incidencia de lupus eritematoso sistemico en pacientes atendidos en el...
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS
CARRERA DE BIOQUIMICA
INCIDENCIA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO DE SERVICIOS DE LABORATORIO
DE DIAGNOSTICO E INVESTIGACIÓN EN SALUD (SELADIS) DURANTE EL PERIODO DEL 2000 AL 2004
ELABORADO POR:
Univ. Carola Julieta Quispe Quelca
Tesina para optar al titulo de licenciatura en Bioquímica
La Paz – Bolivia 2006
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS
CARRERA DE BIOQUIMICA
INCIDENCIA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO DE SERVICIOS DE LABORATORIO
DE DIAGNOSTICO E INVESTIGACIÓN EN SALUD (SELADIS) DURANTE EL PERIODO DEL 2000 AL 2004
ELABORADO POR:
Univ. Carola Julieta Quispe Quelca
ASESORES: Dra. Heidy Garcia De Salgueiro Dr. Sergio Quispe
Tesina para optar al titulo de licenciatura en Bioquímica
La Paz – Bolivia 2006
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN 1
I. INTRODUCCIÒN................................................................................... 3
II. ANTECEDENTES.................................................................................. 4
A. SISTEMA INMUNE............................................................................... 4 1. Respuesta Inmune Inespecifica.......................................................... 4 2. Respuesta inmune Especifica............................................................ 5
a.
b.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
Respuesta Inmune Humoral........................................................... 6 Respuesta Inmune Celular............................................................. 7
3. Características de la Respuesta Inmune Específica.......................... 9 Especificidad................................................................................. 9 Clonalidad...................................................................................... 9 Memoria Inmunologica.................................................................. 10 Regulación..................................................................................... 10
4. Citocinas............................................................................................. 10 5. Células del sistema inmunitario.......................................................... 10
Células Linfoides........................................................................... 10 Células Fagocíticas Mononucleares.............................................. 11 Organos Linfoides......................................................................... 11 Organos Linfoides Primarios......................................................... 11 Organos Linfoides Secundarios.................................................... 11
B. AUTOINMUNIDAD................................................................................ 12 1. Etiología de Enfermedades autoinmunes............................................ 12 2. Lupus Eritematoso Sistemico (LES).................................................... 14
Causas de LES.............................................................................. 14 Síntomas de LES........................................................................... 15 Tipos de LES................................................................................. 17 Lupus Discoide............................................................................. 17 Lupus Medicamentoso................................................................. 17 Lupus Neonatal............................................................................ 18
Síndromes Cruzados y Superpuestos.......................................... 18 Nefritis Lupica............................................................................... 18 Diagnóstico de LES....................................................................... 19 d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
C.
11..
a.
b.
c.
d.
22..
a.
b.
c.
Pruebas de Laboratorio.................................................................. 20 Células LE.................................................................................... 20
Estudio de autoanticuerpos.......................................................... 20
− Anticuerpos órganos-especificos.............................................. 20
− Anticuerpos dirigidos contra el núcleo...................................... 21
1) Anticuerpos anti-DNAds...................................................... 21
2) Anticuerpos antinucleares................................................... 22
3) Anticuerpos anti-Histonas.................................................... 24
4) Anticuerpos anti-ENAs........................................................ 24
− Anticuerpos antifosfolipídos..................................................... 24
Tratamiento de LES....................................................................... 24 Embarazo y Anticoncepción.......................................................... 25
3. Otras Enfermedades Autoinmumes..................................................... 26 Enfermedad del Tejido Conectivo......................................... 26
Artritis Reumatoide Juvenil............................................................. 26
Esclerodermia................................................................................. 26
Dermatomiositis.............................................................................. 27
Síndrome Antifosfolípido................................................................. 27
DETECCION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO..................... 27
Inmunofluorescencia Indirecta............................................................. 27
Fundamento..................................................................................... 27 Procedimiento.................................................................................. 28 Interpretación de resultados............................................................ 28 Sensibilidad y Especificidad............................................................ 29
Ensayo Inmuno Enzimático Ligado a un Soporte Sólido (ELISA)....... 29
Fundamento..................................................................................... 29 Procedimiento.................................................................................. 30 Interpretación de resultados............................................................ 31
d.
a. b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
F.
Sensibilidad y Especificidad............................................................ 31
III. JUSTIFICACION....................................................................................... 32
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................... 34
V. OBJETIVOS.............................................................................................. 35
A. OBJETIVO GENERAL............................................................................. 35 B. OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................... 35
VI. DISEÑO METODOLOGICO..................................................................... 36 A. TIPO DE ESTUDIO.................................................................................. 36 B. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES...................................... 36 C. POBLACIÓN............................................................................................ 36 D. CRITERIOS DE INCLUSIÓN................................................................... 36
1. Pacientes Lupicos............................................................................... 36 Diagnóstico Presuntivo.................................................................. 36 Datos de Laboratorio.................................................................... 36
2. Pacientes Sanos................................................................................. 37 Diagnóstico Presuntivo.................................................................. 37 Datos de Laboratorio..................................................................... 37
E. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.................................................................. 37 1. Pacientes Lupicos............................................................................... 37
Diagnóstico Presuntivo.................................................................. 37 Datos de Laboratorio.................................................................... 37
2. Pacientes Sanos................................................................................. 37 Diagnóstico Presuntivo.................................................................. 37 Datos de Laboratorio..................................................................... 37
CALCULOS ESTADISTICOS.................................................................. 37
VII. RESULTADOS ....................................................................................... 38
VIII. DISCUSION............................................................................................. 58
IX. CONCLUSIONES.................................................................................... 62
X. RECOMENDACIONES............................................................................ 63
XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFIA............................................................. 64
XII. ANEXOS.................................................................................................. 68
INDICE DE GRAFICAS Gráfica Nº Pagina 1. Pacientes atendidos en la gestión 2000 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género 38 2. Pacientes atendidos en la gestión 2000 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de
edad 39 3. Pacientes atendidos en la gestión 2001 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género 39 4. Pacientes atendidos en la gestión 2001 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de
edad 40 5. Pacientes atendidos en la gestión 2002 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género 41 6. Pacientes atendidos en la gestión 2002 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de
edad 41 7. Pacientes atendidos en la gestión 2003 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género 42 8. Pacientes atendidos en la gestión 2003 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de
edad 43 9. Pacientes atendidos en la gestión 2004 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género 43 10. Pacientes atendidos en la gestión 2004 por el método ELISA
para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de
edad 44
11. Pacientes atendidos en la gestión 2000 - 2004 por el método
ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según
género 45 12. Pacientes atendidos en la gestión 2000 - 2004 por el método
ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según
Intervalo de edad 45 13. Pacientes atendidos en la gestión 2002 - 2004 por el método
ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según los
que asistieron a trabajo social 46 14. Pacientes atendidos en la gestión 2000 por el método IFI para
la detección de ANA según género 47 15. Pacientes atendidos en la gestión 2000 por el método IFI para
la detección de ANA según Intervalo de edad 47 16. Pacientes atendidos en la gestión 2001 por el método IFI para
la detección de ANA según género 48 17. Pacientes atendidos en la gestión 2001 por el método IFI para
la detección de ANA según Intervalo de edad 49 18. Pacientes atendidos en la gestión 2002 por el método IFI para
la detección de ANA según género 49 19. Pacientes atendidos en la gestión 2002 por el método IFI para
la detección de ANA según Intervalo de edad 50 20. Pacientes atendidos en la gestión 2003 por el método IFI para
la detección de ANA según género 51 21. Pacientes atendidos en la gestión 2003 por el método IFI para
la detección de ANA según Intervalo de edad 51 22. Pacientes atendidos en la gestión 2004 por el método IFI para
la detección de ANA según género 52 23. Pacientes atendidos en la gestión 2004 por el método IFI para
la detección de ANA según Intervalo de edad 53 24. Pacientes atendidos en la gestión 2000 - 2004 por el método IFI
para la detección de ANA según género 54
25. Pacientes atendidos en la gestión 2000 – 2004 por el método
IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad 54 26. Pacientes atendidos en la gestión 2002 – 2004 por el método
IFI para la detección de ANA según los que asistieron a trabajo
social 55 27. Comparación de las dos técnicas de análisis como es anti-
DNAds (ELISA) y ANA (IFI) en cuanto a la detección en el
género femenino 56 28. Comparación de las dos técnicas de análisis como es anti-
DNAds (ELISA) y ANA (IFI) en cuanto a la detección en el
género masculino 56 29. Comparación de las dos técnicas de análisis como es anti-
DNAds (ELISA) y ANA (IFI) en cuanto a la detección por
Intervalo de edad 57
DEDICATORIA
El presente trabajo, lo dedico con mucho cariño a
mis padres Daniel Quispe Apaza y Leandra Quelca
Villalobos, por su constante apoyo, dedicación e
incentivo, para salir adelante.
A mi hermano Fernando por escucharme y
apoyarme; a mis sobrinos Veimar, Kasandra y
Noelia y toda mi familia en general.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi familia por su comprensión, apoyo, paciencia,
colaboración y cariño; en especial a mis padres.
Con todo cariño a mis asesores; Dra Heidy García y Dr. Sergio
Quispe por su colaboración en la realización del presente trabajo.
Al Dr. Fernando Sosa por sus palabras e incentivo para salir
adelante.
A la Dra Magali Paz por ser una buena amiga; por escucharme,
explicarme, orientarme, dándome alentadores consejos.
A las doctoras: Flora Choque, Patricia Coaquira, Sonia Jiménez; a
las residentes del laboratorio de Histocompatibilidad e
Inmunogenetica; Ana Cruz y Ana López por su desinteresada
colaboración.
A Richard Angel por ser un amigo muy bueno, sincero, comprensivo,
cariñoso y apoyándome en todo momento, tanto en los momentos
buenos y malos.
A todas mis amigas y amigos en general.
RESUMEN
El lupus eritematoso sistémico (LES); es una enfermedad autoinmune que afecta a
varios órganos o sistemas de nuestro organismo con compromiso vascular. (14,15,
17) Puede originar diversas erupciones cutáneas, artritis, anemia, convulsiones o
problemas psiquiátricos, a menudo afecta a otros órganos internos: el riñón, los
pulmones y el corazón. El lupus afecta a todas las personas de manera diferente y
los efectos de la enfermedad oscilan desde leves a severos. (14,16)
En el presente trabajo se aplicó métodos estadísticos convencionales para
determinar la incidencia de LES durante un período de cinco años (2000 – 2004),
en pacientes atendidos en el Instituto SELADIS, mediante una prueba
confirmatoria que detectan anticuerpos anti-ds-DNA por el método ELISA y una
prueba tamiz que detecta anticuerpos antinucleares por el método de
Inmunofluoresceína indirecta (IFI). Estos ensayos nos permitieron determinar la
frecuencia según la edad y él género; y también evaluar si el factor económico del
paciente repercute sobre la enfermedad.
El total de la población registrada durante cinco años fue de 2925 pacientes que
acudieron al Instituto SELADIS para confirmar o descartar su diagnóstico
presuntivo de LES; de los cuales el 72% resultaron negativos (< a 27 UI/ml), 15%
dudosos (27 – 33 UI/ml) y 13% positivos a LES (> a 33UI/ml) realizadas con el
método de detección de anticuerpos anti-DNAds (ELISA); y con el método de
detección de anticuerpos antinucleares (IFI) el 68% de pacientes fueron negativos
(patrón periférico a una dilución 1/16), 19% dudosos (patrón periférico a una
dilución 1/32) y 13% positivos (patrón periférico a una dilución 1/64).
Los resultados encontrados mostraron que la mayoría de los pacientes positivos
se presentó en mujeres en un 85% y un menor porcentaje en varones en un 15%.
En cuanto a la edad no se determinó un porcentaje significativo, por que se
presentaron pacientes con LES en diferentes edades (1–98 años), con mayor
frecuencia entre un Intervalo de edad de 15 a 56 años en un 80%.
Desde el punto de vista socioeconómico se presentó un valor significativo de un
70% de pacientes que padecían de LES con buenos ingresos económicos y un
30% en pacientes con bajos recursos económicos (2002 – 2004).
En cuanto a la comparación de los dos métodos de análisis, se detectaron en un
14% de pacientes positivos por ambos métodos (ELISA e IFI) y en pacientes
dudosos se detecto 15% con ELISA y 19% con IFI.
Concluyendo con este estudio retrospectivo la incidencia de LES se encuentra con
mayor frecuencia: por género en mujeres que en varones con una relación 6:1, por
intervalo de edad de 15 a 56 años en un 80%, por nivel socio – económico con
buenos recursos económicos la mayoría 70% (2002 – 2004) y comparando la
detección de los dos métodos ambos son; sensibles 100% y específicos (ELISA
97,7%, IFI 69%).
2
I. INTRODUCCIÓN
El sistema inmune consta de tejidos, células y moléculas responsables de la
inmunidad, mediante el cual se encarga de controlar los procesos humorales y
celulares implicados en la defensa de la integridad biológica del organismo a
través de la identificación de las sustancias propias y detección de las sustancias
extrañas y su destrucción. Por eso el sistema inmunitario es un importante sistema
defensivo que ha evolucionado en los vertebrados para protegerlos de los
microorganismos invasores (bacterias, virus, etc.) y del cáncer. (1,3)
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la producción de anticuerpos
contra antígenos propios. (4) Una de estas enfermedades es el Lupus Eritematoso
Sistémico (LES) que es un trastorno representativo de las enfermedades
autoinmunes. Esta enfermedad origina un amplio espectro de problemas y puede
simular diversos procesos en el transcurso del tiempo en el mismo paciente como
ser: diversas erupciones cutáneas, artritis, anemia, convulsiones o problemas
psiquiátricos y, a menudo, afecta a otros órganos internos entre los que se
incluyen el riñón, los pulmones y el corazón. (2,14)
En nuestro medio no se cuenta con datos reales sobre esta enfermedad por lo que
es importante dar a conocer la incidencia de casos nuevos de LES en nuestra
población. En el presente trabajo se obtuvo la incidencia de pacientes con LES
que acudieron al Instituto SELADIS durante las gestiones 2000 a la 2004 mediante
resultados obtenidos por métodos de detección que permiten dar un diagnóstico
temprano al paciente, con métodos estandarizados de sensibilidad y especificidad
óptimos como lo es el Ensayo Inmunoenzimático ligado a un soporte sólido
(ELISA) para la detección de anticuerpos anti-DNAds e Inmunofluorescencia
Indirecta (IFI) para la detección de anticuerpos antinucleares (ANA), las cuales
permiten el análisis de muestras a menor costo, mayor sensibilidad y
especificidad.
II. ANTECEDENTES:
A. SISTEMA INMUNE
La capacidad de defensa se adquiere antes de nacer, se madura y consolida en
los primeros años de la vida fuera del seno materno. Los seres superiores
defienden constantemente su integridad biológica frente a agresiones,
procedentes del exterior así como del propio organismo. De no ser así, morirían
como consecuencia de tumores e infecciones de bacterias, virus, hongos, etc.
Para que estos fenómenos de defensa se lleven a cabo, los organismos disponen
de un conjunto de elementos especiales, conocido como sistema inmune. (1, 2,3)
Permanentemente el individuo esta recibiendo contagios de elementos patógenos
que, de no existir el sistema inmune, invadirían todo el organismo con la
consiguiente muerte del individuo. También el sistema inmune está protegiendo al
individuo frente a la formación y crecimiento de células neoplásicas. Sin embargo,
hay multitud de casos en los que los sistemas de defensa son en sí causa de
enfermedad. Esto es, por ejemplo, lo que ocurre cuando el individuo reacciona
incluso frente a sustancias, en principio inocuas, como el polen de plantas
ocasionando reacciones de hipersensibilidad. En otros casos, por razones todavía
no muy bien conocidas, el sistema inmune reacciona frente a componentes
propios, que destruye, ocasionando graves trastornos, o incluso la muerte. Se trata
de las enfermedades autoinmunes, que pueden afectar a cualquier componente del
organismo. (2,3)
También a veces, las células encargadas de la defensa inmune, proliferan
descontroladamente produciéndose entonces los síndromes linfoproliferativos
como las leucemias. (1,4)
1. RESPUESTA INMUNE INESPECIFICA
La respuesta inespecífica representa la primera barrera defensiva del organismo,
no requiere sensibilización previa y es de especial significación en infecciones y
cáncer. Las células que mediatizan esta respuesta, son los polimorfonucleares
(PMN), neutrófilos y macrófagos, células que se caracterizan por activarse de
2
forma inmediata siempre que cualquier sustancia extraña penetre en el organismo,
como, por ejemplo, después de una herida, en cuyo caso estas células se
movilizan hacia dicho foco, reconocen y toman contacto con la sustancia extraña,
que destruyen mediante el proceso de fagocitosis y posterior lisis intracelular.
También participan las células asesinas naturales NK o natural killer. (2,3,4)
2. RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA
La respuesta inmune específica o adquirida se desarrolla solo frente a la sustancia
que induce su iniciación y en ella participan los linfocitos y elementos solubles
liberadas por los mismos, anticuerpos y linfocinas. Todas las sustancias que se
comportan como extrañas a un organismo frente a las cuales éste desarrolla una
respuesta inmune específica, se conocen como antígenos. Generalmente el
sistema inmune responde de forma unitaria, por lo que la división en respuesta
inespecífica y específica es más teórica que real. Este tipo de respuesta es
mediada por los linfocitos B y T. Los linfocitos T, a su vez, pueden ser linfocitos T
colaboradores (Th), linfocitos T citotóxicos (Tc) y por algunos autores también se
propone los linfocitos T supresores/reguladores (Ts). (2,3,4)
La respuesta inmune específica puede ser de dos tipos: humoral y celular. En
general se considera que cuando el elemento efector final son las
inmunoglobulinas formadas por los linfocitos B se trata de una respuesta tipo
humoral, mientras que cuando participan los linfocitos T tanto colaboradores (Th)
como citotóxicos (Tc), se trata de una respuesta tipo celular. (2,4)
Los linfocitos B reconocen los antígenos mediante inmunoglobulinas de
membrana (Igs) mientras que los linfocitos T lo reconocen mediante una
estructura especializada conocida como receptor de linfocitos T (TcR) y la
participación de otras moléculas como son las moléculas accesorias y las
interleucinas. (3)
3
a. Respuesta inmune humoral (ver fig.1)
La ausencia de este tipo de respuesta deja al individuo tan indefenso frente a toda
clase de gérmenes patógenos y otras agresiones, que es incompatible con la vida
si no se instaura a tiempo un tratamiento adecuado. (4)
La respuesta inmune humoral es mediada por los linfocitos B, que como se ha
dicho anteriormente reconocen al antígeno a través de las inmunoglobulinas de
membrana. Sin embargo este estimulo no es suficiente para que se inicien los
procesos de proliferación de estas células. Para ello es necesario que los
linfocitos B además del estimulo antigénico reciban el estimulo de ciertas
interleucinas (IL4, IL5, IL10 E IL13). (2,3,5)
El elemento efector final de la respuesta humoral son las inmunoglobulinas. El
término inmunoglobulina fue propuesto por Heberman para designar a todas las
sustancias con capacidad de anticuerpo, esto es con capacidad de anteponerse al
antígeno. Las inmunoglobulinas son de cinco clases: inmunoglobulina M (IgM),
inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina D (IgD) e
inmunoglobulina E (IgE). Las inmunoglobulinas tienen la propiedad de unirse
específicamente al antígeno que indujo su formación. (2,3)
Tras la unión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), las sustancias extrañas (o antígenos)
son destruidas por las inmunoglobulinas a través de mecanismos, que pueden ser
diferentes según el tipo de inmunoglobulina que participa. Esto se debe a que
aunque las distintas clases de inmunoglobulinas tienen una estructura igual en
ciertas partes de la molécula, en otras partes presentan una estructura distinta.
Podemos decir que las inmunoglobulinas, al detectar al antígeno y unirse, actúan
como transductores de la información por la presencia de los mismos, que serán
posteriormente destruidos por el mecanismo más idóneo, en el que colaborará
además del propio anticuerpo el sistema del complemento, macrófagos, los
polimorfonucleares o células NK. (1,2,3)
El término complemento engloba, una gran variedad de proteínas, que interactúan
en un determinado orden, se representan por la activación de la cascada del
complemento y se encuentran en el suero. Cuando se produce la activación de la
4
cascada del complemento se pone en marcha una serie de reacciones, en forma
de "cascada", de tal forma que se van generando productos activos que además
de influir en que la reacción continúe tienen diferentes acciones biológicas
importantes en la defensa del organismo. (2,3)
Fig.1 Respuesta inmune humoral
Fuente: AVILA, Marrero Julio, 2004
b. Respuesta inmune celular (ver fig.2)
La respuesta inmune celular cubre una importante función como mecanismo
inmunológico de defensa, actuando principalmente frente a bacterias y virus, así
como evitando la aparición y desarrollo de células tumorales. Sin embargo, este
5
tipo de respuesta representa una seria limitación en la práctica de trasplantes por
ser el principal mecanismo implicado en el rechazo de los mismos. (2,3)
La respuesta inmune de tipo celular es compleja en sus efectos y acciones
finales, así como en su iniciación y desarrollo. En ella participan esencialmente
los linfocitos T colaboradores y citotóxicos. Tal como se ha dicho anteriormente,
los linfocitos reconocen el antígeno mediante el receptor T (TCR) y lo hacen solo
cuando el antígeno es degradado y procesado en el interior de las células
presentadoras de antígeno (APC) y sus determinantes antigénicos son
expuestos en la superficie de estas células en el seno de una molécula del
complejo principal de histocompatibilidad. (2,3,5)
Las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) o Complejo
Principal de Histocompatibilidad (CPH) son glicoproteínas presentes en las
membranas de todas las células nucleadas, entre las que se encuentran las
células inmunocompetentes. Estas moléculas son esencialmente de dos tipos o
clases, clase I y clase II y tienen entre otras funciones la de presentar el antígeno
a los linfocitos así como participar en el proceso de maduración de los linfocitos
en el timo. (4,8,9)
Las células presentadoras de antígeno tienen como misión captar, procesar y
presentar el antígeno a los linfocitos T. El reconocimiento del antígeno por las
células T se da cuando es procesado proteolíticamente en el interior de las
células presentadoras de antígeno. Aunque existen excepciones, la separación
de las funciones de los linfocitos T colaboradores CD4+ y CD8+ viene dada por el
origen de los antígenos que reconocen y, en último, por donde han sido
procesados por vía exógena en el sistema endosomal de las células
presentadoras de antígeno y expresados en superficie por el producto de los
genes MHC de clase II. Los linfocitos citolíticos CD8+ reconocen a los antígenos
que han sido procesados endógenamente en el citosol de la célula infectada y
presentados en superficie por moléculas MHC de clase I, mientras que los
linfocitos CD4+ interaccionan con el antígeno en el contexto de moléculas de
clase II. (4,8)
6
Fig.2 Respuesta inmune celular
Fuente: AVILA, Marrero Julio, 2004
3. CARACTERÍSTICAS DE LA RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA
La respuesta inmune específica se caracteriza por ser de carácter clonal,
especifica, desarrollar memoria y ser regulable.
- Especificidad. Se sabe que cada antígeno estimula solo a aquel linfocito o
grupo de linfocitos que han desarrollado y en consecuencia poseen en su
membrana los receptores capaces de reconocer y unirse específicamente a él.
Estos receptores, son las inmunoglobulinas de superficie cuando se trata de
linfocitos B o el TcR cuando se trata de linfocitos T. (3,5)
- Clonalidad. Cuando un linfocito o grupo de linfocitos es activado, este prolifera y
se diferencia en múltiples células derivadas, todas ellas con idénticos receptores
de superficie. Se dice entonces que todas estas células constituyen lo que se
denomina clon celular. Tanto la especificidad como la clonalidad de la respuesta
inmune fue originariamente definida en los años cincuenta por varios inmunólogos
entre los que se encontraba Burnet y se conoció después por la teoría de
7
selección clonal de Burnet. Esta teoría decía que cada antígeno estimulará a aquel
linfocito o grupo de linfocitos que poseen en su membrana receptores capaces de
reconocer y unirse específicamente a él y que como consecuencia se producía su
proliferación y diferenciación en células con las mismas características de
reconocimiento que los linfocitos originales. (4,5,9)
- Memoria Inmunológica.- El sistema inmune se caracteriza por almacenar y
recordar importantes repuestas ante un estímulo antigénico, así el organismo
mantiene como memoria de un estímulo a otro cuando son de la misma índole.
Eso se debe a la permanencia de linfocitos sensibilizados de larga vida después
de un estímulo antigénico. (3,5)
- Regulación.- Control de las respuestas inmunitarias específicas y de las
interacciones de linfocitos T y B, y macrófagos. También participan en la
regulación de diversos tipos de moléculas entre las que destacan las
inmunoglobulinas y sobre todo las citocinas. (3,5)
4. CITOCINAS
Las citocinas son una serie de sustancias producidas por células en respuesta a
una gran variedad de estímulos y que son capaces de regular el funcionamiento
de otras células. Las citocinas comprenden a interleucinas e interferones: las Inteleucinas son producidas por las células del sistema inmune, uno de ellos es el
linfocito Th con mayor grado de participación en la regulación del sistema inmune
a través de las interleucinas que produce; y los Interferones, son agentes
capaces de proteger a las células frente infecciones vírales, también participan en
los procesos de diferenciación y proliferación celular así como en la modulación
del sistema inmunológico. (3,4,5)
5. CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO (ver fig. 3) (3,4,5)
a. Células linfoides:
Linfocitos B
Linfocitos T
Linfocitos grandes granulares (células natural killer)
8
b.
c.
d.
e.
Células fagocíticas mononucleares
Granulocitos: Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Mastocitos
Células dendríticas
Órganos linfoides:
Órganos linfoides primarios: Médula ósea Timo
Órganos y tejidos linfoides secundarios: Nódulos linfáticos Bazo Tejidos linfoides mucosales (MALT)
Fig. 3 Esquema que ilustra los principales componentes del sistema inmune humano.
Fuente: IÁÑEZ, Pareja Enrique. Copyright © 1999
9
B. AUTOINMUNIDAD:
11.
Proceso caracterizado por una respuesta inmunitaria humoral o mediada por células
contra los constituyentes de los propios tejidos del cuerpo (autoantìgenos); puede
provocar reacciones de hipersensibilidad o, si es grave, una enfermedad
autoinmunitaria. (3,10)
. ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Pese a la complejidad de selección que inducen la autotolerancia durante el
proceso de desarrollo de los linfocitos, el organismo contiene una gran cantidad de
linfocitos potencialmente autorreactivos, este es el caso de las células T tímicas
(timocitos) que no son eliminados por algún subconjunto de péptidos propios
(epitopes propios). Normalmente las células presentadoras de antígenos (CPA)
tímicos portadores de un epitope propio promueven la selección negativa que da
lugar a la destrucción de las células T autorreactivas. Sin embargo existen algunos
epitopes propios que aparecen en las CPA a concentraciones relativamente bajas,
por que no son procesados eficazmente y/o porque presentan baja afinidad por los
surcos de las moléculas MHC, por lo que no son capaces de inducir tolerancia en
las células T autorreactivas. (3,10)
Los procesos patogénicos se deben a la combinación de factores genéticos y
ambientales aun no completamente comprendidos. Las influencias genéticas en el
desarrollo de la autoinmunidad patológica están basadas en la agregación familiar
de las enfermedades autoinmunes (EA) y en la asociación de muchas de ellas con
antígenos de histocompatibilidad HLA (6) (tabla1).
La contribución de los agentes infecciosos en las EA, con asociaciones más
repetidas son con los virus (7) (tabla 2).
10
Tabla 1. Vínculos epidemiológicos entre los alelos HLA y enfermedad
Enfermedad Antígenos HLA
Artritis reumatoidea DR4
Diabetes mellitus insulinodependiente DR3, DQ3.2
Esclerosis múltiple DR2
Pénfigo vulgar DR4, DR6
Lupus eritematoso sistémico DR2, DR3
Miastenia gravis DR3
Enfermedad de Grave DR3
Psoriasis Cw6
Hemocromatosis A3
Espondiloartropatías B27
Fuente: NEPON GT, 1999
Tabla 2. Enfermedades autoinmunes de probable etiología viral
Enfermedades autoinmunes Virus
Artropatías HTLV-1
Anemia hemolítica LCMV
Queratitis herpética HSV-1
Diabetes mellitus CVB, Rubeola
Esclerosis múltiple HHV-6, EBV
Miastenia gravis HCV
Lupus eritematoso sistémico EBV
Fuente: WHITTON JL, FUJINAMI RS., 1999
HTLV-1: Virus de la leucemia humana tipo 1.
LCMV: Virus de la linfocoriomeningitis humana.
HSV-1: Virus herpes simple tipo 1.
CVB: Virus Coxsackie B.
HHV-6: Virus herpes humano tipo 6.
EBV: Virus Epstein Barr. HCV: Virus de la hepatitis C.
11
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):22..
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad sistémica (afecta a muchos
sistemas del cuerpo) en la cual se produce una lesión tisular y citológica, por el
depósito de anticuerpos e inmunocomplejos de carácter patógeno, que puede
comprometer la piel, los riñones, los pulmones, el corazón, el cerebro, las
articulaciones, los músculos, los vasos sanguíneos, el estómago y los ojos. El LES
suele consistir en una serie de enfermedades activas (períodos de exacerbación) e
inactivas (períodos de remisión). (11,12,14)
El lupus es una enfermedad inflamatoria crónica porque presenta los siguientes
signos y síntomas: dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón de los órganos
comprometidos y la enfermedad persiste durante un largo período de tiempo. (11,14)
a. Causas del Lupus
Se desconoce cuál es la causa del lupus, excepto la del lupus medicamentoso. Se
considera que el lupus es una enfermedad autoinmune. Esto significa que el
sistema de defensa natural del cuerpo (el sistema inmunológico) no funciona
correctamente y ataca a sus propios tejidos. (11,12)
Entre las posibles causas están implicados múltiples factores:
• Predisposición genética; Se ha demostrado la asociación del LES con HLA-DR2 y
HLA-DR3. Además, existe mayor frecuencia de HLA-A1, B8, DR3, alelos nulos de
C4 y déficit homocigotos de componentes iniciales del complemento. Existe una
concordancia en el 25-60 por ciento de gemelos monocigóticos, lo que demuestra la
naturaleza poligénica de esta predisposición genética, así como la contribución de
factores ambientales. (12,14,15)
• Factores hormonales (hiperactividad estrogénica); Se demuestra por la
preponderancia en mujeres en edad fértil, la alta incidencia de la enfermedad en el
síndrome de Klinefelter, y la agudización en puerperio o tras la toma de
anticonceptivos hormonales. Se sabe que los estrógenos inhiben la actividad de los
linfocitos T supresores con aumento de la síntesis de autoanticuerpos por las
células B. (14,15,17)
12
• Factores ambientales; Se ha relacionado al LES con la recepción de radiaciones
ultravioleta (desnaturalizan el DNA modificando su antigenicidad), con determinados
fármacos (hidralazina, procainamida, isoniazida, interferón alfa y estrógenos) y con
algunos agentes infecciosos como retrovirus, aunque no se ha demostrado una
asociación definitiva. La inducción de lupus por fármacos, han hecho la aparición
del lupus latrogénico. (15,16,17)
• Trastornos de la inmunorregulación; La asociación entre una susceptibilidad
genética y determinados factores ambientales desencadena una respuesta
inmunológica anormal, con hiperactividad de los linfocitos T y B, y producción
excesiva de autoanticuerpos. Existe además una regulación anómala de dicha
hiperactividad por hipofunción de la población supresora CD8 y de las células
citotóxicas natural killer, menor eficiencia del sistema mononuclear fagocítico y
deficiencia en los receptores del complemento. La producción de autoanticuerpos
no es indiscriminada, sino que existe selectividad ante las moléculas de proteínas y
ácidos nucleicos. Estos autoanticuerpos son los responsables de la respuesta
inflamatoria local y la lesión tisular en los órganos afectados, bien directamente o
bien uniéndose a su antígeno específico y formando inmunocomplejos. (11,15,16)
Síntomas del Lupus b. (Fig. 4)
Se puede diagnosticar LES cuando se cumplen al menos cuatro de los siguientes
criterios: (13,15,18)
Erupción malar; erupción que se distribuye sobre las mejillas y el puente nasal
Máculas cubiertas de escamas en forma de disco sobre el rostro, cuello,
orejas, cuero cabelludo y/o tórax
Sensibilidad a la luz solar (como erupciones o enfermedades graves, fiebre o
cansancio extremo, tras una exposición mínima a la luz solar)
Ulceras orales; llagas en la lengua, interior de la boca y/o nariz
Artritis (dolor, rigidez e hinchazón en las articulaciones)
Dolor en el pecho y los costados al respirar y/o moverse
13
Problemas renales, que se pueden detectar mediante muestras de orina que
evidencian proteína y/o hematíes en la orina o mediante análisis de sangre
para verificar la función renal llamados nitrógeno ureico en sangre o creatinina.
Problemas neurológicos (del cerebro), incluyendo convulsiones, psicosis (ver,
oír, oler o saborear cosas que no existen), paranoia y delirios, o ataques
cerebrales.
Problemas sanguíneos; (19) alteración en las tres series: bajo recuento de
leucocitos (leucopenia), menor a 4.000 células/ml, con linfopenia absoluta. La
mayoría tiene anemia de enfermedad crónica. En la serie plaquetaria es
frecuente la trombopenia (bajo recuento de plaquetas), que puede ser grave
en el 5% de los casos con hemorragia y púrpura.
Problemas del sistema inmunológico; (19) (Células LE, anticuerpo anti-DNA
doble cadena, anticuerpo anti-antígeno Smith, anticuerpo anti
ribonucleoproteína Ro, anticuerpo anti ribonucleoproteína La, VDRL falso
positivo)
Presencia de anticuerpos antinucleares (ANA)
Otros síntomas incluyen:
Fatiga
Fiebre
Erupción cutánea
Dolores musculares
Náuseas
Vómitos y diarrea
Glándulas inflamadas
Falta de apetito
Sensibilidad al frío (fenómeno de Raynaud)
Pérdida de peso
14
Fig. 4 Esquema que ilustra los principales síntomas de LES
Fuente: SCHWEINEBERG, López Johana, 2005
Tipos de LES:c.
Otras formas de lupus incluyen:
- Lupus discoide (20,21,22)
o Consiste en placas cutáneas, hiperqueratósicas con borde eritematoso
elevado
o Afecta la piel de la cara, cuero cabelludo y zonas foto expuestas
o Puede conducir a la formación de cicatrices.
- Lupus medicamentoso (20,21,22)
o Es una reacción a un fármaco.
o Los signos y síntomas desaparecen cuando se interrumpe la toma de los
fármacos
15
- Lupus neonatal
En una gestante con LES los autoanticuerpos maternos pueden atravesar la
barrera placentaria, por lo que es habitual la presencia de ANA positivo en el
recién nacido y no tiene repercusión clínica, excepto en el caso de los
anticuerpos anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B) que pueden afectar al feto dando
lugar a un lupus neonatal. Estos anticuerpos tienen afinidad por el tejido
cardiaco fetal y pueden llegar a producir un bloqueo auriculo-ventricular
congénito, que es la manifestación mas grave del lupus neonatal y se presenta
aproximadamente en el 2% de los casos. El 50% de los casos de niños
afectados requerirán colocación de marcapasos en la primera década de su
vida. Otras manifestaciones clínicas del lupus neonatal incluyen la afectación
cutánea, trastornos hematológicos y hepáticos. (22,23,24)
- Síndromes cruzados o superpuestos
Grupo de enfermedad del tejido conectivo combinada (MCTD, en inglés) o la
enfermedad del tejido conectivo no diferenciada (UCTD, en inglés) que combina
la esclerodermia con una polimiositis o un LES, o que combinan el LES con una
artritis reumatoide o una polimiositis, presentan características que se
superponen con otras enfermedades reumáticas. (21)
Nefritis Lupica
Se estima que presentan nefritis lúpica clínica el 66% aproximadamente de los
niños y adolescentes con LES. En este grupo de edades, a diferencia de lo que
sucede en el adulto, la nefritis lúpica tiende a manifestarse desde el comienzo
de la enfermedad, generalmente en los 6 meses que siguen al diagnóstico y
aunque su pronóstico es peor en la infancia, tiene un curso clínico muy variable
y no siempre evoluciona hacia formas más graves con insuficiencia renal. (25,26)
Según los hallazgos de la biopsia renal la nefritis lúpica se puede clasificar en
las siguientes clases: Clase I: sin hallazgos patológicos. Clase II:
Glomerulonefritis (GNT) mesangial. Clase III: GNT proliferativa focal y
16
segmentaría. Clase IV: GNT proliferativa difusa. Clase V: GNT lúpica
membranosa. (25,26)
La mayoría de las mujeres con nefropatía lúpica tienen durante el embarazo
buena evolución, siempre y cuando no exista actividad de la enfermedad
durante un período de al menos 6 meses, pero aún así entre un 10-20% pueden
sufrir empeoramiento de la enfermedad. (25,27)
También pueden requerir corticoterapia los pacientes con otros tipos de nefritis
lúpica que presenten alteraciones analíticas, como: microhematuria, proteinuria
mayor de 1 g. en 24 horas o creatinina sérica superior a 1.2 mg/dl, y aquellos
pacientes con manifestaciones clínicas intensas aunque no tengan nefritis. (14,25)
La ciclofosfamida está indicada en el tratamiento de los niños con LES
complicado con GNT proliferativa difusa. En estas formas graves de nefritis
lúpica los mejores resultados se obtienen asociando corticoesteroides a dosis
bajas (0.5 mg/kg/día) y bolos de ciclofosfamida endovenosa (0.5-1.0 g/m2 en
500 ml de suero fisiológico durante dos horas, con buena hidratación antes y
después del tratamiento) mensuales durante 6-7 meses y posteriormente
trimestrales durante 2-3 años. Este mismo tratamiento se debe emplear en las
GNT proliferativas focales en las que se detecten alteraciones que indiquen su
progresión a la forma proliferativa difusa, como proteinuria mayor de 3 g en 24
horas. (14,27)
Diagnóstico del Lupusd.
A veces, es difícil diagnosticar el lupus dado que los síntomas pueden ser
similares a los de otras enfermedades y no todas las personas con lupus
presentan los mismos síntomas. (28,29)
Para hacer un diagnóstico, su médico puede:
• Hacer la historia clínica
• Realizar un examen físico
• Realizar una serie de análisis de sangre y laboratorio:
17
o Pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-DNA
doble cadena (dsDNA), antígeno Smith (Sm), anti-DNAss
o Una prueba complementaria (C3, C4, CH50, CH100) mide la cantidad
de proteínas del sistema del complemento que circulan en la sangre.
o Los niveles de inflamación se pueden medir con pruebas de velocidad
de eritrosedimentación o proteína C reactiva (PCR).
• Análisis del perfil renal entre las que están las siguientes pruebas: examen
general de orina, depuración de creatinina, proteinuria, etc.
• Radiografía de tórax para detectar si el corazón o los pulmones están
comprometidos.
• Estudios del corazón:
o Ecocardiograma (ECG)
Pruebas de laboratorio:e.
Entre las pruebas de laboratorio de importancia están las Pruebas
inmunológicas que son:
− Células LE. Consiste en la demostración en el suero de leucocitos
polimorfonucleares que han fagocitado núcleos de linfocitos. Actualmente está en
desuso. (22)
(22) (ver Tabla 3): Estudio de autoanticuerpos−
− Anticuerpos órgano-específicos: Dirigidos contra elementos celulares del sistema
hematopoyético o contra determinados tejidos como el tiroides, la pared gástrica,
el músculo o las glándulas adrenales. (21,22)
18
Tabla 3
Anticuerpos en el lupus eritematoso sistémico
Asociaciones clínicas y prevalencia
Especificidad Asociación clínica Prevalencia
antigénica
Marcador de actividad. Asociación dsDNA 40-60%
con nefropatía.
ssDNA No específico, sin utilidad clínica. 70%
Lupus cutáneo subagudo (75%),
Ro/SSA fotosensibilidad, lupus neonatal, 40%
deficiencia de complemento.
Baja prevalencia de enfermedad LA/SSB 10-15%
renal, lupus neonatal (75%).
Generalmente asociado con Sm.
RNP Imprescindible para diagnóstico de 30-40%
EMTC.
Marcador de enfermedad, asocia Sm 20%
afectación del SNC.
Hipercoagulabilidad, trombopenia, Fosfolípidos 20-30%
abortos.
Histonas LES secundario drogas (95%).
P Ribosomal Psicosis, depresión. 10-40%
Fuente: HOCHBERG MC. Updating, 1997
− Anticuerpos Dirigidos contra el núcleo: Positivos en el 95%. Se distinguen 4
grandes grupos en función del antígeno diana:
1) Anticuerpos anti-DNA nativo. - Los anticuerpos anti-DNA nativo o bicatenario
son muy específicos de LES. Se detectan en el 40-60 por ciento y su
concentración varía con el grado de actividad. (22)
19
Estructura de los anticuerpos anti-DNAds; la principal característica serológica
del LES es la presencia de anticuerpos contra el DNA de doble cadena. No todos
los anti-DNA son patogénicos esto depende de ciertas características como
avidez, isotipo, capacidad fijadora del complemento, tipo de carga eléctrica, etc.
Aunque el DNAds no es un buen inmunógeno, se ha encontrado que los
linfocitos de los pacientes lúpicos aumenta la producción de anti-DNA cuando se
cultivan en presencia de DNA nativo; esto sugiere que el DNA solamente es
inmunógeno en el lupus. (31)
La secuenciación de anticuerpos anti-DNA proporcionó más información en los
mecanismos de inducción durante la enfermedad, aunque existe varias clases de
anti-DNA. Esta claro ahora que los individuos sanos y con LES pueden expresar
una variedad de anticuerpos anti-DNA el cual difiere en su especificidad y
afinidad por el DNA propio o extraño, también como presumiblemente un rol en la
inmunidad. Entre estos anticuerpos anti-DNA, existen autoanticuerpos naturales
que son IgM y tienen baja afinidad por el DNA. En contraste los anticuerpos anti-
DNA patogénicos en pacientes con lupus, tienen alta afinidad por el antígeno
propio y se observa mutaciones somáticas en sus regiones variables.
Interesantemente, en estos anticuerpos se observa la frecuencia de aminoácidos
cargados negativamente en las regiones que determina su complementariedad
sugieren que las interacciones carga-carga pueden ser un mecanismo general
para la unión de los anticuerpos antinucleares. (32)
2) Anticuerpos antinucleares (ANA). – Son anticuerpos dirigidos contra distintos
constituyentes nucleares y que se encuentran en diferentes enfermedades del
tejido conectivo, en particular en el LES. Las inmunoglobulinas de todas las
clases pueden forman anticuerpos antinucleares. No hay correlación alguna
entre la clase de inmunoglobulina de los ANA y las manifestaciones clínicas del
LES. (9)
Con inmunofluorescencia indirecta se identifican 5 patrones morfológicos
principales utilizando como sustrato células Hep-2: (33,34,35)
20
Homogéneo (difuso o sólido); fluorescencia uniforme y homogénea en todo el
interior del núcleo de la célula en interfase fluorescencia intensa en las células
en mitosis. No es específico, aparece en pacientes con anticuerpos anti-
desoxirribonucleoproteínas e histonas.
Periférico (delineado o afelpado); marcaje en la periferie del núcleo, de mayor
intensidad en el perímetro interior, y marcaje homogéneo en el resto del núcleo.
Muy específico de LES, detecta anticuerpos contra anti-DNAds y anticuerpos
para las nucleoproteínas solubles.
Moteado (granular); marcaje fluorescente en forma de granulado grueso (Los
nucleolos no están marcados). Anticuerpos anti-ENA, expresa diversos
antígenos dentro del núcleo.
Nucleolar; marcaje fluorescente del nucleolo. Anticuerpos anti-RNA nucleolar,
muy poco frecuente en el LES.
Centromérico; punteado discreto en las células en interfase. Los puntos se
alinean con los cromosomas en las células en metafase. Anticuerpos anti-
centrómero.
Estos patrones son poco específicos y pueden aparecer en individuos normales
(hasta un 25-40 por ciento), en particular, de edades avanzadas, en procesos
virales agudos, procesos inflamatorios, hepatopatía crónica, trastornos
linfoproliferativos y por fármacos. (19,37)
Según Beth Dawson (36); se sabe que ANA es una prueba tamiz muy sensible
para LES, siendo positivo en un 90 a 95% de las veces cuando la enfermedad
esta presente. Sin embargo no es muy especifica, la especificidad estimada del
análisis de LES es alrededor de 50% cuando se usa una población de personas
con otros transtornos del tejido conectivo distinto a LES.
Según Jacques Wallch (37); la detección de ANA es la prueba más sensible para
detectar LES (detecta un 95% de casos), especificidad de 50% para las
enfermedades reumáticas en general.
21
3) Anticuerpos anti-histonas. - Proteínas básicas presentes en el núcleo. Son
característicos del lupus inducido por fármacos.(22)
4) Anticuerpos anti-ENAs. - Proteínas no histonas presentes en el núcleo y
citoplasma. Se han catalogado más de 20 tipos específicos, pero los que tienen
más interés práctico son los anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP y anti-Sm (este
último es el más específico de LES).(22)
− Anticuerpos antifosfolipídicos; Son anticuerpos dirigidos contra el complejo
fosfolípido-2-glicoproteína. Estos anticuerpos pueden activar células endoteliales
y plaquetas e interferir en la función normal de algunos anticoagulantes naturales.
Se detectan por ELISA. (38,39)
La serología luética falsamente positiva es un marcador indirecto de estos
anticuerpos. Se asocian con fenómenos trombóticos, especialmente los del
isotipo IgG y con títulos altos o moderados. (22)
Otras determinaciones inmunológicas; La concentración baja de C3 y C4 se utiliza
como marcador de actividad lúpica. La disminución de CH50 (complemento
hemolítico total) con valores normales de C3 sugiere la presencia de defectos
hereditarios, y es frecuente en casos de LES con ANA negativo. La presencia de
factor reumatoide indica menor probabilidad de afectación renal. (22)
Tratamiento del Lupusf.
Los pacientes con LES leve y sin nefritis no requieren corticoesteroides y pueden
ser tratados de manera adecuada con antiinflamatorios no esteroideos, para aliviar
los síntomas de artritis y otras molestias, o antipalúdicos (cloroquina e
hidroxicloroquina), que resultan eficaces en el tratamiento de las manifestaciones
cutáneas del lupus. (20)
El tratamiento con corticoides esta indicado durante el embarazo, para evitar el
posible agravamiento de la nefritis lúpica, y en todos los pacientes con nefritis
lúpica incluidos en la clase III (GNT proliferativa focal) o IV (GNT proliferativa
difusa). (40)
22
Los tratamientos pueden incluir:
• Medicamentos
o AINE y aspirina
Inhibidores de la COX-2
o Hidroxicloroquina (Plaquenil)
o Glucocorticoides
o Fármacos inmunosupresores:
Azatioprina (Imuran)
Metotrexato
Ciclofosfamida (Cytoxan)
Ciclosporina
o Mofetil micofenolato (CellCept)
• Ejercicio físico
• Dieta: o Dieta de bajo contenido de sal
o Dieta restringida en proteínas para los problemas renales
• Evite el consumo de alcohol
• Tratamientos para los riñones: o Hemodiálisis
o Diálisis peritoneal ambulatoria continua
• Reposo
• Protección solar y de la piel
Embarazo y Anticoncepcióng.
El embarazo puede presentar problemas especiales para las mujeres con lupus,
ya que la enfermedad puede empeorar (exacerbación) durante el embarazo. (24,40)
Las mujeres con lupus tienen mayores probabilidades de sufrir un aborto
espontáneo, ya sea en la primera o en la última etapa del embarazo. (40)
Las mujeres con lupus deben consultar a su médico si desea quedar embarazada.
Es posible que el médico deba hacer ciertos análisis para detectar algunos
23
anticuerpos (por ejemplo, anticuerpo antifosfolipídico) que pueden aumentar la
posibilidad de aborto espontáneo. (14,41)
Con una planificación cuidadosa, muchas mujeres con lupus pueden tener
embarazos normales y bebés sanos. En raras ocasiones, los recién nacidos de
madres que padecen lupus presentan problemas médicos que requieren atención
especial inmediata. Éstos incluyen: (40,41)
o Bloqueo cardíaco
o Bajo recuento de plaquetas (trombocitopenia)
o Inflamación del hígado (hepatitis)
Las erupciones son más comunes y por lo general no indican un problema grave.
33..
a.
OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
Enfermedad del tejido conectivo.- combinación de esclerodermia, miositis, LES
y artritis reumatoide, se caracteriza por altos títulos séricos de ANA con patrón
moteado y por la presencia de Anticuerpos anti-RNP. Entre sus manifestaciones
clínicas se incluyen la artritis, fenómeno de Raynaud y erupción cutánea,
presentes en nuestro caso, pero la presencia de anticuerpos anti-DNA nos
confirma el diagnóstico de LES. (10,36)
Artritis Reumatoide Juvenil (ARJb. ).- se caracteriza por la afectación de las
pequeñas articulaciones de las manos. Estos pacientes también pueden
presentar nódulos reumatoides y fenómeno de Raynaud. En algunos casos se
detectan ANA positivos. La existencia de un test de Látex negativo no excluye el
diagnóstico de ARJ, ya que existe un subtipo de ARJ con factor reumatoide
negativo. (36)
Esclerodermia.-c. Se caracteriza por el endurecimiento y engrosamiento de la
piel que pueden encontrarse en diferentes enfermedades y aparecer de forma
localizada o como enfermedad sistémica. Especialmente la forma sistémica
(Esclerosis sistémica) podría ofrecer alguna duda diagnóstica, ya que se
presenta aproximadamente de un 79 – 90% de ANA positivo (patrón granular y/o
nucleolar). (36,42)
24
Dermatomiositisd. .- Enfermedad del colágeno caracterizada por una inflamación
no supurativa de la piel, tejido subcutáneo y músculo, con necrosis de las fibras
musculares. Estas lesiones cutáneas y la presencia de debilidad muscular
progresiva constituyen las principales manifestaciones clínicas de la
Dermatomiositis. La forma diagnóstica se presenta aproximadamente un 40 –
60% de ANA positivo (patrón moteado). (36,42)
Síndrome antifosfolípido (SAFe. ).- Es una entidad autoinmune con
características clínicas definidas asociadas a anticuerpos medibles. Existen dos
tipos de anticuerpos antifosfolípidos asociados a un mal resultado reproductivo:
Anticoagulante lúpico y Anticuerpos anticardiolipinas; que se caracteriza por la
predisposición a las trombosis venosas y/o arteriales, a la trombocitopenia y a los
abortos de repetición en el 2º y 3º trimestre del embarazo. Otra complicación del
embarazo en presencia de anticuerpos antifosfolípidos es la prematuridad, que
se registra en un tercio de estas embarazadas. Otras manifestaciones descritas
incluyen lesiones valvulares cardíacas, lívedo reticularis, corea o anemia
hemolítica. (38,39)
C.
a.
DETECCION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):
1. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)
Fundamento; es una técnica inmunohistoquimica para la detección o
localización de antígenos en células o tejidos fijados sobre placas de vidrio, se
emplea antígenos conocidos, sueros de referencia y conjugados anti-
inmunoglobulinas humanas. Los títulos de las reacciones de sueros
desconocidos se leen e interpretan basándose en las reacciones de
inmunofluorescencia obtenidos con sueros de referencia conocidos positivos o
negativos a diluciones seleccionadas y bajo condiciones definidas. Utilizadas
para la detección de ANA que son autoanticuerpos dirigidos contra componentes
del núcleo celular (DNA, RNA e histonas). La lectura de IFI usa secuencias de
filtros para generar una luz excitante de óptima longitud de onda (380-200 nm) y
para bloquear la luz de longitudes de onda perjudiciales antes de la observación.
(34,35)
25
Fuente: Morikis D, Lambris JD. 2004
Procedimiento: (43) b.
c.
Utilizar antígenos conocidos fijados sobre placas de vidrio (de línea celular BHK-
21), realizar diluciones seriadas (1/16, 1/32, 1/64) de controles secundarios
positivo, negativo y muestras con el tampón PBS IFI 0,015M; depositar 50 ul de
cada uno de las diluciones seriadas sobre los cortes de tejidos e incubar 35
minutos a temperatura ambiente, posteriormente lavar las placas con PBS-IFI
tamponada durante 2 minutos, secar las zonas del frotis sobre las cuales no se
realizara la reacción y colocar en cámara húmeda, luego añadir 50 ul del
conjugado antiinmunoglobulinas humanas marcadas con fluorescencia anti
Human IgGAM – AFF FITC e incubar 35 minutos a temperatura ambiente, lavar
las placas con abundante PBS-IFI, secar y colocar una gota de glicerina
tamponada, sellar con un cubreobjetos y guardar protegiendo de la luz.
Finalmente leer la reacción con el microscopio de fluorescencia.
Interpretación de resultados: (34,35)
- Títulos igual o menor a 1/16 se considera negativo para LES y otras
enfermedades reumáticas.
- Títulos de 1/32 se considera en el umbral, es posible que indique LES u otra
enfermedad reumática con patrón periférico y/o difuso.
- Títulos iguales o mayores a 1/64 se consideran positivo si es:
26
Patrón homogéneo o difuso; confirmar con anticuerpos anti-DNAds para el
diagnóstico de LES o considerar colagenosis distinta de LES.
Patrón periférico o anular; confirmar con anticuerpos anti-DNAds para el
diagnóstico de LES o considerar colagenosis distinta de LES, hepatitis crónica
activa.
Patrón nuclear; considerar esclerosis progresiva o esclerodermia.
Patrón moteado; confirmar con antígenos nucleares estractables (perfil ENA).
Patrón centromérico; en pacientes con esclerosis sistémica, especialmente en
la forma de la enfermedad con implicación cutánea (80%). Ocasionalmente en
otras enfermedades conectivas.
d.
a.
Sensibilidad y especificidad
El análisis de IFI proporciona un 100% de sensibilidad y un 69% de especificidad
según el laboratorio de Histocompatibilidad e Inmunogenetica. (43)
2. ENSAYO INMUNO ENZIMÁTICO LIGADO A UN SOPORTE SÓLIDO (ELISA)
Fundamento; En el ELISA estándar indirecto el objetivo consiste en detectar
anticuerpos, de manera tal que se invierten los papeles que desempeñan el
fijador y el ligando. El antígeno DNA doble cadena purificada se une a un pocillo
de microensayo de fase sólida. Los ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas (ELISA) se basa en la capacidad de los materiales biológicos (los
antígenos) para absorberse a superficies plásticas tales como el poliestireno
(fase sólida). Cuando los antígenos adheridos a la fase sólida entran en contacto
con el suero del paciente, el anticuerpo específico del antígeno, si está presente,
se unirá al antígeno de la fase sólida formando complejos antígeno-anticuerpo. El
exceso de anticuerpo se retira mediante lavado, posteriormente se añaden IgG,
IgM antihumanas de cabra conjugadas con peroxidasa de rábano picante, que se
unen a los complejos antígeno-anticuerpo. El conjugado sobrante se retira
mediante lavado y, a continuación, se añade el sustrato/cromógeno,
tetrametilbenzidina (TMB). Si el suero del paciente presenta algún anticuerpo
específico frente al antígeno, aparecerá una reacción coloreada. Al parar la
reacción enzimática con 1N H2SO4, el contenido del pocillo se tornara a un color
27
amarillo. El color es directamente proporcional a la concentración de anticuerpo
en el suero, se lee en un espectrofotómetro o un lector de microplacas ELISA a
450 nm. de longitud de onda y con filtro diferencial de 600 nm. (44,45)
Fuente: Morikis D, Lambris JD. 2004
Procedimiento (43,45) b.
Atemperar el kit (“Método ELISA” Trinity BIOTECH Capta dsDNA) durante 30
minutos a temperatura ambiente, alicuotar en tubos estériles los volúmenes de
reactivos del kit necesarios para el proceso, preparar el tampón de lavado 20 X.
Realizar una dilución 1/21de las muestras, controles y calibrador; luego transferir
100 ul de cada dilución en los pocillos de la microplaca del kit que contiene el
antígeno e incubar 30 minutos a temperatura ambiente y lavar los pocillos 3
veces con el tampón de lavados. Posteriormente añadir 100 ul del conjugado e
incubar la microplaca 25 -30 minutos a temperatura ambiente y lavar
nuevamente 3 veces con el tampón de lavado. Luego añadir 100 ul de la solución
cromogeno-sustrato e incubar 15 minutos a temperatura ambiente protegido de
la luz. Finalmente añadir la solución de parada y leer en espectrofotometro a 450
nm de longitud de onda y con filtro diferencial de 600 nm.
28
Interpretación de los resultados: (43) c.
d.
− Valores menores a 27 UI/ml, se consideran negativos para anticuerpos contra
DNA nativo (anti-DNAds).
− Valores entre 27 – 33 UI/ml, se encuentra en el límite, es posible que exista LES
u otra enfermedad de tejido conectivo.
− Valores mayores a 33 UI/ml, son muy positivos para anticuerpos anti-DNAds
altamente diagnóstico para LES.
Sensibilidad y especificidad
El análisis de ELISA proporciona un 100% de sensibilidad y un 97,7% de
especificidad según el laboratorio de Histocompatibilidad e Inmunogenetica. (43)
29
III. JUSTIFICACIÓN:
Actualmente en nuestro medio el diagnóstico de pacientes con Lupus Eritematoso
Sistémico (LES) ha tenido un incremento notable.13 Según estudios realizados en
otros países el lupus es mucho más frecuente en la mujer que en el varón, ya que
de cada 10 casos 9 se dan en las mujeres en edad reproductiva. (14)
El lupus puede heredarse, el entorno y los cambios hormonales juegan un papel
importante, (14) por eso se necesita controles periódicos para evitar recidivas
peligrosas.
En pacientes con LES el sistema inmunitario es hiperactivo y se producen
importantes cantidades de anticuerpos anormales que reaccionan con los tejidos
del propio paciente (auto-anticuerpos), los cuales están dirigidos contra diferentes
antígenos del organismo y pueden ser detectados usando diferentes técnicas
laboratoriales como ser: anticuerpos anti-DNAds por ELISA y anticuerpos
antinucleares (ANA) por IFI para poder confirmar y/o descartar el diagnostico
presuntivo de LES.
El presente estudio nos permitió establecer el incremento de nuevos casos de esta
enfermedad, su incidencia en los últimos cinco años (2000 al 2004) mediante
pruebas de laboratorio que detectan auto-anticuerpos para diferenciar antígenos,
que confirman el diagnóstico presuntivo de la enfermedad autoinmune LES.
Actualmente no se dispone de datos estadísticas oficiales que nos permitan
realizar un control – seguimiento de esta enfermedad con modelos de laboratorio
que coadyuven a un temprano diagnóstico.
No tenemos documentado ningún estudio acerca de esta enfermedad que nos
alerten sobre la incidencia real de esta patología en nuestro medio y que según las
pruebas de laboratorio registradas en los últimos años de pacientes que asistieron
al Instituto SELADIS es de alta frecuencia. También se pretende conocer a que
edad mas se manifiesta el LES, ya que a un principio se presentaba en personas
mayores debido a su baja defensa en su sistema inmunitario, pero actualmente sé
esta presentando en personas jóvenes e incluso niños por causas no confirmadas.
30
Los pacientes que cursan con esta enfermedad autoinmune, pueden pertenecer a
un estrato socio-económico bajo, medio o alto procedentes de la zona urbana o
rural, con múltiples necesidades básicas insatisfechas:
Si el afectado es el varón (padre de familia); la consecuencia es una baja
calidad de vida, esto se debe a que sus ingresos económicos son mínimos y
mayormente no tiene posibilidades para un diagnostico y posterior tratamiento
de la enfermedad.
Si la afectada es la mujer (madre de familia); posiblemente la consecuencia
será el descuido de su familia, a causa de la enfermedad por no recibir un
tratamiento ya que no tiene suficiente dinero.
Si el afectado es un niño se observara un bajo rendimiento en sus estudios,
debido a que mayormente la familia no posee ingresos económicos suficientes,
que le permitan darle un tratamiento adecuado a su enfermedad.
Mediante este estudio retrospectivo, se podría incorporar asociaciones de grupos
que nos permita informar a la población en general lo que representa esta
enfermedad y determinar nuevas pruebas de laboratorio a nivel genético para
estudios familiares y estudios poblacionales con características determinadas,
para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, con técnicas estandarizadas
empleando marcadores de respuesta inflamatoria, para la instauración de una
terapia adecuada al paciente, antes del desarrollo de insuficiencia renal terminal,
cuyo único tratamiento es la diálisis día por medio, coronando sólo algunos de
estos pacientes con el transplante, de costo inaccesible a la mayoría de la
población.
31
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad bastante frecuente y su
prevalencia según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3,13) puede
alcanzar de 1:2000 personas según estadísticas oficiales.
En muchos pacientes con LES se ha identificado la presencia de anticuerpos
antinucleares (ANA) dirigidos contra diferentes constituyentes nucleares como ser:
DNA, RNA e histonas; produciendo lesiones en diversas partes del organismo con
variadas manifestaciones clínicas, la cual es detectada con pruebas de laboratorio
específicos y sensibles (ELISA e IFI) que nos permita captar estos anticuerpos de
manera eficiente e inmediata.
El problema de LES es que no se lo llega a detectar oportunamente debido a que
presenta manifestaciones clínicas leves en un comienzo, variando de una
enfermedad relativamente benigna a una rápidamente progresiva con falla
fulminante de órganos y posterior muerte. Por eso en diversos estudios se ha
determinado que un porcentaje mayor al 75% de los pacientes con LES terminan
con una insuficiencia renal crónica produciéndose como consecuencia la pérdida
funcional total del riñón lo que los lleva con el tiempo a ser candidatos para un
transplante renal; por esa razón en el laboratorio de Histocompatibilidad e
Inmunogenetica del Instituto SELADIS es posible la detección de enfermedades
autoinmunes, que puede ser controlada con marcadores laboratoriales como son
anti-DNAds por ELISA y ANA por IFI que alerten la instauración de LES y así
evitar fatales consecuencias.
En nuestro medio no se tienen datos estadísticos de pacientes lúpicos, por lo que
se hace necesario conocer la real incidencia de esta enfermedad, para poder así
brindar servicio como laboratorio institucional pública a nuestra comunidad y
principalmente darle información a personas de escasos recursos, sobre las
pruebas laboratoriales a realizarse para una mejor detección y control de la
enfermedad y ofertar pruebas específicas y sensibles, que en un futuro permitan el
adecuado diagnóstico, y seguimiento de esta patología.
32
V. OBJETIVOS:
A. Objetivo General. -
Determinar la incidencia de lupus eritematoso sistémico en pacientes
atendidos en el Instituto de Servicios de Laboratorio de Diagnóstico e
Investigación en Salud (SELADIS) durante el período del 2000 al 2004.
B. Objetivos Especificos. -
1. Determinar la incidencia de la enfermedad de pacientes lúpicos según la
edad.
2. Determinar la incidencia de la enfermedad de pacientes lúpicos según
genero.
3. Determinar la incidencia de la enfermedad de pacientes lúpicos que asistieron
a trabajo social para saber el nivel socio-económico.
4. Comparar el número de casos de Lupus Eritematoso Sistémico detectados
por ambos métodos de análisis como es: detección de anticuerpos anti-
DNAds por ELISA y detección de anticuerpos antinucleares (ANA) por
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
33
VI. DISEÑO METODOLOGICO:
Tipo de estudio: El tipo de estudio es cohorte retrospectivo. A.
B. Operacionalización de las variables: pacientes que asistieron al laboratorio
de Histocompatibilidad e Inmunogenética para confirmar el diagnostico de LES
según:
Variable Tipo de variable Definición Medición
Género Cualitativa
nominal
categoría a la que se
asigna a un individuo según
el sexo al que pertenece
Masculino
o Femenino
Edad Cuantitativa
continua
Medida del tiempo de la
existencia de una persona
Años
Nivel socio
económico
Cualitativa
nominal
Pacientes que asistieron a
trabajo social
Sí o No
Comparar Nº de
casos detectados
por ELISA e IFI
Cuantitativa
discreta
Presencia de algún
constituyente a identificar
Porcentaje
C.
D.
a.
b.
Población.- La población de estudio estaba constituida por todos los
pacientes que asistieron al Instituto SELADIS con diagnóstico presuntivo de
LES.
Criterios de inclusión:
1. PACIENTES LUPICOS
Diagnostico presuntivo: LES activo
Datos de laboratorio:
• ANAS positivos (igual o mayor 1:160)
• DNAds positivo; se considera como positivo a valores de la muestra
mayores o iguales a 34 UI/ml
• Antígeno Smith (Sm) considerado positivo con valor mayor a 1.10 UI/ml
• C4 con valores disminuidos (menor a 20 mg/dl)
34
• C3 con valores disminuidos (menor a 70 mg/dl)
2. PACIENTES SANOS
Diagnostico presuntivo.- Pacientes normales a los cuales se les ha
descartado clínicamente y laboratorialmente la presencia de LES.
a.
b.
D.
a.
b.
a.
b.
E.
Datos de laboratorio.- • Anticuerpos antinucleares (ANA) negativos
• DNAds negativos; considerado los valores de las muestras menores a 27
UI/ml.
• C4 con valores normales (rango de 20 - 40 mg/dl)
• C3 con valores normales (rango de 70 – 175 mg/dl)
Criterios de exclusión:
1. PACIENTES LUPICOS Diagnóstico presuntivo.- Sospecha de LES
Datos de laboratorio.-
• Anticuerpos antinucleares (ANA) negativo
• DNAds con valores de 27 - 33 UI/ml (dudoso).
2. PACIENTES SANOS
Diagnóstico presuntivo.- Pacientes que acudieron al servicio para
realizarse pruebas de control para enfermedades reumáticas y sus datos
de laboratorio revelaron negativos.
Datos de laboratorio.-
• Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos con patrón periférico a 1:16
• DNAds menor a 27 UI/ml.
CÁLCULOS ESTADÍSTICOS:
Se utilizaron como métodos estadísticos la frecuencia y porcentaje, hallados
mediante los programas: Epi-info versión 3.3, Microsoft Access y Microsoft
Excel versión 2000.
35
VII. RESULTADOS:
El número total de pacientes registrados para este estudio fueron 2925 de los
cuales 389 son pacientes positivos, 424 pacientes dudosos y 2112 pacientes
negativos a LES realizados con el método ELISA (detección de anticuerpo anti-
DNAds); y 379 pacientes positivos, 561 pacientes dudosos y 1986 pacientes
negativos a LES realizados con el método IFI (detección de anticuerpos
antinucleares). Lo que se explica en los cuadros acontinuación:
A.
a.
RESULTADOS DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO SELADIS PARA EL DIAGNOSTICO DE LES POR EL METODO ELISA (DETECCION DE ANTICUERPOS ANTI-DNAds)
1. GESTION 2000
Gráfica Nº 1 Pacientes atendidos en la gestión 2000 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
47
20
68
14
5
1911
2
13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/ml
DUDOSO anti-DNAds 27 - 33 UI/ml
POSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 1 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2000, donde se registraron 450
pacientes de los cuales: 11% de pacientes dieron positivo, 14% dudoso y 47%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 5%
dudoso y 20% negativos. Realizados con el método ELISA para la detección
de anticuerpos anti-DNAds.
36
Gráfica Nº 2 Pacientes atendidos en la gestión 2000 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según intervalo de edad
b.
a.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
> a 70 Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
Negativoanti-DNAds < a 27 UI/ml
Dudoso anti-DNAds 27 a 33 UI/ml
Positivo anti-DNAds > a33 UI/ml
La Gráfica Nº 2 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según
la edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 3% dudoso y
7% negativo; en jóvenes (15 a 28 años) 4% positivo, 4% dudoso y 20 %
negativo; en adultos (29 a 56 años) 6% positivo, 9% dudoso y 34% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 2% positivo, 2% dudoso y 5 % negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores de 70 años) solo se presento 2% de
negativo.
2. GESTION 2001
Gráfica Nº 3 Pacientes atendidos en la gestión 2001 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
57
18
75
112
13111
12
01020304050607080
Femenino Masculino Total
Género
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds <a 27 UI/ml
DUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/ml
POSITIVOanti-DNAds >a 33 UI/ml
37
La Gráfica Nº 3 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2001, donde se registraron 417
pacientes de los cuales: 11% de pacientes dieron positivo, 11% dudoso y 57%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 1% positivo, 2%
dudoso y 18% negativos. Realizados con el método ELISA para la detección
de anticuerpos anti-DNAds.
Gráfica Nº 4 Pacientes atendidos en la gestión 2001 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para le detección de anticuerpos anti-DNAds según intervalo de edad
b.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
> a 70 Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
Negativoanti-DNAds < a 27 UI/mlDudoso anti-DNAds27 a 33 UI/mlPositivo anti-DNAds > a33 UI/ml
La Gráfica Nº 4 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según
la edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y
7% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 4% positivo, 2% dudoso y 22%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 7% positivo, 7% dudoso y 35% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 8% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 2% de
negativo.
38
3. GESTION 2002
Gráfica Nº 5 Pacientes atendidos en la gestión 2002 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
a.
b.
53
20
73
102
12122
15
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGé ne ro
Porc
enta
je
N EGA TIVOanti-DNA ds < a 27 UI/m l
D UD OSOanti-DNA ds 27 a 33 UI/m l
P OSIT IVOanti-DNA ds > a 33 UI/m l
La Gráfica Nº 5 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2002, donde se registraron 523
pacientes de los cuales: 12% de pacientes dieron positivo, 10% dudoso y 53%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 2%
dudoso y 20% negativos. Realizados con el método ELISA para la detección
de anticuerpos anti-DNAds.
Gráfica Nº 6 Pacientes atendidos en la gestión 2002 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de edad
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
39
La Gráfica Nº 6 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según
la edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y
10% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 6% positivo, 4% dudoso y 18%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 6% positivo, 6% dudoso y 37% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 7% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1% de
negativo.
4. GESTION 2003
Gráfica Nº 7 Pacientes atendidos en la gestión 2003 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
a.
56
13
69
124
16123
15
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 7 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2003, donde se registraron 660
pacientes de los cuales: 12% de pacientes dieron positivo, 12% dudoso y 56%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 3% positivo, 4%
dudoso y 13% negativos. Realizados con el método ELISA para la detección
de anticuerpos anti-DNAds.
40
Gráfica Nº 8 Pacientes atendidos en la gestión 2003 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de edad
b.
a.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 8 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y 5%
negativo; en jovenes (15 a 28 años) 5% positivo, 4% dudoso y 21% negativo; en
adultos (29 a 56 años) 7% positivo, 9% dudoso y 36% negativo; en adultos
mayores (57 a 70 años) 2% positivo, 2% dudoso y 6% negativo y en pacientes
de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1% positivo y 2% de
negativo.
5. GESTION 2004
Gráfica Nº 9 Pacientes atendidos en la gestión 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
60
15
75
121
13102
12
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
41
La Gráfica Nº 9 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2004, donde se registraron 875
pacientes de los cuales: 10% de pacientes dieron positivo, 12% dudoso y 60%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 1%
dudoso y 15% negativos. Realizados con el método ELISA para la detección
de anticuerpos anti-DNAds.
Gráfica Nº 10 Pacientes atendidos en la gestión 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de edad
b.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 10 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según
la edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y
10% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 4% positivo, 4% dudoso y 21%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 6% positivo, 6% dudoso y 36% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 6% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 2% de
negativo.
6. GESTION 2000 - 2004
En los cuadros que se detallan a continuación se ha reunido datos positivos,
dudosos y negativos según la técnica de ELISA para la detección de
anticuerpos anti-DNAds según género y edad. Para determinar el nivel socio-
económico de los pacientes atendidos en un período de cinco años solo se
tomaron encuenta a pacientes positivos y dudosos ya que estos pacientes
42
necesitan pruebas que confirmen su diagnóstico presuntivo y un control estricto
de la enfermedad, lo que no ocurre con los pacientes negativos para lo cual no
se tomo encuenta a estos pacientes negativos.
Gráfica Nº 11 Pacientes atendidos en la gestión 2000 – 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según género
a.
b.
55
17
72
123
15112
13
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
jeNEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 11 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en un período de 5 años que va desde 2000 -
2004, donde se registraron 2925 pacientes de los cuales: 11% de pacientes
dieron positivo, 12% dudoso y 55% negativos del género femenino; y del
género masculino dieron 2% positivo, 3% dudoso y 17% negativos. Realizados
con el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds.
Gráfica Nº 12 Pacientes atendidos en las gestiones 2000 - 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds según Intervalo de edad
43
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOanti-DNAds < a 27 UI/mlDUDOSOanti-DNAds 27 a 33 UI/mlPOSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/ml
La Gráfica Nº 12 muestra los resultados obtenidos con el método ELISA según
la edad en un período de cinco años (2000 – 2004), donde la frecuencia: en
niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y 8% negativo; en jovenes (15 a
28 años) 4% positivo, 4% dudoso y 20% negativo; en adultos (29 a 56 años)
7% positivo, 7% dudoso y 36% negativo; en adultos mayores (57 a 70 años)
1% positivo, 2% dudoso y 6% negativo y en pacientes de la tercera edad
(mayores a 70 años) solo se presento 1% dudoso y 2% de negativo.
Gráfica Nº 13 Pacientes atendidos en las gestiones 2002 - 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES según los que asistieron a Trabajo Social
c.
15
3348
12
4052
27
73
100
0
20
40
60
80
100
120
Si No TotalTrabajo social
Porc
enta
je
POSITIVOanti-DNAds > a 33 UI/mlDudoso anti-DNAds 27 a 33 UI/mlTotal
Como se puede ver en la gráfica Nº 13, se obtuvo el total de pacientes
positivos y dudosos para la enfermedad de LES realizado con el método de
ELISA que asistieron a trabajo social, donde el 27% si acudió a un descuento
para la prueba y un 73% no lo requería.
44
B.
a.
b.
RESULTADOS DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO SELADIS PARA EL DIAGNOSTICO DE LES POR EL METODO IFI PARA LA DETECCION DE ANA
7. GESTION 2000
Gráfica N 14 Pacientes atendidos en la gestión 2000 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
35
16
51
26
9
35
12
2
14
0
10
20
30
40
50
60
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32 POSITIVOANA a título1/64
La Gráfica Nº 14 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2000, donde se registraron 450
pacientes de los cuales: 12% de pacientes dieron positivo, 26% dudoso y 35%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 9%
dudoso y 16% negativos. Realizados con el método de Inmunofluorescencia
Indirecta para la detección de anticuerpos antinucleares.
Gráfica Nº 15 Pacientes atendidos en la gestión 2000 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
45
0
10
20
30
40
50
60
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Porc
enta
je
Intervalo de edad
NEGATIVOANA atítulo 1/16 DUDOSOANA atítulo 1/32 POSITIVOANA atítulo 1/64
La Gráfica Nº 15 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 5% dudoso y
5% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 4% positivo, 9% dudoso y 67%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 6% positivo, 17% dudoso y 25% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 2% positivo, 3% dudoso y 4% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1%
dudoso y 1% de negativo.
8. GESTION 2001
Gráfica Nº 16 Pacientes atendidos en la gestión 2001 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
a.
54
17
71
133
1711
1
12
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGénero
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32POSITIVOANA a título1/64
La Gráfica Nº 16 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2001, donde se registraron 417
pacientes de los cuales: 11% de pacientes dieron positivo, 13% dudoso y 54%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 1% positivo, 3%
dudoso y 17% negativos. Realizados con el método de Inmunofluorescencia
Indirecta para la detección de anticuerpos antinucleares.
46
Gráfica Nº 17 Pacientes atendidos en la gestión 2001 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
b.
a.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32POSITIVOANA a título1/64
La Gráfica Nº 17 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y
7% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 3% positivo, 3% dudoso y 22%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 7% positivo, 10% dudoso y 33% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 8% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1%
dudoso y 2% de negativo.
9. GESTION 2002
Gráfica Nº 18 Pacientes atendidos en la gestión 2002 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
51
20
71
123
15122
14
01020304050607080
Femenino Masculino Total
Género
Porc
enta
je
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32POSITIVOANA a título1/64
47
La Gráfica Nº 18 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2002, donde se registraron 523
pacientes de los cuales: 12% de pacientes dieron positivo, 12% dudoso y 51%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 3%
dudoso y 20% negativos. Realizados con el método de Inmunofluorescencia
Indirecta para la detección de anticuerpos antinucleares.
Gráfica Nº 19 Pacientes atendidos en la gestión 2002 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
b.
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32POSITIVOANA a título1/64
La Gráfica Nº 19 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 1% dudoso y
10% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 6% positivo, 5% dudoso y 17%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 7% positivo, 7% dudoso y 36% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 7% negativo y
en pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1% de
negativo.
48
10. GESTION 2003
Gráfica Nº 20 Pacientes atendidos en la gestión 2003 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
a.
b.
56
13
69
144
1812
1
13
01020304050607080
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOANA a título1/16DUDOSOANA a título1/32POSITIVOANA a título1/64
La Gráfica Nº 20 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2003, donde se registraron 660
pacientes de los cuales: 12% de pacientes dieron positivo, 14% dudoso y 56%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 1% positivo, 4%
dudoso y 13% negativos. Realizados con el método de Inmunofluerescencia
Indirecta para la detección de anticuerpos antinucleares.
Gráfica Nº 21 Pacientes atendidos en la gestión 2003 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOANA atítulo 1/16DUDOSOANA atítulo 1/32POSITIVOANA atítulo 1/64
49
La Gráfica Nº 21 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 2% dudoso y
5% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 4% positivo, 5% dudoso y 21%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 7% positivo, 9% dudoso y 36% negativo;
en adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo y dudoso, y 6% negativo; y en
pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 1%
positivo y 2% de negativo.
11. GESTION 2004
Gráfica Nº 22 Pacientes atendidos en la gestión 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
a.
58
14
72
14
2
1610
212
010203040
50607080
Femenino Masculino TotalGénero
Porc
enta
je
NEGATIVOANA atítulo 1/16DUDOSOANA atítulo 1/32POSITIVOANA atítulo 1/64
La Gráfica Nº 22 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en el período 2004, donde se registraron 875
pacientes de los cuales: 10% de pacientes dieron positivo, 14% dudoso y 58%
negativos del género femenino; y del género masculino dieron 2% positivo, 2%
dudoso y 14% negativos. Realizados la con el método de Inmunofluerescencia
Indirecta para la detección de anticuerpos antinucleares.
50
Gráfica Nº 23 Pacientes atendidos en la gestión 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
b.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 a 14 15 a 28 29 a 42 43 a 56 57 a 70 Mayor a70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOANA atítulo 1/16DUDOSOANA atítulo 1/32POSITIVOANA atítulo 1/64
La Gráfica Nº 23 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad donde la frecuencia: en niños (1 a 14 años) 1% positivo, 2% dudoso y
10% negativo; en jovenes (15 a 28 años) 4% positivo, 5% dudoso y 19%
negativo; en adultos (29 a 56 años) 6% positivo, 7% dudoso y 36% negativo; en
adultos mayores (57 a 70 años) 1% positivo, 2% dudoso y 6% negativo y en
pacientes de la tercera edad (mayores a 70 años) solo se presento 2% de
negativo.
12. GESTION 2000 - 2004
En las gráficas que se detallan a continuación se ha reunido datos positivos,
dudosos y negativos según la técnica de IFI para la detección de anticuerpos
antinucleares según género y edad. Para determinar el nivel socio - económico
de los pacientes atendidos en un período de cinco años solo se tomaron
encuenta a pacientes positivos y dudosos porque requiere estos pacientes un
diagnóstico confirmado y control estricto de su enfermedad para lo cual no se
tomo encuenta los pacientes negativos.
51
Gráfica Nº 24 Pacientes atendidos en la gestión 2000 - 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según género
a.
b.
52
16
68
15
4
1911
2
13
01020304050607080
Femenino Masculino Total
Género
Porc
enta
je
NEGATIVOANA atítulo 1/16DUDOSOANA atítulo 1/32POSITIVOANA atítulo 1/64
La Gráfica Nº 24 muestra la incidencia de LES según género en pacientes que
asistieron al Instituto SELADIS en un período de 5 años que va desde 2000 -
2004, donde se registraron 2925 pacientes de los cuales: 11% de pacientes
dieron positivo, 15% dudoso y 52% negativos del genero femenino; y del
genero masculino dieron 2% positivo, 4% dudoso y 16% negativos. Realizados
con el método Inmunofluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos
antinucleares.
Gráfica Nº 25 Pacientes atendidos en la gestión 2000 - 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES por el método IFI para la detección de ANA según Intervalo de edad
01020304050607080
1 a 14 15 a28
29 a42
43 a56
57 a70
Mayora 70
Total
Intervalo de edad
Porc
enta
je
NEGATIVOANA atítulo 1/16DUDOSO ANA atítulo 1/32POSITIVOANA atítulo 1/64
52
La Gráfica Nº 25 muestra los resultados obtenidos con el método IFI según la
edad en un período de cinco años (2000 – 2004), donde la frecuencia: en
niños (1 a 14 años) 1% positivo, 2% dudoso y 7% negativo; en jovenes (15 a
28 años) 4% positivo, 5% dudoso y 19% negativo; en adultos (29 a 56 años)
7% positivo, 9% dudoso y 34% negativo; en adultos mayores (57 a 70 años)
1% positivo, 2% dudoso y 6% negativo y en pacientes de la tercera edad
(mayores a 70 años) solo se presento 2% de negativo.
Gráfica Nº 26 Pacientes atendidos en la gestión 2002 - 2004 en el Instituto SELADIS para el diagnóstico de LES según los que asistieron a Trabajo Social
c.
1327
40
20
40
60
33
67
100
0
20
40
60
80
100
120
Si No Total
Trabajo social
Porc
enta
je Positivo
DudosoTotal
Como se puede ver en la gráfica Nº 26, se muestra el porcentaje de pacientes
positivos y dudosos a LES obtenidos con el método de IFI (detección de ANA)
donde acudieron 939 pacientes a trabajo social, de los cuales el 33% si acudió
a trabajo social y un 67% no acudió a trabajo social, el mayor porcentaje
obtenido fue de los pacientes que no acudieron a trabajo social.
53
13. COMPARACIÓN DE LAS DOS TÉCNICAS DE ANÁLISIS COMO ES ANTI-DNAds (ELISA) y ANA (IFI) EN CUANTO A LA DETECCION
a. Comparación de las dos técnicas de análisis (ELISA –IFI) según género:
− Gráfica Nº 27 Género FEMENINO
14 19
67
100
14 15
71
100
0
20
40
60
80
100
120
Positivo Dudoso Negativo TOTALFemenino
Porc
enta
je ANA
ANTI-DNAds
La Gráfica Nº 27 muestra la comparación de los resultados de ambos métodos
de análisis para LES, como es ELISA (detección de anticuerpos anti-DNAds)
con relación a IFI (detección de anticuerpos antinucleares) en todos los
pacientes que asistieron al Instituto SELADIS del género femenino. 14%
presentaron positivo para ambos métodos, dudosos 15% con ELISA, 19% con
IFI y negativos 71% con ELISA y 67% con IFI.
− Gráfica Nº 28 Género MASCULINO
919
72
100
9 12
78
100
0
20
40
60
80
100
120
Positivo Dudoso Negativo TOTAL
Masculino
Porc
enta
je
ANA
ANTI-DNAds
La Gráfica Nº 28 muestra la comparación de los resultados de ambos métodos
de análisis para LES, como es ELISA (detección de anticuerpos anti-DNAds)
con relación a IFI (detección de anticuerpos antinucleares) en todos los
54
pacientes que asistieron al Instituto SELADIS del género masculino. 9%
presentaron positivo para ambos métodos, dudosos 12% con ELISA, 19% con
IFI y negativos 78% con ELISA y 72% con IFI.
b.
C.
Gráfica Nº 29 Comparación de dos técnicas de análisis (ELISA - IFI) según Intervalo de edad
0 20 40 60 80
1 a 14
15 a 28
29 a 42
43 a 56
57 a 70
Mayor a 70
TOTAL % de ANTI-DNAds Negativo% de ANTI-DNAds Dudoso% de ANTI-DNAds Positivo% de ANANegativo
% de ANADudoso% de ANAPositivo
La Gráfica Nº 29 muestra la comparación de los resultados de ambos métodos
de análisis para LES, como es ELISA (detección de anticuerpos anti-DNAds)
con relación a IFI (detección de anticuerpos antinucleares) en todos los
pacientes que asistieron al Instituto SELADIS según Intervalo de edad. Donde
13% presentaron positivo para ambos métodos, dudosos 15% con ELISA,
19% con IFI y negativos 72% con ELISA y 68% con IFI.
INCIDENCIA DE LES EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL INSTITUTO SELADIS
La incidencia acumulada de LES en un período de 5 años con un total de
población de 2925 pacientes que asistieron al Instituto SELADIS para confirmar
y/o descartar el diagnóstico de LES es de 13% en cinco años obtenidos con
ambos método de análisis (ELISA e IFI); y con una relación de 1:8 que equivale a
0,13 personas por año, es decir que la incidencia de LES es 13 nuevos casos por
cada 100 personas-año. (Ver anexos)
55
VIII. DISCUSIÓN
Para la realización de este trabajo se obtuvieron datos registrados en el laboratorio
de Histocompatibilidad e Inmunogénetica del Instituto SELADIS durante un
período de cinco años del 2000 al 2004. En ese período de tiempo se atendieron a
2925 pacientes los cuales se realizaron diferentes pruebas para confirmar o
descartar el diagnóstico presuntivo de LES; entre las pruebas solicitadas por los
pacientes fueron: ELISA para la detección del anticuerpos anti-DNAds que es
específico para LES e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) para la detección
anticuerpos antinucleares (ANA) que es prueba tamiz para diferentes
enfermedades autoinmunes; al realizar la evaluación de los resultados obtenidos
comparamos ambas técnicas en cuanto al número de casos detectados, donde
ELISA e IFI muestran valores similares con relación a la detección de pacientes
positivos en un 13%, mientras que en pacientes dudosos presentaron una
diferencia significativa de un 4% mayor en IFI que en ELISA, debido a su
especificidad y/o sensibilidad.
Según investigaciones, la diferencia que presentó IFI con relación a ELISA, puede
deberse a su especificidad en la determinación de ANA por IFI, ya que es una
prueba tamiz muy sensible (90 a 100%),(36,37,43) sin embargo no es muy
específica para LES (50 –69%)(36,37,43) encontrándose positivo en diversas
enfermedades del tejido conectivo, en cambio la detección de anti-DNAds por
ELISA es una prueba confirmatoria para LES teniendo 100% de sensibilidad y
97,7% de especificidad.(43)
En los resultados obtenidos por ambos métodos en pacientes que asistieron al
Instituto SELADIS para confirmar su diagnóstico presuntivo solicitado por el
médico, se pudo percibir que los datos obtenidos con el método ELISA para la
detección de anticuerpos anti-DNAds y el método de IFI para la detección de
anticuerpos antinucleares, mostraron una buena sensibilidad y especificidad con
relación a la detección de número de casos de pacientes con LES, a diferencia de
pacientes dudosos donde existieron reacciones cruzadas de IFI. De esta manera
la prueba de elección para la confirmación del diagnóstico presuntivo de LES es
56
ELISA; considerado el método más específico para la detección de anticuerpos
anti-DNAds que da positivo en muchos pacientes con LES, pero no en pacientes
con otras enfermedades autoinmunes. Esta prueba también permite detectar la
cantidad de este anticuerpo, para conocer la actividad del lupus y predecir las
recaídas. También se considera el método de IFI específico para LES dando
positivo en la mayoría de las personas con LES, pero también puede ser positivo
en otras enfermedades autoinmunes, y pudiendo detectarse ANA que permanecen
positivo en varios años después; es por ello que se considera esta prueba como
una prueba tamiz para enfermedades autoinmunes y no una prueba confirmatoria
para el diagnóstico de lupus como lo es el método ELISA.
Una de las ventajas de la prueba ANA (IFI) es; accesible a la mayoría de las
personas de bajos recursos económicos que requieren confirmar su diagnóstico
presuntivo a LES y/o la realización de un control periódico de la enfermedad.
Entonces podría tomarse la alternativa de que los pacientes con sospecha de
enfermedad autoinmune como LES se realicen la detección de ANA por IFI en
primera instancia por su costo y por ser prueba tamiz cuando se sospecha de
alguna enfermedad autoinmune, ya que esta prueba según los patrones
observados, orienta a un tipo de enfermedad autoinmune: El patrón Homogéneo
esta presente en LES activo, el patrón Periférico es especifico para LES, el patrón
Granular esta presente en esclerodermia y otras enfermedades del tejido
conectivo, y el patrón Nucleolar se observa en la esclerosis progresiva
generalizada, artritis reumatoideo y otros. Si el resultado obtenido por este método
es positivo a LES recién se aconseja realizar alguna prueba confirmatoria, en el
caso de un resultado positivo igual o mayor a título 1/64 con patrón difuso o
dudoso o, 1/32 patrón Periférico que es presuntivo de LES es aconsejable realizar
la prueba de detección de anticuerpos anti-DNAds para confirmar el diagnóstico
presuntivo de LES.
Si mediante clínica se orienta a un de LES, pero aun se hace necesario confirmar
el diagnóstico se aconseja directamente realizar un anticuerpo anti-DNAds, ya que
por su sensibilidad 100% y especificidad 98% esta prueba es la más recomendada
para confirmar LES.
57
La incidencia de LES en el total de la población registrada proporciona una
estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de un
enfermedad autoinmune la desarrolle durante un período especifico de tiempo. En
nuestro caso en un período de cinco años del 2000 al 2004 con un número de
población de 2925 pacientes que asistieron al Instituto SELADIS se hallo una
incidencia de 1:8 que equivale a 13 nuevos casos por cada 100 personas-año.
La frecuencia de LES según género en estos últimos cinco años fue con mayor
frecuencia en mujeres que en varones con una relación 4:1 con el método IFI y 5:1
con el método ELISA. También se registraron incrementos del 1% de pacientes
lúpicos en las gestiones 2000, 2002 y 2003 de casos nuevos de pacientes con
LES, a diferencia de las gestiones 2001 y 2004 donde no se registro ningún
incremento de casos nuevos, pero si incrementó el número de pacientes para
confirmar y/o descartar su diagnóstico presuntivo a LES.
El lupus aparece a cualquier edad: infancia, edad adulta y ancianos, aunque la
mayoría se presentó a un intervalo de edad entre 15 a 56 años 80% donde existe
mayor incidencia de LES en estos cinco años (2000 – 2004). La edad mínima de
pacientes que presentan esta enfermedad autoinmune fue de 1 año y la edad
máxima fue de 98 años.
Diversos estudios realizados en otros países; se registraron que la incidencia de
LES varía en los distintos grupos de población, oscilando de 3 a 9 casos/100.000
habitantes y en otras investigaciones se da en un promedio de 7 casos nuevos por
año de lupus. Según género; el 90% se da en las mujeres en edad fértil con una
incidencia de 10:1 comparando con los hombres. Según edad; aparece a cualquier
edad: infancia, edad adulta y ancianos, aunque la mayoría aparecen entre los 17 y
35 años (segunda y tercera décadas de la vida) y según otros estudios aparece en
la edad fértil 18 a 45 años; en los niños se puede presentar a partir de los 10 años
y no es común entre los niños menores de 5 años. (2,3,14,15,18,26,31,32,46)
En cuanto al nivel socio-económico de los paciente con diagnóstico de LES
positivo no se pudieron obtener los datos precisos por ausencia de los registros
correspondientes en las gestiones 2000 y 2001. Es por esa razón que no se
58
obtuvo información de que sí realmente la gran mayoría de estos pacientes que
acudieron al servicio eran de bajos recursos económicos. No obstante se realizó
una revisión de los registros en la oficina de trabajo social de pacientes positivos y
dudosos que acudieron en las gestiones del 2002, 2003 y 2004 y de los que no
acudieron a un descuento para la realización de las pruebas solicitadas por el
médico. Los resultados que se obtuvieron en pacientes positivos y dudosos fueron
73% de pacientes que no acudieron a trabajo social y 27% de pacientes que sí
requerían un mínimo descuento debido a su nivel económico, para la realización
de la prueba de ELISA; y 67% de pacientes que no acudieron a trabajo social y
33% de pacientes que sí requerían un mínimo descuento debido a su nivel
económico para la realización de la prueba de IFI. Esto significa que esos
pacientes que se realizaron todas las pruebas solicitadas por el médico podrían
estar en buenos niveles económicos o que el paciente hace un sacrificio para
realizárselos a fin de contar con un diagnóstico certero, otra posibilidad es que
muchos de los pacientes no son suficientemente orientados como para recurrir a
trabajo social para su descuento. De los pacientes que presentaron reacción
negativa por la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos anti-DNAds e
IFI para la detección de ANA, en su mayoría no requieren pruebas de control y
seguimiento como para los pacientes con LES, por ello solo solicitaron una prueba
diagnóstica de enfermedad autoinmune por eso que no se obtuvieron datos socio-
económicos de pacientes negativos a LES.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo permiten dar una orientación
acerca de la enfermedad, ya que lo primero que debe saber el paciente con lupus
es que puede llevar una vida absolutamente normal, recibiendo un tratamiento
adecuado y temprano. Pueden trabajar, estudiar y hacer una vida de relación
similar a la de las personas que le rodea.
Todo ello nos conduce a pensar que efectivamente la detección oportuna de esta
enfermedad autoinmune como lo es LES en pacientes con enfermedad activa,
podría presentar un buen procedimiento para uso diagnóstico y pronostico de
daño renal, sobre todo como indicador de enfermedad activa en LES.
59
IX. CONCLUSIONES
Se determinó la incidencia de lupus eritematoso sistémico en todos los pacientes
que acudieron al Instituto SELADIS durante las gestiones 2000 al 2004, por los
métodos de IFI (detección de anticuerpos antinucleares) y ELISA (detección de
anticuerpos anti-DNAds).
Se registraron con mayor exactitud la presencia de LES en pacientes del género
femenino con respecto a los pacientes de género masculino con una relación 5:1
por ELISA y 4:1 por IFI.
Se obtuvieron datos estadísticos de pacientes con LES registrados en el Instituto
SELADIS según Intervalo edad, presentándose en diferentes edades, con mayor
frecuencia entre un Intervalo de edad de 15 – 56 años 80%.
Se compararon ambos métodos de análisis en cuanto a la detección del número
de casos de pacientes con LES, siendo más específico la detección de
anticuerpos anti-DNAds realizadas con el método ELISA 98% en relación a la
detección de anticuerpos antinucleares realizadas con el método de IFI 68%.
Se determinó pacientes que asistieron a trabajo social para saber el nivel
económico de los pacientes positivos y dudosos a LES con la ayuda de los
registros encontrados en la oficina de trabajo social, donde predomino pacientes
que no acudieron a trabajo social 70% en las gestiones 2002, 2003 y 2004.
60
X. RECOMENDACIONES
Se sugiere que haya una mayor difusión de información a todo nivel mediante
afiches, boletines y prensa, como también programas educativos en radio y
televisión para que de esta manera informar a las personas. Cómo puede influir
esta y otras enfermedades en nuestra vida cotidiana y principalmente los métodos
de diagnóstico para LES: primero, detección de ANA como prueba tamiz y
segundo detección de anti-DNAds como prueba confirmatorio.
También otra alternativa es formar organizaciones de grupos de apoyo, así como
la Fundación de Lupus de América (LFA) 13; que tiene como propósito esta
Fundación dar asesoría para proporcionales servicios de apoyo a las personas
que tienen lupus; educar al público en general acerca de esta enfermedad y
apoyar la investigación para la búsqueda de la causa y la curación. Desde
entonces se ha mantenido como una organización voluntaria del pueblo para
ofrecer apoyo y dirigir los programas de orientación para otras organizaciones no
lucrativas en beneficio del paciente como una agencia voluntaria de un alto valor
ético y profesional.
Se debe investigar a profundidad para contar con nuevas pruebas de laboratorio
de mayor sensibilidad y especificidad como lo podría brindar los métodos
moleculares y genéticos así como la determinación de C2, C4 para el seguimiento
y diagnóstico precoz en familiares de personas que padecen estas enfermedades,
para poder prevenir la instauración de LES en familiares de los pacientes y ayudar
a pacientes a si tratar la enfermedad evitando a la larga la presencia de una
enfermedad renal terminal.
61
XI. REFERENCIA BICLIOGRAFICA:
1. ROITT I, Brostoff J, Male D. Inmunology. 5ed, London, Mosby, 1998
2. ROBBINS, Stanley: Patología Estructural y Funcional: Inmunidad. Editorial
McGrw-Hill Interamericana, 1997 p. 64, 222, 547.
3. IAÑEZ, Pareja Enrique. Sistema Inmune, especificidad. Sistema Inmunitario de
WIKIPEDIA, La Enciclopedia Libre, 1999.
http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunitario
4. REGUEIRO JR, López Larrea C. Inmunología. Biología y Patología del Sistema Inmune. 2da edición. Madrid, Editorial Médica Panamericana, 1997.
5. HERAS, Hitos Julio Antonio. Componentes del sistema inmune aparatos y sistemas/ Inmunología/ Wikipedia: Artículos destacados en W:pl. Madrid,
2000.
6. NEPOM GT. MHC and autoimmunity diseases. En: Bach F, ed. Monoclonal
antibodies and peptide therapy in autoimmune diseases. New York: Marcel
Dekker, 1992:143-64.
7. WHITTON JL, Fujinami RS. Viruses as triggers of autoimmunity: facts and
fantasies. Curr Opin Microbiol 1999; 2:392-7.
8. WARREN R, Margaretten N, Pace N, Foster A: “Immune abnormalities in patients with autism.” J. Autism Develop Dis. 16, 189-197, 1986.
Warren R, Singh V, Cole P, Odell J, Pingree C, Warren L, DeWitt C, McCullough
M: “Possible association of the extended MHC haplotype B44-SC30-DR4 with
autism.”Immunogenetics 36: 203-207, 1992.
9. STITES D. & Rodgers C. Métodos de laboratorio clínico para la detección de antígenos y anticuerpos. En: Inmunología Básica y Clínica. 7ma edición.
Editado por Stites D & Terr A. Manual Moderno, S.A. de C.V. México D.F. 1993.
pp. 243-292.
10. HARRISON. “Manuel de Medicina Interna”. Tomo II, cap. Enfermedades
autoinmunes. www.cedip.cl
11. DRAKE, Charles. Genetical and Inmunological Mechanisms in the Pathogenesis of Sistemic Lupus Eritematosus. Curren Opinión in Inmunology
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4
I. ANEXOS
A.
B.
1.
2.
3.
4.
ANEXO Nº 1 FORMULA DE LA INCIDENCIA
ANEXO Nº 2 CALCULO DE LOS RESULTADOS
Incidencia del año 2000
Incidencia del año 2001
Incidencia del año 2002
Incidencia del año 2003
Nº de casos nuevos de una enfermedad Incidencia acumulada (IA) =
Total de la población en riesgo
58 IA = =0,13 13% en un año 450
76 IA = = 0,14 14% en un año 523
51 IA = =0,12 12% en un año 417
99 IA = = 0,15 15% en un año 660
Incidencia del año 2004 5.
6.
105 IA = = 0,12 12% en un año 875
Incidencia del año 2000 - 2004
389 IA = =0,13 13% en cinco años 2925