incontinence urinaire du sujet age -...
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INCONTINENCE URINAIRE
DU SUJET AGE
Vinciane Pardessus
Hôpital gériatrique les
Bateliers
CHRU Lille
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Définition
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Particularités épidémiologiques
Pathologie féminine
1 femme sur 3 après 30 ans
1 femme sur 5 après 65 ans
1 femme sur 4 après 85 ans
1 / 2 à 2 / 3 en institution
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Incontinence U et/ou F
IU :
Hors institut° : 20%, PEC réalisable
En institut° : 40 à 50 % d ’IU jusque 90 % en USLD, PEC difficile
I F : dom = 1 %, MdR = 10 %, SLD = 30 %
Bi-incontinence :
fréquente en institut°,
liée aux pb cogn + moteurs = I « dép ».
PEC = PEC dépendance (difficile)
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Facteurs de risque
Dépendance physique : 70 % des sujets dépendants à la marche sont
incontinents
Comorbidités associées
Déficit cognitif
l ’incontinence urinaire est un marqueur de dépendance et
de fragilité
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Facteurs favorisants
Infections urinaires
fécalome
état confusionnel
Dépression, anxiété
polyurie
iatrogénie
vaginite atrophique
Environnement :
contention : barrières, perf, monitoring…
poignée froide, fontaine
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Particularités du sujet âgé
Conséquences
Conséquences psychologiques
Conséquences sociales
Conséquences économiques
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Pour qu’il y ait continence urinaire, il faut :Un réservoir musculaire distensible et compliant :
Vessie,
Un appareil résistif sphinctérien : sphincter lisse et strié,
Un système de soutien : périné
Enceinte de pression abdominale
Innervation par le système nerveux central et périphérique.
Incontinence urinaire du sujet âgé
Physiologie
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Physiologie
Lors du remplissage : Inhibition du système parasympathique
(décontraction vésicale, récepteurs béta adrénergiques),
Activation du système sympathique ( contraction sphinctérienne, récepteurs alpha adrénergiques).
La vessie se remplit apparition des besoins :
B1 / 100 cc,
B2 / 250 cc,
B3 / > 350 cc.
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Physiologie
Lors de la vidange :
Activation du système parasympathique (contraction vésicale, récepteurs béta adrénergiques),
inhibition du système sympathique ( relachement sphinctérien, récepteurs alpha adrénergiques).
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Incontinence urinaire du sujet âgé
Vieillissement
récepteurs parasympathiques : contractions accidentelles (pour de moindres volumes),
qualité du contrôle volontaire (cérébral),
Muscle vésical moins distensible, sphincter moins contractile ( infiltration collagène),
Carence oestrogénique (troubles trophiques musculaires et des muqueuses),
Inversion du rythme nycthéméral (concentration urinaire + ADH).
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Mécanismes de
l ’incontinence
Incontinence transitoire :
Fonctionnelle,
Organique.
Incontinence chronique :
Fonctionnelle,
Organique :
Instabilité vésicale,
Miction par regorgement,
Incontinence d ’effort,
Troubles cognitifs,
AEG.
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Mécanisme (1)
Incontinence transitoire,
fonctionnelle
Par inadéquation entre l’autonomie du sujet et son
environnement.
Peut devenir chronique.
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Mécanisme (2)
Incontinence transitoire,
organique
Causes iatrogènes,
Infection urinaire,
Fécalome,
Régression psycho-motrice,
Confusion...
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Mécanisme (3)
Incontinence chronique :
Rétention
Miction par regorgement.
obstruction : obstacle, sténose.
défaut de contraction vésicale :
atonie du détrusor
hypertonie sphinctérienne
Atteinte neurogène périphérique (queue de cheval,
neuropathie, atteinte myogène, AD tricycliques)
dysinergie vésico-sphinctérienne (diabète, parkinson,
SEP)
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mictions par regorgement
Particularités du sujet âgé
Fréquence de l’atonie du détrusor
détrusor « claqué » (au décours épisode aigu)
causes iatrogènes
diabète
Source de confusion
Evolution sur un mode chronique
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Mécanisme (4)
Incontinence chronique
Instabilité vésicale
Vessie desinhibée :
pathologies du SNC
pathologies de SN périph
Epine irritative : obstacle
mictionnel, inflammation chronique, causes anales, lésion
intra- vésicale,escarre ...
Vessie hyperactive
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l’instabilité vésicale
Particularités du sujet âgé
Fréquence :
des épines irritatives locales : fécalome, escarre
des troubles cognitifs
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Mécanisme (5)
incontinence chronique : incontinence
d ’effort
Moins en gériatrie : - d ’effort
Insuffisance sphinctérienne
cervico-cystoptose
insuffisance urétrale
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Mécanisme (6)
incontinence et démence
Perte des repères : « mauvaises conduites »
vessie désinhibée
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Mécanisme (7)
incontinence et AEG
Par pathologie causale
Par épuisement
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Signes cliniques
instab effort rétent fonct
Besoins impér N dysurie N
F mict +++ Var - N
F fuites ++ Var + ou - Var
Effort - +++ - -
RPM - - +++ -
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Incontinence chez le sujet
âgé Diagnostic (1)
Interrogatoire
Données cliniques :
ATCD,
Pathologies chroniques,
Examen clinique général et régional : recherche de prolapsus,
tonicité, motricité sphincters et muscles
ECBU
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Calendrier mictionnel :
Fréquence mictions :
très nbreuses = instabilité ?
très peu nbreuses = rétention ?
Fuites :
sans circonstances, permanentes = instabilité ?
A l ’effort = I d ’effort
Volume mictions ( poids des protections) :
+++ = rétention ?
Faible = instabilité ?
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Calendrier mictionnel :
nombre de jets :
rétention ?
durée de la miction :
obstacle ?
RPM :
rétention.
Faux positifs du bladder : obésité, kyste ovarien, ascite,
cicatrice abdo
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Incontinence chez le sujet âgé
Diagnostic (3)
Bilan uro-dynamique :
débitmétrie,
cystomanométrie,
sphinctérométrie,
Ne doit pas être systématique,
Données explicatives.
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BUD normal
BUD normal
BUD vessie hyperactive
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BUD vessie atone
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Incontinence chez le sujet âgé
Diagnostic (4)
EMG des sphincters anal et vésical,
dans les pathologies neurologiques,
avec anomalies à l ’examen clinique sensitif ou
musculaire.
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Incontinence chez le sujet âgé
Bilan minimum
ECBU,
Interrogatoire + calendrier mictionnel,
Examen clinique local et général,
échographie vésicale,
bilan uro-dynamique,
EMG.
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Incontinence chez le sujet âgé
Bilan et démence
Bilan et AEG
Démence :
difficulté de l ’interrogatoire,
difficulté du calendrier mictionnel,
BUD : contre-indiqué
AEG :
problème éthique…fin de vie ou épuisement...
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (1)
LA PRIORITE : Eviter les protections,
Kinésithérapie motrice.
Règles hygiéno-diététiques,
Lutte contre les épines irritatives et les facteurs favorisants,
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Traitement IU
Repérer les freins à la continence :
architecture,
vétements,
causes psy
souhaits du patient
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (2)
Rééducation comportementale
Indications :
dans les troubles cognitifs (repères visuels, stimulation
orale)
dans les vessies instables (augmentation des délais entre 2
mictions),
dans les vessies rétentionnistes (réapprendre à la vessie à
se vider).
programmer les mict°
prendre le tps d ’uriner totalement
améliorer la commande périnéale / modif des habitudes
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (3)
REEDUCATION (1)
Un meilleur verrouillage périnéal diminue l ’instabilité
vésicale.
Indications :
Incontinence d ’effort,
vessie hyperactive (l ’électro-stimulation du périné inhibe
l ’hyperactivité) .
Prescriptions : 15 à 20 séances puis entretien (peut être fait
seul)
Contre indication : vessie rétentioniste.
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (4)
REEDUCATION (2)
Manuelle, par eléctro-stimulation ou biofeedback (EMG,
manométrique)
Réalisation (voie externe ou endocavitaire),
Objectifs :
prise de conscience du trouble,
apprentissage de la commande périnéale,
tonification musculaire
réentrainement, travail endurance
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (5)
Traitement médicamenteux (1)
Infection urinaire.
Vessie hyperactive : anticholinergiques.
Attention aux ttmts qui transforme la symptomatologie
en vessie rétentioniste
Vessie rétentioniste : alpha bloquants.
Association des 2 (dysinergie).
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Incontinence du sujet âgé
Traitement médicamenteux (2)
Les anticholinergiques
Ditropan
Indication : vessie instable
Contre - indication : troubles cognitifs, glaucome AF, obstacle
cervico-prostatique
Effets secondaires : confusion
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Incontinence du sujet âgé
Traitement médicamenteux (2)
Les anticholinergiques
ceris
Indication : vessie instable
pas de passage de la BHM
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Incontinence du sujet âgé
Traitement médicamenteux (3)
Les alpha-bloquants
Josir, Xatral, Omix...
Indication :hypertonie urétrale, adénome, DVS...
Contre - indication : hypotension
Effets secondaires :hypotension
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (6)
Traitement préventif
THS
hormonothérapie locale
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Incontinence du sujet âgé
Traitement (7)
Traitement chirurgical
Correction d ’un obstacle
Cervicopexie ou pessaire chirurgical ( le pessaire
« mécanique » est une alternative – changement quotidien ou
mensuel)
Sphincter artificiel
Prothèse d’incontinentation dans les rétentions chroniques (pour éviter les sondes)
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CONCLUSION
ne doit plus être un sujet TABOU,
n’est pas un PHENOMENE INELUCTABLE,
Nécessite une PRISE EN CHARGE DE QUALITE,
PROTECTIONS ?