Valoracin urodinmica clsicaen el diagnstico y seguimiento

de la incontinencia urinaria

5. LUENGO, L.A. SAN Jos, A. VILLR, E. REDONDO, J. MORENO,Z. MOHAMED, L. RESEL

Ctedra y Servicio de UrologaHospital Claico Sao Carlos. Universidad Comp]utcnse. Madrid

La Sociedad Internacional de Continencia defini en Febrero de 1977la incontinencia de orina como aquella condicin en la que la perdidainvoluntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrada,crea un problema social e higinico.

Fisiolgicamente la continencia urinaria viene determinada por laaccin combinada del msculo detrusor de la vejiga y el sistema uretralesfinteriano (proxirnal: constituido por el cuello vesical y la uretra prost-tica, y distal: localizado entre el verumontanum y la uretra vulvar). As,mediante la acomodacin o distensibilidad del detrusor la vejiga es capazde almacenar orina adaptndose progresivamente al llenado sin que seproduzca un significativo aumento de la presin intravesical, y por otraparte el sistema esfinteriano permite mantener un grado de presin ure-tral suficiente que impide el escape de la orina.

La incontinencia urinaria (IU) se produce como consecuencia de unaalteracin en la fase de llenado de la vejiga bien por una alteracin a niveldel reservorio vesical (p. e. la inestabilidad vesical) y/o por una disminu-cin de la resistencia uretral (como en el caso de la IU de esfuerzo).

Por lo descrito anteriormente se comprende que la vejiga y la uretraconforman una unidad funcional y que la IU puede ser consecuencia deuna alteracin de uno de estos por separado o de ambos simultnea-mente.

Las diversas tcnicas urodinmicas no slo localizan y evidencian elsntoma en el paciente incontinente sino que son fundamentales en eldiagnstico de las alteraciones fincionales del tracto urinario y permitenhallar patologas asociadas y factores pronsticos muy tiles en la orien-

Clnicas Urolgicas de la Complutense, 8, 149-1 63, Servicio de Publicaciones. 13CM, Madrid 2000

150 8. Luengo, LA. San Jos, A. Villar, E. Redondo, J. Moreno, Z. Mohamed, L Resel

tacin teraputica (p. e. conocer la capacidad de respuesta del detrusorante un eventual aumento de la resistencia uretral inducido por la ciruganos puede orientar a la eleccin de la tcnica quirrgica: la colposuspen-sin segn Burch es ms obstructiva que la de Stamey, etc.).

Las tcnicas urodinmicas utilizadas de forma ms habitual en el estu-dio de la IU son:

1. - Flujometra.2. - Cistomanometra.3. - Estudios de presin detrusor/flujo miccional.4. - Perfil de presin uretral.5. - Electromiografa perineal.6. - Videocistouretrografa.

De entre todas ellas la ideal es la Videocistouretrografia, ya que per-nnte una valoracin integral (anatmica y funcional) del tracto urinarioinferior observando lo que ocurre tanto durante el llenado como duranteel vaciado vesical.

A continuacin procedemos a describir ms detalladamente cada unade estas tcnicas uodinmicas.

FLU.JOMETRIA

La flujometra pue(le considerarse como el estudio clnico urodin-mico bsico. Consiste en la medida de la velocidad del flujo urinariodurante la miccin, definiendo la velocidad del flujo urinario corno el volu-men de orina evacuado por la uretra por unidad de tiempo (expresado eninI/sg.) 2

La flujometra aislada es la nica tcnica urodinmica no invasiva queaporta informacin del proceso niccional con el mnimo empleo cetiempo y sin molestias para el paciente. Hay cue tener en cuenta sinembargo que para alcanzar unos resultados satisfactorios la prueba sedebera realizar en las circunstancias cotidianas, en privado y sin mani-julaciones no siendo esto, por desgracia, lo habitual.

Esta tcnica aporta datos relacionados con la actividad integrada de lavejiga y de la uretra en la fase miccional, no pudiendo aportar por sepa-ra(lo informacin de la actividad de la uretra y de la vejiga. Evaluadacorrectamente es tna prueba excelente ara diferenciar la miccin nor-mal de la patolgica. Sin embargo si se sospecha una lesin del detrusor,es necesario registrar tambin la presin vesicaf.

~hl>,aci,,urodinmica clsica en el diagnstico y seguimiento de la incontinencia urinaria 151

El estudio se realiza mediante la miccin libre del paciente en untransductor que transforma la seal de peso de la orina (o freno del discogiratorio) en flujo urinario.

El flujo urinario depende de la presin proporcionada a la ovina por eldetrusor y de la resistencia de salida debida a la uretra. A si mismo, lapresin del detrusor depende de la potencia del detrusor y del volumenvesical4. Por lo anterior se explica que la flujometra depende de tres par-metros:

1. La capacidad contrctil vesical.2. La resistencia de salida debida a la uretra.3. El volumen de ovina.

La interaccin de estas tres variables produce una variacin del flujourinario con el tiempo que se puede registrar grficamente en la llamadaCurva de Flujo3. A partir de la curva de flujo se deducen una serie deparmetros cuyos valores y variaciones permiten el diagnstico urodin-mico de las distintas entidades5. Estos parmetros son:

Volumen Miccional: es el volumen de ovina eliminado por la ure-tra.

Flujo Mximo: es el valor mximo que alcanza el flujo urinario. Flujo Medio: es la relacin entre el volumen miccional y el tiempo

de flujo. Tiempo

del lujo Tiempo

urinario.

de Flujo Mximo: es el tiempo transcurrido desde el iniciohasta llegar al flujo maxmo.de Flujo: es el tiempo durante el cual se produce el lujo

Para evitar las posibles influencias del volunen miccional sobre losparmetros de flujo as como la influencia que tienen el sexo y la edad delpaciente en la contractilidad vesical se han diseado unas tablas que(leterminan el flujo mximo y medio segn dichos parmetros permi-ticn(lo hallar la desviacin tpica del flujo mximo y medio respecto a lamediar o su percentil7. Para una mayor fiabilidad se recomienda alcanzaru volumen miccional entre 150 y 500 ml.

De todos los parmetros los ms utilizados en la prctica clnica sonel flujo mximo (el flujo medio presenta una gran correlacin con ste) yla mor fologia de la curva.

En cuanto al flujo mximo se utiliza el nomograma de Sirokyen el quese consideran normales los valores comprendidos en una desviacin stan-

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dard de O,+1. Los valores correspondientes a una desviacin standard de2,3, indican obstruccin o insuficiencia contrctil del detrusor. En laIncontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) es muy caracterstico un flujomximo muy elevado (mayor de 25 cm de agua).

En cuanto a la morfologa de la curva de flujo en relacin a la din-mica del tracto urinario inferior no se han llegado a (latos concluyentessegn algunos autores2. Sin embargo Vrseda y col. encontraron queexiste una relacin entre la simetra dc la curva y la ausencia de obs-truccin. Y apoyando esto ltimo cabe recordar como se considera carac-terstico de la IUE una curva de morfologa alta y corta.

CISTOMANOMErRIA

La cistomanometria es el mtodo que mide la relacin presin/volu-men de la vejiga. Es la prueba urodinmica fundamental para evaluar lafase de llenado vesical de una forma objetiva.

La tcnica se realiza mediante el llenado vesical a una velocidad cons-tante con suero fisiolgico. Se colocan dos catteres conectados a untransductor cada uno para medir presiones:

1. Un catter vesical recoge los cambios mecnicos de l)resi~n intra-vesical, y mediante el transduetor los transfo-ma en seal elctrica.

2. Un catter rectal recoge la presin intraabdominal (as se cuanti-fica la posible influencia de la presin intraabdonina]). La presindel detrusor (presin vesical intrnseca) coincidir con la diferen-cia entre la presin intravesical y la intraabdominal.

Como ya indicbamos anteriormente la cistomanometra no slotiene un valor diagnstico sino tambin pronstico y orientativo terapu-tico. As, en la JU Mixta tiene peor pronstico la que aparece con bajovolumen y con presiones elevadas, que aquella en la que aparece al finalde] llenado y/o sea de bajas presiones. Stanton9, cuantificando la presinde las contracciones comprob que aquellas inestabilidades con presio-nes mayores a 25 cms de agua presentaban una mayor tasa de fracasosquirrgicos que las que presentaban presiones inferiores a esta cifra.

La cistomanometra mediante la denominada presin de fuga (la pre-sin abdominal necesaria para que se produzca la incontinencia) permitevalorar el grado y tipo de incontinencia10, de tal forma que, fugas peque-as a pesar de altas presiones indicaran una incontnencia leve, y figascuantosas con p-esiones bajas evdencia-an urla ncontinerlcia severa.

U,Io,acin a,odin,nica clsica en el diagnstico y seguimiento de la incontinencia urinaria 153

ESTUDIOS DE PRESIN DEIRUSOR/FLUJO MICCIONALLos test de presin detrusor/flujo miccional estudian la relacin entre

la presin del detrusor y el flujo urinario durante la fase de eliminacin omiccional.

En la realizacin de estos estudios es necesario una flujometra (mideel flujo miccional) y tras comprobar que los datos de la flujometria estndisminuidos es cuando estar indicada obtener la presin del detrusor(restando la presin abdominal de la vesical, al igual que en la cistoma-nometra).

Conviene recordar algunos aspectos fisiolgicos fundamentales eneste estudio urodinmico: durante la miccin se produce una elevacinde la presin del detrusor de tal forma que cuando sta iguala a la pre-sin de resistencia uretral posteriores incrementos de presin del detru-sor producen un aumento progresivo del flujo urinario hasta llegar al flujomximo y a continuacin la disminucin de la presin del detrusor ori-gina la disminucin del flujo miccional hasta cesar la miccin11.Los test de presin detrusor/flujo miccional permiten evaluar la capa-cidad contrctil del detrusor y medir la resistencia uretral a la salida dela orina por lo que su principal indicacin es el diagnstico de la obs-truccin del tracto urinario inferior Es por este motivo (poder excluir laexistencia de obstruccin infravesical) por el que es de gran utilidad surealizacin en la IU a la hora de determinar la opcin teraputica. Servi-ran ms como estudios pronsticos que diagnsticos.

PERFIL DE PRESIN UREJ?RA1.El perfil de presin uretral mide la presin intraluminal a lo largo de

la uretra. Existen dos variantes, perfil esttico y perfil dinmico, enambas el estudio debe incluir la medida simultnea de la presin vesical.

1. PERFIL DE PRESIN URETRAL ESTTICO (con la vejiga en reposo)Consiste en el registro de la presin a lo largo de la uretra posterior

(desde el cuello vesical hasta el esfnter periuretral).La presin uretral se mide mediante un catter que dispone de unos

orificios a travs de los cuales sale en lquido perfundido (perfusin rea-lizada mediante bomba de infusin). Un transductor recoge la presinuretral, que representa la resistencia de la uretra a la perfusin del

154 5. Luengo, LA. San Jos, A. Villar, E. Redondo, 1. Moreno, Z. Mohamed, L. Resel

lquido. Este perfil, en el hombre es asimtrico, existiendo en la parteproximal una meseta variable debido a la accin del cuello vesical y teji-dos prostticos. Distalmente tras superar el esfnter periuretral, existe undescenso brusco de la presin.

El perfil esttico tiene utilidad, por lo tanto, en el diagnstico del dfi-cit intrnseco de la presin uretral.

2. PERFIL DE PRESIN URETRAL DINAMICO(perfil esttico de presin uretral miccional)Permite estudiar la transmisin de los incrementos de presin abdo-

minal a la uretra durante el esfuerzo12. En este perfil se utilizan micro-transductores localizados en el catter urodinmico. A diferencia delanterior, presenta una presin uretral isobrica, con la presin del detru-sor desde el cuello vesical hasta la uretra prosttica, a partir de la cual, lapresin uretral desciende progresivamente hasta igualarse con la atmos-frica a nivel del meato uretral.

Se aplica al estudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo paradeterminar si el incremento de l)resin abdominal se transmite por iguala vejiga y uretra.

El perfil (le presin uretral ha sido utilizado clsicamente en el diag-nstico de la IUE, sin embargo actualmente se considera que dicha explo-racin urodinmica aislada tiene escaso valor diagnstico, conservandoun valor pronstico que sirve tambin para determinar la tcnica quirr-gica. As una presin uretral de cierre alta con pulsaciones vascularesindicara buen pronstico, en cambio si dicha presin es baja (inferior a20 cm de agua), tiene un mal pronstico y estara indicada la tcnica decabestrillo.

ELEcTROMIOGRAFA PERINEALConsiste en el registro de la actividad bioelctrica de los msculos del

suelo perineal (electromiografa superficial) o del esfnter periuretral(electromiografa selectiva) durante la fase de llenado y miccional.

Esta medida en la electromiografa superficial se realiza medianteelectrodos de superficie, dos activos colocados en la regin perineal yuno de referencia a nivel del hipogastrio.

Esta prueba urodinmica debe realizarse asociada a las tcnicas ante-riormente descritas y permite valorar varios parmetros: La actividad

UdUjucion ,,rodaic,nnca clsica en el diagnstico y

156 8. Luengo, L.A. San Jos, A. Villar, E. Redondo, j Moreno, Z. Mohamed, L. Resel

PROTOCOLO DE EVALUACION EN PACIENTESCON INCONTINENCIA URINARIA

Labase del diagnstico en pacientes con incontinencia urinaria es unaanamnesis completa y una exploracin fsica exhaustiva. Una evaluacinsuperficial puede llevar a confusin y a un diagnstico y tratamiento madecuados.

ANAMNESIS DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA

Dentro de la anamnesis16 del paciente con incontinencia urinariaexisten cinco puntos que merecen especial atencin. En primer lugarrecogeremos los antecedentes personales del paciente que tengan espe-cial influencia en el desarrollo de la incontinencia, como pueden ser ciru-gas, tanto urolgicas como ginecolgicas, o irradiacin sobre el reaplvica. Antecedentes de patologa prosttica, estenosis de uretra oenfermedades vesicales como litiasis, cistitis crnica, neoplasias. La pre-sencia de enfermedades neurolgicas que conlleven la presencia de neu-ropata asociada como en el caso de la esclerosis mltiple, enfermedadde Parkinson, alcoholismo, sfilis o diabetes mellitus, as como infartoscerebrales o traumatismos medulares. En el caso de las mujeres es nece-sario recoger el nmero de gestaciones, cuntas fueron a trmino y elnmero de partos vaginales, as como si precisaron de instrumentacin(frceps o ventosas) y el peso de los nios al nacer, ya que la macroso-ma es un riesgo confirmado de incontinencia de estrs. Se preguntarsobre posibles alteraciones en la mdula espinal bien sea por compre-son tumoral, estenosis del canal medular, espondilosis, hernia discal otraumatismos previos.

En segundo lugar pondremos atencin a las circunstancias del daque desencadenan o estn asociadas con los episodios de incontinencia.La incontinencia puede estar en relacin con los esfuerzos fsicos queprovocan un aumento en la presin intraabdominal, denominndose enestos casos incontinencia urinaria de esfuerzo o de estrs, que se clasificasegn la importancia de la situacin desencadenante17 en:

IU de grandes esfuerzos, cuando est desencadenada por fenme-nos como la tos, el estornudo o coger pesos;

IU de moderados esfuerzos, cuando se desencadena con la deam-bulacin;

IU de mnimos esfuerzos, estando el paciente acostado.

Valoracin urodinmica clsica en el diagnstico y seguimiento de la incontinencia urinaria 157

Por otro lado la IU puede estar precedida de fenmenos de urgenciamiccional, IU de urgencia o miccin imperiosa, que se asocia a menudocon fenmenos desencadenantes o fenmenos llave, como son al abrir elgrifo del agua, levantarse desde una posicin sentada. Se recoger la fre-cuencia con la que se produce este fenmeno y si existen prdidas noc-turnas.

A continuacin valoraremos la magnitud de la prdida y su impactosocial. Recogeremos el nmero de compresas o paales que utiliza elpaciente al da, as como su tamao y el grado de saturacin de los mis-mos. El impacto sobre el nivel de vida se medir en una escala de 0-10 enorden ascendente segn la intensidad de los sntomas, siendo este datode especial relevancia a la hora de determinar el tratamiento a elegir Enel 23% de las mujeres mayores de 20 aos la IU tena efectos sociales ehiginicos con disminucin de la autoestima, rehuir del trato social y tras-tornos del sueo8.Tambin es preciso determinar el nivel de estrogenizacin de lapaciente, ya que dficits en sus niveles se correlacionan de forma directacon alteraciones en las estructuras plvicas que participan en el meca-nismo de la continencia. Por este motivo se recoger la situacin actualcon respecto a la menopausia y si en algn momento se ha establecido untratamiento hormonal sustitutivo.

Preguntaremos por el hbito intestinal del paciente, ya que el estrei-miento pertinaz o fenmenos como la incrustacin fecal pueden desen-cadenar episodios de incontinencia.

Descartaremos causas de incontinencia urinaria transitoria9 queuna vez corregidas motivan la supresin de la incontinencia. Entre ellasdestacan la infeccin urinaria sintomtica, enfermedades agudascuando se acompaan de hospitalizacin e inmovilizacin; delirios yestados confusionales que afectan al nivel cognitivo; vaginitis y uretritisatrficas; diversos frmacos pueden desencadenar episodios de inconti-nencia como son: ansiolticos e hipnticos (diazepam), diurticos de asa(furosemida), anticolinrgicos (antidepresivos, antipsicticos, antipar-kinsonianos, antiarritmicos, antiespasmdicos, opiceos, antidiarre-cos), alfa-agonistas y antagonistas, calcio-antagonistas y quimioterpi-cos como la vincristina. Alteraciones metablicas como labipergncemia, hipokaliemia o la hipercalcemia provocan incontinenciasecundaria a poliuria.

En la poblacin geritrica2

158 5. Luengo, LA. San Jos, A. Villar, E. Redondo, J. Moreno, 7 Mohamed, L. Resc

toria y que se pueden recordar bajo el acrnimo DIAPPERS (delngls paales): Delirium, Infection, Atropliic urethritis, Pharmaceuti-cals, I-shycologic factors, Endocrine disorders, Restricted mobility yStool impaction.

EXPLORACION FSICA DEL PACIENTE CON W

Una exhaustiva anannesis y exploracin fsica del paciente con IUpermitir al clnico seleccionar las pruebas urodinmcas mas eficientesque confirmen la sospecha inicial sobre la etiologa de la incontinencia ypermitan un tratamiento oportuno.

El examen fsico deber comenzar con la exploracin abdominal, quemediante la palpacin, y la percus~n pondrn de manifiesto la presencia(le una vejiga distendida. Se le preguntar al paciente si siente la vejigarepleccionada, lo que orientar hacia un tipo t ob-o de incontinencia o delesin neurolgica asociada.

- A continuacion se proceder a realizar una exploracin perineal21.Determinaremos el grado de trofismo vaginal y de los genitales externos,que orentara hacia el grado (le estrogenizacin. Observaremos cualquierdefecto en el introito como resultado de lesiones (le parto.

Mediante un espculo vaginal bivalvo abierto o un espculo deSims, se comprueba el descenso de la pared vaginal anterior o cualquierprdida de orina que se produzca mientras la paciente realiza unamaniobra de Valsalva de forma brusca. El descenso de la vejiga, o cis-tocele, se clasificar como pequeo o grado 1 si no alcanza el introito;moderado o grado II si llega al introito; grande o grado III si sobrepasael introito.

A continuacin se valora el aspecto y movilidad del ervix, lo querequiere a menudo que la exploracin se realice en bipedestacin a la vezque la paciente hace un esfuerzo. Se comprobar la existencia (le recto-cele o enterocele asociados.

Mediante una exploracin recto-vaginal (ligital, procederemos a valo-rar la funcin de la musculatura plvica, pidiendo al paciente que con-traiga (licha musculatura.

Especial relevancia adquiere una exploracin neurolgica bsica22,especialmente si en la historia del paciente se ha recogido la presencia dealguna enfermedad neurolgica.

Deber evaluarse la sensibilidad perineal y la presencia de flaccidez oespasticidad en los miembros inferio-es, lo cual nos orientar hacia lapresencia de una lesin del plexo subsacro (cono medular y nervios peri-

Valoracin un>din,nica clasica en e diagnstico y sc guiviento de la incontinencia urinaria 159

fricos) en el primer caso o medular en el segundo. Comprobaremos eltono del esfnter anal y los reflejos osteotendinosos.

La evaluacin de la mdula sacra, sobre todo de los dermatomas 52-S4,se pondr de manifiesto mediante el reflejo bulbocavernoso que provo-car contraccin del esfnter anal tras golpear o presionar el cltoris o elglande. Otros reflejos de la mdula sacra comprenden23:

Reflejo anal digital. Reflejo anal con vaivn digital. Reflejo de golpeteo suprapubiano. Reflejo anocutneo.Una variante del reflejo bulbocavernoso es el reflejo del tirn del cat-

ter, que puede realizarse en pacientes portadores de sonda.La ausencia del reflejo bulbocavernoso demuestra la presencia de

lesin en el cono medular o nervios perifricos, aunque este reflejo puedeestar ausente hasta en el 30% de los pacientes normales24.

En el nio debern valorarse la presencia de masas abdominales yanormalidades en la piel presacral que nos orienten hacia la presencade disrrafismos como la presencia de telangiectasias o manchas denacimiento, un hoyuelo, un mechn de pelos, o una hendidura glteaanormal que nos puede orientar hacia la existencia de un ano imperfo-rado o a un sndrome de regresin caudal. Tambin valoraremos elperin en busca de fugas de orina, excoriaciones y signos de abusosexual25.

Para completar el estudio antes de la evaluacin urodinmica se reco-ger una muestra de orina para anlisis y a continuacin se proceder ala medicin del volumen residual postmiccional, mediante ecografa ocateterismo. La evaluacin del tracto urinario superior es opcional.

El estudio urodinmico comprende una serie de pruebas de entre lasque el clnico determinar cuales son las ms rentables en cada caso. Lastcnicas utilizadas habitualmente para el estudio de la funcin del tractourinario inferior son las siguientes:

Flujometra. Cistomanometria. Estudios de presin detrusor/flujo miccional. Perfil de presin uretral. Videocistografa. Electromiografa.

160 Luengo, LA. San Jos, A. Villar, E. Redondo, j Moreno, Z. Mohamed, L. Resel

NUESTRA EXPERIENCIA EN LA VALORACION DE LAINCONTINENCIA URINARIA(Servicio de Urologa del Hospital Clnico San Carlos. Madrid.)

Desde Marzo de 1991 hasta Noviembre de 1998 en la Unidad de Uro-dinamia del Servicio de Urologa del Hospital Clnico San Carlos deMadrid, se han realizado 7.528 estudios urodininicos en 6.308 pacientes,de los cuales 4.768 estudios (63,3%) corresponden a estudios por inconti-nencia.

INCONIINSNCIA

Estudios eurodinmfcos: N = 7.528

En 2.680 de los estudios realizados (35,6%) el paciente consultaba porsintomatologa de urgencia-incontinencia pura; en 2.259 estudios

Valoracin urodin,nica clsica en el diagnstico y seguimiento de la incontinencia urinaria 161

Incontli~encia urinaria. Sntomas.N = 7.528

tinencia de causa mixta presenta una prevalencia entre el 3 al 4896. Estasgrandes diferencias son debidas a la gran diversidad de las muestraspoblacionales, metodologa de los estudios.

En el hombre los estudios realizados demuestran una prevalencia que sesita entre el 3 y el 2g/0. Estaprevalencia aumenta gradualmente con la edad,pasando de un 3% a los 45 aos a un 28% en hombres mayores de 89 aos.

Dentro de los 4.768 estudios urodinmicos realizados por incontinen-cia, la enuresis fue el sntoma principal en 443 casos (9,3%) Segn recogeEllsworth

28 la prevalencia de la enuresis alcanza hasta el 30% en nios de5 aos, disminuyendo progresivamente con la edad, afectando a los 7 aosal 5%. En los adultos su prevalencia es baja, situndose en torno al 1-3%.

De los 4.768 estudios urodinmicos, en 47 casos (1%), la incontinen-cia con la tos post-prostatectomia fue el motivo del estudio. Segn Haab~aproximadamente el 1% de los pacientes operados por patologa benignade la prstata y entre el 2% hasta el 87% de los pacientes sometidos a ciru-ga radical de la prstata, padecen incontinencia tras la intervencin, sibien dicha incontinencia debe establecerse tras 12 meses de la interven-cin ya que puede existir mejora espontnea.

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IIRGENCJA INCONTINENCIA

INCONTINENCIA TOS

O INCONT. TOS+ URO-INCONT

INCONT. SIN RELA ClON CAUSA

URGENCIA MICCIONAL

o ENURESIE

O INCQNT.NOCTURNA

C INCONT. T05 PROSTATECTOMIA

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