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Incontinenza Urinaria (IU) sintomo della fase di riempimento del basso tratto urinario
“ogni perdita involontaria di urina”
sesso femminile maggiormente colpito (ç 40% delle donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni)
Incidenza difficile da individuare, probabilmente sottostimata
Prevalenza ç 10% delle adulte in Europa 16% negli USA
Fattori associati: età, gravidanze, elevato BMI, basso status socio-economico, depressione, diabete, fibromi, isterectomia
Sforzi da parto
Urologiche: IPB e CaP Tumori alla vescica IVU e calcoli Vescica iperattiva Stenosi uretrale Prolasso urogenitale
IRC
Malattie neurologiche
Lesioni midollari Spina bifida
Ritardo mentale e paralisi cerebrale
Depressione
BPCO Sindrome metabolica
Diabete
Alterazioni ormonali
Insufficienza cardiaca Disturbi del sonno (apnea)
Ictus Sindromi Parkinsoniane M. Parkinson Idiopatica Demenze - Alzheimer (80%) - vascolare (10%) - altre (10%) Sclerosi Multipla
IU 3 volte più presente in pazienti geriatrici affetti da demenza rispetto ai non affetti
IUU 87-83% dopo 1 mese dall’ictus; 80% di recuperi spontanei a 6 mesi, la persistenza prognosi peggiore
30% dei LUTS all’esordio, 70% dopo 5 anni
IU 65% pazienti adulti con severi e gravi ritardi mentali Paralisi cerebrale: 89% IU; 70% contrazioni detrusoriali non inibite
Trauma Mielomengocele Difetti del tubo neurale Malattia degenerativa Prolasso discale Stenosi lombare
80% sintomi neuro-urologici dopo 10 anni; 10% all’esordio ID la più frequente disfunzione (60%)
ID e DDS nel 95% delle lesioni soprasacrali; ipocontrattilità (83%) nelle lesioni più basse
disfunzione uretro-vescicale 90-97%. ID 50%
OAB ed ID in fase iniziale
urgenza minzionale con normale quadro urodinamico nel 14%
IUU = incontinenza urinaria da urgenza DDS = dissinergia detrusore-sfintere ID = iperattività detrusoriale
Enuresi notturna: ogni perdita involontaria di urina durante il sonno
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Sex incontinence: perdita involontaria di urina durante il rapporto sessuale
Incontinenza Urinaria (IU)
da urgenza (urge incontinence)
perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza
da sforzo (stress incontinence)
perdita involontaria di urina con lo sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse
mista (mixed incontinence)
perdita involontaria di urina associata con l’urgenza e anche con lo sforzo, l’esercizio fisico, lo stranuto e la tosse
da rigurgito (overflow incontinence)
si verifica quando la vescica non riesce a svuotarsi per cause ostruenti (prolasso grave, ipertrofia o neoplasia prostatica, stenosi dell’uretra) o neurologiche (lesione midollare; sclerosi multipla)
M2 (80%) M3 (20%) M1 M2 M3 M4 M5
solo gli M3 sembrano essere coinvolti nella contrazione vescicale
Nervo ipogastrico
L2-T4
S2-S4 Nervo pelvico
Nervo pudendo
ß1 ß2 ß3
ß 3 95%
svuotamento vescicale
riempimento vescicale
rilassamento del detrusore
chiusura dello sfintere
contrazione del detrusore
rilassamento dello sfintere
Simpatico
Parasimpatico
attivazione
attivazione
Gestione dell’incontinenza urinaria
Nella donna Nell’uomo
Gestione dell’incontinenza urinaria
1. ulteriore valutazione dei sintomi e della QoL “tabella frequenza/volume” o “diario vescicale”
2. valutazione della funzione renale
4. imaging non raccomandate di routine, ma altamente raccomandate in situazioni specifiche
ematuria (4;5) possibili lesioni vescicali (5) incontinenza neurologica (4) incontinenza associata ad un significativo PVR (4) coesistente dolore in sede lombare/renale (4) importante prolasso degli organi pelvici (4) sospetta incontinenza urinaria extra-uretrale (4;5) ridotta compliance vescicale all’urodinamica (4)
3. residuo vescicale dopo minzione (PVR)
5. endoscopia
6. Urodinamica
Test al pannolino (Pad Test) misurazione della perdita di urina utilizzando un tampone assorbente indossato per un periodo di tempo (24 h) o durante l’esecuzione di esercizio fisico; può essere usato per quantificare presenza e gravità di IU, così come risposta al trattamento (EAU LE 2)
fortemente raccomandato
esame non necessario per decidere il miglior trattamento per l‘IU non complicata
una buona anamnesi e una valutazione clinica dovrebbero essere necessari per decidere il miglior trattamento per l‘IU non complicata
Raccomandazioni generali sull'uso dell’esame urodinamico nella valutazione dell‘IU
eseguire l’esame urodinamico sempre ai più alti livelli qualitativi perché i risultati siano validi e utili nel processo decisionale (possono esserci incongruenze tra storia e risultati urodinamici LE 3; la maggior parte dei parametri urodinamici mostrano variabilità nella stessa sessione e nel tempo, e questo limita la loro utilità clinica LE 3)
nelle “incontinenze complicate”
quando può cambiare la terapia (GR B) o dopo il fallimento di una terapia
quando vi è incertezza circa la migliore forma di trattamento invasivo da perseguire o in presenza di persistente o peggioramento della IU dopo precedenti trattamenti chirurgici
Trattamento dell’incontinenza urinaria
L'inibizione dei recettori muscarinici riduce le contrazioni delle cellule muscolari lisce della vescica
L’attivazione dei recettori ß 3 adrenergici aumenta la capacità di riempimento della vescica
P-PTNS = stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Incontinenza urinaria da urgenza
Rispetto al placebo, tutte le formulazioni, forniscono un significativo tasso di guarigione o miglioramento (LE 1a), difficile da quantificare per la mancanza di una definizione standard di miglioramento
IR: rilascio immediato ER: rilascio prolungato
In generale, le rewiew evidenziano che l'effetto globale del trattamento è solitamente di piccole dimensioni, ma grande rispetto al placebo.
Gli antimuscarinici (anticolinergici) sono, attualmente, il cardine del trattamento della IUU
Non prove coerenti che un antimuscarinico sia superiore ad un altro per il miglioramento della qualità di vita (LE 1b)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92960/
Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness Comparative Effectiveness Reviews, No. 36 Investigators: Tatyana Shamliyan, MD, MS, Jean Wyman, PhD, and Robert L Kane, MD. Minnesota Evidence-based Practice Center Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Apr.Report No.: 11(12)-EHC074-EF
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Farmaci antimuscarinici
Elevati tassi di effetti collaterali (LE 1b)
Ossibutinina ER (patch transdermico) è associato a tassi inferiori di bocca secca, ma ha un alto tasso di abbandono per reazioni cutanee (LE 1b)
Organ System Receptor Subtype Adverse Effects of Inhibition (Anticholinergic Effects) Bladder (detrusor muscle) M2, M3 Decreased contractions; urinary retention
Cardiac tissue M2 Tachycardia; palpitations
Central nervous system and brain (cortex and hippocampus)
M1, M2, M3, M4, M5 Effects on memory, cognition, and psychomotor speed; confusion; delirium; sedation; hallucinations; sleep disruption
Eyes (ciliary muscle and iris) M3, M5 Dry eyes; blurred vision; mydriasis (dilation of the pupil)
Gastrointestinal tract M1, M2, M3 Slowed transit time; constipation; effects on sphincter tone and gastric acid secretion
Salivary glands M1, M3, M4 Xerostomia (dry mouth)
fino al
secchezza bocca 16%
costipazione 4%
difficoltà alla minzione 2%
rinofaringite 3%
vertigini 5%
Formulazioni ER sono associati a minore incidenza di eventi avversi rispetto a quelle a IR, anche se i tassi di interruzione sono simili (LE 1b)
Dosi più elevate sono più efficaci, ma più alto rischio di effetti collaterali (LE 1b)
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Farmaci antimuscarinici
Nelle persone anziane:
4.2.5 antimuscarinici e beta3-agonisti, anziani e cognizione
Raccomandazioni Sintesi delle prove GR LE Tutti gli antimuscarinici sono efficaci. Mirabegron ha dimostrato di essere efficace e sicuro 1b utilizzare con cautela nei pazienti con, o a rischio, disfunzione cognitiva B* L'impatto cognitivo è cumulativo e aumenta con la durata di esposizione. L'ossibutinina può peggiorare la funzione cognitiva 2
Solifenacina, darifenacina, fesoterodina e trospio hanno dimostrato di non causare disfunzioni cognitive in studi a breve termine
1b
prendere in considerazione il carico antimuscarinico totale in anziani trattati con più farmaci C prendere in considerazione l'uso di mirabegron se un ulteriore carico di antimuscarinici è da evitare C
4.2.5.2.13 Ulteriori raccomandazioni per i farmaci antimuscarinici negli anziani
* Raccomandazione basata sull'opinione di esperti.
preferire un trattamento comportamentale, prima del trattamento medico (GR C)
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Gli anticolinergici hanno un ruolo importante nella gestione della IUU, ma prima del loro impiego dovrebbero essere considerati interventi non farmacologici (trattamento comportamentale LE 1b)
Una analisi dei costi ha segnalato maggiori benefici clinici e migliore qualità della vita con gli agenti più recenti, come la solifenacina, ma peggiore costo beneficio rispetto a ossibutinina IR
Conclusioni
La maggior parte dei pazienti abbandonano la terapia entro i primi 3 mesi a causa di mancanza di efficacia, eventi avversi e/o costi (LE 2)
Considerare l'utilizzo transdermico dell'ossibutinina se gli agenti antimuscarinici orali non possono essere tollerati a causa di secchezza delle fauci.
Farmaci antimuscarinici
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Mirabegron
potente, selettivo agonista dei recettori ß3 adrenergici
induce rilassamento del detrusore mediante aumento della concentrazione intracellulare di cAMP.
La selettività verso i recettori ß3 consente di osservare minimi effetti collaterali sistemici (recettori ß1 e ß2, maggiormente presenti a livello circolatorio, cardiaco e polmonare)
95%
aumento capacità vescicale aumento intervallo tra le
minzioni
Mirabegron 50 mg/die ha migliorato diversi sintomi della OAB nei pazienti incontinenti
Number of urgency episodes per 24 h
Number of incontinence episodes per 24 h Number of micturitions per 24 h
Volume voided permicturitions (ml)
buona e paragonabile a quella degli agenti antimuscarinici
Efficacia mirabegron 50 mg simile a maggioranza antimuscarinici
Solifenacina 10 mg è significativamente superiore nel ridurre gli episodi minzionali ed UUI nelle 24 ore, tuttavia, mirabegron 50 mg tollerabilità più favorevole (incidenza secchezza fauci e costipazione simile al placebo)
mancano dati su pazienti con ipertensione scarsamente controllata, aritmie o insufficienza cardiaca, perché esclusi da studi precedenti.
Multicentrico (141 siti in 20 paesi europei), randomizzato (1306 pazienti 66,4% donne), doppio cieco
Notevole miglioramento dei sintomi
Multicentrico, randomizzato (2174 pazienti), doppio cieco combinazione ( n = 727) - solifenacina 5 mg ( n = 728) - 10 mg ( n = 719)
buona tollerabilità
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Terapia di combinazione antimuscarinico (solifenacina) + ß3 selettivo (mirabegron)
(tutte le combinazioni)
Sintesi delle prove LE è migliore del placebo ed altrettanto efficace come gli antimuscarinici per il miglioramento dei sintomi della incontinenza urinaria da urgenza
1a
tassi di eventi avversi simili al placebo 1a pazienti non adeguatamente trattati con solifenacina 5 mg possono trarre maggior beneficio dall'aggiunta di mirabegron
1b
Raccomandazione GR In pazienti con incontinenza urinaria da urgenza e inadeguata risposta a trattamenti conservativi, offrire mirabegron a meno che non abbiano una ipertensione arteriosa non controllata
UN
4.2.6 mirabegron
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Trattamento medico dell’ incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
In letteratura esistono prove deboli che questi farmaci, gravati da effetti collaterali negativi (insonnia, ansia, ipertensione, aritmie e ictus), siano migliori del placebo
Vengono utilizzati farmaci (pseudoefedrina
e fenilefrina) off-label
Farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo
Duloxetina
rinforza le contrazioni dello sfintere uretrale determinando un aumento delle forze di chiusura (probabile influenza sui neurotrasmettitori del nervo pudendo)
Nessun vantaggio vs altri antidepressivi
Duloxetina vs placebo significativamente superiore in termini di variazione percentuale di episodi di incontinenza settimanali e QoL
Elevati effetti collaterali, superiori ai benefici a. danno epatico b. gravi reazioni cutanee, tra cui la
sindrome di Stevens-Johnson (http://www.fda.gov/Safety /MedWatch/SafetyInformation/ucm255064.htm)
c. gastrointestinali e del SNC
La US FDA non ha approvato nessun farmaco per questa condizione
Sintesi delle prove LE Duloxetina, 40 mg due volte al giorno migliora l'incontinenza urinaria da sforzo nelle donne 1a Duloxetina provoca significativi effetti collaterali gastrointestinali e del SNC che conduce ad un elevato tasso di interruzione del trattamento, anche se questi sintomi sono limitate alle prime settimane di trattamento
1a
4.2.7 I farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo
Trattamento medico dell’ incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
Raccomandazioni GR Duloxetina può essere utilizzato con cautela per trattare le donne con sintomi di incontinenza urinaria da sforzo
UN
Duloxetina deve essere iniziata con titolazione della dose a causa di alti tassi di eventi avversi. UN
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
Estrogeni
Farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo
Riassunto delle prove LE terapia estrogenica vaginale migliora IUU in donne in post-menopausa 1b non ci sono prove coerenti che la terapia estrogenica vaginale curi IUS 2 non vi sono prove che la somministrazione vaginale sia migliore di un altro metodo di somministrazione 4 l’uso di estrogeni vaginali, neoadiuvante o adiuvante, è inefficaci in aggiunta alla chirurgia per IUU 2 la terapia sistemica estrogenica sostitutiva in donne precedentemente continenti aumenta il rischio di sviluppare la IUU e ne peggiora la preesistente
1a
Somministrazione vaginale da proporre a donne con IU in post-menopausa in particolare se coesistono sintomi di atrofia vulvovaginale
Trattare il sintomo più fastidioso
Trattamento farmacologico nella incontinenza urinaria mista
LE Evidenze limitate suggeriscono che i farmaci antimuscarinici siano efficaci nel migliorare la componente UUI in pazienti con MUI
2
Duloxetina è efficace per il miglioramento sia di SUI che di UUI in pazienti con MUI 1b
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da rigurgito
Si tratta di una condizione di incontinenza paradossa causata da ritenzione urinaria cronica (incontinenza urinaria da rigurgito - OFI)
La causa più comune di questo tipo di incontinenza è l’ostruzione vescicale secondaria ad BPH negli uomini, ma può essere causata da processi ostruttivi in qualsiasi parte del tratto urinario inferiore o da problemi di natura neurologica
OVERFLOW INCONTINENCE
LUTS = sintomi del tratto urinario inferiore; PV = volume della prostata; IPSS = International Prostate Symptom Score
Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da rigurgito
OVERFLOW INCONTINENCE
HoLEP = holmium laser enucleation; TUIP = transurethral incision of the prostate; TUMT = transurethral microwave therapy; TUNA = transurethral needle ablation; TURP = transurethral resection of the prostate
european urology 55 (2009 ) 322–333
Sphinteric Incompetence
sling InVance sistema REMEEX sistema ProACT sfintere urinario artificiale, AS-800