İnce Barsak Hastalıkları

Yrd Doç.Dr.Burak Veli ÜLGERDicle Üniv. Tıp FakGenel Cerrahi AD

İNCE BARSAĞIN ANATOMİSİ

Duodenum, jejunum, ileumdan oluşur

Uzunluğu, 2.5-3 m dir. Duodenum 20-30 cm, jejunum 80-100 cm, ileum 120-150 cm

Kolon 135-180 cm dir

Duvar yapısı

Tunica mucosa

Tunica muscularis

Submucosa

Tunica serosa (periton)

Jejunum İleumBarsak duvarı Daha kalın Daha ince

Barsak çapı Daha kalın Daha ince

Vaskülarite Daha vasküler Daha az vasküler

Renk Daha kırmızı Pembe

Peyer plakları Nadir Bol

Plika sirkülares Bol, belirgin Az, silik

Mezodaki yağ dokusu Daha ince, damarlar kolay görülür

Daha kalın,damarlar zor görülür

Arteria recti özellikleri Proksimalde yok distalde seyrek

Çok fazla (payer plakları)

a

Mezenter Yelpaze şeklindeki mezenter jejunum ve ileumu posterior karın duvarına

asar asar ve nörovasküler sistemini içerir

Mezenter kökünün uzunluğu yaklaşık 15 cm dir, L2 de başlar, sağ sakroiliak eklemde sonlanır

Mezo kökü, duodenum 3. Kısmı, aort, v.cava inferior, sağ psoas majör kası, sağ üreter ve sağ testiküler ya da ovarian damarları çaprazlar

Proksimal ve distalde barsak-mezo kökü arasındaki mesafe kısadır, orta kesimde 20 cm’ye kadar uzar

Kanlanma

Arterler: A. mezenterika superior’dan gelir. İntestinal dallar (jejunal ve ileal arterler) middle kolik arterden sonra çıkar. İntestinal arterler (vasa recta) en periferik arkaddan çıkar ve başka anastomoz

yapmazlar, barsağa ulaşınca bifurkasyon yaparlar. Barsak duvarındaki küçük damarlar anastomoz yaparak bir ağ oluştururlar, bu

ağ antimezenterik tarafta daha zayıftır.

Venler: Arterleri takip eder, sup mezenterik vene dökülür

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ

Benign tümörler

Leimiyom, adenom, fibrom, hemanjiom, lenfanjiom, lipomlar vs.

Adenomlar en sık görülen benign neoplazilerdir.

Villöz, tubuler ve tubulovillöz adenomlar ile Brunner bezi adenomları.

Adenomlar crohn hastalığı hariç en sık duodenumda yerleşir. Crohn hastalığında ise en sık ileumda yerleşir.

Kanama, invajinasyona bağlı obstrüksiyon belirtilerine neden olur.

Semptomatik olurlarsa mutlaka cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.

Peutz-Jegher’s sendromu

Otozomal dominant.

Mukokütanöz pigmentasyon ve GİS hamartomatöz polipler.

Jejenumda sık.

GİS kanser gelişme sıklığı %2-13.

Malign tümörler

Neden daha az:

Hızlı transit (temas süresini kısaltır)

Epitel hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü

İçerik sıvı (karsinojenleri dilüe eder)

İçerik alkali

Duvarda yüksek Ig A

Düşük bakteriyel içerik

İnce Barsak Tümörleri Tipleri

Adeno Ca

%50 den fazlasıdır

50-60 yaşları

Mideye yakın lokalizasyonludur

Senkron veya metakron olarak görülebilirler

Etyolojisinde kırmızı et tüketimi, tütsülenmiş yiyecekler, Crohn hast., çölyak hastalığı, FAP sendromu, ve Peutz-Jegher’s send bulunur

Sarcoma (Gİ stromal tümör-GİST)

Tanımlayıcı özelliği hücrelerde tirozin kinaz KİT reseptörü ekspresyonudur.

En sık lokalizasyonu %60-70 mide olup ikinci en sık ince barsaklarda görülür (%25-35).

Daha çok leiomyosarkoma tipindedir

Anjiosarkom tipi nadirdir

Genellikle önce kanama sonra obstrüksiyona neden olur.

Nöroendokrin sistem tümörüdür

Lieberkühn kriptalarındaki enterokromafin hücrelerinden gelişir

%60-80 ileum-appendikste (orta barsak karsinoidleri) (Yüksek serotonin salınımı)

%10-20 kalın barsakta (son barsak karsinoidleri)

Geri kalan da mide-duod.(ön barsak karsinoid.)

En nadir olarak özefagus ve pankreasta görülür.

Karsinoid Tümör

%15-30 vakada multiple dır. O nedenle ileri tetkik yapılmalı. Appendiks yerleşimli olanlar genellikle tektir.

Diğer sistem kanserlerinin görülme oranıda artmıştır. Araştırılması gerekir. (kolon ca, MEN I)

En sık appendikste gözlenirler (%45 Appendix, %28 ileum, %16 rektum)

İnce barsak tümörlerinin %20’sini oluşturur

Karsinoid tümörlerin malign potansiyeli

1. Lokalizasyon: En fazla kolon (%60), en az appendiks (%3), ileum (%35).

2. Boyut: 1 cm küçük %2, 1-2 cm %50, 2 cm büyük %80-90

3. İnvazyonun derinliği: Submukozaya kadar inenler metastaz yapmaz, serozaya ulaşanların %70’i metastaz yapar.

4. Büyüme paterni: Histolojik büyüme paterni sağkalımla ilişkili olup prognostik önemi vardır.

Karsinoid Sendrom En fazla serotonin ve substant P salınır Glukagon, kininler, prostaglandinler Gastrin, nörotensin, pankreatit polipeptit Somatostatin, dopamin Histamin, kortikotropin Gastrini açığa çıkaran peptid Büyüme hormonunu açığa çıkaran peptid

Salgılayarak karsinoid sendroma neden olurlar. (Metastazlar)

Karsinoid sendrom; Karsinoid tm lerin %30-70’i metastaz yapar. Bunlarında %6-9’unda karsinoid sendrom görülür

Over ve retroperiton karsinoid tm’lerinin m.st. yapmasına gerek yoktur.

İnce barsak Tümörleri EvrelemeAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC)

T Tümör Tx Tümör tesbit edilemiyor T0 Tümör yok Tis İnsitu kanser T1 Lamina propria ve submukoza invaze T2 Muskularis propria invaze T3 Subseroza tutulmuş, mezenterde 2 cm lik

kısımda veya retroperitonda yayılım var T4 Komşu organları invaze eden tümör veya

mezenterde 2 cm den uzak alanda tümör varlığı

N Lenf Nod Tutulumu Nx Lenf nod tutulumu tesbit edilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok N1 Bölgesel lenf nodu tutulumu var

M Metastaz Mx Uzak metastaz tesbit edilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var

İnce barsak Tümörleri EvrelemeAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I T1-2 N0 M0

II T3-4 N0 M0

III T1-4 N1 M0

IV T1-4 N0-1 M1

İnce barsak Tümörleri EvrelemeAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC)

İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları

Malign Epitelial Neoplazmlar: Karın ağrısı Diare Obstrüksiyon (%15-35) Diyare (mukuslu) Tenezm Anemi (Sarkomlar-GİST ler İB kanserlei içinde en fazla

kanamaya neden olan tiptir.) Perforasyon (%10 lenfoma ve sarkomlar) Anoreksia Kilo kaybı Ele gelen kitle

Karsinoid Tümörler Metastaz semptomları Bazen tıkanma belirti ve bulgularını verirler ancak nadirdir

Karsinoid Tümör % 5 hastada Kc metastazı gerçekleşir

Flushing ve siyanoz - substant P Astmaya benzer hışırtılı solunum - serotonin, bradikinin,

substant P Sulu diare - epizodik, yemek sonrası, serotonin. HT ve palpitasyon Triküspit ve pulmoner kapak fibrozuna bağlı Sağ kalp

yetmezliği Akut karın- karsinoid abdominal kriz Hepatomegali

İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları

Schwannoma

İleumda lipom

adenokarsinom

adenokarsinom

Non-Hodgkin lenfoma, ileum

Karsinoid tümör

ÖMD grafi, endoskopi

İnce barsak pasaj grafisi

Bilgisayarlı tomografi

Manyetik rezonans görüntüleme

Sintigrafi (Somatostatin reseptör sintigrafisi, 111 In işaretli

pentetreoid)

Kapsül endoskopi

Provokatif testler (pentagastrin testi, en güvenilir ve emin olanıdır).

Enteroklizis.

İnce Barsak Tümörlerinde Tanı

İB Karsinomu

Leiomyoma CT görünümü

Adenokanserler;

Bölgesel lenfadenektomi yapılacak şekilde cerrahi rezeksiyon yapılır.

Prognozu kötüdür.

Kemoterapinin etkinliği kısıtlı.

GİST’ler;

Segmenter rezeksiyon ile tedavi edilirler.

Lenfadenektomiye gerek yoktur çünkü nadiren lenf nodu metastazı yaparlar.

Klasik kemoterapetik ajanlara dirençlidir.

İmatinib (Tirozin kinaz KİT’e afinitesi yüksek, tirozin kinaz inhibitörü)

kullanılmaktadır.

Çıkarılabilen tümörlerde 5 yıllık hayatta kalım %50dir

İnce Barsak Tümörlerinde Tedavi

3 faktöre bağlıdır:

1. Boyut: 1 cm’den küçük lezyonlar için segmenter rezeksiyon yeterliyken

büyük olanlar için geniş rezeksiyon gereklidir.

2. Lokalizasyon

3. Metastazın varlığı veya yokluğu: Mümkün olduğunca kitle küçültücü

ameliyatlar yapılmalı. Çünkü uzun dönem sağkalıma ve karsinoid

sendromun semptomlarını azaltır.

Doksorubisin, 5-FU, Streptozosin (%30-50)

Oktreotid, karsinoid sendromun semptomlarının tedavisinde etkilidir.

Ayrıca hidrokortizon, histaminde verilir.

Karsinoid tümörlerin tedavisi

CROHN HASTALIĞI

TANIM

Kronik, granülomatöz, inflamatuar bir hastalıktır

Tüm gastrointestinal kanalı (ağızdan anüse kadar) etkileyebilir,

En sık terminal ileum ve proksimal kolonu tutar.

En sık tutulan bölgeler, sıklık sırasına göre, terminal ileum, sağ kolon, izole kolon, proksimal ince barsak ve gastroduodenumdur.

EPİDEMİYOLOJİ

Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de 1’dir.

Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip kökenlilere göre daha sıktır.

Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda da bir artış göstermektedir.

Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır.

Sigara içimi riski 2 kat artırmaktadır.

ETYOLOJİ

Nedeni bilinmiyor.

Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol olduğu düşünülmektedir.

Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde risk 13 kat artmıştır.

Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir.

Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif kolit açısından yüksek risk taşımaktadır.

Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler ve genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.

Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve Yersenia enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole edilmiştir.

PATOLOJİ Hastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve submukozal ödem

görülür.

İlk makroskopik lezyon mukozadaki aftöz ülserlerdir.

Hastalık ilerledikçe inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar tabakaları tutulur.

Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve striktürler, mesenter kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş olabilir.

Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu iç içe bulunabilir (atlama alanları – skip areas).

İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında yapışıklıklar, abseler olabilir.

Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır.

Hastaların %40’ında epiteloid granülomlar saptanır, bu lezyonlar patogonomiktir.

ANAMNEZ

Kilo kaybı %85Diyare %80Karın ağrısı %75Rektal kanama %50Büyüme geriliği %35Bulantı ve kusma %25Rektal hastalık %50Ekstraintestinal bulgular %25Perianal hastalık %15Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır.

FİZİK MUAYENE

İnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma, ağrı ve ishal vardır.

İshal malabsorbsyona ve bakteriyel aşırı çoğalmaya sekonderdir. Büyüme geriliği bu hastalarda sıktır.

Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama ve dışkılama hissi vardır.

Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit, hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları, amloidoz, skleroz, kolanjit.

AYIRICI TANI

-Ülseratif kolit-Apandisit-Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Aeromonas, Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis, Cryptosporidium).

-Hemolitik üremik sendrom-Henoch-schönlein purpurası-İrritabl barsak sendromu-Peptik ülser hastalığı-Konstipasyon-Otoimmun enteropati, immun yetmezliği -Primer laktaz eksikliği-Psikososyal bozuklukNOT: Özellikle sorulacak sorular: Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk

(enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede İBH öyküsü,

Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir.

LABORATUAR BULGULAR

Kan sayımı: Besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz, makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.

Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)

Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)

Transaminazlar, Alkalen fosfotaz, Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier hastalık)

pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif), İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması

üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.

Dışkıda gizli kan ve lökosit

Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B

GÖRÜNTÜLEME

Akut tabloda direkt batın grafisi Crohn's Disease, X-Ray Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu

hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki yaygınlığını gösterir

Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini kolonoskopi almıştır

BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir

Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp doku incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik Crohn hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek incelemedir.

Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst endoskopi ve biyopsi endikedir.

Crohn’s Dx – String Sign

CROHN HAST

CROHN HAST

Radyografik olarak: Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat

baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen radyolusen halka şeklinde görülen aftoid ülserler görülür.

Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir ve irregüler olur.

Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan) girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır.

Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir.

Ülselerin komşu organlara penetrasyonu, (mesane, vajina veya abdominal duvar) fistül ile sonuçlanır ve bu da baryumlu çalışmalarla gösterilebilir.

Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür oluşumu gözlenir.

Crohn’s hastalığı ekstraluminal tutulum

(1) Anemi(2) Hepatobilier hastalıklar- yağlı karaciğer

- hepatit- siroz- sklerozan kolanjit –

(3) Romatizmal- Artrit, periferiktir, 10%- Ankilozan spondilit, 5%

(4) Dermatolojik- Erythema Nodosum, tibia- Pyoderma gangrenosum, deride nekrotik ülserler

(5) Göz- Uveitis, (iris, ciliary body, choroid ın inflamasyonu)- Episcleritis, sclera ve conjunctiva arasındaki konnektif dokunun iltihabı.

Deep linear ulcers Friable

mucosa

KOMPLİKASYONLAR

Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur. Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev

polipozis, safra taşları, lenfoma Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller gelişebilir Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin,

hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir eksikliği: duodenum

Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite riski 20 kat yüksektir.

Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür. Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında final

boy kısalmış, puberte gecikmiştir.

Anorectal Fistulas

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak, akut ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır.

Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi steroidlere ek olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında fistüllerin iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.

Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler ve mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili olmaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.

Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu kronik diyarede yararlı olmaktadır. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid gibi antidiyareikler güvenilir ilaçlardır.

CERRAHİ TEDAVİ

Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve barsak dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.

Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak sendromuna maruz bırakmıştır.

Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır. Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.

Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar genellikle standart cerrahi tedaviye dirençlidir)

DİYET

Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması. Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili

olduğu bildirilmiş (tadı kötü) Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir. Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında

relapsla karşılaşılmaktadır. Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak

durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır.

PROGNOZ

Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında nüks sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks riski her geçen yıl başına %6 dolaylarındadır. Nüks riski, yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş, cins gibi parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat sonrası medikal tedaviye devam edilmesinin nüksü önleyebileceği gösterilememiştir. Alevlenmeler arasında çoğu hastanın genel sağlık durumu iyi olup üretken bir yaşam sürmeye devam ederler. Ölüm ender karşılaşılan bir komplikasyondur (büyük serilerde %2.4)

Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha fazla radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir.

Akut veya kronik radyasyon hasarı görülebilir. Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır.

Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur. Küçük damarların hasarı ve obliterasyonu ve buna

sekonder iskemik fibrozis gelişir. Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür formasyonu

oluşur. Rekto-vajinal fistül sıktır.

Radyasyona bağlı barsak hasarı:

İnvajinasyon:

Barsak segmentinin devamındaki barsak segmenti içerisine geçmesidir.

Genellikle 2 yaş altı çocuklarda ve ileokolik invajinasyon şeklindedir.

Kolonda genelikle meckel divertikülü, lenfoma, büyük mezenterik lenf nodları, duplikasyon ve poliplere sekonder gelişir.

Rekürren, abdominal, kramp tarzı ağrı ve kusma vardır. Baryumlu tetkiklerde retrograd olarak doldurulduğunda

baryum invajinasyon lokalizasyonunda konkav bir şekil yaparak sonlanır.

Baryum lezyon etrafından sızarak spiral veya halka tarzında bir görünüme neden olur.

Kısa barsak sendromu

Toplam ince barsak uzunluğunun uygun beslenmeyi sürdürmek için yeterli olmadığı durumlarda ortaya çıkan semptom ve bulgulardan oluşan sendromdur.

Nedenleri; Mezenterik oklüzyon Orta barsak volvulusu Süperior mezenterik damarın travma sonucu

yırtılması Crohn Hastalığı cerrahileri

Kısa barsak sendromunun gelişmesinde rol oynayan faktörler.

1. Kalan barsak uzunluğu2. Sağlam kolonun bulunması3. İleoçekal valfin korunması4. Hipergastrinemi ve gastrik hipersekresyon5. İnce barsağın hangi segmenti çıkarılmış

(safra tuzları, kimyasal enterit-kolereik diare)

Diare, steatore, Vit B-12 azalması, safra tuzu malabsorbsiyonu, kolelithiazis, sıvı elektrolit kaybı, malnutrisyon, nefrolithiyazis (ca-oxalat taşları).

Ameliyattan sonra bir adaptasyon süreci vardır. 24-48 içinde enterositlerde bir hiperplazi gelişir. Kalan barsaklar 1-2 yıl içinde eksik barsakları kompanse etmeye çalışırlar.

Tedavi (Diarenin kontrolü, sıvı elektrolit kayıplarının giderilmesi, TPN)

İntestinal fistüller

GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangibirinin lümeninin kendi normal anatomik gidişve sonlanışlarının dışında, anormal birlokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyineaçılmasıdır.

GİS fistülleri, internal fistül (organa açılanlar)ya da eksternal fistül (enterekutenöz fistüller,mukokütanöz fistüller) şeklinde olabilir.

Fistül nedenleri: Geçirilmiş operasyonlar (anastomoz kaçağı, barsak veya

kan akımının yaralanması, unutulan tamponlar, drenlerin erezyonu, retansiyon sütürlerinin yaralaması,)

Travmalar İntraabdominal enfeksiyonlar Granülamatöz barsak hastalıkları , kanserler, radyoterapi

Çoğu iatrojeniktir. Enterokütanöz fistüllerin %2sinden azı spontan olur. Bunlarda çoğunlukla crohnhastalığına bağlıdır.

Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlarkolon girişimleridir, safra yolları 2. olarak takip eder.

GİS fistülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili fistüller ve yerleşim yerine görede proksimal ve distal fistüller olarak tanımlanırlar.

Günlük debisi 500 ml’ye kadar olan fistüller, düşük debili, >500 ml ise yüksek debili fistül olarak tanımlanırlar.

Tanı: ilk belirtiler ateş, lökositoz, uzamış ileus, yara enfeksiyonu ve karında hassasiyetttir.Genellikle, dren ya da kesi yerinden intestinal kapsamın geldiğinin görülmesi ile tanı konur. Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi kullanılabilir. Fistül tanısı en iyi şekilde kontrastlı grafiler ile konulur (fistülografi). Tanı için iyotlu kontrast maddeleri kullanılır.

Fistül ne kadar yukarı barsak segmentine ait ve debisi ne kadar yüksekse mortalite ve

morbidite de o kadar yüksektir.

KOMPLİKASYONLAR

1. Sepsis2. Sıvı elektrolit eksikliği3. Eksternal drenajın olduğu bölgede deri

nekrozu ve erezyonları4. malnutrisyon

Tedavi: Kayıplar karşılanmalı Sepsis tedavi edilmeli Nütrisyonel destek sağlanarak hasta (+) azot bilançosunda

tutulmalı Somatostatin verilebilir.

4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa cerrahi tedavi

Sıvı-elektrolit tedavisi: Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü, kan

pH’sı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi düzenlenmelidir.

Nütrisyonel destekKolokütanöz fistüller

Enteral Düşük debili ileal fistüllerEnteral yolla distaline ulaşılabilen yüksek

jejunal veya mide, ösofagus fistülleri

Enteral beslenmeye intoleransParenteral Duodenal - jejunal fistüller

yüksek debili ileal fistüller

Somatostatin tedavisi:Somatostatin, pankreas ve barsak salgılarını inhibe eder, bu

nedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur.Yüksek debili fistüllerde standart olarak uygulanır.

Spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler:

Fistül traktının çok kısa (<2cm) olması Fistül traktının epitelize olması Granülamatöz barsak hastalığının bulunması Abse, yabancı cisim varlığı Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması Radyasyon enteritinin olması Nütrisyonun (-) dengede olması Fistül traktusunda tümör varlığı Yüksek debili füstül %50den fazla barsak çevresinin devamlılığı yoksa Proksimal fistüller

Pnömatozis intestinalis

GİS de multiple hava ile dolu kistler vardır. Kistler submukoza ve subserozada

yerleşmiştir. En sık jejenum, sonra ileum ve kolonda

görülür. Çoğu hasta KOAH lı veya immün sistemleri

baskılanmıştır.

Diare, karın ağrısı, distansiyon, bulantı, kusma, kilo kaybı

Steril pneumaperitoneumun en sık nedenidir.

İnce barsak divertikülleri

Edinsel (duodenum) veya doğumsal (ileum) Doğumsala en iyi örnek appendiks ve meckel

divertikülüdür. Edinsel olanlar ise motilite kusuruna bağlı olarak

gelişir. Çoğunlukla asemtomatiktirlirler. Edinsel divertiküllerin mukoza, submukoza ve

serozası vardır. Muskularis propriası yoktur.

Meckel divertiklü

İB ve Gİ kanalın en sık konjenital anomalisidir.

2 ler kuralı % 2 insidans, İleoçekal valve 2 feet (60 cm) uzaklık, Büyüklüğü 2 inç (5 cm), E/K 2/1 semtomatik olanlar 2 yaş altındadır Heterotopik olarak sıklıkla 2 doku bulunur (pankreas ve mide)

Ductus vitello intestinalis

kalıntısıdır.

Uç kısmı ile bir başka

barsağa yada daha çok

karın ön duvarına tutunur.

Umblikal sinüs

Fistül

İntermediate cyst

En sık klinik- Gİ kanama (%25-50), divertikülit (%10-20).

Çocuklarda kanama ve divertikülit, erişkinde obstrüksiyon.

Littre hernisi Tanıda Tc 99m Perteknetat sintigrafisi kullanılır. Komplikasyonlar Tedavi