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Imaging in gravidanza: indicazioni e possibili effetti sul feto
Stefano Cappio
Dipartimento di Radiologia
Ospedale San Raffaele - Milano
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Identificazione
Caratterizzazione
Guida a diagnostica invasiva
Stadiazione
Valutazione risposta Tp
Imaging
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Identificazione
Caratterizzazione
Guida a diagnostica invasiva
Stadiazione
Valutazione risposta Tp
MC Escher "Relativity"
Imaging in gravidanza:
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Imaging in gravidanza
•Radioprotezione materno – fetale
•Sicurezza dei mezzi di contrasto
•Giustificazione ed appropriatezza
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Approccio multidisciplinare
Ginecologia / Oncologia
Radiologia /
Medicina nucleare
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Approccio multidisciplinare
Ginecologia / Oncologia
Radiologia /
Medicina nucleare Fisica sanitaria
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International commission on radiation protection
ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000
Riferimento base
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Effetti biologici
Radiazioni ionizzanti ( X e gamma ) •Effetti tanatogeni
–Nelle prime 2 settimane
•Effetti teratogeni –Tra la 2° e la 20° settimana
•Carcinogenesi –Durante tutta la gravidanza
ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000
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Effetti teratogeni
•Microcefalia
•Micro-oftalmia
•Cataratta congenita
•Ritardo di crescita
•Ritardo mentale
•Disturbi del comportamento
Developmental Effects of Irradiation on the Brain of the Embryo and Fetus. Annals of the ICRP 1986;16(4)
Recommendations of the International Commission on Radiological Protection (Report 60). Annals of the ICRP 1991 1990;21:1–3.
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Carcinogenesi
•Legata a danno al DNA non adeguatamente riparato
•Legata alla dose assorbita, senza soglia minima
•Neoplasie entro il 10° anno
•Potenziale trasmissibilità ereditaria
ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000
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Danni da radiazioni Dose equivalente
Deterministici Stocastici
www.acr.org
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National Radiologic Protection Board
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Considerata accettabile una dose equivalente al feto non > a 10 mSv nel corso dell’intera gravidanza
Dose equivalente fetale
Suggerito aborto terapeutico
con dose equivalente > 100 mSv
• Principio generale di massima cautela
ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000
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Esposizione a radiazioni ionizzanti
Criteri ALARA •Giustificazione
•Ottimizzazione: –As Low As Reasonably Achievable
•Limitazione
Title 10, Section 20.1003, Code of Federal Regulations
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Almost always, if a diagnostic radiology examination is medically indicated, the risk to the mother of not doing the procedure is greater than is the risk of potential harm to the fetus.
Radiation doses resulting from most diagnostic procedures present no substantial risk of causing fetal death, malformation, or impairment of mental development.
If the fetus is in the direct beam, the procedure often can, and should be, tailored to reduce fetal dose.
ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000 Section 5 DIAGNOSTIC RADIOLOGY
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Neoplasie in gravidanza
Cervice
Mammella
Melanoma
Linfoma di Hodgkin
Tiroide
Ovaio
Embolia polmonare primaria / paraneoplastica
Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treatment Reviews 2008;34:302–12
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Decadimento dose / distanza
decadimento 1/x2
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Decadimento dose / distanza
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Tc encefalo smc
Dose equivalente fetale
< 0.005 mSv
Decadimento dose / distanza
NRP98, National Radiologic Protection Board
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Decadimento dose / distanza Mammografia con apparecchi MQSA (dopo 1992)
Dose equivalente fetale
circa 0.01 mSv
Mammography and fetal dose. Behrman RH et Al: Radiology 2007 May; 243(2).
Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Yang WT et Al: Radiology 2006 Apr;239(1).
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Concetto dose / distanza
TC Torace per embolia
TC Torace per studio oncologico singola fase
Dose equivalente fetale
0.003 – 0.020 mSv I trim
0.007 – 0.076 mSv II trim
0.051 – 0.130 mSv III trim
VQ scan: 0.1 -0.37 mSv
Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Winer-Muram HT et Al, Radiology 2002 Aug;224(2):487-92.
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Gustav Klimt
Hope II 1907-1908
Concetto dose / distanza
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Ecografia Cautela per:
–Effetto termico teratogeno
–Cavitazione danno diretto
Insonazione non prolungata del feto
Utilizzo di programmi con basso Indice Meccanico
Utilizzo colorDoppler a distanza dal feto
Fetal ultrasound, mechanical effects. Stratmeyer ME et Al: J Ultrasound Med 2008 Apr (1).
Ultrasound in obstetrics: a review of safety Hershkovitz R: European Journal Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 101(1),10 February 2002, 15–18
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RM (1.5 T) •Effetti teratogeni legati alla interazione delle RF e dei gradienti di campo magnetico attraverso
–Deposizione di calore (SAR)
–Interazione non termica con la materia
•Danno acustico
Razionale labile ma indicazione cautelativa di forte controindicazione nel I trim (NRPB 1991)
Attenta valutazione rischi benefici (ACR 2007)
Posporre l’indagine alla fine del I trim (IC-NIRP 1991)
Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Chen MM et Al: Obstet. Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1)
Imaging of pregnant and lactating patients: part 1, evidence-based review and recommendations. Wang PI et Al: AJR 2012 Apr;198(4):778-84.
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MdC Iodati
•Attraversano la membrana placentare
•Possibile depressione della funzione tiroidea fetale, verosimilmente priva di effetti a lungo termine
•Consigliata valutazione TSH perinatale
•FDA classe B in gravidanza
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MdC paramagnetici (Gd)
•Attraversano la membrana placentare
•Escrezione urinaria quasi nulla, escrezione biliare
•Reuptake gastroenterico e ricircolo
•FDA classe C in gravidanza
•Rischio di rottura dell’anello chelante detossificante
•Rischio di incremento dell’elettroreattività
FIBROSI SCLEROSANTE NEFROGENICA
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MdC ecografici (USCA II)
Controindicazione relativa
Studi su animali dimostrano causare alterazione della permeabilità placentare
Report al produttore di 13 casi di uso in gravidanza iniziale, non nota al momento dell’esame
Effects of diagnostic contrast-enhanced ultrasound on permeability of placental barrier: a preliminary study. Hua X, Zhu LP, Li R, Zhong H, et al. Placenta. 2009 Sep;30(9):780-4.
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MdC ecografici (USCA II)
Controindicazione relativa
Studi su animali dimostrano causare alterazione della permeabilità placentare
Report al produttore di 13 casi di uso in gravidanza non nota al momento dell’esame
Effects of diagnostic contrast-enhanced ultrasound on permeability of placental barrier: a preliminary study. Hua X, Zhu LP, Li R, Zhong H, et al. Placenta. 2009 Sep;30(9):780-4.
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Diagnostica combinata
TC torace + ev Bx TC guidata
RM addome + ev Bx ecoguidata o RM guidata
Nuovo imaging RM: –diffusione
–spettroscopia
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Neoplasie in gravidanza
Cervice Mx - eco
Mammella
Melanoma TC cmc
Linfoma di Hodgkin TC smc
Tiroide
Ovaio RM smc - eco
Embolia polmonare primaria / paraneoplastica
Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treatment Reviews 2008;34:302–12
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Approccio multidisciplinare
Ginecologia / Oncologia
Radiologia /
Medicina nucleare Fisica sanitaria
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