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IMSSHGR 180

MEDICINA INTERNA

MB. GERARDO VAZQUEZ

MIP.LUIS EDUARDO GONZALEZ

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

EN UN DÍA COMO HOY

20 DE FEBRERO

1987

Es Inaugurada la expo Guadalajara

AGENDA-Definición

-Causas

-Estatificación

-Epidemiología

-Diagnostico temprano

-Presentación clinica

-Tratamiento Por Estadio

-Tratamiento Sustitutivo

-Trasplante

-Complicaciones

-Pronostico

-Conclusiones

K/DOQUI: FUNDACIÓN NACIONAL DEL RIÑÓN TFG: TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR SC: SUPERFICIE CORPORAL AAS: ACIDO ACETILSALICILICO GFR: ÍNDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR MDRD: ECUACION DE MODIFICACION DE DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL IRC: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NHANES: SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y ENCUESTA DE NUTRICIÓN CCR: ACLARAMIENTO DE CREATININA . EGO: EXAMEN GENERAL DE ORINA IECA: INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA ARAS II: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II DPCA: DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA DPA: DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AUTOMATIZADA UCR: CREATININA EN ORINA SCR: CREATININA SÉRICA. PCR: CREATININA PLASMÁTICA. SUN: NITRÓGENO UREICO ALB: ALBUMINA CRD: DESORDEN CRONICO RENAL HBA1C: HEMOGLOBINA GLUCOSILADA USRDS: SISTEMA DE INFORMACIÓN RENAL DE LOS ESTADOS UNIDOS

DEFINICIÓN Definición De Enfermedad Renal Crónica (K/DOQI)

1. Daño renal ≥ 3 meses, definido como alteraciones renales funcionales o estructurales, con o sin disminución en la TFG, quepueden llevar a una disminución de la TFG, manifestado por cualquiera de los siguientes síntomas:

• Anormalidades por patología renal

• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o anormalidadesen los estudios de imagen renal

2. TFG < 60 mL/min/1.73 m2SC por ≥ 3 meses, con o sin daño renal

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, andstratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1): S1-266,2002.

SINÓNIMOS

Insuficiencia renal crónica Enfermedad renal crónica Enfermedad renal terminal

CAUSAS Procesos Capaces De Causar Lesión Renal… Enfermedades Renales

ENFERMEDADES RENALES PRIMARIAS: GLOMERULONEFRITIS

EXTRACAPILAR: Tipos I, II y III.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOPROLIFERATIVAS

NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES:

Pielonefritis crónica con reflujo vesicoureteral.Pielonefritis crónica con obstrucción.Nefropatía obstructiva congénita.Pielonefritis idiopática.

NEFROPATÍAS QUÍSTICAS Y DISPLASIAS RENALES:

Poliquistosis AD.Poliquistosis AR.Enfermedad quística medular nefronoptosis.Displasia renal bilateral.

NEFROPATÍAS POR NEFROTÓXICOS:

Analgésicos: AAS, paracetamol.

AINEs.

Litio.

Antineoplásicos: cisplatino, nitrosureas.

Ciclosporina A.

Metales: plomo, cadmio, cromo.

NEFROPATÍAS HEREDOFAMILIARES:

Síndrome de Alport.

Nefritis progresiva hereditaria sin sordera.

Enfermedad de Fabry.

Ana gómez carracedo, estefanía arias muñana, concepción jiménez rojas. Tratado de geriatría para residentes. Capítulo 62 insuficiencia renal crónica

ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS:

— Nefropatías vasculares.

— Síndrome hemolítico-urémico.

— Nefropatía isquémica (ateromatosis).

— Vasculitis.

— Enfermedad renal ateroembólica.

— Síndrome Goodpasture.

— Nefroangiosclerosis.

— Sarcoidosis.

— Colagenosis.

— Disproteinemias.

CAUSAS (2)


CAUSAS (3)

Hipertensión arterial.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Hipertensión intraglomerular.

Infecciones sistémicas víricas o bacterianas.

Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad.

Malnutrición.

Hipercalcemia.

Ferropenia.

Proteinuria > 1-2 g/día.

Dietas con alto contenido proteico y fósforo.

Hiperuricemia.

Factores genéticos.

Obstrucción urinaria.

Disminución del volumen extracelular

Reflujo. (deshidratación, hemorragia...).

Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad


Vora JP, Ibrahim HA, Bakris GL. Responding to the challenge of diabetic nephropathy: the historic evolution of detection, prevention and management. J Hum Hypertens. 2000;14:667-85. Cusumano AM. Latin American Registry of Dialysis and Renal Transplantation. The Latin American Dialysis and Renal Transplantation Registry Annual Report 2002. Kidney Int Suppl. 2005;97:S46-52… Prevalence of reported ESRD.

Diabetes melli-tus tipo 2

Hipertensión ar-terial

Glomerulonefritis primarias

Sin determinar

33% a 37,9%

1% a 3.9%

24.6% a 32%

9% a 16%

CAUSAS (3)

Estudio de corte con valores específicos según el genero. El uso del mismo valor de corte para los hombres y las mujeres conduce a valores más altos de prevalencia para las mujeres que para los hombres. Las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association define los valores de corte para la muestra de orina albúmina-creatinina de la microalbuminuria y la albuminuria 30 - 300 mg / g. respectivamente sin distinción de sexo.


ESTATIFICACIÓN

¿POR QUÉ NO USAR LOS NIVELES DE AZOADOS PARA ESTADIFICAR LA INSUFICIENCIA RENAL?

Varia acuerdo A….

Sexo EdadSuperfici

e corporal

Raza

Después de los 30 años el filtrado glomerular declina aproximadamente 1 ml/año.

ESTATIFICACIÓN (2)

Edgar Dehesa López* Enfermedad renal crónica; definición y clasificación Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vol. 3 Número 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp 73-78

El valor normal de filtrado glomerular enadultos jóvenes es de

120-130mL/min/1.73 m2SC, el cual disminuye con la edad.

TFG frente a la edad. Percentiles estimados de GFR para la población de los EE.UU. utilizando NHANES III de la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza. Edad en comparación con una regresión de la medición de la TFG depuración de inulina en la edad entre los 70 participantes masculinos sanos.

EDAD (AÑOS)

FG

R (

mi/m

in/1

.73

m(2

)

Davies DF, Shock NW: La edad cambia en la tasa de filtración glomerular, el flujo plasmático renal efectivo, y la capacidad de excreción tubular en hombres adultos. J Clin Invest 29:496-507, 1950. .

Inulina NHANES III

FGR (ml/min/1.73m(2) 20-39 40-59 60-69 Mas 70

Mas 90 66.0% 66.7% 38.5% 25.5%

60-89 13.7% 42.7% 53.8% 48.5%

30-59 ___ 1.8% 7.1% 24.8%

15-29 ___ ___ ___ 1.3%

N (MILLONES) 62 55 20 20

PREVALENCIA DE FGR EN ADULTOS

Estimación de la creatinina sérica en GFR usando MDRD.El estudio toma en cuenta edad, raza y creatinina sérica


EDAD

ESTATIFICACIÓN

Filtración de inulina

En los adultos mediante las ecuaciones MDRD y Cockcroft-Gault

La medición de creatinina mediante la recolección de orina de 24 hrs

La recolección de orina no estima la TGF como las ecuaciones


FEMENINO MASCULINO

CREATININA SERICA (MG/DL)

FR

EC

UEN

CIA

%

Distribución de creatinina en población de US,en mayores de 20 años y diferente sexo


Métodos para la estimación de la TFG• Ccr calculado por la siguiente ecuación:

Ucr: creatinina en orina, Scr: creatinina sérica, Ccr: aclaramiento de creatinina .

Teniendo en cuenta que:

Ccr de 25 mg / kg para los jóvenes y personas sanas.

Ccr de 15 a 20 mg / kg para las personas sanas de mediana edad.

Ccr de 10 mg / kg para las personas mayores y enfermos crónicos.

Diagnóstico: enfermedad renal crónica

Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.

FÓRMULAS PARA DETERMINAR FILTRADO GLOMERULAR

Ecuación de Cockcroft-Gault:

Pcr: creatinina plasmática.



Modification of Diet in Renal Disease (MDRD):

Pcr: creatinina en suero, SUN: nitrógeno ureico, Alb: albumina.

ó,

Scr: creatinina en suero.



CLASIFICACIÓN DE LA ERC Estadio Descripción TFGe

(mL/min/1.73m2)Plan de Accion

1 Daño renal con TFGe normal o elevada

≥ 90 Dx y TxComorbilidades

2 Daño renal con disminución leve de la TFGe

60-89 Estimar progresión de enfermedad

3 Disminución moderada de la TFGe

30-59 Evaluación y Tx de complicaciones de la enf.

4 Disminución grave de la TFGe

15-29 Preparación del tx sustitutivo

5 Falla renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo

Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation

Creatinina sérica que corresponde a un FG estimado de 60ml/min/1.73m2 por el estudio MDRD abreviado con la ecuación

Cockofrt-Gault

Los cálculos de esta tabla en pacientes de 72 kg y la superficie corporal (BSA) de 1.73m2. Las unidades para la creatinina sérica son mg / dl. (multiplicado por 88.4umol / L = 1 mg / dl

EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

30 1.47 1.13 1.73 1.34 1.83 1.56

40 1.39 1.06 1.65 1.27 1.87 1.42

50 1.34 1.03 1.58 1.22 1.50 1.28

60 1.30 1.00 1.53 1.18 1.33 1.13

70 1.26 O.97 1.49 1.15 1.17 0.99

80 1.23 0.95 1.46 1.12 1.00 0.85

MDRD ESTUDIO EUROPA-AMERICA AFRICA-AMERICA COCKCROFT-GAULT


EPIDEMIOLOGÍA


EPIDEMIOLOGÍAE.E.U.U

Incidencia y prevalencia de enfermedad renal terminal se ha duplicado en la pasada década.

Enfermedad renal en 85,000 o 308 por millón de personas por año.

De estos 72% en tratamiento sustitutivo y 28% trasplante renal.


EPIDEMIOLOGIA EN MÉXICO

Incidencia estimada de IRC es de 377 casos por millón con una prevalencia de 1,142. 52,000 pacientes en terapias sustitutivas de los cuales 80% son atendidos en instituciones publicas (IMSS).

Estudio presentado por Mendez Duran en la Revista Nefrologia y Dialisis en España atraves de Elsevier en 2010, titulado la “Epidemiologia de la Insuficiencia Renal en Mexico”

COMPARACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA ERC EN SUS

DIFERENTES ESTRATOS ENTRE LA POBLACIÓN MEXICANA Y AMERICANA.

Estadio

DCr (mL/min/1.73m2SC) México % K/DOQIa %

1 ≥ 90 62.50 64.30

2 60-89 29 31.20

3 30-59 8.10 4.20

4 15-29 0.30 0.20

5 <15 0.10 0.20

Dehesa López Edgar . Enfermedad renal crónica; definición y clasificación; Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vol. 3 Número 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp 73-78

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Datos de Síndrome Urémico:• Disgeusia.• Astenia, adinamia• Alteración de la conciencia.• Síndrome anémico • Retención hídrica.• Alteraciones de piel • Fetor uremico

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición

Hiperazoemia (urea y creatinina elevada) Hipercalemia. Acidosis metabólica. (Brecha aniónica elevada) Proteinuria Albuminuria Hipoalbuminemia. Hiperuricemia Dislipidemia

Anemia. (normo normo) Retención hídrica.


PRESENTACIÓN CLÍNICA (2)

DIAGNOSTICO TEMPRANO

La proteinuria es un marcador temprano de daño renal

La albumina es la proteína de 68 kilodaltons mas abundante en la

orina en todos los tipos de enfermedad renal

Los niveles normales de proteínas es de 10mg /DL y puede aumentar hasta

50mgdl . Por : posición erecta, ejercicio,

embarazo, fiebre.


ANÁLISIS DE LABORATORIO

En todos los pacientes de más de 40 años con CRD y

anemia se debe realizar

electroforesis de proteínas en suero y orina para descartar

paraproteinemia.

Para identificar la etapa y la cronicidad

del padecimiento, incluso las

complicaciones del síndrome urémico

Mediciones seriadas de creatinina

plasmática y de GFR, urea, electrólitos y fosfatasa alcalina

para valorar la enfermedad ósea

metabólica al igual que la hemoglobina.

EGO: evaluar si existe actividad persistente del

proceso inflamatorio o proteinúrico


PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Ecografía renal, que permite verificar la presencia de dos riñones simétricos, proporciona una estimación del tamaño renal y descarta la presencia de masas renales y de uropatía obstructiva

Imágenes vasculares como sonografía Doppler doble de las arterias renales, gammagrafía con radionúclidos o angiografía de resonancia magnética

Cistouretrografía de micción con el fin de descartar reflujo.


BIOPSIA RENAL

Este procedimiento se debe reservar para pacientes con riñones de tamaño próximo al normal, en los que no se puede realizar un diagnóstico bien definido y cuando la

posibilidad de un proceso de base reversible sea razonable, de modo que al aclarar la etiología se pueda

modificar el tratamiento.


TERAPIA NEFROPROTECTORAIntervención Objetivo Terapéutico

TERAPIA ESPECÍFICA NEFROPROTECTORA.

Uso de IECAs o ARAs 2 (considerar combinación).

Proteinuria < 0.5 g/diaDisminución de TFG < 2 ml/min/año

TERAPIA CARDIOPROTECTORA ADJUNTA.

Antihipertensivo adicional. < 130/80 mmHg

Restricción de proteínas. 0.6 a 0.8 g/kg/día

Restricción de sal. 3 – 5 g/día

Control glucémico estricto. HbA1c ≤ 7%

Producto calcio × fósforo adecuado. Niveles normales

Terapia antilipídica. Colesterol LDL < 100 mg/dl

Terapia antiplaquetaria. Profilaxis antitrombótica

Considerar corrección de anemia. Hb 11 – 12 g/dl

Dejar de fumar. Abstinencia.

Control de peso. Peso corporal ideal.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

Diálisis: se define como un tratamiento sustitutivo, que cumple como principal función la de la depuración a nivel renal de toxinas, electrolitos y eliminar líquido, a través de la membrana peritoneal natural.

Introducción de 1.5-3L de solución glucosada en la cavidad peritoneal, se deja 2-4 horas; los materiales tóxicos son eliminados por convección y difusión contra un gradiente de concentración.

DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria

DPA: diálisis peritoneal automatizada

Geriatrics Review Syllabus. 5ª ed. American geriatrics society, medical trenes, sl; 2003 Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.

PRINCIPIO BIOLÓGICO DE DIÁLISIS

Pericarditis uremica

Sobrecarga de líquidos o edema pulmonar refractario a diuréticos

Hipertensión acelerada con pobre respuesta a antihipertensivos

Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva como confusión, asterixis, mioclonus, caida de la muñeca o del pie, convulsiones

Diátesis hemorrágica atribuibles a uremia

Síntomas urémicos

INDICACIONES DE DIÁLISIS

Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.

Hipercalemia que no mejora con medidas conservadoras

Persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos

Acidosis rebelde a las medidas médicas

Diátesis hemorrágica

Depuración de creatinina o filtración glomerular <15 ml/min por 1.73 m2

INDICACIONES DE DIÁLISIS (2)

Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006. Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl 1):S2-90

COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS

Anormalidades electrolíticas

Síndrome de desequilibrio dialítico.

Infecciones.

Hemorragias.

Trastornos de la mecánicadialítica


COMPLICACIONES POST DIALISIS

Disminución de flujo y volumen de dializado.

Fugas.

Hemoperitoneo.

Neumoperitoneo.

Migración del catéter.

Hernias.


HEMODIÁLISIS

Tratamiento depurativo, realizado a través de un acceso vascular (catéter o fistula), con dirección hacia un circuito extracorpóreo y membrana artificial donde se produce la diálisis con regreso de la sangre una vez depurada, a través del acceso, al organismo.


SÍNDROME POSTDIALÍTICO

Debilidad. Mareo. Cefalea. Alteraciones en edo. neurológico.

No es focalizado.

Primer baño dialítico:NO descender más del

15-25% de CrS.


PRONOSTICO

Expectativa de vida de acorta en relación a paciente sin IRC por grupo de edad en relación:

7.1 a 11.5 años en el grupo de 40 a 44 años.

2.7 a 3.9 años en el grupo de pacientes de 60 a 64 años.

La USRDS reporto 63,000 muertes anuales.

Pacientes en dialisis tienen una mortalidad anual superior al 20%.


TRASPLANTE

Es, sin duda, el mejor tratamiento sustitutivo en la IRC.

Requisitos Tiene que haber compatibilidad

con la sangre y tejidos


COMPLICACIONES

Rechazo.

Menor resistencia a las infecciones debido a las drogas inmunosupresoras.Complicaciones de la cirugía; como todo acto quirúrgico, siempre existe un riesgo


IMSS TRASPLANTE RENAL

IMSS realiza 60% de los trasplantes renales en el país

Las meta es realizar 2500 trasplantes de riñón al año, para alcanzar una tasa de 50 por millón de derechohabientes, cifra similar a las alcanzadas en España y Estados Unidos

En el 2011 se realizaron 1419 procedimientos, 30.8 % por cada millón de derechohabientes; 60% a nivel nacional.

IMSS Comunicado Coordinación de Comunicación Social. México, D.F; 24 de Mayo del 2012. No 062

¿PREGUNTAS?COMENTARIOS

CONCLUSIONES

La ERC constituye un problema de salud publica en nuestro país, debido a su alta prevalencia y altos costos que de ella se derivan.

Al igual que en el resto del mundo, la prevalencia de los estadios iniciales de la enfermedad es aproximadamente 100 veces mas que los estadios terminales de la mismas.

Esto resulta clave ya que las principales complicaciones de la ERC, son la perdida progresiva de la función renal y el desarrollo de complicaciones, pueden ser retrasadas mediante un diagnostico temprano y tratamiento oportuno.

BIBLIOGRAFÍA Vora JP, Ibrahim HA, Bakris GL. Responding to the challenge of diabetic nephropathy: the historic evolution of detection,

prevention and management. J Hum Hypertens. 2000;14:667-85



Vora JP, Ibrahim HA, Bakris GL. Responding to the challenge of diabetic nephropathy: the historic evolution of detection, prevention and management. J Hum Hypertens. 2000;14:667-85. Cusumano AM. Latin American Registry of Dialysis and Renal Transplantation. The Latin American Dialysis and Renal Transplantation Registry Annual Report 2002. Kidney Int Suppl. 2005;97:S46-52… Prevalence of reported ESRD.

Edgar Dehesa López* Enfermedad renal crónica; definición y clasificación Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vol. 3 Número 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp 73-78

Davies DF, Shock NW: La edad cambia en la tasa de filtración glomerular, el flujo plasmático renal efectivo, y la capacidad de excreción tubular en hombres adultos. J Clin Invest 29:496-507, 1950.

Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171

Estudio presentado por Mendez Duran en la Revista Nefrologia y Dialisis en España atraves de Elsevier en 2010, titulado la “Epidemiologia de la Insuficiencia Renal en Mexico”

Dehesa López Edgar . Enfermedad renal crónica; definición y clasificación; Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vol. 3 Número 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp 73-78




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