic pain.

Recommendation

Grade A It is recommended that, from a hospital perspective, an open mesh procedure is used for the treatment of inguinal hernia.

From a socioeconomic perspective an endoscopic procedure is proposed for the active working population especially for bilateral hernias.



The economic aspects of inguinal hernia operations can be examined from different perspectives:

from the perspective of the hospital accounting for the direct costs of the operation, the outpatients’ department visit, the stay in •the hospital etc;

from the perspective of the health insurer who funds this.;•

from the societal perspective in which the indirect costs of the restrictions in usual activities (e.g. time from absence from work, pro•duction losses) are also included.

In 2005, McCormack et al (Health Technology Assessment) performed a systematic review of the economic aspects of endoscopic surgery for inguinal hernia repair.201 Fourteen studies on costeffectiveness evaluation were reviewed until August 2003. TEP and TAPP were compared indirectly. A Markov model was used to perform the economic analysis. Hernia recurrence and return to work were the main outcome parameters. Also numbness and persisting pain were included in the QALYanalyses. It has been stated by others that a cost per QALY gained of $50,000 (= 37 000 Euro) is generally viewed as a reasonable cutoff for public funding of a medical procedure.

Endoscopic hernia was estimated to be 450–675€ more expensive to health service per patient.

Unilateral hernia: In most cases open mesh repair was the least costly option, but provided less QALY’s compared to TEP or TAPP. TEP was likely to dominate TAPP.

Bilateral hernias: TEP was found most costeffective in most cases, since the difference in operation times was not significant.

Recurrent hernias: The data was sparse and results unreliable to make any conclusions on recurrent hernias. This might be a reflection of the current situation, where surgeons usually choose endoscopic approach after open recurrence and vice versa. Thus, starting a study in this group might feel useless and ethically inappropriate.

Gholghesaei et al111 performed a qualitative review of 18 prospective (R)CTs explicitly involving costeffectiveness and outcome measurements associated with costs (MEDLINE and Cochrane Central Controlled Trials Registry (1994–2004) with similar findings concluded in the Health Technology Assessment.

A very recent paper compared in 66 patients the level of postoperative pain, use of analgetics, and return to work in an RCT comparing TAPP, TEP and Lichtenstein.52 No differences were found, except a higher operative cost for the endoscopic arms.

For the cost price of synthetic mesh, it is generally true that prefabricated products are more expensive than simple flat prostheses that can be cut to the desired shape.

Two RCTs have suggested that mesh fixation is not necessary in endoscopic surgery, provided a large prosthesis with wide overlap is used. Only exception might be large direct hernias (and femoral hernias?) although the first group used an expensive selfexpandable, three dimensional prosthesis.166,214

Taken together, the paper by McCormack gives the best overview of the current evidence with an overall advantage for endoscopic surgery (TEP), when productivity costs and quality of life are included in the analyses (level 1B, recommendation A).201 Many estimations were done for primary unilateral hernia. However, data from individual trials and metaanalyses is mainly based on trials carriedout in the 90’s, when endo scopic technique was in the developing stage. For example it has been concluded in all the meta analyses, that endoscopic procedures take longer to perform. According to the Swedish hernia registry data fom 2006, the mean operating times with Lichtenstein and TEP procedures were 56 minutes and 39 minutes respectively. Thus, the conclusions should be interpreted with care since local expertise, the used instrumentation and its cost can vary significantly compared to the available data. More data for bilateral and recurrent hernias are necessary.

Ideally, the total cost for Lichtenstein repair in day surgery under local anesthesia, should be compared with TEP (or TAPP) (general anesthesia) also in day surgery, both for unilateral and bilateral/recurrent hernias. Type of employment is probably also an important determinant of indirect costs. Of course, many decisions are driven by the local health care and insurance reimbursement systems, which makes it difficult to compare studies in different European countries.

Other means to reduce direct costs are the use of reusable instruments (vs. sterilisation costs) and a shorter learning curve period with longer operation times. Therefore, a structured training program both for open and endoscopic hernia repair is likely to be very useful. Longterm data should be investigated more closely, since for example chronic pain can have significant impact on patients quality of life and costeffectiveness, accordingly.

16



Nationella medicinska indikationerProjektet Nationella medicinska indikationer har drivits i samverkan mellan Sveriges Kom mu ner och Landsting, Svenska Läkaresällskapet, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering, med finansiering från Socialdepartementet.

Projektets syfte har varit att utveckla beslutsstöd i form av nationella indikationer för åtgärder inom vård och omsorg. Arbetet har genomförts i samverkan med vårdens professioner.

Denna rapport är en del i detta utvecklingsarbete, som har utmynnat i ett förslag till process och organisation för att i en fortlöpande verksamhet ta fram och uppdatera nationella indikationer inom vården. En sådan verksamhet kommer att byggas upp inom Socialstyrelsen.

indikation för operation av ljumskbråck - socialstyrelsen · i stående. inte sällan kan...

Documents