Indikasjoner og prinsipp for operativ bruddbehandling

K.Strømsøe. Ortopedisk avdeling

Aker Universitetsykehus

Oslo

Brudd representerer en diskontinuitet i benvev. Vanligvis betyr dette tap av stabilitet. Tap av stabilitet resulterer i tap av funksjon

• Benvev har evnen til å “reparere” seg selv

• Dette skjer ved “osteogenese” som utgår fra mesenchymale elementer i bruddområdet

• Muskelkontraksjon stabiliserer et ustabilt brudd og gir de “reparative” prosessene arbeidsro

Naturlig forløp av et knusningsbrudd i en lang rørknokkel hos hund:

Tilheling etter 126 dager i malposisjon som umuliggjør funksjon

Hovedmålsetningen ved behandling av brudd

• Gjennoppretting av funksjonen

• Dette forutsetter vanligvis (men ikke nødvendigvis) at bruddet konsoliderer

• Gjennoppretting av funksjonen forutsettter vanligvis gjennoppretting av anatomi

• Funksjon er et samspill mellom stabilitet i skjelettapparatet og intakt “motorikk”

Femurskaftbrudd behandlet medstrekk i 4 uker, senere 10 uker med immobilisasjon i gips

Lambotte, Hopital Stuivenberg 4.April 1902

5 uker etter reposisjon og fiksasjon med ekstern ramme

GerhardKüntscher

Prof. A.W.Fischer

Kiel 1940

Verriegelungsnagel 1953

Dedikasjon fra Danis tilMaurice Müller i et eksemplar avDanis’ bok, datert 1.03.50

Arbeidsgruppe for Osteosyntese-spørsmål ble etablert i Chur 1958

• Martin Algøwer• Hans Willenegger• Maurice Müller• Robert Schneider

Davos 1998

Målsetning for arbeidsgruppen

• Unngå de negative følgene av brudd i de lange rørknoklene, i leddnære områder og i ledd

• Redusere utviklingen av det de kalte: ” Die Frakturkrankheit”

• - Inaktivitetsatrofi av muskulaturen

- Leddstivhet som følge av lanvarig immobilisasjon

- Inaktivitetsosteoporose

Hvordan skulle arbeidsgruppen oppnå denne målsetningen?• Studere biologien omkring bruddtilhelingen

• Dokumentere behandlingsresultater

• Systematisere klassifiseringen av brudd

• Videreutvikle behandlingsmetoder som muliggjorde tidlig funksjonell behandling - Instrumenter - Implantater

• Systematisere opplæring gjennom undervisning - Kirurger - Sykepleiere

Primær bentilheling ved stabil fiksasjonH.Willenegger, R.Schenk (1963-5)

• Anatomisk reposisjon

• Atraumatisk teknikk (biologisk osteosyntese)

• Stabil fiksasjon som tillater umiddelbar funksjonbell etterbehandling

AO Gruppens prinsipp for operativ bruddbehandling 1958

Klassifikasjon av brudd i de lange rørknoklene

Femur:3Skaft: 2

To hoved- fragmenter medkontakt: A

To hovedfragmentermed kontakt + inter-mediært fragment: B

To hovedfragmenteruten kontakt : C

f.eks. 32.C - 3

Klassifikasjon av brudd i diafysen

Femur: 3Localisation: 3Type.. CSimple articular:1Simple met/dia:1

33-C 1.1

Klassifisering av brudd i metafysen

Hva nytte har vi av klassifikasjon og dokumentasjon?

• Lokalisasjon

• Type brudd

• Sammenlignbare størrelser

• Alvorlighetsgrad

• Prognose

• Veivalg for behandling

Indikasjoner til operativ bruddbehandling• Absolutte

Indikasjoner til operativ bruddbehandling

• RelativePS DoB 16JA72UHN 96676210PS DoB 16JA72UHN 96676210

Post redn.: post.# Lt.hip 20AP96Post redn.: post.# Lt.hip 20AP96 12MA98 (+2Y1M)12MA98 (+2Y1M)

Indikasjoner til operativ bruddbehandling• Manglende

Bilisten dør ikke fordibenet er brukket

men,

pasienten dør på grunn av brukne ben

Polytrauma:

Horisontal korsfestelse

Richard Asher1912-69

“Look at the patient lying long

in bed. What a pathetic picture he

makes. The blood clotting in his

veins, the lime draining from his

bones, the scybala stacking up in

his colon, the flesh rotting from

his seat, the urine leaking from

his bladder and the spirit

evaporating from his soul!”

“Look at the patient lying long

in bed. What a pathetic picture he

makes. The blood clotting in his

veins, the lime draining from his

bones, the scybala stacking up in

his colon, the flesh rotting from

his seat, the urine leaking from

his bladder and the spirit

evaporating from his soul!”

Operativ bruddbehandling forutsetter:

• Kjennskap til det naturlige forløp

• Kjennskap til metoder

• Respekt for bruddets biologi

• Respekt for bløtdeler

• Funksjonsstabilitet

Operative stabiliseringsalternativer av brudd i lange rørknokler

Gips m/pinner Ekstern fiksasjon Margnagle Plate

Interfragmentær kompresjon med skrue. Nøytralisasjon med plate

4.5 mm

3.2 mm

4.5 mm

3.2 mm

Glidehull = Diameter av gjengene på skruenHoldehull = Diameter av kjernen på skruen

Luksasjonsbrudd i ankelen (AO Type B2)med fortrinnsvis ossære skader

Gjennoppretting av anatomi og stabilitet med tresmåfragment komresjonskruer

Verriegelungsnagel Herzog 1953

• Benyttet marnagle med proksimal og distal sperrebolter innført med en ekstern jig for å sikre lengde og rotasjon ved forlengelse og forkortningsosteotomi i femur

Der Chirurg 1960;30. 465-76

Aksekorrektur og margnagling av en proksimal tibiafraktur tilhelet i feilstilling

Miniinvasiv plateosteosyntese på distale tibia

Hudforhold 5 dager postoperativt

Ekstern Fiksasjon

Preoperative forberedelser

• Studie av røntgenbildene

• Studie av bløtdelsforholdene

• Kommunikasjon med operasjonsstuen

• Planlegging av operasjonen med vurdering av mulighetene for å lykkes med den metode man velger

Valg av operasjonsmetode

• Avhengig av frakturtype

• Avhengig av lokalisasjon

• Avhengig av bløtdeler

• Avhengig av pasientforhold

• Operasjonsmetode utifra avdelingens dolumenterte erfaringer

Valg av operasjonsmetode

• Femur og tibia diafyse: Margnagle sperrenagle

• Intraartikulære/Juxtaartikulaære brudd: Kompresjonsskruer og plater. Atraumatisk miniinvasivt

Valg av operasjonsmetode

• Brudd med betydelig bløtdelsproblematikk: Ekstern fiksasjon, evt. kombinert med miniinvasiv rekonstruksjon av leddflate

• Overarm og underarm: Skruer og plate

Brudd som involverer leddkongruens• Bestående ledd-

inkongruens fører til artrose

• Leddimobilisasjon over lengre tid fører til forandringer i ben og brusk

• Imobilisasjon over tid fører til sekundære bløtdelsforandringer

Gutt 14 år, distorsjonstraume i ankelen. Klinikk som ved fraktur.

?

?

Tilleggsundersøkelser??

MR funn

Tillaux Kleigler fraktur (Salter Harris 2)

Tillaux Kleigler fraktur.Post-op.røntgen kontroll. U-gipsskinne

Brudd i ankelen. Syndesmoseruptur??

Brudd i ankelen. Syndesmoseruptur??MR-Funn

Studie av røntgenbilder. Tilleggsundersøkelser?

Distal intraartikulær tibiafraktur.Mann, 70 år, Operasjon etter avsvelling i 8 dager

Post-operativ kontrollIntraoperativ kontroll

Preoperativ forberedelse inkludrer planlegging (de connu vers l’inconnu)

Bløtdelsforholdene

• Ofte avgjørende for forløpet

• Avgjørende for valg av behandlingsmetode

• Krever god postoperativ oppfølgning

Valg av operasjonstidspunkt

• Avhengig av pasientens almentilstand

• Avhengig av bløtdelstilstand

• Avhengig av tilgjengelig ekspertise

• Avhengig av tilgjengelige ressurser

• Avhengig av tilgjengelig utstyr

• Slekter svinner Sekler rinner

• Kun naturen blir den samme

Tiden nye Former finner

Slår om altDen gamle ramme

Agathe Wibe Strømsøe (1936)

Takk for oppmerksomheten

Orthopdisk avdeling, Aker Universitetsykehus

Malgaigne 1849

La griffe (= claw, talon)

Malgaigne 1849

Hansmann 1886

Klassifikasjon av brudd i de lange rørknoklene