incontri pitagorici di cardiologia 2010 minicorso : monitoraggio ambulatoriale della pressione...
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Incontri Pitagorici di Cardiologia
2010
MINICORSO :MINICORSO :
““MONITORAGGIO MONITORAGGIO AMBULATORIALE AMBULATORIALE
DELLA PRESSIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSAARTERIOSA
LA REFERTAZIONELA REFERTAZIONE” ”
Piero Vasapollo
Soc. Italiana Medicina Generale sez. Calabria
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Proposta di un modello di
refertazione per la Medicina Generale
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Tredici milioni di Italiani sono affetti da ipertensione; dei 7 milioni di pazienti in trattamento (circa 50% ) , il 70% non raggiungono valori di sistolica e diastolica raccomandati
dalle linee guida internazionali; l’inadeguato trattamento dell’ipertensione arteriosa è causa ogni anno di migliaia di
eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili.
Anche se è impossibile ottenere un perfetto controllo nel 100% dei casi, è sicuramente possibile un importante miglioramento
di questi dati nell’ambito dell’usuale pratica clinica.In Italia la gran parte dei soggetti ipertesi , viene trattata
nell’ambito delle cure primarie e, come tutti sappiamo, questa attività rappresenta un importante
impegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generaleimpegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generale (C. Cricelli, Rivista SIMG N. 3\2007)
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Ipertensione
arteriosa
I compititi del MMG
Individuazione di nuovi pazienti ipertesi
Inquadramento diagnostico
Monitoraggio nel tempo
Gestione del paziente condiviso
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La misurazione accurata della PA è un prerequisito essenziale
per una gestione appropriata dell’ipertensione,
indipendentemente dalla tecnica impiegata.
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I limiti della misurazione tradizionale della PA
Negli ultimi anni sono emersi diversi aspetti circa l’accuratezza e l’affidabilità nel riconoscere il reale impatto della PA sul sistema cardiovascolare in diverse situazioni:
- età, - sesso, - BMI - valutazione dell’impatto emotivo (“effetto camice bianco”), - nella stima della variabilità pressoria diurna e notturna, - nella stima dei carichi pressori, ecc.Gruppo di studio sul monitoraggio della PA - SIIA 2008
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I limiti della misurazione tradizionale della PA
La PA misurata nello studio del MMG (OBP) , è stata la pietra angolare e basilare nella
diagnosi e nella gestione dell’ipertensione da più di 100 anni, tant’è che la gran parte degli studi e ricerche in questo campo si basano ,
ancora oggi, su questa metodica che è semplice e di basssisimo costo.
Linee guida SEH - 2008
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I limiti della misurazione tradizionale della PA
In particolare , una singola lettura della PA , spesso non rispecchia la vera PA del paziente, in quanto , come è ben noto , essa cambia in continuazione nel tempo.
Inoltre può verificarsi un errore sistematico associato ad una reazione d’allarme del paziente nei confronti della procedura e dell’ambiente di misurazione (EFFETTO CAMICE BIANCO) ed al fatto che la tradizionale metodica non da informazioni della PA nel corso delle abituali attività (VARIABILITA’ PRESSORIA) o durante il sonno (DIPPER\ NON DIPPER).
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L’analisi corretta delle variabili registrate dell’ABPM
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MODELLO DI REFERTAZIONEi limiti
L’esame è attendibile:
con almeno il 70% delle misurazioni valide con due misurazioni valide per ora durante il giorno con una misurazione valida per ora durante la notte
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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’ Fondamentali:la loro analisi
è indispensabile per una corretta interpretazione dei
dati.
MISURE ISPETTIVE Importanti: sono di
secondaria utilita’ ai fini interpretativi
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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’
1. Calcolo della pressione arteriosa media delle 24 ore
2. Variazione giorno\notte (“ Dipper “ o “ Non Dipper”)
3. Valutazione della variabilità pressoria
4. Valutazione del carico pressorio5. Pressione differenziale (pulse
pressure)
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MODELLO DI REFERTAZIONELa Variabilità giorno\notte
“ DIPPER “ se la riduzione della PA media notturna è superiore o uguale al 10% e < 20% di quella diurna.“ NON DIPPER” se la riduzione è inferiore al 10%“ EXTREME DIPPER “ se la riduzione è superiore al 20%“ RISERS “ incremento della PA media notturna ( inversione )
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A.F. : DIPPER
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C.C.: NON DIPPER
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C.M.: RISERS
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M.G.: EXTREME DIPPERS
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MODELLO DI REFERTAZIONE
VARIABILITA’ PRESSORIA
A BREVE TERMINE diurna
notturna
A LUNGO TERMINE giorno-notte
Si Considera la Deviazione Standard rispetto alla Pa media
( val.normali: 10-12% per la diastolica e 12-15% per la sistolica )
Se la DS è alta, la variabilità è notevole
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MODELLO DI REFERTAZIONE
CARICHI PRESSORI
Valori eccedenti i cut-off diurni e notturni :
Inferiore al 10% = normoteso
Tra il 10 ed il 45% = borderline
Superiore al 45% = iperteso
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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE ISPETTIVEValutazione ispettiva dei datiValutazione delle variazioni pressorie nelle varie fasi della giornata, rapportate al diario clinicoValutazione della frequenza cardiaca ed eventuale correlazione con il profilo pressorio delle 24 oreMetodo visivo di analisi del profilo pressorio delle 24 ore , delle medie orarie e della pressione differenziale
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PROPOSTA DI REFERTO…Pressione arteriosa media delle 24 oreVariabilità pressoria Presenza o meno del calo fisiologico notturno della pressione arteriosaGrafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca .valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 oreCorrelazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca
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MODELLO DI REFERTAZIONE
Necessità di pervenire ad una refertazione il più possibile semplice, “automatica” ed
uniforme
Modello di refertazione:
potenzialmente utilizzabile da tutti i medici di medicina generale che praticano la misurazione ABPM
(Congresso Nazionale SIMG 2007 e 2008)
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Crotone 23-24Ottobre 2009
3° Congresso RegionaleSIMG CALABRIA
MONITORAGGIO AMBULATORIALE della PRESSIONE ARTERIOSA delle 24 h
SIG. _________________________________ DI ANNI_____IN TERAPIA CON _________________________________
Numero misurazioni_____di cui valide______ pari ad una % di _____ (minimo 70%) : l’esame E’ \ NON è valido
VALORI DI RIFERIMENTO : PA media 24h: 125\80
Medie ottimali Medie normali Medie anormali
Periodo 24 h <125\75 mmHg < 130\80 mmHg > 135\85 mmHg
Periodo diurno <130\80 mmHg <135\85 mmHg > 140\90 mmHg
Periodo notturno <115\65 mmHg <120\70 mmHg > 125\75 mmHg
American Heart Ass. Scientific statement “Circulation” 2005;111 : 697-716
Variabilità pressoria (intesa come deviazione standard dei valori medi di pressione monitorata: più alta è la DS maggiore è la variabilità dei valori pressori). I valori normali della deviazione standard sono del 10-12% per la diastolica, e del 12-15% per la sistolica Variabilità pressoria sistolica 24 h (12-15%)__________________ Variabilità pressoria diastolica 24 h (10-12%)_________________ Variabilità pressoria sistolica diurna_________________________ Variabilità pressoria sistolica notturna_______________________
Valutazione del carico pressorio (percentuale di valori pressori eccedenti i valori diurni e notturni ;Se i valori eccedenti sono < 10% è normoteso . Se i valori eccedenti sono dal 10 al 45% è bordeline. Se i valori eccedenti sono > al 45 % è iperteso) CARICO PRESSORIO PAS_____________ CARICO PRESSORIO PAD_____________
L’esame eseguito con metodo oscillometrico, mette in evidenza una buona \ lieve aumento \ aumento della PA Media delle 24h, associata ad una buona \ elevata variabilità dei valori sisto-diastolici \ sistolici \ diastolici . Si segnala una normalita\ aumento del carico pressorio sistolico\diastolico\ sisto-diastolico in tutti i periodi esaminati\ ore diurne (mattino e\o pomeriggio) \ ore notturne La freq cardiaca media e’:_____( min ____max____) ed è correlata \ non correlata con i valori pressori misurati
Si allega il grafico dei valori pressori delle 24 h. Cutro, li________________________IL MEDICO___________________________________________________
Dott. Piero Vasapollo Specialista in Diabetologia e mal. Ricambio Specialista in Geriatria e Gerontologia Via Nazionale, 210 - 88842 Cutro (Kr) Tel. 0962-773515
Valori misurati DS
PAS media 24h_________________ _
PAD media 24h_________________
PAS med.diurna_________________
PAD med.diurna________________
PAS med. notte_________________
PAD med. notte_________________
variazione giorno\notte: ( +\- ) S\D_____________________
Pari ad una % di ___________
IL PAZIENTE E’ : DIPPER \ NON DIPPER \ EXTREME DIPPERS \ RISERS (“ DIPPER “ se vi è una riduzione pari o maggiore del 10 % della pressione media notturna rispetto a quella diurna , “ NON DIPPER “ se vi è una riduzione inferiore del 10% della pressione media notturna e rispetto a quella diurna “EXTREME DIPPER “ se tale riduzione è superiore al 20% “ RISERS “ se vi è un incremento della pressione media notturna rispetto alla diurna ( inversione)
1. Pressione arteriosa media delle 24 ore
2. Variabilità pressoria 3. Presenza o meno del calo
fisiologico notturno della pressione arteriosa
4. Grafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca .
5. valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 ore
6. Sintesi del referto e correlazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca
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MODELLO DI REFERTAZIONE
I risultati della mia esperienza
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MODELLO DI REFERTAZIONE
39%
61%
SOMMA M
SOMMA F
periodo : maggio 2007 - giugno 2010 - totali: circa 90
M
F
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MODELLO DI REFERTAZIONE
54%35%
10% 1%
VAR G\N D
VAR G\N ND
VAR G\N ED
VAR G\N Rdippernon dipper
extreme dipperrisers
variazioni giorno\ notte
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MODELLO DI REFERTAZIONE
0
5
10
15
20
25
30
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71
VALORESTANDARDVar PrS
Variabilità pressione sistolica
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MODELLO DI REFERTAZIONE
0
5
10
15
20
25
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
VALORESTANDARD
Variabilità Pressione Diast.
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MODELLO DI REFERTAZIONE
0
20
40
60
80
100
120
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
carico pressorioSistolico
%
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0
20
40
60
80
100
120
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
carico pressoriodiastolico
%
MODELLO DI REFERTAZIONE
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15%
7%
6%
35%
38%Var Terap SI++(0)
Var Terap SI++
Var Terap SI +
Var Terap SI
Var Terap NO
NO
variazione terapia
SI
MODELLO DI REFERTAZIONE
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92%
8%
CORREL SI
CORREL NC
Correlazione tra PA e F.C.
MODELLO DI REFERTAZIONE
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10%
56%
15%
11%8%
PA border
PA non contr
PA contr terapDM
PA prescSpec
PA Nuova diagnosiPA non controllata
PA border line
PA in D.M.
PA presc.Spec
Nuova diagnosi
MODELLO DI REFERTAZIONE
Motivo di esecuzione dell’ABPM
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Buona prosecuzione ……