imuno astmul.ppt
TRANSCRIPT
-
ASTMUL
-
GLOBAL INNITIAVE FOR ASTHMAGINA Expert Panel Report 2007 PRACTALL/ERS astmul pediatric
-
Definiie
-
boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii mari i mici Tratamentul antiinflamator i nu bronhodilatator este prima opiune!Tratament de lung durat! . sigurana produsuluiTratament care s inteasc i cile respiratorii mici! dimensiune particule aerosolizate, caliti device, etc.
-
Numeroase celule implicate n reacia inflamatorie
-
La indivizi susceptibili inflamaia determin:
-
La indivizi susceptibili inflamaia determin: obstrucia difuz a fluxului aerian variabil ca intensitate frecvent reversibil spontan sau la tratament
-
Amplificarea hiperreactivitii bronice preexistenteLa indivizi susceptibili inflamaia determin:
-
Definiia histologicremodelare bronic
-
Remodelarea bronicprecoce (preremodelare)simptome persistenteparial reversibil la tratament
-
Copenhagen City Heart Study suportul declinului lent al funciei pulmonare la astmatic
-
documentarea hiperreactivitii bronice: Definiia fiziopatologicCreterea VEMS cu 12% la 15-30 min. dup administrarea unui bronhodilatatorScderea VEMS cu 12% dup administrarea unui bronhoconstrictor sau alergen
-
EpidemiologiePrevalena:20% la copii10% la aduli300 milioane pacieni
-
> 75% cazuri debut < vrsta de 10 anicea mai frecvent boal cronic a copilrieicea mai frecvent cauz de absenteism colara 3-a cauz de spitalizare < 15 anin copilrie sex ratio 2/1 apoi egalizare
-
>180 000 decese anual ndeosebi la vrste tinere prin forme severe incorect evaluate i tratate pe termen scurt (atacul de astm) i lungMortalitatea
-
Factori de risc (cauzele)
-
Factori de risc (cauzele)
-
TRIGGERI
-
specificipneumalergenetrofoalergenealergene medicamentoasealergene profesionale
-
nespecificiefort Infecii CRAer rece, poluare, inversiuni termice, mirosuri puternice, etc.Aspirina, betablocante, IEC, AINS, pirazolone, sulfii, colorani, conservaniReflux GE
-
Inflamaia acut
-
Consecine inflamaiei acute - reacia precoce i tardiv: vasodilataie exudare plasm i proteine plasmatice n lumenul CR
-
Inflamaia cronic precoce caracter sistemic multifactorial
-
Caracter sistemicntregul SI al mucoaselor cu localizare preferenial la nivelul mucoasei respiratorii, snge, MO
-
multifactorial Triggeri multipli Numeroase celule implicate DC
-
Mecanismele cronicizrii inflamaieipersistena stimulului antigenic:
-
Expansiunea LT alergen-independente cu producie local autonom de IgE PERSISTENA INFLAMAIEI ALERGICE INDEPENDENT DE ALERGENMecanismele cronicizrii inflamaiei
-
CR mari i mici Inflamaia din astm particulariti regionale
-
Inflamaie cu pattern outer(cile respiratorii mici) Decuplare a parenchimului de cile respiratoriiAccesibil greu medicaiei inhalatoriintlnit ndeosebi n astmul nocturn
-
Tablou clinicAtacul acut de astmExacerbarea astmatic
-
Atacul acut de astmnoaptea/dimineaa devremela contact cu factorii trigger total reversibil spontan sau prin terapiesubstrat = inflamaia acut
-
triada: dispnee + tuse +wheezing senzaia de constricie toracic/moarte iminent Atacul acut de astm
-
Exacerbarea astmaticagravarea simptomelor de astm pe o perioad de cteva zile/sptmnisubstrat = inflamaia cronic
-
Explorri paracliniceProbe funcionale respiratoriiMonitorizarea neinvaziv a inflamaiei Evaluarea HRB
-
Probe funcionale respiratoriidiagnostic pozitiv/de severitate/ evaluarea eficienei tratamentului
-
automonitorizare PEF = debit expirator de vrfvolume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe flux - volum sau volum -timp)pletismografia: VR, CRF, compliana, rezistena la fluxGazometria:
-
Evaluarea HRB HRB nespecific - metacolin, AMP, efortHRB specific - alergentest bronhoconstrictortest bronhodilatator HRB nespecific - beta 2 simpaticomimetice
-
Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei Sputa indus - citologic, mediatori, proprieti tensioactiveNO n aerul expirat - chemiluminiscenExamen snge - eozinofilie, ECP, IL5Examen urin - LTE4, U- EPXCondensat al aerului expirat pH, mediatori
-
Explorri conexeDiagnostic alergologic - teste cutanate, IgE specifice, etc.Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE, obezitate, infectii pulmonare cronice (mycoplasma, chlamydia), afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC, osteoporoza)Profil psihologicEvaluarea mediului: domiciliu, servici
-
Diagnostic pozitiv
-
anamneza examen obiectiv PFR cu evidenierea HRB evidenierea sensibilizrii alergenice pt. astmul alergic
-
Diagnostic complet al astmului trebuie s precizeze:fenotipulseveritatea,controlul astmului i riscul asociat
-
FenotipulDebut precoce sau tardiv Eozinofilic sau nu (sputa indus) Co-morbiditi Astm alergic sau nu Particulariti trigger
-
Severitatea astmului
-
Astm intermitentAstm persistent uor Astm persistent moderatAstm persistent sever
-
Astm intermitentSimptome < 1/sptmnPerioada intercritic asimptomaticExacerbri scurteSimptome nocturne < 2/lunVEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF < 20%
-
Astm persistent uorSimptome > 1/sptmn dar < 1/ziExacerbrile pot afecta activitatea i somnulSimptome nocturne > 2/lunVEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
-
Astm persistent moderatSimptome zilniceExacerbrile pot afecta activitatea i somnulSimptome nocturne > 1/sptmn VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF > 30 %Utilizare zilnic de beta2 mimetice cu T1/2 scurt
-
Astm persistent severSimptome zilniceExacerbri frecventeSimptome nocturne frecventeVEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF > 30 %Limitarea activitilor fizice
-
GINA 2010inta terapiei este obinerea controlului astmuluiClasificarea astmuluiAstm controlatAstm parial controlatAstm necontrolat
-
Astm controlatSimptome diurne 2/sptmnFr simptome nocturneUtilizare medicaie de criz 2/sptmnFr exacerbriFr limitarea activitilorFuncie pulmonar normal
-
Astm parial controlat (oricare din criteriile)Simptome diurne > 2/sptmnSimptome nocturneUtilizare medicaie de criz > 2/sptmnExacerbri > 1/anLimitarea activitilorFuncie pulmonar sub 80% din ideal
-
Astm necontrolatCel puin 3 din criteriile de astm parial controlat
-
Expert Panel Report 20073 elemente cheie n definiia astmului
-
Severitate = intensitatea intrinsec a bolii; apreciat cel mai bine la pacientul ce nu se afl sub terapie controllerEPR pstreaz clasificarea astm persistent uor/moderat/sever
-
Control = gradul n care manifestrile astmului sunt diminuate prin intervenia terapeutic aplicatResponsivitate = uurina cu care se obine controlul astmului
-
Severitatea i controlul au 2 domeniitreapta de afectare = frecvena i intensitatea simptomelor i limitrilor funcionale i ale calitii vieii pe care le sufer pacientul n prezentrisc = probabilitatea apariiei exacerbrilor, declinului funciei pulmonare sau reaciilor adverse ale medicaiei
-
La prezentarea iniial, pacient fr medicaie controllerTratamentul se iniiaz funcie de treapta de severitate i de riscul asociat
-
La controalele ulterioare, pacient cu medicaie controllerTratamentul se ajusteaz sau nu funcie de treapta de control i de riscul asociat
-
Diagnostic diferenial al astmului
-
Instalare insidioas dispnee de efort precedat de tuse i expectoraie cronic i de infecii respiratorii frecventeBPOCAstmul cronic sever poate face tranziia ctre BPOCVEMS/FVC < 0.7 postbronhodilatator
-
Tuse predominentBronita cu eozinofileEozinofile la sputa indusFr HRB
-
Disfuncie de corzi vocaleProbe funcionale respiratorii normaleDiagnostic prin examinarea ORL a laringelui n timpul crizei
-
infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr. carcinoid obstrucia mecanic a CR (tumori, corp strin) tusea indus iatrogen (IEC)
-
Tratamentul astmului
-
Mijloace
-
Pe termen lung = CONTROLLER corticoterapie inhalatorie (CSI)antagonitii leucotrienelor asocierea dintre CSI i bronhodilatatoare cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice, teofiline retard)anticorpi monoclonali antiIgE (Omalizumab)asocierea dintre CSI i antagonitii leucotrienelor
-
Inhalator: aerosoli, pulbere uscatPer os n astmul severCorticosteroizii medicaie controller de prim intenie n astm
-
Corticoterapia inhalatorie medicaia de prim intenie i cu cea mai mare eficien n astm
-
Preparate beclometazon dipropionat - BECOTIDE (50 g/puf); BECLOFORTE (250 g/puf) QVAR MDI (HFA) - 40 i 80 g/puf - aerosoli finitriamcinolon acetonide - AZMACORT (200 g/puf)
-
budesonide - PULMICORT (100,200 i 400 g/puf) nebulizat - PULMICORT RESPULESfluticasone propionat - FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)
-
ciclesonide ALVESCO (80 i 160 g/puf) furoat de mometasona - ASMANEX (200, 400 g/puf)
-
Reacii adverse CSI candidoz oro-faringian sau traheo-broniciritaia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfoniecataract/glaucomEfecte sistemice: osteoporoz, fragilitate cutanat, inhibarea suprarenalei, ntrzierea creterii la copii
-
Corticoterapia inhalatorie
-
Antagonitii leucotrienelor inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON (ZYFLO) - 600 mg/zi n 4 prizeantagonitii rc. CysLT - zafirlukast, pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4 mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii > 5 ani, 10 mg/zi la aduli doz unic
-
Asocierea dintre un corticosteroid i un beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creterea translocarea n nucleu a GR activatcorticosteroidul crete expresia beta2AR prin transactivarea regiunilor GRECea mai frecvent combinaie n controlul astmului - efecte sinergice i complementare
-
budesonide (80,160 i 320 g/puf) + formoterol (4,5 i 9 g/puf) - SYMBICORTfluticasone propionat (100,250,500 g/puf) + salmeterol (50 g/puf) - SERETIDE
-
Tratamentul n trepte
-
Astm intermitent ControllerNu este necesar
-
dac necesit medicaie > 1/sptmn pe o perioad de 3 luni se consider astm persistent uordac asociaz exacerbri severe se trateaz ca astmul persistent moderat dac funcia pulmonar ntre exacerbri este anormal se consider astm persistent uor
-
Astm intermitent Profilaxia expunerii la triggeribronhodilatator cu T1/2 scurt inh. (beta2 simpaticomimetic, anticolinergic) bronhodilatator cu T1/2 lung inh. (beta2 simpaticomimetic) antagonitii leucotrienelor
-
Astm persistent uor Controller prima linie = corticoterapie inhalatorie 200 - 500 g/zi a 2-a linie = antag.leucotrienelor; teofiline retard
-
Astm persistent moderat Controller
-
saucorticoterapie inhalatorie 500 - 1000 g/zicorticoterapie inhalatorie > 1000 g/zisau
-
Astm persistent sever Controllerantag.leucotrienelor
-
Reevaluare la 3-6 luni
-
Educaia pacieni/familie Informaii de baz despre astmRolul medicaiei - diferena reliever - controllerTehnica inhalatorie i automonitorizarea - jurnal simptome i PEFControlul factorilor triggerCnd i cum s apeleze la trepte de salvare
-
bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciune:beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/ivanticolinergice inh.metilxantine iv
Pe termen scurt (atacul acut de astm) = RELIEVER
-
Prima linie de tratament Administrarea inh.Beta 2 simpaticomimetice n tratamentul crizei de astm
-
Cu timp de njumtire scurt Salbutamol (Ventolin) 100 g/pufBeta 2 simpaticomimetice n tratamentul crizei de astm Cu timp de njumtire lung Formoterol 4.5 i 9 g/puf
-
Reacii adverse: Doze mari- tremor - cel mai frecvent efect advers- aritmii ventriculare grave i tahicardia - pierderea selectivitii beta2 hipopotasemia- vasodilatatie pulmonar - accentuarea perturbrii V/Q i a hipoxemiei
-
tahifilaxia/toleranaSe pstrez efectul bronhodilatator dar se pierde protecia mpotriva stimulilor bronhoconstrictori Poate fi prevenit/reversat prin doze mari de corticoizi sistemici
-
Precauii afeciuni coronariene acuteHTA sever tulburri de ritm
-
Anticolinergice instalare mai lent a efectului bronhodilatator care este ns mai prelungit risc mai sczut de r.a. cardiace adm. inhalatorie
-
Reacii adverse creterea tensiunii intraoculare uscciunea mucoaselor constipaie retenie de urin
-
Preparate Ipratropium bromide - ATROVENT (200 g/puf);
-
Tratamentul atacului acut de astm
-
ObiectiveEliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciuneControlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
-
Atacul uor de astmBronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. creterea dozelor de corticosteroizi inh. +
-
Conceptul MART (maintenance and reliever treatment in acelai inhaler)Bronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. corticosteroid inh. +
-
Conceptul MART Acelai inhaler i regulat i n criz
-
Conceptul MART - preparate Symbicort - budesonide+formoterol (SMART)Beclometazon + salbutamol
-
corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile Atacul moderat de astmBronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. +
-
Tratamentul atacului acut sever de astm
-
Obiective -mijloace Corecia hipoxemiei - supliment de O2Eliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciuneControlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
-
Evaluare iniial - apreciere severitate
-
Apreciere severitate Markeri clinici: puls > 120/min.FR > 25/min. incapacitate de a forma propoziiitcere auscultatorie, oboseala muchilor respiratori, cianoz, bradicardie, hipotensiune, confuzie, com, Markeri paraclinici PaO245 mmHgpH < 7,35SaO2 < 92%PEF < 60%PEF < 30%
-
Corecia hipoxemiei - supliment de O2Minim 60% FiO2Pe masc sau sond nazalHeliox - amestec de O2 n concentraie de 90% i heliuMonitorizarea gazelor sanguine i pH-ului
-
Eliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciune
-
Nebulizare sau spacer cu capacitate mare - salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri
-
se adaug bronhodilatator sistemicmonitorizare potasemieradiografie pt. excludere pneumotorax
-
Indicaiile ventilaiei mecaniceIR sever cu:Astenia musculaturii respiratoriiFR > 40/min.PaCO2> 40 mmHgPuls paradoxal > 20 mmHgpH < 7.2!!neinfluenate de tratament medicamentos maximal
-
Controlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
-
Atacul sever - se ncepe cu corticoterapie iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continu p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
-
Profilaxia astmului
-
Profilaxia primar (la copiii cu risc crescut de astm) evitare fumat, control acarieni i animale de cas, alptare prelungit, etc.
-
Profilaxia primar Tratamentul corect al rinitei i dermatitei atopice previne apariia astmuluiImunoterapia specific cu alergen previne apariia astmuluiProfilaxia astmului profesional
-
Profilaxia secundar i teriar Controlul alergenilorEvitarea poluriiControlul infeciilor viraleadministrarea precoce a terapiei controller pentru a preveni remodelarea bronic