INDICACIÓN PARA INICIAR, NO INICIAR O DESCONTINUAR DIÁLISIS

P:. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

ISN - SPN

• Primera hemodiálisis reportada: George Haas, Alemania 1924. 15 minutos sin complicaciones.

• En los 60´s: Swedish Hospital de Seattle: the Kidney Treatment Center Program

• The Admissions and Policy Committee : dos médicos, un abogado, un ama de casa, un empresario, un líder sindical, y un ministro.

• Estudios observacionales iniciales (ERC): - Todos los pacientes con falla renal deben iniciar

TRR - Mientras más pronto mejor

• Estudios observacionales posteriores (ERC): - No todos los pacientes se benefician de la diálisis - Aumento de mortalidad en los que ingresan

precozmente

• 2010: Se realizó el primer RCT sobre el momento en que se debe iniciar diálisis en ERC (IDEAL study)

• Guías clínicas han cambiado después del IDEAL study

• Pacientes ERC con TFG: 10 – 14 ml/min vs. 5 – 7 ml/m.

• Objetivo: Muerte por cualquier caso

• Seguimiento: 3.59 años• Mortalidad: 37.6 % v.s.

36.6%• Sin diferencia:

Hospitalización

N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

• ¿Era costo efectivo iniciar tempranamente la diálisis?

- Seguimiento: 4.16 años -Costos totales incluido costos por manejo

de complicaciones: ($18,715; 95% CI, -$3,162 a $43,021)

- Calidad de vida ajustada: 0.02 full health equivalent years; 95% CI, -0.09 to 0.14

Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):707-15

• No existe RCT en casos de IRA

• En caso de IRA: Debate sobre inicio de diálisis temprana.

• ¿A que se denomina diálisis temprana?

• ¿Qué objetivos se consigue con la diálisis en IRA?

Indicaciones de diálisis en IRA y ERC

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012)

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)

¿Solucionado el problema?

Deberíamos tener en cuenta aspectos como: costos, disponibilidad logística

y relevancia en términos de morbimortalidad y calidad de vida

• En Latinoamerica: Perú, Paraguay, Bolivia, etc. no se tiene cobertura universal de la TRR.

• Los costos de salud varían de acuerdo al país

Kidney Int Suppl. 2013;3(2):153-6.

BMC Nephrology 2011, 12:42

• Pese a avances técnicos en diálisis: Alta mortalidad.

• Alta mortalidad: 10 a 30 veces mas mortalidad CV que la población general

• Mortalidad varia dependiendo de grupo etario y comorbilidades

Am J Kidney Dis. 1998;32(5)S112-119.

PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)

PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)

A mayor edad y mayores comorbilidades: Mayor mortalidad

Mortalidad del paciente en diálisis comprada con pacientes con cáncer

• En no todos los grupos poblacionales la diálisis disminuirá mortalidad.

• En no todos los grupos poblacionales la diálisis mejorará la calidad de vida.

• Pacientes ancianos con alta comorbilidad: Manejo conservador v.s TRR.

• Mortalidad: MC v.s RRT (21.2 vs 67.1 : P < 0.001). Pero mas hospitalizaciones

• En > 75 a: 4 meses (NS)

Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1608–14

• Pacientes > 80 a con mas de un año de seguimiento después de inicio de HD

• Índice de Charlson: 5.1. 46% tenia control nefrológico previo

• A los 6m: 30% perdió su capacidad funcional de independiente

N Engl J Med 2009;361:1612-3.

• Canadá: 61% de los pacientes se arrepintió de su decisión de comenzar la diálisis. 36,1% querían morir en casa o en una hospicio (28,8%) y el 27,4% en un hospital.

• En España: El 89,1% afirmó que si tuviera que volver a empezar la diálisis lo volvería a hacer

Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):195-204

Nefrologia 2011;31(4):449-56

• Entonces: en pacientes con ERC:

La diálisis es un procedimiento costoso para los sistemas de salud

La mortalidad es exageradamente alta en pacientes en diálisis.

Existen grupos de pacientes que no se beneficiarán en mortalidad o calidad de vida

Existen grupos de pacientes que se arrepienten de haber iniciado diálisis

¿Y en pacientes con IRA?

• ¿Quienes están disconformes con el manejo de un paciente crítico?

Enfermeras: 41.7% Asistentes: 34.7% Residentes: 23,6%

• ¿Por que? Tratamiento percibido como muy intenso, (93.9% vs. 6.1%, P 0.001)

• ¿En que sentido? -El paciente y su familia sobreestiman la posibilidad de supervivencia

( 51,7 %) - Sobrestiman calidad de vida futura ( 45,8 %) , - Se prolonga indebidamente el proceso de morir ( 35,6 %), - Hay un uso indebido de recursos ( 30,3 %)

Intensive Care Med 30: 1783–1790, 2004

• A pesar de que la mortalidad disminuyó en los últimos 20 años, sigue alta

• Mortalidad: 28 – 90%

• Sobrevida a la diálisis en UCI: 32 días. 27% continúa vivo a los 6 meses

• Principios éticos > que inconvenientes técnicos.

Clin J Am Soc Nephrol 3: 587-593, 2008

• Diálisis puede mejorar marcadores a corto plazo.

• ¿Se ve el árbol y no el bosque?

• ¿La diálisis en paciente crítico es costo efectiva?

- Estudio SUPPORT: Costo por calidad de vida ajustada a año de vida - Costo aceptado en USA: 50,000 dólares - Costo de diálisis en paciente crítico: 128, 200 dólares - Sub análisis según pronóstico: - Peor pronóstico: 274,100 dólares - Mejor pronóstico: 61,900 dólares Ann Intern Med 127: 195–202, 1997

¿Deberíamos individualizar el ingreso a diálisis?

“El objetivo de la medicina no es solo preservar la función de los órganos, partes del cuerpo, y su actividad fisiológica, sino avanzar en

la salud del individuo como un todo”

Schneiderman : Medical futility: Response to critiques

• La oficina de presupuesto del congreso de USA: 30% de pruebas los procedimientos, atenciones médicos y hospitalizaciones son innecesarias.

• Creo la iniciativa: “Choosing Wisely” en la que participó la ASN.

• “No se debe iniciar la diálisis crónica sin garantizar un proceso de toma de decisiones compartidas entre los pacientes, sus familias y sus médicos”

Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1664-72

NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

Clin J Am Soc Nephrol 5: 2380–2383, 2010

Protocolo de orientacionesde entrada/retirada de pacientes en tratamiento

sustitutivo renal

Nefrología Vol. XXI. Número 2. 2001

• Tratamiento conservador: supervivencia de 6 meses (6,3 a 23,4 meses)

• El beneficio de la diálisis disminuye con el aumento de comorbilidades (Enf isquémica).

J Palliat Med. 2012 Feb;15(2):228-35

NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

¿Qué cuidados paliativos se pueden brindar?

• Carga de síntomas: Similares a pacientes con cáncer

• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis• Reducción de sintomatología con CP antes de

morir - Dolor 53 20% - Agitación: 68 33% - Disnea: 46 26%

• Evolución de la enfermedad no es siempre lineal

Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-2

Trayectoria hacia el final de la vida

NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

¿Cómo enfrentar la decisión de no iniciar diálisis?

Seminars in Dialysis. 24, No 2 2011 208–14

• El cuidado de un paciente crítico es multidiciplinario, siempre liderado por el especialista en cuidados críticos

• La decisión de inicio de Terapia de Reemplazo Renal debe ser liderada por el NEFRÓLOGO

"En este tipo de situaciones, cuando la muerte es inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con la propia conciencia, renunciar a los procedimientos que sólo causarían prolongación de la vida temporal

y dolorosa"

“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )