Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas

Clinica ChirurgicaUniversità di Udine

MURRAY BOSTON 1954

STARZL DENVER 1963

HARDY JACKSON 1963

KELLY MINNEAPOLIS 1966

LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967

BARNARD CAPE TOWN 1967

KIDNEY

LIVER

LUNG

PANCREAS

INTESTINE

HEART

Il Trapianto di PancreasIl Trapianto di Pancreas

19.219.2

11.511.5

3.43.4

3333

27.627.6

36.236.2

27.327.3

9.89.8

47.847.8

79.579.5

26.426.455.955.9

Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025

13.813.842.842.8

299.974299.974135.286135.286

227.725227.72584.313 84.313

72.244 72.244 50.974 50.974

Mondo

Paesi sviluppati

Paesi in via di sviluppo

Mondo

Paesi sviluppati

Paesi in via di sviluppo

Nord

AmericaNord

America

SudAmerica

SudAmerica

AfricaAfrica

OceaniaOceania

AsiaAsiaEuropaEuropa

Per mille

Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004*

Dati: CNT

Inclusi i trapianti

combinati

Inclusi i trapianti

combinati

* Dati preliminari al 31 Ottobre 2004

98

212.0227.0

Pazienti Iscrizioni

Tempo medio di attesadei pazienti in lista

Tempo medio di attesadei pazienti in lista

2,76 anni2,76 anni

% mortalità in lista% mortalità in lista

1,51 %1,51 %

Pancreas Pancreas

Liste di Attesa al 31 ottobre 2004

Dati: CNT

Trapianto di PANCREAS – Attività per centro trapiantiTrapianto di PANCREAS – Attività per centro trapianti

2515105

Milano-S.Raff 18Padova 16Pisa 15Milano-Ni 4Bergamo 3Cagliari 3CT Pol. 3Torino 3Ancona 2Udine 2Varese 1Rm Sapienza 1Parma 1

Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni 2009*2009*2009*2009*

*Dati definitivi al 31 Dicembre 2009FONTE DATI: Dati ReportsFONTE DATI: Dati Reports

Mantenimento di uno stato normoglicemicoMantenimento di uno stato normoglicemicoinsulino-indipendenteinsulino-indipendente

Prevenzione, ritardo, arresto, regressionePrevenzione, ritardo, arresto, regressionedelle complicanze cronichedelle complicanze croniche

Il razionale del Trapianto di Il razionale del Trapianto di PancreasPancreas

Complicanze croniche del diabete

Microangiopatia

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Macroangiopatia

Coronarie: Ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca

Vasi cerebrali: patologia ostruttiva

Vasi arti inferiori: patologia ostruttiva eaneurismatica aorto-iliaca

• La retinopatia diabetica rappresenta la prima causa di cecità in età lavorativa

• Dopo 25-30 anni di malattia, circa il 90% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha una retinopatia proliferante

Complicanze croniche del diabete

(Mangili et al, Diabetologia 1994)

Complicanze croniche del diabete

• La nefropatia diabetica rappresenta la principale causa di insufficienza renale cronica (40% di tutti i nuovi ingressi in dialisi negli US)

• Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37% dei pazienti presenta microalbuminuria e circa il 10% proteinuria

(Mangili et al, Diabetologia 1994)

• La neuropatia diabetica interessa il Sistema Nervoso Periferico

• Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta una neuropatia sintomatica

• L’associazione poi tra neuropatia e deficit di flusso agli arti inferiori provoca la comparsa del “Piede Diabetico”

Complicanze croniche del diabete

(Mangili et al, Diabetologia 1994)

Tipologia dei Trapianti di Pancreas

•SPLK: Simultaneo pancreas da cadavere con rene da vivente

•PAK Pancreas dopo rene

•PTA Pancreas isolato

•SPK: Simultaneo rene-pancreas da cadavere

“Simultaneo da vivente”

DM tipo 1 instabile, con ripetuti episodi di ipoglicemia alternati a iperglicemia, difficilmente controllabili con la terapia insulinica esogena

DM tipo 1, con problemi clinici e psicologici legati alla malattia tali da creare gravi disagi e rischi per la vita del paziente

Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)

(SID 2002)

Presenza di due o più delle seguenti complicanze croniche:

– nefropatia diabetica (creatinina < 2 mg/dl, Clearance Creatinina > 50 ml/min)

– retinopatia diabetica in evoluzione

– neuropatia periferica o autonomica

– vasculopatia con arteriosclerosi

(SID 2002)

Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)

Fallimento di un 1° trapianto di pancreas dopo SPK ma con buona funzione del rene

Pazienti particolarmente instabili in dialisi per i quali si ritiene più prudente una condotta di trapianto in due tempi

IndicazioniTrapianto di Pancreas dopo Rene (PAK)

IndicazioniTrapianto combinato Rene-Pancreas (SPK)

Nefropatia diabetica: clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min, creatininemia > 2 mg/dl

Proteinuria severa o sindrome nefrosica

Trattamento sostitutivo dialitico

Trapianto Rene vivente-Pancreas

Libera la donazione dalla “lista rene”

Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto

Assicura una elevata qualità degli organi datrapiantare

Attinge, per l’organo pancreas, ad un largo pool di donatori ottimali (su territorio nazionale)assegnati secondo match HLAFacilita il trapianto in pazienti immunizzati

Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei seguenti):Coronaropatia non correggibileFrazione di eiezione < 40%Anamnesi recente di IMA

Infezioni o neoplasie attive

Obesità

Età > 60 anni

Criteri di esclusione generali

0

25

50

75

100

1 anno 3 anni 5 anni 10 anni

In dialisi KA Tx SPK Tx

%

Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas

ND

P<0,01

P<0,01

0

25

50

75

100

1 anno 3 anni 5 anni

Popolazione generale Diabetici

%

Sopravvivenza in dialisi popolazione generale vs quella diabetica

90,9%

48%

60,8%

82%73.7%

28%

Il trapianto di rene-pancreas è salvavita

Revisione della letteratura

• Navarro, Diabetes 1990

• IB, Transplant Proc 1990

• Nodern, Transplant Int 1990

• Secchi, Diabetologia 1991

• Shulak, Transplantation 1992

• Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993

• Bruce, Transplantation 1996

• Tibell, Transplant Proc 1997

• Tydèn, Transplant Proc 1998

• Tydèn, Transplantation 1999

• Smets, Lancet 1999

• Tydèn, Clin Transplant 2000

• Becker, Kidney Int 2000

• Hunsicker, Sollinger, Reddy, Meier Kriesche, XVIII International Congress of Transplantation Society 2000

Trapianto di pancreas isolato Trapianto di pancreas isolato con drenaggio entericocon drenaggio enterico

Trapianto di pancreas isolato Trapianto di pancreas isolato con drenaggio vescicalecon drenaggio vescicale

Drenaggio Portale-Enterico

Vantaggi Fisiologici

Vantaggi Immunologici

Normoglicemia con Normoinsulinemia

Riduzione > 60% del rigetto del pancreas

Riduzione del 15-20% del rigetto del rene

Trapianto combinato Trapianto combinato rene-pancreasrene-pancreas

TX PancreasTX PancreasBack-tableBack-table

TX PancreasTX Pancreas

TX PancreasTX Pancreas

TX PancreasTX Pancreas

Terapia Immunosoppressiva

• “Induzione”

–Basiliximab (Simulect): 20 mg giorni 0 e 4

–Metilprednisolone (Solumedrol): 500, 250, 125, 50 mg giorni 0, 1, 2, 3

Terapia Immunosoppressiva

• “Mantenimento”

– Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK): 0.1 mg/kg giorno 1; conc. ematica 10-15 ng/ml giorni 2-30, poi 8-12 ng/ml

– MMF: 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1– Prednisone: 20 mg giorni 4-14, 15 mg giorni 15-30,

10 mg fino a 3 mesi, 7.5 mg fino a 6 mesi, poi 5 mg

Trapianto di PancreasComplicanze Vascolari

Trombosi dell’arterie graft (1-5%)

Pseudoaneurismi

Aneurismi arterie del graft

Stenosi arteria iliaca sopra il graft (2-3%)

Trombosi vena porta graft (1-19%)

Pancreatite/fistola pancreatica del graft

Deiscenza anastomosi duodeno-digiunale

Raccolte peripancreatiche

Reinterventi: sanguinamento, occlusione intestinale, espianto

Trapianto di PancreasComplicanze Generali

Complicanze urologiche: infezioni urinarie, ematuria, deiscenza anastomosi duodeno-vescica, stenosi uretra, fistole uretrali/ureterali

Conclusioni

• Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha larga diffusione internazionale e conta su una consolidata tecnica chirurgica

• E’ una terapia salvavita nel medio-lungo termine

• La terapia immunosoppressiva consente un ottimale controllo del rigetto

• Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i migliori risultati

• E’ auspicabile un più diffuso utilizzo della terapia trapiantologica per il diabete mellito tipo I soprattutto se complicato da nefropatia ed insufficienza renale

Conclusioni