8/7/2019 IMT_02_21_2005

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Fe b 2 5 0 5 08 : 1 9 a I MT

Re v i s e d 0 7 1 04

I o wa Code s ec t i on 68A . 4 02 ( 9 ) r e q ui r e s a pe r manen t o r g a n i z a t i on t h a t c on t r i bu t e s i n e x c e s s o f

$ 7 5 0 t o r e g i s t e r an d f i l e r e p or t s a s a PAC. Th i s f o r m i s i n t e n ded t o s er v e t h os e p u r p o s es . Th e

f o r mmus t be _ f i l e d wi t h t h e Bo a r d o n o r be f o r e t h e t e n t h da y o f t h e d at e t h e c h e c k was i s s u ed .

ORGANI ZATI ON MAKI NGCONTRI BUTI ON : i

I OW "CSAND CAMPAI GN DI SCLOSURE BOARD51 0 EAST I i r " , SUI TE 1 A

DES MOI NES, I A 5 03 1 9Fa x ( 5 1 5 ) 2 8 1 - 3 7 0 1www. l o w a . g o v / e t h i c s

ONE - T I ME CONTR I BUT I ON I N EXCESS OF $750BY A PERMANENT ORGANI ZAT I ON

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E ma i l Ad

CONTACT PERSON FORTHEORGANI ZATI ON :

Name L~ I L/

M a i l i n g Ad d r e s s

E ma i l Ad d r e s s ( O p t i o n a l )

CANDI DATE ORCOMMI TT EE RECEI VI NG THE CONTRI BUTI ON :

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C r i t e r i a t o u s e t h i s f o r m :

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St a t eme n t o f Af f i r ma t i o n :

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5 c i ' 3 0 ~ ~M a i l i n g Ad d r e s s C i t y , S t a t e , C o d e

E ma i l Ad d r e s s ( i f a v a i l a b l e ) Ar e a Cod e 8 T el e p h on e Number

i f c o n t r i b u t i o n t o c a n d i d a t e , d i s c l o s e s o u r c e o f o r i g i n a l f u n ds u s e d t o makes u c h c o n t r i b u t i o n ( a t t a c h a d d i t i o n a l p a g e s i f n e c es s a r y ) .

C i t y , S t a t e , Z i p Co

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Da t e o f E l e c t i o n

I f I n - K i n d C o n t r i b u t i o n , De s c r i b e

One c a mp a i g n c o n t r i b u t i o n i n e x c e s s o f $ 7 5 0 was made t o a s l a t e o r l o c a l c a n d i d a t e , p a r t y , p o l i t i c a l c o mmi t t e e ( PAC ) f o r e i t h e r ac a nd i d at e o r a b a l l o t i s s u e , o r a n y o t h e r o r g a n i z a t i o n t h a t a d v o c at e s t h e e l e c t i o n o r d e f e a t o f a c a nd i d at e o r b a l l o t i s s u e .Mu s t b e a p e r ma n e n t o r g a n i z a t i o n n o t e s t a b l i s h e d f o r e l e c t i o n p u r p o s e s .

No p er s o n g a v e mon ey t o t h e o r g a n i z a t i o n f o r t h e p u r p o s e o f t h e o r g a n i z a t i o n t h e n u s i n g t h e mon ey 4 o make t h e c o n t r i b u t i o n .I f t h e c o n t r i b u t i o n was made t o a c a n d i d a t e , n o f u n ds f r o m a c o r p o r a t i o n o r o t h e r p r o h i b i t e d c o n t r i b u t o r u n d e r I o wa Cod e s e c t i o nf i 8 A . 5 0 3 wer e u s ed t o make t h e c o n t r i b u t i o n ( t h i s d oe s n o t a p p l y t o a c o n t r i b u t i o n made t o a b a l l o t i s s u e c ommi t t e e)

On l y o n e c o n t r i b u t i o n t o a n y c a mp a i g n c ommi t t e e e x c e p t f o r a b a l l o t i s s u e c ommi t t e e was made i n a c a l e n d ar y e a r . No mo r e t h a n o n ec o n t r i b u t i o n may be made t o an y o n e b a l l o t i s s u e c o mmi t t e e d u r i n g a b a l l o t i s s u e e l e c t i o n . I f mo r e t h a n on e c o n t r i b u t i o n a n d t h e t o t a lamoun t o f t h e c o n t r i b u t i o n s e x c e e d $ 7 50 , t h e o r g a n i z a t i o n mus t r e g i s t e r w i t h t h e Bo a r d a s a p o l i t i c a l c o mmi t t e e ( PAC ) w i t h i n 1 0 d a y s o fc r o s s i n g t h e $ 7 5 0 t h r e s h o l d .

a f f i r m t h a t t h e c o n t r i b u t i o n r e p o r t e d a b o v e i s a c c u r a t e . I f u r t h e r a f f i r m t h a t t h e i n f o r m a t i o n c o n c e r n i n g t h e o r g a n i z a t i o n i sc o r r e c t a n d t r u e t o t h e be s t o f my k n o wl e d g e . I u n de r s t a nd t h a t b y f i l i n g t h i s f o r m , I am s u b j e c t t o t h e l a ws f o un d i n I o wa Cod e c h a p t e r 68A a n da d m i n i s t r a t i v e r u l e s f o un d i n c h a p t e r 3 5 1 . I a l s o u n de r s t a nd t h a t t h e f a i l u r e t o t i m e l y f i l e t h i s f o r m l e ad s t o t h e i m p o s i t i o n o f c i v i c p e n a l t i e s a n d t h e

tfildqi n t e n o n e reet h e ~ ~J J 7 7 r m a y I t o a t o na l c i v i l a n d c r i m i n a l s a nc t i o n s .

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" C o n t r i b u t i o n " i n c l u d e s g o o d s o r s e r v i c e s t h a t a r e p r o v i d e d f o r i c e s o r o t h e r wi s e l e s s t h a n f a i r mar ke t v a l u e .

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Ar e a Cod e & T el e p h o ne Number

Fa r m DR- OTC

ONE - T I ME CONTRI BUTI ON I N

EXCESS OF $ 7 5 0 BY A

PERMANENT ORGANI ZATI ON

Fo r o f f i c e u se o nl y

I n d ex e d

Au d i t e d

C h e c k e d

Comp u t e r

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Da t e o f C o n t r i b u t i o n Amount

Co u n t y ( I f A p p l i c a b l e )